간경변증환자에서진단이어려운간내결절의영상학적인분석 Radiological analysis of liver nodules under diagnostic debate in patients with liver cirrhosis 순천향대학교의과대학내과학교실 김홍수 Abstract Hepatocellular carcinoma (HCC) is one of the most common malignancies in worldwide. The majority of HCC develop in cirrhotic livers, and early detection and characterization of this entity is very important. Abdominal ultrasonography (USG) is an important diagnostic tool as a starting point for early detection of HCC in patients with liver cirrhosis. With the development of ultrasonic equipment, many small liver nodules can be detected by abdominal USG in these patients who are at a higher risk for HCC. However, it is hard to distinguish these small nodules from HCC solely by USG.. Current clinical practice guidelines suggest that HCC can be diagnosed without biopsy in patients with chronic liver disease by a demonstation of hypervascularity in the arterial phase and early washout in the late phase. Therefore, it is important to fully understand clinical meaning of liver nodule observed via abdominal USG by using CT, MRI, and other radiological tools as an additional and follow-up radiological analysis to detect and diagnose HCC in patients with a higher risk for HCC. Key words: Hepatocellular carcinoma; Liver nodules; Abdominal ultrasonography; radiological analysis 서 론 간세포암종은우리나라에서세번째로가장흔한악성종양이며간질환과간세포암종은사망률의 10% 를차지한다. 이는만성 B형간염과간경변증환자가흔하고, 이런환자에서간세포암종이발생될위험성은매우높기때문이다. 1 다행스럽게도우리나라에서는 1980년대후반부터 B형간염에대한예방접종이일반화되면서만성 B형간염의유병율은점차적으로감소하고있으며, 따라서만성 B형간염으로인 - 14 -
김홍수 : 간경변증환자에서진단이어려운간내결절의영상학적인분석 한간세포암종의발생율은감소되리라생각된다. 그러나미국에서만성 C형간염의발생빈도는감소하고있으나오히려만성 C형간염에의한간세포암종은증가하고있다. 2 그이유는기존의만성 C형간염환자는 20년내지 30년이지나면만성 C형간염의자연경과에따라간경변증과간세포암의발생빈도가증가하며, 또한간경변증과간세포암종에효과적인치료로간경변증환자와간세포암종환자의생존기간이증가되기때문이다. 한국에서도미국의예에서보듯이만성 B형간염발생빈도의감소로간세포암종의발생율이감소되기까지는많은시간이필요할것으로생각된다. 간세포암종을조기에발견하기위한여러진단방법이있지만고위험군에대한감시 (surveillance) 로기본검사는혈액에서태아단백질의측정과주기적인복부초음파이다. 그러나특히크기가작은간세포암종에서는혈액에서태아단백질의진단예민도가적고, 복부초음파검사는종괴의크기및시술자의능력과환자의간상태에따라간세포암종의진단율이달라질수있어, 간세포암종의조기진단에항상유용하지않는다 (Table 1). 또한초음파기계의발전에따라복부초음파검사시간세포암종고위험군인간경변증환자에서크기가작은결절이많이발견되지만초음파검사만으로이러한결절을간세포암종과감별진단하는것은쉽지않다. 