1. 마취통증의학과 2016 학년도 4 학년실습기말고사이의신청 교시 마취통증의학과실습 원래 5 문항번호 73 2 학생A ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support) 의 bardyarrhythmia 알고리즘은아래와같습니다. 환자는 EKG 상서맥, complete av block이였습니다. 이에따른적절한처치는환자의경우 v/s 이불안정하기때문에아래가이드라인에따르면가장먼저해야할처치는아트로핀투여가되겠고그이후에도효과가없을경우경피인공심장박동조율을시행하는게맞는것같습니다. 따라서은 5번이아닌 2번이라고생각합니다.
학생 B 73. 호흡곤란을호소하면서의식이흐려지는환자에서맥박촉지는매우약하였으며심전 도는아래와같았다. 다음으로시행해야할처치는? 심전도에서환자는분당 50회미만의심박수를보여서맥으로판단할수있으며맥박은매우약하나촉지되므로 Bradycardia with pulse로판단하였습니다. ACLS 알고리듬에서이경우는증상이있으면 ( 이문제에서는호흡곤란, 의식흐려짐 ) Atropine IV 0.5mg bolus를우선적으로처치하는것을말하고있습니다. 그이후 atropine이효과가없으면그때 transcutaneous pacing을다음단계로추천하고있습니다. 따라서이문제의답은 5 경피인공심장박동조율 보다는 2 아트로핀투여 가더적합하다고생각합니다. 참고문헌 : ACLS guideline 출제자답변해당문항에서제시된 EKG는 third degree AV block입니다. (complete av block) Atropine은주로 SA node에작용하므로, atrium과 ventricle의 rate이완전히 dissociation된 third degree block에서 ventricular contraction rate에영향을미치지못합니다. 또한새롭게발생한 third degree av block은 MI와흔히연관되어나타나기때문에 heart rate을 50-60 bpm으로느리게유지하는것이좋습니다. 그렇게때문에본문항에서가장적절한처지는 transcutaneous pacing입니다. 2. 신경과 교시신경학문항번호 1 원래 1 2 학생 A 1. 오른쪽바깥귀길을차가운물로자극할때정상인에게서보이는소견은? Caloric testing Caloric testing is performed by infusing warm or cold water into the ear. Otoscopy should be performed first to ensure that cerumen is not obstructing the flow of water to the tympanic membrane and to verify that there is no tympanic membrane perforation. The head of the patient should be tilted at 30º up from supine for optimal stimulation of the horizontal semicircular canals. When warm water at 44ºC is infused into an ear, the normal response is nystagmus with the fast component toward the infused ear. The opposite response occurs when cold water at 30ºC is infused; the normal response is nystagmus with the fast
component away from the cold water-infused ear. 참고문헌 : Evaluation of the patient with vertigo, uptadate.com Caloric test에서차가운물로자극했을때, 정상인에서안진은반대쪽으로편위는같은쪽으로된다고배웠습니다. 따라서위문제에서오른쪽바깥귀길을차가운물로자극했다면안진 ( 눈떨림 ) 은왼쪽으로편위는오른쪽으로되는것이맞다고생각하였습니다. 학생 B 문제는온도안진검사에서오른쪽바깥귀길을차가운물로자극할때, 정상인에게서보이는소견을물었습니다. 아래자료를참고하면, 온도안진검사상정상적인반응은냉수로자극할때자극반대쪽을향하는안진이관찰됩니다. 따라서 1 번 ( 왼쪽으로눈이편위되면서오른쪽으로눈떨림이나타남 ) 이아닌 2 번 ( 오른쪽으로눈이편위되면서왼쪽으로눈떨림이나타남 ) 이라고생각합니다. 참고문헌 : 신경학 2 판, 대한신경과학회, 범문에듀케이션, 64p 발췌 학생C 신경학 1번문제는뇌신경검사중 calorie test 에대한정상소견을묻는문제라고생각합니다. 따로참고문헌을첨부하지는않았지만많은수업시간그리고오스키과정에서뇌신경검사에서도 caloric test의정상소견은한쪽귀에찬물을부었을경우동측으로편위되고반대쪽으로안진이나타난다. 온수는그반대이다. 라고알고있습니다. 그에따라서은 2번이맞다고생각합니다.
