연구보고서 2007-17-5 미국 Medicaid 의각주별모니터링체계비교연구 신영석김정근 한국보건사회연구원
머리말 최근의료급여제도에대한관심이높아졌다. 진료비급증으로인해예산확보의어려움때문이다. 의료급여제도가도입된지 30년이경과하였으나총체적인마스터플랜없이상황에따라제도를가변적으로운용하였기때문이다. 2001년건강보험재정위기이후각종재정대책이강구되었다. 그중진찰료와처방료의통합, 차등수가제등은건강보험뿐아니라의료급여제도에도직접적인영향을주웠다. 의료급여의재정을절감할수있는방안이건강보험을통해서강구되었다. 그전까지는진료비의만성적인체불이이어져오다 2003년과 2004년두번에걸친추경확보와건강보험을통한재정안정화대책이의료급여재정을잠시나마안정적으로보이게했다. 이후차상위계층중만성질환자, 희귀질자, 18세미만아동등이의료급여특례대상으로수급권자가되었고 MRI, CT, 보장구등이급여화되고중증질환에대한본인부담이감소되는등점진적으로보장성이확대되었다. 그결과최근의료급여진료비는년평균 20% 이상씩급증하였고의료급여재정에빨간불이켜졌다. 의료급여제도에대한관심이높아질수밖에없다. 이는그동안의료급여제도에대한중장기적인비젼과원칙아래발전전략을갖지못한데기인한다. 그때그때상황에따라짜맞추기식운용이오늘의의료급여제도의문제점을노정하고있다. 의료급여제도도입 30년을맞아차제에제도의보다큰그림을완성해야한다. 중장기원칙과비젼을토대로발전전략을강구해야한다. 이를위해본보고서는우리나라의료급여제도와비슷하게운영되고있는미국의 Medicaid 제도를보다심층적으로검토하여시사점을찾아보고
자했다. 미국의 Medicaid 제도는 51개주가개별적으로움직이고있다. 주정부가재량을가지고제도를운영하고있다. 수급자선정기준부터, 급여범위, 본인부담수준, 급여제한, 지불보상방법에이르기까지모든정책을주정부가결정하는체계이다. 똑같은목적을가진제도에서너무나도다양한스펙트럼을볼수있다. 따라서본보고서는위와같은인식하에미국 Medicaid 제도의전체적인틀을먼저검토하고선택된 7개주의개별특성까지비교하였다. 7개주의재정상황, 재정관리대책등까지비교분석함으로써우리나라가향후새로운의료급여 30년을위해의료급여제도의비젼, 원칙, 전략을설계하는데도움을얻고자했다. 본보고서는이처럼외국의제도를토대로저소득층대상의료정책방향이나제도개선을위한시사점을제시하고있기때문에의료급여제도뿐아니라국민건강보험의정책및기초자료로도널리활용될수있을것으로기대한다. 따라서의료및사회정책에관심있는학자, 정책담당자그리고관계자에게일독을권하고싶다. 본연구는본원의신영석연구위원의책임하에김정근연구원에의해완성됐다. 연구진은연구과정에서많은조언을아끼지않으신위스콘신주 Medicaid의 Director of the Program Integrity인 Mr Alan White 선생에게심심한감사를표하고있다. 끝으로본보고서를읽고유익한조언을해주신,, 에게도감사하고있다. 본보고서에수록된모든내용은어디까지나저자들의의견이며본연구원의공식견해가아님을밝혀둔다. 2007년 12월한국보건사회연구원원장김용문
목차 요약 9 Ⅰ. 서론 32 1. 연구의목적및필요성 32 2. 연구내용및방법 33 3. 기대효과및활용방안 35 Ⅱ. 우리나라의료급여제도에대한개관 36 1. 의료급여제도의개요 36 2. 의료급여진료비실태 47 Ⅲ. 미국 Medicaid 제도에대한개관 56 1. 미국 Medicaid 제도의발전과정 58 2. Medicaid 수급자격 65 3. Medicaid 대상자의구성 83 4. Medicaid 급여서비스 88 5. Medicaid 관리및운영 95 6. Medicaid 재정추이및지출억제방안 99 Ⅳ. 미국 Medicaid 제도의주별비교 137 1. 캘리포니아 143 2. 위스콘신주 153 3. 뉴욕주 162 4. 네바다주 170
5. 일리노이주 176 6. 버지니아 185 7. 오레곤주 193 Ⅴ. 미국 Medicaid 현황으로부터시사점그리고결론 203 1. 자격관련 203 2. 급여범위관련 205 3. 재정관리노력 206 4. 관리운영 208 5. 소결 209 참고문헌 211 부록 215
표목차 표 Ⅱ- 1 연도별의료급여적용대상자현황 37 표 Ⅱ- 2 08년도차상위계층의료급여소득인정액기준 42 표 Ⅱ- 3 재산에서공제하는기초공제액 42 표 Ⅱ- 4 부양의무자의부양능력없음판정기준 43 표 Ⅱ- 5 1종수급권자의외래진료시본인부담 45 표 Ⅱ- 6 2종수급권자외래진료시본인부담 46 표 Ⅱ- 7 연도별의료급여진료실적 47 표 Ⅱ- 8 연도별의료급여적용대상자 1인당연간진료건수 ( 입원 ) 48 표 Ⅱ- 9 연도별의료급여적용대상자 1인당연간진료건수 ( 외래 ) 48 표 Ⅱ-10 연도별의료급여적용대상자 1인당연간진료건수 ( 전체 ) 49 표 Ⅱ-11 연도별의료급여적용대상자 1인당연간입원일수 ( 입원 ) 49 표 Ⅱ-12 연도별의료급여적용대상자 1인당연간내원일수 ( 외래 ) 50 표 Ⅱ-13 연도별의료급여적용대상자 1인당연간입내원일수 ( 전체 ) 50 표 Ⅱ-14 연도별의료급여건당진료비 ( 입원 ) 51 표 Ⅱ-15 연도별의료급여진료건당연간진료비 ( 외래 ) 51 표 Ⅱ-16 연도별의료급여진료건당연간진료비 ( 전체 ) 52 표 Ⅱ-17 연도별의료급여입원일당연간진료비 ( 입원 ) 53 표 Ⅱ-18 연도별의료급여외래일당연간진료비 ( 외래 ) 53 표 Ⅱ-19 연도별의료급여내원일당연간진료비 ( 전체 ) 54 표 Ⅱ-20 연도별의료급여건당입원일수 ( 입원 ) 54 표 Ⅱ-21 연도별의료급여건당내원일수 ( 외래 ) 55 표 Ⅲ- 1 Medicaid 관련주요법안의발전과정 (1965-2005) 64 표 Ⅲ- 2 AFDC관련소득기준 ( 위스콘신주 ; 2005) 68 표 Ⅲ- 3 가구수에따른미국연방정부 2007년빈곤선 69
표 Ⅲ- 4 미국연방정부급부금율 (the Federal Benefit Rate:FBR), 2007 71 표 Ⅲ- 5 18세미만장애어린이의 SSI지급기준 73 표 Ⅲ- 6 의료자격별비율 83 표 Ⅲ- 7 그룹별 Medicaid 수급자수및지출비율 (2004) 84 표 Ⅲ- 8 미국전인구의소득분포 84 표 Ⅲ- 9 연령별빈곤선이하의소득분포 85 표 Ⅲ-10 1인당의료비지출 (2004) 85 표 Ⅲ-11 수급자가되기위한소득기준 (2006) - 3인가족기준 86 표 Ⅲ-12 Medicaid와 Medicare 이중자격 86 표 Ⅲ-13 Medicaid의본인부담 (2003년 8월기준 ) 93 표 Ⅲ-14 메디케이드관련사기및남용을방지하기위한조직들 98 표 Ⅲ-15 주별 Medicaid 프로그램총비용중연방정부보조비율 (FMAP) 102 표 Ⅲ-16 2006년주별 Medicaid 지출액 105 표 Ⅲ-17 Medicaid 지출의변화 (1980-2006) 106 표 Ⅲ-18 메디케이드수혜자및재정지출변화 (1999-2004) 109 표 Ⅲ-19 연도별메디케이드서비스별지출변화 110 표 Ⅲ-20 주별 Nursing Home CON 철회와병상증설유예기간 112 표 Ⅲ-21 메디케이드관리의료등록자비율 (2006, 12.31) 115 표 Ⅳ- 1 7개주의대상별메디케이드소득자격조건 ( 연방정부빈곤선기준 ) 138 표 Ⅳ- 2 7개주의수급자가되기위한소득기준 138 표 Ⅳ- 3 7개주의 Medicaid 수급자수및비율 140 표 Ⅳ- 4 7개주의 Medicaid 지출규모및비율 141 표 Ⅳ- 5 7개주의수급자 1인당 Medicaid 지출 142 표 Ⅳ- 6 7개주에대한연방정부의기금매칭율 142 표 Ⅳ- 7 급성치료 (Acute Care Services) 148 표 Ⅳ- 8 위스컨신주의메디케이드서비스현황 157 표 Ⅳ- 9 뉴욕주의 Medicaid 서비스현황 165
