ORIGINAL ARTICLE pissn 1598-3889 eissn 2234-0998 J Korean Soc Surg Hand 2012;17(4):166-172. JOURNAL OF THE KOREAN SOCIETY FOR SURGERY OF THE HAND Open Synovectomy for Chronic Infectious Arthritis of the Wrist Sanglim Lee 1, Sueen Sohn 1, Suk Ha Jeon 2, Yong-Woon Shin 1 1 Department of Orthopedic Surgery, Inje University Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Seoul, Korea 2 Department of Orthopedic Surgery, National Medical Center, Seoul, Korea Received: Septemper 2, 2012 Revised: October 14, 2012 Accepted: October 24, 2012 Correspondence to: Yong-Woon Shin Department of Orthopedic Surgery, Inje University Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, 1342 Dongilro, Nowon-gu, Seoul 139-707, Korea TEL: +82-2-950-1026 FAX: +82-2-937-8873 E-mail: woonysos@hanmail.net *This study was presented briefly in 2011-The 55th Annual Fall Congress of the Korean Orthopedic Association. Purpose: We reported the results of open synovectomy for chronic infectious arthritis of the wrist. Methods: Fifteen patients who had chronic infectious arthritis of the wrist and underwent open synovectomy were reviewed retrospectively baesd on preoperative periods, symptoms, results of laboratory tests, radiological findings including magnetic resonance imaging (MRI), hospitalization period, and others. Pain scale and subjective satisfaction were checked by phone interview. Results: Average preoperative period was 96.1 days. Pain on motion and edema were observed in all cases. Four patients had positive bacterial cultures and three were identified as tuberculous infection. Signal changes of bones were observed in MRI of 10 patients. Osteomyelitis was found in 8 patients during the operation and bone resection or fusion should be performed in three. Average number of operation times was 1.53. Conclusion: When the patients show chronic swelling and pain on motion of the wrist, diagnostic work-ups for chronic infectious arthritis should be performed including arthrocentesis and MRI. Treatment including open synovectomy should be done immediately. Keywords: Wrist, Chronic infectious arthritis, Arthrocentesis, Magnetic resonance imaging, Mycobacterium This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/ licenses/bync/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 서론 일시적혹은지속적인균혈증 (bacteremia) 상태에의해폐쇄된공간인수근관절에균이침범하게되면급성활막염을유발할수있다. 