C-IV. 대장폴립절제술, 그것이알고싶다. Room C 연세대학교원주의과대학내과학교실 Endoscopic Accessories and Electrosurgical Unit for Polypectomy Hong Jun Park Department of Internal Medicine, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, Korea 서론 대장폴립의제거는대장암을효과적으로예방할수있는방법중하나이다. 대장폴립은크기가증가함에따라암화의가능성이커지고, 절제방법이달라지며, 폴립절제술이후권장되는추적검사기간이달라지므로크기에따른다른접근방법이필요하게된다. 다양한방법의폴립절제술을시행하기위해서부속기구의특성을이해하고다양한대장폴립의특성에맞는기구를사용하는것이첫걸음이다. 본고에서는대장폴립절제술을위한부속기구의종류와특성및적절한전기수술기기의사용을위한방법에대하여알아보고자한다. 본론 1. 대장폴립절제술의종류 내시경을이용하여폴립을제거하는방법은크게겸자 (forceps) 를이용하는생검법, 올가미 (snare) 를이용하는올가미폴립절제술그리고점막하층에액체를주입하여점막을거상시킨후올가미또는절개도구를이용하는내시경점막절제술 (endoscopic mucosal resection, EMR), 내시경점막하박리술 (endoscopic submucosal dissection, ESD) 로나뉘고겸자또는올가미를전기통전여부에따라저온생검법, 고온생검법, 저온올가미폴립절제술, 고온올가미폴립절제술로세분된다. 1 1) 저온생검법 2) 고온생검법 3) 저온올가미법 4) 고온올가미법 5) 내시경점막절제술 (EMR) 6) 내시경점막하박리술 (ESD) 2. 대장폴립절제술을위한부속기구들 1) 겸자겸자는쉽게이용이가능하고, 조직의회수율이높으며, 출혈, 천공과같은합병증의위험이적어서 5 mm 이하의미세폴립을제거하기위해많이사용된다. 이를이용하기위해서는겸자의물리적인특징을알아야하는데, 일반적인겸자를폈을때길이는약 6-7 mm, 너비는약 2.5 mm 정도이다 ( 내시경의겸자공이 2.8 mm) (Fig. 1). 겸자를이용할때컵의너비로인하여정면시로보이는약 3 mm 이상의폴립을한번에제거하는것은힘들기때문에, 5 mm 이하의폴립에대하여는 2번을연속하여제거하는방법이필요하다 (Fig. 2). 2,3 컵에 1 mm 정도의구멍이있는것은조직의손상을최소화하고다량의조직채취가가능하다. 침이부착된생검겸자는미끄럼을방지하고생검하기어려운위치에도움이되나조직손상가능성과출혈위험이있다. 컵이이빨모양으로되어있는 Jaw, Tooth 모양의겸자는점막을물어당겨많은양의조직이채취가능한장점이있다. 컵의회전이가능한생검겸자도있고컵의한쪽만열리는생검겸자도있다. 최근내시경관련감염예방을위하여 1회용겸자를많이 제 54 회대한소화기내시경학회세미나 163
Fig. 1. 겸자공사이의길이와겸자공내부넓이. Fig. 2. 겸자를이용한작은폴립의제거법. Fig. 3. 다양한모양의올가미들. 사용하고있으며, 기존의겸자에대한소독비용에비해저렴하다. 2) 올가미올가미는모양에따라서난원형, 원형, 육각형, 반월형등과안쪽에톱니가달린스파이크형등으로나뉜다 (Fig. 3). 올가미의끝에는올가미를고정하기위해돌출된부위가있고, 올가미의모양은전체를폈을때제대로나오게된다. 일반적인폴립제거술에는난원형과, 반월형등이많이사용된다. 올가미의크기는세로직경을의미하며, 예상되는폴립의크기보다직경이넓은올가미를선택하여사용한다. 난원형올가미는직경이 10-30 mm 정도로이중 15 mm 이하의난원형을미니난원형이라고부르며작은폴립절제술및 EMR-C에많이이용된다. 4-6 난원형올가미의철사는여러개의작은절심을꼬아서만들며두께는 0.43-0.47 mm 정도된 다. 각철심의두께가다르고, 또한철심을어떻게꼬았는지에따라서단단한정도 (stiffness) 가달라서부속기구판매회사에서제공되는브로슈어에표시되어있는올가미의단단한정도를참고하는것도도움이된다. 반월형올가미는대략 15, 25 mm등의사이즈가시판되고있으며철심두께가 30 mm로비교적가늘어서부드러우나한번사용하면변형이쉽게되는단점이있다. 비교적편평한병변또는대장주름뒤쪽의병변을포획및제거하기위하여사용된다. 4-6 육각형올가미는난원형올가미로절제가힘든편평한폴립절제술에이용된다. 육각형올가미도대략 15, 25 mm 등의사이즈가시판되고있으며철심은 0.43 mm의두께이다. 올가미로포획시미끄러지는것을방지하고자올가미안쪽에톱니가있는스파이크형올가미와톱니보다는작은돌기가있는스파이럴올가미 (spiral snare) 등도있으며, 올가미끝에바늘이있어서점막하액을주사할수있는올가미점막하주입기 (snareinflator) 도시판되고있다. 이외에도올가미의방향을바꿀수있는회전형올가미는병변의포획이어려울때사용된다 (Fig. 4). 7 3) 기타부속기기 (1) 점막하주사기 (injector) 병변이너무편평하여포획이어렵거나, 악성화의가능성이있어서절제면의평가가필요한경우에는병변의주변조직을더광범위하게절제하기위하여에피네프린또는색소를혼합한생리식염수를점막하에주입한뒤올가미포획을하는방법을내시경적점막절제술 (endoscopic mucosal resection, EMR) 이라고한다. 