이보고서는 2009년도노동부의정책연구용역사업의일환으로연구되었음 동통장해평가기준및평가방법연구 2009. 7. 31. 주관연구기관 가톨릭대학교산학협력단 노동부
제출문 노동부장관 귀하 본보고서를 2009년도노동부의정책연구용역과제인 동통장해평가기준및평가방법연구 의최종보고서로제출합니다. 2009. 7. 31. 주관연구기관 : 가톨릭대학교산학협력단 연구책임자 : 김준성 ( 가톨릭대학교 재활의학과 ) 연 구 자 : 유재호 ( 순천향대학교 정형외과 ) 이정수 ( 가톨릭대학교 재활의학과 ) 장성호 ( 한양대학교 재활의학과 ) 정두신 ( 순천향대학교 신경과 ) 정명은 ( 가톨릭대학교 재활의학과 ) 최상식 ( 고려대학교 마취통증의학과 ) 황선철 ( 순천향대학교 신경외과 )
목차 I. 서론 1. 연구배경 / 3 2. 연구방법 / 3 II. 본론 1. 국내신경손상, 통증장애평가방법 / 7 1.1. 신경손상장애평가방법 / 7 1.2. 통증장애평가방법 / 19 1.3. 국내평가기준에따른제한점및제언 / 24 2. 일본노재보험법의신경손상, 통증장애평가방법 / 25 3. AMA 6판신경손상장애평가방법 / 28 3.1. 신경파트의장애평가방법 / 28 3.2. 상지의말초신경장애평가방법 / 31 3.3. 임상평가및손상정도결정 / 31 3.4. 외상성신경외장애평가 / 32 4. AMA 6판통증장애평가방법 / 41 4.1 평가원칙 / 41 4.2 복합부위통증증후군 (CRPS) 장애판정 / 42 4.3. 판정기준 / 43 4.4. 장애율산정절차 / 44 4.5 AMA 6판통증장애평가의문제점 / 45 4.6. 재판정 / 46 4.7. Class 3와 4의등급결정 / 46 5. 복합부위통증증후군진단기준및장애판정연구 / 48 5.1. 복합부위통증증후군 (CRPS) / 48
5.2.. 복합부위통증증후군의역사 / 49 5.3. 복합부위통증증후군진단과관련한전반적인고찰 / 52 5.4. 복합부위통증증후군의진단 / 65 5.5. 복합부위통증증후군의장애판정 / 72 6. 신경손상, 통증의객관적평가방법 / 75 6.1.. 말초신경손상의평가방법 / 75 6.2.. 말초신경손상에서전기진단검사의유용성 / 76 6.3. 전기진단검사의한계 / 78 6.4. 정량적통증평가방법 / 79 6.5. 전기진단검사를이용한신경기능장애의평가및등급 / 81 III. 결론및제언 1. 신경손상장해평가방법 / 85 2. 통증장해평가방법 / 91 3. 향후평가방법개선방안 / 94 3.1 12.14 급의상세판정기준개선방안 / 94 3.2. 표 3-1. 에대한설명 / 95 3.3. 예문 / 96 3.4. 다른장해와의비교 / 98 3.5. 신경손상및통증장해평가시동일부위에대한추가인정 / 98 3.6. 신경손상및통증장해에대한새로운장해신설 / 98 부록 1. 참고문헌 / 103 2. 신체부위별장해등급판정에관한세부기준 ( 제 48 조관련 ) / 111
Ⅰ Ⅰ. 서론 동통장해평가기준및평가방법연구 주관연구기관 : 가톨릭대학교산학협력단
I. 서론 3 1. 연구목적 현재시행중인산업재해보상보험법에서는말초신경손상및말초신경병증에대한장애평가와사고후발생한국소통증에대해서독립된평가가이루어지지않고있으며신경계통의기능또는정신기능의장해항목에포함되어평가하도록규정되어있어중추신경계손상에비해상대적으로소홀히다루어지고있는실정이다. 신경증상및통증은객관적인평가에어려움이있어그동안장해평가가정확히실시되지못하였으나, 증상의객관화와임상양상의정량화및근전도검사등을이용하여이에대한정확한평가를하려는노력이증대되고있다. 따라서산업재해보상보험법에서도신경증상및통증에대한장해평가의구체적인기준을마련하여정확한평가가이루어지도록함으로써장해평가의신뢰성을높일수있으며합리적인보상이이루어질수있을것이다. 2. 연구내용 - 현재국내에서시행중인신경손상및통증에대한장애평가의내용및문제점을파악하고개선점을논의한다. - AMA 6판에서실시되고있는신경및통증에대한장애평가방법을분석하고적용가능성을파악한다. - 신경손상및통증을객관적으로파악할수있는검사방법들에대해조사하고적용가능성평가하며기준을설정한다. - 복합부위통증증후군의증상및병인, 진단지침에대하여조사하고객관적인진단기준을만들기위하여준비한다. - 현재시행중인산재보험법의신경계통의기능또는정신기능의장해항목의 12급.14급내용중에서신경손상및통증에관한세부지침을결정한다.
Ⅱ Ⅱ. 본론 동통장해평가기준및평가방법연구 주관연구기관 : 가톨릭대학교산학협력단
Ⅱ. 본론 7 1. 국내신경손상, 통증장애평가방법 1.1. 신경손상장애평가방법 1.1.1. 산업재해보상보험법시행령의장애평가 산업재해보상보험법시행령 ( 이하 산재 라고함 ) 에서의말초신경손상에대한장애평가는두가지분류에의해평가된다. 하나는신경계통의기능의장애평가에서 국부신경계통장해 에해당하는제12급제12 호와제14급제9호이다. 다른하나는손상을입은신경이지배하는신체각부위기관에서의기능장해에관한등급을준용하는기준이다. 원칙적으로손상을입은신경이지배하는각부위의기능장해에관한평가방법으로장애를평가하는것이우선이다. 척수손상에의한장애는신경계통의장애평가를준용하여제1, 2, 3, 5, 7, 9급과노동력에는통상지장이없는경우에는제12급으로평가하도록명기하고있으나, 말초신경손상에대해서는신체각부위의기능장애를준용하도록하였다. 말초신경의손상에의한장애는주로상지, 하지의마비로인해평가대상이되므로주로상지. 하지의기능장애로평가를하게된다. 상지에분포하는신경손상은팔의기능적장애, 손가락의기능적장애를준용하고, 하지에분포하는신경손상은다리의기능적장애, 발가락의기능적장애를준용하게된다. 상지와하지의기능장애평가는아래의표와같다 ( 표 1-1, 표 1-2). 표 1-1. 상지의기능장애평가표 (2009 년 1 월수정개선안 ) 구분등급장애의정도 팔 제2급제5급제7급제9급제11급제12급 두팔을영구적으로완전히사용못하게된사람한팔을영구적으로완전히사용못하게된사람한팔에뚜렷한가관절이남은사람한팔의 3대관절중 1개관절을제대로못씀한팔의 3대관절중 1개관절기능에뚜렷한장해가남음한팔의 3대관절중 1개관절기능장해가남은사람한팔에가관절이남은사람
8 동통장해평가기준및평가방법연구 손가락 제5급제8급제9급제10급제11급제12급제13급제14급 두손의손가락을모두제대로못쓰게된사람한손 5손가락또는엄지와둘째손가락을포함 4손가락을제대로못씀한손엄지와둘째손가락을제대로못씀또는엄지또는둘째포함 3개이상의손가락을제대로못씀한손엄지포함 2개의손가락을제대로못씀한손엄지손가락을제대로못쓰거나또는둘째손가락을포함 2개의손가락, 또는엄지, 둘째손가락외의 3손가락제대로못씀한손둘째손가락을제대로못쓰게된사람또는엄지, 둘째손가락외 2개의손가락을제대로못씀한손가운데또는넷째손가락을제대로못씀한쪽손의엄지손가락의기능에현저한장해가남은사람한손둘째손가락의끝관절을굽혔다폈다할수없데된사람한손새끼손가락을제대로못쓰게된사람한손엄지, 둘째손가락외의손가락의끝관절을굽히고펼수없음한손의엄지손가락의기능에장해가남은사람 표 1-2. 하지의기능장애평가표 (2009 년 1 월수정개선안 ) 구분등급장애의정도 다리 제1급제6급제7급제9급제11급제12급 두다리을영구적으로완전히사용못하게된사람한다리을영구적으로완전히사용못하게된사람한다리의 3대관절중 2개관절을제대로못씀한쪽다리에뚜렷한가관절이남은사람한다리의 3대관절중 1개관절기능에뚜렷한장해가남음한다리의 3대관절중 1개관절기능장해 발가락 제8급제11급제12급제13급제14급 두발의손가락을모두제대로못쓰게된사람한발의발가락을모두제대로못쓰게된사람한발의엄지발가락을포함 2개의손가락을제대로못씀한발의엄지발가락을제대로못쓰거나또는그외의 4개의발가락을제대로못쓰게된사람한발의둘째발가락을제대로못쓰게된사람엄지, 둘째발가락을포함하여 2개의발가락을제대로못쓰게된사람가운데발가락이하의 3개의발가락을제대로못쓰게된사람한발의가운데발가락이하의 1개또는 2개의발가락을제대로못쓰게된사람 말초신경손상으로인해한팔의모든기능을소실한경우는 5급이고, 한다리의모든기능을소실한경우는 6급의장애로평가된다. 예를들어상지의상완신경총절단이나박리로인한경우가 5급장애로평가된다. 이러한평가방법의한계는만일정중신경 (median nerve) 의손상이주관절부위에있는경우손목관절의굴곡이상과엄지와검지의감각이상및수지의운동이상을초래하여팔의기능장애제11
Ⅱ. 본론 9 급, 손가락의기능장애제9급에해당하고, 조정하여 8급에해당한다. 다리의경우도각신경에대해서다리의장애와발가락의장애를각각평가하여장애등급의조정이필요하게된다. 그러나신경손상의그손상의정도에따라다양한형태로나타나므로일괄적으로평가할수없으며운동신경의이상이없고감각신경의이상이있는경우에도장애가발생하난현제도에서는이에대한정확한평가를할수가없다. 운동마비를동반하지않으나신경손상이의학적으로증명할수있는경우에는국부신경계통장애항목의제12급과제14급으로평가한다. 제12급은 국부에심한신경증상이남은사람 이고, 제14급은 국부에신경증상이남은사람 이다. 구체적인평가방법은없으나통상적인노동능력에는제한을초래하지않는장애가있는경우가해당한다. 제12급은타각적인신경계통의장애가증명되는경우이며, 제14급은제12급보다가벼운사람에해당한다. 장애평가시기는치료효과를기대할수없는상태가되어증상이고정된때에실시하는것을원칙으로하고있다. 하지만, 상지. 하지에서의장애평가시기는주로수상후 6개월에실시하는것이대부분이지만, 말초신경에의한경우는장애증상은상지. 하지에서나타났다고는하지만그평가시기는사지의장애평가시기에따르는것은무리가있다. 말초신경의손상후에신경의퇴행, 재생의과정이일러나며, 신경재생후에도재활치료를통한말단기관은근육의근력및강직의회복에따라서장애정도가달라진다. 그러므로그평가시기는손상된신경의부위, 정도에따라서달라지며, 객관적인검사를통해결정하여야만한다. 1.1.2. 맥브라이드법에의한신경손상장애평가 맥브라이드에서말초신경손상은상지와하지를분류하고상지와하지에분포하는각신경에대해서손상부위와마비의정도에따라서장애율 (%) 을제시하고있다. 상지는상완신경총 ( 상지부, 중지부, 하지부 ), 상지의신경 ( 요골신경, 정중신경, 척골신경, 근피신경, 액와신경, 복합성신경손상 ) 으로분류하고있고, 마비의정도는운동및지각의부전마비와운동및지각의완전마비로구분하고있다 ( 표 1-3). 하지의경우에는좌골신경, 총비골신경, 심부비골신경, 천부비골신경, 경골신경, 가지미근하부의후경골지, 내측족저신경, 외측족저신경, 대퇴전부신경, 내복재신경, 폐쇄신경, 대퇴의외측피신경, 장골서혜신경으로하지에분포하는각신경분지에대해서부전마비, 완전마비에대해서장애율을제시하고있다 ( 표1-4). 신경손상에따른최대신체장애율은상지는 50%, 손은 40% 이며, 하지는 35%, 발은 30% 이다. 다시설명하면해당부위에대한장애비율은일측상지를 100% 로할때수부를 80% 로하고, 주로사용하는상지를 100%, 다른쪽상지를 90% 로한다. 전신에대한상지의비율은 50% 이며, 수부는 40% 이다. 일측하지를 100% 로할때발을 85.7% 로하며, 전신에대한하지의비율은 35% 이며, 발은 30% 이다.
