2017 국민을위한 보건의료정책제안서
2017 국민을위한보건의료정책제안서 Contents 제1장공통핵심보건의료정책 1. 저출산시대를대비한보건의료 1 2. 고령화사회를대비한보건의료대책 2 3. 통일시대를대비한보건의료체계구축 3 4. 의사인력수급현황및불균형해소방안 4 5. 의료전달체계역행하는실손보험대처방안 5 ---------------------------------------------------------------------------------- 제2장국민안전을책임지는보건의료 1. 직역간면허범위확정을위한입법 9 2. 보건소의기능개편 10 3. 사무장병원근절및자율징계권확보 11 4. 공중보건및재난 재해상황대응시스템구축 12 5. 보건의료관련부처조직개편 ( 보건부독립과질병관리청신설 ) 13 ---------------------------------------------------------------------------------- 제3장미래를준비하는보건의료 1. 미래지향적의료전달체계구축방안 : 일차의료활성화 17 2. 한국형미래의료발전방안모색 : 의료정보화시대대비 18 3. 한국형미래의료발전방안모색 : 의료취약지보건의료관리 19 4. 국민건강보험단체계약제모색 : 국민건강보험강제지정제 ( 당연지정제 ) 개선 20 5. 의료보험 ( 국민건강보험, 민간보험 ) 개선 21 ---------------------------------------------------------------------------------- 제4장국민의눈높이에맞는보건의료 1. 일차의료중심의건강관리서비스구축방안 25 2. 효율적인만성질환관리체계도입 26 3. 국민조제선택제 ( 선택분업제 ) 시행 27 4. 국민건강보험등의한방보험선택제시행 28 5. 노인장기요양보험법등개선 29 ---------------------------------------------------------------------------------- 제5장지속가능한발전을위한건강보험제도개선 1. 건강보험제도안정화를위한적정부담-적정수가-적정진료 33 2. 건강보험지불제도개선 34 3. 국민건강보험공단과건강보험심사평가원의기능재정립 35 4. 건강보험수가결정구조개선 : 건강보험정책심의위원회구성및역할개선 36 5. 불합리한의약품유통관련제도개선 37
제 1 장공통핵심보건의료정책 5
01 저출산시대를대비한보건의료 저출산시대에있어안전한분만환경조성이무엇보다중요하나, 산부인과신규전문의수및분만가능한산부인과병 의원의감소로인해우리나라분만인프라는붕괴위기에봉착해있으며, 이는모성사망률증가라는결과로이어지게됨. 분만취약지또는응급상황에서외과적처치가즉시가능한분만의사확보를위한국가지원강화 - 분만취약지가산확대, 고위험분만가산확대, 고위험임산부집중관찰입원료, 분만관리료신설, 신생아실관리료인상, 응급진료및야간진료비인상, 제왕절개수술포괄수가제도전면개정등의다양한지원책마련 - 의료분쟁조정법 상무과실분만관련의료사고보상전액국가부담 ( 현재국가 70%, 산부인과의사 30% 부담 ) 및보상상한액인상 ( 현재상한액 3천만원 ) - 여성전공의등의출산및육아휴직중대체인력확보를위한국가의재정지원및의료기관및진료과특성에맞는모성보호정책확립 분만및의료취약지등의료사각지대를해결하기위한공공보건의료확충및역할강화 - 분만취약지또는공익적기능을수행하는민간의료기관에대해서는의료기관설립 유지 운영관련비용 100% 국가지원 - 분만취약지공공의료기관에산부인과진료과목개설의무화 - 산부인과전문의취득후분만취약지에일정기간근무를조건으로하는공중보건장학제도재추진 산부인과에대한실질적인지원을통해의료사각지대해결및안전한출산인프라구축으로모성사망율감소 고위험임신관리, 난임지원, 영유아건강검진강화등실효적인지원책을통한출산율증가 제 1 장공통핵심보건의료정책 1
02 고령화사회를대비한보건의료대책 급속한인구고령화와함께노인인구가급격히증가함에따라국민의료비의지출도급격히증가하는바, 향후심각한사회적부담이예상됨. - 우리나라는 2000년에이미고령화사회에접어들었으며, 2018년고령사회, 2026년에는고령인구비중이 20% 를넘는초고령화사회가될것으로전망 - 2015년기준 65세이상노인의진료비는약 22조원으로전체인구진료비의 37.8% 를차지함. 노인장기요양보험제도는의료와단절되어요양시설입소자의대부분은의료서비스를제공받지못하거나의사의감독없는불법적인물리치료등을제공받고있는실정임. 일차의료기관중심의노인전문진료시스템구축 - 질병조기발견 급성 / 아급성치료 간호, 장기요양 복지로연계하는효율적체계구축 - 노인환자진료및고난이도수술시인센티브제공, 만성질환관련수가신설등노인건강을위한수가체계마련 - 노인장기요양보험수가에포함된촉탁의인건비에대한적절한수준및지급방안개선 요양병원전문의수가가산전문과목확대 - 8개과외에흉부외과, 비뇨기과, 산부인과등의전문의수가가산과목확대필요 정액제적용상한기준금액인상또는적용구간상향조정과초과액정률제적용 - 적용상한기준금액 15,000원을최소 25,000원이상으로인상또는적용구간상향조정 (15,000원 20,000원 ) 과초과금액에대해서 30% 정률제적용 전문적 포괄적인노인건강관리및의료서비스를통해노인건강증진 노인의료비절감을통한국민건강보험및장기요양보험재정의안정적운용 2 2017 국민을위한보건의료정책제안서
