- 지하철대형사고현장조치행동매뉴얼 - 안전감찰결과 2017. 12. 행정안전부 ( 안전감찰담당관 )
목 차 Ⅰ. 안전감찰개요 1 Ⅱ. 지하철현황및매뉴얼관리체계 2 Ⅲ. 감찰결과 4 매뉴얼의현장작동성 4 개인별임무부여및숙지 6 매뉴얼교육 훈련 8 매뉴얼관리실태 10 지하철제연설비 11 Ⅳ. 제도개선 13 Ⅴ. 향후계획 14
Ⅰ 안전감찰개요 1. 추진배경 재난발생시신속하고체계적인대응을위해재난관리책임 기관이작성 운용하는현장조치행동매뉴얼이일선현장에서 제대로작동되는지점검 2. 감찰개요 ( 범위 ) 지하철대형사고현장조치행동매뉴얼 ( 대상 ) 6개지하철공사 - 서울, 부산, 대구, 인천, 광주, 대전도시철도공사 ( 기간 ) 17. 8. 28. ~ 9. 22. (20일간) ( 인원 ) 2개반 6명 3. 중점사항 매뉴얼의 작성 운영 현장조치행동매뉴얼의현장작동성 ( 활용성, 구체성 ) 개인별임무부여적정성및숙지실태 교육 훈련 재난분야종사자안전교육실태 개인별임무숙달훈련실태 기타 지하철역사제연설비등소방시설작동 제도개선및우수사례발굴 - 1 -
Ⅱ 지하철현황및매뉴얼관리체계 전국지하철현황 일반현황 m 서울, 부산등전국 6 개도시에서지하철을건설, 운영중에있으며 74. 8. 지하철 1 호선 ( 서울역 ~ 청량리역 ) 이최초로개통된이후, 전국 19 개노선에서 1 일 730 만여명이지하철이용중에있음. - 대구, 인천, 대전은경영효율화를위해일부역민간에위탁 ( 총 49 개역 )* 운영 * 대구 (91 개역中 16 개역 ), 인천 (56 개역中 13 개역 ), 대전 (22 개역中 20 개역 ) 구분계 서울교통공사 메트로도시철도공사 부산교통공사 대구도시철도공사 인천 교통공사 광주 대전 도시철도공사도시철도공사 개통 ( 년도 ) - 74~ 85 96~ 01 85~ 11 97~ 15 99~ 16 14 06 노선 ( 개 ) 19 4 4 4 3 2 1 1 ( 연장 )(km) (590.3) (137.9) (162.2) (107.8) (82.9) (58.5) (20.5) (20.5) 일일승차 ( 천명 ) 7,368 3,790 1,860 907 448 111 51 201 정거장 ( 개 ) 574 120 157 108 91 56 20 22 근무인원 ( 명 ) 27,256 10,169 6,861 3,932 2,455 2,380 884 575 서울지하철은 서울메트로 (1~4 호선 ) 와 서울도시철도 (5~8 호선 ) 를서울교통공사로통합 ( 17.5.31) 재정상태 m 서울, 부산등전국 6 개도시지하철공사는대규모초기투자비용으로인해 모두적자운영상태이며, 인건비절감등으로경영효율화를추진중. * 지출규모중인건비 65%, 공공요금및시설개선비등 35% 구분 서울교통공사 메트로도시철도공사 부산교통공사 대구도시철도공사 인천 교통공사 광주 [ 단위 : 억원 ] 대전 도시철도공사도시철도공사 합계 -25,386-4,309-8,245-4,211-2,825-2,861-1,099-1,165 2016 년 -8,419-1,122-2,728-1,364-1,349-1,107-370 -379 2015 년 -7,949-1,427-2,710-1,471-935 -637-367 -402 2014 년 -9,018-1,587-2,658-1,439-895 -1,692-367 -380-2 -