염증성활막염은활막이비후되고일련의염증반응으로염증관련세포들을관절내로유입시켜이들세포에서분비하는여러가지싸이토카인과단백질분해효소로 관절연골을손상시키게된다. 이러한과정이반복되고진행하여비가역적인연골하골의소실을유발하게된다. 감염성관절염은상지에서드물다고알려져있으나수부나수근관절에서지속적인통증이나부종, 열감이있을경우의심해보아야한다. 급성감염의경우에도진단적가치를가진임상적, 검사실학적도구가없으며, 증상발생시에염증성관절염과감별진단을하는것이어렵다 1. 만성감염의경우에는 166 www.handsurgery.or.kr Copyright c 2012. The Korean Society for Surgery of the Hand
Sanglim Lee, et al. Open Synovectomy for Chronic Infectious Arthritis of the Wrist 환자가느끼는통증의정도가다양하며감염의명확한징후가확인되지않아부적절한진단을내리기쉬워부적절한치료나치료지연을통한경과의악화를가져오기도한다. 만성감염성수근관절염의원인으로는침, 주사, 상처나폐쇄적외상후부종, 염증성혹은퇴행성관절염의악화, 다른장기의감염원에대한면역반응등이있다 2. 고령의환자, 당뇨나신질환, 종양또는항암치료를받은적이있는환자들이고위험군으로알려져있으며, 감별해야할질환으로는통풍, 가성통풍, 류마토이드관절염과같은염증성관절염과혈종및부종, 봉소염, 진균및결핵감염등인데, 이질환들이감염성관절염과동반되어발생할수있다는점을주지해야한다 3. 이번연구에서저자들은수근관절에발생한만성감염성관절염으로수술을받은환자의임상양상및수술결과를보고하고, 진단에도움이되는소견에대해고찰해보고자한다. 대상및방법 2005년 2월에서 2011년 6월까지내원한환자들중수근관절운동시통증, 수근부종, 수근관절운동범위제한, 수근부국소열감, 수근부또는주변부의발적등으로수근관절감염이의심되어수술적치료를시행한환자들을대상으로의무기록을중심으로후향적연구를시행하였다. 3주이상부종및통증, 운동시통증, 국소발열을나타내어수근관절의감염성관절염이의심된수술한환자 49명중관절천자에서 50,000/uL 이상의백혈구수치가관찰되었거나, 관절천자나수술장에서시행한균검사에서균이동정된경우, 수술소견및조직검사에서관절막이나관절내활막, 수근골에서명확한국소농양이관찰된경우를대상으로하였다. 3주미만의급성발현인경우, 류마티스관절염, 통풍성관절염으로확인된경우및수술장관찰소견에서건초염단독소견만확인된경우는제외하여, 총 15 명 ( 남자 10예, 여자 5예 ) 의만성감염성수근관절염환자들을최종연구대상으로확정하였다. 연령, 성별, 과거력, 이환기간, 수술전증상, 검사실검사, 관절천자검사, 자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI), 배양검사결과, 조직생검결과, 입원기간을조사하였다. 면역저하유발인자로당뇨, 만성신부전, 악성암질환을설정하였고, 류마티스질환과통풍성관절염의경우기저질환의급성악화와감염성관절염의감별진단에주의하기위해필수항목으로조사하였다. MRI 는 14예에서검사하였으며, 결과는영상의학과전문의의소견을참고하여연구들이확인하였다. 관절천자는영상투시기 (fluoroscopy) 을이용하여요수근관절및척수근관절에서시행하였고천자한관절액 은모두세포수검사, 일반균도말및배양검사를시행하였다. 모든환자에서수술검체를이용해일반균도말및배양검사를시행했고결핵균도말검사 (acid-fast bacilli stain) 및배양검사는 12예, 결핵균중합효소연쇄반응 (polymerase chain reaction, PCR) 검사는 11예에서시행하였으며, PCR 에서비결핵마이코박테리아 (nontuberculosis mycobacteria, NTM) 에양성을보인 1예에서는추가로균동정검사를시행하였다. 