Focused Issue of This Month 우리가알아야할법과소송 http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2013.56.8.676 pissn: 1975-8456 eissn: 2093-5951 http://jkma.org 건강보험판례의최근경향 이동필 * 법무법인로앰 Recent trend of precedents for National Health Insurance DongPil Lee, MD, Attorney at Law* LawM Law Firm, Seoul, Korea *Corresponding author: DongPil Lee, E-mail: smartmd@nate.com Received May 15, 2013 Accepted May 29, 2013 This paper introduces the major issues related to the Health Insurance Act and the core content of recent precedents, in order to prevent health insurance arguments and to contribute to health insurance-related administrative litigation. The basis of Koreaʼs health insurance system is the National Health Insurance Act. After providing medical services, the medical cost is covered by the National Health Insurance Corporation (NHIC). If the doctor was paid deceptively or improperly, then the NHIC will seize the entire payment, and the Minister of Health and Welfare will order the doctor to suspension practice or, similarly, fine the doctor for five times the original payment. In addition, doctors who have used deception will have their license suspended. If the doctor has any objection against this administrative measure, he or she can file an administrative lawsuit. So far, if the action was illegal, the court has generally made principle-based judgments, regardless of whether the behavior was intentional or negligent; however, recently, especially in cases related to the court of first instance (only a few cases), the court has made a judgment clearly cancelling the measure under the condition that the measure was beyond the level by analyzing the reason why the practitioner committed an offense. From the practitionersʼ point of view, it is encouraging that the judges have started to understand the reality of the medical field. Further, this paper argues that judges should increase their understanding the medical field and specific validity. This article reviews the litigation process related to the National Health Insurance Act and recent trends in its precedents. From now on, these judgments should support the arguments of practitioners. Conclusively, these judgments were the result of legal actions; therefore, doctors should avoid taking an attitude of