그림목차 그림 Ⅱ- 1 부양의무자기준의적용도해 40 그림 Ⅲ- 1 미국의주별어린이의메디케이드자격조건 ( 미국의연방정부빈곤선기준 ) 75 그림 Ⅲ- 2 미국의주별부모의메디케이드자격조건 ( 미국의빈곤선기준 ) 76 그림 Ⅲ- 3 메디케이드자격조건의변화 (1965-1997) 87 그림 Ⅲ- 4 메디케이드대상자의구성및변화 1999-2004. 87 그림 Ⅲ- 5 미국의각주별연방정부보조비율 (FMAP), 2007 104 그림 Ⅲ- 6 연방정부및주정부의메디케이드연평균지출증가율 107 그림 Ⅲ- 7 대상자별메디케이드지출의변화 108 그림 Ⅳ- 1 7개주의 medicaid 수급자가되기소득기준비교 139 그림 Ⅳ- 2 캘리포니아주계층별 Medicaid 수급자가되기위한소득기준 145 그림 Ⅳ- 3 캘리포니아 Medicaid 수급자구성및지출구성 145 그림 Ⅳ- 4 계층별소득기준 Medicaid 수급선 154 그림 Ⅳ- 5 위스콘신주 Medicaid 수급자구성및지출구성 154 그림 Ⅳ- 6 뉴욕주 Medicaid 수급자구성및지출구성 163 그림 Ⅳ- 7 네바다주 Medicaid 수급자구성및지출구성 170 그림 Ⅳ- 8 계층별소득기준 Medicaid 수급선 177 그림 Ⅳ- 9 일리노이주 Medicaid 수급자구성및지출구성 178 그림 Ⅳ-10 계층별소득기준 Medicaid 수급선 186 그림 Ⅳ-11 버지니아주 Medicaid 수급자구성및지출구성 187 그림 Ⅳ-12 계층별소득기준 Medicaid 수급선 195 그림 Ⅳ-13 오레곤주 Medicaid 수급자구성및지출구성 195
요약 Ⅰ. 서론 1. 연구의필요성및목적 제도도입 30년맞아의료급여제도의미래비젼, 원칙, 전략이필요함. - 재정형편에따라정책이춤추는시대가아니고확실한철학적기반하에의료급여제도의큰그림을다시그려야함. - 이를위해선진외국의사례를공부할필요가있음. 미국의 Medicaid 제도를심도있게고찰하여시사점을얻는데목적이있음. - Medicaid 제도의전체적인내용을개관하고특성있는몇개주를선정하여주별세부적인정책의차이를규명함으로써우리나라의료급여제도의향후비젼, 원칙, 전략을설계하는데도움을받고자함. 2. 연구내용및방법 Medicaid 제도의전체적인틀을먼저조명하고선택된 7개주의세부사항을집중검토하였음. - 수급자선정기준의차이, 급여범위의차이, 본인부담의차이, 재정관리를위한다양한정책, 지불보상방법의차이, 그리고재정상황등을비교분석하고우리나라에도움이될만한시사점을찾고자했음. 공단및심평원의자료를토대로의료급여실태분석이간략하게이루어지고
10 인터넷에서구한 Medicaid 자료는재가공되어분석되었음. - 부족한부분은미국현지기관을방문하여담당자와의인터뷰를통해구체화되었음. Ⅱ. 우리나라의료급여제도에대한개관 1. 의료급여제도의개요가. 목적 의료급여제도는생활유지능력이없거나경제능력을상실한사람들을대상으로생존과삶의질유지에절대적으로필요한의료서비스에대한접근을가장직접적이고최종적으로보장해주는데의의가있음. 나. 수급자현황 의료급여수급자는 2001년에비해 2002년에는약간감소하였으나그이후계속증가추세를보여 2006년말기준약 1,828천명에이르고있음. - 2004년에는질환보유자들이대거수급권자가되었기때문에 1종수급자의수가대폭증가하였고 2005, 2006년에는아동이수급권자가되어 2 종이상대적으로많이증가하였음. 다. 수급자격기준 국민기초생활보장수급자선정기준 - 부양의무자가없거나있어도부양능력이없거나또는부양을받을수없는자로서소득인정액이최저생계비이하인자
요약 11-1종 : 근로능력이없는국민기초생활보장수급자, 2종 : 1종이아닌국민기초생활보장수급자라. 급여범위및본인부담금 의료급여의내용 : 1 진찰 검사 2 약제 치료재료의지급 3 처치 수술기타의치료 4 예방 재활 5 입원 6 간호 7 이송과그밖의의료목적의달성을위한조치 본인부담 : 본문표참조 2. 의료급여진료비실태 의료급여의진료비매년급증 : 2001년에 1조 9천억원정도이던진료비가 2006년에 3조 9천억원으로증가 - 1인당평균입원건수도매년증가 - 1인당년평균입원일수급증 : 2001년에는의료급여수급자평균 11.79 일입원하였으나 2006년에는 16.25일입원하고있음 - 건당진료비도계속증가 : 입원건당진료비가 2002년에 97만원에서 2006년에는 110만원으로증가 - 외래의내원일당진료비도지증가 : 1종수급권자들의내원일당진료비는약 43천원으로 2종의 31천원에비해상당히높으나증가율은 2 종이더높음. - 건당입원일수는감소 : 2001년에입원건당 20일이넘었던것이 2006년에는약 18.1일로감소 - 외래내원일수도입원일수와같이감소
12 Ⅲ. 미국 Medicaid 제도에대한개관 1. 수급자격 메디케이드수혜자격은 SSI(Supplemental Security Income), AFDC(Aid to Families with Dependent Children) 와같은현금부조 (cash assistance) 의대상자자격과연계되어있음. - 최근에는소득수준이낮음에도불구하고이러한대상자가아닌어린이와임산부를중심으로메디케이드적용대상을확대하고주정부들은메디케이드프로그램의적용대상선정과선정에따른재정기준에대하여폭넓은자유재량권을갖고있음. - 메디케이드의수급대상자는 범주적필요집단 (categorically needy groups), 범주적관련집단 (categorically related groups) 그리고 의료적필요집단 (medically needy groups) 으로구분가. 범주적필요집단 (categorically needy groups) 주정부는특정집단에대해서는의무적으로메디케이드의료서비스를제공해야하며, 이런의미에서이들을 'mandatory group' 이라고함. - SSI 수급자 - AFDC/TANF 수급가구 - 임산부및아동나. 범주적관련집단 (categorically related group) 주정부에따라완화된소득및자산기준에의해수급자격을가지게되는집단 (categorically related group)
요약 13 - 빈곤선의 185% 이하의 ( 이이하에서주정부가정할수있음 ) 소득을가진가구의임산부및 1세미만의유아 - AFDC 소득및자산기준을충족시키는 21세미만의아동 - 시설에입원하고있고, 일정소득 (SSI 급여수준의 300% 이라는연방급여기준미만에서주정부가정함 ) 미만인자 - 앞의시설입원기준을충족시키지만, 재가또는지역사회의장기요양보호서비스를받고있는자 - 노인, 맹인또는장애인. 단, 당연적용조건이상의소득이있지만 FPL 미만인경우다. 의료적필요집단 (MN: Medically Needy Eligibility Group) 의료적필요집단 (MN) 규정에따라진료비지출로인해주정부가정한기준밑으로떨어질 (spend down) 가능성이있는자 2. 급여서비스가. 기본필수서비스 (mandatory services/ basic services) 사회보장법규정상으로는주별메디케이드플랜에따른융통성이광범위하게인정되고있지만, 연방정부의기금을받기위한필수이행사항나. 선택서비스 (optional services) 주정부는연방정부로부터기금을받을수있는선택서비스를제공할수있음.
