원저 http://dx.doi.org/10.17340/jkna.2016.2.2 실신환자에서동반된뇌병변과관련이있는임상인자 정지연강현구추인성김후원김진호안성환 조선대학교의학전문대학원신경과학교실 Clinical Factors associated with Comorbid Cerebral Lesions in Syncope Patients Ji Yeon Chung, MD, Hyun Goo Kang, MD, In Sung Choo, MD, Hoo Won Kim, MD, Jin Ho Kim, MD, Seong Hwan Ahn, MD Department of Neurology, Chosun University School of Medicine, Gwangju, Korea Background: The prognosis of syncope is related to the severity of the underlying disease, including cerebral disease, rather than of the syncope itself. The aim of this study was to identify the clinical factors related to the cerebral comorbidity confirmed on brain imaging of syncope patients. Methods: We retrospectively reviewed the medical records of patients who were diagnosed as syncope and underwent brain magnetic resonance [MR] imaging between January 2011 and December 2014. An abnormal MR lesion was defined as the presence of one or more of the following: (1) ischemic lesion, (2) major cerebral artery occlusion or stenosis over 50%, (3) cerebral aneurysm or vascular abnormalities, and (4) other traumatic or parenchymal lesion. The findings of electroencephalography and clinical factors that might be related to abnormal lesions in brain MR images were investigated. Results: Of 347 (mean age 50.5 years, 48.1% females) patients, abnormal imaging findings were observed in 48 (13.8%). The clinical factors related to abnormal findings were age, hypertension, diabetes mellitus, and coronary artery disease. Independent factors for an abnormal MR lesion were age (odds ratio=1.05, 95% confidence interval [CI] 1.03-1.08, p <0.001) and hypertension (odds ratio=2.73, 95% CI 1.34-5.60, p=0.006). Abnormal electroencephalography findings were noted in 52 (20.3%) of 256 investigated patients. Generalized or focal slowing was observed more frequently in elderly patients (p<0.001) and in the presence of abnormal brain MR lesions (p=0.013). Conclusions: In syncope patients with hypertension or who are elderly, a brain MR image may be helpful for detecting comorbid brain lesions. J Korean Neurol Assoc 34(2):99-104, 2016 Key Words: Syncope, Prognosis, Magnetic resonance imaging, Electroencephalogram 서 론 실신은뇌혈류저하의결과로의식소실이발생하나짧은시간내에저절로회복되는현상이다. 