이환기간은환자가인지한최초증상발생일로부터수술을시행한날까지의기간으로설정하였고, 입원기간은입원후퇴원까지의기간이며, 재발로재입원을한경우에는포함하여입원기간으로표시하였다. 최종수술후퇴원일로부터평균 29.5개월 ( 범위 : 4-80개월 ) 의시점에서전화인터뷰를시행하였으며, 환자개개인에대한정보가없는의사가, 연구목적의조사임을인터뷰대상자에게설명한후정형화된질문형식을통해시행하였다. 최종수술후재발여부, 인터뷰시점에서구두통증척도 (verbal analog score, VAS) 를이용한통증정도와수술후주관적만족도를조사하였다. 결과 환자의나이는평균 64.3세 ( 범위 : 25-84세 ) 였으며, 질병이환기간은평균 96.1일 ( 범위 : 22-366일 ) 이었다. 15예모두일측에서발생하였으며, 5예에서오른손에발생하였고, 나머지 10예는왼손에발생하였다. 질병이환전수근부위에침을맞은경우가 3예, 못에찔린병력이있는환자가 1예있었다. 내원전타병원에서통풍관절염진단하에스테로이드주사를맞은경우가 1예, 혈소판풍부혈장 (platelet-rich plasma) 주사를맞은경우가 1예있었다. 당뇨환자가 3명이었으며, 수술전당화혈색소 (hemoglobin A1c) 는평균 8.3% ( 범위 : 6.0-11.5%) 였고, 각각인슐린주사, 경구혈당강하제, 식이요법으로치료중이었다. 대장암병력을가진환자가 1예가있었고, 류마티스질환이나통풍성관절염, 만성신부전을진단받은환자는없었다. 환자들이호소하는가장흔한증상은수근관절의부종과운동시통증이 15예모두에서확인되었고, 이외에도수근국소열감 11 예, 수근부위또는주변부의발적 7예, 수근관절운동범위제한 6예순으로확인되었다. 검사실검사에서혈청백혈구수치는평균 7,564/uL ( 범위 : 5,620-10,910/uL) 이었으며적혈구침강속도 (erythrocyte sedimentation rate, ESR) 은평균 36.7 mm/hr ( 범위 : 3-79 www.handsurgery.or.kr 167
J Korean Soc Surg Hand Vol. 17, No. 4, December 2012 mm/hr), C-반응단백질 (C-reactive protein, CRP) 은평균 4.06 mg/dl ( 범위 : 0-19.2 mg/dl) 로 ESR과 CRP는평균이상으로증가된소견이관찰되었다. 6예에서관절천자를시행하였으며, 수근관절액내백혈구수치는평균 42,724/uL ( 범위 : 1,960-80,000/uL) 이었다. 수술전단순방사선영상에서전환자에서수근골이나원위요골, 척골에골낭종이나골미란 (erosion), 골감소 (osteopenia) 의소견이관찰되었으며, 특히원위요골 (9예), 주상골 (9예), 유구골 (7예) 에서는골낭종이흔히침범되었다 (Table 1). 요수근관절간격의감소는 5예, 중수근관절의감소는 2예에서관찰되었고, 1예에서는척수근관절내석회화음영이관찰되었다. 대부분의골낭종은비특이적이거나골감소와관련된것일수있으나, 골수염이확인된 8예중 4예는단순방사선영상에서골낭종으로관찰된부분중에골수염에의한골해리소견이있었다. 만성수근관절염이의심되는환자를대상으로수술전진단및수술범위결정을위해 14예에대해 MRI 를시행하였다. 11예에서활막비후소견이관찰되었고, 10예에서관절액증가소견이관찰되었다 (Fig. 1). 10예에서수근관절내골신호의변화가관찰되었으며, 4예는중수골기저부의골신호변화가동반되었다. 유두골이 6예, 주상골, 월상골, 삼각골이 5예침범되였다. 수술장에서골수염이확인된 8예중이 MRI 에서골수염으로판단되었던곳에골수염소견이발견된것이 7예였다. 실제수술에서발견된신전건염 8예중 7예, 굴곡건염 4 예중 3예가 MRI 에서건염소견이관찰되었다. 타병원등에서 nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAID) 나항생제치료를시행하여도반응이없었던경우나본원에서 NSAID를 1-2주사용하여도호전이없었던경우, MRI 에서관절내활막의증식이요수근관절, 중수근관절및원위요척관절에광범위한것으로관찰된경우나신전건건막염이심한경우, 또는비용문제등으로 MRI 를시행하지않았지만부종이나운동시통증이심하거나최근에악화된병력이있는경우에도개방적활막절제술을시행하였다. 15예의환자모두를대상으로배측접근법을통해수근관절에개방적활막절제술및소파술을시행하였으며, 수술장검체를이용한세균배양검사를시행하였다. 