14 다. 급여서비스의총량및기간에대한제한 주정부는필수서비스의제공에총량 (amount) 및기간 (duration) 을둘수있는데이러한제한은부적절한지급경비나불필요한의료서비스를삭감하기위해고안되었지만주정부는대부분단순히비용을조절하기위해서사용하고있음. - 메디케이드적용을받을수있는연간입원기간, 한달에받을수있는처방수, 한달에약처방에지불하는돈, 일정기간동안의사를방문할수있는횟수등을규제 3. 메디케어의저소득취약계층에대한추가지원 메디케어수급자중에서소득이나자산이낮은사람들은메디케이드프로그램으로부터추가적인지원을받을수있는데양쪽모두에서지원을받는경우를이중자격수급자 (dually eligible beneficiary) 라고함. Ⅳ. 미국 Medicaid 제도의주별비교 7개주에뉴욕, 캘리포니아, 일리노이, 위스콘신, 네바다, 오레곤, 버지니아를선정하였음. - 뉴욕과캘리포니아는가장대표적인도시가있으면서큰주이기때문에선정되었고, 일리노이와버지니아는대소시를포함하면서소수계가많이거주하는지역이어서포함하였고, 위스콘신은포괄적으로 Medicaid 업무를잘하는주로선정이되었고, 네바다는수급자격이엄격한것으로알려져있고, 오레곤은재정안정을위해독자적인프로그램을갖고있는것으로나타나선정되었음.
요약 15 표 7 개주의대상별메디케이드소득자격조건 ( 연방정부빈곤선기준 ) 어린이 (0-1 세 ) 어린이 (1-5 세 ) 어린이 (6-19 세 ) 일하지않는부모 일하는부모 임산부 United States 133% 133% 100% 42% 65% 133% California 200% 133% 100% 100% 107% 200% Illinois 200% 133% 133% 185% 192% 200% Nevada 133% 133% 100% 25% 86% 185% New York 200% 133% 100% 150% 150% 200% Oregon 133% 133% 100% 100% 100% 185% Virginia 133% 133% 133% 24% 31% 166% Wisconsin 185% 185% 185% 185% 192% 185% 자료 : 미국 Medicaid Statistical Information System(MSIS),2007 Total Enrollment, FY2004 미국전체 표 7 개주의 Medicaid 수급자수및비율 ( 단위 : 천명, %) 캘리포니아뉴욕일리노이네바다위스컨신오래곤버지니아 58,421 10,619 4,889 2,379 257 971 611 860 20 30 25 19 11 18 17 12 Children 29,420 4,349 2,106 1,257 142 412 286 500 52.9 40.9 43.1 52.8 55.3 42.4 46.8 58.1 Adults 15,202 4,462 1,675 476 55 277 202 114 22.7 42 34.3 20 21.3 28.5 33 13.2 Elderly 5,908 903 500 372 24 154 50 102 10 8.5 10.2 15.6 9.3 15.9 8.2 11.9 Disabled 7,891 907 608 273 36 128 73 144 14.4 8.5 12.4 11.5 14.2 13.2 12 16.8 주 : 전체 Medicaid 수급자수의하단에있는숫자는인구대비수급자비율이고, 아동, 성 인, 노인, 장애인의하단에있는숫자는 Medicaid 수급자대비비율임.(2004년기준 )
16 Medicaid Expenditures Total Medicaid Spending, FY2006 Disproportionate Share Hospital Payments (DSH) 표 7 개주의 Medicaid 지출규모및비율 ( 단위 : 백만달러, %) 미국전체 캘리포니아 뉴욕 일리노이 네바다위스컨신 오래곤버지니아 $303,882 $34,247 $44,712 $10,119 $1,178 $4,653 $2,941 $4,654 $17,149 $2,339 $3,068 $209 $80 $63 $44 $157 5.6 6.8 6.9 2.1 6.8 1.4 1.5 3.4 Acute Care Rx Drugs Long Term Care (LTC) Nursing Home Home/Personal Care $175,499 $19,839 $22,711 $6,681 $713 $2,558 $1,747 $2,583 57.8 57.9 50.8 66 60.6 55 59.4 55.5 $16,646 $1,534 $2,751 $833 $64 $247 $122 $194 9.5 7.7 12.1 12.5 8.9 9.7 7 7.5 $111,234 $12,070 $18,933 $3,228 $385 $2,032 $1,150 $1,915 36.6 35.2 42.3 31.9 32.7 43.7 39.1 41.1 $48,638 $3,814 $6,951 $1,471 $150 $866 $280 $705 43.7 31.6 36.7 45.6 38.9 42.6 24.4 36.8 $45,472 $6,238 $8,507 $961 $166 $970 $841 $571 40.9 51.7 44.9 29.8 43.2 47.7 73.2 29.8 주 : 각셀의하단에보여지는숫자는전체지출대비비중을나타내고있음. (2004 년기준 )
요약 17 표 7 개주의수급자 1 인당 Medicaid 지출 ( 단위 : 달러 ) Per Enrollee Medicaid Spending, FY2004 미국전체 캘리포니아 뉴욕 일리노이네바다위스컨신 오래곤 버지니아 Total $4,202 $2,538 $7,500 $3,784 $3,070 $4,424 $3,511 $4,114 Children $1,509 $1,109 $1,869 $1,284 $1,251 $1,124 $1,541 $1,310 17.3 17.6 10.6 15 22 10.7 20.4 18.3 Adults $2,021 $813 $3,617 $2,293 $1,772 $1,974 $2,128 $2,328 12 13.2 16.2 10.1 12 12.7 20 7.4 Elderly $11,455 $8,451 $22,804 $6,008 $7,792 $9,483 $10,462 $9,865 26.4 27.8 30.6 20.7 23.1 33.9 24.4 28.2 Disabled $13,014 $11,993 $25,127 $14,859 $9,010 $14,233 $10,253 $11,153 40 39.6 41 37.6 40.8 42.3 34.8 45.1 주 : 각셀의하단에보여지는숫자는전체지출대비각계층의비율을나타내고있음. (2004년기준 ) 주정부 1 달러당연방정부매칭율 FY2008 미국전체 표 7 개주에대한연방정부의기금매칭율 Other Medicaid Spending Measures 캘리포니아뉴욕일리노이네바다위스컨신오래곤버지니아 1 1 1 1 1.1 1.4 1.6 1 50 50 50 50 52.6 57.6 60.9 50 주 : 하단에나타난숫자는연방정부의매칭비율을나타냄 1. 캘리포니아 캘리포니아주의 Medicaid 프로그램은 Medi-Cal' 이라고 불리워지며, Department of Health Care Service에서관할 - 2004년현재 Medi-Cal 프로그램은캘리포니아에거주하는전체인구의 30% 인일천백만명의주민들에게혜택을주고있음.
18 - 구체적으로 Medi-Cal 는 4백 4십만명의어린이, 4백 5십만명의성인, 9십만명의장애인과 9십만명의노인들에게 Medicaid를제공하고있음. 자격조건 - 어린이 : 신생아의경우는가구소득이연방정부빈곤선의 200% 까지 Medi-Cal 서비스를받을수있음. 1세부터 5세까지의어린이는가구소득이빈곤선133% 미만인경우, 6 세부터 19세어린이의경우는빈곤선100% 미만인경우에만 Medi-Cal 서비스자격조건이주어지지만어린이가어느보험에도가입되어있지않고가구소득이빈곤선 250% 미만이면주정부의어린이건강보험프로그램인 Healthy Families를통해의료서비스를제공받게됨. - 성인 : Medi-Cal 프로그램은소득이연방정부빈곤선 200% 미만인임산부와빈곤선 100% 미만의소득을갖고있는부모에게제공됨. - 노인과장애인 : Medi-Cal 프로그램은연방정부빈곤선 100% 미만의소득을가지고있는노인과장애인에게의료서비스제공 의료서비스급여범위 - 캘리포니아주가임의로제공하는의료서비스는조제약, 치과및안과치료, 호스피스 (Hospice) 치료, 정신과입원치료, 재활및치료요법등이있음. - 2002년현재, Medi-Cal 등록자의 53% 가관리의료를통해의료서비스를공급받고있지만, Medi-Cal 등록자중노인의 86% 와장애인의 79% 는행위별수가제도를통해메디케이드서비스를받고있음.