8,9 점막하주사기는 23-24 G의 sling 형태로길이는약 4 mm이다. 점막하용액주입은병변의가장자리에서표면과 30도이내의각도로비스듬히약 2-3 ml 주사를하면충분한점막의상승을얻을수있으며, 너무깊게찌르는경우점막상승이없을수있으므로점막하주입중 1 ml 이상을주입함에도불구하고점막의상승이없다면주사침을약간뒤로빼면서주입하는것이바람직하다. 6 (2) 클립 (endoscopic clip) 내시경클립은고정장치끝에다양한클립을부착해서사용하는것을많이이용하고있다. 클립의길이에따라서 short (5 mm), standard (7 mm), long (9 mm) 3가지가있으며, 클립이열리는각도는 90도와 135도가있고회전이가능하다. 출혈에는 short clip 135도를많이사용하고천공에는 long 클립 90도를주로사용한다. 클립은한번오므리면다시재개찰이안되는것이일반적이나약 4-5회까지재개방, 재개찰이가능한 resolution클립 ( 보스톤사이언티픽, 미국 ) 또 164 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
Fig. 4-A. Oval snare with spikes. Fig. 4-B. Spiral oval snare. Fig. 4-D. Snareinflator. Fig. 4-C. Rotatable snare. Fig. 4. 다양한종류의올가미들. 는 Quick clip Pro ( 올림푸스, 일본 ) 도사용되고있으나, 회전이불가하고가격이비싼단점이있다. (3) 박리성올가미 (detachable snare) 큰대장폴립중긴목 (stalk) 을가지고있는경우목의안쪽에굵은혈관이동반되어있는경우가많아서출혈을예방할목적으로사용된다. 10 올가미의끝고리를결찰장비에고정시키고피복 (sheath) 내로들어오게한후에내시경의겸자구를통하여삽입한다. 박리성올가미를폴립의목하단에결찰시킨뒤, 그상방에서폴립절제술을시행하면된다. (4) 지혈겸자 (coagrasper) 비교적큰대장폴립을절제한뒤에큰혈관이노출되어처치가필요한경우가있다. 지혈겸자 ( 올림푸스, 일본 ) 는 0.4 mm 두께의 tapered cup을이용하여출혈부위를잡고전기수술기를통하여지혈을시킨다. 주로혈관부위에만국소적으로지혈작용을나타내도록하기위해 cup의직경을작게만들어서대장벽손상을최소로하였다. 4 사용법은출혈부위를물로씻어서출혈되는혈관을찾고그부위를지혈겸자로잡 아서물을뿌려서물리적으로지혈이되었는지확인한다음통전을하여전기적으로지혈을하면된다. (5) 회수그물망 (retrieval net) 특히, 우측대장에서제거한한개이상의폴립이겸자구를통하여들어오지않을만큼클때, 이를회수하기위해회수그물망이사용된다. 11 회수그물망으로회수하면서도대장의관찰이일부가능하나, 불완전검사일가능성이크므로회수후에는다시삽입하여대장을완전히관찰하는것이필요하다. 4) 전기수술기 (electrosurgery generator unit, ESU) 가정용전원인 60 Hz 교류가인체를통과하면서신경과근육을자극하게되지만, 이보다높은 300 KHz에서 3 MHz까지의고주파교류는신경과근육을자극하지않고저항이있는조직을통과하면서열을발생시킨다. 발생하는열이 100 도이상으로급격하게높아지면세포내수분증발이급격하게진행되면서세포막이파열및세포가폭발하게되면서조직절개가발생하고, 열발생이서서히진행되거나충분치못할경우세포내수분은서서히증발하면서세포는탈수및 제 54 회대한소화기내시경학회세미나 165
건조되어조직응고가발생하게된다. 이같은원리를이용한 ESU를이용하여폴립절제술에이용할수있으며사용되는전류의작용에따라서절개파형, 응고파형및혼합파형으로분류된다. 12 (1) 절개파 (cutting current) 200 V 이상의고압전류를연속적으로보내면조직에서는급격하게열이발생되어조직절개가초래된다. 절개파는주변조직의응고괴사가최소화되므로깨끗한절단면을얻을수있지만, 혈관이응고되기전에절단될수있어서시술직후출혈의위험이있을수있다. (2) 응고파 (coagulation current) 200 V 이하의전류를연속적으로보내거나, 200 V 이상의고압전류를간헐적으로통전시키면조직응고가초래된다. 200 V 이상의전류를간헐적통전시킬때전체시간중전류가흐르는시간을 duty cycle이라고하며, 6-12% 일때응고효과가주를이루는전형적인응고파가형성된다. (3) 혼합파 (blended current) 혼합파는응고파와같이간헐적인고압전류를통전하되 duty cycle을 12-80% 정도로높임으로써절개효과를높인파형이다. 즉, 절개를효과적으로진행하면서주변조직응고효과도얻음으로써즉각적인출혈을최소화하려는방법으로 duty cycle을조정함으로써보다절개파에또는보다응고파에가까운혼합파형을시술자가선택할수있다. (4) 새로운파형들조직이절개되는동안내시경부속기구의조직접촉면적, 이동속도, 출혈등조직상태에따라서저항이지속적으로변화한다. 전통적인 ESU들은일정한출력으로고주파전류를발생시키므로저항의변화에따라서전압및전류가변화하여균질한절개의질을얻을수없었다. 최근 ERBE 사 ( 독일 ) 에서개발한 ICC 200이나, VIO 300D 등의 ESU는절개중에고감도센서가전류, 전압, 저항등을계속감지하여전압과전류가일정하도록출력을자동제어하는기능이추가되었다. 