03 통일시대를대비한보건의료체계구축 남북한간사회 경제적환경차이로인해상이한질병 보건의료체계등보건의료분야의간극또한확대되고있음. 사전예고없이통일이될경우보건의료분야를포함한사회적혼란이초래될가능성이높아이에대한대비가필요한상황임. - 북한의주요보건의료지표는국제적순위에서하위권에놓여있음. - 남한이통일초기에지출해야하는공적의료비는연 13조 4,400억원으로추산 통일대비보건의료의중요성에대한인식제고및대응매뉴얼개발 - 북한정치, 경제, 사회, 문화의변화와보건환경을지속적으로모니터링하여통일대비한반도의료안전망을포함한대응매뉴얼개발 - 보건의료기관, 보건의료인력등양적인측면뿐만아니라인프라구축, 기술수준향상, 북한의시급한보건의료수요등질적인측면을고려한보건의료분야문제들의우선순위선정필요 - 통일과정및통일이후의북한보건의료시스템구축방안, 그에대한소요비용산출및대처방안, 북한보건의료인력의자격인정과재교육프로그램운영, 탈북자및북한주민들을대상으로하는진료, 재원마련방안, 통일보건의료영역의차세대전문가들의발굴, 지원활동등의지속적인연구필요 통일후북한주민이실질적으로이용할수있는체계적인만성질환예방및관리에초점을둔일차의료체계구축 북한보건의료상황에대한철저한모니터링, 분석, 연구와이에대한대비책을마련함으로써통일이후보건의료분야혼란최소화 지속적인일차의료중심의보건의료강화를통해탈북자, 북한주민을포함한전체사회구성원의건강증진 제 1 장공통핵심보건의료정책 3
04 의사인력수급현황및불균형해소방안 우리나라의인구증가대비활동의사수증가추세로보아 2028년에는인구천명당활동의사수가 OECD 회원국평균을상회할것으로추정되며, 의사밀도역시 OECD 국가중 3번째로높아의사에대한지리적접근성이높음. 다만, 의사인력의지리적 전문과목별분포불균형이심각한수준임. - 지리적분포불균형문제 2015년기준국토면적대비의사밀도는특별 광역시 ( 대도시 ) 가도지역보다약 20배높음 ( 특별 광역시 : 91.0명 /10km2, 도지역 : 4.4명 /10km2). 한편, 전국총 43개상급종합병원중 29개 (67.4%) 가대도시지역에분포해있어의료자원의대도시집중현상이심각함. - 전문과목분포불균형문제 2014년총 26개전문과목중정원을 100% 확보한과목은 9개과목에불과하며, 3개과목 ( 결핵과, 비뇨기과, 병리과 ) 은 50% 도확보하지못하였음. 의사인력양성체계의주기별통합적 체계적관리필요 - 의대입학에서부터졸업, 면허취득, 전문과목별전공의확보및전문의배출에이르기까지광범위하고다면적인관점에서의사인력수급문제관리 의료인력수련비용국가에서부담 - 의료인력을교육하고양성하는과정은미래의료발전을위한준비과정으로서공공성의의미를갖는다는인식의전환과정부차원의지원필요 비인기필수진료과목유지를위한지원정책확대시행 - 전공의진료과목양극화를해결하기위해외과, 응급의학과, 비뇨기과, 산부인과등에대한집중적인투자와수가인상등재정적지원필요 지역별의사인력균형과전문과목별수급안정화를통해국민의의료서비스접근성제고 수련환경개선과지원을통한안전한진료환경확립과서비스질향상제고 4 2017 국민을위한보건의료정책제안서
05 의료전달체계역행하는실손보험대처방안 실손의료보험은국민건강보험과양립하기어려운구조로되어있어실손의료보험의팽창은결국국민건강보험제도를위협할수있음. 민간의료보험의확대는공보험인국민건강보험재정지출을증가시켜재정을악화시킴. 고소득자와저소득자간의료이용양극화를심화시키는문제를초래함. 의료전달체계를붕괴시키는요인으로작용 - 환자의본인부담이매우낮아흔한질환으로도상급병원을이용하는등의의료쇼핑을부추기고결국의료전달체계가제기능을할수없게만듦. 가칭 민영의료보험법 도입으로실손의료보험규제 - 실손의료보험제도개선을위해통합형실손의료보험판매금지, 법정본인부담금보상금지, 비급여자기부담금 20% 이상설정, 중복가입금지, 표준약관제도, 가입자차별금지, 금융위에서보건복지부로관리감독기관이관등의규제책마련 실손의료보험의역할재설정 - 필수의료서비스에대한건강보험역할확대함으로써실손의료보험의급격한팽창을억제 보험사의횡포로부터국민을보호-가칭 민간보험관련법률지원센터 설립 - 보험사의임의보험금지급거부로인한가입자의피해를신속히구제하기위해, 의사협회및지역의사회를중심으로보험사의횡포로인한의료기관의피해뿐아니라보험가입자의피해를구제할수있는법률적지원 ( 가칭 민간보험관련법률지원센터 ) 제도마련 국민의민간의료보험료부담감소로국민의가계부담절감 민간의료보험으로인해초래된의료이용양극화해소 국민의불필요한의료서비스이용억제로국민의료비지출감소 안정적인의료전달체계확립에기여 제 1 장공통핵심보건의료정책 5
제 2 장국민안전을책임지는보건의료 제 1 장공통핵심보건의료정책 7