요약 19 2. 위스콘신주가. 자격조건 위스콘신주는다른주에비해소득기준선이상대적으로높아더많은사람들이메디케이드혜택을볼수있음. - 1115조의면제규약 (Section 1115 Waiver ) 을승인받아메디케이드자격기준을연방정부빈곤선기준 185% 까지확대실시하고있고소득이빈곤선 200% 에이르기전까지 Medicaid 서비스를받을수있도록하고있음. 다. - 단지소득이빈곤선 150% 이상인경우는소득기준으로월정보험료를납부해야함. 나. 급여범위, 본인부담, 지불보상등 위스콘신주는다른주에비해급여범위가대단히넓음. : 정신질환에대한클리닉서비스, 심리치료를제외한거의모든치료가급여범주내에포함되어있음. - 외래의경우대부분 50센트부터 3 달러까지제공된서비스종류에따라본인부담이다르게나타나고있으나 1년본인부담의한도가 30달러로제한되어있음. - 위스콘신주는급여범위가넓은대신상대적으로사전승인제도가광범위하게적용되고있음. : 조제약은하루비용이 100 달러를넘거나영양공급과관련이있는약제의경우반드시사전승인을받도록하고있음. - 급여제한 : 재활서비스는남용을막기위해 1년에 500 달러이내에서비용을지출할수있도록되어있고가정에서의재활서비스는금지되
20 어있음. - 지불보상방법 : 대부분행위별수가제에의존하고사전가격제도혼용됨. 병원입원의경우는 DRG, 사전가격제가같이사용되고있음. 3. 뉴욕주가. 자격기준 뉴욕주는 Centers for Medicaid Medicare Services (CMS) 로부터 1115조의면제규약 (Section 1115 Waiver ) 을승인받아메디케이드자격기준을기존의뉴욕주현금급여안전망프로그램 (State-Funded Cash Assitance Safety Net Program) 수혜계층으로까지확대하였으며, 많은메디케이드수혜자들을행위별수가제제도 (fee for service delivery system) 에서의무적관리의료체제 (mandatory managed care) 로전환시켰음. 뉴욕주는근로연계프로그램 (the Ticket to Work) 과근로유인향상법 ( Work Incentives Improvement Act:TWWIIA) 에적용되는장애인에대해서선택적으로 Medicaid 를구입할수있도록하고있음. - 자신의소득이빈곤선 150% 를초과하는경우자신의소득수준에따라월정보험료를납부해야함. 나. 급여범위, 본인부담, 지불보상등 대부분의경우급여가주어지지만외래환자에게는약 3 달러, 입원환자에게는약 25 달러의본인부담이있음. - 공공클리닉기관은행위별수가제가적용되나입원관련병원에는사전가격제, DRG, 정액제등이혼용되어시행됨.
요약 21 - 클리닉의경우 1년에 10번이하의범위내에서방문하도록제한되어있거치과에는 1년에 3회이내, 정신질환의경우 1년에 40회이내에서진료를받을수있도록제한하고있음. - 약의경우 1년에최대 40번처방및조제를받을수있고조제건당제네릭약의경우 50센트, 브랜드약의경우 2 달러의본인부담이있음. 4. 네바다주가. 자격조건 네바다주는근로연계프로그램 (the Ticket to Work) 과근로유인향상법 ( Work Incentives Improvement Act:TWWIIA) 에적용되는장애인에대해서선택적으로 Meidicaid를구입할수있도록하고있으나소득에근거한월정보험료와본인부담금을지불해야할의무가있음. 나. 급여범위, 본인부담, 지불보상등 네바다주는범주형대상자 (categorically needy group) 에대한 Medicaid 프로그램은운영하지만의료욕구형대상자 (Medically needy group) 에대한프로그램은없음. - 네바다주에서는다른주와달리입원을할때응급상황을제외하고는사전승인을받도록하고있음. - 틀니, 세라피서비스, 장기요양의경우개인치료서비스등은사전에승인을얻도록규정하고있음. - 본인부담은거의없으나조제약의경우제네릭약은 1 달러, 브랜드약은 2 달러의본인부담을하고있음.
22 - 지불보상방법은대부분행위별수가제를사용하나부분적으로사전가격제도사용하고있음. - 틀니나안경은급여가되지만틀니의경우 5년에한번, 안경은 2년에한번급여가제공됨. 5. 일리노이주가. 자격조건 일리노이주도네바다주와같이근로연계프로그램 (the Ticket to Work) 과근로유인향상법 ( Work Incentives Improvement Act:TWWIIA) 에적용되는장애인에대해서선택적으로 Meidicaid를구입할수있도록하고있지만, 네마다주와는달리이들은소득이연방정부빈곤선의 200% 미만인경우에만 Medicaid 구입이가능함. : 또한소득에근거한월정보험료는연방정부빈곤선이상의소득을갖고있는자에한에서지불할의무를두고있음. 나. 급여범위, 본인부담, 지불보상등 급여범위 : 다른주와비슷하게거의모든급여제공 - 심리학자에의한치료, Personal care, Private Duty nursing services, 종교적이유에의한개인치료등은급여하지않음. - 본인부담은외래의경우대부분방문당 2 달러, 입원의경우정액제가아니라면 2내지 3달러를적용하고있음. - 조제의경우제네릭약은 2달러, 브랜드약은 3 달러의본인부담이있음. - 치과치료, 외과수술등은경우에따라사전승인이필요하고, 의학적
요약 23 소견이아니라면수술전하루만입원이가능함. - 민간에서운영하는요양시설의경우 93% 이상가동되어야보상을하고있음. - 클리닉서비스에대한보상가격은병원외래환자의가격대비 75% 를적용하되행위별수가제채택 - 병원입원의경우 DRG, 사전가격제, 정액제등이혼용되고있고병원외래환자는선불제에의해지불 - 조제약에대한보상은제네릭의경우약제비의 25% 와건당 4.6 달러, 브랜드약의경우약제비의 12% 와건당 3.4 달러씩이루어지고있음. 6. 버지니아가. 자격조건 버지니아주도근로연계프로그램 (the Ticket to Work) 과근로유인향상법 ( Work Incentives Improvement Act:TWWIIA) 에적용되는장애인에대해서선택적으로 Medicaid 를구입할수있도록하고있음 - 이들은자신의소득이연방정부빈곤선의 80% 미만이경우한해서만 Medicaid 서비스를받을수있으며, 월정보험료는필요하지않음. 나. 급여범위, 본인부담, 지불보상등 버지니아주는다른주에비해급여범위가협소함. - 세라피서비스가급여범위에서제외되어있고틀니, 보청기, 안경등보장구가급여되지않음. - 외래의경우대부분 1 달러, 입원의경우 10 달러의본인부담이있음.
24 - 병원외래의경우는 3달러의본인부담이있고조제의경우제네릭약에대해서는 1달러, 브랜드약에대해서는 3 달러의본인부담이있음. - 일반클리닉에서정신질환으로 26회치료를받은후에다시방문하고자할때는사전승인필요 - 응급이아닌입원의경우도사전승인필요 - 병원에외래로방문하는경우횟수가 1년에 24회로제한 - 재활서비스도 1년에 380회로제한되어있고치과치료는트라우마질환이나구강수술의경우에한정해서제공됨. - 지불보상방법은대부분행위별수가제에의존하고선불제혼용 - 병원입원의경우는 DRG, 선불제같이사용 - 약국의조제료 : 다른주와달리제네릭약과브랜드약간조제료의차이는인정하지않음. 7. 오레곤주가. 자격조건 오레건주는 Centers for Medicaid Medicare Services (CMS) 로부터 1115조의면제규약 (Section 1115 Waiver ) 을승인받아소위오레건의료계획 (Oregon Health Plan) 를실시하고있음. - 오레건의료계획은기존의메디케이드자격이주어졌던연방정부빈곤선이하의소득을갖는가족과노인, 장애인, 임산부, 그리고빈곤선 185% 미만의소득가정에서자라는어린이들을 A' 집단으로분류하고, 추가로근로연계프로그램 (the Ticket to Work) 과근로유인향상법 ( Work Incentives Improvement Act:TWWIIA) 에적용되는장애인에대해
요약 25 서선택적으로 Medicaid를구입할수있도록하고있고이들추가집단을 Medicaid의 'B' 집단으로분류하였음. - 임신을하게되면오레건의료계획수혜자들은오레건추가의료계획 (Oregon Health Plan Plus) 에의해임신기간과출산후 2개월까지임신관련의료서비스를추가로받을수있음. - 오레건추가의료계획에수혜자들은나이가 19세이상인경우본인부담금을지불해야함. - 오레건의료계획의기본수혜자들은본인부담금을지불하지않아도됨. - 대신기본수혜자들은연방정부빈곤선 10% 이상의소득을기준으로월정보험료를납부해야할의무가있음. 나. 급여범위, 본인부담, 지불보상등 급여제한이그룹 A와그룹 B간다르게적용됨. - 입원을위해서는 A와 B 그룹모두제 2의의견이필요하며특히 B 그룹은긴급하지않거나응급이아니면입원에상당한제약이따름. - 치과치료도 B 그룹에게는통증치료의경우에한정해서제공하고그이외의경우급여되지않음.