매뉴얼관리체계 개요 m 서울, 부산등전국 6개도시각역사에서는 철도안전법 에의한 현장조치매뉴얼 과 재난및안전관리기본법 에의한 현장조치행동매뉴얼 등 2종을관리. - 철도운영자는 철도안전법 (2004.10.22. 제정 ) 제7조에따라발생가능한비상상황에서조직또는개인의비상대응절차등에대한계획을수립 실행 - 이후, 재난및안전관리기본법 제34조의5(2013. 8. 6. 신설 ) 에따라재난을효율적으로관리하기위하여재난유형에따른위기관리매뉴얼 ( 표준, 실무, 행동 ) 을별도로작성 운용 매뉴얼의체계 재난및안전관리기본법 ( 04. 3. 11. 제정 ) 위기관리표준매뉴얼 ( 13.8.6 신설 ) ( 주관기관 : 국토교통부 ) 위기대응실무매뉴얼 ( 국토교통부, 지하철공사 ) 현장조치행동매뉴얼 ( 각역사 ) 법적근거 매뉴얼 철도안전법 제 7 조 ( 04. 10. 22. 제정 ) 비상대응계획 ( 본사 ) 현장조치매뉴얼 ( 각역사 ) 기관대응수칙 개인대응수칙 탈선 충돌 화재 폭발 침수등으로 10명이상사망또는 24시간이상열차운행중단될때 기타사고로큰사회적물의가예상될경우 탈선 충돌 추돌 화재 폭발테러 역사침수 적용상황대상위기 도시철도사업과관련사상자가발생한사고 기타사고또는장애로서사회적물의가예상될경우 충돌 탈선 화재 사상 시설및차량장애 자연재해 테러 - 3 -
Ⅲ 감찰결과 1 매뉴얼의현장작동성 [ 기준 ] 매뉴얼은각종사고나재난발생시긴급하게조치해야하는사항들을구체적으로작성하고, 실제상황발생시적용가능해야함. [ 실태 ] 서울, 부산등전국 6개도시각역사에서는각종사고와재난발생시 철도안전법 ( 04.10.22. 제정 ) 에따른 현장조치매뉴얼 로 대응 ( 철도안전법제정이전에는철도청내부규정에따라대응 ) [ 확인 지적사항 ] 재난및안전관리기본법 에의한 지하철대형사고현장조치행동매뉴얼 은법적의무화 * 에따라작성 비치는하고있으나현장활용성이적고, 구체성이부족 m ( 현장미활용 ) 지하철대형사고현장조치행동매뉴얼 은대형사고발생시국가차원의재난수습을위한매뉴얼로인식하고있어미활용 - 지하철사고 * 는추락, PSD(Platform Screen Door) 개폐오 작동등경미한사상사고가대부분으로역사에서는비상대응계획에의한 현장조치매뉴얼 로사고대응 최근 5년간발생한지하철사고는총 425건발생하였으나, 추락 PSD 개폐오 작동등사상사고는 404건, 충돌 탈선 화재등단순열차사고는 9건, 기타 12건 [ 인터뷰내용 ] 지하철관련매뉴얼 (2종) 은현장조치내용이상호유사 * 하여사고발생시각역사에서는매뉴얼적용에혼란을겪고있음 - 철도사고및운행장애발생시과거부터사용한비상대응계획으로대응 * 5분이내임무중관제실보고, 승객대피유도, 안내방송시행등 교통공사의경우매뉴얼간소화를위해현장조치매뉴얼을통합 * 하여 운영중임 ( 17. 5. 31. 통합출범시 ) * 지하철대형사고현장조치행동매뉴얼 + 비상대응현장조치매뉴얼 - 4 -