01 직역간면허범위확정을위한입법 의료법제2조는의료인 ( 의사, 치과의사, 한의사, 조산사, 간호사 ) 에게각종별에따른임무를부여하고있음. - 그러나막상각의료인에게 면허된의료행위 의내용이무엇인지, 어떠한기준에의하여구분하는지등에관하여는구체적인규정을두고있지않음. 이에무면허의료행위의구체적인의미및판단기준은현재로써는개별적인의료행위에대한법원의판단에의존할수밖에없는한계가존재함. 의료기술의발전과시대상황의변화, 의료서비스에대한수요자의인식과요구사항의변화는점점전통적인의료행위, 치과의료행위, 한방의료행위개념의경계를모호하게만들고있음. 직역간면허범위확정을위한입법필요성에대한검토 - 의료인의직역에따른면허범위는한국가의입법정책에속하는문제로, 개별사안마다법원의해석으로가리기보다는입법적으로해결해야함. 면허외의료행위에대한단속및처벌강화 의료기기법개정검토 - 의료기기법에의료기기의개발 제작과정에서해당의료기기가현대의료기기인지한방의료기기인지여부가명확히구분될수있도록표시 한의사는한의학적인이론을바탕으로개발한한방의료기기를사용한다는취지의한의약육성법개정방안검토필요 보건복지부한방정책국폐지및축소 불필요한중복진료가감소하여의료비지출감소효과를기대할수있음. 무면허의료행위를감소시켜국민건강보호와건강증진에기여할수있음. 제 1 장공통핵심보건의료정책 9
02 보건소의기능개편 지역보건당국으로서의보건소역할미흡 - 지역보건당국의역할은공중보건위기발생시해당지역의의료자원을연계 조정 지원하여지역사회전체역량으로위기상황을극복하는것임. - 그러나지난메르스사태에서일반진료를지속하는모습을보여지역보건당국의역할을제대로수행하지못했다는지적이있었음. 진료중심의보건소기능으로민간의료기관과경쟁구도형성 - 지역보건법상보건소는건강증진및질병예방 관리를목적으로설치되었음에도불구하고진료기능을중점적으로수행하여민간의료기관과갈등유발 보건소의공공의료전문역량부족 - 보건소수는증가한데반해의사출신보건소장은점차감소하는추세 - 의사출신보건소장부족과공공의료전문인력부족으로인해보건소에부여된주요역할과핵심기능을수행할수있는역량이부족한실정 지역보건의료당국으로서의보건소역할재정립 - 지역의료자원을총괄연계 조정 지원하는역할부여및업무평가체계전환을통해지역전체건강수준을높이는방향으로보건소의활동범위재설정 공공보건의료기관으로서의보건소핵심기능재설정 - 취약계층등의료형평성에부합하는진료기능만제한적으로수행하되, 공공보건의료기관으로서지역보건의료계획을수립하고지역사회의건강증진및질병예방에관한지역보건의료서비스를제공하는기능에집중 보건소장임용에관한절차및기준엄격히준수 - 적합한의사인력을보건소장으로임용하는절차및기준을철저하게관리 준수할수있도록법 제도적장치보완및강화 효율적인공공보건의료기능수행으로지역주민을비롯한국민건강수준향상 지역사회내민간의료기관과협력 상생관계형성에기여 10 2017 국민을위한보건의료정책제안서
03 사무장병원근절및자율징계권확보 최근지속해서증가하고있는사무장병원의부당청구행위증가및저질의료서비스제공등은국민건강위협요소작용하고있으며, 궁극적으로건전한의료질서를파괴하고있음. 국민건강이아니라오로지영리목적의의료기관을개설 운영하고투자비용을회수하기위해불법 과잉의료행위를하거나진료비허위 부당청구를하는경우가빈번함. 의료생협 등법인개설형태의불법적사무장병원난립으로인해본래의설립목적및취지가퇴색되고있는상황 - 법인개설의원의목적은조합원복지및생활문화향상에있음. 사무장병원의수익환수및처벌강화 - 건강보험청구를통해실제이득을본사람 ( 사무장 ) 에게부당이득을환수또는몰수하는등강력한제재방안을마련해야함. 자진하여신고한의사에대한행정처분면제및감경제도강화 ( 한시적일몰제특별법입법고려 ) 의사협회, 지역의사회및병원협회간공조를통한사무장병원감시체계구축 사무장병원의사전근절을위해의료기관개설시의사회신고의무화및비도덕적진료행위에대한자율징계권강화 - 의료기관개설 폐업 휴업시지역의사회경유의무화 - 면허관리제도에대한권한을대한의사협회에일임하고정부의간섭최소화 의료생협등법인개설을가장한사무장병원근절을위한대책마련 - 의료생협등법인에의한의료기관의개설, 허가, 지도및감독을강화 불법적인사무장병원의개설근절을위한기반마련 국민건강의위해요소제거및건강보험재정누수방지 제 2 장국민안전을책임지는보건의료 11
04 공중보건및재난 재해상황대응시스템구축 공중보건위기및재난 재해의발생은국가기반체계의마비를비롯하여국민에게각종직 간접적인손상및피해를유발함. - 최근메르스사태, C형간염집단감염등을통하여우리나라보건의료체계의문제가적나라하게드러남. 공중보건위기대응시스템은보건복지부중심으로구축되어있고, 의료체계와직접관련있는재난 재해에대해서만보건복지부의역할이강조되고있는실정 - 타부처소관의재난 재해로인한환자발생시지역의료기관의초기대응이어려울뿐아니라, 신속한지역재난의료전달및대응이어려움. 공중보건및재난 재해위기관리체계의단계별 ( 예방 대비-대응-수습 복귀단계 ) 역할및기능수행시역량부족및체계부재등으로인해효율적인대응체계가작동하지못함. 보건복지부와국민안전처의유기적협조를전제로공중보건위기대응체계 ( 국민안전처-보건복지부-질병관리본부-지방정부-보건소 ) 를구축하고, 공중보건위기상황에따라관계부처전문가가신속투입되는시스템구축 현실적인의료기관대응체계및지역재난의료체계를위한위원회및협의체구성 - 지역보건당국 ( 보건소등 ) 과지역재난대응위원회, 지역내재난대비 / 대응을위한의료기관협의체구성하고협업체계마련 공중보건위기대응시스템에대한역량강화체계확보 - 의료기관대상효과적공중보건및재난대응을위한표준매뉴얼 ( 지침 ) 마련및재난정보의공유, 재난의료전문가양성및교육체계마련, 피해의료기관대상확실한보상체계마련 공중보건위기상황발생시신속한초기대응력제고 체계적이고효율적으로공중보건및재난 재해상황극복가능 국가적위기상황의사전예방이가능하고, 국민의불안감해소에기여 12 2017 국민을위한보건의료정책제안서
