Korean J Vasc Endovasc Surg 3;9():7- http://dx.doi.org/.5758/kjves.3.9..7 위팔자쪽피부정맥전위를이용한동정맥루의임상적효과 : 하완인조혈관투석접근 (Forearm Arterivenous Graft) 과의비교 서울대학교보라매병원외과, 서울대학교의과대학외과학교실, 서울대학교병원외과 3 정인목, ㆍ민상일,3 ㆍ김서민,3 ㆍ정중기, Clinical Outcome of Basilic Vein Transposition Arteriovenous Fistula Compared to the Forearm Loop Arteriovenous Graft In Mok Jung, M.D.,, Sang Il Min, M.D.,3, Suh Min Kim, M.D.,3 and Jung Kee Chung, M.D., Department of Surgery, SMG-SNU Boramae Medical Center ; Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine ; Department of Surgery, Seoul National University Hospital, Seoul National University College of Medicine 3, Seoul, Korea Purpose: The purposes of this study were to evaluate upper arm basilic vein transposition (BVT) arteriovenous fistula in terms of graft patency and surgical complications and to compare BVT with the forearm loop arteriovenous graft (AVG). Methods: Between March 3 and December 8, 3 patients underwent BVT and 3 patients underwent AVG. The patency rates and complications were analyzed. Results: Patients who underwent BVT had more previous history of operations for arteriovenous access (.5±. in BVT vs..8±.4 in AVG; P=.38). A total of cases of complications occurred in patients with BVT and cases in patients with AVG (P=.47). One-year and -year primary patency rates were 55.%, and 36.3%, respectively, for BVT and 3.3% and 7.9%, respectively, for AVG (P=.3). One-year and -year primary assisted patency rates were 85.% and 66.7% for BVT, respectively and 67.% and 43.8 for AVG, respectively (P=.). During follow-ups, less rescue procedures were performed in BVT than in AVG patients (P=.55). One case of thrombolysis, 4 balloon angioplasty, and stent insertion were performed in BVT, whereas 5 cases of thrombectomy, 3 thrombolysis, 4 balloon angioplasty, and interposition grafting were performed in AVG. Conclusion: BVT had higher -year and -year patency rates and fewer complications compared to AVG. Lower numbers of intervention were required to maintain patency in BVT compared to AVG. BVT is a feasible procedure and can be considered before planning forearm loop AVG, particularly in a rescue vascular access. Key Words: Arteriovenous fistula, Transposition, Graft, Patency 중심단어 : 자가동정맥루, 전위, 인조혈관, 개존 서 론 접수일 : 년 월 3일, 수정일 : 3년 월 5일, 승인일 : 3년 월 3일책임저자 : 정중기, 서울시동작구보라매로 5길 우 56-77, 서울대학교보라매병원외과 Tel: -87-7, Fax: -87-3863 E-mail: gsjkchung@gmail.com 만성신부전환자는혈액투석의발달을통해장기생존이가능하게되었다. 장기적혈액투석을위해서는오랫동안천자가가능하고내구적인혈관확보가중요하다. 투석을위한혈관접근 (vascular access) 의방법에는여러가지가있겠으나, 6년 National Kidney Foundation- 7