굴곡건염이 MRI 에서확인되었거나, 임상적으로의심되는경우에는수근관절의전방으로도피부절개를가하여굴곡건건막절제술을시행하였다. 골에염증이있는경우소파술을같이시행하였다. 세균배양검사결과는 4예에서양성소견을보였으며, 4예중 3예에서는각각 methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA), methicillin-sensitive coagulase negative Staphylococcus (MSCNS), Escherichia coli가확인되었고, 나머지 1예에서는 MSCNS 검출후재수술에서 MSSA, methicillin-resistance coagulase negative Staphylococcus (MRCNS) 가동시에동정되었다. 세균배양이확인된 4예의조직검사소견에서만성활막염및변성소견, 삼출액, 육아조직등이관찰되었다. 15 예중 12예에대해결핵균도말검사및배양검사를시행하였으며, 11예는결핵균 PCR 검사를시행하였다. 결핵으로진단된환자 3예중 1예에서는결핵균도말검사양성, 배양검사음성, PCR에서 NTM 양성소견이관찰되었고, 다른 1예에서는결핵균도말검사양성, 배양사양성, PCR 에서 NTM 양성소견이관찰되어추가로시행한동정검사에서 Mycobacterium marinum (M. marinum) 이검출되었다. 나머지 1예는세가지검사는음성이었고조직검사에서결핵에특이적인만성 Fig. 1. Wrist magnetic resonance imaging of 68-year-old female patient, who visited 4 months after onset of the symptoms, shows diffuse synovial hypertrophy, joint effusion, and multiple bony erosions and marrow edema. 168 www.handsurgery.or.kr
Sanglim Lee, et al. Open Synovectomy for Chronic Infectious Arthritis of the Wrist Table 1. Clinical and radiologic data of the patients No. Simple Signal changes Osteomyelitis Extensor Flexor No. of Operation Microorganisms radiographic of bone tenosynovitis tenosynovitis operations techniques findings marrow in MRI 1 Bone cysts (S, H) S none 2 Open synovectomy, tenosynovectomy, NTM and curettage 2 Bone cysts (R, C) R none 1 Open synovectomy and tenosynovectomy MSCNS 3 Bone cysts (R, S, C) S, L, Tq, Tp, C, H, C 1 Open synovectomy, tenosynovectomy, - 2nd & 3rd MC and curettage 4 Bone cysts (R, H) U, S, L, Tq, Tp, C, U, L 1 Open synovectomy, tenosynovectomy, - H, 1st MC and curettage 5 Bone cysts (R) S, L, Tq, H, P none 1 Open synovectomy - 6 1) Distal radius malunion with 1) U U 1 Open synovectomy, tenosynovectomy, - ulna-plus variance 2) Multiple carpal and resection of the ulnar head 2) UC & DRUJ arthritis bone erosions 3) RC joint space narrowing 4) Osteopenia 7 1) Bone cysts (S, L, Tq) Multiple carpal none 1 Open synovectomy - 2) bone erosions (L, Tq) bone erosions 3) UC & DRUJ arthritis 4) RC joint space narrowing 8 Bone cyst (R) C C 1 Open synovectomy