심 뇌혈관질환예방관리정책의비용 - 편익분석 Cost-benefit analysis of national prevention programs for cardio- and cerebrovascular diseases 질병관리본부질병예방센터만성병조사팀연세대학교의과대학예방의학교실 Ⅰ. 들어가는말 심 뇌혈관질환은지난 10년간지속적으로감소하고있는추세이지만여전히우리나라에서주요사망원인이다. 2004년사망원인중신생물에의한사망 (26.7%) 에이어순환기계질환이23.8%( 뇌졸중 13.9%, 관상동맥질환 7.3%) 로 2위를차지하고있다. 심 뇌혈관질환의범위를심 뇌혈관질환의선행질환인당뇨, 고혈압등까지확대한다면, 2004년사망원인 2, 3, 5, 9위인뇌혈관질환, 심장질환, 당뇨, 고혈압성질환으로인해사망한경우는전체사망의 28.1% 로사망원인 1위인신생물의 26.3% 를상회한다. 단일질환으로는뇌졸중이사망원인 1위이며, 뇌혈관질환과고혈압성질환사망률은감소하는반면, 허혈성심질환사망률은최근 10년간 2배이상증가하였다. 급속한고령화및생활습관변화로고혈압, 당뇨, 고지혈증등심 뇌혈관질환의선행질환이증가하고있고, 30세이상인구의고혈압유병률도 1994년 22% 에서 2001년 30% 로증가하였다. 2001년국민건강영양조사 에의하면 30세이상인구의 29.8% 가고혈압 ( 혈압 140/80mmHg), 8.6% 가당뇨 ( 공복혈당 126mg/dl) 였으며, 20세이상인구의 30% 이상이비만 ( 체질량지수 25) 이었다. 또한심 뇌혈관질환의위험요소인흡연율도 20세이상인구에서 30% 이상이었으며, 이연령층의 80% 정도는규칙적인운동을하지않고있다. 2006년현재당뇨환자는 300만명이상이며매년 50만명씩신규환자가증가하고있는추세로 2030년에는전인구의 14.4% 인 722만명이당뇨환자일것으로추계되고있다 [1]. 계속된증가추세를보이고있는심 뇌혈관질환으로인한사회 경제적부담또한증가하여 2004년심 뇌혈관질환관련요양급여비용은 1조 5천억원이었다. 심 뇌혈관질환의사회 경제적비용은뇌혈관질환의경우 1조 8천억원, 심장질환 1조 5천억원, 당뇨의경우 1조원으로추정되며, 이중고혈압성질환으로인한사회 경제적비용을제외하더라도악성종양의사회 경제적비용 (5조 5천억원 ) 다음으로높은수준이다 [2]. 전세계적질병부담연구 (1990) 에서 20개의주요질환중 1, 2위가각각허혈성심질환과뇌혈관질환이었으며, 세계보건기구 (WHO) 의 World Health Report(2004) 의장애보정생존연수 (DALY) 1) 를이용한총체적질병부담연구에서심 뇌혈관질환이포함되어있는제Ⅱ군인만성비전염성질환군은 697,815 인년 (person year, 이하 PY)(47%) 으로감염성, 산전질환등이속한제Ⅰ군 (610,319인년, 42%) 이나사고등의제Ⅲ군 (181,991인년, 12%) 보다높았으며, 만성비전염성질환군중심 뇌혈관질환이 9.9% 를차지하고있다. 우리나라의뇌졸중과허혈성심질환의남 여전체장애보정생존년수는각각 813,606 PY, 667,491 PY로 5대악성종양의장애보정생존년수 (543,627 PY) 의 2.7배에달한다 [3]. 심 뇌혈관질환으로인한사회경제적부담이이러함에도불구하고아직까지국내심 뇌혈관질환의예방관리정책은초기단계에있다. 