m ( 구체성미흡 ) 개별법에의한 현장조치매뉴얼 은화재, 시설및차량장애등사고유형별 대응주체별 ( 기관사, 관제, 역사등 ), 시간대별 (5분, 10분, 10분이후 ) 조치내용이구체적으로작성됨 - 기본법에의한 현장조치행동매뉴얼 은충돌, 탈선, 화재, 폭발, 침수등사고유형별발생에따른시간대별 (5분 30분 1시간이내, 상황종료후 ) 개인별임무와역할이구체적으로작성되어있지않음 < 현장조치행동매뉴얼 과 현장조치매뉴얼 의구체성비교 > 현장조치행동매뉴얼 m 사고유형별공통대응내용 ( 충돌, 탈선, 화재, 폭발, 침수시 ) 현장조치매뉴얼 m 각각의사고유형별대응내용 ( 화재 ) [ 시사점 ] 매뉴얼은현장적용성이가장중요함으로, 재난상황발생시, 살아있는매뉴얼 (Living Document) 이되도록개별법에의한현장조치매뉴얼과 재난및안전관리기본법 에의한매뉴얼의통합작성 운영등제도개선필요 조치사항 ( ) 개별법에근거한 현장조치매뉴얼 과 재난및안전관리기본법 에근거한 현장조치행동매뉴얼 체계의통합 연계방안검토필요 ( 제도개선 ) - 5 -
2 개인별임무부여및숙지 [ 기준 ] 재난대응수칙작성지침 에따라 현장조치행동매뉴얼 이짧은시간안에작동되기위해서는개인별로임무와역할이구체적으로작성되어야함 [ 실태 ] 6개지하철공사는인건비부족등으로인한구조적원인으로각역사의현장대응인원이부족하고, 적절한임무부여도안된상태임 m 서울, 부산등전국 6개도시지하철운영기관에서는인건비절감, 역무원신규채용제한등을통해비용절감추진 [ 확인 지적사항 ] 각역사의현장대응인력부족및개인별임무부여부적정 m ( 현장대응인력부족 ) 각역사별매뉴얼상에는평균주간 6명, 야간 4명이근무하는것으로작성되어있으나, 실제는주간 4~5명, 야간 2~3명이근무하고있는실정임 - 부족한인원에대하여는사회복무요원 ( 전국 2,733명 ) 으로대체운영 주 야간결원발생 : 직원및사회복무요원의경우 1인당월 1일이상연가사용 역사별주 야간평균근무인원현황 지하철역사근무형태 : ( 서울 ) 4 조 2 교대, ( 지방 ) 3 조 2 교대근무 m ( 임무부여부적정 ) 근무자가실제상황에적용가능하도록임무를부여하여야하나, 주 야간근무인원이다른데도, 이를고려하지않고주간을기준으로개인별임무카드가작성됨. - 6 -
- ( ) 직원 1 명이 5 분이내에 7 개 * 임무를조치토록부여 ( 임무과다 ) * 119 관제센터등사고보고, 초기대응팀가동, 상황전파, 장비 4종 ( 게이트, 제연설비, 수막차단벽, E/L) 비상조치 - ( ) 주간근무기준 (5명) 으로임무카드가작성되어있어, 야간의경우주간근무후퇴근한 2명의임무가누락 - ( ) 역의경우, 역무원 ( 차량직 ) 6명이차량기동검사업무로인한출동 * 시역무업무공백발생 * 출동횟수 : 총 225 회 ( 15 년 ~ 17 년현재 ), 소요시간 : 30 분 ~3 시간 m ( 임무숙지미흡 ) 사고발생시개인별임무에대한정확한숙지미흡 - ( ) 지하철 5개역사를표본점검하여개인별임무에대하여인터뷰를진행한결과사고발생시역장, 역무원모두개인별임무에대하여정확하게인지를못하고있는실정임. [ 인터뷰내용 ] 역, 호선각부역장의경우사고발생시본인의임무인초동조치, 구호및대피유도등에대하여미숙지 - ( ) 역등 5개역사에서는개인별임무카드를형식적으로소지하고있을뿐만아니라, 임무숙지도미흡한실정임 [ 인터뷰내용 ] 역부역장은상황발생시현장초동조치임무가다른직원 ( 역무2 ) 의임무임에도부역장의임무로숙지 m ( 위탁운영역사, 역무원개인별임무미숙지 ),, 등전국 49개민간위탁운영역사에서도역무원의소속감결여등원인으로개인별임무숙지상태미흡조치사항 ( 교통공사등 6개공사 ) 각역사에서는업무환경, 실제근무자의인력상황등을고려하여현실적인임무수칙카드작성및숙지가필요 - 개인별임무숙지및반복적교육 훈련을통하여비상시신속하게대응할수있도록지도 감독 ( 통보 ) - 7 -