annoyance toward lawsuits or being intimidated by the organization, and as a result, respond passively by simply paying out the lawsuit settlements. Keywords: National Health Insurance Act; Demand of insurance payment by using deception or other improper way; Suspension of license; Imposition of penalty surcharge; Recent precedents; Administrative litigation 서 론 국민건강보험은사회보험으로서강제성을가지며보건복지부와공법인인국민건강보험공단이주축이되어운 영되고있다. 따라서국민건강보험에따른각종처분에이의가있는경우행정쟁송절차에따라다투어야하는데, 환자진료에매진하는의사로서는행정쟁송절차가낯설고두렵게느껴지는영역임이분명하다. 이하에서국민건강보험법및행 c Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons. org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 676 건강보험판례의최근경향
Recent trend of precedents for National Health Insurance 특 집 정소송의일반에대해설명하고진료와관련된각종행정처분의기본적인내용과최근판례의경향을설명함으로써의사로하여금국민건강보험체계와이와관련된다양한분쟁들에대해이해하고슬기롭게대처할수있도록하고자한다. 국민건강보험법과행정소송일반 1. 국민건강보험법 미국과같이사회보장제도가발달된나라에서도건강보험제도만큼은많은문제점을안고있고건강보험제도를획기적으로개선하지못하고있는데, 우리나라는 1977년에의료보험과의료보호제도를강제적으로실시한후 12년만에전국민의료보장을실현하였으며다른선진국들도의아해할정도로저렴한보험료로써전국민이수준높은의료서비스를손쉽게받을수있는훌륭한제도를정착시켰다. 하지만이러한건강보험제도의정착에는의료서비스공급자들의상당한희생이따를수밖에없었다. 낮은의료보험료와사실상전무한정부의지원으로건강보험을운영하다보니결국지출을줄일수밖에없으며이에따른의료서비스공급자에대한압박중심의저수가정책은의료계의가장큰불만사항중하나이다. 우리나라의건강보험제도를규율하는기본이되는법률이국민건강보험법이다. 대부분의보험제도와마찬가지로국민건강보험역시국민이보험료를내고국민건강보험공단이이를관리하며, 의료인이의료행위를한후이에대한요양급여를국민건강보험공단으로부터지급받는데, 그과정에요양급여가적정한지에대하여건강보험심사평가원의평가를받는다. 만일요양기관이속임수나그밖에부당한방법으로보험급여를지급받은경우국민건강보험공단은그보험급여를받은요양기관에대하여해당보험급여를사실상전액환수하고 ( 국민건강보험법제57조. 참고로의료급여환자에대한환수처분은해당급여를한지방자치단체가하며, 그처분에대한다툼은당해지방자치단체를상대로다투어야한다. 다툼의대상이다를뿐, 행정처분에대한전반적쟁송절차는유사하므로이하에서는의료급여에대한구체적설명은생략한다.), 보건복지부장관은해당요양기 관에대하여 1년이내의범위에서업무정지처분을할수있으며 ( 국민건강보험법제98조제1항 ) 이경우업무정지처분에갈음하여속임수나그밖의부당한방법으로부담하게한금액의 5배이하의금액을과징금으로부과 징수할수있다 ( 국민건강보험법제99조제1항 ). 또한만일요양기관이요양급여비용을거짓으로청구하여받은경우에는환수처분과업무정지처분 ( 내지과징금처분 ) 과는별도로보건복지부장관이해당요양기관에대한정보를대외적으로공표할수있으며, 해당의료인에대해서허위청구의금액과비율에따라 1년이내의면허정지처분을한다 ( 국민건강보험법제 100조, 의료법제66조제1항제7호 ). 이경우해당의료인은면허정지기간중에는 ( 자신명의든, 공동명의든불문하고 ) 의료업을할수없다 ( 의료법제66조제3항 ). 위와같은보건복지부장관의업무정지처분또는이에갈음하는과징금처분, 의료인에대한면허정지처분은모두행정기관의행정처분에해당함은당연하고, 국민건강보험공단역시국민건강보험법에따라설립되어공공기관의역할을수행하는공법인이어서국민건강보험공단의환수처분역시행정처분에해당한다. 따라서이러한행정처분을받아들일수없는경우에는이의신청절차, 행정심판, 행정소송등의방법으로다투어야한다. 2. 행정처분과행정심판행정처분은당사자를구속하는구속력, 권한을가진기관 ( 예를들어감독관청, 법원등 ) 에의해당해처분이취소될때까지는당사자나제3자가그효력을부정할수없는공정력, 일단내려진행정처분에대해서는다툴수있는기간이도과하거나법원에의해적법한판결등이내려지면당사자는더이상행정처분에대하여다툴수없게되는존속력, 처분에대해불응하는경우법원의도움없이직접행정기관이의무내용을실현시키거나행정벌을부과할수있는강제력등을갖고있으므로행정처분을받은당사자는이에불복할경우반드시불복을할수있는기간내에법률에마련된절차에따라다투어야한다. 국민건강보험공단의환수처분에대하여이의가있을경우에는그처분이있음을안날로부터 90일, 처분이있음을 대한의사협회지 677