2006년 6월심 뇌혈관질환종합대책이수립된이후홍보사업, 심 뇌혈관질환고위험군등록관리시범사업, 심근경색증및뇌졸중등록감시사업체계운영등각종예방관리사업을수행중에있으나, 부족한예산과민간협력의어려움등으로인해당초예정대로사업이확대되지못하고있는실정이다. 심 뇌혈관질환의예방관리를위한예산투자또한미흡하여 2006년암관리예산은 1,117억원이었으나만성질환예산은 29억원이었고, 암관리예산이최근 5년간 16배나증가한반면, 만성질환예산은 2배만증가하였다. 1) 장애보전생존연수 (Disability-Adjusted Life Year) ; 건강격차를측정하는지표로서, 기대여명보다조기에사망하여손실된생존연수와장애로인한건강손실을함께고려한것임 - 1 -
심 뇌혈관질환은적극적인예방및관리정책을통해예방이가능한질환이다. 흡연, 신체활동감소, 고지방식이등의건강위험행태를개선하거나, 고혈압, 당뇨, 비만, 고지혈증등선행질환의조기발견과관리를통하여심 뇌혈관질환의발생억제또는감소가가능하다. 따라서, 심 뇌혈관질환의질병부담으로인한개인과사회의폐해규모를파악하고, 더나아가심 뇌혈관질환의예방관리정책으로인한편익을추계함으로써심 뇌혈관질환예방관리사업의당위성을입증할수있는근거자료의생산이절대적으로필요하다. 이에본연구에서는우리나라주요질병부담의원인인심 뇌혈관질환의사회 경제적비용을추계와현재추진중인 심 뇌혈관질환예방관리정책에의한비용-편익분석 을통해국가보건의료정책의우선순위결정에필요한기초자료를제공하고자한다. Ⅱ. 몸말 1. 연구방법 1) 심 뇌혈관질환의사회 경제적비용추계본연구에서는심 뇌혈관질환의사회 경제적비용을추계하기위해대상질병에대한사례정의 (case definition) 를통해대상질병을선정하였다. 질병비용연구는연구설계에따라유병률접근법 (prevalence-based approach) 과발생률접근법 (incidence-based approach) 으로구분할수있다. 유병률접근법은심 뇌혈관질환으로인해우리사회에발생하는연간사회 경제적비용을추계하여질병의국가적손실규모를화폐가치로환산할수있으며, 발생률접근법은질병발생한건당평생혹은완치까지소요되는사회 경제적비용을추계하여발생건당사회 경제적손실규모를화폐가치로환산할수있다는데의의가있다. 그러나모든질병비용연구에서이두가지접근법을모두이용할수있는것은아니며질병의최초발생시점이불명확한질병의경우발생률접근법에의한비용추계는어렵다. 따라서허혈성심질환과뇌졸중은두가지접근법에의한비용추계가모두가능하지만고혈압, 당뇨, 고지혈증은발생시점의명확한파악이어려워유병률접근법에의한비용추계만이가능하다. 이연구에서는우리나라전체심 뇌혈관질환환자의연간사회 경제적비용규모를파악하기위하여유병률접근법과질병발생시점에서전생애에걸쳐질병치료와관련된비용을파악하는발생률접근법을모두적용하였다. 심 뇌혈관질환의직접의료비를추계하기위해건강보험심사평가원청구자료를이용하였으며, 유병률접근법과발생률접근법에따른연구대상및자료는다음과같다. 유병률접근법을위한대상질병은허혈성심질환 (I20-I25), 뇌졸중 (I60-I69, G45), 고혈압 (I10-I15), 당뇨 (E10-E14), 고지혈증 (E78) 이었으며, 대상자에따라다음과같이 3가지방법으로유병률을산출하였다. 1 유병률 (Ⅰ) : 2005년한해동안 ( 수진일기준 ) 연구대상질병을주또는제1 부상병명으로요양급여를청구한적이있는만 19세이상성인환자를대상으로하였다. 