3 매뉴얼교육 훈련 [ 기준 ] 재난안전법 제29조의2, 동법제35조에따라법정교육이수및자체계획에따른재난대비훈련을실시하도록규정 [ 확인 지적사항 ] m ( 의무대상자범위미흡 ) 재난발생시에는관리자의지휘능력이크게좌우됨에도 재난분야종사자전문교육 대상은매뉴얼담당부서만의무대상자로한정하여지정 운영 - CEO, 분야별상황반장 ( 처장급 ), 역장등은의무대상자로미지정 구분 교육대상부서 의무대상자 교통공사 안전관리본부안전계획처재난안전팀 14명 교통공사 안전관리실비상방재팀 6명 지방공기업경영평가 (7개유형, 도시철도는 4개분야 20개지표 ) 에는 CEO의안전 교육에대한평가지표가없어, 안전분야전문지식과관심부족 m ( 매뉴얼안전교육부족 ) 화재, 충돌등사고발생시현장초동조치에대한교육내용이없어역무원에대한안전교육을실시하지않고있는실정 - 역장등철도종사자안전교육시비상사고대처등세부교육미실시 m ( 시민대피훈련미흡 ) 지하철화재, 장애복구, 관제, 침수등사고유형별사고발생상황에대비한훈련에만집중되어있고, - 인명피해최소화를위해지하철사고가대규모재난으로확대되었을경우를대비한시민대피유도훈련은미흡 m ( 개인별매뉴얼숙달훈련미흡 ) 자체 재난대비훈련계획 에따라, 각역사별로상시훈련계획을수립하여훈련을실시하여야하나, - 각역사별로비상상황시신속하게개인별임무를수행할수있도록개인별매뉴얼 ( 임무카드 ) 숙달훈련미흡 - 8 -
[ 우수사례 ] 재난대응능력향상을위한 안전능력인증제 운영 ( 대구 ) m 2014년부터년 2회역직원개인별 안전능력인증제 를자체적으로시행하여지하철안전사고대응역량강화 - 지하철안전전반 * 에대한이론 실무평가를통해합격자인증서수여및표창실시로안전의식고취및안전전문가양성. * ( 안전설비 장비 ) 심폐소생술, 제세동기등, ( 이례적사태 ) 독가스테러, 선로추락사고등 안전능력인증서수여자에게는승진기회부여 ( 승진인원의 10%) 재난대응능력분야국가자격제도도입및인센티브확대방안을강구하고, 국민안전과직접연관되는재난관리책임기관확대시행바람직 [ 안전능력인증제 ] ( 추진경과 ) 2014년부터자체계획수립하여매년 2회인증제실시 ( 평가항목 ) 안전설비 장비사용법및이례사태발생시조치요령 - 안전설비 장비 : 공기호흡기, 제세동기, 심폐소생술, 피난계단, 인명구조용트로리등 - 사고유형 : E/L 갇힘사고, 선로추락, 정전, 침수, 폭발, 독가스테러, 화재등 ( 인증절차 ) 이론평가 + 실무평가 각항목별 70점이상합격자인증 성과 : 역직원 431명중 210명인증 ( 14년 42, 15년 43, 16년 87, 17년상반기 39) 조치사항 ( ) 1 재난분야종사자전문교육 에대한지표가포함된재난관리평가결과를지방공기업경영평가지표로반영하는방안마련 ( 통보 ) 2 지하철재난관리지원협의회 개최시대구시우수사례검토 전파 ( 통보 ) ( 교통공사등 6개공사 ) 1 각기관실정에맞게역사별로종합적이고체계적인상시훈련계획을수립하여추진 ( 통보 ) 2 각공사에서는 CEO 참여하에역장, 역무원등에대한자체교육을실시하는방안마련 ( 통보 ) - 9 -