8 Korean J Vasc Endovasc Surg Vol. 9, No., 3 Dialysis Outcomes Quality Initiative 가이드라인에서는자가정맥을이용한동정맥루 (arteriovenous fistula) 술식을권장하고있다. 그중에는노동맥-노쪽피부정맥동정맥루 (radiocephalic arteriovenous fistula) 가일차적술식이고, 그다음위팔동맥-노쪽피부정맥동정맥루 (brachiocepalic arteriovenous fistula), 상완및하완의인조혈관투석접근 (arteriovenous graft) 등이권장되는시술이다 (,). 976년 Dagher 등 (3) 은혈관확보가어려운경우에위팔동맥 (brachial artery) 과치환된 (transposed) 자쪽피부정맥 (basilic vein) 동정맥루를시도하여임상적효과를발표한바있는데이자쪽피부정맥전위동정맥루 (basilic vein transposition arteriovenous fistula) 는기존동정맥루나인조혈관투석접근보다시술시간이많이소모되고기술적으로복잡한술식으로알려져있다 (4). 자쪽피부정맥은피부속깊이주행하고있어천자를쉽게할수없고혈관이경화혹은소모될가능성이적다. 아울러정맥은굵지만얇고많은분지를하는특징이있으며주위에아래팔내측분지신경 (medial antebrachial cutaneous nerve), 위팔동맥, 그리고정중신경 (median nerve) 등이있어박리시신경손상, 동맥손상의위험성이높다. 이혈관을천자하려면표면화를시켜야하는데터널을피하로뚫어치환시켜피부에근접시키거나피부피판 (skin flap) 을만들어그밑에넣기도한다. 그러나박리가길게시행되어야하므로수술후꼬임 (kinking), 꺾임 (angulation), 또는혈종발생등으로급작스럽게폐쇄될가능성도높다. 이러한이유로 단계로나누어시행하기도한다 (5-7). 본연구에서는장기간천자로인해혈관이소모되거나적당한혈관이없는경우또는여러혈관접근으로술식이실패하였거나기존의동정맥루가막혀사용이불가능한경우자쪽피부정맥전위동정맥루를시도하였다. 이술식의합병증과생존율을포함한임상효과를동기간에수술한전완고리형 (loop) 인조혈관투석접근과비교하였다. 방법 년 3월부터 8년 월까지서울대학교보라매병원외과에서자쪽피부정맥전위동정맥루 3예와전완고리형인조혈관투석접근 3예를시행한환자를대상으로의무기록을후향적으로분석하였다. 노동맥-노쪽피부정맥동정맥루또는위팔동맥-노쪽피부정맥동정맥루를통해혈액투석을시행하여노쪽피부정맥 (cephalic vein) 을더이상사용할수없는환자, 적절한혈관을찾을수없는환자, 노동맥-노쪽피부정맥동정맥루또는위팔동맥-노쪽피부정맥동정맥루시행후성공적인성숙이안된환자또는전완고리형인조혈관투석접근의사용이불가능해진경우를대상으로자쪽피부정맥전위동정맥루를시행하였다. 시술전에혈관초음파 (duplex ultrasound) 또는양손등 에서천자하여조영제를주입하여양상지의정맥양상을파악하는상행적정맥조영술을시행하여자쪽피부정맥의적정성을파악하였다. 직경이 3 mm 이상이면시술대상으로하였고, 정맥지도법 (vein mapping) 으로주행방향을파악하였다. 국소마취하에먼저팔오금 (antecubital) 부위에서 S자형으로 3-5 cm 길이로피부절개하여위팔동맥과자쪽피부정맥을박리하여확인하였다. 상완의중간부위에서추가로 5 cm 길이로피부절개를시행하여자쪽피부정맥을박리하고이때아래팔내측분지신경의손상을피하도록주의하고작은분지를차단하였다. 액와에근접한상완에서추가로독립적인 3 cm 길이로피부절개를시행하여정맥을박리한후, 피부하터널을만들기위해직경 7 mm 터널러 (tunneler) 를피부하에삽입하고, 정맥의꼬임이나꺾임현상을방지하며터널을조성하였다. 상완앞쪽및바깥쪽으로주행하게전장 5-8 cm 정도되게정맥을박리후팔오금부위에서자쪽피부정맥을터널러속을통과시키고절단한정맥을위팔동맥에측-단문합방식으로 6- 폴리프로필렌으로봉합한뒤수술부위를지혈하고피부봉합을한다. 수술후추적관찰을통하여감염, 혈종등합병증발생여부를확인하고, 정맥성숙 (maturation) 을확인하여 -달후부터정맥천자및투석을시행하였다. 이식동정맥루는그동안일반적으로사용된시술법을따랐다. 팔오금부위에서위팔동맥과자쪽피부정맥을확보하고 4-55 cm 길이로 7 mm 직경의 polytetrafluroethylene를고리형으로삽입하였다. 수술후합병증으로는혈종, 상처균열, 상처감염, 도류증후군 (steal syndrome) 또는정맥고혈압 (venous hypertension) 여부를파악하였다. 두군간의일차개존율 (primary patency), 일차도움개존율 (primary-assisted patency) 그리고합병증을비교하였고각개존율은미국혈관외과학회기준 () 에근거하였다. 성숙실패 (maturation failure) 는 8주후성숙기준에합당하지않아사용이불가능한경우로정의하였다. 연속변수는평균 ± 표준편차로표현하였고, t-test로비교하였고, 환자의특성은대상환자가 3명이하이고, 기대빈도가 5 이하인칸인경우가대부분이어서비모수통계인 Fisher s exact test로하였다. 개존율은 Kaplan-Meier 방법을사용하며유의성을 log-rank검사로평가하였고, 통계분석은 SPSS ver. 6. (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 를사용하였고통계적유의성은 P-value.5 미만일경우로인정하였다. 결과 ) 환자의인구통계적특성및임상적양상자쪽피부정맥전위동정맥루군이 3명이었고인조혈관