따라서간세포암종을발견하고진단하기위해서는간세포암종의고위험군에서복부초음파에서발견되는간내결절을다중절편나선형 CT(MDCT), MRI등다른영상학적진단방법을추가검사및추적검사로사용하여임상적인의의를정확하게파악하는것이중요하다. Table 1. Detection rate of HCC in relation to size tumor Author Number of tum or detected/ Total number of tumors (%) Size HCC 1~2 cm 2~3 cm 3~5 cm Sheu et al 18/19 (94.7%) 13/14 (92.8%) Choi et al 14/27 (52%) 17/20 (85%) 22/26 (85%) <1 cm 1~3 cm Takayasu et al 7/19 (37%) 01/110 (92%) <2 cm 2~3 cm 3~4 cm Matsui & Itai 51/109 (46.7%) 27/33 (82%) 202/20 (100%) 만성간질환환자에서간세포암종의발전단계 간세포암종의발생과정은간경변증과같은만성간질환에서발생되는재생성결절에서시작되어, 이형성결절, 조기간세포암종, 진행성간세포암종에이르는다단계발전단계와만성간질환을거치지않고정상간에서직접간세포암종이발생되는 de novo형으로나눌수있다 (Figure 1). 3,4-15 -
2010 년대한간학회 Single Topic Symposium Figure 1. Schematic representation of multistep progression of human hepatocarcinogenesis 1. 재생결절 (Regenerating nodule) 결절의크기에따라간경변증을분류하면 3 mm 이하인경우를소결절성 (micronodular) 간경변증, 3 mm 이상인경우를대결절성 (macronodular) 간경변증으로나눈다. 알콜성간경변증, 만성 C형간염, 담즙성간경변증에서보이는결절은소결절성으로초음파나 CT에서발견되지않으며, 대결절성재생결절로크기가 5 mm 이상은되어야초음파검사에서보일수있다. 초음파검사에서는다양한에코소견을보일수있으나대부분에서는저에코소견을보인다. 대결절성간경변증에서결절의크기는 3~10 mm 정도로우리나라에서많은만성 B형간염에의해생기는재생결절은주로대결절성이다. 초음파에서간표면이울퉁불퉁한소견과전반적으로는거친에코형태를보이면재생결절이있음을알수있으며, 간내부에서는개개의결절크기가작고결절들사이에격막이얇으므로결절들이서로구분되지않으며, 산재되어보이기에, 미만성간세포암종과감별진단이필요하다. 때때로몇개의결절만이구분되어유난히크게보이는경우에는이형성결절이나조기간세포암종과감별진단도필요하다. 재성결절은 CT 에서는재생결절자체가작은저음영으로보일수있지만보통은경계가불명한간실질로보여감별진단이불가능하다. MR 검사에서철분의함유량에따라 T1과 T2 강조영상에서모두낮은신호강도를보일수있지만주변간실질과전혀구별되지않는경우도많아발견되지않는경우가많다. 2. 이형성결절 (Dysplastic nodule) IWP(international working party) 의정의에서병리학적으로악성이라고진단할수없지만세포이형을보이는결절을이형성결절이라고하며, 세포이형의정도에따라조직학적으로저분화이형성결절과 - 16 -
김홍수 : 간경변증환자에서진단이어려운간내결절의영상학적인분석 고분화이형성결절로나눌수있다. 5 과거의선종성과증식 (adenomatous hyperplasia) 은저분화성이형성에, 이형선종성과증식 (atypical adenomatous hyperplasia) 은고분화성이형성결절에해당된다. 이형성결절의크기는대부분의경우에는 1~1.5 cm이며혈청태아단백질은정상숫치를보인다. 이형성결절은간동맥과문맥에서혈류공급을같이받으며, 간동맥혈액공급이정상간조직과거의같거나약간감소하기에간동맥혈관촬영에서는진단이불가능하고 CT에서조영제를주입하여도간과동질이거나약간저음영으로보이기에 CT 검사만으로진단이어렵다. MR에서도이형성결절은 T1 강조영상에서고신호강도, T2 강조영상에서저신호강도를보인다고알려져있지만크기가작은경우주변간실질과구별되지않는경우가많다. 간내이형성결절이영상학적검사로발견되는민감도 (sensitivity) 는수술중초음파에서는 54%, CT angiography에서는 40%, CT에서는 4%, angiogram 에서는 0%, 복부초음파검사에서는 23% 로복부초음파검사소견은고에코또는저에코소견으로다양하게나타날수있다. 6 때때로결절의크기가 1 cm보다크고주위의다른재생결절과구분되어보이는경우에는 CT, MR 등을이용하여조기간세포암종, 이형성결절, 재생성결절과감별진단을필요로한다. 3 cm 이하의간세포암종의약 20% 에서동반된이형성결절을발견할수있으며이형성결절내에조기간세포암종이나진행성간세포암종이생길수있다. 고분화이형성결절인경우평균 2.8년추적검사시 69.2% 에서간세포암종으로발전하기때문에전구암으로생각되며, 7 PEIT(percutaneous ethanol injection therapy) 나고주파등으로치료할수있다. 8 3. 조기간세포암종 (Early HCC) 조기간세포암종이란크기의정의가아니라조직학적인진단명으로서대부분이기본간엽구조의파괴없는 Edmonson-Steiner grade 1에해당되는고분화암이해당된다. 