26 - 조제약의경우한달에 15일이내에서그리고 1년에 100일이내에서처방및조제가능 - 안경은 2년에한번으로급여제한 - 지불보상방법은대부분행위별수가제에의존하고선불제도병행사용 - 병원입원의경우는 DRG, 선불제같이사용 Ⅴ. 미국 Medicaid 현황으로부터시사점그리고결론 1. 자격관련 미국 Medicaid 제도에서연방정부가의무적으로선정하도록정한기준이있고광범위한재량권을갖는주정부는연방정부의선정기준외에추가적으로자체기준을통하여수급자를선정하는반면우리나라는중앙정부가수급자선정기준을마련하여지자체에통보하면그기준에맞추어수급자를선정하고있음. - 우리나라의경우지자체자체적인특성을반영하기어려운구조이고중앙집권적관리방식이적용되기때문에수급자선정기준뿐아니라급여범위, 본인부담등모든것이획일적구조를갖고있음. 자격선정관련우선미국의 Medicaid 는소득과자산조사외에다른조항은염두에두지않는반면우리나라는소득산정시재산을소득으로환산하여적용하고있고또한부양의무자기준도마련하여적용하고있는등수급자격에큰차이가있음. - 첫째, 소득의경우미국은가처분소득을기준으로하는반면우리나라는재산까지소득으로환산하여소득화하고있음. : 실질보호대상자
요약 27 를선정한다는측면에서우리나라는사각지대를양산하게되는반면미국의 Medicaid 제도는필요한계층을선별하여보호하고있음. - 둘째, 자산의경우도미국대부분의주에서주거용재산을제외하는반면우리나라는지역에따라다소차이가있지만주거용과상관없이대략 3천만원공제후재산은소득으로환산되어짐. : 재산을처분하여생계를유지해야하고의료욕구가발생하면역시재산을매개로비용을충당해야함으로의료사각지대를양산할수있음. - 셋째, 부양의무자조건 : 미국에서는사회분위기상부양의무자조건을전제하기가어렵지만우리나라의부양의무자조건은자칫부양의무자까지빈곤하게만들수있음. ( 의료비의경우 91% 가본인이부담하고있고사회복지공동모금회등민간지원까지합하면약 97% 가자체부담하고있음. ) 미국의 Medicaid 에서는의료니드가있는계층에대해별도의 MN(Medically Needy Group) 으로선정하여수급자로보호하는반면우리나라의경우 2004 년부터차상위계층중희귀질환이나만성질환을보유한자들에대해특례에의해수급권을부여해왔음. : 그러나최근이들을 2008년부터다시건강보험가입자로전환하기로하였음. - 의료급여권에서질환때문에수급자가될수있는여지가없어졌음. - 개별급여형태로전환할것을고려하면서비용기준과다한의료비때문에생계에어려움이예측되는가구에대해서는사후적으로비용보상할것을준비중임. 2. 급여범위관련 미국 Medicaid 의급여범위가넓으나급여되는항목중에서도횟수에제한이
28 있거나비용에제한이있는경우가많음. - 본인부담수준도우리나라의료급여제도의 1종보다는높은편이고직접비교는어려우나계층에따라서는일정소득이상의소득에대해보험료형태로납부하기도함. - 근본적인차이는치료목적외의급여내용에있음. : 지압, 보장구, 시설내에서의간호서비스이용, 가정에서의간호서비스이용, 간병인이용등은엄격한의미에서직접적인의료서비스라기보다부가적인것같으면서도수급자의입장에서는꼭필요한서비스임. - 우리나라는아직여기까지미치지못하고있음 : 향후수급자의필요에의한사회복지서비스까지도급여범위내에포함시킬것을고려해야함. 3. 재정관리노력 Medicaid 제도에서재정관리노력 : 수급자를감축하기위해소득, 자산기준을엄격하게하거나기존에주어지던급여내용을축소하여부족한재정에대처 - 관리의료 : 선불제형태의관리의료는비용을미리예측할수있을뿐아니라경쟁에의해의료의질까지담보할수있다는장점이있음. - 이에대한여러비판이있기는하나제도의도입의도는재정관리에초점이있음. - 오레곤주같은경우급여범위내에서항목별우선순위를설정한후재정상태에따라매년급여범위조정 재정관리를위해가장빈번히사용되는방법 : 본인부담의조정, 급여일수
요약 29 의제한, 급여횟수의제한, 급여비용의총액제한, 특별한서비스의경우사전승인제도입 - 약처방의경우제네릭약은본인부담이브랜드약에비해상대적으로적고, 처방또는조제하는공급자에게는더많은조제료지불 우리나라의료급여의경우 2007년 6월까지 1종수급자에대해외래본인부담이없었으나최근건강생활유지비를한달에 6천원씩지급하는대신본인부담제도입 : 그외에우리나라에서제도적으로재정절감노력을찾아보기어려움. - 대부분의경우비용조장적인행위별수가제가적용되어서진료비통제가어렵고서비스이용횟수나비용규모를제한하지도않고있음. 급여범위는넓게그러나그사용은꼭필요할때 가미국의방식이라면우리나라의경우 급여범위는제한적이나사용은제한없이 방식임. - 그러나미국의경우필요해도기간이나횟수의제한때문에고통받는저소득층이많음. - 다만비용대비효율성측면에서무제한사용은곤란 4. 관리운영 미국 Medicaid 제도는기본적으로연방정부의사업이아니라주정부의사업임. - 연방정부에서최소한의수급자선정기준등가이드라인을제공하지만실제적인집행은주정부가하고있음. - 반면우리나라는거의모든정책을중앙정부가결정 ( 중앙집권형관리 ) - 이는지방의특성을반영하기어려움 : 지역에따라시설이밀집되어
30 있는곳도있고 65세이상고령인구가집중되어있기도함. - 이러한특성을반영한급여범위, 본인부담, 지불방식등이적용될수도있으나아직지방자치단체에의료급여사업관련전권을이양하는것은시기상조로보임. : 지방별급여의범위, 본인부담수준의차이, 지불방식의차이를우리국민이감내하기어렵기때문임. - 다만지자체간경제능력이좀더좁혀지면머지않은장래에부분적으로사업의일부를지방자치단체에넘기는것이효과적이며효율적일수있음. 연방정부의기금부담 : 주정부의소득수준에따라매칭비율이달라지지만미국전체평균소득보다높은주에게는총급여비의 50% 를연방에서지원하고주의소득이전체평균보다낮은주에게는주의소득수준에따라차등지원 우리나라의경우서울만총급여비의 50% 를부담하고나머지광역시도에서는 20% 만부담 - 문제점 : 첫째, 부담의정도, 둘째부담방법 - 소속주민의건강을보장하는대신전체비용의 4% 만부담한다면지방자치단체의수장입장에서는가능한한많은사람을수급자로편성하고자함. - 부담의방법상에서도미국의경우주의경제적형편에따라지원정도가달라지나우리나라는서울을제외하고경제적능력과상관없이모든지방자치단체가똑같이부담하고있음. - 지자체의경제적능력을반영하고차제에지자체별평가를통하여지방자치단체의부담규모를달리한다면지금보다훨씬지자체의의료급여사업에대한책임성도증대하고재원확보도효과적일수있음.
요약 31 5. 소결 미국 Medicaid 제도는원칙에충실하되재원의효율적활용을도모하고있음. - 그럼에도불구하고최근의경향은무한정예산을증가시킬수없다는현실임. - 우리나라도사회보장원칙에순응하는제도혁신이있어야함. - 예산이물론담보되어야겠지만수급자선정기준부터사각지대를해소하는방향으로접근하여야할것임. 우리나라의료급여제도도최근 1종에대한외래본인부담금실시, 선택병의원제의실시등으로종래에비해서는효율적인운영을하기위해다각적인노력을하고있음. - 욕구가있는계층을수급자로확대하고급여범위 ( 사회복지서비스까지 ) 도확대하되필요한사람만이용할수있도록다양한대책을강구해야할것임. : Medicaid 제도로부터시사점을얻을수있음.