In Mok Jung, et al: Clinical Outcome of BVT 9 투석접근군이 3명이었다. 당뇨가만성신부전의원인인환자가자쪽피부정맥전위동정맥루군에서 4명 (6.%), 인조혈관투석접근군에서7명 (56.7%) 이었다. 이전투석접근수술경험의평균횟수가각군에서각각.5±.예,.8±.4예로분석되었다 (P=.38). 자쪽피부정맥전위동정맥루군에서이식동정맥루시술실패환자가포함되었기때문으로이전수술횟수가높은경향을보였고두군모두우측보다좌측팔에수술을많이시행하였다 (Table ). ) 수술후합병증 자쪽피부정맥전위동정맥루군에서합병증이적었다 ( 자쪽피부정맥전위동정맥루 : 인조혈관투석접근, 예 vs. 예 ; P=.47). 주이상발적이나부종이계속되거나고름이누출되는감염증은자쪽피부정맥전위동정맥루군에서 3예, 인조혈관투석접근군에서 예발생하였 Table. Comparison of patient demographics between the two groups Age (y) Gender (male:female) Diabetes History of VA operations Access side (right:left) BVT-AVF (n=3) 58.3±7.5 6:7 4 (5).5±. 9:4 Forearm AVG (n=3) 6.7±. 5:5 7 (56).8±.4 7:4 P-value.77.5.786.38*.4 Values are presented as mean±standard deviation or number (%). BVT-AVF = basilic vein transposition arteriovenous fistula; forearm AVG = forearm loop arteriovenous graft; VA = vascular access. *P<.5. 으나모든환자에서항생제등보존적요법으로치료되었다. 혈종발생은자쪽피부정맥전위동정맥루군에서 예, 인조혈관투석접근군에서 8예있었으나, 관찰및필요에따라수일간배액관삽입및유지를통해회복되었다. 자쪽피부정맥전위동정맥루군 예에서수술후 일째혈류감소소견이있었으나유로키나제 (urokinase) 의국소정맥주입으로혈류회복이확인되었다. 자쪽피부정맥전위동정맥루군의 예, 인조혈관투석접근군의 3예에서경도의도류증후군이수술직후초기에나타났으나상완동맥간헐적압박및능동적전완근육운동으로호전되었다. 팔이붓는등정맥고혈압증상은자쪽피부정맥전위동정맥루군에서 예, 인조혈관투석접근군에서 7예발생하였으나모든환자에서탄력붕대적용으로증상이호전되었다. 성숙실패는자쪽피부정맥전위동정맥루군에서 예있었는데, 치환시킨정맥의직경이작고혈류가약하나개통은유지되었으나투석을시행하기는어려운경우였다 (Table ). 3) 개존율평균추적관찰기간은 7.4개월이었으며술후 개월이상추적관찰이안된경우가자쪽피부정맥전위동정맥루군 예, 인조혈관투석접근군에서 예있었다. 자쪽피부정맥전위동정맥루군에서수술후투석시작까지의기간은평균.3±.7개월이었으며인조혈관투석접근군에서는평균.7±.개월후투석을시작하였다. 일차개존율은자쪽피부정맥전위동정맥루군에서 년 55.%, 년 36.3%, 인조혈관투석접근군에서 년 3.3%, 년 7.9% 로각각분석되었다 (P=.3) (Fig. ). 일차도움개존율은자쪽피부정맥전위동정맥루군에서 년 85.%, Table. Comparison of postoperative complications between the two groups BVT-AVF (n=3) Forearm AVG (n=3) P-value Total no. of complications Wound hematoma Wound dehiscence Wound infection Thrombosis Steal syndrome Venous hypertension Failure to mature 3 8 3 7.47*.58.499.64.434.999.8.434 BVT-AVF = basilic vein transposition arteriovenous fistula; forearm AVG = forearm loop arteriovenous graft. *P<.5. Fig.. Primary patency rates for basilic vein transposition (BVT) and forearm loop arteriovenous graft (AVG).