2 유병률 (Ⅱ) : 유병률 (Ⅰ) 은허혈성심질환과뇌졸중을함께동반하는경우를모두포함하므로질병비용추계시중복추계될수있다. 따라서허혈성심질환과뇌졸중은유병률 (Ⅰ) 의대상자중서로의청구건을동시에포함하지않는경우, 고혈압, 당뇨, 고지혈증은유병률 (Ⅰ) 의대상자중허혈성심질환과뇌졸중을포함하지않는경우를대상으로하였다. 3 유병률 (Ⅲ) : 2005년한해동안 ( 수진일기준 ) 연구대상질병을주상병명혹은제1-제7 부상병명으로요양급여를청구한적이있는만 19세이상성인환자를대상으로하였다. 이들각각에대하여 2005년한해동안허혈성심질환, 뇌졸중, 고혈압, 당뇨, 고지혈증각각의질환으로인한총사회 경제적비용과유병자 1인당사회 경제적비용을추계하였다. 발생률접근법을위한대상질병은허혈성심질환 (I20-I25) 과뇌졸중 (I60-I69) 이었다. 2002년한해동안 ( 수진일기준 ) 허혈성심질환 (I20-I25) 혹은뇌졸중 (I60-I69) 을주또는제1 부상병명으로 1회이상요양급여를청구한적이있는만 19세이상성인환자중에서 2001년 1년간허혈성심질환, 뇌졸중을 - 2 -
주또는제1 부상병명으로청구한적이없는환자를대상으로하여각질환자의 1인당평생비용 (lifetime-cost) 을 Markov model 2) 에의해추계하였다. 즉, 발생률접근법에의한평생질병비용은 2002년질병발생자를 2년동안관찰하여 1차년도와 2차년도의 1인당사회 경제적비용을각각추계한후, 3차년도부터는재발하지않고추후관리만할경우 2차년도비용과동일한비용이소요된다는가정하에 Markov cycle의길이를 1년으로하여 99세혹은사망시점까지의 1인당평생질병비용을추계하였다. 2) 심 뇌혈관질환예방관리정책의비용-편익분석 (1) 심 뇌혈관질환위험요인에대한예방정책 (1차예방 ) 과선행질환에대한관리정책 (2차예방 ) 의비용 -편익성은보건복지가족부가제시하고있는심 뇌혈관예방관리정책중위험요인 ( 흡연, 운동여부 ) 과선행질환 ( 비만, 고혈압, 당뇨, 고지혈증 ) 의유병률목표치를달성할경우기대되는심 뇌혈관질환발생인구기여위험도의감소분을이용하여경제적편익을추계하였다. (2) 심 뇌혈관질환 3차예방의비용-편익성은질환발생후관리체계의개선으로해당환자가적기에적절한치료를받게됨으로써발생하는조기사망의감소와입원요양일수감소에따른사회 경제적비용의감소분을경제적편익으로추계하였다. 허혈성심질환과뇌졸중의사망률과입원요양일수가 5%, 10%, 15% 감소한다고가정했을경우, 조기사망과입원의사회 경제적비용의감소분을추계함으로써심 뇌혈관질환의경제적편익을제시하였다. (3) 심 뇌혈관질환예방관리정책의실제적인사업비용이결정되어있지않기때문에이상과같이추계된경제적편익과실제사업비용을비교하여순편익 (net benefit) 의크기를제시함으로써비용-편익성을평가하는것은불가능하였다. 따라서이연구에서는 1차, 2차, 3차예방사업각각의경제적편익을제시함으로써각사업비용이편익보다적을경우사회적순편익이양의값으로존재하는것으로정의하여비용-편익성의판단기준을제시하였다. 2. 결과 1) 심 뇌혈관질환의사회 경제적비용추계뇌졸중, 고혈압, 당뇨, 허혈성심질환, 고지혈증의연간총사회 경제적비용은각각약 4조 1,366억원, 2조 7,831억원, 2조 6,793억원, 2조 4,107억원, 3,956억원순으로높았으며이들질환을전부합한사회 경제적비용은약 12조 4,053억원이었다 (2005년도현재가치 ). 