9 정상간조직에비해서세포충실성 (cellurarity) 이 2배이상증가되어있고 pseudo gland 형성을하며, cell plate 가 3층이상쌓여있고, 핵 (nucleus) 과세포질 (cytoplasm) 의비가증가된소견을보인다. 10 조기간세포암종과고등급이형성결절의구별에가장도움이되는조직학적소견은 stromal invasion이다. 간세포암종지표인태아단백질과 PIVKA II의조기간세포암종진단율은 13%, CT로는 29%, MRI로는 4% 에지나지않으며, CT 동맥기영상에서조영증강은단지 5% 에서만나타나지만, 지연기에특징적인저음영을보이는경우가많으므로지연기촬영이도움이된다. 분화도가좋은조기간세포암종은간동맥촬영이나 lipiodol CT에서도특징적인소견이관찰되지않으므로어떠한영상항적인진단방법보다도초음파검사가조기간세포암종의스크리닝검사에유용하다. 초음파소견은경계가불명료하고간세포암종의특징인달무리나모자이크소견이없는보통 2~3 cm 이하의작은병변으로 50% 는저에코, 40% 는고에코, 10% 는혼합에코를보인다. 조기간세포암종은간내전이와문맥침입이거의없으며치료후재발과사망률이일반적인간세포암종에비해적어완치율이높다. 11-17 -
2010 년대한간학회 Single Topic Symposium 4. 소간세포암종일반적으로간세포암종의문맥침입이나국소전이를일으킬수있는간세포암종의크기는 2 cm 이상으로알려져있어임상적으로좋은예후를기대할수있는 2 cm 이하의간세포암종을소간세포암종으로정의한다. 간세포암종의조기발견과진단 1. 간세포암종의조기발견왜필요한가? 간세포암종은 3 cm보다작을때치료하면 5년생존율이 60% 이상이므로크기가적은간세포암종을초기에발견하는것은중요하다. 그러나간은일반적인장기가가지고있는동맥과정맥이외에도문맥이라는혈관을가지고있으며, 담도가복잡하게지나가고있어크기가적은소간세포암종이라고해도암세포가혈관침범을할수있기에치료결과가언제나좋다고장담할수없다. 따라서간세포암종의조기발견과치료를위해서는가능한한적은크기의결절을발견하여이형성결절, 조기간세포암종등과감별진단하고치료하는것이필요하다. 특히간세포암종이발생할위험성이높은환자, 즉만성간염이나간경변증환자와전에간세포암종으로치료받았던환자에서간세포암종의조기발견을위한간세포암종검색은중요하다. 소간세포암종발견을위해여러가지영상학적진단방법이사용되지만각각의진단적유용성에는제한점이있다. 2. 간세포암종의조기발견을위해무엇을해야되나? 2001년도에새로마련된간세포암종조기검진권고안은남자 30세, 여자 40세이상으로 B형, C형간염환자와간경변증및간세포암종발생고위험군에서 6개월마다복부초음파검사와혈청알파태아단백측정을받을것을권유하였다. 그리고환자개인별간세포암종위험도와의사의판단에따라시행되는검사와시행주기는추가및조절될수있다고명시하였다. 그러나초음파검사에서소간세포암종의진단율은 30~70% 로다양하기에환자의간세포암종위험도에따라검사주기는 2~3개월로보다빠르게시행될수있으며초음파에서간전체의묘출이어렵거나종괴의유무가불확실하면, 나선식 CT등다른검사를추가로시행하여야한다. 간세포암종의진단에있어혈청알파태아단백의민감도는 40~60% 로낮으며, 특히 2 cm 이하의작은간세포암종에서민감도는 5~20% 에지나지않는다. 또한비특이적이어서간세포암종이없는간염환자나간경변증환자에서도자주상승되기에, 초음파와같이시행되지않는알파태아단백단독검사는간세포암종의조기진단에추천되지않는다. 초음파검사에서결절이발견되었거나, 알파태아단백이높거나점점증가하면초음파검사가정상이라도 CT 촬영을시행한다. 고위험군에서특히간경변증이심한환자에서는일정한주기로간세포암종의조기진단을위하여복부초음파 - 18 -
김홍수 : 간경변증환자에서진단이어려운간내결절의영상학적인분석 보다는 CT를검사하는방법이선호된다. 그이유는고위험군에서는 CT 검사가의료보험혜택을받을수있어상대적으로검사비용이저렴하며복부초음파에비하여시술자에의한검사정확도의차이가적고간경변이심한경우에는복부초음파검사에제한점이있기때문이다. 그러나간세포암종을조기진단하기위한주기적인 CT 검사는방사선에의한암발생의위험성도증가시킬수있기에향후고위험군환자에서스크린닝검사로 CT의이점과위험도에대한연구가필요하다. 12 3. 간세포암종의진단기준은무엇인가? 1) 2009년대한간암연구회와국립암센터에서간세포암종진단기준 13 (1) 임상학적진단위험인자 (HBV양성, HCV양성, 간경변증 ) 가있으면서혈청알파태아단백수치가 200 ng/ml 이상이며, 역동적조영증강 CT 또는역동적조영증강 MRI 중한가지이상에서간세포암종에합당한소견을보일때또는혈청알파태아단백숫치가 200 ng/ml 이하인경우에는역동적조영증강 CT 또는역동적조영증강 MRI, 간동맥혈관조영술 (hepatic artery angiography) 중두가지이상의영상검사에서간세포암종의합당한소견을보일때임상학적으로진단할수있다. 