Korean J Vasc Endovasc Surg Vol. 9, No., 3 Table 3. Comparison of rescue procedures following operations BVT-AVF (n=3) Forearm AVG (n=3) P-value Total no. of interventions (rescue procedures) Thrombectomy Thrombolysis Balloon angioplasty Stent insertion Interposition graft Graft removal 6 4 6 5 3 4.55.6.64.75.434.499.499 BVT-AVF = basilic vein transposition arteriovenous fistula; Forearm AVG = forearm loop arteriovenous graft. Fig.. Primary-assisted patency rates for basilic vein transposition (BVT) and forearm loop arteriovenous graft (AVG). 년 66.7% 였고인조혈관투석접근군에서 년 67.%, 년 43.8% 였다 (P=.) (Fig. ). 4) 추가시술, 구조요법 추적기간중구조요법이필요하였던경우는자쪽피부정맥전위동정맥루군에서 6예 (6.%), 인조혈관투석접근군에서 6예 (53.3%) 로통계적으로유의하지는않았지만자쪽피부정맥전위동정맥루군에서낮은빈도의경향을보였다 (P=.55). 자쪽피부정맥전위동정맥루군에서는추적관찰중, 혈전증 (thrombosis) 예, 협착 (stenosis) 이 5예있었다. 혈전증은혈전용해술로치료하였고협착은 4예에서는풍선확장술 (balloon angioplasty), 예에서는스텐트삽입술로치료하였다. 인조혈관투석접근군에서는 5 예의혈전제거술 (thrombectomy) 및 3예의혈전용해술이시행되었다. 정맥문합부위등협착부위풍선확장술을 4예시행하였다. 그밖에구조요법으로이식편삽입술 (interposition graft) 을 예에서시행하였고이환자들은인조혈관투석접근를통한장기적투석지속이가능하였다. 감염치료가되지않았던 예는이식편을제거하였다 (Table 3). 고 만성신부전환자의증가와신장이식공여자의제한으로혈액투석환자는점차증가하고있다. 지속적인투석치료를통해만성신부전환자들의수명도길어짐에따라혈액투석을위한혈관접근수술의빈도도늘어나며그중요성도강조되고있다 (3,4). 본연구에서는 988 년부터서울대학교보라매병원에서 찰 혈관접근수술을시행하여병원및주위개인의원에서투석시천자문제가생기면환자를의뢰받아재수술또는혈관내치료를시행하여투석을위한혈관접근의개통을유지할수있도록하고있다. 많은투석환자들이수명도증가하여십여년이상혈액투석을지속하는경우가많아지면서혈관확보에어려움을겪는경우가많아지고있다 (5,6). 이러한경우재수술을시도하던중치환된자쪽피부정맥전위를시도하게되었다. 자가혈관동정맥루수술은많이사용하지않는쪽의하완노동맥-노쪽피부정맥동정맥루를수술을일차적으로시행하고, 혈관이소모되거나성숙이안되는경우적절한동정맥을찾을수없는경우위팔동맥-노쪽피부정맥동정맥루수술을시행한다. 두가지동정맥루에사용할혈관이소모되면오른쪽의하완부터다시수술을시행하였다. 그후에도혈관이소모되어더이상투석을하기어려운경우는중심정맥에카테터 (catheter) 를삽입하여투석을지속하면서상행성정맥조영술이나혈관초음파를시행하여적절할정맥을찾아보고, 좌측의상완자쪽피부정맥을바깥쪽및표재성으로치환하여위팔동맥에연결하는동정맥루수술을시행하였다. 이러한자쪽피부정맥전위동정맥루수술은 Dagher 등 (3) 에의해 976년처음시도된이후, 많은시술자들이시행하고그결과가발표되었다. 치환된자쪽피부정맥동정맥루수술이점차증가하게된것은인조혈관투석접근의한계점이나타나고투석환자자가동정맥루의중요성이점차강조되었기때문이다 (3,4,7-). 치환된자쪽피부정맥동정맥루수술의성공률을높이기위해서는두차례에나누어수술을시행하여왔다. 먼저 차술식에서위팔동맥과자쪽피부정맥을팔오금부위에서연결하여수개월간자쪽피부정맥을키운다음 차수술에서확장된자쪽피부정맥분지를차단하고 5- cm의충분한길이를박리한뒤피하터널을통해표재화시킨뒤다시위팔동맥에연결하였다 (-4). 차로
In Mok Jung, et al: Clinical Outcome of BVT 나누어수술함으로써큰정맥을확보할수있으나수술완성까지 3개월이상의시간이걸리고정맥성숙에실패하는수가있어술식의적절성에대해논란의여지가있어왔다 (5-7). 본연구에서는 년 3월부터 8년 월까지한단계로수술하는형태로자쪽피부정맥전위동정맥루수술을시행하였다. 평균수술시간은 시간 3분에서 3시간정도소요되었다. 수술시상당한시간을자쪽피부정맥박리및확보에할애하여야했으며노측피부정맥보다가늘고분지가많아수술시보다세심한주의가필요하였다. 본연구에서는수술의성숙실패율을낮추기위해세심한정맥박리와더불어터널링을할때정맥굵기보다충분히더큰터널러를이용하여치환된정맥이압박될가능성을최소화시켰다. 그럼에도불구하고대부분의환자가고령이며장기간투석을경험한환자들이어서혈관의확보가어렵고전신상태가불량한경우가많아치환된혈관이잘확장되지못하여지속적인혈관내치료가필요한경우가있었다. 자쪽피부정맥전위동정맥루수술의우선적시행이주저되는이유는전완고리형인조혈관투석접근술식과비교할때안정성과효과는우수하나아직까지별도의건강보험수가가확립되지않아, 수가대비수술의복잡성등의문제가있으며또한많은절개창과피하창상문제로차후인조혈관투석접근수술을시행을어렵게할수있다는역설적인염려가있겠다. 