10 동통장해평가기준및평가방법연구 표 1-3. 맥브라이드상지신경손상장애율 치유되어부분적으로일할수있는신체장해상태 건강측의기능을표준으로해서측정할것 말초신경 (peripheral nerve) Ⅰ. 상지 (upper extremity, 上肢 ) A. 상완신경총 (brachial plexus, 上腕神經叢, 팔신경얼기 ) 1. 상지부 (upper radicular group, 上枝部, 제5, 6경추신경근 (Erb-Duchenne) 증후군 a. 운동및지각의부전마비 (partial motor and sensory) b. 운동및지각의완전마비 (essentially complete) 2. 중지부 (middle radicular group, 中枝部 ) a. 운동및지각의부전마비 b. 운동및지각의완전마비 3. 하지부 (lower radicular group, 下枝部 ) a. 운동및지각의부전마비 b. 운동및지각의완전마비 4. 전지부 (all radicular group, 全枝部 ) a. 운동및지각의부전마비 b. 운동및지각의완전마비 B. 상지의신경들 (Nerves of the arm) 1. 요골신경 (musculospiral n., 橈骨神經, 근나선상지 ) a. 완전마비 (total paralysis) b. 장회외근상부 (above supinator longus, 長廻外筋上部 ) (1) 운동및지각의부전마비 (2) 운동및지각의완전마비 c. 회의근하부 (Below supinator) (1) 운동및지각의부전마비 (2) 운동및지각의완전마비 2. 정중신경 (median nerve, 正中神經 ) a. 활차상주근의상부 ( 상과근의상부, above epitrochlear muscles) (1) 운동및지각의부전마비 (2) 운동및지각의완전마비 b. 활차상주군의하부 (below epitrochlear muscles) (1) 운동및지각의부전마비 (2) 운동및지각의완전마비 3. 척골신경 (ulnar nerve, 尺骨神經 ) a. 상지또는전박 ( 아래팔 ) 의상반부 ( 上半部 ) (arm or upper half of forearm) (1) 운동및지각의부전마비 (2) 운동및지각의완전마비 b. 척골측수근굴근 ( 손목굽힘근 ) 하의전박 (Forearm below flexor carpiulnaris) 옥내근로자 옥외근로자 31 31 47 47 27 27 44 44 27 27 44 44 34 34 56 56 49 49 22 22 49 49 16 16 28 28 16 16 38 38 9 9 21 21 14 14 35 35 일반육체노무자 (30 세 ) 당해부분의장해율 48 24 82 41 42 21 76 38 42 21 76 38 56 28 96 48 86 43 30 15 86 43 20 10 44 22 24 12 64 32 14 7 32 16 22 11 60 30 전신장해율
Ⅱ. 본론 11 (1) 운동및지각의부전마비 (2) 운동및지각의완전마비 4. 근피신경 (musculo-cutaneous, 筋皮神經 ) a. 이두근복 ( 상완두갈래근복부 ) 의액와신경 ( 겨드랑신경 ) (axilla to belly of biceps) (1) 운동및지각의부전마비 (2) 운동및지각의완전마비 b. 이두근하부 (Below the biceps) (1) 운동및지각의부전마비 (2) 운동및지각의완전마비 5. 액와신경의회선지 (circumflex, axillary nerve, 腋窩神經의回旋枝 ) (1) 운동및지각의부전마비 (2) 운동및지각의완전마비 6. 같은상지의복합성신경손상 (combined nerve injuries in same arm) a. 척골신경및정중신경손상 ( 활차상주근상부의정중신경포함 ) (ulnar and median involving median above epitrochear muscles) (1) 운동및지각의부전마비 (2) 운동및지각의완전마비 b. 활차상주근상부의정중신경과척측수근굴근 ( 척골쪽손목굽힘근 ) 및심지굴근상부의척골신경 (median above epitrochlear muscles and ulnar below flexor carpi ulnaris and flexor profundus digitorum) (1) 운동및지각의부전마비 (2) 운동및지각의완전마비 c. 근나선상지와활차상주근상부의정중신경 (median above epitrochlaear muscles) 및전박상반부위의척골신경 (1) 운동및지각의부전마비 (2) 운동및지각의완전마비 d. 활차상주근하부의정중신경 (median below epitochlear muscles) 과전박상반부의척골신경 (ulnar in upper half forearm) (1) 운동및지각의부전마비 (2) 운동및지각의완전마비 e. 활차상주근하부의정중신경 (below epitochlear muscles) 과척측수근굴근 ( 척골쪽손목굽힘근 ) 및심지굴근하부 (below flexor carpiulnaris and flexor profundus digitorium) 의척골신경 (1) 운동및지각의부전마비 (2) 운동및지각의완전마비 f. 완요골근상부의근나선지 (musculo-spiral above brachio-radials) 와활차상주근상부 (above epitrochlear muscles) 의정중신경과척골신경 (1) 운동및지각의부전마비 (2) 운동및지각의완전마비 11 11 29 29 11 11 27 27 7 7 14 14 8 8 18 18 25 25 47 47 25 25 47 47 38 38 54 54 27 27 42 42 25 25 47 47 30 30 54 54 16 8 46 23 16 8 42 21 10 5 22 11 12 6 28 14 38 19 82 42 38 19 82 42 64 32 92 46 42 21 72 36 38 19 82 41 50 25 92 46
12 동통장해평가기준및평가방법연구 표 1-4. 맥브라이드하지신경손상장애율 치유되어부분적으로일할수있는신체장해상태 건강측의기능을표준으로해서측정할것 옥내근로자 옥외근로자 일반육체노무자 (30 세 ) 당해부분의장해율 전신장해율 말초신경 (peripheral nerve) ⅠI. 하지 (lower extremity, 下肢 ) A. 좌골신경 (sciatic nerve) 1. 대퇴상반부 (upper half of thigh) a. 운동및지각의부전마비 b. 운동및지각의완전마비 2. 대퇴하반부 (lower half of thigh) a. 운동및지각의부전마비 b. 운동및지각의완전마비 B. 총비골신경 ( 외측슬와지,common peroneal n. external popliteal n.) a. 운동및지각의부전마비 b. 운동및지각의완전마비 C. 심부비골신경 ( 신경골지, deep peroneal n. anterior tibial n.) a. 운동및지각의부전마비 b. 운동및지각의완전마비 D. 천부비골신경 ( 근피지, 표재성비골신경 ) (superficial peroneal n., musculo cutaneous n.) a. 운동및지각의부전마비 b. 운동및지각의완전마비 E. 경골신경 ( 내측슬와지, tibial n., internal popliteal n.) a. 운동및지각의부전마비 b. 운동및지각의완전마비 F. 가지미근 ( 넙치근 ) 상부의후경골지 (posterior tibial above soleus) a. 운동및지각의부전마비 b. 운동및지각의완전마비 G. 외복재신경 ( 장딴지신경, sural n., external saphenous) H. 가자미근 ( 넙치근 ) 하부의후경골지 (posterior tibial below soleus) a. 운동및지각의부전마비 b. 운동및지각의완전마비 I. 내측족저신경 (internal plantar n.) a. 운동및지각의부전마비 b. 운동및지각의완전마비 J. 외측족저신경 (external plantar n.) a. 운동및지각의부전마비 b. 운동및지각의완전마비 K. 대퇴전부신경 (anterior crural n.) a. 운동및지각의부전마비 b. 운동및지각의완전마비 16 16 26 26 12 12 20 20 10 10 17 17 8 8 12 12 4 4 7 7 12 12 17 17 11 11 16 16 4 4 8 8 11 11 4 4 8 8 4 4 8 8 12 12 28 28 36 12 58 20 28 10 42 15 21 7 38 13 17 6 29 10 8 3 14 5 28 10 38 13 24 8 34 12 8 3 16 6 26 9 9 3 16 6 9 3 16 6 28 10 64 22
Ⅱ. 본론 13 L. 내복재 ( 內伏在 ) 신경 (internal saphenous n.) a. 운동및지각의부전마비 b. 운동및지각의완전마비 M. 폐쇄신경 (obturator n.) N. 대퇴의외측피 (external cutaneous of the thigh, 皮 ) 신경 O. 장골서혜신경 ( 腸骨鼠蹊, ilioinguinal, n.) 3 3 6 6 4 4 2 2 3 3 6 2 10 3 8 3 4 1 6 2 맥브라이드말초신경손상에대한주요적용원칙은다음과같다. 장애평가는수상후 18개월이경과한후에평가함을원칙으로하고, 장애평가에반드시객관적인보조검사로전기진단학적검사 ( 신경전도검사, 침근전도검사 ) 를시행하여야한다. 전기진단학적검사는 2개월간격으로 3회이상실시하여상태변화정도를고려하여장애기간을판단하되호전을보이는경우는장애평가를미루어야한다. 동일지에여러신경손상이동반된경우에는각각신경손상에대해장애평가를한후에장애율을병산한다. 이때병합된장애율은해당부위의절단장애율을초과할수없고, 또한신경이분지하여별도신경을형성하는경우에는분지된신경들의장애율을병합한장애율이분지전신경의장애율보다높은경우에는분지전신경의장애율을적용한다. 즉, 비골신경의완전마비 17% 와경골신경의완전마비 17% 가있는경우병산하면 31% 이지만, 분지이전의신경인좌골신경의완전마비의장애율이 20% 이므로비골신경과경골신경의손상에의한장애율은 20% 를적용한다. 동일관절의운동제한의원인이말초신경마비와말초신경마비외 ( 부정유합, 관절염, 관절구축등 ) 인경우는각각의장애율을판단하고그중높은장애율만을적용하는것이원칙이다. 맥브라이드말초신경평가는손상된신경을평가하여장애율을구할수있고, 우세상지보다비우세상지의장애율을 10% 체감하도록하는등의장점이있다. 하지만, 신경의손상을운동과감각을동시에평가하며, 완전마비와부전마비두가지로만평가하므로평가가세밀하지못한단점이있다. 1.1.3. 대한신경외과학회안 대한신경외과학회에서는 2004년도에신경계장애평가안을보고하였다. 뇌, 척추, 척수, 말초신경손상에대해서신체장애율을산정할수있도록하였다. 대한신경외과학회의평가기준은장애평가를받기전까지충분하고성실하게전문적검사와치료를받아야하며, 객관적관찰및신경학적검사시주관적개입이영향을미칠수있으므로필수적인신경보조검사를시행한경우에한하였다. 두신경이상의손상의경우, AMA식복합장애병산표를이용한병산또는합산을하도록하였다. 또한, 1 중추신경장애로인한이차성말초신경퇴행및이로인
14 동통장해평가기준및평가방법연구 한동반장애증상, 2 척추질환으로인한신경근압박으로초래된감각및운동신경장애증상, 3 신경전도검사, 유발전위검사또는근전도검사등객관적검사상 추정적 (suggestive)" 이상의등급으로인정되지않는말초신경손상인경우에는말초신경손상의장애평가에서대상에서제외하였다. 장애율은 5판 AMA기준의신경손상을참고하였나, 평가방법을간소화하였다. 백분율을구하는신체장애율을추정하도록하였고, 복합장애의경우에는병산표를이용하였다. 손상의정도는가벼운, 보통 의심한장애로 3 단계로구분하였다. 1 가벼운장애는정상활동이가능한경도의감각감소또는저 항에반하는운동에제한을보이는근력저하, 2 보통의장애는정상활동에제한을주는감각감소또 는중력에반하는운동에제한을보이는근력저하, 3 심한장애는심한통증을동반한감각감소또는 작열통 (causalgia) 또는운동이거의불가능한정도의심각한근력저하로정의하였다. 각신경의평가에대해서 AMA기준의평가최대치를산정하여전신장애율을구한값은맥브라이드식평가에서의완전손상과유사한장애율을가지므로, 심한장애를평가치로설절하고, 20% 정도에해당하는경우를 가벼운장애 로 50% 정도에해당하는경우를 보통의장애 로최종평가하도록하였다 ( 표1-5). 신경근 (spinal nerve root) 의경우 AMA식에서산정한 C5부터 C8의최대장애율은 30~45% 로, T1은 20% 로나와있으므로, C5부터 C8은부위에상관없이 35% 를최대장애율로하고, T1은 20% 로장애율로평가하도록하고있다. 표 1-5. 대한신경외과학회신경손상장애율 손상신경 손상정도 ( 전신장애율, %)* A. 가벼운 B. 보통의 C. 심한 제 5-8목신경제 1 가슴신경팔신경얼기중간줄기 ( 제7목신경 ) 아래줄기 ( 제8목, 제1가슴 ) 가슴근신경겨드랑신경등쪽어깨신경긴가슴신경안쪽아래팔피부신경정중신경 ( 아래팔중간윗부분 ) 정중신경 ( 앞뼈사이신경 ) 정중신경 ( 아래팔중간아래부분 ) 근육피부신경노신경 ( 삼두근침범 ) 노신경 ( 삼두근보존 ) 어깨밑신경 4 3 12 4 9 1 4 1 2 1 8 2 5 3 5 4 1 10 7 30 10 22 2 12 2 5 2 20 5 14 9 14 12 2 20 14 60 20 45 3 24 3 10 3 40 10 28 18 28 24 3
Ⅱ. 본론 15 어깨위신경가슴등신경자신경 ( 아래팔중간이상 ) 자신경 ( 아래팔중간이하 ) 넙다리신경폐쇄신경위볼기신경아래볼기신경가쪽넙다리피부신경궁둥신경온종아리신경얕은종아리신경장딴지신경안쪽발바닥신경가쪽발바닥신경 2 1 6 4 3 1 5 3 1 6 3 1 1 1 1 6 3 5 12 7 2 12 7 2 15 7 1 1 1 1 12 6 30 24 15 3 25 15 3 30 15 2 2 2 2 대한신경외과학회에서제시한증례는다음과같다. 30세의남자 ( 오른손잡이 ) 가유리작업을하다가깨진유리에왼쪽팔꿈치아래의심한자상을입고치료를받았다. 당시근육은봉합가능하였으나신경은봉합을하였으나기능은회복되지않았으며이후좌측손근육의근위축이서서히생기면서전형적인갈구리변형을나타내는상태로내인성근육의근력저하가이학적으로명백하여, 왼손으로는일상생활을할수없는상태가되었다. 또한좌측자신경의감각소실이현저하였다. 수상후계속물리치료와약물치료를하다가약 8개월째장애평가를받기원한다. 장애평가 : 먼저수상후최소 6개월이지났으며, 의학적으로최대한의호전을기대할수있는시기 (MMI) 를경과하였다고감정의사가판단하고더이상호전이없을것으로생각하면수상후 8개월에장애평가가가능하다. 먼저수상부위가아래팔 (forearm) 의중간이상부위가감각저하와근육마비로확인이되므로일단자신경 ( 아래팔중간이상 ) 의항목에해당된다고본다. 상기상태는 C. 심한장애상태로판단되며심한통증과작열통이없지만운동이거의불가능할정도의심각한근력저하로생각되기때문이다. 결론적으로 자신경 ( 아래팔중간이상 ) 의손상-C" 로평가하며 30% 의노동력상실로장애평가를한다.