응급실에내원하는환자의 3% 에해당하며입원환자의 6% 를차지할정도로임상에서흔하게접할수 Received October 14, 2015 Revised November 4, 2015 Accepted November 4, 2015 Address for correspondence: Seong Hwan Ahn, MD Department of Neurology, Chosun University School of Medicine, 365 Pilmun-daero, Dong-gu, Gwangju 61453, Korea Tel: +82-62-220-3663 Fax: +82-62-232-7587 E-mail: shahn@chosun.ac.kr 있다. 1 하지만성인실신환자의약 9.3-15.5% 는실신후 1년이내에심각한동반질환을경험하며 2,3 그중 6-14% 는사망한다. 4-6 특히심근경색이나갑작스러운심장질환에의한급사, 혈관박리, 색전증과뇌졸중, 감염, 전해질이상이나출혈과같은생명에위협을줄수있는질환들과실신의재발로인한외상및골절로인한신체적, 정신적손상이실신과관련된잘알려진합병증이다. 따라서실신자체는양성이지만, 실신환자의예후는잠재적인동반질환의유무에의해결정이된다. 7 실신의원인을찾기위해시행되는중추신경계영상검사가실신을진단하는데직접적인도움이되는지아닌지는명확하지않다. 8,9 실신과유사하게보일수있는질환인뇌전증은단순히병력청취 J Korean Neurol Assoc Volume 34 No. 2, 2016 99
정지연강현구추인성김후원김진호안성환 만으로는감별하는데한계가있다. 임상적으로실신환자에서감별진단을위해뇌파검사가널리사용되고있지만진단적도움은낮다. 10 따라서외국의실신환자진료지침에의하면, 11 단순실신환자에서실신의원인을알고자뇌컴퓨터단층촬영검사를시행하는것은피해야하며, 국소신경학적증상이있는경우에제한적으로사용할것을권고하고있다. 뇌파검사도일시적의식소실로내원한환자에서뇌전증을의심할만한임상소견을보이지않는다면검사를권고하지않는다. 하지만실신의원인이나동반질환으로신경학적질환의가능성이있다. 12,13 뇌혈관질환은실신과관련이있는중추신경계동반질환중하나이며, 14 실신은환자의예후에영향을줄수있는뇌졸중의위험인자다. 15 따라서뇌혈관질환과같은중추신경계동반질환을가지고있는환자에서는뇌영상검사가유용할수있다. 우리연구에서는실신으로진단받았던환자에서뇌 magnetic resonance imaging (MRI), 자기공명혈관촬영검사를이용해서실신환자의원인이나예후에영향을줄수있는중추신경계질환들을알아보고, 이러한동반된중추신경계질환을밝히는데도움이될수있는임상인자가무엇이있는지알고자했다. 대상과방법 1. 대상 2011년 1월부터 2014년 12월까지, 의식소실로조선대학교병원에내원하여실신으로진단을받았고, 뇌MRI검사를시행한환자를대상으로후향적으로환자의의무기록을조사하였다. 환자의기본임상정보와내원당시환자가경험한실신전후의임상증상, 국소신경학적징후, 과거력, 입원여부와, 뇌MRI, 뇌파검사, 심전도검사, 심장초음파검사, 기립경사검사결과등을조사하였다. 본연구는조선대학교병원기관생명윤리위원회의승인하에이루어졌다. 2. 방법모든환자의뇌MRI검사를두명의신경과의사가확인하였고 (C.J.Y와 S.H.A), 확산강조영상에서급성뇌병변의유무, 뇌회백질인피질부위를침범한뇌병변의유무, 뇌간을침범한뇌병변의유무, 뇌백질의병변유무등을조사하였으며, 뇌MRA에서두개강내혹은두개외혈관협착혹은폐쇄여부등을조사하였다. 영상검사에서급, 만성허혈성뇌병변을보이거나, 뇌의피질을침범한뇌경 색병변, 외상에의한뇌손상이나출혈, 뇌간을침범한뇌병변이있는경우는비정상군으로분류하였다. 허혈성뇌병변은 1) 확산강조영상에서급성병변, 2) 모든영상에서보이는 3 mm size 이상의공동형성병변이면서불규칙한경계를보이는경우, 3) 국소병변이고음영 T2W신호와저음영 T1W신호가있으면서, 확산강조영상에서급성혹은피질부회백질에병변혹은깊은회백질에병변이있는경우로정의하였다. 16 뇌 magnetic resonance angiography (MRA) 에서는 50% 이상의협착이나폐쇄가관찰되는혈관이하나이상을보이면비정상군으로분류하였으며, 17 여러부위에서혈관의협착이나폐쇄가있었던경우는가장심한협착이나폐쇄를보이는혈관을이상혈관으로분류하고비정상군으로분류하였다. 그외뇌동맥류나혈관기형등이발견되었을경우에도비정상군으로분류하였다. 환자의실신유형은유럽심장학회의실신분류와진단기준에따라서임상적으로분류하였다. 11 실신전후의임상증상과과거력및심전도검사, 기립혈압검사등을기본으로하였으며, 추가적인심장초음파검사, 기립경사검사, 일반혈액검사등의검사를시행하였을경우, 결과를반영하여기전으로심장성 (cardiac syncope), 반사성 (reflex syncope), 기립성 (orthostatic hypotension) 으로나누었다. 