그러므로기존의여러번동정맥루수술을받았거나투석을위한혈관접근을여러차례실패한환자, 특히정맥이얇은여자환자들에서혈액투석을위한대체방법으로고려될수있겠다. 향후술식이인정되고, 추적관찰중차혈관내치료의필요성또한인정되며이에대한수가확립이되면더욱적극적으로시도될수있다고사료된다. 본연구에서 년후일차개존율및일차도움개존율은각각 55.% 와 85% 로매우좋은것으로나타났으며타문헌에서 47-84% 로발표한결과와유사하다 (4-3, 7). 년일차개존율및일차도움개존율은각각 36.3% 및 66.7% 로유지되었으나추적관찰이소실된환자가많았다. 같은기간의인조혈관투석접근술식보다좋은결과를보였다. 수술합병증으로는혈종이 8.7% 에서나타났고창상감염증은 3% 에서, 도류증후군 예, 정맥고혈압증 예및성숙실패 예로인조혈관투석접근방법과비교할때적은빈도를나타냈다. 또한자가동정맥루이므로추적관찰중풍선확장술과같은비교적간단한혈관내치료로일차도움개존율을높이는효과가있으며, 재혈전등반복적인합병증은나타나지않아인조혈관투석접근술식보다재시술빈도가낮다는이점을확인할수있었다. 결 자쪽피부정맥전위동정맥루는인조혈관투석접근보다개존율및술후합병증을고려할때좋은대체치료법으로인정되고, 추적관찰중혈관내치료도용이하며시술효과도좋은것으로나타났다. 사용할정맥이부족하고장기간투석하는환자들에게는유효한치료법으로적극적으로추천할수있을것으로생각된다. 론 REFERENCES ) Vascular Access 6 Work Group. Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis 6;48 Suppl :S76-S47. ) Sidawy AN, Gray R, Besarab A, Henry M, Ascher E, Silva M Jr, et al. Recommended standards for reports dealing with arteriovenous hemodialysis accesses. J Vasc Surg ;35: 63-6. 3) Dagher F, Gelber R, Ramos E, Sadler J. The use of basilic vein and brachial artery as an A-V fistula for long term hemodialysis. J Surg Res 976;:373-376. 4) Son HJ, Min SK, Min SI, Park YJ, Ha J, Kim SJ. Evaluation of the efficacy of the forearm basilic vein transposition arteriovenous fistula. J Vasc Surg ;5:667-67. 5) Koksoy C, Demirci RK, Balci D, Solak T, Kose SK. Brachiobasilic versus brachiocephalic arteriovenous fistula: a prospective randomized study. J Vasc Surg 9;49:7-77.e5. 6) Kakkos SK, Haddad GK, Weaver MR, Haddad RK, Scully MM. Basilic vein transposition: what is the optimal technique? Eur J Vasc Endovasc Surg ;39:6-69. 7) Humphries AL Jr, Colborn GL, Wynn JJ. Elevated basilic vein arteriovenous fistula. Am J Surg 999;77:489-49. 8) Murphy GJ, White SA, Knight AJ, Doughman T, Nicholson ML. Long-term results of arteriovenous fistulas using transposed autologous basilic vein. Br J Surg ;87:89-83. 9) Rao RK, Azin GD, Hood DB, Rowe VL, Kohl RD, Katz SG, et al. Basilic vein transposition fistula: a good option for maintaining hemodialysis access site options? J Vasc Surg 4;39:43-47. ) Woo K, Farber A, Doros G, Killeen K, Kohanzadeh S. Evaluation of the efficacy of the transposed upper arm arteriovenous fistula: a single institutional review of 9 basilic and cephalic vein transposition procedures. J Vasc Surg 7; 46:94-99. ) Paulson KA, Gordon V, Flynn L, Lorelli D. Modified twostage basilic vein transposition for hemodialysis access. Am J Surg ;:84-87. ) Francis DM, Lu Y, Robertson AJ, Millar RJ, Amy J. Twostage brachiobasilic arteriovenous fistula for chronic haemodialysis access. ANZ J Surg 7;77:5-55.
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