16 동통장해평가기준및평가방법연구 1.1.4. 대한정형외과학회안 대한정형외과학회안은 2005년에출간되었으며, 말초신경손상의평가방법은맥브라이드안과동일하다. 다른점은마비를 3단계로나누어경한부분마비, 심한부분마비, 완전마비로구분하였다. 운동마비의경함과심함은근전도상지배하는근육의 50% 미만이침범하는경우는경함으로 50% 이상이침범한경우는심함으로하고있다. 또한동일상지의복합신경장애의경우는합산하나두번째장애율은 50% 만인정하도록규정하고있다 ( 표 1-6, 표 1-7). 말초신경 (peripheral nerve) Ⅰ. 상지 (upper extremity) 표 1-6. 대한정형외과학회상지신경손상장애율 장애항목노동능력상실율배경 ( 근거 ) A. 상완신경총 (brachial plexus) 1. 상지부 (upper radicular group), 제5, 6, (7) 신경근 a. 경한운동및지각의부전마비 (mild partial motor and sensory) b. 심한운동및지각의완전마비 (severe partial motor and sensory) c. 완전마비 (essentially complete) 2. 하지부 (lower radicular group), 제 (7),8, T1 신경근 a. 경한운동및지각의부전마비 b. 심한운동및지각의완전마비 c. 완전마비 3. 전지부 (all radicular group) a. 경한운동및지각의부전마비 b. 심한운동및지각의완전마비 c. 완전마비 B. 상지의신경들 (Nerves of the arm) 1. 요골신경 (radial nerve) a. 장요수근신근 (extensor carpi radialis longus) 보다근위부 1) 경한운동및지각의부전마비 2) 심한운동및지각의완전마비 3) 완전마비 b. 장요수근신근 (extensor carpi radialis longus) 부터회외근까지 1) 경한운동및지각의부전마비 2) 심한운동및지각의완전마비 3) 완전마비 c. 회의근보다원위부 1) 경한운동및지각의부전마비 2) 심한운동및지각의완전마비 3) 완전마비 31 39 47 27 36 44 34 45 56 22 36 49 22 36 49 16 22 28
Ⅱ. 본론 17 2. 정중신경 (median nerve) a. 수지굴곡건을포함하는근위부분 ( 주관절부위 ) 1) 경한운동및지각의부전마비 2) 심한운동및지각의완전마비 3) 완전마비 b. 수지굴곡근을포함하지않은원위부분 ( 수근관절부위 ) 1) 경한운동및지각의부전마비 2) 심한운동및지각의완전마비 3) 완전마비 3. 척골신경 (ulnar nerve) a. 심수지굴근 (FDP) 포함하여근위부분 ( 주관절부위 ) 1) 경한운동및지각의부전마비 2) 심한운동및지각의완전마비 3) 완전마비 b. 신수지굴근 (FDP) 포함하지않은원위부분 ( 수근관절부위 ) 1) 경한운동및지각의부전마비 2) 심한운동및지각의완전마비 3) 완전마비 4. 근피신경 (musculo-cutaneous, 筋皮神經 ) a. 상완이두근을침범하는경우 1) 경한운동및지각의부전마비 2) 심한운동및지각의완전마비 3) 완전마비 b. 상완이두근하부 (below the biceps) 1) 감각마비 5. 액와신경 1) 경한운동및지각의부전마비 2) 심한운동및지각의완전마비 3) 완전마비 6. 동일상지의복합성신경손상 (combined nerve injuries in same arm) 16 27 38 9 15 21 14 25 35 11 20 29 11 19 27 7 8 13 18 표 1-7. 대한정형외과학회하지신경손상장애율 장애항목노동능력상실율배경 ( 근거 ) 말초신경 (peripheral nerve) ⅠI. 하지 (lower extremity) A. 좌골신경 (sciatic nerve) 1. 대퇴근위부 a. 경한운동및지각의부전마비 b. 심한운동및지각의완전마비 c. 완전마비 16 22 32
18 동통장해평가기준및평가방법연구 2. 대퇴원위부 a. 경한운동및지각의부전마비 b. 심한운동및지각의완전마비 c. 완전마비 B. 총비골신경 (common peroneal nerve) 1. 경한운동및지각의부전마비 2. 심한운동및지각의완전마비 3. 완전마비 C. 심부비골신경 (deep peroneal nerve) 1. 경한운동및지각의부전마비 2. 심한운동및지각의완전마비 3. 완전마비 D. 표재성비골신경 (superficial peroneal nerve) 1. 경한운동및지각의부전마비 2. 심한운동및지각의완전마비 3. 완전마비 E. 경골신경, 가자미근보다위의손상 (tibial nerve: above soleus) 1. 경한운동및지각의부전마비 2. 심한운동및지각의완전마비 3. 완전마비 F. 비복신경 G. 경골신경, 가자미근이하의손상 (tibial nerve: below soleus) 1. 경한운동및지각의부전마비 2. 심한운동및지각의완전마비 3. 완전마비 H. 내측족저신경 (internal plantar nerve) I. 외측족저신경 (external plantar nerve) J. 대퇴신경 (femoral nerve) 1. 경한운동및지각의부전마비 2. 심한운동및지각의완전마비 3. 완전마비 K. 폐쇄신경 (obturator nerve) L. 상둔신경 (superior gluteal nerve) M. 하둔신경 (inferior gluteal nerve) N. 외측대퇴신경 (lateral femoral cutaneous nerve) 12 16 20 10 14 17 8 10 12 4 6 7 12 15 17 3 3 5 6 3 3 12 20 28 3 25 15 2
Ⅱ. 본론 19 1.2. 통증장애평가방법 1.2.1. 산업재해보상법시행령의장애평가 산재에서통증에대해서는신경계통장애의제7급, 제9급, 제12급, 제14급로평가하도록하고있다. 통증으로인해노동능력에영향을미치는경우는 7급혹은 9급으로노동능력에는영향을미치지않는경우는 12급, 14급으로평가하도록규정하고있다. 여기에서통증은신경손상에의한경우와국부손상으로인한경우모두를포함하고있다. 산재에서통증에대한설명은다음과같다. 외상이치유되는과정중에동통의성질, 강도등에대해서병적인증상을보이는것이있다. 이와상후동통중에특수한형으로는사지또는기타의신경불완전손상에의하여생긴작열통 (causalgia) 이있으며, 이것은혈관운동성증상, 발한의이상, 연부조직영양상태의이상, 골의변화등을동반하는강도의동통이다. 또한, 이것에유사한신경간의손상이있더라도외상부위에같은모양의그러나가벼운동통이일어나는것이있다.( 작은카우살지아라고도한다.) 이러한동통은의학적으로이상한동통의원인이설명될수있는것이기때문에사라져버린것이아니고남은경우는장해보상의대상이되지만, 외상후생긴동통이자연적경과에따라사라진다고인정되는것은장해보상의대상에서제외한다. 결론적으로호전가능성이있는통증에대해서는장애평가대상에서제외하였고, 신경손상이나국소손상으로발생한통증에대해서평가한다고할수있다. 산재에서신경손상에의한통증은타각적소견과통증이노동능력에미치는영향을판단하여 7급, 9 급, 12급으로평가한다 ( 표 1-8) 즉, 통증에의해노무에영향을미치는경우에는신경계통장애의평가항목을준용하여통증에대해서인정하고있다. 표 1-8. 산재신경손상에의한통증장애평가 등급장애정도신경계통장애항목 제 7 급 손쉬운노무외에는노동에항상지장이있는정도의동통이있는사람 신경계통의기능또는정신기능에장해가남아손쉬운일외에는하지못하는사람 제 9 급 일반적인노동능력은남아있지만동통에의해때때로노동에종사할수없기때문에취업가능한직종의범위가상당한정도로제한되어있은사람 신경계통의기능또는정신기능에장해가남아노무가상당한정도로제한된사람 제 12 급 노동에는통상지장은없지만때때로노동에지장을주는정도의동통이있는사람 국부에심한신경증상이남은사람
20 동통장해평가기준및평가방법연구 작열통에대해서는 7급, 9급, 12급을인정하고있으며, 노무의정도에따른제한에따라서신경계통의장애평가항목을준용하고있다. 국소부위손상후에남은통증에해서서는 12급과 14급을인정하고있다. 즉, 노동에는통상지장이없지만때때로강도의동통으로인하여어느정도지장이있는사람 은 12급으로, 노동에는지장이없지만수상부위에거의항상동통이남거나또는신경손상으로인해동통이외의이상감각이나타나는경우 는그범위가넓은것에한하여 14급으로인정하고있다. 신경손상으로인한신경통이동통의발작의빈도, 동통의강도와지속시간및동통의원인이되는타각적소견을노동능력에미치는영향으로장애정도를평가한다. 하지만, 타각적인소견에대한방법이나요령을제시하지않고있다. 통증에대한이학소견으로피부변화, 관절변화, 뼈의변화등에대해서구체적인지침을제시하지못하고있으며, 객관적인검사소견에대해서도언급이없다. 또한, 국소손상에의한경우 12급과 14급을인정하고있지만, 평가기준이구체적이지못하고객관화하기에는무리가있는기준이다. 1.2.2. 맥브라이드법에의한신경손상장애평가 맥브라이드에서는통증에대한평가항목은없다. 1.2.3. 대한신경외과학회안 2004년도에대한신경외과학회안이발표되면서통증의평가에대해서포함하였다. 발표당시통증의장애여부에대해서는많은논란이있었다. 학회에서는 AMA 5판기준에준하여통증을평가하도록하였고, 그에준하는평가기준을제정하였다 ( 표 1-9). 통증은크게 3가지로구분하였다. 복합부위통증증후군 (CRPS), 명백한기질적손상과동반된통증, 명백한기질적손상이없지만통증의존재를확일할수있는통증증후군으로구분하였다. 복합부위통증증후군의경우최대장애율을 60% 였고, 나머지통증에대해서는기존장애율에최대 3% 장애율을합산하거나, 새롭게 3% 의장애를추가하도록하였다. 표 1-9. 대한신경외과학회통증장애평가기준 항목 l. 복잡부위통증증후군 (complex regional pain syndrome, CRPS, type l &ll) A : 통증으로인해이환된상, 하지의미세한손, 발가락의운동에경한지장이있는경우 손상정도 ( 전신장애율, %) 잘쓰지않는팔다리 잘쓰는팔다리 1-4 1-9
Ⅱ. 본론 21 B : 통증으로인해이환된상, 하지의미세한손, 발가락의운동이불가능한경우 C : 통증으로인해일상생활에현저한지장을주는경우 D : 통증으로인해이환된상, 하지를사용하지못하는경우 5-14 15-29 30-45 10-24 25-39 40-60 ll. 의학적으로명백히기질적인손상이있는질환에서통증증후군이동반되어통증을평가할때 A : 통증의강도와빈도가가벼움 B : 통증의강도와빈도가중등도 C : 통증의강도와빈도가심함 +1 +2 +3 lll. 통증을설명할수있는명백한장기의손상이없지만통증의존재를확인할수있는일반적인통증증후군 A : 통증의강도와빈도가가벼움 B : 통증의강도와빈도가중등도 C : 통증의강도와빈도가심함 1 2 3 복합부위통증증후군 (CRPS) 의진단기준은아래와같다 ( 표 1-10). 임상증상으로혈관운동계변화 (vasomotor changes), 발한성변화 (sudomotor changes), 영양성변화 (trophic changes) 을평가하고방사선학적변화로뼈의영양성변화, 골다공증, 뼈스캔소견등을종합하여복합부위통증증후군을진단하도록하고있다. 복합부위통증증후군에해당하는질환은복잡부위통증증후군, 제1, 2형 : complex regional pain syndrome, type I & II : CRPS type I(reflex sympathetic dystrophy, RSD. 반사교감이형성증 ), CRPS type II(causalgia and post-traumatic neuralgia, 작열통과말초신경의외상후성신경통 ) 등이다. 표 1-10. 대한신경외과학회복합부위통증증후군진단기준국소임상증상혈관운동계변화 (vasomotor changes) 피부색깔 : 얼룩덜룩해진다. 창백해진다. 피부온도 : 차다 부종발한성변화 (sudomotor changes) 피부가건조해지거나또는촉촉해진다. 영양성변화 (trophic changes) 피부결 : 부드럽고탄력이떨어지는 연부조직위축 : 특히손, 발끝에서 관절강직과운동범위감소 손발톱변화 : 홈이나며구부러지고부리같은변화 털성장변화 : 빠지고가늘고길어진다.
22 동통장해평가기준및평가방법연구 방사선학적변화 단순방사선검사 : 뼈의영양성변화, 골다공증 방사성동위원소뼈주사 : 복잡부위통증증후군에합당한소견해석 8 : 복잡부위통증증후군 <8 : 복잡부위통증증후군이아님 의학적으로명백히기질적인손상이있는질환에서통증증후군이동반되어통증을평가할때는의학적으로확인할수있는기관의장애가있고, 뇌, 척추, 말초신경과같은다른항목에서장애율을매길수있는질환에서통증평가 ( 다른항목 ( 뇌, 척추, 말초신경 ) 으로계산한장애정도가통증장애를포함한모든장애를대표한다고평가하였다고보기어려울때 ) 를뜻한다. 예를들면, 자기공명영상으로확인이되고임상적으로근력약화, 감각소실을나타내는요추추간판탈출증환자가수술후해당신경뿌리피부영역에서심한통증을계속호소할때이다. 그리고, 잘알려진통증질환이지만통증증후군의발생이있을수도있고, 없을수도있어통증의발생을미리예측할수없는경우로이에해당질환하는질환은마비후통증, 척수공동증통증, 시상증후군, 상완신경총손상통증, 신경포착성증후군, 말초신경병, 중추성신경통등이다. 통증을설명할수있는명백한장기의손상이없지만통증의존재를확인할수있는일반적인통증증후군은예를들면두통, 포진후신경통, 삼차신경통, 홍색사지통증과같은질환등이다. 표 1-9의 II, III에해당하는통증장애의구체적인평가기준은다음과같다. A : 통증이있지만일상생활에불편이없음. 통증으로인한고통이없거나미미함, 통증치료를규칙적으로할필요가없음, 진찰중통증과관련된행동으로가벼운제한이있거나통증행동이거의없음, B : 일상생활에불편이있고통증으로인해일상생활에조정이필요함. 통증으로인해다소의정서적인고통이있음. 통증때문에치료받거나약을복용하고있음. 진찰중통증과관련된행동으로상당한제한이있지만통증행동은거의관찰되지않음, C : 통증으로인해일상생활이어려움. 통증으로인해심한정서적고통이있음. 통증약을항상복용함. 진찰중통증과관련된행동으로제한이심하고통증행동이많음으로평가한다. 대한신경외과학회에서제시한증례이다. 42세오른손잡이남자 ( 선반공 ) 로우측손의수근관증후군으로진단받고발병 3개월에인대절제술을시행하였다. 수술후수술전의저림은없어졌으나수술약 2주후부터우측손의부종이점차발생하면서우측손의전반적인통증이발생하였다. 복잡부위통증증후군제1형으로진단받고수회의교삼신경블록과정중신경블록, 약물치료와물리치료를 6개월이상시행하였다. 현재통증은우측손에서아래팔, 어깨까지진행한상태로 Vas 7-8/10 상태가계속된다.
