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김시형 외: 혈액투석도관 유치에 의한 의인성 상대정맥 천공의 혈관내 치료 었다(Fig. 1D). 파란색으로 표시된 유출부쪽의 정맥용 관내로 2.7-F 미세도관(Progreat Terumo, Tokyo, Japan)을 삽입 하여 종격동내의 누출로를 직경 10 mm 코일과 8 mm 코일 (Tornado, Cook, Bloomington, U.S.A.) 각각 10개를 사용하 여 색전하였다. 코일 색전 후에 시행한 상대정맥 조영술에서 대부분의 누출로는 막혔으나 천공된 상대정맥 입구부위에서 여전히 조영제의 혈관 밖 유출이 보여 0.5 ml N-butyl cyanoacrylate(histoacryl, Braun, Melsungen, Germany) 2개 를 사용하여 추가로 색전을 시행하였으며 조영제의 혈관 밖 유출이 보이지 않아서 성공적인 시술로 확인되었다(Fig. 1EG). 시술 2일 후 시행한 혈액 검사에서 헤모글로빈은 9.5 g/dl 로 증가하였으며 CT에서 색전물질이 잘 집적되어 있고 우측 흉곽 내의 혈흉과 종격동 내의 혈종이 일부 감소하였다(Fig. 1H). 환자는 시술 후 안정된 활력 징후를 보였으며 심와부 통 증도 소실되어 의뢰된 병원으로 이송되었다. 고 찰 항암화학요법이나 혈액투석, 장기간 항생제 치료, 비경구 영 양요법과 같은 만성질환의 관리및 치료법의 발달에 의해 장기 A B C D E Fig. 1. A 71-year-old female with epigastric pain. A. Fistulography through the catheter shows contrast extravasation into the mediastinum (arrow). B. Non-enhanced CT scan shows the hemodialysis catheter (arrow) outside the superior vena cava and extravasated contrast material in the mediastinum (arrow head) on approximately 10 cm above the right atrium. Right hemithorax and mediastinal hematoma are also noted. C. Superior vena cavogram shows no demonstrable contrast extravasation. D. After retraction of hemodialysis catheter into the SVC, Cavogram demonstrates that hemodialysis catheter perforates the superior vena cava and extravasation of contrast material along the catheter tract into the mediastinum. E. The perforating tract of superior vena cava was embolized with microcoils. After microcoils embolization, extravasation of contrast material (arrow) was still seen. 48
대한영상의학회지 2008;58:47-51 Fig. 1. F and G. Additional embolization with N-butyl cyanoacrylate (arrow) was performed. Cavogram obtained after additional embolization reveals complete occlusion of perforated tract. H. Non-enhanced CT scan obtained after post-operative 2 days shows accumulated N-butyl cyanoacrylate (arrow) and complete occlusion of perforated tract. A decreased amount of right hemothorax is noted. F G H 간 사용할 수 있는 정맥 경로에 대한 요구가 증가함에 따라 중심정맥 도관의 설치와 유지는 중요하며, 영상 유도하에 시 행하는 중심정맥 도관 유치술은 안전하고 실패율이 낮고 도관 을 가장 적당한 곳에 위치시킬 수 있으며 시간 및 비용 효율 이높다는 것이 입증되어 있다. 중심정맥 도관의 설치시 도관 의 끝은 상대정맥과 우심방의 이행부에 위치시키는 것이 좋 다. 짧으면 도관의 끝이 상대정맥의 벽에 접촉하여 염증 반응 을 일으켜 혈전이나 협착 등이 생길 가능성이 커지고, 너무 길 어 우심방에 있으면 드물지만 자극에 의한 심벽의 손상과 혈 전을 일으킨다(6). 터널식 중심정맥 도관의 유치를 위한 전통 적인 정맥경로는 쇄골하정맥을 주로 이용하여 왔으나, 도관이 정맥을 따라 진행할 때 제 1늑골을 지나는 부위에서 염력 (Torque)을 받게 되고 심박도에 따라 도관이 정맥과 닿는 부 위에서 기계적 자극을 정맥벽에 가해서 합병증을 일으킨다. 따 라서 최근에 외과적 방법보다 영상의학적인 시술로 터널식 중 심정맥 도관을 유치할 때 우심방까지 거의 직선으로 연결되는 우측 속목정맥을 주로 이용하며 정맥 혈전이나 협착의 빈도가 낮다고 보고된다(1, 6-8). 터널식 중심정맥 유치 중에 발생한 의인성 상대정맥 천공은 매우 드문 합병증이며, 좌측 쇄골하정맥을 이용한 경우 발생 한 상대정맥 천공에 의한 다량의 혈흉이 Florescu 등(1)에 의 해 최근 1예가 보고되었으며, Morita 등(2)에 의해 우측 속목 정맥(Internal Jugular Vein)을 통해 폐동맥 도관 삽입 중 상 대정맥 천공에 의한 다량의 혈흉이 1예 보고되었다. 그 외 의 인성 상대정맥 천공으로 보고된 예들로는 좌측 쇄골하정맥을 이용하여 상대정맥에 Trapease(Cordis, Florida, U.S.A.) 필터 를 넣은 후 발생한 심장탐폰 1예, 인접한 종격동의 악성종양 으로 눌린 상대정맥에 Wall Stent(Boston Scientifics, Calway, Ireland) 유치 후에 발생한 지연성 상대정맥 천공으로 말미암 은 심장탐폰 1예, 정맥포트의 장기간 유치로 인해 도관의 말 단부가 지속적으로 정맥벽에 자극성 미란을 가하여 발생한 지 연성 상대정맥 천공이 1예 등이다(3-5). 본 증례는 외과적인 방법에 의해 우측 쇄골하정맥의 천자를 통한 터널식 혈액투석용 중심정맥 도관의 유치 중에 발생한 의인성 천공으로 투시하에서 시술이 이루어지지 못하여 발생 하였다. 