단, 간경변증환자의 2 cm 이상크기종양은역동적조영증강 CT 또는역동적조영증강 MRI 중한가지영상검사에서간세포암종에합당한소견이있다면혈청알파태아단백수치와관련없이간세포암종으로진단할수있다. 영상검사에서간실질과비교하여동맥기조형증가와문맥지연기에조형감소을보이면간세포암종에합당한소견으로판정한다. (2) 조직학적진단임상적진단조건에해당하지않거나간세포암종의비전형적인영상소견을보일때는진단을위해조직검사를시행해야한다. 2) 미국간질환연구회 (AASLD) 진단기준 14 간세포암종의진단을위해서는영상검사, 조직검사및혈액내알파태아단백질측정이주로쓰이며, 간경변증환자에서발견된종양의크기에따라간세포암의진단을위해여러검사의조합이필요하다. 요약하면간경변증환자에서초음파에서발견된 1 cm 이하의결절은 3~6달간격으로초음파를추적검사하는것이좋으며, 1~2 cm 사이의결절은조영증강초음파, 조영증강 CT, 또는 MRI 검사중두가지검사이상에서간세포암의전형적인소견, 즉동맥기고혈관성종괴가문맥기나지연기에조영제의유출로조형감소를보이면조직검사없이간세포암종의진단이가능하다. 또한 2 cm 이상의크기의결절은두가지검사이상에서간세포암종의전형적인소견이보이거나, 한검사에서전형적인소견이보이고알파태아단백이 200 ng/ml 이상이면조직검사없이간세포암종의진단이가능하다. - 19 -
2010 년대한간학회 Single Topic Symposium 간세포암종의영상학적진단 간결절은악성화가되면서정상적인문맥의혈류는줄어들고단독혈관의혈액공급이증가되어간동맥의혈류가증가된다. 따라서영상검사상발견되는간동맥기에조형증가는간경변증에서간세포암종을진단하는중요한소견이다. 15 간경변증환자의복부초음파에서발견되는간내결절의감별진단을위하여, 복부 CT, MRI, 조형증강초음파등이사용되지만영상학적으로혈류변동소견이악성과양성에서중복되어나타나기에감별진단이어려운경우도있다 (Table 2). Table 2. Imaging Characteristics Used to Differentiate Small Nodular Lesions Associat with Liver Cirrhosis Imaging Technique Regenerating Nodule Sonography Hypo-or isoechoic Hypo-or hyperechoic Dysplastics Nodule Early HCC Small Overt HCC Hypo-, iso-, or hyperechoic Hypo-, iso, or hyperechoic CT arteriography ND ND Partial enhancement Enhancement CT arterial portography ND ND Partial defect Defect Angiography ND ND Partially hypervascular T1-weighted MR imaging Hypo-or isointense Hyperintense Iso-or hyperintense T2-weighted MR imaging HCC=hepatocellular carcinoma, ND=not detected. Hypervascular Hypo-, iso-, or hyperintense Hypointense Hypointense Isointense Hyperintense 1. 복부초음파 1) 복부초음파진단의장단점복부초음파검사는 CT에비해간편하고비용이적어간세포암종진단의선별검사법으로선호된다. 그러나초음파검사는검사자의능력에따라간세포암종의진단율이차이가나며, 간경변증이심해간이수축되면간이폐공기에가려간전체를모두관찰할수없다. 간경변증시많이나타나는재생결절, 이형성결절은다양한에코형태로비교적균일하게간에분포되어있는양상을띠며, 어떤결절은잘보이고어떤결절은잘안보이는경우가많아간세포암종과의감별진단이어렵다. 초음파검사로간세포암종의진단민감도는 60~70% 로비교적낮으며, 특히심한간경변증환자에서는 33% 에불과하다. 따라서간경변증이심한경우에는 CT나 MRI등의추가적인영상진단법이필요하다. - 20 -
김홍수 : 간경변증환자에서진단이어려운간내결절의영상학적인분석 2) 간세포암종의복부초음파소견결절형간세포암종은복부초음파에서크기가 2 cm 이하인경우에는간실질과비교할때일정한형태의균일한저에코영상을띤다. 종양의크기가커지면간세포암종의일부가조직적으로섬유화, 괴사, 출혈, 지방변화를보이기때문에복부초음파에서비균일성으로간실질과유사하게변화하거나고에코소견으로나타날수있다 (Table 3). 16 초음파에서간세포암종의특정적인소견으로는변연저에코대 (peripheral halo), 측방음영 (lateral shadow), 후부에코증강 (posterior acoustic enhancement), 모자이크양상 (mosaic pattem) 등이있다 (Table 4). 17 그러나모든환자에서특징적인간암의초음파소견이나타나지않기때문에 (Table 5), 환자의임상적인소견과다른영상학적인진단을참조하는것이필요하다. 