Ⅱ. 본론 23 통증으로인해우측손과팔꿈치, 어깨의운동범위가심하게제한을받고있으며이학적소견상우측손의부종과얼룩덜룩한색깔변화, 손톱이갈라지고, 손이차며, 피부가건조하다. 손가락의운동범위는심각하게감소하였으며, 팔꿈치와어깨는어느정도관절운동범위가유지되고있다. 감각저하 (hy-pesthesia) 와저림 (paresthesia) 이있다. 또한스치면통증을느끼는작열통이동반되어있다. 검사시우측팔을가능한움직이지않으려고하며스치면얼굴을찡그리면서약간의신음소리를보였다. 단순방사선검사상골다공성소견을보이며방사성동위원소뼈주사에서동위원소의증가소견을보인다. 위의증례의 장애평가는다음과같다. 현상태로보아정중신경의만성적인포착에따르는수근관 인대절개술후발생한복잡부위통증증후군제1형 ( 반사교감이형성증, 과거 ) 으로진단되며세부지침에있는복잡부위통증증후군의진단기준중 8개이상을보이는전형적인진단기준에합당하다. 장애정도는 C항에해당한다. 이환된손가락의운동은불가하지만위의설명상우측팔을완전히사용못하는상태는아니라고판단하기때문이다. 오른손잡이이므로 25-39% 의범위에서감정의사의재량에따라평가할수있다. 현평가환자의증상이과장되지않은점을감안하고, VAS 7-8/10 을보임에따라 35-37% 의장애평가를내린다. 범위가있는것은통증환자들은모두다른증상을보이는다양한장애를가지고있기때문이다. 그러므로감정의사는세심하고정확한이학적검사및면담을통해통증반응과같은상황을침착하여허용된범위안에서자신의판단을이용하여개개의피감정인을평가할수있다. 대한신경외과학회의통증평가는복합부위통증증후군에대해서평가를인정하며, 신경의손상후인기질적손상과기질적손상이없는기능성통증에대해서장애를평가할수있다. 하지만, 객관적인평가기준을마련하기어렵기때문에복합부위통증증후군에서도판정기준과장애율을철저하게하도록하였다. 또한, 신경의손상후인기질적손상과기질적손상이없는기능성통증에대해서는 3% 이내의장애율을인정하여장애율이매우낮게평가하도록하였다고할수있다. 1.2.4. 대한정형외과학회안 통증평가는객관적으로이루어지기어려우므로장애항목에서제외되어있다. 1.2.5. 국가유공자등예우및지원에관한법률 국가유공자등예우및지원에관한법시행령의상이등급은 1 급에서 7 급으로구성되어있다. 이법 의시행규칙에는신체계통별로장애등급과내용에대해서기술하고있으며, 통증에해당하는장애등 급은 5 급, 6 급, 7 급을인정하고있다. 구체적인항목은제 5 급은 뇌신경과척추신경의외상기타의원
24 동통장해평가기준및평가방법연구 인으로인한신경통의경우손쉬운노무외의노동에항상지장이있는정도의동통이있는자 이고, 제 6급은 노동능력이어느정도남아있으나동통으로인하여취업가능한직종의범위가상당히제한된자 이고, 제7급은 통상적으로노동능력은있지만때로는강한동통이지속되어노동에지장이있는자 로정의하고있다. 작열통에대해서는제5급의규정에준하여결정한다고하였다. 신경계통의장애항목과비교하면, 제5급은 신경계통의기능장애또는정신장애로취업상상당한제한을받는자 에해당하고, 제6급은신경계통의기능장애로손쉬운노무외에는종사할수없는자 이고, 제7급은 국소부위에신경계통기능장애로취업상경도의제한을받는자 에해당한다. 이법의시행규칙에서등급과산재의등급을비교하면, 5급은산재의 7급, 6급은산재의 9급, 7급은산재의 9급과대응한다고할수있다. 통증에대해서는뇌신경, 척수신경손상으로인한신경통에대해서인정을하고, 또한복합통증증후군에대해서장애등급을인정하도록규정하고있다. 1.3. 국내평가기준에따른제한점및제언 1.3.1. 국내평가기준의한계 산재의장애평가는신경손상과통증에대해서평가를포함하고있다. 하지만계열에따른독립된평가기준을가지지않고있다. 신경손상은상지, 하지의기능장애를준용하고, 통증에대해서는신경계통의장애평가방법을준용하고있다. 장애평가를포함하고있다는데는의미가있으나, 신경손상에따른세밀한평가를할수없고, 통증에대해서는구체적인평가기준이마련되어있지않고단지노동능력의제한의정도에따르는구체적이지못한기준이마련되어있다. 이러한문제는등급체계에따른장애평가기준에의해발생한다고할수있다. 장애계열과항목을더이상만들수없고, 각계열간의 장애경중을비교하기가어려운단점이있다. 산재장애평가는 새로운장애에대해서는기존의장애 항목을준용하는방법으로유지되어왔다고할수있다. 통증은매우주관적으로객관화할수있는도구가아직명확하지않다. 최근통증에대해서많은관심이있고통증을하나의질병으로보려는경향이다. 통증이이미산재, 국가유공자등예우및지원에관한법률, 신경외과학회기준에포함되어있다는것은매우전향적이라고할수있다. 하지만, 어느기준에서도통증에대해서는구체적이고객관적이평가도구를제시하고있지는못하고있다.
Ⅱ. 본론 25 1.3.2. 평가기준개선에대한제언 장기적으로볼때등급에의한장애평가보다는장애율에의한장애평가로추진되어야할것이다. 등급은그장애항목의제한이따르고, 장애계열간의형평성을유지하는데매우어렵다. 하지만, 장애율에의한평가는이를극복할수있으며, 중복장애에대해서도어렵지않게장애율을병산할수있고, 새로운장애에대해서도유연성있게대처할수있을것이다. 신경손상에대해서는맥브라이드, 대한신경외과학회안, 대한정형외과안을모태로하여각신경손상에대한장애율을산정하고, 평가도구로써신체검사, 신경학적검사, 근전도, 신경전도검사, 체열검사등을통해객관적으로평가할수있을것이다. 신경손상의장애평가는장애율에따른방법으로평가한다면, 그방법을만드는데는어렵지않을것이다. 통증장애도등급에의하고, 신경정신계통의장애평가를준용하는것보다는새로운계열을독립하는것이타당할것이고, 장기적으로는장애율에의한평가가이루어져야할것이다. 복합부위통증증후군에대해서는아직도논란이있지만, 많은논문에서공통이되는평가기준을철저하게적용하는방식으로인정하는방향이옳을것이다. 기질손상후발생하는통증, 기질손상없이발생하는기능성통증에대해서는객관적인평가도구가아직은존재하지않고있다. 객관적인피부의변화, 관절의변화등과생활능력의제한정도에따른평가로장애정도를평가하는것이타당할것이다. 하지만, 장애율에대해서는사회적인합의가전반적으로이루어지고, 객관적인평가도구가개발되기전에는낮은정도로산정하도록하는것이바람직할것이다. 2. 일본신경손상, 통증장애평가방법 2.1. 신경손상장애평가방법 2.1.1. 일본노동자재해보상보험법시행규칙 일본의노동자재해보상보험법시행규칙은平成 20 년 3 월 31 일후생노동성영제 78 호에서최 종개정되었다. 전체는제 1 장부터제 5 장으로구성되며추가적으로부칙이있다. 제 1 장은총칙으로 사무의관할에관한내용을포함하고있으며제 1 조에서제 3 조의내용을포함하고있다. 제 2 장은삭
26 동통장해평가기준및평가방법연구 제되었으며제 3장은보험급부에관한내용으로제 1절에서는제 6조부터제 11조까지후생노동성영에서정한취업의장소를규정하며, 일상생활상필요한행위, 급부기초일액의특례, 연령계층, 최저한도액및최고한도액의산정방법, 연금인보험급부등에관계된평균급여액의산정, 미지급의보험급부, 요양급부의방법등을다루고있다. 제2절에서는제 12조부터제 18조 3의 5까지업무재해에관한보험급부에관한내용을다루고있으며요양보상급부인요양의급부청구, 휴업보상급부청구, 장애등급, 유족보상연금, 장제비, 상병등급등에관한내용을포함한다. 제 3절은제 18조의 4에서제 18 조의 19까지로통근재해에관한보험급부에관한조항을다루며통근에의한질병의범위, 요양급여, 휴업급부, 장애급부청구, 유족연금의청구, 장제급부, 상병연금, 2차건강진단등급부에관계된검사에관한내용을포함한다. 제 4절은제 19조부터제 23조의 2까지보험급부에관한통지및신고등에관한내용을포함하고있으며제 3장의 2에서는사회복귀촉진등의사업에관한내용을제24조부터제 28조에담고있다. 제 29조부터제 42조까지는삭제되었다. 제 4장은비용의부담및특별가입에관한조항을제 42조부터제 46조에서다루고있다. 제 5장은잡칙으로서제 49조, 제 51조, 제 54조에서법령의요지등의주지, 서류보존의의무등에관한내용을포함한다. 장애보상급부를지급해야할신체장애의장애등급은제 14조에서규정하고있는데별표제1에서정한바에의한다고명기하고있다. 이러한노동자재해보상보험에서의장애등급표는 1947년에제정된것이며신체를해부학적인관점에서눈, 귀, 코, 입, 신경계통의기능또는정신, 두부, 안면, 턱부, 흉복부장기, 체간, 상지, 하지등총 10 부위로나누고, 각각의부위에서세부적인분류를하여장애등급을나누고있다. 노동자해보상보험의장애등급에서는상위등급의신체장애와하위등급사의의중간등급은인정하고있지않으며이는현재우리나라에의산재보상보험법에서도동일하게적용되고있다. 신경계통또는정신기능및상지와하지의기능장애에관한평가는아래의표와같다. ( 표 2-1, 표 2-2) 표 2-1. 신경계통또는정신기능의기능장애평가표 등급제1급제2급제3급제5급제7급제9급 장애의정도신경계통의기능또는정신에현저한장애를남기고, 항상간호를필요로한경우신경계통의기능또는정신에현저한장애를남기고, 수시간호를필요로한경우신경계통의기능또는정신에현저한장애를남기고, 종신노무에종사하기어려운경우신경계통의기능또는정신에현저한장애를남기고, 가벼운노무이외의노무에종사하기어려운경우신경계통의기능또는정신에장애를남기고, 가벼운노무이외의노무에종사하기어려운경우신경계통의기능또는정신에장애를남기고, 종사할수있는노무가상당정도제한된경우 제 12 급국부에완고한신경증상을남기는경우 제 14 급국부에신경증상을남기는경우
Ⅱ. 본론 27 표 2-2. 상지와하지의기능장애평가표 등급 장애의정도 제1급제4급제5급제6급제7급 두팔의이용이전폐한경우두다리의이용이전폐한경우두손의손가락을모두제대로못쓰게된사람한팔의이용이전폐한경우한다리의이용이전폐한경우한팔의 3대관절중 2개관절을제대로못쓰는경우한다리의 3대관절중 2개관절을제대로못쓰는경우한손 5손가락또는엄지와둘째손가락을포함 4손가락을제대로못쓰는경우한팔에가관절을남기고, 현저한운동장애를남기는것한쪽다리에뚜렷한가관절을남기고, 현저한운동장애를남기는것두발의발가락을모두제대로못쓰게된사람 제 8 급 한손의엄지손가락을포함하고 3의손가락을못쓰는경우나엄지손가락이외의 4 손가락을제대로못쓰는경우한다리의 3대관절중 1개관절을전혀못쓰는경우한팔에가관절이남는경우한다리에가관절이남는경우 제 9 급 한손엄지와둘째손가락을제대로못씀또는엄지또는둘째포함 3개이상의손가락을제대로못쓰는경우한발의발가락을모두제대로못쓰게된사람 제 10 급 제 11 급 제 12 급 한손엄지손가락을제대로못쓰거나엄손가락이외의 2개의손가락을제대로못쓰는경우한팔의 3대관절중 1개관절의기능에현저한장애를남기는경우한다리의 3대관절중 1개관절기능에현저한장애를남기는경우한발의엄지발가락을포함 2개이상의발가락을제대로못씀한팔의 3대관절중 1개관절기능장애가남은사람한다리의 3대관절중 1개관절기능에장애가남은사람한손의둘째손가락, 셋째손가락또는넷째손가락을제대로못쓰는경우한발의엄지발가락을제대로못쓰거나또는그외의 4개의발가락을제대로못쓰는경우 제 13 급 제 14 급 한손의새끼손가락을제대로못쓰는경우양발의둘째발가락을제대로못쓰는경우엄지, 둘째발가락을포함하여 2개의발가락을제대로못쓰게된경우또는가운데발가락이하의 3개의발가락을제대로못쓰는경우한발의가운데발가락이하의 1개또는 2개의발가락을제대로못쓰게된경우
28 동통장해평가기준및평가방법연구 2.1.2. 일본노동자재해보상보험법과국내산업재해보상보험법의비교 신경계통또는정신기능에관한장애평가등급분류를보면생활에있어필요한간호정도나마비범위등에의해장애등급이 (1,2,3,5,7,9,12,14 급 ) 이결정되고있어국내산재보상보험법에서시행되고있는경우와매우유사함을알수있다. 상지와하지의기능장애에의한장애평가등급분류를보아도국내산재보상보험법의장애평가표 ( 표 1-1, 표 1-2) 와비교해보면비슷한등급분류체계를갖추고있으며일본노동자재해보상보험법에서의등급이국내보다 1~2 등급정도높거나같은경우가대부분이다. 3. AMA 6 판의신경손상장애평가방법 AMA 6 판에서의말초신경손상의장애평가방법은신경파트와상지및하지파트총 3 장에서다루고 있다. 이중기본이되는신경파트의내용은개괄적이며상. 하지파트에서는구체적으로평가하는방 법을기술한다. 3.1. 신경파트의장애평가방법 말초신경의손상을궁극적으로기능의손실이라는점에서다루고있으며감각의소실, 통증이나불편감이라는부분과근력의감소, 특정근육의조절기능이상, 자율신경계통조절이상이라는두가지부분으로평가를할수있다. 말초신경의정확한장애진단을위해서는어느레벨, 즉신경근-신경총-개별신경-신경분지로이어지는말초신경의큰다발중에서어느부분의이상이있는지판별하는것이가장중요하다. 이를위해서는신경해부학에대한이해와지식이있어야하며, 그림 3-1, 2, 3, 4에상, 하지의신경에관한분류를볼수있다.
Ⅱ. 본론 29 그림 3-1. 상지의감각신경분포 그림 3-2. 상지의운동신경분포
30 동통장해평가기준및평가방법연구 그림 3-3. 하지의감각신경분포 그림 3-4. 하지의운동신경분포
Ⅱ. 본론 31 실제감각신경과운동신경의장애평가절차는상. 하지장에서다루도록하였다. 다만말초신경장애에있어근력측정은기본적인 5 등급 (grade) 분류로하도록하며반대쪽사지를같이평가하여양쪽을비교하는것을기본으로한다. 감각신경평가의경우 1) 통증이나감각이상이일상생활동작에얼마나영향을주는지 2) 실제신경해부, 신경생리적으로통증및감각이상이손상된신경과일치하는지, 3) 신경손상의정도와통증및감각이상이잘설명되는지를관찰하도록한다. 또한영구장애라는측면에서신경손상의특성상장기간에걸쳐회복되는특성이있기때문에영구적인손상이라는점을확인하고장애평가를하는것으로정했다. 다만구체적인장애평가시점에대해언급하고있지는않다. 3.2. 상지의말초신경장애평가방법 상지파트에서말초신경장애를다루는데가장유의할점은올바른진단이라고보고있다. 신경, 특히상지부분의신경은무척복잡한구조물로정확한이해없이어느부분의손상이있는지가려내기어렵기때문에무엇보다올바른위치와올바른정도의진단을내려야만그이후, 올바른장애평가의수순으로넘어갈수있다. 3.3. 임상평가및손상정도결정 3.3.1. 감각이상 감각은외부자극을느끼는정도를말함으로매우주관적인부분이다. 따라서환자의진술에의하게되며, 이는평가가평가자에따라서또는대상자의협조정도에따라서매우달라지는바람직하지않은결과를가져온다. 따라서평가자간의일치도를상승시키기위한방법이필요하고이점변별법 (two point discrimination) 을사용하게된다. 이점변별법은 Semmes-Weinstein 모노필라멘트를사용하여대상자피부의두부위를터치하고얼마나가까운거리를두개로인식하는지검사하는방법이다. 정확한평가를위해서무작위로먼거리와가까운거리를섞게되고대상자에게즉작적으로두개인지, 하나인지대답하도록한다. 또한 3번이상의시도를통하여 2번이상일관적인이상이나타날경우감각이상이있다고하도록한다 ( 표 3-1).
