종합병원서울성심병원 본자료는대한정형외과학회학회지에기재된자료를환자분들이편하게이용하실 수있도록재구성한것입니다. 대퇴골두무혈성괴사 1. 개요 골반골 비구 대퇴골두 대퇴골두( 머리) 는허벅지뼈 ( 대퇴골) 의골반쪽끝부분으로 공모양( 구형) 을하고있으며 골반골의비구와맞물려고관 절( 엉덩이관절) 을이루고있 습니다. 대퇴골두의대부분은 대퇴골 관절연골로덮여있으며아래 쪽에잘록한부위인경부( 목) < 그림 1. 고관절의구조> 를거쳐대퇴골본체로연결됩 니다. 뼈도우리몸의다른조직과마찬가지로피가흐르고있으며( 혈류), 이혈류 에의해영양분과산소를공급받고노폐물을배출합니다. 따라서혈류가차단되 면뼈조직이죽게되는데이를무혈성괴사라칭합니다. 무혈성괴사는대퇴골두에가장흔히발생하나우리몸의어느뼈에서도발 생할수있습니다. 무릎관절을이루는대퇴골아래쪽끝과경골( 장딴지뼈) 위 쪽끝부분, 어깨관절을이루는상완골( 위팔뼈) 두( 머리, 위쪽끝부분) 등도 비교적자주무혈성괴사가발생하는부위입니다. 쪽에발생하는경우가많은것으로알려져있으며, 대퇴골두의경우괴사가양 드물게괴사가여러부위에 발생하는경우도있습니다.
2. 원인및발병기전 처음이병이보고되고벌써 80년이상이지났지만아직그원인은명확하게 밝혀지지못한상태이고, 단지여러가지위험인자들이알려져있는정도입니 다. 우리나라에서흔한위험인자로는과도한음주, 부신피질홀몬사용, 장기이 식, 신장( 콩팥) 질환, 전신성홍반성낭창( 루프스) 과같은결체조직질환, 잠수병 등과대퇴골경부골절이나고관절탈구와같은외상을들수있습니다. 그러나 위험인자가전혀없이발생하는경우( 특발성무혈성괴사) 도자주있습니다. 원인뿐만아니라발병기전도아직밝혀지지못해서여러가지가설들이있 을뿐입니다. 3. 증상 처음느끼는증상은고관절부위의통증입니다. 대개서해부( 사타구니) 쪽에 통증을느끼며특히보행시발을디딜때통증이심하여절뚝거리게됩니다. 통증은괴사가발생함과동시에생기는것은아니고수개월이지나서골두에골 절이생기면서나타납니다. 시간이경과하면서괴사부위가함몰( 납작하게찌그 러짐) 되면다리길이가짧아지고고관절의운동범위가제한되어덜구부러지거 나덜벌어져바닥에앉기가힘들어집니다. < 그림 2. 양측대퇴골아래쪽 끝부분과우측상완골두괴사의 방사선사진 >
4. 진단 특별한외상없이갑자기고관절부통증이생기고절뚝거리게되었으며진찰 소견상고관절의병변이의심되는경우, 특히평소에음주가과하였거나부신피 질홀몬을사용한적이있는경우혹은기타의위험인자가있을때는우선적으로대퇴골두무혈성괴사를의심하게되며확진을위하여먼저단순방사선 (x-ray) 사진을촬영하고필요한경우자기공명영상(MRI) 사진을촬영합니다. 1) 단순방사선사진 대퇴골두내에국소적으로방사선음영의변화 ( 뼈가정상보다하얗게보이 거나검게보이는것) 가있으며, 골두위쪽에골절선이관찰되기도합니다. 통증이생기고상당히지난경우에는골두가납작하게함몰된것이확인됩니 다. 시간이더경과하면고관절전체에이차적으로퇴행성변화가진행되어관 절간격이좁아지고골극형성이관찰됩니다. 그러나병의초기에는단순방사선 사진에뚜렷한변화가관찰되지않는경우가드물지않은데이런경우진단을 위해 MRI 사진이필요합니다. < 그림 3. 대퇴골두무혈성괴 사방사선사진 > 좌측대퇴골두에음영변화( 화살표) 가뚜렷하고상부가약간함몰되어평편해짐 ( 화살촉). 우측대퇴골두에는뚜렷한이상소견없음. 2) 자기공명영상(MRI) 사진 MRI 사진은현재까지가장정확한진단방법입니다. 단순방사선사진보다훨 씬조기에괴사를진단할수있고예후나치료에중요한병변의위치와크기를 정확히판정할수있으며아직증상이없는반대측에괴사가있는지여부를판 정할수있습니다. 또한비슷한양상의질환인대퇴골두연골하피로골절이 나고관절의일과성골다공증( 골수부종증후군) 과의감별진단을위해서는필수