Lee DP 몰랐더라도처분을한날로부터 180일이내에해당처분을한국민건강보험공단에대하여이의신청을할수있고, 이의신청에대한결정이내려진후그결정에대해불복이있을경우보건복지부내에있는건강보험분쟁조정위원회에행정심판을청구할수있다. 또한보건복지부장관의업무정지처분내지과징금처분, 의료인에대한면허정지처분에대해서는행정절차법에따라의견을진술할수있고, 행정심판위원회에행정심판을신청할수있다. 물론이러한행정심판을거치지않고국민건강보험공단이나보건복지부장관의처분에대하여바로법원에행정소송을제기할수있다. 3. 행정소송건강보험분쟁조정위원회또는행정심판위원회의행정심판결과에불복이있는경우에는그심판의결과를안날로부터 90일이내에법원에행정소송을제기할수있다. 물론, 애당초행정심판절차는임의적절차이므로행정심판절차를거치지않고바로법원에행정소송을제기할수있다. 4. 행정쟁송과행정처분의효력앞서언급한바와같이행정처분에는공정력, 존속력, 강제력등의효력을갖고있으므로행정처분을받은당사자가행정기관에행정심판을제기하거나법원에행정소송을제기하였다고하더라도다툼의대상이된해당처분의효력은그대로유효하다. 따라서행정심판, 행정소송을제기하였다고하더라도해당처분의효력은살아있으므로이를정지시키려면별도로집행정지신청을해서집행정지결정을받아야한다. 집행정지는 행정처분이나그집행또는절차의속행으로인하여생길회복하기어려운손해를예방하기위하여긴급한필요가있다고인정될때 에집행정지결정이내려지므로, 통상의사면허정지또는취소처분, 업무정지처분의경우에는집행정지가비교적쉽게결정되나, 과징금부과처분등돈을납부하는처분에대해서는처분당사자가납부기한내에납부하더라도그당사자에게차후회복할수없는손해가발생된다고보기어렵기때문에집행정지결정이되는경우가매우드물다. 또주의할점은항소를하는경우이다. 통상집행정지결정은 제1심본안판결선고시까지정지 한다 라고결정이되는경우가많은데, 만일 1 심에서피처분 자의심판청구나소송이기각 ( 즉, 패소 ) 되는경우에는판결 선고일다음날부터당해행정처분의효력은당연히부활한 다는점이다. 만일의사면허정지처분에대하여해당의사가 그처분의취소를구하는소송을제기하고집행정지신청이 받아들여졌다고하더라도만일그판결에서패소하는선고 가내려졌다면그선고다음날부터의사면허정지처분의효 력이자동적으로되살아나므로이때부터해당의사는의료 행위를해서는안되며, 항소제기를하더라도의사면허정지 처분의효력이자동정지되지않고당연히집행정지신청을 다시해서항소심에서집행정지결정을다시받아야한다. 따라서만일해당의사가 1 심에서패소판결을받은후항소 심에서재차집행정지결정을받기전까지의료행위를한다 면이는무면허의료행위가되고면허정지기간중에의료행 위를한것이되므로의료법제 65 조제 1 항제 2 호의의사면 허취소사유에해당됨을매우주의해야한다. 속임수나그밖의부당한방법에의한청구에대한환수처분 1. 속임수나그밖의부당한방법 에대한해석 국민건강보험법제 57 조제 1 항에서 속임수나그밖의부 당한방법으로보험급여를받은사람이나보험급여비용을 받은요양기관에대하여국민건강보험공단은그보험급여 나보험급여비용에상당하는금액의전부또는일부를징 수 하도록규정하고있다. 여기서 속임수나그밖의부당한 청구 의해석에대하여논란이있고실제소송에서의사측 에서그해석과관련하여법원에많은견해를피력하고있으 나, 우리나라법원은확고하게 요양기관이요양급여비용을 받기위하여허위의자료를제출하거나사실을적극적으로 은폐할것을요하는것뿐만아니라, 관련법령에의하여요 양급여비용으로지급받을수없는비용임에도불구하고, 이 를청구하여지급받는행위를모두포함한다고해석하여, 국 민건강보험법, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙, 보건복지부장관이고시하는진료수가관련요양급여기준 고시규정뿐만아니라의료법, 약사법, 의료기사등에관한 678 건강보험판례의최근경향
Recent trend of precedents for National Health Insurance 특 집 법률, 의료기기법등환자진료와관련된다양한법령을고의든과실이든위반하여진료를하고해당요양급여비용을국민건강보험공단에청구하는경우에는모두 그밖의부당한청구 로포함시키고있다. 따라서방사선진단장비에대하여신고, 검사절차를완료하지않은상태에서의사가우선방사선진단장비를병원에설치하여환자진료에이용하기시작하였고이후신고, 검사절차가완료되었는데, 국민건강보험공단이미신고, 미검사된진단용방사선발생장치를사용한기간동안의요양급여비용을환수처분하자의사측이최종적합한기기로판정이된이상그이전에해당장비를사용하여발생된요양급여비용을모두환수하는것은부당하다며환수처분에대해다툰사건에서, 대법원은 원고는사전에법령상의신고 검사를받지않은채이사건요양급여장비를환자들의진단에사용하였고, 결과적으로이사건요양급여장비에대한검사결과적합판정을받았으나만약부적합판정을받은불량품이었다면그로인하여적절한진단을받지못한환자들의건강및생명에심대한영향을미칠수도있었고, 법령상의신고 검사를받지않은이사건요양급여장비를이용한진단이위법한것으로서그에실제로소요된비용이있더라도이를요양급여비용으로청구할수없는것인이상, 원고가이사건요양급여장비에대하여관할시장에게신고를마치기전날까지이사건요양급여장비의진단료로지급받은금액전부를부당금액으로삼았다고하여이를부당하다고볼수없다 라고하여원심의판단을그대로인정하였다 ( 대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 ). 