18 Table 3. 종양의직경별로본간세포암의초음파소견 초음파 pattern 종양크기 증례수 Low LP-1 LP-H LP-M High ~2 54 75.9% 16.7% 5.6% 0% 1.9% 2~3 63 42.9 30.2 7.9 11.1 7.9 3~5 73 13.7 35.6 19.2 21.5 0 Table 4. Three conditions for US diagnostic of HCC Ⅰ) Tumor has at least one of the following features: a) peripheral halo b) hypoechoic Iesion c) mosaic pattern Ⅱ) Number of nodules is less than 5 Ⅲ) Findings suggesting chronic liver disease Table 5. Efficacy of different US characteristics in HCC Nomber of case Sensitivity (%) Specificity (%) Mosaic pattern 151 65.6 (42/64) 96.6 (84/87) Posterior echo Enhncement 151 53.1 (34/64) 90.8 (79/87) Lateral shadow 151 32.8 (21/64) 98.9 (86/87) 3) 복부초음파에서보이는결절의진단알콜이나만성 C형간염에의한간경변증은주로크기가 3 mm 이하인소결절이여서초음파에서나타나지않지만우리나라에서많은만성 B형간염에의한재성결절은 3 mm 이상인대결절이기때문에초음파에서많이발견되며때때로결절의크기가 1 cm 이상이되면초음파검사만으로는간세포암종과감별진단이어려운경우가많다. 따라서간경변증환자에서결절의크기가 1 cm 이상이되면, 복부초음파외에반드시 CT나 MRI를추가로시행하여간세포암종이아니라는것을반드시확인해야한다. 간경변 - 21 -
2010 년대한간학회 Single Topic Symposium 증환자에서 1~2 cm 크기의종괴에서 CT, MR등영상학적으로간세포암종이진단되는경우는단지 62% 에지나지않기에간세포암종이의심되면조직검사를시행하여야한다. 간경변증이있는경우 2 cm 크기이상의종괴는확실하게양성종양으로진단되지않는한간세포암종으로생각하여야한다. 4) 조형증강초음파 (contrast enhanced ultrasonogram, CEUS) 초음파조형제와조형제특이하모니기법을이용하면작은간결절과주변간실질간의대조대를향상시키며, 특히작은간결절의혈관정도를파악할수있는장점이있다. 간세포암종인경우조형증강후동맥기 (20~40초) 에간실질에비하여조형증강이잘되었다가지연기 (90~120초) 에 whshout 되는소견으로진단이가능하다. 특히 CT나 MRI에비해작은종양의조형증가유무를평가하는데우월하다. 단점으로는복부초음파의한계로환자의체형이나간의위축에따라 sonic window가나쁠수있고인위적인도플러 signal로인하여검사결과가부적절할수있다. 조형증가초음파검사에이용할수있는조형제는 high mechanical index를이용하는 1세대조형제인 Levovist와 low mechanical index를이용하는 2세대조형제인 Sonoview R, Definity R, Sonazoid R 등이있다. 1세대조형제는매우강한 harmonic 초음파를이용하여조형제내의작은공기방울을터트려강한조형증강을얻는방법이며, 조형증강정도가강하나조형증강기간이짧은단점이있다. 이에반하여 2세대조형제는공기방울을깨뜨리지않고도에코의증강을얻을수있으므로조직내조형제의잔존기간이매우긴장점이있다. 2세대조형제와 low mechanical index를가지는하모닉기법을사용하면매우높은 temporal resolution으로 vascular imaging을얻을수있으며, 종양내혈류정도를파악할수있어간경변증환자에서나타나는결절의감별진단과조기간세포암종의검출에도움을줄수있다. 19 Sonazoid R 는 2007년도에일본에서만시판이허가된조형제로 vascular image와조형제주입 10분후에 kupper cell이 microbubble을탐식하는기전을통해 kupper image를동시에얻을수있는장점이있다. Sonazoid R 를이용한조형증강초음파는종괴의간동맥기에혈류량을파악하는데 dynamic CT나 dynamic MRI보다유용한검사이다. 2. 복부 CT 복부 CT에서간세포암종을진단하는데가장중요한요인은종괴의크기이다. 종괴의크기가 2 cm 이상에서는 100% 이지만 1 cm 이하에서는 10% 로복부 CT만로는예후가좋은소간세포암종을진단하는데한계가있다. 복부 CT로간세포암종을진단하는데가장중요한소견인종괴의혈류변화를정확하게파악하기위해서는어떤방법으로어떤시기에영상을얻었느냐하는것으로주입한조형제의양과주입속도, 주입경로, 촬영지연시간등에영향을받을수있다는점도고려해야된다. 20 복부 CT에서간동맥혈류의변동을측정하는데영향을주는또다른요인으로는종괴의위치, 간기능저하정도이다. 다선절편나선형 CT는촬영속도가빠르고보다얇은절편을이용하여 3차원영상이나다평면을재구성하여소간암세포종의발견율을향상시킬수있다. - 22 -