Ⅰ. 서론 1. 연구의목적및필요성 최근의료급여제도에대한관심이높아졌다. 급증하는진료비즉예산의한계때문일것이다. 2004년부터의료급여수급권자로편성되기시작한차상위계층 ( 희귀질환자, 만성질환자, 18세미만아동 ) 이최근다시건강보험으로환원되기로결정되었다. 2001년건강보험이재정위기를겪을때의료급여도상시적체불금이있었다. 건강보험재정대책덕분에의료급여도재정관점에서많은도움을받았다. 진찰료 처방료통합, 차등수가제등제도변화와철저한심사관리등을통하여의료급여재정이많이절감되었다. 추경예산도이루어졌다. 2003년,2004년의료급여의재정형편이예년에없이좋아졌었다. 이후차상위계층이편입되었고 CT, MRI 등이급여범위안에포함되었고, 보장구가급여되는등급여가지속적으로확대되었다. 최근몇년간재정이매년 20% 이상씩급증하여 2006년부터다시감당키어려운한계에봉착했다. 이러한문제를해결하기위해최근 1종외래에대해본인부담제가도입되고다빈도이용자에대해선택병의원제를실시하게되었다. 2007년의잠정추계치를보면새로운제도도입이후진료비증가율이현저히둔화되고있는것으로나타났다. 재정형편이어려워지면재정안정대책, 그리고상황이좋아지면수급자증가, 급여확대, 다시어려워지면다시재정대책, 최근의료급여제도의재정관련환경이다. 의료급여제도가저소득빈곤층의건강지킴이역할을한지벌써 30년이
서론 33 지났다. 그동안공과도많이있었다. 그러나빈곤층의의료보장파수꾼역할을충실히해왔다고자부할수있다. 이제는먼미래를내다보며의료급여제도의미래비젼, 전략이필요하다. 재정형편에따라정책이춤추는시대가아니고확실한철학적기반하에의료급여제도의큰그림을다시그려야한다. 이를위해선진외국의사례를공부할필요가있다. 우리나라의료급여제도와같은빈곤층대상별도의제도를운영하는나라는미국과일본밖에없다. 대부분의유럽국가는건강보험에포괄해서운영중이기때문에우리나라제도와는차이가있다. 일본의경우전국민의약 0.8% 만의료보호대상자로선정하여운영중이다. 대상자선정기준이대단히엄격하여우리나라와는상당한차이가있다. 미국은전국민대상공보험이없다. 따라서빈곤층대상공공의료제도인 Medicaid가대단히발달되어있다. 불과 5년전 (2002년) 까지만하더라도전인구의약 15% 가 Medicaid 수급자였으나 2007년현재전국민의약 20% 가 Medicaid 대상자이다. 특히미국의 Medicaid 제도는연방정부의가이드하에주정부가책임을갖고운영중인제도이다. 수급자선정, 급여범위확정, 지불보상방법등모든제도를각각의주정부가재량으로결정한다. 그만큼다양한제도가존재한다. 따라서본보고서는미국의 Medicaid 제도를심도있게고찰하여시사점을얻는데목적이있다. Medicaid 제도의전체적인내용을개관하고특성있는몇개주를선정하여주별세부적인정책의차이를규명함으로써우리나라의료급여제도의향후비젼, 원칙, 전략을설계하는데도움을받고자한다. 2. 연구내용및방법 미국 Medicaid 의주별제도비교 연구는연구의목적을달성하기위
34 하여 Medicaid 제도의전체적인틀을먼저조명하고선택된 7개주의세부사항을집중검토하였다. 수급자선정기준의차이, 급여범위의차이, 본인부담의차이, 재정관리를위한다양한정책, 지불보상방법의차이, 그리고재정상황등을비교분석하고우리나라에도움이될만한시사점을찾고자했다. 미국전체인구중의료보장구성, 특히 Medicaid 제도내에서수급자의유형별구성, 유형별지출현황, 유형별수급기준의차이등이검토되었다. 연방정부의전체적인틀이우선소개되고선택 7개주 ( 캘리포니아, 뉴욕, 위스콘신, 버지니아, 오래곤, 네바다, 일리노이 ) 의개별적인특성등이비교되었다. 수급자선정기준에서취약계층에대한소득, 자산기준이비교되고, 의료욕구에의한수급자 (Medically Needy Group) 의경우 Spend down 의기간, 금액등에초점을맞추어주별비교분석될것이다. 급여의범위내에서주별로어떠한급여제한이있는가가탐색될것이다. 이용기간의차이, 횟수의차이, 총액상한선의차이등이있다면그차이등을비교 검토할것이다. 또한주 (state) 간재정관리대책, 특히도덕적해이, 사위행위에어떻게대처하는지검토하고자한다. 위에서열거된연구내용을완성하는데주로문헌연구, 인터넷탐색을통한자료확보, 현지기관방문등이이용되었다. 우리나라의료급여제도관련내용은보건복지부의자료와국민건강보험공단및심사평가원의자료가이용되었다. 공단및심평원의자료를토대로의료급여실태분석이간략하게이루어지고인터넷에서구한 Medicaid 자료는재가공되어분석되었다. 부족한부분은미국현지기관을방문하여담당자와의인터뷰를통해구체화되었다. 다행히본연구의책임자는본연구수행기간동안미국에서체류하였다.
서론 35 3. 기대효과및활용방안 본연구는미국 Medicaid 제도를개관하고 7개주의개별특성을파악하였다. 수급자선정기준부터, 급여범위, 본인부담실태, 급여의제한, 지불보상방법, 재원조달방법, 사위행위에대한관리등에대해비교분석하였다. Medicaid는우리나라의료급여제도와대단히유사하게운영중이다. 따라서본보고서의내용은향후우리나라의료급여제도의정책을결정하는데많은도움을줄수잇을것이다. 본보고서는서론에이어 2장에서는우리나라의료급여제도에대해개괄적으로설명하였다. 3장에서는미국 Medicaid 제도의전체적인틀에대해정리하였고 4장에서는 7개주를선택하여선정기준, 급여범위, 보상방법등을비교하였다. 끝으로 5장에서는 Medicaid와우리나라의료급여제도를비교하면서시사점을얻기위해노력하였다. 말미에소결로써결론을대신하고있다.
Ⅱ. 우리나라의료급여제도에대한개관 1. 의료급여제도의개요가. 목적 의료급여제도는생활유지능력이없거나경제능력을상실한사람들을대상으로생존과삶의질유지에절대적으로필요한의료서비스에대한접근을가장직접적이고최종적으로보장해주는데의의가있다. 나. 수급자현황의료급여수급자는 2001년에비해 2002년에는약간감소하였으나그이후계속증가추세를보이고있다. 특히 2004년에는차상위계층중만성질환이나희귀난치성질환을보유하고있는사람을수급권자로편입시켰고 2005년에는차상위계층중 12세미만아동을, 2006년에는 18세미만아동을의료급여수급권자로확대하였다. 따라서의료급여수급권자수가지속적으로확대되어 2006년말기준약 1,828천명에이르고있다. 2004년에는질환보유자들이대거수급권자가되었기때문에 1종수급자의수가대폭증가하였고 2005, 2006년에는아동이수급권자가되어 2종이상대적으로많이증가하였다.
우리나라의료급여제도에대한개관 37 의료급여 표 Ⅱ-1 연도별의료급여적용대상자현황 ( 단위 : 명 ) 구분 2001 2002 2003 2004 2005 2006 계 1,502,986 1,420,539 1,453,786 1,528,843 1,761,565 1,828,627 1종 831,854 828,922 867,305 919,181 996,449 1,028,536 2종 671,132 591,617 586,481 609,662 765,116 800,091 부조 - - - - - - 자료 : http: www.nhic.or.kf 다. 수급자격기준 국민기초생활보장수급자격과의료급여수급자격이밀접하게연관되어있기때문에국민기초생활보장수급자격을중심으로살펴보고자한다. 국민기초생활보장선정기준의충족여부는부양의무자조사와자산조사 (means test) 를거쳐결정한다. 자산조사에서는개별가구의자산능력을파악하는데 2002년까지는소득평가액과재산을중심으로조사하였고 2003년부터는소득인정액 ( 소득평가액 + 재산의소득환산액 ) 을파악하여최저생계비와비교하고있다. 1) 1) 국민기초생활보장수급자선정기준 최후의사회안전망 (last safety net) 으로서의공공부조는스스로생계를영위할수없는모든국민에게최저생활을보장함을목적으로한다. 여기서스스로생계를영위할수없는수준이바로선정기준이다. 가 ) 소득및재산기준 ( 최저생계비 ) 부양의무자가없거나있어도부양능력이없거나또는부양을받을수 1) 국민기초생활보장법부칙제 5 조.