출제자답변 1 2 로변경됨. 3. 응급의학과 교시응급의학과문항번호 5 원래 4 3 현재환자의상태파악먼저해보면 6시간전에뱀에물러서왔고엄지손가락에뱀에물린구멍두개가명확히보입니다. 6시간동안손목이 5cm 까지부종이확대된것으로봐서물린부위자리에만부종이생긴것이아니라부종이느리지만점차 lower arm으로확대되고있는상태입니다. 다음은 [Emergency medicine 6 th edition, Judith E. Tintinalli, America College of Emergentcy Physician] 의교과서에서 section 195, reptile bites p1202에나와있는내용입니다. p1202 좌측 column 에 4 번째단락을그대로옮겨썼습니다. All crotaline bites that show evidence of progressive signs and symptoms should immediately receive the antivenom. Progression is defined as worsening of local injury (eg. pain, ecchymosis, or swelling), laboratory abnormalities (eg, worsening platelet count, prolonged coagulation times, decreased fibrinogen), or systemic manifestations (eg, unstable vital signs or abnormal mental status) 따라서 antivenom 을투여해야할것으로보입니다. 다음은 [Emergency medicine 5 th edition, Judith E. Tintinalli, America College of Emergentcy Physician] 의내용입니다. TABLE 189-1 Grading of Envenomation by crotalid snakes (p1252) Minimal envenomation Swelling, erythema or ecchymosis limitied to immediated area of the bite site Systemic signs and symptoms not present or minimal Coagulation parameters all normal. No other significant laboratory abnormalities. Moderate envenomation Swelling, erythema or ecchymosis present, may involve most of an extremity, and
may be spreading slowly Systemic signs and symptoms present, but life threathening. These may include nausea, vomiting, oral paresthesia or unusual taste, mild hypotention (systolic pressure>80mmhg), mild tachycardia, tachypnea Coagulation parameters may be abnormal, but no clinically significant bleeding is present, severe abnormalities of other laboratory tests are not present Severe envenomation...( 중략 ) Table 189-1 에서보듯이물린부위에국한된국소부종이아니라천천히이기는하지만 점차속목위 5cm 까지로 lower arm 에퍼지고있고메스꺼움과어지러움을호소하는전 신증상이발견되는것으로보아 moderate envenomation 입니다. 수업시간에 mild 에서는경과관찰하고 moderate 이상에서는 antivenom 을투여하라고배 웠던터라을 3 번으로생각하는바입니다. 다음은 2010 년 snake bite 에대한 WHO guideline 입니다. 48 시간내에팔의절반이상침범시에 local envonoming 이므로 6 시간이지나지않아서 1/4 이침범했으므로빠르게부종이번지고있음을알수있습니다. 특히엄지손가락에물렀으므로엄지손가락부종도포함함을알수있습니다. 또한 6 시간에부종이 wrist 의 5cm 이상으로올라갔으므로몇시간이내 (3~4 시간 ) 에 wrist 를넘어섬을추정할수있습니다. 타라서국소항뱀독소를투여해야합니다. 출제자답변 1. 일단은우리나라에서식하는뱀은타지역의뱀에비하여독소가강하지않습니다. 2. Rapid progression의정의는정확히규정되어있지않으나일반적으로 12시간내에큰관절을 2개이상진행하는경우로하고있습니다.
3. Rapid progression 하더라도항독소치료는어깨를넘어가는시점부터시작합니다. 4. 위의증례에서보이는환자의증상은일반적인증상이지독소에의한 systemic Sx 으 로보기어렵습니다. 이상을참조해서답을고르면대증치료가일수밖에없음을알수있습니다. 교시응급의학실습문항번호 19 원래 2 1,2 2015년미국심장협회심폐소생술지침에따른심폐소생술시흉부압박에대한부분에서가장크게달라진부분은과거흉부압박의깊이는적어도 5cm 이상, 속도는 100회이상에서상한선인 5cm 이상누르되 6cm는넘기지말것, 분당 100~120 회로하라고하여 120회라는상한선을두었습니다. 19번의보기를보게되면 1번보기 ( 흉부압박의깊이는적어도 5cm 이상이되도록깊게누른다 ) 의경우가이드라인의문장상으로는맞는말이지만상한선이주어지지않았다는점에서완벽한답은아니라고생각이들었지만같은페이지의 23번문제의 4번보기 ( 가슴압박은최소 2인치 -5cm 의깊이로한다 ) 가맞는보기가되어야했기때문에 1번보기가맞다고생각했습니다. 2번보기 ( 흉부압박의속도는분당 100회가적당하며분당 120회가넘지않도록한다 ) 는분당 100회가적당하다는표현이모호하여서 100회전후가모두가능하다는문장상느낌을받아가이드라인이말하는 100~120 회에적합하지않다고생각하여저의경우에는 2번보기가틀리고 1번이맞다고생각하여풀었습니다. 따라서바뀐가이드라인을고려하고, 해당페이지의같은문제인 23번문제의보기 4번까지고려할때 1번이답이거나 1번 2번모두맞게해야하지않을까라는생각을했습니다. 출제자답변 1. 가장먼저지적하고싶은점은 5지선다형의가장기본적인원칙은 One best answer 의 choice입니다. 2. 보기 1번문장과 2번문장을옮겨보면다음과같습니다. 1) 흉부압박의깊이는적어도 5 cm 이상이되도록깊게누른다. 2) 흉부압박의속도는분당 100 회가적당하며분당 120 회가넘지않도록한다. 1 번에서는 5cm 이상은맞지만상한선에대한언급이없습니다.