심전도검사에서실신의고위험예측인자로알려진부정맥인왼방실다발갈래차단 (left bundle branch block), 오른방실다발갈래차단 (right bundle branch block), 긴 QRS, 모비츠 1형방실차단, 분당 50회미만의동서맥 (sinus bradycardia), 비지속심실빈맥 (ventricular tachycardia), 조기흥분 QRS 복합, 긴 QT 혹은짧은 QT 간격, T파역전, 비정상 Q 중한가지가있을경우에심장성실신으로분류하였다. 심장초음파검사에서는심근경색, 허혈심장병, 심근병증과같은심근질환, 심낭삼출액으로인한심장압전과같이심장막에발생한질환및대동맥협착과같은구조적이상, 폐동맥고혈압이발견되었을경우에도심장성실신으로분류하였다. 기립시, 배뇨시, 운동후, 식후와같은특정상황및통증자극과같은외부자극이있을때발생한경우에는반사성실신으로분류하였다. 기립경사검사를실시하지않았더라도전형적인증상과병력을보인경우에도반사성실신으로분류하였다. 약물이나자율신경계기능부전및체액결핍상태와같은이차적인원인등에의한실신의경우에는기립성실신으로분류하였다. 실신의확진이나감별을위해추가적인기립경사검사를시행한경우, 수축기혈압이 20 mmhg 이상의갑작스러운혈압저하와서맥을보이며실신이유발되었을때반사성실신으로분류하였다. 기립성실신은기립 3분이내에수축기혈압이 20 mmhg 이상감소하며반사성빈맥이동반된경우에분류하였다. 그외환자의의무기록과임상경과만으로분류가 100 대한신경과학회지제 34 권제 2 호, 2016
실신환자에서동반된뇌병변과관련이있는임상인자 어려운경우는미상 (unknown) 으로분류하였다. 환자의뇌파검사는뇌파판독전문의 (H.W.K) 에의해확정된결과를이용하였다. 뇌전반또는측두부에서관찰되는서파나뇌전증모양파형과같은비정상적인뇌파를보이는경우는모두비정상뇌파군으로분류하였다. 3. 통계분석중추신경계병변과관련이있는인자를찾기위해뇌MRI에서비정상소견을보인환자와정상환자군으로나누어비교하였다. 기본적으로는범주형일경우각군간카이제곱검정으로비교하였으며, 빈도수가 5 미만인경우는 Fisher 정확검증을이용하였다. 연속형자료에대해서는독립표본 t 검정을이용하여비교하였으며, 비모수적자료에대해서는맨-휘트니검정을하였다. 뇌MRI에서비정상소견과관련이있는독립적인인자를찾기위해, 단변량검정에서 P 값이 0.1 이하인군을변수로하여로지스틱회귀분석을이용해서독립인자와교차비를구하였다. 통계소프트웨어는 SPSS version 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 를이용하였고, 모든분석의통계적유의수준은 P 값은 0.05 미만으로정의하였다. Table 1. Comparison of clinical characteristics according to the MRI abnormality MRI abnormal (+) (N=48) MRI abnormal (-) (N=299) p value Age, median (IQR) 71 (59-75) 51 (29-65) <0.001 Age 60 35 (72.9) 103 (34.4) <0.001 Female 22 (45.8) 158 (52.8) 0.455 Admission 29 (60.4) 190 (63.5) 0.798 Hypertension 27 (56.3) 58 (19.4) <0.001 DM 9 (18.8) 26 (8.7) 0.040 Hyperlipidemia 4 (8.3) 13 (4.3) 0.271 Coronary artery disease 3 (6.3) 3 (1.0) 0.037 Atrial fibrillation 2 (4.2) 5 (1.7) 0.241 Syncope type Reflex syncope 29 (60.4) 212 (70.9) 0.195 Orthostatic 5 (10.4) 31 (10.4) 1.000 Cardiogenic syncope 11 (22.9) 42 (14.0) 0.171 Unknown 2 (4.2) 9 (3.0) 0.654 Seizure-like episode 1 (2.1) 5 (1.7) 0.594 Multiple events 22 (45.8) 162 (54.2) 0.334 Data are expressed as n (%) unless otherwise indicated. MRI; magnetic resonance imaging, DM; diabetes mellitus. 결과 실신으로진단받고뇌MRI 검사를한 347명의환자를분석하였다. 환자의평균연령은 50.5세 (±20.2) 였으며, 전체환자중 167명 (48.1%) 은여자였다. 내원한환자중 212명 (61.1%) 은입원을해서검사를진행하였고, 전체환자중 184명 (53.0%) 은두번이상의실신발작을경험하였다. 뇌전증을시사하는경련성발작이의심되는증상은 8명 (2.3 %) 에서관찰되었고, 주로안구나목의편위또는팔과다리의발작양운동등이었다. 전체환자중뇌MRI나 MRA에서비정상소견을보인경우는 48 명 (13.8%) 이었다. 