4 매뉴얼관리실태 [ 기준 ] 재난및안전관리기본법 제 34 조의 5 항제 6 항에따라 국토교통부장관은 지하철대형사고위기대응실무매뉴얼및 현장조치행동매뉴얼 을조정 승인하고지도 관리하도록규정 [ 실 태 ] 각역사의현장조치행동매뉴얼에대한이력관리가 미흡하고, 국토교통부장관의조정 승인을받지않고운영 [ 확인 지적사항 ] m ( 비상연락망및이력관리미흡 ), 등일부역사의경우 현장조치행동매뉴얼 의비상연락망및제 개정이력사항누락 < 매뉴얼비상연락망현행화미이행및이력사항누락사례 > ( 역 ) 국정원, 31 사단, 한국전력, 한국가스등비상연락망현행화미이행 ( 역 ) 사고상황전파체계도 ( 자체비상연락망 ) 변경이력누락 ( 역 ) 현장조치행동매뉴얼을 13 회제 개정하면서관련부서협의누락 m ( 조정 승인미신청 ), 등일부지하철공사의 지하철대형사고 위기대응현장조치행동매뉴얼 제 개정시국토교통부장관의승인없이운영 < 국토교통부승인없이매뉴얼개정사례 > ( ) 1 초기대응반 ( 레벨 1~3 단계 ), 현장지휘소, 사고대책본부운영 2 현장조치행동매뉴얼과현장조치매뉴얼을통합작성하여운영 ( ) 재난및사고발생시역인근양쪽역에서 1 명씩지원 m ( 조정 승인소홀 ) 국토교통부에서는 2016 년부터 8 회에걸쳐 도시철도 공사의지하철대형사고실무매뉴얼개정사항에대해조정 승인하지않음 조치사항 ( ) 현장조치행동매뉴얼 * 조정 승인에대한행정 효율화방안검토필요 ( 제도개선 ) * 총 656 개보유 ( 실무 16 개 ) ( ) 지하철대형사고실무및행동매뉴얼조정 승인철저 ( 통보 ) ( 교통공사등 6 개공사 ) 향후매뉴얼제 개정시국토통부장관의조정 승인을받아시행 ( 통보 ) - 10 -
5 지하철제연설비 [ 기준 )] 도시철도건설규칙 제67 조에따라화재발생장소를고려하여승객이쉽게대피할수있도록제연 ( 制煙 ) 설비 * 를갖추어야함 * 유독가스가들어오지못하도록차단 배출하고, 유입된매연을희석시키는등의제어방식을통해실내공기를청정하게유지시켜피난상의안전을도모하는소방시설 [ 개요 ] 2017. 9. 14.( 목 ), 역 ( 호선 ), 역 ( 호선 ) 등에 대하여 협회와합동으로 제연설비등소방시설 을표본점검 [ 확인 지적사항 ] m ( 제연설비미작동 ) 제연설비 ( 흡 배기 ) 총 81 개소중 38 개소미작동 * 역지하 2 층대합실 6 개소중 3 개소, 역 45 개소중 35 개소 구분 점검일 표본점검결과 점검역점검대상정상미작동 계 8 개역 81 43 38 교통공사 17.9.14. 도시철도공사 17.9.22. 역, 역 역, 역, 역, 역 51 13 38 20 20 - 교통공사 17.9.22. 역, 역 10 10 - 개통이오래된 교통공사등 3개공사를표본점검실시 (,, 도시철도공사는상대적으로최근개통구간으로점검대상제외 ) m ( 소방시설미작동 ) 역펌프실내 스프링클러알람밸브 6개잠김상태, 가스계소방설비 수동조작함 ( 전기실, 통신실 ) 미설치 역 ( 호선 ) 제연 소방설비불량 역 ( 호선 ) 제연설비미작동 - 11 -