05 보건의료관련부처조직개편 : 보건부독립과질병관리청신설 2003년사스, 2009년신종플루, 2015년메르스사태등공중보건위기가증가하고있는데이는공중보건위기에적절히대응하지못한보건체계및의료체계의부실이요인으로서공중보건위기대응능력부족은보건과복지가혼재된보건복지부조직의문제에서기인 - 보건복지부의인력과예산구성에있어복지분야의확대가두드러져보건의중요성이간과되고있으며, 복지와보건의료간불균형적인예산배분과인력배치는보건의료관련정책예산축소로이어지고, 나아가보건의료행정의전문인력의축소로이어지고있음. 국민보건증진과보건의료분야재난상황에적절히대응하기위해서는보건의료체계를개선하고공중보건위기에대응하기위한지휘계통을확실히해야하며, 이를추진해나갈보건복지부의조직개편이수반되어야함. 전문적인보건의료정책수립과효율적인집행을위한보건부독립추진 - 보건복지부의조직특성에따라보건의료분야와복지분야의업무성격이달라별도의역할과전문성이요구됨에따라지속가능한보건의료체계구축과중요정책결정병목현상방지를위해보건부분리필요 - 학교보건, 산업보건등각부처별로나누어져있는보건관련업무를보건부로일원화 보건과복지업무의전문성보장 국민의건강보호를위한효과적이고효율적인보건의료행정가능 공중보건위기상황에신속하고효과적인대응으로국민건강보호 전염병예방체계정비및병원감염대책등방역체계의취약성보완 제 2 장국민안전을책임지는보건의료 13
제 3 장미래를준비하는보건의료 제 2 장국민안전을책임지는보건의료 15
01 미래지향적의료전달체계구축방안 : 일차의료활성화 우리나라의경우의료전달체계가제대로정립되어있지않아의원급의료기관이병원, 종합병원, 상급종합병원과외래진료를두고경쟁하고, 의료기관간분업및협업이원활히이루어지지못하는비효율적인체계가지속되고있음. 대형병원의외래진료확장으로인한건강보험재정지출증가 - 대형병원의급여비증가는전체건강보험재정지출증가를주도하고있으며, 2005년부터 2014년까지지난 10년동안의원급의료기관의보험청구액외래점유율은 40% 대에서 20% 대로감소함. 의료전달체계강화를위한건강보험수가체계개편 - 의원급의료기관은지역사회의경증질환위주의외래진료에, 병원은고난이도의중증질환진료와입원진료에전념할수있도록건강보험수가체계개편 ( 의원급의료기관의외래수가인상, 병원의입원및중증질환수가인상 ) 진료의뢰수가및생활습관병관리료신설 - 진료의뢰수가신설은건보재정활용의효율성을향상시키고, 환자가의료전달체계의각단계별의료서비스를합리적으로이용하는기반으로작용할것임. - 의원급의료기관이일차의료에집중할수있도록예방관리활동지원 ( 생활습관병예방과관리를위한건강증진관리료신설등 ) 회송수가현실화 - 의원급의료기관과병원이협력할수있는의뢰-회송체계확립과이에대한보상지원확대 상급종합병원과일차의료기관의진료비및약제비차등강화 - 52개의원역점질환에대한일차의료기관의진찰료와약제비본인부담금을인하하고상급종합병원의본인부담금은인상 한정된보건의료자원의합리적활용을통해의료비를절약하여효율성달성 의료기관간역할정립으로체계적이고지속적인의료서비스질향상도모 대형병원중심의비효율적인공급체계에서의원급의료기관중심으로의양질의효율적인공급체계로전환 제 3 장미래를준비하는보건의료 17
02 한국형미래의료발전방안모색 : 의료정보화시대대비 우리나라보건의료정보화는정부가주도적으로이끌어왔고, 우수한 IT 기술과경제수준향상으로인해최근진료실디지털화가세계최고수준이며더욱고도화될전망임. - 2013년기준 OECD 국가중한국이의료시설 장비분야에서 2위, 의료서비스분야 4위, 보건서비스만족도 1위등을차지하면서정부는보건의료분야를차세대성장동력으로삼고집중투자 개발하고있음. 현재우리나라대부분의의료기관에서는전자의무기록, 처방전달시스템, 영상저장전달시스템등을병 의원의진료와경영에활용하고있고, 향후표준화가진행되면전자건강기록 (EHR) 과함께활용도가높을것으로예상됨. 고령화사회시대를맞아 IT기술을기반으로하는보건의료정보화사업이더욱확대될것으로전망되나의료정보관련법규, 관련보험수가, 표준화된의료정보시스템등의정책적 제도적뒷받침은아직부족한실정임. 의료인과의료기관이의료정보를안전하게보관할수있도록제도화 높은의료정보화기술력에걸맞은의료정보보호를위한의료법 개인정보보호법의실효성제고 - 미국의건강정보기술법 (HITCECH) 과의료정보프라이버시법 (HIPAA) 과같은의료정보화와개인정보보호를위한법적근거를마련할필요가있음. 의료정보보호를위해들어간제반비용은별도의의료수가로보상 - 의료정보보호관련제반비용에대한별도의료수가보상방안을국가에서마련하고일차의료기관중심의헬스케어서비스에대한제도적지원강화 개인건강정보의안전한보호와통합관리로인한보건의료의질과효율성향상 지역의료기관을기반으로한국민건강관리서비스시스템개발등으로인해의료비부담감소와관련산업의발달로경제적 산업적파급효과기대 18 2017 국민을위한보건의료정책제안서