또한의료기관에소속되지않은의료인을초빙하여진료를보게하였는데, 매주요일을정하여정기적으로진료를보게한사례에서법원은의료기관을개설하지않고의료업을한정도에이르렀다고하여의료법위반으로판단하여해당요양급여비용에대한환수처분은정당하다고판결하였다 ( 대법원 2010. 9. 30. 선고 2010두8959 판결 ). 이러한법원의태도는아직확고하게자리잡고있으므로유념해야한다. 다만, 진료과정과청구과정에관련법령을위반하였는지에대한해석에있어서국민건강보험공단이잘못해석을하거나법원이국민건강보험공단의해석과다르게판단하는 경우가있으므로이에대해서는적극다툴필요가있다. 필자의법률사무실에서진행한사건인데, 의료기사등에관한법률과시행령에서심전도검사는임상병리사의업무영역에속하는데 B병원소속의료기사인임상병리사가아닌 B 병원소속간호사가심전도검사를실시하여그요양급여비용을청구한것은의료기사등에관한법률에위반한위법한청구라는점을전제로기소된사안에서 1심, 2심에서모두위법하다는판단을하였으나대법원은 임상병리사가의사의지도하에심전도검사를할수있다고하더라도그렇다고하여의사가의료행위의일환으로심전도검사를행하는것자체를배제하는취지는아니라고할것이므로, 원심의위와같은판단은심전도검사업무와관련하여의료기사등에관한법률을잘못해석한위법이있고, 그잘못은판결결과에영향을미쳤음이분명하다. 원심으로서는판시심전도검사가임상병리사에의해행하여지지않았더라도과연야간당직의사의지도하에간호사들에의해이루어졌는지여부를살펴본후에심전도검사료부분의청구및지급이편취행위에해당하는지여부를판단하였어야할것이다. 라고판시하여이부분에대한원심의판단을파기환송하였다 ( 대법원 2009. 6. 11. 선고 2009도794 판결 ). 또한 A병원에서의사가간호사의보조를받아입원환자의욕창부위를단순또는염증성처치를하기도하였으나, 의사가바쁘거나욕창부위상처가심하지않은경우는의사의지시하에간호사만병실을돌면서일괄적으로위처치를하여왔으며그요양급여비용을국민건강보험공단에서지급받아왔는데, 국민건강보험공단측은이를 간호사가위법한의료행위를한것 으로보아요양급여비용을전액환수하고, 보건복지부는해당병원에대하여업무정지처분에갈음하는과징금처분을한사건에서, 법원은 간호사가 진료보조 를함에있어서는모든행위하나하나마다항상의사가현장에입회하여일일이지도 감독하여야한다고할수는없고, 의사가진료의보조행위현장에입회할필요없이일반적인지도 감독을하는것으로족한경우도있을수있다할것이다. 그런데여기에해당하는보조행위인지여부는행위의유형에따라일률적으로결정할수는없고구체적인경우에그행위의객관적인특성상위험이따르거나부작용혹은후유증이있을수 대한의사협회지 679
Lee DP 있는지, 당시의환자상태가어떠한지, 간호사의자질과숙련도는어느정도인지등의여러사정을참작하여개별적으로결정하여야한다. 이사건의경우, 위와같은법리와함께다음과같은사정, 즉 1 A병원의입원환자들은대부분만성노인질환자들로서오래동안침대에누워서생긴욕창에대한처치를함에있어특별한위험이따르거나부작용내지후유증이발생한다고보기는어려운점, 2 A병원의간호사들은의사의지시하에환자들에대한단순또는염증성처치 (dressing) 를실시하였는바, 위행위는고도의의료지식을요하지않는비교적단순한작업이라할것이어서이를모두의사가직접하거나또는그행위하나하나마다의사가현장에서일일이지도 감독할필요는없어보이는점, 3 게다가 A병원의간호사들은대부분최소경력 5년이상을보유한간호사들로서충분한경험과자질을가지고있었을것으로짐작되는점을종합해보면, A병원의간호사들이실시한단순또는염증성처치가무자격자에의한의료행위에해당한다고는볼수없다. 고판시하면서욕창치료관련요양급여비용에대한환수처분과이에해당하는과징금부과처분을취소하는판결을하였고이판결은최종확정되었다. 2. 속임수나그밖의부당한방법 에대한증명책임행정처분의위법, 부당을다투는경우처분의대상자가처분의위법, 부당성을증명해야하는것이아니라처분을한행정청이그처분의합법성과정당성을입증해야하는것이원칙이다. 따라서법원은속임수나그밖의부당한방법으로국민건강보험공단으로부터요양급여비용을지급받은경우그증명책임은국민건강보험공단에있다고판시하고있다. 