and curettage - 9 1) Scapholunate dissociation None none 1 Open synovectomy and tenosynovectomy Mycobacterium 2) Bone cyst (S, L, Tq, H) tuberculosis 3) Osteopenia 10 1) RC joint space narrowing No MRI none 3 Open synovectomy MSSA 2) Bone cyst (R, U, S, L, C, H) 3) Osteopenia 11 1) Bone cyst (S) 1) 1st MC S, L, Tq, C, H, 3 1) Open synovectomy and tenosynovectomy MSCNS, 2) 1st CMC joint destruction 2) Multiple MC base 2) Tenosynovectomy and curettage MSSA, carpal bone 3) Proximal row carpectomy and excision MRCNS erosions of the hamate 12 1) Midcarpal joint space Multiple carpal R, S, L, Tq, 3 Open synovectomy, tenosynovectomy, - narrowing bone erosions C, H and curettage 2) Bone cysts (R, U, L, Tq, C, H) 3) Calcification in UC joint 13 1) RC and midcarpal joint S, L, C, 2nd & S, 2nd & 3rd MC 1 Open synovectomy and curettage Escherichia space narrowing 3rd MC coli 2) Bone cysts (R, S) 14 1) Bone cysts (S, Tq, H) L, Tq, C none 1 Open synovectomy and tenosynovectomy - 2) Osteopenia 15 1) RC joint space narrowing Tq, C, H U, L, Tq, H 2 1) Open synovectomy, Mycobacterium 2) Bobe cysts tenosynovectomy, curettage marinum (R,U, S, L, Tq,C, H) 2) Tenosynovectomy, proximal row 3) Osteopenia carpectomy and wrist fusion MRI: magnetic resonance imaging, S: scaphoid, H: hamate, NTM: nontuberculosis mycobacteria, R: distal radius, C: capitate, MSCNS: methicillin-sensitive coagulase negative Staphylococcus, L: lunate, Tq: triquetrum, Tp: trapezium, MC: metacarpals, U: distal ulna, UC: ulnocarpal (joint), DRUJ: distal radioulnar (joint), RC: radiocarpal (joint), MSSA: methicillinsensitive Staphylococcus aureus, MRCNS: methicillin-resistance coagulase negative Staphylococcus. www.handsurgery.or.kr 169
J Korean Soc Surg Hand Vol. 17, No. 4, December 2012 육아종성염증변화가관찰되었다. 수술소견에서관절내뚜렷한농양이 8예, 수근골이나원위요골, 원위척골의골수염이 8예에서관찰되었다. 수술검체의조직검사는 15예모두에서시행하였고, 만성활막염및섬유질의변성, 염증세포의침윤은모두에서관찰되었다. 최종수술까지평균 1.53회 ( 범위 : 1-3회 ) 수술을시행하였으며, 평균입원기간은재입원기간까지포함하였을때 29.7 일 ( 범위 : 7-84일 ) 이었다. 임상적증상및징후, 그리고검사실검사를통해감염의재발이의심되는 5명의환자에게재수술을시행하였다. 2명은 1차수술후재원중에재발한경우로, 각 2차례의추가수술을시행받았다. 