유병자 1인당연간사회 경제적비용은뇌졸중 4,689,373원, 허혈성심질환 2,552,636원, 당뇨 1,372,005원, 고혈압 726,876원, 그리고고지혈증 321,238원의순으로뇌졸중이가장높았다. 유병률접근법에의한총사회 경제적비용에서직접비 3) 가차지하는비율을보면허혈성심질환 41.9%, 뇌졸중 27.3% 이었고, 고혈압 (35.9%), 당뇨 (28.0%), 고지혈증 (40.3%) 의직접비비율도간접비 4) 에비해낮은수준이었다. 유병률접근법에의한총사회 경제적비용에서간접비중조기사망으로인한비용은허혈성심질환과뇌졸중에서각각 39.9%, 17.4% 이었다. 당뇨는조기사망비용, 작업손실비용, 간병비가차지하는비율이비슷했으며, 고혈압은간병비 (31.9%) 가, 고지혈증은작업손실비용 (40.3%) 이높았다. 남성이여성보다많은비용이발생했으며, 남성의경우주로 40-60 대에, 여성의경우에는주로 60-70대에많은비용이발생하였다. 민감도분석결과, 할인율 5) 을 3%, 5%, 7% 적용한총사회 경제적비용에는큰차이가없었으나유병률산출방법에따른총사회경제적비용에는큰차이가있었다. 2005년뇌졸중, 허혈성심질환, 고혈압, 당뇨, 고지혈증으로인한의료이용의연간총사회 경제적비용은유병률산출방법에따라각각약 4조 1천억원 2) Markov model : model the probability of a linear sequence of events 3) 직접비 : 직접의료비 + 직접비의료비 직접의료비 - 입원진료비, 외래진료비, 응급진료비, 약제비 직접비의료비 - 교통비 4) 간접비 : 조기사망비용, 작업손실비용, 비공식간병비 5) 할인율 : 장래의특정시기에받을총액을현재의가치로전환할때이용하는이자율 - 3 -
-5조원, 2조 3천억원-3조 2천억원, 2조 8천억원-4조 3천억원, 2조 7천억원-4조원, 4천억원-9천억원이었다. 심 뇌혈관질환으로정의되는뇌졸중과허혈성심질환으로인한총사회 경제적비용의합은유병률산출방법에따라약 6조 2천억원-8조 2천억원이었으며심 뇌혈관질환의선행질환인고혈압, 당뇨, 고지혈증으로인한총사회 경제적비용의합은 5조 8천억원-9조 2천억원이었다. 결론적으로심 뇌혈관관련 5가지질환 ( 뇌졸중, 심혈관질환, 고혈압, 당뇨, 고지혈증 ) 으로인한총사회경제적비용은 12조원-17조 5천억원이었다 (Table 1). 발생률접근법에의해 Markov cohort simulation model을이용한심근경색증환자 1인당평생질병비용은 41,966,350원이었으며, 뇌졸중환자 1인당평생질병비용은 24,225,567원이었다. 2) 심 뇌혈관질환예방관리정책의비용-편익분석 (1) 기여위험도를이용한심 뇌혈관질환 1차, 2차예방의경제적편익분석허혈성심질환의위험요인의기여위험도감소를통한경제적편익은다음과같이추계되었다. 흡연율을남 여각각 61.8%, 5.4% 에서현재수준의절반인 30.0%, 2.5% 로낮추면약 2,237억원 ( 심근경색증은약 1,527억원 ), 운동실천률을남 여각각 14.8%, 12.1% 에서 30.0% 로높이면약 163억원 ( 심근경색증은약 175억원 ) 의비용감소효과가나타났다. 허혈성심질환에서선행질환의기여위험도감소를통한경제적편익은다음과같이추계되었다. 