2 번은문장그대로옳습니다. 3. 그렇다면 Best answer 로어느것을선택해야할까요. 6cm 이상하지말라는지침이명확하게 지정되어있기때문에 1 번을최선의답으로보기는어렵습니다. 교시응급의학실습문항번호 24 원래 3 2 2015 심폐소생술지침에따르면심정지환자를목격했을때구조요청후해야하는것은바로 30회가슴압박및 2회인공호흡입니다. 으로공지된 3번인분당 10회 ~12회인공호흡을한다는부적절하다고생각합니다. 2번인 30회가슴압박및 2회인공호흡이맞다고생각합니다. 1. 문제를옮겨봅니다. 출제자답변 24. 69세남자가가슴통증과호흡곤란을호소하다가의식을잃고쓰러졌다. 외부자극에반응이없고느리고거친호흡을보였으나목동맥은촉지되었다. 휴대전화로응급의료체계를가동한뒤다른사람에게근처의자동제세동기를가져다줄것을요청하였다. 다음으로할수있는가장적절한행동은? 1) 현장의안전을확보하며 119 구급대가도착할때까지기다린다. 2) 30회가슴압박과 2회인공호흡을실시한다. 3) 분당 10~12회로인공호흡을실시한다. 4) 2분간격으로목동맥을촉지하며모니터링한다. 5) 머리젖히고턱들기로기도를확보한다. 2. 목동맥이촉지되므로심정지상태가아닙니다. 그러므로 CPR 적응대상이아닙니다. 3. 다음으로는인공호흡을해야하는데 5) 번의문장은최종적인 3) 번보기를위한전제 조건이므로최선의답은 3) 번일수밖에없습니다.
교시응급의학과문항번호 28 원래 1 3 일단원래과제가생각한사이의가장큰차이점은 DC cardioversion 과 defilbrilation 에대한해석차이에있을것이라생각합니다. Cardioversion 에는두가지가있는데하나는 Syncronized cardioversion 과 Unsyncronized cardioversion 입니다. Syncronized cardioversion 은 Direct current cardioversion 과같은용어로쓰이고있고 Unsyncronized cardioversion 은 Defibrillator 와같은용어라생각됩니다. 출제의도는 defibrillator 를써야하는심전도가무엇이냐에대한것으로 Pulseless Ventricular tarchycardia 와 vetricular fibrilation 에대한답을고르는것으로생 각됩니다. 하지만문제에서 defibrillator 혹은 unsyncronized cardioversion 이아닌 DC cardioversion 을물어봐서혼란스러웠던문제였습니다. [2014 AHA/ACC/HRS Atrial fibrillation guideline p2256] 에보면 atrial fibrillation의치료로 DC cardioversion이나타나있습니다. 심정지상태가아닌혈역학적불안정한상태에서쓰이는치료로알고있지만심정지상태에서혈역학적불안정상태가동반될것으로생각이되어 3번을선택했던문제였습니다.
출제자답변학생이생각한것처럼본문제의출제의도는 defibrillation을해야하는심전도소견을묻는것입니다. 학생이제기한이의는다음과같은이유로수용할수없습니다. 1. 심정지상태에서혈역학적인불안정이동반된다는표현은맞지않습니다. 2. 보기중에서 One best answer는하나밖에없고따라서무맥성심실빈맥만이입니다. 위와같은이유로복수을인정할수없습니다.