32 동통장해평가기준및평가방법연구 3.3.2. 운동기능이상 운동기능이상은근력검사를기본으로한다. 도수근력검사는 2명이상의평가자가검사하는것을원칙으로하되, 한명의검사자가시행할경우두번이상다른시점에검사가이루어져야한다. 도수근력검사는대상자의협조가잘이루어질경우 1등급이상의차이가나지는않는다. 따라서 2명혹은두번의검사에서 1등급이상의근력차이를보일경우평가할수없다. 대상자가통증으로힘을주지못할경우역시올바른근력평가가아니므로근력평가를시행하면안된다 ( 표 3-1). 표 3-1 감각과운동기능저하의등급분류 0 등급 1 등급 2 등급 3 등급 4 등급 정상경도중등도중도완전손상 감각 정상감각정상모노필라멘트상 2포인트변별 표재감각이상모노필라멘트감각저하 + 정상 2 포인트변별 ( 6 mm) 표재감각이상 + 감각이상모노필라멘트감각저하 + 비정상 2포인트 ( 6 mm) 표재통각과감각저하 보호감각저하 표재통각과감각없음 운동정상 (5/5) 4/5 3/5 2/5 0-1/5 3.4. 외상성신경의장애평가 3.4.1. 손상부위결정 손상부위결정은그림 3-1, 2 를사용하여결정하되반드시신경근전도검사를통하여확진할수있어 야한다. 3.4.2. 감각손상과운동손상정도결정 손상정도는표 3-1 을사용하여결정하며역시신경근전도검사를통한손상정도와합리적으로일치 하는등급을결정하여야한다.
Ⅱ. 본론 33 3.4.3 해당신경의장애율결정 표 3-2 과표 3-3 을이용하여각각의신경과손상정도를따져서상지에대한장애율을산정하고이를 전신장애율로변환하도록한다. 3.4.4. 장애율수정 상지와하지파트의 adjustment grid와등급 modifier 를통하여올바른등급판정이이루어졌는지확인하도록한다. 표 3-2과 3-3의 A, B, C, D, E 등급을나누는수정방식이며기본적으로 C 등급을주도록되어있다. 다만이부분은상, 하지파트의매우방대한양의표와추가적인계산이필요하므로생략하도록한다. 표 3-2. 상지의말초신경장애율 등급 0 등급 1 등급 2 등급 3 등급 4 정의 정상 경도손상 중도손상 중등도손상 극도손상 상지장애율 0 1-12% 14-24% 26-48% 50-99% 손상등급 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E 상완신경총 ( 경수5번 - 흉수1번 ) 윗몸통 ( 경수5-6번, Erb-Duchenne) 중간몸통 ( 경수7번 ) 1 7 13 13 13 14 17 20 23 25 26 35 43 49 49 61 65 71 75 80 경도감각저하또는경도의 CRPS 경도감각저하또는중등도에 중등도감각저하또는중등도의 중증감각저하또는중증의 CRPS 가까운경도의 CRPS CRPS 1 7 13 13 13 26 32 38 44 49 8 86 90 95 99 경도의운동소실 중등도운동소실 극도감각저하또는극도의 CRPS 51 57 63 69 73 중증의운동소실 71 79 88 93 99 극도의운동소실 0 2 3 5 6 15 16 18 19 20 38 42 47 48 49 53 59 66 70 74 경도감각저하 중증감각저하 중증의운동소실 극도의운동소실 또는경도의 CRPS 또는중증의 CRPS 7 9 11 13 13 20 21 23 24 25 중등도감각저하또는중등도 CRPS 극도의감각저하또는극도의 CRPS 1 5 9 13 13 18 22 25 25 25 경도의운동소실 중등도운동소실 0 0 1 1 1 18 20 22 24 25 26 28 31 33 35 경도감각저하 중증의운동소실 극도의운동소실 또는경도의 CRPS
34 동통장해평가기준및평가방법연구 1 2 2 3 3 중등도감각저하또는중등도 CRPS 3 3 4 4 4 중증감각저하또는중증 CRPS 4 4 5 5 5 극도감각저하또는극도의 CRPS 0 2 5 7 9 경도의운동소실 9 11 13 13 13 중등도운동소실 아래몸통 ( 경수8 0 1 3 4 5 13 13 14 15 16 36 40 44 48 49 50 55 61 65 69 번, 흉수1번, 경도감각저하 중증감각저하 중증의운동소실 극도의운동소실 Dejerineklumpke) 또는경도의 CRPS 5 7 9 10 12 또는중증의 CRPS 16 17 18 19 20 중등도감각저하또는중등도 CRPS 극도감각저하또는극도의 CRPS 1 5 9 13 13 18 22 25 25 25 경도의운동소실 중등도운동소실 가슴 ( 안쪽, 바깥쪽 ) 0-1 0 0 1 1 1 경도의운동소실 1 2 2 2 3 중등도운동소실 3 3 3 3 4 중증의운동소실 4 4 4 5 5 극도의운동소실 겨드랑이 0-3 0 0 1 1 1 18 20 22 24 25 26 28 31 33 35 경도의감각저하 중증의운동소실 극도의운동소실 또는경도의 CRPS 1 2 2 3 3 중등도의감각저하또는중등도의 CRPS 3 3 4 4 4 중증의감각저하또는중증의 CRPS 4 4 5 5 5 극도의감각저하또는극도의 CRPS 등쪽어깨신경 0-1 0 0 1 1 1 경도의운동소실 1 2 2 2 3 중등도운동소실 3 3 3 3 4 중증의운동소실 4 4 4 5 5 극도의운동소실
Ⅱ. 본론 35 긴가슴신경 0-1 0 1 2 3 4 경도의운동소실 4 5 6 7 8 중등도운동소실 8 8 9 10 11 중증의운동소실 11 12 13 13 13 극도의운동소실 안쪽상완피부신경 0-1 0 0 1 1 1 경도의감각저하또는경도의 CRPS 1 2 2 3 3 중등도감각저하또는중등도 CRPS 3 3 4 4 4 중증감각저하또는중증의 CRPS 4 4 5 5 5 극도감각저하또는극도의 CRPS 정중신경아래팔위 0-3 0 3 5 8 10 14 14 17 20 23 26 26 27 29 31 경도감각저하또는경도의 CRPS 중등도감각저하또는중등도 CRPS 중증감각저하또는중증의 CRPS 0 3 6 9 12 14 15 17 20 23 32 33 35 37 39 경도의운동소실 중등도운동소실 극도감각저하또는극도의 CRPS 26 26 29 32 35 중증의운동소실 33 36 40 43 44 극도의운동소실 중간아래팔아래-엄지손가락의척측손바닥부분 0-1 0 0 1 1 1 경도의감각저하또는경도의 CRPS 1 1 2 2 2 중등도의감각저하또는중등도의 CRPS 2 3 3 3 3 중증의감각저하또는중증의 CRPS 3 3 4 4 4 극도감각저하또는극도의 CRPS 중간아래팔아래- 가운데손가락의척측손바닥부분 0-1 0 0 1 1 1 경도감각저하또는경도의 CRPS 1 1 2 2 2 중등도의감각저하또는중등도의 CRPS
36 동통장해평가기준및평가방법연구 2 3 3 3 3 중증감각저하또는중증의 CRPS 3 3 4 4 4 극도감각저하또는극도의 CRPS 중간아래팔아래- 새끼손가락의 0-1 0 0 1 1 1 경도감각저하또는경도의 CRPS 1 1 1 2 2 요측중등도감각저하손바닥부분또는중등도 CRPS 2 2 2 2 2 중증감각저하 또는중증의 CRPS 2 3 3 3 3 극도감각저하 또는극도의 CRPS 근육피부신경 0-2 0 0 1 1 1 14 14 16 17 19 경도감각저하 중증의운동소실 또는경도의 CRPS 1 2 2 3 3 18 20 22 23 25 중등도의감각저하 극도의운동소실 또는중등도의 CRPS 3 3 4 4 4 중증감각저하또는중증의 CRPS 4 4 5 5 5 극도감각저하또는극도의 CRPS 0 2 3 5 6 경도의운동소실 7 8 10 11 13 중등도운동소실 요골신경세갈래근을 0-2 0 0 1 1 1 14 15 17 20 23 34 36 38 40 42 제외한윗팔 경도감각저하또는경도의 CRPS 중등도의운동소실 극도의운동소실 1 2 2 3 3 23 25 25 25 25 중등도의감각저하 중증의운동소실 또는중등도의 CRPS 3 3 4 4 4 중증감각저하 또는중증의 CRPS 4 4 5 5 5 극도감각저하 또는극도의 CRPS
Ⅱ. 본론 37 세갈래근을포함한팔꿈치 0 3 6 9 12 경도의운동소실 0-3 0 0 1 1 1 18 20 22 24 24 25 28 31 33 35 경도감각저하 중증의운동소실 극도의운동소실 또는경도의 CRPS 1 2 2 3 3 중등도의감각저하또는중등도의 CRPS 3 3 4 4 4 중증감각저하또는중증 CRPS 4 4 5 5 5 극도감각저하또는극도의 CRPS 0 2 5 7 9 경도의운동소실 9 11 13 13 13 중등도운동소실 어깨밑부분 ( 아래와위 ) 0-1 0 0 1 1 1 경도의운동소실 1 2 2 2 3 중등도운동소실 3 3 3 3 4 중증의운동소실 4 4 4 5 5 극도의운동소실 어깨위부분 0-2 0 0 1 1 1 14 14 14 15 16 경도감각저하 극도의운동소실 또는경도의 CRPS 1 2 2 3 3 중등도감각저하또는중등도의 CRPS 3 3 4 4 4 중증감각저하또는중증의 CRPS 4 4 5 5 5 극도감각저하또는극도의 CRPS 0 1 2 3 4 경도의운동소실 4 5 6 7 8 중등도운동소실 8 9 10 11 12 중증의운동소실 가슴등신경 0-1 0 1 1 2 3 경도의운동소실 3 3 4 4 5 중등도운동소실 5 6 6 7 8 중증의운동소실
38 동통장해평가기준및평가방법연구 7 8 9 9 10 극도의운동소실 척골신경중간아래팔위 0-3 0 0 1 1 2 14 15 17 20 23 26 26 29 32 35 경도감각저하 중등도의운동소실 중증의운동소실 또는경도의 CRPS 2 2 3 4 4 33 36 40 43 46 중등도의감각저하 극도의운동소실 또는중등도의 CRPS 4 5 5 5 6 중증감각저하또는중증의 CRPS 6 6 6 7 7 극도감각저하또는극도의 CRPS 0 3 6 9 12 경도의운동소실 중간아래팔 0-3 0 0 1 1 2 18 20 22 24 24 25 28 31 33 35 아래- 전체신경 경도감각저하 중증의운동소실 극도의운동소실 또는경도의 CRPS 2 2 3 4 4 중등도감각저하또는중등도의 CRPS 4 5 5 5 6 중증감각저하또는중증의 CRPS 6 6 6 7 7 극도감각저하또는극도의 CRPS 0 2 5 7 9 경도의운동소실 9 11 13 13 13 중등도운동소실 중간아래팔아래-반지손가락의척측손바닥부분 0 0 0 0 1 경도감각저하또는경도의 CRPS 1 1 1 1 1 중등도의감각저하 또는 중등도의 CRPS 중간아래팔아래- 새끼손가락의 1 1 1 2 2 중증감각저하또는중증의 CRPS 2 2 2 2 2 극도감각저하또는극도의 CRPS 0 0 0 0 1 경도감각저하또는경도의 CRPS
Ⅱ. 본론 39 요측손바닥부분중간아래팔아래- 새끼손가락의척측손바닥부분 1 1 1 1 1 중등도감각저하또는중등도의 CRPS 1 1 1 2 2 중증감각저하또는중증의 CRPS 2 2 2 2 2 극도감각저하또는극도의 CRPS 0 0 0 1 1 경도감각저하또는경도의 CRPS 1 1 1 2 2 중등도감각저하또는중등도의 CRPS 2 2 2 2 2 중증감각저하또는중증의 CRPS 2 3 3 3 3 극도감각저하또는극도의 CRPS 등급 0 등급 1 등급 2 등급 3 등급 4 정의정상경도손상중도손상중증도손상극도손상 하지장애율 0 1-13% 14-25% 26-49% 50-100% 손상등급 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E 감각신경 가쪽넙다리피 0 1 2 3 4 5 부신경 정상 감각저하또는 CRPS 얕은종아리신 0 1 2 3 4 5 경 정상 감각저하또는 CRPS 장딴지신경 0 1 2 3 4 5 정상 감각저하또는 CRPS 두렁신경 0 1 2 3 4 5 정상 감각저하또는 CRPS 운동신경폐쇄신경 0 0 0 1 2 2 정상 경도의운동소실 2 3 3 3 4 중등도의운동소실 표 3-3 하지의말초신경장애율
40 동통장해평가기준및평가방법연구 4 4 5 5 5 중증의운동소실 6 6 7 7 7 극도의운동소실 위볼기신경 0 2 5 8 11 13 14 19 24 25 25 31 36 40 45 49 50 53 56 59 62 정상 경도의운동소실 중등도의운동소실 중증의운동소실 극도의운동소실 아래볼기신경 0 1 3 5 7 9 14 14 14 17 19 28 50 33 35 37 정상 경도의운동소실 중등도의운동소실 중증의운동소실 19 21 23 25 25 극도의운동소실 혼합신경넙다리신경 0 1 1 1 2 2 14 14 14 17 19 28 50 33 35 37 정상 감각저하또는 중등도의운동소실 극도의운동소실 CRPS 1 3 5 7 9 19 21 23 25 25 경도의운동소실 중증의운동소실 궁동신경 0 2 3 4 6 9 14 15 16 17 17 38 43 47 48 49 56 61 66 72 75 정상 경도에서중등도의 극도의감각저하 중증의운동소실 극도의운동소실 감각저하또는 CRPS 또는극도의 CRPS 10 11 12 13 14 20 23 25 25 25 중증감각저하또는 중등도의운동소실 중증의 CRPS 5 7 9 11 13 경도의운동소실 온종아리신경 0 1 2 3 4 5 14 15 16 19 21 26 26 26 29 32 정상 감각저하또는경도의CRPS 중등도의운동소실 중증의운동소실 33 35 37 39 42 극도의운동소실 정강신경 0 1 1 2 3 4 14 14 14 14 15 26 28 31 33 35 정상 경도에서중등도의감각저하또는 극도의감각저하또는 CRPS 또는 극도의운동소실 ( 무릎위 ) CRPS 극도의운동소실 1 2 2 3 4 14 14 14 16 18 경도운동소실 ( 중간종아리아래 ) 중등도감각저하또는중등도 CRPS 또는중등도운동소실 ( 중간종아리아래 ) 중등도의운동소실 ( 무릎위 ) 1 3 5 7 9 18 20 22 24 25 경도의중증의운동소실 ( 무릎위 ) 운동소실 ( 무릎위 ) 9 9 10 11 11 중증의감각저하또는중증의 CRPS 또는중증의운동소실 ( 중간종아리아래 )