1예에서는 MSSA 가검출되었고, 다른 1예에서는세균배양검사결과음성이었다. 다른 2명은 1차수술후호전소견보여퇴원하였으나, 퇴원 1주일후재수술을시행한경우이다. 공통적으로 1차례추가수술을시행받았고, 항결핵균도말검사양성소견및 PCR에서 NTM 양성소견이확인되었으며, 그중 1예에서는 M. marinum이검출되었다. 나머지 1명은 2차수술후호전되어퇴원하였으나약 2개월후재발한경우이며, 초기배양검사에서 MSCNS 가검출되었다가재수술에서 MSSA, MRCNS 가검출되었다. 골수염이동반된 8예중 4예는 1회의활막절제술, 변연절제술, 골소파술로치료가가능하였으고, 다른 1예는최초수술에서척골두절제술을시행하였다. 3예는 2-3회의수술이필요하였으며, 그중 2예는근위수근열절제술이나수근관절유합술이필요하였다. 그중 1예는약 1개월의이환기간후내원하여, 최초수술에서 MSCNS 가검출되어, 1세대 cephalosporin 으로치료하며호전양상을보였으나, 재수술에서 MRCNS 가추가로검출된경우이다. 항생제를적절히바꾸었음에도불구하고 2차재수술에서근위수근골의골수염소견이더욱진행하여, 근위수근열절제술을시행했다. 다른 1예는 3개월의이환기간후내원하였고, 최초수술후 8일째 PCR 에서 NTM 검출되어항결핵제치료를하였으나 1차재수술시에수근골및원위척골에서광범위한골수염소견으로관절고정술을시행하였다. 수술후에는균동정결과가나오기전까지는 1세대 cephalosporin 항생제를정주하였으며, 균배양검사결과에따라감수성이있는항생제로교체하였으며, 증상의호전이나수술경과에따라총 6-7주의경구및경구항생제를사용하였다. 그러나균배양검사가음성인경우에는감염내과와상의하여항생제를사용하였는데, 대부분 1세대 cephalosporin 을정주혹은경구로 3-4주사용하였으며, 임상적으로 Mycobacterium 감염이의심되었으나검사에서음성이었던 1예에서는 clarithromycin과 ciprofloxacin을투여하였다. 균배양검사가음성인경우에는수술후에 NSAID를반드시투여하였으나 steroid나류마티스질환조절약제 (diseasemodifying antirheumatic drug, DMARD) 는사용하지않았다. 퇴원후사망한 2명을제외한 13명과전화인터뷰를시행하였다. 수근관절및타관절에서감염성관절염이재발한경우는없었으며, VAS 평균점수는 1.08점 ( 범위 : 0-6점 ), 환자들의수술후만족도는 7.8점 ( 범위 : 3-10점 ) 으로양호한결과를나타냈다. 고찰 만성감염성수근관절염은증상과징후가불명확한경우가많아정확한진단이어렵고잘못된진단으로인한치료의지연또는부적절한치료로인한질병을악화가흔한병이다. 이번연구에서는만성수근관절염으로수술적치료를시행한환자에대해과거력, 이학적검사소견, 혈액검사및수근관절천자, 방사선영상, 수술장소견및치료결과에대해후향적으로분석하였다. 관절액천자검사는급성화농성수근관절염의진단에있어가장유용하고신뢰할수있는방법으로알려져있고4, 관절액백혈구수가 50,000/uL 이상인경우화농성관절염으로진단한다. 그러나이러한환자에서확진을위해세균배양검사를시행했을때 47-61% 에서만양성소견을보였고, 통풍같은비감염성염증성관절염의급성발병에서도관절액의백혈구가 100,000/uL에육박했다는보고를고려하였을때 4, 관절액천자검사결과를화농성수근관절염진단의절대적인기준이라고할수없겠다. 본연구에서도관절천자를시행한 5 명에서관절액의평균백혈구수치는평균 42,724/uL였으며, 10,000/uL 이하인환자도 2명이었다. 수근관절의부종, 발적, 통증을호소하는환자들에서감염성관절염과감별하여야할질환은통풍, 가성통풍, 칼슘피로인산결정침착질환, 류마티스관절염, 봉소염, 혈종, 미분류만성단일관절염 (undifferentiated chronic monoarthritis) 등이다 1,3,5. 경증의비특이적인염증성관절염의경우활동습관의변화, 보호대, 소염진통제등으로보존적치료를하여좋은결과를기대할수있다. 그러나보존적요법으로로호전되지않는만성의관절염이나활막염은류머티스관절염이나통풍성관절염등의원인을찾아적절한약물치료를시행하여야하며때로는증상의치료나 DMARD 등의약물치료의판단을위해관절경적활막절제술같은수술이필요하기도 170 www.handsurgery.or.kr