38 없는자로서소득인정액이최저생계비이하인자는국민기초생활보장법하의수급자가된다. 가구별로산정된소득인정액을가구별최저생계비와비교하여수급자선정및급여액을결정하게된다. 소득인정액은소득평가액과재산의소득환산액의합으로구성되어있다. 소득평가액은실제소득에서가구별특성비용과근로소득을공제한것이고재산의소득환산액은재산에서기초공제와부채를제외한후소득환산율을곱하면구해진다. 재산의기초공제는지역별전세가격 ( 최저주거면적전세가격 ) 등의차이를감안하되, 가구규모와관계없이대도시는 3800만원, 중소도시는 3100 만원, 농어촌은 2900만원이적용된다. 재산의종류별소득환산율은일반재산의경우 4.17%, 금융재산은 6.26%, 승용차는월 100% 가적용된다. 소득인정액 = 소득평가액 + 재산의소득환산액 = ( 재산 - 기초공제액 - 부채 ) 소득환산율 = 실제소득 - 가구특성별지출비용 - 근로소득공제 재산의소득환산액 = ( 재산의종류별가액 - 기초공제액 - 부채 ) 재산의종 류별소득환산율 기초공제액 지역 대도시 중소도시 농어촌 금액 ( 만원 ) 3,800 3,100 2,900
우리나라의료급여제도에대한개관 39 재산의종류별소득환산율 재산의종류일반재산금융재산승용차 소득환산율월 4.17% 월 6.26% 월 100% 나 ) 부양의무자기준 2) 부양의무자기준은부양의무자범위이내의자가있는지여부, 있을경우부양능력을지니고있는지, 부양능력을지니고있다면실제로부양을하는지여부로구분된다. 수급자가되기위한必要條件은부양의무자범위이내의자가없거나, 있더라도부양능력이없거나, 부양능력이있을지라도실제로부양을하지않을경우이다. (1) 부양의무자범위扶養義務者範圍는수급권자의직계혈족및그배우자, 생계를같이하는 2촌이내의혈족을말한다 ( 법제2조 ). 여기서직계혈족에는출가한딸과그자녀들도포함된다. 그리고생계를같이하는경우는 1 소득을공유하는생활공동체관계에있는자로서, 생활비전체를상대에게전적으로의존하고있는경우 ( 정기적으로생활비의일부를지원받거나주는경우는제외 ) 2 자녀가교육관계로다른곳에기숙하고있는경우 3 행상또는근무등의이유로자녀를타인에게맡겨서생활비를보내주고있는경우 4 병원 직업훈련등에입원또는입소하고있는경우등이다 ( 국민기초생활보장사업안내 ). 2) 일본과오스트리아를제외한대부분의나라에는부양의무자기준이없다. 우리나라의정서상으로는부양의무자기준을선정기준으로적용하는것이맞다. 하지만복지이념, 외국의동향, 핵가족중심으로서가족구조의변화등을감안할때부양의무자기준은장기적으로검토되어야할과제이다.
40 그림 Ⅱ-1 부양의무자기준의적용도해 부양의무자유부양능력유부양이행부양의무자기준 X 부양불능 기피등 부양의무자기준 ( 부양능력미약 ) 수급권자에대한부양비지원을전제로선정 부양의무자기준 부양능력무부양의무자기준 부양의무자무부양의무자기준 (2) 부양의무자의부양능력판정기준국민기초생활보장법에서부양능력유무는 부양능력있는자, 부양능력없는자, 부양능력미약자 로구분하여접근하고있다. 소득또는재산이 수급권자및당해부양의무자가구최저생계비또는재산기준의합의 1.2배이상 인부양의무자는 부양능력이있는자 로판정하도록하였다. 여기서 20% 의의미는부양하고도도시가계평균저축률정도의저축을할수있는정도로인식되고있다. 2) 의료급여수급자선정기준가 ) 국민기초생활보장법 에의한수급자 (1) 1종의료급여수급권자선정기준 ( 영제3조제2항 ) 의료급여법제3조제1항제1호의규정에의한 국민기초생활보장법 에
우리나라의료급여제도에대한개관 41 의한수급권자중에서 18세미만인자, 65세이상인자, 장애인고용촉진및직업재활법 제2조제2호에해당하는중증장애인, 보건복지부장관이정하는질병또는부상에해당하지아니하는질병ㆍ부상또는그후유증으로인하여 3월이상의치료또는요양이필요한자 3) ( 의사의진단서첨부 ), 임산부, 병역법 에의한병역의무를이행중인자, 근로능력이없거나근로가곤란하다고인정하여보건복지부장관이정하는자만으로구성된세대의구성원 ( 세대단위급여 ) 은수급자격을갖는다. 그외 국민기초생활보장법시행령 제38조의규정에의한보장시설에서급여를받고있는자 ( 국민기초생활보장시설수급자 ), 국민기초생활보장법 제5조제2항의규정에해당하는자로서보건복지부장관이인정하는자 ( 국민기초생활보장특례수급권자 ( 의료급여및자활급여특례 ) 중의료급여 1종수급권자 ), 보건복지부장관이정하여고시하는희귀난치성질환자가속한세대의구성원 ( 세대단위급여 ) 도 1종수급자격을갖는다. (2) 2종의료급여수급권자선정기준국민기초생활보장수급권자중의료급여 1종수급권자기준에해당되지않는자는 2종으로분류된다. (3) 특례수급권자 1 의료급여특례자 : 실제소득에서 6개월이상지속적으로지출되는의료비를공제하면수급자선정요건에해당하나, 수급자선정이후에는공제대상지출이발생하지않아소득인정액이최저생계비를초과하는가구 2 자활급여특례자 : 수급자가자활근로, 자활공동체, 자활인턴등자활사업에참가하여발생한소득으로인하여소득인정액이최저생계비를초과한경우 3) 치료가완료되어근로능력을회복하였을경우에는 2 종으로환원
42 3 차상위의료급여수급권자 4) : 의료급여법 제3조제1항제9호및동법시행령제2조제2호, 제3호및제3호의2의규정에해당하는자 ( 개인단위급여 ) 로희귀난치성질환자, 만성질환자, 18세미만아동 - 선정기준 : 소득인정액기준 : 국민기초생활수급권자가아닌가구로서소득인정액이최저생계비의 120% 이하인가구 표 Ⅱ-2 08 년도차상위계층의료급여소득인정액기준 가구규모 1 인가구 2 인가구 3 인가구 4 인가구 5 인가구 6 인가구 최저생계비 ( 원 / 월 ) 차상위기준 ( 원 / 월 ) 463,047 784,319 1,026,603 1,265,848 1,487,878 1,712,186 555,656 941,183 1,231,924 1,519,018 1,785,454 2,054,623 재산의소득환산시기초공제금액 : 표 Ⅱ-3 재산에서공제하는기초공제액 대도시중소도시농어촌 9,500 만원 7,750 만원 7,250 만원 자동차기준 : 2,000cc미만의승용차중차령이 10년이상인차량은일반재산기준적용 - 부양의무자기준 4) 차상위의료급여수급자는 2008 년부터건강보험적용대상자로재편성
우리나라의료급여제도에대한개관 43 부양의무자의범위 : 수급권자를부양할책임이있는자로서 수급권자의배우자, 1촌의직계혈족및그배우자 로한다.( 사위, 며느리도부양의무자에포함됨 ) 부양의무자의부양능력판정 : 부양의무자의실제소득을기준으로부양의무자의부양능력을판단한다. 부양의무자의부양능력판정소득은부양의무자의실제소득이다음의소득미만일경우 부양능력없음 으로판정한다. 단부양의무자의재산은소득으로환산하지아니하고차상위의료급여에서는부양능력유무만판정한다. 따라서국민기초생활보장대상자와같이부양미약을판정하기위한부양비산정은필요없다. B : 부양의무자의최저생계비 부양의무자가구의월별소득기준 : B* 3 구분 2008 년최저생계비 차상위가구의수급자수 표 Ⅱ-4 부양의무자의부양능력없음판정기준 ( 단위 : 원 / 월 ) 1인 (300%) 2인 (325%) 3인 (350%) 원단위이하는절상함 부양의무자가구원수 1인 2인 3인 4인 5인 463,047 784,319 1,026,603 1,265,848 1,487,878 1,389,141 2,352,957 3,079,809 3,797,544 4,463,634 1,504,903 2,549,037 3,336,460 4,114,006 4,835,604 1,620,665 2,745,117 3,593,111 4,430,468 5,207,573
44 라. 급여범위및본인부담금 1) 의료급여의내용의료급여수급권자의질병 부상 출산등에대한의료급여의내용은의료급여법내용을적용하여 1 진찰 검사 2 약제 치료재료의지급 3 처치 수술기타의치료 4 예방 재활 5 입원 6 간호 7 이송과그밖의의료목적의달성을위한조치로규정되어있다. 이에대한의료수가의기준과그계산방법은보건복지부장관이고시한 의료급여수가의기준및일반기준 에의한다. 2) 의료급여의범위의료급여수급권자의의료급여범위는 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8 조제2항 ( 요양급여의범위 ) 의규정에의하며, 국민건강보험법요양급여로인정되는항목과요양급여대상에서제외되는비급여항목으로구분할수있다. 3) 본인부담 5) 의료급여수급권자의본인부담은아래표와같다. 그러나일부계층에대해서는본인부담을면제하고있다. 임신임을신고한날부터출산예정일후 6개월까지의임산부, 18세미만인자, 보건복지부장관이고시하는 107개희귀난치성질환자, 장기이식환자 ( 신장, 간장, 심장, 췌장 ), 가정간호대상자, 선택의료급여기관이용자에대해서는본인부담을면제하고있다. 1종수급자의경우입원에대해서는본인부담금이없다. 5) 보건복지부발행의료급여사업안내참조