03 한국형미래의료발전방안모색 : 의료취약지보건의료관리 국내의료취약지는의료자원접근성및양질의의료서비스이용등전반적측면에서비취약지에비해매우열악한상황임. - 국내지역보건취약지역종합점수의최대편차는 17점 ( 서울 : 39.7점, 전남 : 56.7 점 ) 으로의료취약지거주주민들은의료이용의불평등을겪고있음. 현재정부는보건의료인력과의료기관수급보완에중점을두고있으나아직까지의료취약지의불균등한의료기관수급및의료인력분포문제가지속되고있음. - 의료취약지의평균의사수는 7.7명으로총의료기관중 20명을초과하는의사수를보유하는의료기관은 4개소밖에없음. 의료취약지의핵심의료기관인지역거점공공병원의의료시설및의료장비수준역시전반적으로열악한실정임. - 지역거점공공병원분만실운영률 52.6%, 인공신장실운영은 20개소뿐임. 의료인의료취약지정착혹은개원시장려금지원 - 의원급의료기관이일차의료에집중할수있도록예방관리활동지원 ( 생활습관병예방과관리를위한건강증진관리료신설등 ) 의료인력유지지원정책마련 - 보건진료직렬공무원에대한특수업무수당의지급대상자범위확대 공공보건의료확충및역할강화 - 의료 ( 분만 ) 취약지공공의료기관산부인과진료과목개설의무화검토 - 의료취약지에일정기간근무를조건으로의대생에대한학비와생활비등제반경비전액을장학금으로지원하는실질적공중보건장학제도도입추진 - 공익적기능을수행하는민간의료기관에대한유지비용국가지원책마련 의료취약지거주주민들에대한의료이용불평등감소 의료취약지의공공보건의료확충을통한안전망확보 제 3 장미래를준비하는보건의료 19
04 국민건강보험단체계약제모색 : 국민건강보험강제지정제 ( 당연지정제 ) 개선 건강보험강제지정제 ( 당연지정제 ) 는법률의규정에의하여일정한요건에해당하는의료기관등이해당의료기관의의지와관계없이무조건건강보험요양급여를행하는기관이되도록지정하는제도를말함. - 국민건강보험법제42조제1항제1호에의하면의료법에의하여개설된의료기관은모두요양기관으로지정하여무조건국민건강보험법상요양기관으로지정된다고규정하고있고, 동법제42조제5항, 제117조에위반에대해처벌을규정하고있음. 동제도에의해의료법에따라개설된의료기관모두가국민건강보험법상요양급여를제공해야하는요양기관으로지정하는것은의료기관의새로운의료기술개발촉진기회를상실시키고, 획일적진료행위는양질의의료서비스제공을어렵게하여국민의진료권을제하는문제로확대되고있음. - 건강보험이허용하는범위내의보편적진료서비스만을이용할수있도록하는것은국민의진료선택권을심각하게제한하며, 일률적강제지정은의료질향상을저해시킴. 특정요건에따라의료기관이요양기관지정에서예외될수있도록개정 - 국민건강보험법제42조개정 국민건강권보호와부작용예방을위해우선의원급의료기관의일부만계약선택이가능하도록제도개선 비보험진료의료기관의요양기관강제지정예외제도검토 - 필수의료부분의공적보험역할과별개로특수진료및비보험진료를주로수행하는의료기관의요양기관강제지정을예외로해야함. 의료기관의자율권확보를통한의료서비스질향상 새로운의료기술개발촉진과양질의의료서비스에대한국민진료권및선택권확보 20 2017 국민을위한보건의료정책제안서
05 의료보험 ( 국민건강보험, 민간보험 ) 개선 공보험인국민건강보험은국민의료비에서공공재원이차지하는비중인건강보험의보장성이 OECD 평균인 72.9% 에크게못미치는 55.6% 로나타나고있음. - 국민건강보험보장성의문제로민간보험에대한의존성이높아지는상황이발생하고있으며, 2012년기준전체가구의 80% 가평균 4.64개의민간보험에가입하여월평균약 34만원의보험료를납부하고있음. 정부의보장성강화정책은항목별질병별강화대책으로실질적인보장성강화효과가미흡하며, 이로인해민간보험시장규모가급격하게확대되어국민건강보험의지위및역할을위협하고있음. 필수적인의료서비스를받는데제약이없도록건강보험보장성을점차강화하고, 민간보험이보완재역할을할수있도록역할정립 - 필수의료서비스건강보험급여적용 ( 예 : MRI, 초음파, 간병서비스등 ) - 비필수 / 고급의료서비스는민간보험이담당 ( 예 : 로봇수술, 1인실병실료등 ) 건강보험보장성강화를위해재정확보가필요하므로보험료현실화를위한부과체계개편 민간보험에대한관리감독체계강화 - 과도한이윤의추구, 선택적가입등과같은불공정행위와가입자의권리를침해하는결정에대한관리 건강보험보장성강화를통한국민의건강수준향상과국민의료비부담완화 부담능력비례원칙에부합하는보험료부과체계개편으로계층간형평성제고및적정부담-적정급여체계로의전환 민간보험회사의과도한이윤의추구, 불공정행위방지와가입자권리제고 제 3 장미래를준비하는보건의료 21
제 4 장국민의눈높이에맞는보건의료 제 3 장미래를준비하는보건의료 23