치질수술비용에대한환수처분과관련하여원고 ( 의료기관측 ) 가 치질수술에대하여질병군분류번호 157100을적용해요양급여비용을청구하여지급받은것은정당하다 라고주장하였으나대전고등법원이 치질수술이질병군분류번호 157100에해당한다는점을원고가제대로증명하지않았다 라는이유로원고의청구를기각하였는데, 이에대하여대법원은 피고국민건강보험공단이요양기관에대하여요양급여비용을지급한후요양기관이사위기타부당한방 법으로피고공단으로부터요양급여비용을지급받았음을이유로국민건강보험법제52조제1항 ( 구국민건강보험법규정으로, 현행국민건강보험법제57조제1항과같은내용임 ) 의규정에의하여그급여비용에상당하는금액의전부또는일부를징수하는경우에는, 피고공단에요양기관이사위기타부당한방법으로요양급여비용을지급받았다는점을증명할책임이있다 고판시하여원심을파기환송하였다 ( 대법원 2008. 9. 11. 선고 2008두6981, 6998 판결 ). 3. 환수처분의상대방국민건강보험법제57조제1항규정에따르면속임수나그밖의부당한방법으로보험급여비용을받은 요양기관 에대하여환수처분을하도록규정하고있으므로이러한경우국민건강보험공단은의료기관을개설한법인이나개인의사에게환수처분을한다. 1) 이른바 사무장병원 관련형식적으로는의사명의로의료기관개설신고를하였지만, 사실상비의료인이의료기관을경영하며의사는환자진료를담당하고비의료인으로부터일정급여를받는이른바사무장병원의경우그동안해당의료기관이국민건강보험공단으로부터지급받아온요양급여비용전액을의료기관개설명의자인의사에게환수처분을하여의료계에큰논란이되어왔다. 이와관련하여 2013년 5월 22일국민건강보험법이개정되어의료기관을개설할수없는자가의료인의면허나의료법인등의명의를대여받아개설, 운영하는의료기관 ( 이른바사무장병원 ) 의경우국민건강보험공단은그개설자 ( 비의료인인사무장 ) 에대하여도환수처분을할수있도록규정이신설되었다. 하지만, 개정된법률에의하더라도비의료인인사무장이개설명의자인의사와연대하여책임을지는것으로규정하고있으므로비의료인인사무장이해당금액을전액납부하지않는한이른바사무장병원의개설명의자인의사가면책이되지않는다. 2) 원외약제비환수관련의사가환자를진료한후요양급여기준을벗어나원외처방을한경우에는국민건강보험법상국민건강보험공단이해당의료기관에해당진료비에대하여환수처분을할수있 680 건강보험판례의최근경향
Recent trend of precedents for National Health Insurance 특 집 음은당연하다. 그런데해당처방에따라환자가병원밖약국에서약을조제해감으로써국민건강보험공단이별도로약국에지급을한약제비용을과연요양기관에환수를할수있는지여부가문제되었으며그동안법원은병원밖약국에지급한약제비용은해당처방을한의료기관이지급받은것이아니므로환수처분의대상이될수없다는취지의판결을하였다. 최근에도같은취지로, 구국민건강보험법제52조제1항등에의한부당이득징수처분의대상자는사위기타부당한방법으로 보험급여비용을받은요양기관 이므로처방전을발급한요양기관인의료기관을상대로약국이그처방전에따라약을조제하고지급받은약제비용에관하여부당이득징수처분을하는것은법률상근거가없을뿐만아니라그흠이중대하고명백하여당연무효이다. 라고판시하여비록요양급여기준을벗어난처방이라고하더라도해당약제비용의경우그처방을한요양기관에대해서국민건강보험법규정에따른환수처분을할수없음을명백히하였다 ( 대법원 2013. 3. 28. 선고 2009다78214 판결 ). 국민건강보험공단은이러한대법원의태도에따라최근에는요양급여기준을벗어난처방에서발생한약제비의경우국민건강보험법을적용하는대신민법상일반불법행위조항인민법제750조를적용하여요양기관에대하여손해배상책임을묻고있는데, 대법원은위 2009다78214 판결에서 관련법령에서정한요양급여기준을벗어난원외처방은어느경우이든요양급여대상에포함될수없으므로요양기관은이를요양급여대상으로삼아처방전을발급하여서는아니됨에도요양기관이요양급여기준을벗어난원외처방을요양급여대상으로삼아처방전을발급하였다면, 그처방이비록환자에대한최선의진료의무를다하기위한것으로서가입자등에대하여위법한행위로볼수없다고하더라도, 그것은보험자로하여금요양급여대상이아닌진료행위에대하여요양급여비용을지급하도록하는손해를발생시키는행위로서, 국가가헌법상국민의보건에관한보호의무를실현하기위하여사회보험원리에기초하여요양급여대상을법정하고이에맞추어보험재정을형성한국민건강보험체계나질서에손상을가하는행위이므로보험자에대한관계에서는민법제750조의위법행위에해당한다. 고판시하여, 환자를위한최선의진료를불법행위에포섭시킬수없다는병원측의주장을배척하고병원의국민건강보험공단에대한손해배상책임을인정하는취지의판결을하였다 [ 이사건의원심 ( 고등법원 ) 판결에서는 이사건원외처방중 5건의원외처방에관하여는원고 ( 병원 ) 가환자에대한최선의진료를다하기위하여의학적근거와임상적경험을바탕으로한것으로볼수있는구체적사정에관한주장과증명을다하였으므로이것은정당한행위에해당하여위법성이조각된다 고판단하여불법행위의성립을부정하였으나, 대법원은 비록그 5건의원외처방이환자에대한최선의진료를다하기위한적정한의료행위에해당하더라도요양급여기준을벗어나요양급여대상이될수없기때문에원고소속의사들이이를요양급여대상으로삼아처방전을발급한행위로서위법하다고보아야한다 고판결하여병원측의주장을배척하였다 ]. 국민건강보험법규정에따른환수처분에서는제반사정을고려하지않고부당하게지급받은요양급여비용을전액환수할수있으나, 민법제750조규정에따른손해배상청구에있어서는당사자의주장이없더라도법원이직권으로상대방측과실에대한과실상계등손해배상액을제한하는판단을할수있으므로이러한점에서는의사측이유리한면이있다. 