Ⅱ. 본론 41 안쪽발바닥신경, 가쪽발바닥신경 0 1 1 1 1 1 정상경도감각저하, 경도의운동소실또는경도의 CRPS 2 2 2 3 3 중등도의감각저하, 중등도의운동소실또는중등도의 CRPS 3 3 3 4 4 중증감각저하, 중증의운동소실또는중증의 CRPS 4 4 4 5 5 극오감각저하, 극도의운동소실또는극도의 CRPS 4. AMA 6 판통증장애평가방법 4.1 평가원칙 4.1.1 평가시기 최소한 1년이상의다양한치료나시간경과에도더이상의악화나호전이기대되지않는 ( 증상이고정됨 ) 시점인최대회복점 (maximal medical improvement) 에평가한다. 평가시에는 1년이상지속적인통증치료를받았다는의무기록을확인하여야한다. 발병후 1년이경과했더라도뚜렷하게기능의향상및통증의호전이진행되고있는경우에는판정할수없다. 시술이나수술또는다른치료로기능회복및통증호전이가능하다고판단되는경우에는충분한치료이후로장애판정을보류한다. 4.1.2. 평가대상 장애평가가필요한통증질환으로는 (1) 통증으로인한장애가일반장애등급보다유의하게심할경 우, (2) 골절등의통증을유발하는기질적손상없이통증을유발하는것으로알려진증후군들 ( 예 :
42 동통장해평가기준및평가방법연구 두통, 헤르페스후신경통, 틱, 복합부위통증증후군, 신경계통의손상 ), (3) 다른챕터에서장애평가가가능한여타의기질성손상과연관된통증 ( 예 : 척추수술후통증증후군 ), (4) 이미장애율이나와있는통증질환이지만통증이항상수반되지않기때문에장애율에통증부분이합산되지않은경우 ( 예 : 척수손상후통증, 척수공동증, 시상증후군, 신경포획증후군, 말초신경병증 ) 등크게 4가지로나눌수있고여기에해당되는많은질환들이있다. 유일하게객관적인진단기준이있는복합부위통증증후군의경우, 진단기준 ( 표 3-5) 에의한명확한진단근거가있을경우장애판정대상으로하며상기한여타다른통증질환의장애에대해서는비록통증으로인한추가장애가예견되기는하나그최고장애율이 3% 이기때문에현행산재급수에미치는영향이미미하여언급하지않도록한다. 4.2 복합부위통증증후군 (CRPS) 장애판정 4.2.1 진단기준 표 4-1. 복합부위통증증후군의진단기준 1) inciting event 와맞지않는지속적인통증 2) 아래 4개의카테고리중 3개에서반드시적어도 1개이상의증상감각이상 : 지각과민, 이질통혈관운동이상 : 비대칭적인피부온도, 피부색깔변화, 비대칭적피부색깔발한이상 / 부종 : 부종, 발한변화, 비대칭적발한운동기능이상 / 이영양성변화 : 관절가동범위감소, 운동기능이상 ( 위약, dystonia), 이영양성변화 ( 털, 손발톱, 피부 ) 3) 환자를평가하는기간동안아래의 2개이상의카테고리에서적어도 1개이상의징후 * 감각이상 : 통각과민 (pinprick), 이질통 (light touch, deep somatic pressure, joint movement) 혈관운동이상 : 비대칭적인피부온도, 피부색깔변화, 비대칭적피부색깔발한이상 / 부종 : 부종, 발한변화, 비대칭적발한운동기능이상 / 이영양성변화 : 관절가동범위감소, 운동기능이상 ( 위약, dystonia), 이영양성변화 ( 털, 손발톱, 피부 ) 4) 위의증상들과징후들을더잘설명할수있는다른진단을내릴수없어야한다. * 치료를위한진단과는다르게징후는장애평가의경우에는평가동안에관찰되고기록된징후만을인정한다.
Ⅱ. 본론 43 4.2.2 평가조건 상기복합부위통증증후군의진단기준을만족하는경우에만평가한다. 최소한 1년이상의다양한치료나시간경과에도더이상의악화나호전이기대되지않는 ( 증상이고정됨 ) 시점인최대회복점에평가한다. 평가시에는 1년이상지속적인통증치료를받았다는의무기록을확인하여야한다. 발병후 1년이경과했더라도뚜렷하게기능의향상및통증의호전이진행되고있는경우에는판정할수없다. 시술이나수술또는다른치료로기능회복및통증호전이가능하다고판단되는경우에는충분한치료이후로장애판정을보류한다. 확진을위해서는두명이상의의사에의한진단이일치하여야한다. 감별진단을위해정신과적인환자평가와검사를통하여 1) 신체형장애 (somatoform disorder), 2) 인위성장애 (factitious disorder), 3) 꾀병을감별진단하여야한다. 또한 1) 무용성위축 (disuse atrophy), 2) 그외일반적인내과질환이감별진단되어야한다. 4.3. 판정기준 표 4-2. 복합부위통증증후군의객관적진단기준항목 국소임상증상 점수 혈관운동변화 피부색깔 : 검붉거나창백한색깔 1 피부온도 : 차가움 1 부종 1 발한기능변화 건조하거나습한피부 1 영양변화 피부탄력 : 매끄러우며, 탄력이없는피부 1 연부조직위축 : 특히손가락끝부위 1 관절운동범위 : 강직과수동관절가동범위감소 1 조갑변화 : 흠집, 휘어짐, 구부러짐 1 모발변화 : 빠짐, 길게자람, 가늘어짐 1 방사선학적징후 일반방사선촬영 : 이영양성골변화, 골다공증 1 골주사검사 : 복합부위통증증후군에합당한소견 1
44 동통장해평가기준및평가방법연구 i) 피부온도차이의객관화를위하여적외선체열촬영등기록가능한검사를실시한다. 병기에따라유의한온도차에따른논란이많이있으나평가시에측정하여 0.6도이상인경우만을인정한다. ii) Passive ROM의감소는통증으로인한, 또는통증이올까두려운환자의저항으로인한감소가아니며, 정상가동범위의 1/4 이상감소하여야한다. iii) 손톱의변화는진균류의감염으로인한것이아니어야한다. iv) 그외의지표들에대해서는의무기록상에명확한기록이확인된것들만인정한다. 표 4-3. 복합부위통증증후군의장애율 복합부위통증증후군 Note: 표2를통한복합부위통증증후군의진단과평가조건를만족시킨후, 키고객관적진단기준항목 ( 표2) 에따라 Class를결정한다. 각 Class 내의기본값은 C이다. class 내의 grade 는합리적인소견이있을경우조정될수있다. 등급 CLASS 0 CLASS 1 CLASS 2 CLASS 3 CLASS 4 장애율인정범위등급결정을위한객관징후점수 ( 표2) 0% 1%-13% 14%-25% 26%-49% 50%-100% 3 점 4 점 6 점 8 점 8 점 장애정도 Mild Moderate Severe Very Severe 등급내단계 ( 표3) 0 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E 1 3 7 11 13 14 17 20 23 25 26 32 38 44 49 50 60 70 80 90 4.4. 장애율산정절차 4.4.1. CRPS 가진단기준과평가조건을충족시키는지확인한다. 4.4.2. 표 3-6 의객관적진단기준의객관징후점수를결정한다. 4.4.3. 상지와하지파트의조정점수 (adjustment factor) 를결정한다. 조정점수의경우, 신경손상과마찬가지로 AMA 의상지, 하지파트의중요내용이며, 그테이블과분
Ⅱ. 본론 45 량이방대하여본보고서에서직접언급하기어려움이있어제외하도록한다. 4.4.4. 일차등급결정장애등급의 class 는객관징후점수를기준으로나눈다. class 1의등급을위해서는최소한 4점의객관징후점수가필요하다. class 2를위해서는 6점이상, class 3와 4를위해서는 8점이상의점수가필요하다. 객관징후점수가 3점이하라면등급산정은불가하다. 4.4.5. 이차등급결정상지와하지파트의기능력, 이학적검사, 임상검사조정점수를결정한다. 이후세가지항목의조정점수를평균한점수로 4.4의 class 를이차적으로검정한다. 4.5. 의 class 가 4.4. 의객관징후점수로결정한 class보다높을경우 4.4. 의 class를사용한다. 예를들어조정점수의평균이 2.33이고객관징후가 4점일때 class 는 1이된다.( 이부분역시상. 하지파트의조정점수를이용한이차검증내용이며, 그적용이쉽지않기때문에실제사용하기어려운부분이다.) 4.4.6. 등급내 grade 결정조정점수는 class 를결정하는데사용되었기때문에 class 내의 grade 산정에사용할수없다. 각 class 내의 grade 는임상적인판단에의해조정하되디폴트인 C에서올리거나내릴경우, 합리적인설명이있어야한다. 4.4.7. 전신장애및중복장애 복합부위통증증후군의장애율판정은 stand alone" 접근법따른다. 일단복합부위통증증후군으로장 애판정시에는평가대상사지에서추가기타장애는인정하지않는다. 4.5 AMA 6 판통증장애평가의문제점 4.5.1. 판정기준과 class 결정방법 6 판의판정기준은널리사용되고있는 IASP 의기준을변형시킨기준을사용하고있다. 이대신 6 판 의기본판정은 objective sign 으로정하게되어있으나, 장애정도를객관징후로정하는것은평가원칙
46 동통장해평가기준및평가방법연구 에맞지않는다. 이에추가적으로사지파트의조정점수를통하여 class를이차로결정하게되어있다. 이는임상양상과객관징후, 두가지를이용하여이중으로 class를결정하되, 주된판정은객관징후에초점이맞추어진상태로볼수있다. CRPS 의기본적인성질은주관적인통증이라볼수있으며, 이를장애판정할경우객관적이어야한다는원칙에맞지않기때문에나온고육책이라볼수있다. 5판의예를들어보면진단기준자체를객관징후로삼아 8점이상인경우에만장애판정을하였던것에비해완화된판정기준을사용하되세부 class 산정에서는 8점이상이되어야 class 3( 사지의 25% 장애율 ) 이상이나오게끔만들어진기준이라하겠다. 이부분에대해서는일차적으로판정기준이현재학계에서임상적으로적용하기위한가장느슨한판정기준으로여기는기준을사용했다는점에서개선이필요하다. 또한 class를객관징후로나누는것은장애판정이개개인의불편함에따라, 또는그신체장애정도에따라내려져야함에도매우왜곡된급수결정방법이라볼수있다. 주결정방법이왜곡되어있응이후이중으로임상조정점수를사용하여 class 를검정하는것은적절치않다고볼수있다. 4.6. 재판정 AMA는판정시점에서의장애율을산정하는것이며, 노동부의산재판정기준은일단판정하면영구적으로등록이되는것을감안할때, 내과질환이나통증장애같이시간경과에따라변화하는특성이있는질환은재판정이필요하다. 현보건복지부등록장애인판정의경우, 뇌병변장애의경우, 회복가능성을감안하여 1-2년후재판정단서를다는경우가많은것으로보아, 별도의재판정단서를붙이지않되, 각판정의사의재량에맞추어재판정여부를결정하게하는것도가능하나, 통증장애의특성상아무리감별진단을하더라도오용될가능성이높음을감안할때, 지속적으로통증치료를받고있는지, 자연적이거나치료에의한호전이있는지의여부를그간의의무기록등으로검증한이후매 2년마다의무적으로재판정하게하는방법이바람직하다. 다만 1회혹은 2회에걸친재판정에서같은급수판정이나왔을경우영구장애로인정하고추가적인재판정을면제하는방식으로보완해야한다. 4.7. Class 3 와 4 의등급결정 객관징후점수가 8 점이상일경우, Class 3 와 4 의등급결정은사지파트의조정점수의평균에의하여
Ⅱ. 본론 47 결정된다. 문제는 class 4의경우 50%-100% 까지의 class 내부 grade 결정이조정점수도아닌순수한판정의사의판단에의하여이루어진다는점이다. class 4의디폴트장애율이 75% 이기때문에 class 3와의격차가너무크다는점과 class 4 내부의장애율판정이너무자의적일수있다는점에서첫번째근본적으로 class 3와 4를결정하는방식이좀더합리적으로바뀌어야하며, 두번째 class 3와 4 내부의 grade 산정을객관적이고일관적으로결정하는방법을만들어야한다. grade 의결정에 5판을기준으로대한의학회통증장애팀이개발한간략화된등급결정표 ( 표 3-8) 를사용하는것도고려해볼필요가있다. 이경우좀더일관된장애판정이가능하다는장점과통증장애를위해너무많은평가가이루어진다는단점이있다. 표 4-4 AMA 5 판기준복합부위통증증후군의진단등급결정을위한평가항목 항목별점수 1-5 6-10 11-15 16-20 합계비고 통증통증의정도 ( 강도 + 빈도 ) 가경미 통증의정도 ( 강도 + 빈도 ) 가중등도 대부분의시간에통증종일지속되는극심한있고, 통증이올때는통증 (9-10/10 정도 ) 통증의강도가 9-10/10에도달할수도있는심한강도의통증 일상생활동작 (Modified Barthel index 점수 ) 정서장애 (Beck Depression Inventory 점수 ) 81-99 51-80 21-50 0-20 표 5 10-15 16-23 24-40 41-63 표 6 약물치료 정기적으로통증치료를받지는않는다 지속적인의학적감시가필요하며많은시간약물복용을하며지낸다 지속적으로통증조절을위해유지용량의약물투여를받는다 지속적인통증조절을위해최대용량의약물복용이필요하다.