01 일차의료중심의건강관리서비스구축방안 전세계적으로고령화와산업화등에따른생활습관및인구구조변화로만성질환자가급증하고있으며, 이로인해진료비역시가파르게상승하고있음. - 2014년기준우리나라만성질환자수는약 2천만명이며연평균 2.9% 증가하고있고, 진료비는 18조 8,350억원으로연평균 7.3% 씩증가하고있음. 정부는만성질환자를관리하기위하여 비의료기관의건강관리서비스제공 허용을 2016년 12월 28일 규제개혁관계장관회의 에서발표함. 이와같은정부의비의료기관건강관리서비스제공허용은국민건강권침해, 개인의료정보유출, 의료전달체계붕괴등의문제점을불러일으킴. - 무분별한건강관리서비스기관개설을허용할경우유사의료행위가만연될여지가있으며, 의료기관의역할을치료영역으로만제한함으로써의료전달체계를붕괴시키는요인으로작용함. 의사중심의건강관리서비스추진이현실적인대안이며, 시행주체는의료법과건강보험법등에기반을둔일차의료기관연합체와같은기구가되어야함. - 건강관리서비스는진료행위의한영역인예방의료로전문가인의사의의학적판단과주도하에포괄적으로관리 운영되어야함. 지역의사회등이헬스케어서비스사업주체가되어시행하는일차의료기관중심의건강관리서비스제도추진 - 일차의료기관의사의진단을바탕으로대상자에게건강관리서비스처방및관리를할수있으며, 지역의사회를중심으로컨트롤타워를형성해전문성과지속성이보장된헬스케어서비스가제공되어야함. 전문가인의사를통해포괄적이고효율적인건강관리서비스제공 지역의료계와지역사회중심의체계적이고지속적인만성질환및건강관리서비스등이가능 제 4 장국민의눈높이에맞는보건의료 25
02 효율적인만성질환관리체계도입 우리나라는높은의료접근성과양질의의료서비스제공이되고있지만, 고혈압 당뇨병등만성질환분야의관리수준은상대적으로아주낮게나타남. - 우리나라전체사망자의 81% 가만성질환으로인한것이며, 고혈압 당뇨병등만성질환관리실패로인한입원환자가 OECD 평균에 2배에달함. - WHO와 UN은만성질환증가에가장효율적대응방안으로동네의원역량강화와지역사회서비스연계방안을제시함. 우리나라의경우전세계에서가장빠른고령화추세를보이고있어만성질환의효율적인관리및서비스질향상을위해서일차의료를중심의새로운제도도입이시급하게필요함. 동네의원역량강화와지역사회서비스연계방안등효율적인관리와서비스질향상을위한통합적인만성질환관리모형마련 - 현재시범사업을진행중인 지역사회일차의료시범사업 과 동네의원만성질환관리수가시범사업 에대한객관적인평가를통해통합적인만성질환관리모형을마련해야함. 보건복지부내일차의료및만성질환관련전담부서신설 - 만성질환의포괄적인관리가가능하도록양질의일차의료시스템구축이필요하며, 지역내의료기관, 국민건강보험공단, 지자체보건서등이최대한효율성을높일수있도록관리할수있는조직이필요함. 효율적인만성질환관리를위해 장기요양보험제도 와같은체계화된제도와별도의예산책정및운용이필요함. 통합적인만성질환관리모형을통한체계적인만성질환관리 만성질환전담부서개설로비효율성문제해소와이해관계자들의적절한역할분담가능 26 2017 국민을위한보건의료정책제안서
03 국민조제선택제 ( 선택분업제 ) 시행 DUR 보편화로약화사고가능성감소및국민불편증가 불법적인약사의임의대체조제증가 의약분업본래취지인의약품오 남용감소효과미흡 지속적인약제비증가로건강보험재정압박 국민의불편과비용부담을덜어주는국민조제선택제도시행 - 환자가진료받은의료기관내약조제를원할경우의료기관에서직접조제하게하고, 약국조제를원할경우에는원외처방전을발행하여약사에게조제하게하는제도로의약분업제도개선 국민불편감소및전체약제비절감 - 국민조제선택제도로재편되면환자가원할경우 One-Stop 서비스 ( 진료와조제 ) 를통해다시약국에가야하는불편을해소하고원외약제비감소 고령사회, 초고령사회로의진입에따른노인환자불편해소 - 2018년고령사회, 2026년초고령사회로의진입이예상됨에따라노인환자들의불편이더욱가중될개연성이크기때문에국민조제선택제실시를통한불편해소 국민의경제적부담해소및건강보험재정절감 - 국민조제선택도를시행하여원외처방률이 20~60% 로감소할경우, 약국조제료행위부분 (2015년약 3조3천6백억원 ) 에서매년약 1조 3천억원 ~2조 7천억원의재정절감효과가발생 < 시나리오별국민건강보험재정절감효과추정치 (2015년기준 )> 원외처방률 건강보험재정절감효과 20% 약 2조 7천억원 40% 약 2조원 60% 약 1조 3천억원 제 4 장국민의눈높이에맞는보건의료 27
04 국민건강보험등의한방보험선택제시행 국민건강보험과민간보험등보험지급액에서한방의료기관이차지하는비율이증가하는추세이나, 국민의 87% 이상은 1년에단한번도진료또는상담을위해한방의료기관을이용하지않고있음. 대표적인민간보험인실손보험, 자동차보험에서한방의료기관에지불하는보험금의비율이급격히증가하고있음. 한방의료이용자의종별다중의료이용실태를살펴보면, 한의원을이용하는환자의 97.6% 가병, 의원등의료기관을중복이용하고있는것으로나타남. : 건강보험에서한방보험국민선택제시행 1단계 : 자동차보험의자손부분에대해우선한방보험선택제시행 - 사고상대방에대한치료에문제가될경우, 우선자동차보험의자손부분만이라도한방보험선택제를시행함. 2 단계 : 자동차보험전체에대한한방보험선택제시행 3단계 : 국민건강보험에서한방보험국민선택제시행 - 국민건강보험총진료비에서한방의료기관이차지하는금액이연간 2조 3,000 억원 (2015년기준 ) 에이르고있음 - 필요하면대국민여론조사를실시하고, 국민건강보험에서한방보험을이용하지않겠다는국민에게는보험료를낮춰주는방안을고려함. 국민건강보험의의료비부담을절감 사고에대비하는자동차보험의실제목적에부응하는선택권보장 한방보험선택제시행시자동차보험료인하에따른국민부담경감 28 2017 국민을위한보건의료정책제안서