Sanglim Lee, et al. Open Synovectomy for Chronic Infectious Arthritis of the Wrist 한다 5. 감염성관절염은관절연골손상은물론생명을위협할수있어응급조치가필요하므로비감염성염증성관절염과감별을해야하며, 두가지질환이동시에또는연속적으로발생할가능성을염두에두어야한다. 본연구에서류마티스관절염또는통풍의과거력을가진환자는없었다. 외부병원에서통풍을의심하였던환자는내원시요산수치가 5.9 mg/dl ( 정상범위 : 2-7.5 mg/dl) 였고, 수술장소견에서요산결정이관찰되지않았으며, 결핵균도말검사및 PCR 검사에서 NTM이동정되어수술후항결핵치료로재발없이치료하였다. 만성적인감염이거나면역저하자의경우진균이나결핵균에대한검사가반드시필요하다 6. 수부및수근관절의결핵성관절염경우증상발생에서내원까지평균 18.8개월이걸렸고대부분관절염증상에대한보존적치료를받기만했다는국내보고가있으며 7, 본연구에서도결핵균이동정된환자의이환기간은모두 3개월이상의만성적경과를보이면서도적절한진단을받지못하고대증적치료만받았다. 결핵감염을진단하기위해서생검을시행하여병리학적, 미생물학적진단을시행하는것이바람직하다 8. 이번연구에서결핵진단받은 3예중 1예에서는항결핵균도말및배양, PCR 검사에서음성결과를나타내었으나, 수술장조직검사에서만성육아종성변화및 Ziehl-Neelsen 염색에서항산화간균을관찰하여결핵감염을확진할수있었다. 수근관절의결핵성관절염은그빈도가세균성관절염보다더욱드물지만, 항결핵요법을시행하지않는다면적절한치료가되지않기때문에, 만성수근관절염을수술하는경우결핵균도말및배양검사, PCR 검사와함께조직검사를반드시시행하여야한다. 감염성관절염에서적절히치료를받지못할경우골수염이발생한다. 관절내농양은관절내압력증가와혈류장애, 독소와효소형성을유발하고, 이는연골하피질골의파괴를일으켜주변해면골과골수강으로감염을전파한다. 따라서조기에적절한진단에따른정확한치료가골수염예방의방법이다. 본연구에서 15예중 8예에서골수염이관찰되었다. 그중 3예에서는골절제술이나관절유합술이필요하였다. 질병이진행되어심한관절파괴및관절연골의소실이있는경우, 재발을방지하고강한힘을가진관절을가지기위해관절고정술이불가피하다고한다 7. Graif 등 9 은감염성관절염과비감염성관절염의 MRI 를비교한결과, 어떠한단일혹은혼합조합의소견도감염성관절염을진단혹은배제할수없다고하였다. 그러나감염성관절염의진단과수술은배양검사결과가나오기전에병력, 신체검진소견, 검사실검사등을통해종합적으로이루어짐을고 려할때, MRI 는비침습적검사로서진단적가치가높다고생각한다. 단순방사선영상에서는단순골낭종, 골미란과골수염에의한골해리가정확하게감별이안되는경우가많으나, MRI 는골수염의초기의골신호변화도관찰할수있어진단에도움이된다. 또한동반된건막염도확인이가능하므로수술의접근방법을계획하는데도도움이된다. Sammer와 Shin 10 은수근관절단독의감염성관절염에서는관절경적수술이효과적이며, 개방적수술에비해작은피부절개와적은통증, 빠른회복과짧은입원기간등의장점이있다고하였다. 그러나, 수근관절의감염성관절염에서는슬관절, 고관절, 견관절과달리개방적활막절제술및소파술이표준술식으로여겨지고있다. 만성의감염성관절염에서는본연구에서처럼골수염의동반가능성이높고동반, 신전건의감염성건막염도동반되는경우가많이때문에개방적수술법이좀더유리하다고생각된다. 본연구에서는수근관절의감염성관절염을의심하여수술한환자중관절천자에서백혈구 50,000/uL 이상이거나, 시행한균검사에서균이동정된경우, 관절막이나관절내활막, 수근골에서명확한국소농양이관찰된경우를만성감염성관절염으로간주하였다. 그러나 15 예중 7예에서만세균배양이나결핵균에대한검사에서양성소견이확인되었다. 균배양검사가음성인경우는낮은감염성을가진세균, 패혈증이나급성감염없이수근관절에서만성염증으로만존재했을가능성, 긴유병기간동안에내원전외부병원에서확인하지못한항생제치료를받았을가능성등을원인으로추정할수있다. 결론 만성감염성수근관절염은특이적인진단법이없어감별진단이어려워치료가지연되는경우가많고, 골수염이동반되는경우가많아골의절제나관절유합술이필요할수도있으므로, 수근관절의부종과운동시통증을호소하는환자에서는임상적의심을가지고, 조기진단을위해관절천자와 MRI 를포함한적극적인검사와개방적활막절제술을포함한치료를최대한빨리시행하는것이중요하다고생각된다. 참고문헌 1. Skeete K, Hess EP, Clark T, Moran S, Kakar S, Rizzo M. Epidemiology of suspected wrist joint infection versus inflammation. J Hand Surg Am. 2011;36:469-74. 2. Rashkoff ES, Burkhalter WE, Mann RJ. Septic arthritis of www.handsurgery.or.kr 171