적인검사입니다. 자기공명사진상초기에관찰되는소견은괴사부위를둘러싼경계선입니다. 괴 사발생후시간의흐름에따라대퇴골두위쪽에연골하골절선이나타나고, 골수부종소견, 고관절내관절액증가, 골두함몰등의소견이관찰됩니다. 3) 기타검사 1 골주사(bone scan, 핵의학검사 ) MRI 가나오기이전에조기진단방법으로많이사용되었습니다. 비용이저렴 하고주사를한대맞는것이외에특별히힘든것이없는검사이나정확성이 떨어지고괴사의크기나위치를판정할수없는등의단점때문에최근에는제 한적으로시행되고있습니다. 2 전산화단층촬영 (CT) 단순방사선사진보다는조기에정확한진단을가능케하는방법이나 MRI가 이용되면서특별한목적이있는경우에만시행되고있습니다. 5. 병기 괴사가일어나고시간이경과하면서이차적으로대퇴골두와고관절에일어나 는병리현상에근거하여여러가지방법으로병기를구분하고있습니다. 가장 간단한방법에의하면제 I기는괴사가있으나아직단순방사선사진에전혀이 상소견이발견되지않는시기로골주사나 MRI 로괴사를확인할수있습니다. 제 II기는단순방사선사진상대퇴골두에음영변화가있으나아직골두가함 몰되지않고원형을유지하는시기로연골하골절선이생기기전을 IIA 기, 골절 선이있는경우를 IIB 로다시구분합니다. 제 III기는괴사부가함몰되어대퇴골 두전상방이납작해졌으나아직고관절자체에이차적퇴행성변화가생기지는 않은시기고, 제 IV기는골두가함몰되고관절간격이좁아지고골극이형성되 는등의이차적인퇴행성변화가생긴시기입니다. 이러한병기는다음에기술 할치료방법의선택에중요합니다.
6. 치료 모든괴사가다치료를요하는것은아닙니다. 괴사가있더라도크기가작거나 위치가좋은경우에는증상이생기지않기때문에특별한치료가필요하지않습 니다. 통증이생겼다하더라도통증이간헐적이거나심하지않아일상생활에별지 장이없다면수술을받을필요는없습니다. 필요할때( 통증이있을때) 관절염약 을복용하거나찜질이나따뜻한목욕을하는등의약물및물리요법으로통증 을완화시키면충분합니다. 심각한통증이있는대퇴골두무혈성괴사의경우수술적방법이외에는별다 른치료방법이없습니다. 과거에전기자극이시도된바있으나현재는시행되 지않고있으며최근고지혈증치료제나골다공증치료제가효과가있다는보고 가있으나아직검증되지않은상태입니다. 현재로서가장결과가확실한치료 방법은인공고관절수술입니다. 그러나인공고관절수술은아직완벽한것이못되어서수술후통증없이일 상생활을할수는있지만과격한활동이나과도한관절운동을제한하며, 마모 등으로인해재수술을필요로할수있습니다. 특히젊은나이에인공고관절수 술을하는경우이런제한점이더문제가되는데불행히도대퇴골두무혈성괴 사는비교적젊은나이에발병합니다. 따라서인공고관절수술을늦추거나피 하기위하여여러가지재생수술( 괴사부위를살려내고자하는수술) 이나구제 수술( 자신의관절을사용할수있도록하는수술) 이시도되었고현재도시행되 고있습니다. 어떤수술을시행할것인가를결정하는데는환자의나이, 괴사의 크기및위치, 병기등을고려하여결정하게됩니다. < 그림 4. 대퇴골두무혈성괴사 MRI 사진> 환자의 MRI로우측대퇴골두에도 검은선( 화살표) 으로쌓인괴사부 위가확임됨.