임상인자중에서, 나이, 고혈압, 당뇨병, 심혈관질환의과거력이뇌MRI검사에서비정상을보이는것과관련있는인자들로나타났다 (Table 1). 그러나, 실신의임상분류와뇌MRI 에서비정상소견은통계적으로유의하지않았다. 로지스틱회귀분석을했을때, 나이 (odds ratio, 1.05, 95% confidence interval [CI] 1.03-1.08, P<0.001) 와고혈압 (odds ratio, 2.73 95% CI 1.34-5.60, P=0.006) 이뇌MRI 영상검사에서이상소견이보일수있는독립적인인자로나타났다. 뇌MRI 검사의비정상소견은 29명 (8.3%) 에서관찰되었다 (Table 2). 급성병변으로외상성경막하혈종이 2명 (6.8%) 에서관찰되었으 Table 2. The list of abnormal MR findings Abnormal MRI N=29 Diagnosis or location (N) Acute lesion Ischemic 0 - Traumatic 2 SDH (2) Old lesion Ischemic 17 BG (6), MCA (8), PCA (1), Pons (1), Periventricular (1) Traumatic 3 Subacute SDH (1), cerebromalacia (2) Hemorrhagic 2 BG (1), left frontal lobe (1), Congenital anomaly 1 Schizencephaly (1) Tumor 2 Meningioma (2) Others 2 Meningeal enhancement (1), cortical cavernoma (1) Abnormal MRA N=22 Location (N) Occlusion 7 ICA (2), M1 MCA(4), BA (1) Stenosis 13 ICA (4), ACA (2), M1 MCA (3), BA (3), VA (1) Aneurysm 2 MCA (1), VA(1) MR; magnetic resonance, MRI; magnetic resonance imaging, SDH; subdural hematoma, BG; basal ganglia, MCA; middle cerebral artery, PCA; posterior cerebral artery, MRA; magnetic resonance angiography, ICA; internal carotid artery, BA; basilar artery, ACA; anterior cerebral artery, VA; vertebral artery. J Korean Neurol Assoc Volume 34 No. 2, 2016 101
정지연강현구추인성김후원김진호안성환 Table 3. Comparison of clinical characteristics according to the electroencephalography finding EEG abnormal (+) (n=52) EEG abnormal (-) (n=204) p value Age, median (IQR) 50 (28-62) 61 (47-71) 0.002 Age 60 30 (57.7) 63 (30.9) 0.001 Female 40 (76.9) 90 (44.1) <0.001 Admission 18 (34.6) 60 (29.4) 0.576 Hypertension 17 (32.7) 40 (19.6) 0.066 DM 8 (15.4) 20 (9.8) 0.367 Hyperlipidemia 1 (1.9) 14 (6.9) 0.318 Coronary artery disease 1 (1.9) 2 (1.0) 0.106 Atrial fibrillation 1 (1.9) 4 (2.0) 1.000 Syncope type Reflex syncope 31 (59.6) 148 (72.5) 0.100 Orthostatic 5 (9.6) 23 (11.3) 0.924 Cardiogenic syncope 9 (17.3) 29 (14.2) 0.732 Unknown 1 (1.9) 4 (2.0) 1.000 Seizure-like episode 5 (9.6) 2 (1.0) 0.004 Multiple events 28 (53.8) 85 (41.7) 0.155 MRI abnormality 12 (23.1) 19 (9.3) 0.013 Data are expressed as n (%) unless otherwise indicated. EEG; electroencephalography, DM; diabetes mellitus, MRI; magnetic resonance image. 나허혈성급성병변은없었다. 과거병변의경우허혈성, 외상성, 출혈성병변이 17명 (58.6%) 에서관찰되었다. 뇌MRA에서는 22명 (6.3%) 이비정상소견을보였다. 