4. 진단검사의학과 교시진단검사의학문항번호 6 원래 1 4 학생 A 6. 산전임신검사인 Quad test 에관한설명이다. 옳은것은? 1) 임신초기부터중기사이에시행한다. --> 중기에시행한다. 4) 희석보정을위해체중이중요한변수로이용된다. 임신중기인 15-20주사이에는 MSAFP, beta-hcg 또는총 hcg, ue3를이용하여삼중표지자검사 (triple screen) 를다운증후군선별검사로사용할수있다. 임신중기에삼중표지자검사에 inhibin A를추가한사중표지자검사를실시하기도한다. ( 중략 ) 산모의측정값을임신연령별회귀중앙값으로나누어산모의 MOM을구하며, 이때여러보정인자들 ( 산모체중, 쌍태아, 인슐린의존당뇨병, 인종, 흡연력등 ) 에따라보정을하게된다. 5판진단검사의학, 대한진단검사의학회, 범문에듀케이션, p453~454 학생B 1 임신초기부터중기사이에시행한다. -> 아래첨부한두가지참고문헌에따르면 quad test는임신중기에시행하는것이라생각합니다. 따라서오답이라생각하였습니다. 임신중기의임산부에서선별검사를실시하는데 ( 후략 ) 참고문헌 : 진단검사의학 4 판, 375 쪽 Quadruple marker test The quad test is performed in the early second trimester (optimally at 15 to 18 weeks of gestation) and consists of alpha fetoprotein (AFP), unconjugated estriol (ue3), human chorionic gonadotropin (beta-hcg), and inhibin A (inha) measurements 참고문헌 : Laboratory issues related to maternal serum screening for Down syndrome, uptodate.com 4 희석보정을위해체중이중요한변수로이용된다. -> 아래첨부한내용처럼임산부의체중에따라 MSAFP 가변화하기때문에보정을위한 변수로사용해야한다고생각합니다. 따라서이라생각하였습니다.
결과를평가할때아래와같은임상적인요소들을고려해야한다. 1 임산부체중 : 임산부체중이증가할수록 MSAFP 는감소한다. 2 인종 3 인슐린 4 다태아 5 임신주수참고문헌 : 진단검사의학 4판, 375쪽 출제자답변 1 4 로변경됨. 5. 흉부외과 과목흉부외과학문항번호 66 원래 4 5 학생 A 해리슨내과학 18 판 2030page. part 10 심혈관계질환, 대동맥박리의치료 상행대동맥박리와벽내혈종 (A형) 이나박리의진행, 주요대동맥분지의상실, 파열의임박, 지속적인통증등의합병된 B형대동맥박리는응급또는긴급수술적교정이선호된다. 수술은내막피판을제거하고, 가성내강을폐쇄시키고, 대체인조혈관을삽입하는것으로이루어진다. 대동맥판막이파열된경우라면판막-대동맥복합도관이사용된다. 대동맥박리환자의수술적치료후의사망률은약 15~25% 로보고된다. 수술전후의사망률과이환율의주요원인은심근경색, 전신마비, 신부전, 심낭압전, 출혈, 패혈증등이다. 선택적인대동맥박리환자에서혈관내인조혈관스멘트삽입술에대한최근보고는고무적이다. 내막피판을천공하고, 좁아진분지혈관에스텐트를삽입하여합병된장기에혈류를증가시키는도자법에대해서도연구가진행중이다. 합병증없는안정된원위 (B형) 대동맥박리환자는내과적치료가선호되며, 내과적치료시병원내사망률은 10 ~20% 이다. 대동맥박리증및벽내혈종환자 ( 수술여부에관계없이 ) 의장기적인치료는베타차단제와함께안지오텐신전환효소억제제나칼숨길항제와같은다른항고혈압제제를추가하여고혈압의조절과심근수축력을감소시키는것이다. 따라서 Stanford classification type B 에해당하는 (Descending aorta 만침범한 ) 5 번이정 답이라고생각됩니다.
작년 (2015 년 ) 기말고사 64 번문제와유사한문제인데당시교육지원실에서공개한정 답은 4 번이었고올해 (2016 년 ) 5 번보기에해당하는사진과동일한사진으로생각됩니다. 교수님께서한번확인해주시면정말감사드리겠습니다. 학생B 66. 아래사진은흉통을주소로응급실로내원한 5명환자의흉부전산화단층촬영들이다. 5명모든환자의활력징후는안정적이라고가정하면아래사진중에서내과적치료를고려할수도있는환자의흉부전산화단층촬영은어느것인가? ( 참고문헌 - Management of aortic dissection, uptodate.com) Medical therapy Patients with uncomplicated aortic dissections confined to the descending thoracic aorta (Stanford type B or DeBakey type III) are best treated with medical therapy 5번보기가 descending thoracic aorta에병변이있는 type으로생각을하여 5번이이라생각합니다. 출제자답변학생들의질문대로흉부외과학실습문제 66번은 4번이이니고 5번이맞습니다. 활력징후가안정적이라면 5번이 Type B aortic dissection 으로서 medical treatment 를우선시행합니다. 학생들이정확히지적해주었습니다.