05 노인장기요양보험법등개선 우리나라는인구고령화가대단히빠른속도로진행되고있어 2026년에는노인인구가 20.8% 에이르게되는초고령사회 (Super-aged society) 를맞게될것으로전망됨. 우리나라에서는 2008년 7월 7일부터노인장기요양보험제도를시행하고있으나, 노인장기요양보험이요양서비스에치우쳐있어요양시설입소자나재가급여수급자들에게의료서비스가적절하게제공되지못하고있는실정임. 노인장기요양보험요양시설에서는촉탁의사나협력의료기관을통해입소자들에게적절한의료서비스를제공토록해야하지만, 이는의무조항이아니므로영세한요양시설은이같은규정을제대로지키지않고있음. 노인의료복지시설설치권한을의료기사 ( 물리치료사, 작업치료사 ) 에대한지시감독권한을가진 의료인 으로한정 - 의료기사법상물리치료사를포함한의료기사의경우의사, 치과의사의지도하에서만면허범위내의행위가가능하도록규정하고있으므로, 노인의료복지시설에서전문적인의료서비스를안전하게제공하고감독하기위해서는의료기사 ( 물리치료사, 작업치료사 ) 에대한지시감독권한을가진의료인으로노인의료복지시설설치권한한정 노인장기요양보험에서촉탁의사나협력의료기관을통해입소자들에게적절한의료서비스를제공토록하는조항의무화 - 통상적인간단한처치나물리치료가의료인없이진행되는경우가많기에촉탁의사의적절한활용이필요함. 장기요양수가와촉탁의사인건비등의분리및촉탁의사의인건비직접청구 지급등촉탁의사에대한적절한보수지급방안에대한제도적개선 요양시설입소자와재가급여수급자들에게양질의의료서비스제공 제 4 장국민의눈높이에맞는보건의료 29
제 5 장지속가능한발전을위한건강보험제도개선 제 4 장국민의눈높이에맞는보건의료 31
01 건강보험제도안정화를위한적정부담 - 적정수가 - 적정진료 우리나라의경우최근고령화로인한노인진료비가급격히증가하고있으며, 보장성강화정책으로인해건보재정에부담이되고수가인상억제요인으로작용하여적정수가, 적정진료원칙실현을어렵게해왔음. 우리나라건강보험제도의가장큰특징이자문제점은 저수가-저부담-저급여 라불리는 3 低시스템이라할수있음. 이로인한비급여증가등으로전체국민의료비는증가하고종별의료기관간의무한경쟁이심각해짐. 건강보험재정안정화를위한재원확충방안마련 - 건강보험재정안정화를위해보험료율적정인상, 보험료부과체계개선, 국고지원강화 - 국고지원의비율점진적상향, 국고지원미지급금에대한선 ( 先 ) 정산실시및추후발생하는미지급금사후 ( 事後 ) 정산제도입 건보재정을고려한보장성강화정책시행 - 예방적차원의서비스나취약계층 ( 어린이, 임산부, 노인등 ) 등에대한서비스의경우는국가책임을강화하여건보재정보다는조세를통한국고지원형태로의지원확대필요 적정수가-적정진료체계확립 - 적정수가를통한의료공급체계및의료의질개선을통해적정부담-적정수가-적정진료의기본원칙이보장되는안정적인건강보험체계구축 공익적기능을수행하는민간의료기관지원강화 - 공공의료인프라구축과정상의부족한부분은민간의료기관이담당할수있도록공익적기능을수행하는민간의료기관에국가적지원집중 건강보험보장성강화및안정적인건강보험체계구축가능 적정수가를통한의료공급체계및의료의질개선 민간의료기관의협력을통한공공의료인프라강화 제 5 장지속가능한발전을위한건강보험제도개선 33
02 건강보험지불제도개선 건강보험제도에서의료공급자에대한지불방식의변화는보건의료제도전반에서공급자의재정적동기를변화시켜의료행태를변화시키는전략적도구가됨. 이에따라진료비지불제도는의료공급자가양질의서비스를제공할수있도록적정한보상이될수있게설계되어야함. 현시점에서진료비지불제도는일차의료활성화및의료전달체계확립을위한개선이필요함. - 상급병원이부가가치를생산가능한분야에투자할수있도록유도하는지불제도가필요하나, 현상황은상급병원의외래진료가지속적해서증가하는추세임. 건강보험재정과의료전달체계확립및일차의료활성화에긍정적인영향을미칠수있는진료비지불제도로개편 - 환자차원의부담금증가가아니라의료공급자의의료행위를변화시킬수있는지불제도개선이필요함. - 상급종합병원이나종합병원이의원과외래진료를경쟁하지않고, 본래의기능을수행할수있도록하는지불제도로의개편이필요함. 원가보전이되지않는이상현행행위별수가제기조유지 - 원가보전이되지않는이상현행행위별수가제기조유지를유지하고장기적인관점에서외래진료중심인의원에는행위별수가제를, 병원과종합병원의외래진료에는제한을두는제도의설계를검토할필요성이있음. - 동시에경증질환자가상급종합병원에서외래진료를받을경우진료비의 100% 를본인이부담하도록하는제도도검토되어야함. 의사서비스와병원서비스수가분리 - 우리나라는의사와병원에진료비를분리할필요성이있으며일본의지불제도 (DPC) 를참고한 한국형 DPC 지불제도 를재설계할필요가있음. 양질의의료서비스제공기반마련 진료비지불제도개선을통한일차의료활성화및의료전달체계개선유도 34 2017 국민을위한보건의료정책제안서