비만율을남 여각각 32.6%, 29.4% 에서 30.0% 로유지한다고가정하면약 181억원 ( 심근경색증은약 86억원 ), 고혈압의유병률을남 여각각인구 1,000명당 34.4명, 26.5명에서 28.3명, 23.0명으로감소시키면약 473억원 ( 심근경색증은약 275억원 ), 당뇨의유병률을남 여각각인구 1,000명당 9.0명과 8.3명에서 7.3명과 6.8명으로감소시키면약 193억원 ( 심근경색증은약 193억원 ), 고지혈증의유병률을남 여각각인구 1,000명당 8.8명과 9.7명에서 6.2명과 6.8명으로감소시키면약 323억원 ( 심근경색증은약 212억원 ) 의질병부담감소효과가있다. 허혈성심질환에서기대효과가가장큰위험요인은성별에관계없이흡연이었고, 선행질환은고혈압, 고지혈증순이었다. - 4 -
뇌졸중의위험요인의기여위험도감소를통한경제적편익은다음과같았다. 흡연율을남 여각각 61.8% 와 5.4% 에서현재수준의절반인 30.0% 와 2.5% 로낮추면약 2,446억원, 운동실천률을남 여각각 14.8%, 12.1% 에서 30.0% 로높이면약 399억원의질병부담감소효과가있다. 또한뇌졸중의선행질환의기여위험도감소를통한경제적편익은다음과같이추계되었다. 비만율을남 여각각 32.6%, 29.4% 에서 30.0% 로유지하면약 197억원, 고혈압의유병률을남 여각각인구 1,000 명당 34.4명과 26.5명에서 28.3명과 23.0명으로감소시키면약 1,260억원, 당뇨의유병률을남 여각각인구 1,000명당 9.0명과 8.3명에서 7.3명과 6.8명으로감소시키면약 407억원, 그리고고지혈증의유병률을남 여각각인구 1,000명당 8.8명과 9.7명에서 6.2명과 6.8명로감소시키면약 128억원의질병부담감소효과가있는것으로나타났다. 허혈성심질환과동일하게뇌졸중에서기대효과가가장큰위험요인은성별에관계없이흡연이었으며, 선행질환은고혈압, 당뇨순이었다. 결론적으로, 허혈성심질환과뇌졸중으로정의되는심 뇌혈관질환 1차 ( 위험요인 ), 2차 ( 선행질환 ) 예방의경제적편익은흡연율감소로인해약 4,683억원, 운동실천률을증가시킴으로써약 562억원, 비만율을감소시킴으로써약 379억원의경제적편익을기대할수있으며, 2차선행질환인고혈압유병률감소로약 1,733억원, 당뇨유병률감소로약 600억원, 고지혈증유병률감소로약 450억원의심 뇌혈관질환질병부담의감소효과를기대할수있다 (Table 2). (2) 사망률과입원요양일수감소를이용한심 뇌혈관질환 3차예방의경제적편익분석심 뇌혈관질환 3차예방의경제적편익은사망률감소에의한조기사망비용의감소분과입원요양일수감소에의한질병당입원에따른사회 경제적비용감소분을임의로반영하여추계하였다. 허혈성심질환의경우 2005년도인구 10만명당사망률을 5%, 10%, 15% 감소시켰을때각각 481억원, - 5 -