김홍수 : 간경변증환자에서진단이어려운간내결절의영상학적인분석 3. 간동맥혈관촬영대다수의간세포암종은풍부한혈관을가지고있기에간동맥혈관촬영에서진단이가능하다. 그러나간세포암종의크기가 3 cm이하인경우약반수에서혈관형성이풍부하지않아간동맥촬영술에서진단되기어려운경우도있다. 간동맥색전술후재발되는간세포암종에서간동맥이외의기생적혈류공급 (parasitic blood supply) 를받는경우가있어이러한경우에는간동맥촬영전 MDCT가도움이된다. 4. CT하간문맥조영술 (CTAP) 와간동맥조영술 (CTHA) 조기간세포암종과 boderline 종괴를감별진단을위해가장좋은방법은간세포암종이간동맥의혈류공급을주로받기때문에 CTAP와 CTHA을이용한방법이다. 그러나초음파에서병변이보였지만 CTAP에서보이지않았던환자들의 31개의병변을대상으로시행한조직검사에서 55%(17개병변 ) 에서간세포암종으로, 3%(1개병변 ) 에서고분화이형성으로진단되었다. 따라서초음파검사에서보이고 CTAP에서보이지않는병변이 CT, MRI에서도보이지않더라도크기가 1.5 cm 이상이거나과거력상간세포암종치료를받았던환자에서는간세포암종일가망성을고려해야된다. 21 5. MRI 최근에 MRI 는 MR 기기및소프트웨어의발전과 MRI 조형제의개발로간세포암종의발견과감별진단, 치료후효과판정에매우유용한진단기기로자리잡고있다. MR을이용하여간내결절을진단하기위해서는결절의크기혈관분포상태, 간세포의기능, 쿠퍼세포의밀도등이중요한요인으로관여한다. 간세포암종의진단을위해사용되는 MR 조형제를분류하면 1) 비특이적세포외조형제 (extracelluar contrast agent ) 인가도리움 (gadolinium) chelates 2) 세망내피계특이조형제 (reticuloendotherial agent) 3) 간담도계특이조형제 4) 혈관내조형제등으로크게네그룹으로나눌수있다. 간담도특이 (hepatobiliary specific dye) 조영제는세망내피계특이조형제에비해사용이간편하고 work flow benefit이있으며, 부작용이적은장점이있으며, 비특이적세포외조형제에비해가격이비싸지만, 진단에도움이되는추가적인정보를주기때문에간생검, 추적검사및, 부가적인영상학적검사등을피할수있어유용하다. 그러나간세포암종의세포분화정도는추정할수있지만간세포의기능이남아있는분화도가좋은간세포암종과양성종양을감별진단하지못하는제한점이있다 (Table 6). 최근개발된간담도특이 MR 조형제인 gadoxetic acid/gd-eob-dtpa(primovist R) 는비특이적세포외조형제를이용한조형증가를통한혈류역동학적인정보를제공하여, 간담도특이조영제의장점인지연기혹은간실질기 (delayed parenchymal phase) 에서높은병변검출율을보이는조형제로서다른조형제에비해간세포에탐식되는비율이높아간세포암종진단에보다효과적으로사용된다. - 23 -
2010 년대한간학회 Single Topic Symposium Table 6. Key features of regenerative nodules, dysplastic nodules and HCCs in MRI Regenerative nodules Dysplastic nodules Overt HCCs Plain MRI T 1w 2D GRE = or T 2w FSE fs = or = or Early dynamic phase Arterial phase no no enhancement enhancement arterial enhancement Portovenous/ delyaed phase no washout no washout venous washout Liver-specific phase SPIO = or = Hepatobiliary agents = or 간세포암종진단의어려움 1. 조직학적진단의어려움영상학적으로간세포암종진단이어려운경우조직학적검사가필요하다. 그러나대개의간세포암종이기저간경변증을동반하는경우가많아간기능저하에따른출혈과, 복수등으로인한조직검사의어려움, 암종전파의위험성, 종양표적 (targeting) 의어려움등으로인해실제로조직검사가시행될수없는경우가많다. 간경변증환자에서간결절에대한조직검사는세침흡입세포검사 (fine needle aspiration cytology), 세침흡입생검 (fine needle aspiration biopsy), 침핵생검 (needle core biopsy) 등이시행되고있는데, 간세포암종진단민감도 (sensitivity) 는 67~93% 로다양하며 2 cm 이하의소간세포암종의경우그민감도는더떨어진다. 