실제로위대법원판결에서도비록최선의진료를위한부득이한처방이므로위법하지않다는병원측의주장은배척하였지만, 손해배상책임의범위와관련하여 의료기관이요양급여기준을벗어나처방을하고이를요양급여대상으로삼아원외처방전을발급함으로써국민건강보험공단에대하여손해를배상할책임이있는경우에그손해배상의범위를정함에있어서는, 의료기관이그행위에이른경위나동기, 국민건강보험공단의손해발생에관여된객관적인사정, 의료기관이그행위로취한이익의유무등제반사정을참작하여손해분담의공평이라는손해배상제도의이념에비추어그손해배상액을제한할수있고, 배상의무자가이러한책임감경사유에관하여주장을하지아니한경우에도소송자료에의하여그사유가인정되는경우에는법원이이를직권으로심리 판단하여야한다. 고판시하여손해배상금액을감경할수있음을명백히하였다. 대한의사협회지 681
Lee DP 4. 환수처분의범위 국민건강보험법제 57 조는그제목을 부당이득징수 라고 규정하면서, 해당조문에서는보험급여비용에상당하는금 액의 전부또는일부 를징수하도록규정하고있어법문해 석상사정에따라부당하게지급받은요양급여비용중일부 만환수처분을할수있는것처럼보이나, 실무상무조건그 전액을환수처분하고있다. A 한의사가자기명의로의료기 관개설신고를하였지만사실상사무장이병원을운영하고 사무장으로부터월 500 만원정도의급여를받은사건에서, 국민건강보험공단은 A 한의사가약 3 년 6 개월정도근무를 하는동안해당병원사무장이받은총 4 억 1 천여만원상당 의요양급여비용전액을 A 한의사에게환수처분하였다. 이 에대하여 A 한의사측은설사환수처분이되더라도해당의 료기관에서실제로환자를진료하면서소요된비용 ( 예를들 어뜸, 한약재비용등 ) 은해당의료기관이부당이득을한것 이아니므로환수처분금액에서공제되어야한다는주장을 하였으나제 1 심, 2 심모두국민건강보험법의해당규정은부 당하게발생한이득을환수하는것이아니라관련법령에의 하여지급될수없는비용을원상회복시키는처분이므로의 사에게어느정도의실제이득이발생했는지여부는고려대 상이아니라고하여 A 한의사측의주장을배척하였으며 ( 서 울고등법원 2010. 2. 5. 선고 2009 누 21149 판결 ) 이는대법 원에서그대로확정되었다. 최근까지법원은일관되게국민 건강보험법상속임수기타부당한방법에의한청구에대한 환수처분은해당의료기관이실제로얻은이익의여부나많 고적음을전혀고려하지않고부당하게지급된요양급여비 용전액을환수처분범위로인정하고있다. 업무정지처분과이에갈음하는과징금처분 1. 과징금처분과재량권일탈, 남용 국민건강보험법제 99 조제 1 항은보건복지부장관이요양기 관에게업무정지처분을하여야하는경우요양기관을이용하 는사람에게심한불편을주거나보건복지부장관이정하는특 별한사유가있다고인정되면업무정지처분에갈음하여부당 금액의정도와부당비율에따라부당금액의 5배이하의금액으로과징금을부과할수있도록규정하고있다. 업무정지에갈음하여처분하는과징금의부과기준은국민건강보험법시행령별표 5에상세히규정하고있어보건복지부는거의위별표 5에정한기준에따라행정처분을하고있다. 하지만과징금처분은때로는수억내지수십억원에이르러의료기관이부담을할수없을정도에이르기도한다. 행정법원칙에는비례의원칙, 즉행정목적을달성하기위한적합한수단을사용해야하고, 다양한수단들중국민의권리를최소한으로침해하는수단을선택해야하며, 당해수단으로부터침해되는사익과그로인하여달성하고자하는공익사이에는균형이이루어져야함을의미한다. 흔히이러한비례의원칙이나평등의원칙, 신뢰보호의원칙등행정법원칙에위반되는행정처분의경우판결에서 재량권일탈, 남용 이라는용어가사용된다. 과징금처분에서도대부분의판결에서는국민건강보험법령에서정한기준에따라처분한과징금부과처분은적법한처분이라고판결하고있으나, 최근에는관련법령에따라처분한경우라도의사가관련법령을위반하게된경위와의사에게가해지는처분의가혹성정도를구체적으로따져과징금부과처분이나환수처분을취소하는판결들이나타나고있어주목이된다. 국민건강보험공단이 A병원에대하여 야간근무의사 14명이비상근의사이므로의사인력을 0.5인으로산정해야함에도, 상근의사로보아의사등급을사실과다르게청구했다 는등의이유로 A병원에대해 5억 8천 747여만원의환수처분을내리자, 병원측이야간근무의사역시상근의사이상많은시간동안근무를하였다는점등을이유로소송을제기하였는데, 법원은 A병원의상근의사는주당평균근무시간이 45시간임에반해오히려야간근무의사는평균 54시간을근무한점, 보건복지부장관고시에서 0.5인으로인정되는격일제또는시간제의사의기준으로 주 3일이상이면서주 20시간이상인경우 를제시하고있는데, 14명의야간근무의사들의 1주당근무시간은위기준보다 2.5배에달하는점, 고도의집중력이요구되는의사업무특성상야간에상시근무하는것은사실상불가능하므로, 야간근무의사의경우격일로근무한다하여일률적으로격일제의사라고단정할수없고, 특히주당근무일수를탄력적으로산정할필요 682 건강보험판례의최근경향