J Korean Soc Surg Hand Vol. 17, No. 4, December 2012 the wrist. J Bone Joint Surg Am. 1983;65:824-8. 3. Murray PM. Septic arthritis of the hand and wrist. Hand Clin. 1998;14:579-87. 4. Birman MV, Strauch RJ. Management of the septic wrist. J Hand Surg Am. 2011;36:324-6. 5. Kim SM, Park MJ, Kang HJ, Choi YL, Lee JJ. The role of arthroscopic synovectomy in patients with undifferentiated chronic monoarthritis of the wrist. J Bone Joint Surg Br. 2012;94:353-8. 6. Cheung JP, Fung BK, Ip WY. Mycobacterium marinum infection of the deep structures of the hand and wrist: 25 years of experience. Hand Surg. 2010;15:211-6. 7. Chung DW, Han CS, Park BY, Lee GH, Kwon OS. Hand and wrist tuberculosis. J Korean Orthop Assoc. 1995; 30:635-43. 8. Lall H, Nag SK, Jain VK, Khare R, Mittal D. Tuberculous extensor tenosynovitis of the wrist with extensor pollicis longus rupture: a case report. J Med Case Rep. 2009; 3:142. 9. Graif M, Schweitzer ME, Deely D, Matteucci T. The septic versus nonseptic inflamed joint: MRI characteristics. Skeletal Radiol. 1999;28:616-20. 10. Sammer DM, Shin AY. Comparison of arthroscopic and open treatment of septic arthritis of the wrist. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2010;92 Suppl 1 Pt 1:107-13. 수근관절의만성감염성관절염에대한개방적활막절제술 이상림 1 손수인 1 전숙하 2 신용운 1 1 인제대학교상계백병원정형외과학교실, 2 국립의료원 목적 : 수근관절에발생한만성감염성관절염환자에서개방적활액막절제술을시행한결과를보고하고자한다. 대상및방법 : 만성감염성관절염으로개방성활막절제술을시행받은 15명을후향적방법으로이환기간, 수술전증상, magnetic resonance imaging (MRI) 소견, 검사결과, 평균입원기간등을조사하고, 전화인터뷰를시행하였다. 결과 : 수술전이환기간은평균 96.1일이었고, 전예에서수근관절의부종과운동시통증이관찰되었다. 4예에서일반세균이동정되었고, 3예에서는결핵감염이확인되었으며, 10예에서 MRI 에서골신호의변화가관찰되었고, 8예에서골수염이확인되었다. 평균 1.53회의수술을시행하였고, 3예는골절제술, 관절유합술을시행하였다. 결론 : 수근관절의만성부종과운동시통증이있는경우, 만성감염성관절염의진단을위해관절천자와 MRI 를포함한적극적인검사와개방적활막절제술을포함한치료를최대한빨리시행하는것이중요하다고생각된다. 색인단어 : 수근관절, 만성감염성관절염, 관절천자, 자기공명영상, 골수염, 결핵 접수일 2012 년 9 월 2 일수정일 2012 년 10 월 14 일게재확정일 2012 년 10 월 24 일교신저자신용운서울특별시노원구상계동동일로 1342 인제대학교상계백병원정형외과 TEL 02-950-1026 FAX 02-937-8873 E-mail woonysos@hanmail.net 172 www.handsurgery.or.kr