48 동통장해평가기준및평가방법연구 항목별점수 1-2 3-5 6-8 9-10 통증관련반응 이학적검사에대하여이학적검사에대하여 이학적검사시에 많은이학적검사에 통증관련장애가 상당한통증관련장애심한통증관련장애를대하여견디지못하여 경미하고적절한 관찰. 이학적검사중보이고, 이것이검사 검사가불가능함 ( 예, 반응. 이학적검사중통증행동을거의보이지않음 ( 예, 신음, 파행, 방어적인움직임, 찡그림과같은통증, 고통, 괴로움을명백히표현 ) 비교적적지만어느정도적절한통증행동을보임 시행과결과해석을어렵게한다. 검사중보이는많은통증행동들은신체의기능장애와일치하는것으로보임 움직이거나환부의촉진을거부 ). 이학적검사시에신체기능장애와일치하는많은통증관련장애들이보임 신뢰도 평가도중환자의행동에대한신빙성과연속성을파악한다. 임상적소견이전형적이고신빙성과연속성이있는경우는 0점을, 임상적소견들이전형적이지않거나, 애매한경우, 신빙성과연속성이떨어질경우 -10점까지의점수를평가의사의판단에따라부여한다. 총점총점은 0-100 점사이로나타난다. 5. 복합부위통증증후군진단기준및장애판정연구 5.1. 복합부위통증증후군 (CRPS) 복합부위통증증후군은연부조직의외상이나신경손상후극심한통증과국소적인피부색변화나온도변화, 땀분비나피부감수성의변화, 운동기능의장애등다양한임상증상의스펙트럼을나타내는통증증후군으로서, 모든만성통증질환중에서환자와의사들을가장당혹스럽게만드는질환으로, 과거에는반사성교감신경이영양증 (Reflex Sympathetic Dystrophy, RSD) 과작열통 (causalgia) 으로불리어졌다. 많은임상증례연구와기초연구가이루어졌으나, 여전히질환의자연경과, 병태생리, 치료법이아직까지확립되어있지않다. 치료의첫단계인진단에있어서도임상적소견에거의전적으로의존하기때문에임상의의선택적편견이작용할수있다. 장해등급판정기준해설 ( 산재보험 ) 에서는복합부위통증증후군을 외상후동통중에특수한형으로는
Ⅱ. 본론 49 사지또는기타의신경불완전손상에의하여생긴작열통 ( 灼熱痛 ; 카우살지아 ) 이있으며, 이것은혈관운동성증상, 발한의이상, 연부조직영양상태의이상, 뼈의변화등을동반하는강도의동통 으로정의하고있다. 또한, 작열통의아형으로 이것에유사한신경근의손상이아니라도외상부위에같은모양의그러나가벼운동통이일어나는것 ( 작은카우살지아라고도한다 ) 을기술하고있다. 작열통에대한장해판정은 동통발작의빈도, 동통의강도와지속시간및동통의원인이되는타각적소견과동통이노동능력에미치는영향 을판단하여 각각제7급제4호, 제9급제15호, 제12급제12호 가가능하다. 복합부위통증증후군은저평가되는질환으로적극적으로환자의평가가이루어질경우골절과수술과연관되어 30-40% 까지도발생하는것으로추정된다. 1,2) 그러나, 다행히심한만성복합부위통증증후군의유병률은대부분의후향적연구에서 2% 미만으로보고되고있다. 미국내에서는일년에최소한 50,000 증례이상의복합부위통증증후군환자가발생하는것으로알려져있다. 3) 국내에서는최근에야복합부위통증증후군에대하여본격적으로알려지기시작했고, 점차의사나환자뿐아니라사회일반의관심도높아지고있다. 그결과복합부위통증증후군에대한진단도점차늘어나고있는추세이다. 그러나진단과관련하여많은이견이있으며, 이차적보상과연관이되는경우객관적인평가방법이정립되어있지않아이해당사자간에심각한갈등을야기하기도한다. 이러한상황에서아직까지외국에비해저평가되고있긴하지만점차진단이증가하고있고, 난치성만성통증으로이환된경우는척수자극기나척수강내약물주입장치같은고가의치료장비가사용될수있고, 장기간의치료기간이필요한경우가많으므로산재재원의운용에있어서충분한대비가있어야할것으로보인다. 또한, 장애범주가분명한기질적원인에의한장애뿐아니라비기질적기능장애로까지넓혀지는상황에서, 통증뿐아니라통증으로인한일상생활이나노동의제한, 우울증이나불안등의정서적장애, 여가활동의제한 (recreational activities), 사회적활동의제약과사회적고립등을초래해개인이나가족뿐아니라사회전체의노력과비용이요구되는복합부위통증증후군을더이상장애평가에서덮어둘수는없는상황이다. 따라서, 지금은복합부위통증증후군의장애판정을위해서최대한객관적이고합리적인장해판정기준을만들고, 이에대한모든이해당사자간의합의가필요한시점이다. 5.2. 복합부위통증증후군의역사 복합부위통증증후군은 1634 년 Ambroise Paré 에의해처음으로임상증후군으로서기술된후, Claude Bernard 에의해통증과교감신경계와연관된증후군으로처음언급되었다. 1862 년에는 Paget 이 영양상 의변화들 (nutritional changes) 과연관된신경손상후손가락에서의 극심한 (distressing) 통증을가진
50 동통장해평가기준및평가방법연구 복합통증증후군환자를기술하였다. 4) 1867년 Silas Weir-Mitchell 은남북전쟁당시신경손상에서기인하는통증에대하여작열통 (causalgia) 이라는용어를처음으로사용하였다. 5) SilasWeir-Mitchell 의보고서에는작열통에대해다음과같이기술되어있다 ; 작열통 - 그러나거기에는나와내동료들이외에는한번도기술된적이없는신경손상 (nerve wounds) 으로부터기인하는통증이있다. 비록 Paget 씨가신경손상과대개같이동반되는피부의변화들에대해서는언급한적은있지만그는이것을평범한신경통 (neuralgic pains) 과관련지어보았던것처럼보인다. 이러한독특한종류의고통 (suffering) 을기술할때에는나는단순히 화끈거리는통증 (burning pain)" 보다는더욱알맞은명칭을부여하는것이좋겠다고느꼈고따라서내친구인 Robley Dunglison 교수의제안에따라보다알맞고묘사적인작열통이란명칭을채택하였다. Mitchell은또한번들거리는피부 (glossy skin) 와피부온도상승같은국소적인피부변화들을함께기술하였는데, 그는이러한변화들이작열통과동반되기하고안되기도 한다고언급하였다. 6) 1920 년에는영국의학연구회 (The British Medical Research Council) 산하의신경 손상위원회 (Nerve Injuries Committee) 는작열통을 (a) 자발적인통증 ; (b) 화끈거리거나타는듯한특성, 극심하고, 광범위하게분포하며, 지속적인통증이나악화되기쉽고 ; (c) 사지에물리적인효과를나타내지않을정도의자극에의해서유발되며 ; (d) 환자의정신건강에있어서심각한변화를초래하는경향이있다 의 4개항으로정의하였다. 7) 제2차세계대전중에는다른국소적인변화들과아마관련되어있을지도모르는작열통을초래하는신경손상들이때로발견되었다. 당시에는간헐적인온도변화, 피부색변화, 뼈의변화들같은국소적변화들이독립적으로발생하고이는아마극심한통증으로사지를쓰지않으려하기때문에발생하는것으로생각하였고, 별개의독특한병태생리적인결과로서초래되었다고는생각하지는않았다. 1800년대후반 Wolff 8) 와 Kummell 9) 은신경손상과관련이없는국소적인혈관운동성 (vasomotor) 변화를보이는만성통증질환들을처음으로보고하였다. 이후 1900년에 Sudeck, 1933년에 Fontaine 과 Herrmann, 11) 1937년에 Detakats, 12) 1938년에 Livingston, 13) 1940년에 Homans 등 14) 에의해서비슷한증례들이보고되었다. Evans 는 1946년에만성적인통증과피부변화들을보이는환자그룹을기술하기위해서반사성교감신경이영양증이라는명칭을처음으로사용하였다. 15) Bonica 는 1953년에출판된 <The management of pain> 초판에서통증과이와연관된국소적인혈관운동성이상을가진모든경우를하나의포괄적인명칭인 반사성교감신경이영양증 으로고려되어야한다고제시하였다. 16) 그는이전에각기다르게불리던 minor causalgia, posttraumatic spreading neuralgia, posttraumatic vasomotor disorders, Sudeck's atrophy, sympathalgia, algoneurodystrophy, shoulderhand syndrome 등의질환은비록경우에따라다소특징적인차이를보이기는하지만, 일반적으로근골격계외상에따른통증, 혈관운동성피부변화들, 기능적장애, 다양한정도의영양성 (trophic) 변화들을특징으로하는하나의유사한증상복합체로보았고, 이들질환을포괄적인명칭인 반사성교감신
Ⅱ. 본론 51 경이영양증 으로부를것을제안하였다. Bonica 와그의동료들의대다수가반사성교감신경이영양증의주요기저병인을교감신경계의장애 (disturbance) 라고믿었다. 이러한생각은반사성교감신경이영양증을가진대부분의환자들이교감신경블록으로통증이경감되었던그들의임상적경험에서비롯되었다. 뿐만아니라국소적피부색깔과온도의변화등과같은반사성교감신경신경이영양증과관련된이상한혈관운동성변화들이이환된사지의비정상적인교감신경긴장에의해서유발되었다고생각하였고. 이런의미에서교감신경부전징후 (dysautonomic signs) 라는용어가유래되었다. 반사성교감신경이영양증이라는포괄적인명칭이복합부위통증증후군을정의하는데있어서질환과관련된전반적인문제에대한생각들을조정해주고구체화시킬뿐만아니라혼동을피할수있게해주는장점이있었지만, 복합부위통증증후군환자의임상증상의일부만을설명할수있었고, 치료에있어서도교감신경블록은일부환자에서제한적인효과를나타내는경우가대부분이었다. 또한반사성교감신경이영양증과작열통에대한진단기준과치료법들이서로다른의학분야의의사들이나세계의서로다른지역의사들간에의견일치가되지않고있었고, 정확한원인, 자연경과, 병태생리, 치료등질환과관련된많은것들이과학적인방법으로입증되지않고오히려범세계적으로광범위하게얻어지는임상경험들이과거의사들의개인적임상경험에기초한전승의학과부합되지않는것이많았고, 근육이나피부의위축 (atrophy), 피부, 손톱및발톱, 모발변화같은소위이영양성징후들 (dystrophic signs) 이많은환자에서않았다. 이러한모든점들은통증분야의많은대가들에의해인정되었다. 모든임상의사들이나연구자들이라도받아들일수있는단일의진단기준뿐아니라질환명조차제시되지못하는상황에서수십년동안복합부위통증증후군에대한혼동이지속되었다. 결국복합부위통증증후군에대한기초. 임상연구는더딜수밖에없었고, 결과적으로병태생리의규명이나진단. 치료의진전에있어서도답보상태가지속되었다. 이러한상황을극복하기위해 1993년에개최된세계통증연구학회주최의특별의견조정워크샵 (Special Consensus Workshop) 에서반사성교감신경이영양증과작열통과관련된임상적증후군들이이때결성된의견조정그룹에의해재평가되었고, 17) 기존의여러병명으로불리던이들신경병성만성통증증후군들의명칭이복합부위통증증후군으로명명되게되고, 임상적소견에근거를둔새로운진단기준이 1993년에만들어지게된다. 그러나, 세계통증연구학회의이새로운기준은발표된직후부터진단기준이너무모호하고, 과진단될수있는문제점이나타나서, 2004년에치료목적과연구목적을달리하는제2차수정진단기준이만들어져현재대부분의임상상황에서사용되고있다. 18)
52 동통장해평가기준및평가방법연구 5.3.. 복합부위통증증후군진단과관련한전반적인고찰 5.3.1. 복합부위통증증후군의역학과위험요인 복합부위통증증후군의모든연령대에서발생할수있고, 평균연령은 36-42 세이고여자에서 2-3:1 로 호발 (60-81%) 하는것으로알려져있다. 19-23) 흔하지는않지만소아에서도발병하며, 24) 상지가하지보다 호발하여 25) 상지는 44-61%, 하지는 39-51% 정도의발생률을보인다. 19,20,22) Allen 등에의한후향적연 구에의하면통증클리닉에의뢰된대부분의복합부위통증증후군환자들은수차례치료가실패하였거나불충분하였고, 의뢰당시환자의치료내용을보면환자의 88% 가물리치료를받았고, 82% 에서신경블록치료가이루어졌고, 60% 이상의환자에서다양한종류의약제가복합처방되고있었고, 50% 정도의환자가정신치료를받고있었으며, 그리고 6% 의환자에서척수자극술이시행되었다. 22) 복합부위통증증후군을유발할수있는명확한위험요인들은아직까지정확하게밝혀지지않았다. 지금까지추정된위험요인들로는수술, 고정 (immobilization) 과오랫동안해당사지를사용안하는경우 (disuse), 유전적인소인, 심리적인요소등다양한경우가있다. 복합부위통증증후군은대부분손상후발생하는데, 골절의경우 16-46%, 19,22,26) 수술후가 3-24%, 19,22,27-30) 그리고 contusion 이나압궤손상 (crush injury) 의경우가 8-18% 정도를차지한다. 손상의정도는종종경미한손상에서도발생하며, 2-17% 정도에서는원인을모른다. 19,22) 인터넷을기반으로 1359명의복합부위통증증후군환자에대해시행된최근의한대규모역학연구 (web-based epidemiological study) 에서도비슷한결과가나타났다. 31) ( 표 5-1) 그림 5.1. 복합부위통증증후군의유발요인들
Ⅱ. 본론 53 특히고정 (immobilization) 은복합부위통증증후군의발생과밀접한연관이있을것으로생각되고있다. 확진된복합부위통증증후군환자의 42-47% 에서고정을받은과거력이있음이의무기록검토한후향적연구들에서보고되었다. 22,32) 정형외과적인시술을받고캐스트고정을받은정상인들에게서복합부위통증증후군의증상들과징후들이나타나는경우가드물지않게발생한다. 한소규모의전향적연구에서는환자가 4-6주정도의캐스트고정을하는경우대부분의환자에서복합부위통증증후군의증상, 징후가나타났으며, 적극적인물리치료에의해이러한증상과징후들이사라졌다. 33) 또한사지움직임에제약이있는뇌손상환자의경우에도복합부위통증증후군의발생이보고되었다. 여러동물실험에서도사지고정에의한통증과신경학적변화가관찰되었다. 한연구에서는플라스틱캐스트로쥐의발목관절을 3-4주정도고정하였더니현저한이질통 (causalgia) 과신경손상에의해유발되는것과비슷한척수후각 (dorsal horn) 내에서의신경가소성변화가초래되었다. 34) 다른연구에서는일주일동안쥐의뒷다리를고정하였더니수주간지속되는기계적이질통과냉각이질통이발생하였다. 35) 이들외에도유전적소인이위험요인의하나로생각되고있고, 이에대한연구가최근에활발하게진행되고있다. 36,37) 심리적인요인들도통증의악화와유지에큰기여를한다. 38) 그러나복합부위통증증후군으로쉽게진전될수있는특정한성격적요소들은없는것으로알려져있다. 39) 오히려통증이조절된후이상성격과행동들이감소함이보고되었는데이는이상성격과행동들이복합부위통증증후군의원인이라기보다는결과일가능성이크다. 40,41) 특히만성통증환자의경우에서오랜통증에의한우울증의발생은잘알려져있고, 난치성만성신경병성통증으로진행한복합부위통증증후군환자에서도우울증은자살과같은극단적인결과를초래하기도한다. 복합부위통증증후군의대부분의환자들은외상후에발생하기때문에산업재해와도밀접한관련이있다. Allen 등 22) 에의한 134명의복합부위통증증후군환자에대한진료기록의후향적분석연구에의하면 17% 정도의환자가소송을하고있었고, 직업분포는 14% 의환자가식당종업원들, 제과업종사자들, 경찰관들등의서비스업종사자들이었고, 8% 는사무직과판매종사자들, 7.4% 는건축공들과같은수작업종사자들, 5.2% 는전문직, 기술직, 관리직, 5.2% 는농업, 어업, 또는임업종사자들, 4.4% 는조립공들처럼앉아서일하는노동자들, 2.2% 는기술직종사자들, 그리고4.4% 는버스와트럭운전기사들로다양한직종에서발생하였다. 5.3.2 복합부위통증증후군의병태생리 비록말초신경손상후의발생하는통증증후군들에대한기전들에대한많은부분이밝혀졌지만, 복합부위통증증후군을초래하는병태생리학적과정들은여전히베일속에갇혀있다. 복합부위통증증