962억원, 1,443억원의조기사망으로인한질병비용감소효과가있다. 성별로는남성의경우사망률을 5%, 10%, 15% 감소시켰을때각각 428억원, 856억원, 1,284억원, 여성의경우각각 53억원, 106억원, 158 억원의질병비용감소효과가있다. 2005년도인구 10만명당사망률을 5% 감소시켰을때, 뇌졸중의경우 884억원의조기사망으로인한질병비용감소효과가있으며남성에서는 720억원, 여성에서는 164억원의감소효과가있다. 사망률을 10% 감소시켰을때는 1,768억원 ( 남성 1,440억원, 여성 328억원 ), 15% 감소시켰을때는 2,651억원 ( 남성 2,160억원, 여성 491억원 ) 의질병비용감소효과가있다. 입원요양일수감소에의한사회경제적비용감소분을이용하여경제적편익을추계한결과, 허혈성심질환의경우요양일수를 5% 감소시켰을때 419억원의질병비용감소효과가있으며남성은 254억원, 여성은 165억원의감소효과가있다. 입원요양일수를 10% 감소시켰을때는 839억원 ( 남성 508억원, 여성 331억원 ), 15% 감소시켰을때는 1,258억원 ( 남성 762억원, 여성 496억원 ) 의질병비용감소효과가있다. 뇌졸중의경우입원요양일수를 5%, 10%, 15% 감소시켰을때각각 993억원, 1,986억원, 2,979억원의경제적편익이발생한다. 성별로는남성의경우감소율에따라각각 513억원, 1,027억원, 1,540억원, 여성의경우 480억원, 961억원, 1,441억원의질병비용감소효과가있다. 결론적으로사망률감소와입원요양일수감소에의한경제적편익은두가지모두허혈성심질환에비해뇌졸중에서크게나타났으며, 질병에관계없이남성이여성에비해컸다 (Table 2). Ⅲ. 맺는말 본연구는질병비용을추계함에있어의료이용관련국가전체자료를수집하여관리하는건강보험심사평가원청구자료를이용해국가전체의연간사회 경제적비용을파악하였을뿐만아니라발생률접근법에의해질병발생자 1인당평생비용을추계하였다는점에서큰의의가있다. 또한주요심 뇌혈관질환인허혈성심질환과뇌졸중뿐아니라선행질환인고혈압, 당뇨, 고지혈증으로인한연간총사회 경제적비용과유병자 1인당연간총사회경제적비용을추계함으로써향후심 뇌혈관질환의예방정책과질병비용연구및경제성평가의기초자료로활용도가높을것으로기대된다. 본연구를통해, 심 뇌혈관질환의국가적질병부담의심각성과함께, 심 뇌혈관질환예방사업을통한개인과사회의경제적편익이크다는것을보여주었다. 실질적인사업비용이아직발생하지않은상황이므로, 심 뇌혈관질환의예방관리사업의비용-편익성을직접적으로보여줄수는없으나, 1차위험요인과 2차선행질환의기여위험도와심 뇌혈관질환으로인한사망률과입원요양일수감소를이용한경제적편익분석을통해심 뇌혈관질환예방관리사업의기대효과를추정할수있었다. 결론적으로정부가예방관리정책을위한프로그램을진행하기위해예산을편성함에있어본연구에서제시한심 뇌혈관질환의 1차위험요인, 2차선행질환, 3차예방의경제적편익추정값을넘지않을경우비용-편익적이라고할수있다. 이러한연구결과는비용-편익적인프로그램비용을계획하는기준으로써심 뇌혈관질환의예방관리사업의당위성과예산편성에힘을실어줄수있는하나의근거자료 (evidence) 가될수있을것이다. 또한향후심 뇌혈관질환의예방관리정책을추진함에있어사회경제적비용을효과적으로줄이기위해서는질병별, 성별, 연령별로차별화된개입이필요할것으로보인다. Ⅵ. 참고문헌 1. 질병관리본부, 질병예방센터, 만성병조사팀, 2006. 심 뇌혈관질환종합대책실행계획개발보고서. 2. 정영호, 고숙자, 2004. 5대사망원인질병의사회경제적비용추계. 한국재정 공공경제학회. 재정논집, 18(2) : 77-104. 3. 김재용, 이태진, 성주헌, 2002. 질병보정생존연수 (DALY) 를이용한우리나라주요심혈관계질환의질병부담측정. 보건경제연구, 8(1) : 91-106. - 6 -