1) 재생수술 괴사부위가다시살아나도록유도하고자하는수술로매우여러가지방법이 시도된바있으며현재도다양한방법이시행되고있습니다. 현재가장많이 시행되고있는것은중심갑압술이나다발성천공술입니다. 이외에좀더복잡 한수술로괴사된뼈를제거하고자신의다른부위의뼈를이식하는방법들도 있는데골반골, 경골, 비골등이사용되며미세수술로혈관과함께혈류가통하 는뼈를이식하기도합니다. 이들수술은골두의함몰이생기기전인제 I, II기 에시행하는것이이상적인데골이식을첨가하는경우는 III기에도시행할수있 습니다. 2) 구제수술 구제수술은괴사가일어나지않은부위가체중부하를하도록골두의위치 를바꾸어주는방법으로대퇴골의근위부를절골 ( 뼈를절단함) 하여골두의 방향을돌려서다시연결합니다. 절골의위치에따라몇가지방법이있으며이 들수술은제 III 기까지시행할수있습니다. 위에기술한재생수술이나구제수술은가능한조기에하는것이결과가좋 은것으로알려져있습니다. 여러가지다양한방법이시행되고있다는것에서 짐작할수있듯이이들중결과가확실하게좋다할수있는것은없습니다. 젊 은나이에인공고관절수술을피하거나늦추기위해시도하고있으나최근무 혈성괴사의자연경과에대한이해가늘고, 인공고관절의내구성이크게향 상되면서이들수술의시행빈도가줄어들고있는경향입니다. 3) 인공고관절수술 심각한통증이있는고령의환자라면병기에관계없이, 젊은환자의경우라도 제 III기나 IV 기라면인공고관절수술이가장합리적인치료가되겠습니다. 최 근관절면소재로세라믹, 금속, 강화폴리에틸렌이사용되면서마모가줄어내 구성이크게향상되었습니다.
4) 최근시도되고있는치료 최근무혈성괴사의예방이나치료를위하여고지혈증치료제나골다공증치 료제를투여하거나골수세포나줄기세포를주사하는시도가있습니다만, 아직 그효과가검증되지못한실정입니다. 5. 기타정보-환자들이자주하는질문 1) 뼈가썩어들어간대요. 무혈성괴사를쉽게설명하기위해 뼈가썩었어요 라고하는경우가자주있습 니다만뼈의일부분이죽어있는것이지썩거나부패하는것이아닙니다. 그부 위가점점커지거나, 다른부위로퍼져나가는것은더욱이아닙니다. 뼈조직의 일부가죽어있더라도아무문제나증상을일으키지않는경우는많이있고이 런경우특별한치료를하지않아도됩니다. 환자분들중에는 썩었다 혹은 썩어 들어간다 는두려움때문에그대로두면안되는줄잘못이해하는경우가자주 있는것같습니다. 2) 회사에서일하다가엉덩이를심하게부딪치고난후무혈성괴사가생겼어 요. 외상에의해대퇴골두괴사가발생할수있습니다. 대퇴골경부골절이나고 관절탈구로발생할수있으며, 드물게대퇴골전자간골절로인해서도발생합 니다. 이들의경우는외상으로인해대퇴골두로가는혈관이손상되거나혈행 이차단되기때문입니다. 이들이외에단순한고관절부위의타박상이나충격으 로인해대퇴골두무혈성괴사가발생할가능성에대한근거는없으며, 현재까 지발생보고도없습니다. 3) 크게아프지는않은데수술을해야하나요? 대퇴골두무혈성괴사로인해통증이생겼다하더라도, 시간이지나면서점차
완화되어특별한치료를하지않아도일상생활에지장이없게되는경우가드물지않게있습니다. 이런경우는물론수술( 특히인공고관절수술) 을할필요가없겠습니다. 4) 벌써 III 기라하는데빨리수술해야지요? I, II, III, IV 기의병기는괴사가이미일어난이후의변화입니다. 병기가진행 한다고해서괴사가커지거나하는것은아닙니다. 일반적으로재생수술이나 재건수술은조기에시행하는것이결과가좋은것으로알려져있습니다. 그러 나인공고관절수술을하여야하는경우에는서두르거나, 별로아프지않은데 미리수술할필요는없습니다. < 그림 5. 재생수술예> 좌측 : 중심감압술, 우측 : 미세수술로혈관과함께자가비골이식을시행한사진 < 그림 6. 구제수술의예> 우측 : 경전자절골 술의 모식도 좌측 : 술후단순방 사선 사진
< 그림 7. 인공고관절사진> 좌측 : 인공고관절수술, 우측 : 재생수술의 하나인다발성천공술을 시행한사진 종합병원서울성심병원