또한, 절개초기에는고압의절개파와응고파를연속적으로흐르게하여빠른절개가시작되도록하고이후에는간헐적으로절개파를통전하면서사이사이에응고파를흐르게함으로써출혈을최소화하는 Endocut파형이최근많이이용되는추세이다. Endocut파형에서는절개주기 (cut interval) 와절개시간 (cut duration) 을조절할수있으며, 절개주기가짧을수록빠르고성공적인절개가가능하며, 절개주기가길수록절개작동시간이길어진다. 13 폴립절제술에는절개주기를 3-6, 절개시간은 2-3이좋다. 절개이후이어지는응고의정도를 effect를이용하여조절할수있는데 4 단계가있고 Fig. 5. Endocut mode. 일반적으로 effect 2-3을쓴다 (Fig. 5). 절개속도가빠르면출혈이많이발생하고속도가너무느리면탄화가일어난다. 결론 대장폴립절제술은많이시행되고있고, 향후더보편적으로시행할것으로예상된다. 폴립의크기나모양에따라최적의기구를이용한효율적인폴립절제술및더안전한폴립절제술을시행하기위해서내시경주변기구들의특성을알고이를적절하게이용하기위해노력하는것이대장내시경시술의의기본적인과제라고생각한다. 참고문헌 1. Fyock CJ, Draganov PV. Colonoscopic polypectomy and associated techniques. World J Gastroenterol 2010;16:3630-3637. 2. Efthymiou M, Taylor AC, Desmond PV, Allen PB, Chen RY. Biopsy forceps is inadequate for the resection of diminutive polyps. Endoscopy 2011;43:312-316. 3. Draganov PV, Chang MN, Alkhasawneh A, et al. Randomized, controlled trial of standard, large-capacity versus jumbo biopsy forceps for polypectomy of small, sessile, colorectal polyps. Gastrointest Endosc 2012;75:118-126. 4. 조진웅. 올가미와전기소작기전류의선택. 대한소화기내시경학회지 2010;41(Suppl 2):30S-34S. 5. 진윤태, 김두랑. 용종절제관련기구의적절한이용. 대한소화기내시경학회지 2006;33(Suppl 1):9S-14S. 166 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
6. 이보인. 점막하박리술에필요한절제나이프, 전기소작기구그리고점막하주입액. 대한소화기내시경학회지 2010;41(Suppl 1):44-47. 7. Yamano H, Hiro-O Matsushita H, Yamanaka K, et al. A study of physical Efficacy of different snares for endoscopic mucosal resection. Digestive Endoscopy 2004;16(Suppl 1):S85-S88. 8. Lee SH, Shin SJ, Park DI, et al. Korean guideline for colonoscopic polypectomy. Clin Endosc 2012;45:11-24. 9. Puli SR, Kakugawa Y, Gotoda T, et al. Meta-analysis and systematic review of colorectal endoscopic mucosal resection. World J Gastroenterol 2009;15:4273-4277. 10. Iishi H, Tatsuta M, Narahara H, Iseki K, Sakai N. Endoscopic resection of large pedunculated colorectal polyps using a detachable snare. Gastrointest Endosc 1996;44:594-597. 11. Miller K, Waye J D. Polyp retrieval after colonoscopic polypectomy: Use of the Roth Retrieval Net. Gastrointest Endosc 2001;54:505-507. 12. Morris ML, Tucker RD, Baron TH, Song LM. Electrosurgery in gastrointestinal endoscopy: principles to practice. Am J Gastroenterol 2009;104:1563-1574. 13. Rey JF, Beilenhoff U, Neumann CS, Dumonceau JM; European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline: the use of electrosurgical units. Endoscopy 2010;42:764-772. 제 54 회대한소화기내시경학회세미나 167