03 국민건강보험공단과건강보험심사평가원의기능재정립 현행국민건강보험법상국가를대신해건강보험사업을수행하는주체는국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 요양기관등이있으며, 건강보험제도의운영및전반에대한관리 감독은보건복지부가맡아수행하고있음. - 국민건강보험공단은국가를대신해건강보험사업을수행하는주체이고, 그업무는가입자의및피부양자의자격관리, 보험료와그밖에징수금의부과 징수, 보험급여의관리등을담당함 ( 건보법제14조 ). - 건강보험심사평가원은요양급여비용의심사, 요양급여의적정성평가, 심사기준및평가기준의개발등의업무를담당함 ( 건보법제64조 ). 최근두기관의통합과관련된주장이제기되고있음 - 공단은단일보험자로서국민의보험료와예산지원을통해관리운영되고있으나관료적운영으로인한관리효율성저하의문제가제기된바있고, 심평원의경우심사기준의관리과정, 운영상의문제, 독립적인심사기관이아닌진료비삭감기관으로의역할로인해신뢰성이문제되고있음. - 두기관은보험자의역할과심사및평가를위한전문기관으로법령상구분되어있어인위적인통합시과도한권한이집중될수있어신중한고려가필요함. 공단의관리효율성개선및경쟁력확보 - 대부분의업무가전산화되는현실을고려하여소규모지사의통폐합을통한불필요한지출감소, 건강보험운영및관리효율성개선을위해다보험자의상호경쟁체제도입고려 심평원심사평가정책의합리성제고 - 심평원의심사정책은보험재정의절감이아닌의료서비스의질향상을지원할수있도록심사기준의정비및객관적인적정성평가를위한의견수렴기전마련 각기관의설립목적및취지에맞는운영지원 국민건강보험제도운영의효율성달성 공단및심평원의역할정립을통한대국민서비스개선 제 5 장지속가능한발전을위한건강보험제도개선 35
04 건강보험수가결정구조개선 : 건강보험정책심의위원회구성및역할개선 국내는 2000년부터요양급여비용 ( 수가 ) 계약제를시행하고있고, 2007년부터는요양기관유형별로계약당사자를구분하여유형별계약방식을채택하고있음. 현행법상수가계약은외형적으로는대등한입장에서보험자와의료공급자가협상에의해요양급여비용을결정하는제도적장치를마련한것으로보이나, 실질적으로요양급여비용 ( 수가 ) 계약이원활히성사되기어려운구조임. 의료공급자 건강보험가입자 정부측대표들로구성된건강보험정책심의위원회에서실질적으로요양급여비용이결정되고있어요양급여비용 ( 수가 ) 계약제의본래취지에맞게당사자간원만한합의를도출할수있도록제도개선이필요함. 건강보험정책심의위원회위원구성의개선 ( 중립성및전문성확보 ) - 건강보험제도는사회보험으로서구성원간균형있는합의를통해주요사항을결정하는것이바람직하다는점에서, 건강보험정책심의위원회구성의중립성을강화하여조정 중재기능을확보하는방향이바람직함. - 건강보험정책심의위원회위원구성의불합리성을본질적으로개선하기위해공급자와가입자의위원을동수로구성하고, 실질적인중재와조정이가능하도록가입자와공급자가각각동수로추천한위원과공급자, 가입자가상호동의한위원으로건강보험정책심의위원회공익위원을구성하는것이바람직함. 요양급여비용 ( 수가 ) 결정과정상조정 중재기능의강화 - 공단과의약단체간요양급여비용 ( 수가 ) 협상이결렬될경우, 건강보험정책심의위원회의결을거치기전에합리적으로수가를조정할수있는중재기전혹은관련기구의설치를고려해보아야함. - 조정에실패할경우조정기구에서조정결과를건강보험정책심의위원회에권유하되조정결과는경제지표반영등조정원칙을적용하여도출해야할것임 ( 조정기구구성및운영방식은공급자와가입자등이세부적으로논의해야할것임 ). 수가계약제도운영의안정성확보및수가계약과정의조정 중재기능강화 36 2017 국민을위한보건의료정책제안서
05 불합리한의약품유통관련제도개선 2010년부터의약품리베이트를제공한자뿐만아니라수수한자를모두처벌하는리베이트쌍벌제가시행되고있음. 그러나이는리베이트문제에대한책임을의사들에게떠넘기는것이고근본적인해결방법이아님. 정부는불법적인리베이트로의약품비가증가하고, 이것이건보재정에악영향을미치기때문에리베이트쌍벌제가필요하다고주장하여왔으나, 의약품가격은정부가일방적으로결정하는구조이기때문에리베이트가의약품가격이나건보재정에미치는영향은없음. 또한리베이트의근본원인은국내의높은복제약가문제로이에대한해결이시급함. 리베이트자체가고용의사가아닌개인사업자인의원개설자들에게는근본적으로해당사항이없다는원론적주장은여전히현재진행형임. 의약품리베이트근절을위한근본적인해결방안마련 - 의약품리베이트의문제는일부의사들의윤리적문제가아니라구조적인문제임을인정하고, 의료수가적정화, 약가결정구조의개선을통한복제약가인하추진, 국내제약사의영업행태개선, 의약품유통구조개선등근본적인대책추진 의사처방료수가분리 - 의사의약물처방은환자에게최적의약물을디자인하는과정으로의학적판단에따른처방기본료와처방일수에따른수가등이고려돼야함. 쌍벌제법개정이전의수수자에대한부당한행정처분금지 복제약가인하및의약품유통구조개선을통한국민의경제적부담해소 의약품리베이트문제에대한근본적문제해결 제 5 장지속가능한발전을위한건강보험제도개선 37