이중혈관폐색은 7명 (31.8%), 50% 이상의혈관협착은 13명 (59%), 뇌동맥류는 2명 (9%) 에서관찰되었다. 기저동맥협착이나폐색을보이는경우는 4명이었다. 뇌파는뇌MRI검사를한환자중 256명 (73.8%) 에서검사했으며, 이중이상소견은 52명 (20.3%) 에서관찰되었고, 뇌전증모양방전은 6명 (2.3%) 에서관찰되었다. 현병력상뇌전증을의심할만한증상이목격되었던 7명중, 뇌파검사에서뇌전증모양방전을보였던환자는 1명, 서파만관찰된환자는 4명, 정상뇌파를보인환자는 2명이었다. 뇌파이상소견은여성과 60세이상의고령, 발작의심증상이있을시, 뇌MRI영상에서비정상소견일때더흔하게보였으나, 뇌전증모양방전은나이에따른차이는없었다 (Table 3). 심전도검사는전체 347명의환자중 298명 (85.9%) 에서하였고, 이중심장성실신과관련된이상소견은 55명 (18.5%) 에서관찰되었다 (Table 4). 가장많은이상소견은 1도방실차단 (29%) 과우방실다발갈래차단 (25%), 동서맥 (23.6%) 순이었다. 심전도검사에서실신과관련된이상소견의유무는뇌MRI의비정상소견과는통계적으로관련이없었다 (p=0.238). Table 4. The comparison of electroencephalography results by different age group Age<60 (N=163) Age 60 (N=93) p value Abnormal EEG findings Generalized slowing 18 (11.0) 24 (25.8) 0.004 Hemispheric slowing 0 (0) 4 (4.3) 0.017 Epileptiform discharge 4 (2.5) 2 (2.2) 1.000 EEG; electroencephalography. 흉부경유심장초음파검사는 238명 (68.5%) 에서하였고, 이중 25 명 (10.5%) 에서실신과연관된이상소견이관찰되었다. 질환분포는심근경색과허혈성심질환, 심근병증을포함한심근질환이 14명 (56%) 으로빈도가가장높았으며, 그다음으로폐고혈압이 7명 (28%) 으로많은소견을보였다. 뇌MRI의비정상소견은실신과관련된흉부경유심장초음파검사이상소견과는통계적으로관련이없었다 (p=0.483). 고 찰 본연구에서실신으로내원한환자중, 나이와고혈압이실신환자의동반중추신경계질환을시사하는인자들임을밝혔다. 특히 60세이상의고령환자군에서는뇌혈관질환의과거력이없었음에도추후심각한합병증을보일수있는뇌혈관이상이나과거영역성뇌경색, 무증상뇌경색이흔했으며, 또한실신환자가혈관질환의위험인자인고혈압, 당뇨병, 심혈관질환의과거력이동반된경우, 뇌MRI검사에서비정상소견을보일가능성이상대적으로높았다. 실신환자에서뇌CT 영상의진단적유효성을알기위한연구들에서동반된증상으로국소신경학적증상이있었던경우에 CT 영상에서이상소견을보일수있는가능성이더높다고했다. 18,19 본연구에서는이미실신으로진단을받은환자만을대상으로했기때문에, 뇌졸중이나일과성허혈발작을의심케하는국소신경학적증상인편측마비, 말어눌감, 얼굴마비, 운동감각이상과같은증상이있었던경우는없었으며, 급성뇌졸중은한명도없었다. 실신의드문원인으로알려진후방순환계일과성허혈발작을의심할수있는기저동맥의협착이나폐쇄는단지 4명 (1.15%) 에서만관찰되었다. 따라서실신의원인을찾기위한목적으로뇌MRI검사를하는것은진단적가치가낮다는것을보여주었다. 전체환자의 13.8% 가뇌MRI검사에서비정상을보였다. 주로 CT를이용한기존연구들이단지 2-7% 에서만이상을보인것과비교했을때, 19,20 보다많은수에서관찰되었다. 이는 CT에비해 MRI 영상이작은병변을찾아내는데좀더도움이되고, 뇌간및 102 대한신경과학회지제 34 권제 2 호, 2016
실신환자에서동반된뇌병변과관련이있는임상인자 후방순환계이상및무증상의과거병변을쉽게찾을수있었기때문으로생각된다. 또한, MRI 병변중, 43% 에서의미있는 MRI 혈관병변을보였으며, 뇌실질의이상없이혈관병변만가지고있었던환자도 14명이나되었던점으로보아, 혈관병변의유무까지연구에포함되었기때문으로생각된다. 혈관병변의대부분이고령, 고혈압, 당뇨병, 심혈관질환등과매우밀접한관련이있으므로이러한임상인자들을실신환자가가지고있을경우중추신경계혈관질환가능성도고려해야한다고생각된다. MR영상에서보이는무증상성허혈성뇌병변은 6.9% 에서관찰되었으며, 전체 MRI 병변중 1/3 정도를차지했다. 이는집단기반연구에서알려진무증상성허혈병변의유병률인 5-62% 와비교했을때비슷한정도였다. 21 따라서무증상성허혈성뇌병변은실신환자에서더발견되는특이소견은아닐수있다. 하지만최근과거뇌졸중경험이없는환자를대상으로시행된전향적연구들에서무증상성허혈성뇌병변은병변이없었던환자들에비해뇌졸중발생이높다고알려졌다. 22 또한뇌경색을경험한환자에서발견된무증상병변은혈관질환의위험인자를보정하더라도뇌경색재발의독립적인인자라고알려졌다. 