22 2. 영상학적진단의어려움 1) 동맥기에조형되는가성종괴의진단 (Figure 2) 간경변에서나타나는간동맥기에조형되고지연기에보이지않는병변은 72~93% 가양성이다. 간동맥기에조형되지만 late phase에서 washout을보이지않는병변으로가장많은원인은간문맥 arterioportal shunt 이며그외이형성결절, 비특이적인혈관종, 부분적인간섬유화가있는부위, FNH(focal noular hyperplasia) 등이다. Gadoxetic acid를조형제로이용한 MRI는 MDCT와비교하여 2 cm 미만의간세포암종과 arterial portal fistula 같은동맥기에조형되는가성종괴를감별진단하는데유용하다. 2 cm 이하의간세포암종은간담도기에저 signal intensity 소견을 95.4%(42/44) 에서보이는데반해동맥기에조형되는가성종괴인경우에는 95.4%(50/53) 에서 isointensity 소견을나타내어간세포암종과감별진단하는데도움 - 24 -
김홍수 : 간경변증환자에서진단이어려운간내결절의영상학적인분석 을준다. MRI 검사를이용하여간세포암종과동맥기에조형되는가성종괴의형태학적으로비교하면간세포암종에서최대장경의길이가길고종괴가보다뚜렷하게구별되며모양도쇄기형보다는둥근형태를띠어형태학적으로구별할수있지만모든경우에도움이되는것은아니다 (Table 7). 24 Table 7. Morphologic Features of the HCCs and AEPs Seen on MRI 24 Variable HCC (n=44) AEP (n=53) Longest diameter 1.37±0.41 1.09±0.26 0.0001 Location 0.0268 Adjacent to surface 45.5(20/44) 67.9(36/53) Apart from surface 54.5(24/44) 32.1(17/53) Margin <0.0001 Well-defined 95.4(42/44) 56.6(30/53) III-defined 4.5(2/44) 43.4(23/53) Shape <0.0001* Round 75.0(33/44) 47.2(25/53) Oval 20.5(9/44) 3.8(2/53) Irregular 4.5(2/44) 30.2(16/53) Wedge 0 13.2(7/53) *p was calculated when dividing the shapes into 2 groups as "round or oval" versus "irregular or wedge. Longest diameters are mean ± 1 SD. HCC, hepatocellular carcinoma; AEP, arterial enhancing pseudolesions. p Liver Nodule On USG MDCT Artetial enhanced with washout 1MRI 2 Hepatic angiogram 3CEUS Arterial enhanced without washout Hepatobiliary Specific MRI Hypovascularity in arterial phase (+) (-) (+) H-B phase Low signal Biopsy CTAP & HA CEUS Hepatic angiogram (-) Hypervascular classical HCC Hypervascular classical HCC Arterial enhanced Pseudo-lesion Treatment Treatment Follow-up Figure 2. Diagnosis and treatment algorithm for arterial enhanced liver nodule - 25 -
2010 년대한간학회 Single Topic Symposium 2) 저혈관성간세포암종의진단 (Figure 3) 저혈관성간세포암종은전형적인간세포암종과는달리특징적인간동맥기에조영증강을보이지않아병변의발견이나진단이상대적으로어려우며치료방법을선택하는데도차이점이있다. 이러한경우에실제로저혈관성인경우도있지만실제로동맥혈관은발달되어 CTAP와 CTHA에서는간세포암종의특징적인소견을보이지만 CT나 MRI에서간동맥기에조형증가를보이지않아저혈관성간세포암종으로진단되는경우도있다. 