쇄골하정맥, 특히 좌측을 이용할 경우 거의 직각에 가 깝게 상대정맥으로 들어가므로 이 부위에서 확장기나 분리 제 거(Peel-away)피포가 진입할 때 저항이 발생할 수 있으며, 이때 무리한 조작시 유도철사가 꺾이면서 상대정맥 천공이 발 생할 수 있다. 그러므로 투시를 통해 유도철사를 하대정맥까 지 깊이 삽입하는 것이 유도철사의 힘이 없는 원위 부위가 꺾 이면서 확장기나 분리 제거(Peel-away)피포에 의한 상대정 맥 천공의 위험성을 줄일 수 있다. 또한, 유도철사를 하대정맥 까지 깊이 삽입하였더라도 확장기나 Peel-away 피포를 삽입 할 때 저항이 느껴지면 투시를 통해 각이 진 부위에서 유도철 사를 통해 상대정맥 하방으로 내려가는지를 확인하여야 한다. 그러나 가능하다면 우측 속목정맥를 통해 중심정맥 도관을 설 치하는 것이 상대정맥 천공을 예방하는데 더욱 좋을 것이다. 상대정맥 천공시 치료법은 대부분의 보고에 의하면 전신 마 취하에 개흉술을 시행하여 종격동 및 흉강의 혈종을 제거하 고, 동시에 도관을 뽑아내며 손상된 부위의 상대정맥을 봉합 하는 것이다. 본 증례는 환자가 다발성 림프절 전이를 지닌 위 암 환자이며 동시에 만성 신부전증에 의한 크레아티닌의 지속 49
1. Florescu MC, Moussa H, Salifu M, Friedman EA. Accidental extravascular insertion of a subclavian hemodialysis catheter is sig- naled by nonvisualization of catheter tip. Hemodial Int 2005;9:341-343 2. Morita Y, Sanuki M, Sera A, Kinoshita H. Perforation of the superior vena cava and hemothorax caused by insertion of a pulmonary artery catheter. Masui 2001;50:783-785 3. Hussain SD, McLafferty RB, Schmittling ZC, Zakaria AM, Ramsey DE, Larson JL, et al. Superior vena cava perforation and cardiac tamponade after filter placement in the superior vena cava: a case report. Vasc Endovasc Surg 2005;39:367-370 4. Smith SL, Manhire AR, Clark DM. Delayed spontaneous superior vena cava perforation associated with a SVC wallstent. Cadiovasc Interv Radiol 2001;24:286-287 5. Johnson LA, Alikan MA, Mehta P, Culp WC. Caval perforation with bronchial communication: a rare complication of long-term venous access. J Vasc Interv Radiol 2005;16:1149-1152 6.,,,,,.. 2003;48:217-223 7. Lund GB, Trerotola SO, Scheel PF, Savader SJ, Mitchell SE, Venbrux AC, et al. Outcome of tunneled hemodialysis catheter placed by radiologist. Radiology 1996;198:467-472 8. Saliba WR, Goldstein LH, Nitzan O, Elias MS. Contralateral hemothorax: a late complication of subclavian vein catheterization. Harefuah 2004;143:97-98,168 50
Endovascular Treatment of an Iatrogenic Superior Vena Cava Perforation Caused by the Placement of a Hemodialysis Catheter: A Case Report 1 See Hyung Kim, M.D., Young Hwan Kim, M.D., Dong Yoon Keum, M.D. 2 1 Department of Radiology, Dongsan Medical Center, Keimyung University College of Medicine 2 Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Dongsan Medical Center, Keimyung University College of Medicine The perforation of the superior vena cava during the placement of a tunneled hemodialysis catheter, via the subclavian vein, is a rare complication, and is manifested by hemothorax or hemopericardium. The treatment of this complication requires an early diagnosis and open thoracic surgery. Herein, we report a patient with hemothorax due to the perforation of the superior vena cava during the placement of a tunneled hemodialysis catheter via the right subclavian vein which was successfully treated by embolization by way of a coil and histoacryl. Index words : Vena cava, superior Catheterization Embolization, therapeutic Address reprint requests to : Young Hwan Kim, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Dongsan Medical Center, Keimyung University College of Medicine, 194 Dongsan-dong, Jung-gu, Taegu 700-712, Korea. Tel. 82-53-250-7770 Fax. 82-53-250-7766 E-mail: yhkim68@dsmc.or.kr 51