Recent trend of precedents for National Health Insurance 특 집 가있는점등 을들어환수처분을취소하는판결을하였다 ( 서울행정법원 2013. 4. 26. 선고 2012구합11669 판결 ). 2. 실수 에의해허위또는부당청구가된경우구제여부행정처분의대상이되는위법행위는고의에한정하지않고과실에의한위법행위도당연히행정처분의대상이되며, 국민건강보험법상에도고의, 과실을구분하는규정이나, 과실의경우처분을감경하는규정이없다. 따라서실제소송에서허위, 부당청구된것이실수에서비롯된것이라고하더라도행정처분이취소되기는어렵다. 하지만이또한행정법원리가적용되는데, 최근필자의사무실에서진행한사건에서, 3명의산부인과의사가공동개업을한후각원장이순번을정하여요양급여비용청구업무를담당하다요양급여비용청구업무에대해제대로숙지하지못한한원장이착오로신생아진찰료와입원료를청구하여허위부당청구로적발되어 40일의업무정지처분에갈음하는 1억원이넘는과징금부과처분을받게되자소송을제기하였는데법원은허위부당청구에이르게된경위, 건강보험심사평가원이오류를쉽게파악할수있었고그지적을받은원고들이즉시이를시정한점과우리나라산부인과개원의들의열악한현실등을감안할때 1억원이넘는과징금처분은재량권의범위를일탈, 남용하였다고하여과징금부과처분을취소하는판결을하였으며, 보건복지부가항소하였으나최근항소가기각되었다 ( 서울고등법원 2013. 7. 26. 선고 2012누39157 판결 ). 의사면허정지처분및의사면허취소처분 우에는의사면허취소사유에해당하므로특히의사면허정지처분에대해소송을제기하고 판결선고시까지집행을정지한다 는결정을별도로받았는데, 1심에서패소했을때에는판결선고다음날부터당연히의사면허정지처분의효력이되살아나, 이때부터는의료행위를할경우의사면허취소사유에해당되므로매우주의해야한다 ( 항소하더라도당연히다시집행이정지되는것이아니라항소심에대하여다시집행정지신청을하여결정을받아야한다 ). 이와관련하여최근주목할만한판결이선고되었는데, 의사면허정지처분을받은의사가소송을제기하면서판결선고시까지집행을정지하는결정을받은후 1심소송에서패소를하였는데, 종전처분이되살아난다는사실을모르고계속진료를했다가 면허정지기간중의료행위 를이유로면허취소처분이되었다. 해당의사는면허취소처분에대해다시소송을제기하였는데법원은 의사가종전소송의판결선고이후에도계속의료행위를한이유는법리를알지못한데에서비롯됐기때문이고, 자격중지중임을알면서도이를무시하고의료행위를하려는의도가있었던것은아닌것으로보인다. 일반국민으로서는복지부의처분집행방식과관련해착각할소지가있고, 이사건처분으로원고 ( 의사 ) 가입게될불이익이큰점등을종합하면이로인해달성하고자하는공익보다침해되는원고의이익이지나치게크고가혹하다 고판시하면서의사면허취소처분을취소하는판결을선고하였다. 임의비급여 국민건강보험법상부당한청구가아닌허위청구일경우환수처분, 업무정지처분 ( 혹은과징금처분 ) 외에별도로해당의사에대하여의사면허정지처분이내려진다. 또한그금액이많아허위청구에대하여사기죄로기소되어징역형및집행유예이상의형이선고되는경우에는의사면허가취소된다. 실제사건에서허위청구가아님을적극증명하여밝히고법원에서이를받아들이는경우에는의사면허정지내지취소처분이내려지지않음은당연하다. 또한앞서언급한바와같이의사면허정지기간중에의료행위를하는경 국민건강보험법령에는건강보험이적용되는요양급여대상진료행위와건강보험이적용되지않아요양기관이임의로비용을받을수있도록허용한비급여진료행위 ( 이른바법정비급여 ) 를규정하고있으나, 요양기관으로하여금법정비급여를벗어나는비급여진료행위를하고그비용을환자로부터지급받는것즉, 임의비급여를명시적으로금지하는규정을두고있지않다. 따라서현행국민건강보험법령의해석상임의비급여가허용될수있을것인지여부에관하여논란이있어왔고환자입장에서는어떠한비용을감수하 대한의사협회지 683
Lee DP 더라도암과같은난치병을극복하는새로운치료방법적용을원하고의료인으로서도환자를위해최선의치료를제공하기를원하지만, 이를전면허용하면국민건강보험제도를잠탈하는새로운비정상적인의료비용의증가로국민건강보험제도자체의근간을위태롭게할수있으므로이를금지해야한다는원칙론이맞서왔다. 임의비급여에대하여그동안대법원은국민건강보험법상명시적인법규정이없더라도국민건강보험법의법체계해석상임의비급여를사위기타부당한방법으로보험급여를받은것으로판단하여오다 2012년에대법원이백혈병환자의치료에있어항암제를요양급여기준에위반하여투여하고그약제비용을환자로부터받고, 골수천자, 중심정맥관삽입술을할때사용한재료비용을환자에게부담시키는등의행위가국민건강보험법에위반된것인지에대하여전원합의체판결로임의비급여를제한적으로허용하는판결을하였다 ( 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체판결 ). 