23 따라서실신환자에서이러한영상소견을보일경우, 뇌졸중예방에대해서좀더적극적인조치가필요할수있다고생각된다. 실신환자에서뇌파검사는단순히의식소실만있는경우추천되지않는다고알려졌다. 본연구에서도뇌파검사를이용해뇌전증으로진단된경우는검사환자중에서 2.3% 에지나지않았다. 그러나뇌파이상을보이는경우는 20.3% 에서관찰되었다. 또한, 뇌파이상을보이는환자의뇌영상에서도이상소견이더발견되었다. 기본적으로실신환자에서발작간뇌파는대부분정상이다. 24,25 따라서, 뇌파검사에서이상소견이관찰되는경우, 비특이적이기는하지만, 뇌병증이나뇌기능저하의원인에대해서고려할필요가있다. 실신환자에서발작양상을보여뇌전증과의감별이필요할때시행한뇌파에서서파등이상소견을보인다면, 뇌영상검사를고려하는것도좋을것으로생각된다. 의료경제적인측면으로봤을때, 실신환자의다수가입원하여검사를진행하므로, 실신의진단과치료에있어과도한의료비용의상승을일으킬수있다. 26 우리와의료환경이다른외국연구에서도환자들의 25-63% 정도가입원해서평가를하는것으로알려졌다. 27-29 본연구에서도대상환자의 63.1% 가입원후검사를진행하였다. 의료비용을낮추고자하는연구들에의하면, 30,31 표준화된실신진료지침이나실신외래클리닉을이용하여입원율, 재원기간, 의료비용을낮출수있다고보고하였다. 따라서입원이필요한환자, 뇌영상검사와뇌파검사가필요한환자를선별할수있는 표준화된진료지침과진료체계확립을위해추가적인연구들이필요할것으로생각된다. 본연구는몇가지제한점이있다. 첫째로, 후향적연구로이미실신으로진단을받은환자를대상으로했다. 다른신경학적질환에의해일시적의식소실을주증상으로내원하였던환자들은이연구에서제외되었을가능성이있다. 하지만실신이있었던환자들에서뇌영상의진단적유효성을알고자하는연구는아니며, 실신이있었던환자중어떤임상특징이있는환자들이뇌영상검사나뇌파검사에서실신환자의예후에영향을줄수있는동반뇌병변을가지고있는가를알고자하는연구였다. 둘째는, 뇌MR영상에서관찰되는무증상뇌병변의임상적인의의에대해서는아직까지명확하지는않다. 그러나임상적으로의미있는정도의무증상뇌혈관의협착이나 32,33 비파열뇌동맥류 34 등은빈도는낮지만추후심각한혈관질환과관련이있다. 미리알수있다면, 적극적으로위험인자에대한조절이필요한질환이라는점에서의미가있다고하겠다. 마지막으로, 단일병원에서시행한연구이므로결과를일반화하기에는어려운점이있다. 환자의반이상이 2번이상의실신을경험했기때문에, 좀더추가적인검사를원해서내원했을수있고, 따라서뇌병변이다른연구에비해더많았을수있다. 우리나라실신환자의진료표준화를위해서대규모의전향적연구를시행하는것도도움이될것으로생각한다. 결론적으로, 저자들은고령및고혈압을동반한실신환자에서뇌MR영상검사를시행할경우의미있는동반중추신경이상소견을발견할수있다는점을밝혔다. 실신환자에서뇌파검사를했을때이상소견이보인다면, 뇌영상검사를추가로시행하는것도실신환자에서동반하는뇌의이상소견을발견하는데도움이될수있을것으로생각한다. REFERENCES 1. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen L, Benjamin EJ, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med 2002;347:878-885. 2. Costantino G, Perego F, Dipaola F, Borella M, Galli A, Cantoni G, et al. Short- and long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital admission: results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study. J Am Coll Cardiol 2008;51:276-283. 3. Reed MJ, Henderson SS, Newby DE, Gray AJ. One-year prognosis after syncope and the failure of the ROSE decision instrument to predict one-year adverse events. Ann Emerg Med 2011;58:250-256. 4. Quinn J, McDermott D, Kramer N, Yeh C, Kohn MA, Stiell I, et al. Death after emergency department visits for syncope: how common and can it be predicted? Ann Emerg Med 2008;51:585-590. 5. Colivicchi F, Ammirati F, Melina D, Guido V, Imperoli G, Santini M. J Korean Neurol Assoc Volume 34 No. 2, 2016 103
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