< 교통공사긴급조치사항 > 제연설비및소방시설미작동에대하여감찰기간중긴급보수 정상작동 - 같은장소에서반복적으로발생되는소방시설은교체, 수리보다소방공사시행 제연설비가설치된 250역사 ( 지상역사제외 ) 에대해제연설비점검 TF팀을구성하여전수점검실시예정 m ( 법정소방점검업무소홀 ) ( 주 )* 는 화재예방소방시설설치 유지및안전관리에관한법률 제25조에따라법정소방점검을실시하였으나 - 역 ( 호선) 제연설비내선로가단선되어미작동되는것을알면서도 교통공사및 소방서에소방점검결과보고서를 이상없음 으로제출 * 08. 12. 도시철도공사가출자한회사로 17. 5. 교통공사로출자변경 m ( 출자회사지도 감독소홀 ) 교통공사에서는 소방설비유지보수업무위 수탁계약특수조건 제20조에따라 ( 주 ) 에연 1회실태점검을실시하여야하나 - 역내제연설비가미작동되어소방점검결과보고서가사실과다르게 도시철도공사와관할 소방서에통보하였음에도, 이에대한지도 점검미실시조치사항 (,, ) 6개지하철공사 (,,,,, ) 각역사에대한소방 제연설비작동실태등지도 점검 ( 통보 ) ( ) 1 법정제연설비 ( 소방 ) 점검결과를허위로제출한업체와소방시설관리사에게관련법에따라조치, 소방특별점검등실시 ( 통보 ) 2 전국 6개지역지하철역에서제출한법정소방점검보고서의소방시설작동실태에대해특별점검등실시 ( 통보 ) ( 교통공사) 전역사에대하여제연설비및소방시설에대해자체점검실시및지도 감독철처 ( 통보 ) - 12 -
Ⅳ 제도개선 개별법에의한매뉴얼과기본법에의한매뉴얼의통합운영필요 m ( 실태및문제점 ) 각역사는지하철사고및재난발생시개별법에의한 현장조치매뉴얼 로화재등모든사고유형에대응하고있고, 기본법에의한 지하철대형사고현장조치행동매뉴얼 은활용도가떨어짐 - 개별법에의한매뉴얼은기관의필요에의해만들어져현장활용성은좋으나, 관계기관수평적인협업과상하보고체계는미흡, - 기본법에따른매뉴얼은국가전체적인위기관리를위해표준화된위기대응매뉴얼로지자체, 소방등각재난대응기관의통합성이우수 m ( 개선방안 ) 각매뉴얼의장단점을보안하여재난상황시적용할수있는 살아있는매뉴얼 (Living Document) 이되도록통합하는방안마련시급 재난관리주관기관의 현장조치행동매뉴얼 의조정 승인권한위임방안필요 m ( 실태및문제점 ) 각지하철공사는실무및현장조치행동매뉴얼에대해주관기관은국토교통부장관의조정 승인 * 을받지않고운영 * 재난및안전관리기본법 제 34 조의 5 에따라재난관리주관기관의장이조정 승인 - 지하철대형사고현장조치행동매뉴얼 의통일성과체계적관리를위한재난관리주관기관의조정 승인업무가과중 * * 지하철대형사고현장조치행동매뉴얼 은총 656 개 ( 실무 16 개 ) - 사고발생시재난관리책임기관에서현장의상황을정확히판단가능 m ( 개선방안 ) 행정효율성과신속한현장수요반영을위해재난관리책임기관의장에게 현장조치행동매뉴얼 * 에대한효율화방안등마련검토 - 13 -
Ⅴ 향후계획 안전감찰결과, 철도안전관계기관통보및개선토록조치 m 감찰결과, 철도운영자에게시정 보안등개선조치 m 행정안전부 ( 재난관리실 ), 국토교통부 ( 철도안전정책과 ) 등소관업무활용토록점검결과통보 - 14 -