위전원합의체판결에서대법원은 요양기관이국민건강보험의틀밖에서임의로비급여진료행위를하고비용을가입자등으로부터지급받은경우라도 1 진료행위당시시행되는관계법령상이를국민건강보험틀내의요양급여대상또는비급여대상으로편입시키거나관련요양급여비용을합리적으로조정할수있는등의절차가마련되어있지않은상황에서, 또는그절차가마련되어있다고하더라도비급여진료행위의내용및시급성과함께절차의내용과이에소요되는기간, 절차의진행과정등구체적사정을고려해볼때이를회피하였다고보기어려운상황에서, 2 진료행위가의학적안전성과유효성뿐아니라요양급여인정기준등을벗어나진료해야할의학적필요성을갖추었고, 3 가입자등에게미리내용과비용을충분히설명하여본인부담으로진료받는데대하여동의를받았다면, 이러한경우까지 사위기타부당한방법으로가입자등으로부터요양급여비용을받거나가입자등에게이를부담하게한때 에해당한다고볼수는없다. 고하여임의비급여를제한적으로허용하는요건을설시하였다. 이에덧붙여대법원은요양기관이임의로비급여진료행위를하고비용을가입자등으로부터지급받더라도그것을부당하다고볼수없는사정은이를주장하 는측인요양기관이증명해야한다고판시하였다. 그러나위대법원전원합의체판결에서설시한요건은건강보험제도의훼손가능성을우려한나머지우리나라의실제의료현실을충분히반영하여좀더적극적인요건을제시하지못했다는아쉬움이남으며, 증명책임과관련하여서도 의료인으로서는자신이한법정외진료행위의정당성이증명될수있는자료를제출하여야할것이지만, 이는이른바증명의필요를의미하며, 이를두고의료인이 사위기타부당한방법 에해당하지아니함에대한증명책임을부담한다고할수없음은일반적인요양급여의경우와마찬가지다. 라고하여임의비급여라고하더라도여전히행정처분을한국가기관에게증명책임이있다고설시한소수의견이훨씬설득력이있어보인다. 실제로위판결이후판결취지에서설시한요건을그대로적용하여최근선고된판결을살펴보면, C병원에서급성골수구성백혈병으로진료받은수진자가입원진료비본인부담금확인및환불요청을하자건강보험심사평가원이 C병원에대하여 1,800여만원의진료비를환불하는것으로결정한처분에대하여 C병원이제소하여진행된소송에서, 백혈병진료당시건강보험수가에포함되어별도산정이불가함에도환자가별도로비용을부담하고 ( 골수천자바늘비용등 ), C병원이식품의약품안전청의허가사항기준을위반하여환자에게항암제등의의약품을사용하고그진료비를받은것등위대법원전원합의체판결사건과거의유사한내용의임의비급여를받은것에대하여서울고등법원은위대법원전원합의체판결에서제시한임의비급여허용기준을그대로적용하면서, C병원이요양급여대상또는비급여대상으로편입시키거나요양급여비용을합리적으로조정할수있는절차를회피한것이아니고, 임의비급여의의학적안정성, 유효성, 필요성이모두인정된다고하여 C병원의주장대부분을인정하면서도환자로부터사전동의서를받긴하였으나, 임의비급여에해당하는개별진료행위의내역, 그진료행위의불가피성, 의학적우월성, 소요비용등에관하여충분한설명을하고환자로부터동의를얻어야하는과정이있어야함에도그러한동의절차를거쳤다는점이부족하였다는것을이유로 C병원의주장을배척하는소극적인판결을하였다 (1심: 서울행정법원 2009. 7. 23. 684 건강보험판례의최근경향
Recent trend of precedents for National Health Insurance 특 집 선고 2007구합19614판결 ; 2심 : 2012. 11. 29. 선고서울고등법원 2009누24919 판결 ). 결론 이상에서건강보험법을둘러싼각종분쟁에서분쟁구조와법원의태도를간략히살펴보았다. 약간의아쉬움은있지만작년과올해에특히임의비급여, 원외약제비와관련하여대법원이중요한판결을선고하여건강보험법의적용에대한기준몇가지를확립한것은환영할만하다. 필자가다수의건강보험관련분쟁사건을다루어오다보면서느낀점은지금까지법원은국민건강보험법의근간을유지하려는원칙을중시하여고의든과실이든객관적으로관련법령에어긋나는경우라면매우엄격한원칙론적인판결을하여왔 고아직고등법원은보수적태도를유지하고있는것같지 만, 최근들어특히제 1 심법원을중심으로 ( 아직은소수에 불과하지만 ) 의료인이국민건강보험관련법령을위반하게 된구체적인사정을파악하여불법내지부당의정도에비해 처분이가혹한경우과감하게행정처분을취소하는판결사 례가점차늘어가고있음을느낀다. 의사의입장에서본다 면우리나라의의료현실을제대로이해해주는판결이늘어 나고무적이다. 결국이러한판결들은의사들의적극적인 법적대응의결과물들이므로의사들도부당한행정처분에 대해서는귀찮다거나관계기관의보복이두렵다거나하는 핑계로그저돈으로메꾸고넘어가려는소극적인태도를지 양하는것이바람직하다고생각한다. 핵심용어 : 국민건강보험법 ; 의사면허정지처분 ; 과징금처분 ; 최근판례 ; 행정소송 Peer Reviewers Commentary 본논문은한국의보건의료체계에서중요한비중을차지하고있는건강보험제도와관련된법적쟁점과그에대한법원의해석례인판례에대하여의료인도쉽게알수있게기술된논문이다. 특히원외처방약제비와임의비급여관련판결및사무장병원의실운영자에대한환수처분근거규정에대한소개는의료기관운영에있어서반드시필요한의료법관련내용이고, 의사면허및과징금관련처분에대한근거규정과판결에대한소개역시, 의료인들이스스로본인의권리보호를위한기본적지식과자신감을가질수있게한다. 향후건강보험제도의정책적개선방향을모색하는데도움이될것이라판단된다. [ 정리 : 편집위원회 ] 대한의사협회지 685