54 동통장해평가기준및평가방법연구 후군의직접적인원인이신경손상인지아니면결체조직의손상인지, 특정손상에대해복합부위통증증후군을유발할수있는어떤특정한내적, 외적환경이있는것인지, 복합부위통증증후군을유발하는손상의역치가있는것인지등많은부분이밝혀지지않았다. 더구나우울증이나불안같은여러심리적인요인들, 스트레스, 이환된사지의사용기피 (disuse), 보상과관련된이차적이득등복합부위통증증후군의발생후에수반되는여러임상상황이질환의병태생리의이해를어렵게한다. 그러나, 질환의발생과유지에있어서말초신경계, 중추신경계, 자율신경계를망라한전체신경계가관여한다는것이일반적인견해이다. 복합부위통증증후군의발생과관련하여근본적인의문이몇가지존재한다. 첫째는같은손상에대해소수의환자들에서만복합부위통증증후군이발생하고, 이환된환자의경우에도이전의유사한손상에서는왜발병하지않았나하는점, 둘째는연부조직손상과신경손상중어느것이직접적인유발요인인지, 연부조직과신경조직상호간어떠한영향을주고받는지, 셋째는왜환자마다많은증상과징후의차이를보이는지, 넷째는발병과관련한내적인혹은외적인특정환경이있는것인지, 다섯째는자율신경계가 CRPS 의발생과유지에어떤역할을하는지, 여섯째는손상에특이하게반응하는특정한신경계가존재하는것은아닌지, 마지막으로유전적소인이있는지등을생각할수있다. 복합부위통증증후군은일반적인손상회복과정과는다른병적인회복과정에의해발생할가능성이있다. 일반적인조직손상에서는발적, 부종, 충혈, 발열, 통증, 기능상실의염증반응이나타난다. 염증은하나의복합적인신경면역반응으로, 말초손상부위에서 Aδ, C 신경섬유의통각수용체를통해뇌로통증신호들이전달되고, 손상된조직에 substance P, calcitonin gene-related peptide(cgrp), histamine, serotonin, hydrogen 등의염증매개물질이분비되고, 이들에의해혈관확장과혈관의투과성이증가된다. 이러한일련의염증반응에의해염증과관련된신체적소견들이유발되고, 통각수용체의감작이발생한다. 42) 정상적인염증반응의결과로통증, 피부감작, 압통의부위가주변부위로확대되는데, 이는말초로부터의지속적인통증신호전달에따른이차성통각과민 (secondary hyperalgesia) 에의한것이다. 이는중추신경계의변화에의해발생하며 NMDA 수용체와 substance P, calcitonin gene-related peptide(cgrp), nitric oxide 와관련이있을것으로생각된다. 정상적으로는이러한증상, 징후의복합체가정상적으로는손상후수주이내에원상태로회복되는반면에복합부위통증증후군의경우는이러한증상, 징후들이지속되거나오히려점점심해지는것으로생각된다. 초기의염증성복합부위통증증후군환자에서고분자량단백질 (high-molecular weight proteins) 에대한미세혈관의투과 성이증가되었다는연구와 43) 이환된사지에서고에너지인산대사 (high-energy phosphate metabolism) 의장애가있다는연구 44) 등이국소적인염증반응이발병기전의중요한요소일수있다는것을뒷받침 해준다. 중추에서도 NMDA 수용체활동성이증가하고, IL1, IL6, TNF-alpha 같은염증성사이토카인 (inflammatory cytokines) 이뇌척수액에서증가한다. 그러나시간경과에따라염증반응이줄어드는경
Ⅱ. 본론 55 향이큰데, 대부분의만성복합부위통증증후군환자에서골스캔상의변화가소멸된다. 43,45) 1006명의복합부위통증증후군환자를대상으로한 Van der Laan의후향적연구에서는감염이나부종처럼면역학적으로연관된요소 (immunologically-mediated factors) 가있는경우심한합병증과관련이있었다. Mailis와 Wade의연구에서는면역과관련한 HLA class Ⅰ과 Ⅱ의발현을관찰하였는데, 난치성환자의 80% 에서이들두타입의 HLA 항원이상승되었다. 36) 저자들은이러한결과를토대로복합부위통증증후군을신경면역성질환으로생각하였다. 이러한여러연구결과를종합할때, 특히질환의초기에는신경염증성요인이질환의발생과유지에큰역할을할것으로생각된다. 과거에는복합부위통증증후군 ( 반사성교감신경이영양증과작열통 ) 이교감신경계의항진 (hyperactivity) 에의해서유발된다고보는것이정설이었다. 16) 일부복합부위통증증후군환자에서교감신경블록의효과는명확하다. 그러나, 대부분의복합부위통증증후군환자에서교감신경블록을통한현저한통증감소를얻을수없고, 47,48) 복합부위통증증후군의증상과징후가없는일부의환자에서도교감신경블록을통해통증의감소가나타날수있다. 48,49) 또한, 복합부위통증증후군환자의이환사지에서혈장카테콜아민농도가실제적으로는낮았다는보고가있고, 50,51) 레이저도플러혈류측정기를통한검사상혈류장애는교감신경혈관수축신경섬유들의지속적인과활동에의해유발된것이아니었으며, 52) 미세신경기록법 (microneurography) 에서각성 (arousal) 이나정신적스트레스를받기쉬운복합부위통증증후군환자들에있어서교감신경의활동이나방전 (discharge) 이증가양상을보이지않았고, 53) 복합부위통증증후군의통각과민을보이는부위의피부에서교감신경섬유들의비전형적인분포를보이는조직화학적 (histochemical) 증거도없었고, 54) 피부온도의변화도교감신경혈관수축신경섬유들의활동과상관관계가없었다. 55) 이러한많은기초, 임상연구결과에의해복합부위통증증후군이교감신경의항진에의해초래된다는믿음은 1990년대에들어서폐기되었다. 신경계의손상이후중추신경계에있어서급성또는만성, 가역적인또는비가역적인변화들, 즉신경가소성 (neuroplasty) 은이제과학적인사실로받아들여지고있다. 56) 통증부위에서 C-fiber 수의감소, adrenergic 수용체의증가, 척수후근 (dorsal root ganglion, DRG) 에서교감신경수입섬유의출현, 기능성자기공명영상 (functional MRI, fmri) 를통해확인되는뇌피질의리모델링등신경계의해부학적변화가초래될수있다. 양전자방출단층촬영 (positron emission tomography) 으로확인한결과복합부위통증증후군환자들에서시상의활동에변화가있음을확인하였다. 57) 또한뇌손상후에복합부위통증증후군이발생할수있고, 복합부위통증증후군과연관된증상, 징후의분포양상과확산은중추신경계가관여한다는사실을뒷받침해준다. 58) 복합부위통증증후군에관련된중요한기능적신경해부상의부위는도피질 (insular cortex), 편도 (amygdala), 시상하부 (hypothalamus), 수도관주위회색질 (periaqueductal gray) 을포함하는중추신경계인데, 이들부위는통증, 혈관운동성변화들, 땀분비운동성변화, 운동기능이상들을포함한복합부위
56 동통장해평가기준및평가방법연구 통증증후군의복합적인임상양상과연관된다고추정하고있다. 59) 복합부위통증증후군환자의유전적감수성에대한연구도보고되고있다. 염색체 6번의단암 (short arm) 의 HLA-DR2 변화가만성복합부위통증증후군환자에서자주발생하고, 36) TNF2HLADQ1의빈도가높고, 60,61) allele(hla-dr13) 62,63) 이연관되어있을것으로생각되고있다. 그러나, 통증부위의손상이나고정처럼환경적인유발요인은어느정도밝혀져있지만, 유전적감수성 (genetic predisposition) 에대한것은거의알려져있지않다. 5.3.3 복합부위통증증후군의자연경과와증상, 징후및객관적검사들의진단적가치 5.3.3.1. 자연경과복합부위통증증후군의자연경과는환자마다다양하게나타나므로일반화하기힘들고, 이를장기간전향적으로추적한연구도거의없다. 복합부위통증증후군의증상들은손상후수시간만에나타날수도있지만수개월후에나타날수도있다. 16) 1994년세계통증연구학회의분류학 (taxonomy) 단행본을보면 증상들의시작은대개유발손상후 1개월내이다 라고기술되어있다. 64) 비록통증이손상과관련하여아주급격하게시작되었다하더라도, 복합부위통증증후군의통증이외의다른증상, 징후들은수개월후에나타날수도있으며, 환자에따라다양하게나타날수있다. 대부분의복합부위통증증후군에대한치료효과는제한적이다. 146명의환자를대상으로한후향적연구에서 65) 비록 64% 의환자가좋은결과를보였으나, 단지 29% 의환자에서만완전한통증소실을보였고, 15% 환자에서만정상의 50% 이상의악력을보였다. 또다른연구에서는 1년이상지속되는심한통증을지닌환자의64% 에서심한장애를보였고, 10-point Visual Analog Scale(VAS) 에서 7점이상의통증정도를나타냈다. 66) 93명의복합부위통증증후군환자를대상으로한전향적연구에서는 62% 의환자에서일상생활동작 (activities of daily living) 에있어서심한제한을보였다. 67) 한조사에의하면최종치료후 14개월이경과한시점에서복합부위통증환자들의 2/3가공식적으로장애인 (disabled) 이되었거나, 퇴직했거나, 이전의직업으로복직하지못한것으로나타났다. 그러나대부분의보고들은통증전문의들에게진료의뢰된환자들만을대상으로조사되었기때문에진정한모집단에기초한샘플을적절히반영한것은아니다. 가령그러한연구들중의미국에서시행된한연구에서는손상일자와처음통증클리닉에의뢰된날짜사이의평균기간은 30개월이라고보고하였다. 22) 이러한경우는일차치료의사들에의해서진료와치료를받은다른복합부위통증증후군환자들의경우와는완전히다를수도있고비슷할수도있다. 이러한연구결과들을고찰할때만성적으로진행하는복합부위통증증후군은일반적인활동 (general activities), 정상적인직업관련활동 (normal work), 감정 (mood), 레크레이션활동 (recreational activities), 그리고사회적활동 (social activities) 등개인, 사회전반에걸친심각한활동
Ⅱ. 본론 57 의제약을초래한다. 68) 과거에는복합부위통증증후군이명확한임상적단계에따라진행한다고보았으나, 최근에는이러한임상단계들은전혀의미가없는것으로의견이모아지고있다. 실제로기술된이들각단계의임상적증상과징후들이모든환자에서일반적으로동일하게발생하지도않고, 기술된많은증상과징후가발생하였다하여도시간경과에따른임상적단계에따르지않는경우가흔하고, 질환자체의병태생리적인과정이외의고정과같은다른원인에의해유발될가능성도크다. 사실상과거의단계체계에의하면후기단계에대해서는예후가부정적일것이라고전망을할수있고, 환자도자신의예후가암울하게판결나버린느낌을가질수있기때문에, 임상적으로도움이되지않을수있다. 그리고, Bonica 가기술한제 3단계 ( 비가역적인상태로진행하는현저한이영양성변화들을특징으로하는단계 ) 에해당하는환자들도지속적으로적절하게다학과적인치료를받아임상적으로현저한증상의향상을보이는경우도적지않다. 5.3.3.2. 증상과징후복합부위통증증후군의진단을위해환자의증상과징후는가장중요한평가요소이다. 최근 13명의 CRPS 권위자에게질문한후 Delphi survery를시행한한연구에서도복합부위통증증후군의진단과추적관찰을위하여가장필수적인지표로서진단시통증 (hyperesthesia, hyperalgesia, allodynia), 징후 (edema, color change), 움직임 (motor change, ROM, strength) 의변화가선택되었고, 추적관찰의경우통증의감소, 통각과민 (hyperalgesia), 부종 (edema) 의감소, 운동기능 (motor function) 의향상, 근력의향상같은임상변화가선택되었다. 반면 CRPS 진단을위해 X-ray 나 scintigraphy 등의추가적인검사는필요하지않은것으로동의가이루어졌다. 69) 결국, 복합부위통증증후군환자의평가에있어서환자에의해서진술된증상과객관적징후가가장중요한역할을한다. 복합부위통증증후군환자 829명을대상으로한가장대규모의연구에서다음과같은증상들이있음을보고하였다 : 이보고에서불완전마비 (paresis), 95%; 통증, 93%; 피부온도의변화, 92%; 피부색깔의변화, 92%; 운동범위감소, 88%; 통각과민 (hyperpathy), 79%; 지각과민 (hyperesthesia), 76%; 감각저하 (hypoesthesia: stocking/glove), 69%; 부종, 69%; 손발톱이나모발성장의변화, 60%; 근위축, 55%; 협동운동장애 (incoordination), 54%; 떨림 (tremor), 49%; 다한증, 47%; 피부위축, 40%. 70) 통증전문의에의해서평가된 123명의복합부위통증증후군환자를대상으로한전향적다기관연구에서는다음과같은증상들의빈도를보였다 : 색깔변화, 86.9%; 작열통 (burning pain), 81.1%; 운동범위감소, 80.3%; 부종, 79.7%; 피부온의비대칭, 78.7%; 쇠약, 74.6%; 지각과민, 65.1%; 발한변화, 52.9%; 감각저하, 44%; 피부변화, 24.4%; 떨림, 23.7%; 손발톱의변화, 21.1%; 근육긴장이상 (dystonia), 20.2%. 19) 가장최근의대규모연구에서는질환의시작시점에서온도차이가 94.1%; 부종