23 간세포암종의고위험군의추적검사에서발견되는크기 0.5 cm에서 2 cm미만인간내결절의대부분이저혈관성으로나타나는데이러한결절은영상학적검사에서간세포암종의특징적인소견을보이지않으나병리학적으로는이형성결절이나분화가좋은조기간세포암에해당되어조기진단이중요하기때문이다. Hypocascularity in the atrerial phase in the MDCT Hepatobiliary Specific MRI Sonazoid CEUS Hepatobiliary phase Low signal(-) Hepatobiliary phase Low signal(+) Arterial hypovascularity Arterial hypervascularity CTAP & HA Biopsy Arterial flow(+) Portal flow Early HCC HCC DN Treatment F/U Treatment Figure 3. Diagnosis and treatment algorithm for hypovascular liver nodule Hypervascular classical HCC 3. 간세포암종치료를받았던환자간세포암종환자에서간동맥색전술, 알코올주입법, 고주파열치료후영상학적추적검사를통해치료효과판정과재발유무를판단하게된다. 1) 간동맥색전술을받았던환자간동맥색전술후추적 MDCT를통해간종괴내에 iodized oil의침착정도와분포로종양의괴사를추정하여치료효과판정과재발유무를판단한다. 색전술후 CT 판독결과와조직병리소견과비교하면가양성율은 3% 인데비하여가음성율은 22% 로영상학적검사로는간동맥색전술후잔존종양을발견하는데어 - 26 -
김홍수 : 간경변증환자에서진단이어려운간내결절의영상학적인분석 려움이있음을알수있다. 따라서이러한영상진단의오류를줄이기위해서는치료전 CT를재검토하여추적 CT와비교판독하는것이도움이된다. 추적 CT에서간동맥색전술자체에의한 arterioportal shunt, 간실질내염증반응, 허혈성변화등이영상학적치료효과판정을어렵게한다. CT에서종괴내 iodized oil 의부분적결손이치료전종괴의괴사로인한것일수도있으며, 종괴에침착된radio-opaque lipid emusion 으로잔존종양의 subtle 한 enhancement를가릴수도있어진단에주의를요한다. 25 간동맥색전술후간세포암종내에서심한괴사나혈종과낭종을형성하는이차적인변화가일어난경우에는혈관이소실되어종양이저혈관성으로나타날수있다. 2) 고주파열치료를받았던환자고주파열치료후조형증강초음파는종괴내에결절형조형증가나 crescentric enhancing foci를보여치료필요성과추가치료부위를정확하게나타냄으로서치료효과판정과재치료시도움을준다. 26 결 론 간세포암종고위험군인만성간염및간경변증환자에서복부초음파검사로발견되는간내결절은간세포암종의조기진단과치료에매우중요하다. 복부초음파검사로발견되는간내결절은다른영상학적진단방법을추가검사및추적검사로사용하여감별진단과임상적인의의를파악할수있다. 이러한여러영상진단과치료의가장중요한이론은있어다양한결절의악성도증가에따른간동맥및문맥의상대적혈류변화이다. 그러나이를근거로한영상진단은조직병리소견과항상일치하지않아실제진단에는어려움이있다. 최근에발전된조형증강초음파, MR 등새로운영상기법은이러한영상진단과조직학적진단사이의간격을좁혀치료방침을정하는데도움을줄수있다. 참고문헌 1. Ahn SH, Han KH, Youn YH, Hong SP, Paik YH, Chon CY, et al. Risk factors for hepatocellular carcinoma in Korea. Korean J Med 2001;60:123-131. 2. El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma and hepatitis C in the United States. Hepatology 2002;36(5 Suppl 1):S74-83. 3. Kudo M. Multistep human hepatocarcinogenesis: correlation of imaging with pathology. J Gastroenterol 2009;44(Suppl 19):112-118. 4. Choi BI. Hepatocarcinogenesis in liver cirrhosis: imaging diagnosis. J Korean Med Sci 1998;13:103-116. 5. International Working Party. Terminology of nodular hepatocellular lesions. Hepatology 1995;22:983-993. 6. Takayasu K, Makuuchi M, Hirohahashi S, Okazaki N, Muramatsu Y, Moriyama N, et al. Imaging of adenomatous hyperplastic lesions containing and not containing hepatocellular carcinoma in the liver. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 1989;86:2404-2412. - 27 -
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