우리나라의료급여제도에대한개관 45 표 Ⅱ-5 1 종수급권자의외래진료시본인부담 대상자 의료급여기관 본인부담구분코드 구분 본인부담금 제1차 원내직접조제 1,500원 의료급여기관그이외의경우 - 1,000원 ( 의원, 특수장비촬영특수장비총액의 보건의료원 ) (CT, MRI, PET) 5/100 -본인부담금원내직접조제 2,000원면제자, 제2차그이외의경우 1.500원 -선택의료 - 의료급여기관특수장비촬영특수장비총액의급여기관 (CT, MRI, PET) 5/100 이용자외원내직접조제 2500원 제3차그이외의경우 2,000원 - 의료급여기관 본인부담면제자 선택의료급여기관이용자 선택의료급여기관에서의뢰된자 제 1 차 2 차 3 차의료급여기관 제 1~3 차의료급여기관 M003 M008 행려환자 ( 의료급여종별 4, 본인부담구분코드없음 ) 조건부연장승인자 (M001) 자발적참여자 (M002) M009 M010 제1차의료급여기관선택기관에서의뢰된자 ( 의원, (B005) 보건의료원 ) 제 2 차의료급여기관 제 3 차의료급여기관 선택기관에서의뢰된자 (B005) 선택의료급여기관에서의뢰되어재의뢰된자 (B006) 선택기관에서의뢰된자 (B005) 선택의료급여기관에서의뢰되어재의뢰된자 (B006) 특수장비촬영 (CT, MRI, PET) 원내직접조제그이외의경우특수장비촬영 (CT, MRI, PET) 원내직접조제그이외의경우 특수장비촬영 (CT, MRI, PET) 원내직접조제그이외의경우 특수장비촬영 (CT, MRI, PET) 0 ( 본인부담없음 ) 0 ( 본인부담없음 ) 특수장비총액의 5/100 1,500원 1,000원특수장비총액의 5/100 2,000원 1,500원 특수장비총액의 5/100 2,500원 2,000원 특수장비총액의 5/100 6) 그이외의경우 - 원외처방전발행이있는경우, 원내직접조제와원외처방이동시에발생한경우, 원내또는원외로의약품처방없이진료를실시한경우
46 표 Ⅱ-6 2 종수급권자외래진료시본인부담 대상자의료급여기관본인부담구분코드구분본인부담금 선택의료급여기관이용자외 선택의료급여기관이용자 선택의료급여기관에서의뢰된자 제 1 차의료급여기관 ( 의원, 보건의료원 ) 제 2 차의료급여기관 제 17 조만성질환자 만성질환자외 제 3 차의료급여기관 제 1 차의료급여기관 ( 의원, 보건의료원 ) 제 2 차의료급여기관 제 17 조만성질환자 만성질환자외 제 3 차의료급여기관 제 1 차의료급여기관 ( 의원, 보건의료원 ) 제 2 차의료급여기관 제 17 조만성질환자 만성질환자외 제 3 차의료급여기관 - - 원내직접조제그이외의경우특수장비촬영 (CT, MRI, PET) 원내직접조제그이외의경우특수장비촬영 (CT, MRI, PET) 1,500원 1,000원특수장비총액의 15/100 ( 등록암환자 10%) 1,500원 1,000원특수장비총액의 15/100 ( 등록암환자 10%) - 의료급여비용총액의 15% - B001 B004 조건부연장승인자 (B001) 자발적참여자 (B002) 선택기관에서의뢰된자 (B005), 선택기관에서의뢰된자 (B005) 선택의료급여기관에서의뢰되어재의뢰된자 (B006) 선택기관에서의뢰된자 (B005) 선택의료급여기관에서의뢰되어재의뢰된자 (B006) 의료급여비용총액의 15% ( 등록암환자 10%) 원내직접조제 1,500원 그이외의경우 1,000원 특수장비촬영 특수장비총액의 15/100 (CT, MRI, PET) ( 등록암환자 10%) 원내직접조제 1,500원 그이외의경우 1,000원 특수장비촬영 특수장비총액의 15/100 (CT, MRI, PET) ( 등록암환자 10%) 의료급여비용총액의 15% 의료급여비용총액의 15% ( 등록암환자 10%) 원내직접조제 1,500원 그이외의경우 1,000원 특수장비촬영 특수장비총액의 15/100 (CT, MRI, PET) ( 등록암환자 10%) 원내직접조제 1,500원 그이외의경우 1,000원 특수장비촬영 특수장비총액의 15/100 (CT, MRI, PET) ( 등록암환자 10%) 의료급여비용총액의 15% 의료급여비용총액의 15% ( 등록암환자 10%)
우리나라의료급여제도에대한개관 47 2종대상자에대한입원본인부담은법정급여범위내의진료비중 15% 이나암, 뇌혈관계, 심혈관계질환자에대해서는 10% 로경감하고있다. 그외자연분만산모에게도본인부담금을면제하고있고 6세미만아동에게도본인부담이없다. 2. 의료급여진료비실태 의료급여의진료비는매년급증하고있다. 2001년에 1조 9천억원정도이던진료비가 2006년에 3조 9천억원으로증가하였다. 2005년부터차상위계층중일부가수급자로편성되고, 희귀난치성질환의종류가확대되는등수급자가증가하였고, 본인부담보상제및상한제가도입되고 3 대중증질환에대한 2종본인부담이인하되는등급여범위가확대되어진료비가급증하고있다. 그외에도 1인당수진율이증가하고내원일수가증가하는등의료수요가증가한데도기인한다. 표 Ⅱ-7 연도별의료급여진료실적 ( 단위 : 원 ) 연도 총진료비 급여비 본인부담 2001 1,892,241,750 1,841,925,134 50,316,616 2002 2,031,275,921 1,982,390,346 48,885,575 2003 2,214,861,719 2,165,540,231 49,321,488 2004 2,611,144,315 2,565,774,770 45,369,545 2005 3,233,676,032 3,176,479,761 57,196,271 2006 3,925,103,056 3,853,483,327 71,619,728 1인당평균입원건수도매년증가하고있다. 2종의경우년평균 7.82% 씩증가하고있고 1종의경우는그보다약간못미치지만년간약 6.99% 증가하고있다.
48 표 Ⅱ-8 연도별의료급여적용대상자 1 인당연간진료건수 ( 입원 ) ( 단위 : 명, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자수진율증가율수진율증가율수진율증가율 2001 0.57 0.86 0.21 2002 0.65 14.04 0.96 11.63 0.23 9.52 2003 0.72 10.77 1.05 9.38 0.24 4.35 2004 0.79 9.72 1.08 2.86 0.26 8.33 2005 0.82 3.80 1.17 8.33 0.27 3.85 2006 0.90 9.76 1.29 10.26 0.33 22.22 평균증가율 7.91 6.99 7.82 외래의경우도마찬가지로 1인당년평균 6.17% 씩수진율이증가하고있다. 1종은 6.11% 증가하였고, 2종은 6.04% 증가하였다. 표 Ⅱ-9 연도별의료급여적용대상자 1 인당연간진료건수 ( 외래 ) ( 단위 : 명, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자수진율증가율수진율증가율수진율증가율 2001 9.47 11.21 7.31 2002 11.12 17.42 12.95 15.52 8.56 17.10 2003 11.29 1.53 13.28 2.55 8.34-2.57 2004 11.81 4.61 13.95 5.05 8.57 2.76 2005 11.88 0.59 14.51 4.01 8.44-1.52 2006 13.56 14.14 16.00 10.27 10.39 23.1 평균증가율 6.17 6.11 6.04
우리나라의료급여제도에대한개관 49 표 Ⅱ-10 연도별의료급여적용대상자 1 인당연간진료건수 ( 전체 ) ( 단위 : 명, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자수진율증가율수진율증가율수진율증가율 2001 10.04 12.07 7.52 2002 11.77 17.23 13.91 15.24 8.79 16.89 2003 12.01 2.04 14.33 3.02 8.59-2.28 2004 12.61 5.00 15.04 4.95 8.83 2.79 2005 12.70 0.71 15.69 4.32 8.71-1.36 2006 14.45 13.78 17.29 10.2 10.72 23.08 평균증가율 6.26 6.17 6.09 1인당년평균입원일수도급증하여 2001년에는의료급여수급자평균 11.79일입원하였으나 2006년에는 16.25일입원하고있다. 년평균 5.49% 씩증가하고있다. 1종대상자와 2종대상자간입원일수가현격히차이나고있다. 이는정신질환자, 희귀난치성질환자등중질환보유자들이많고 65세이상노령인구가많아서이기때문인것으로판단된다. 외래의내원일수역시급격히증가하여의료급여수급권자 1인당평균 29일씩내원하고있는것으로나타났다. 표 Ⅱ-11 연도별의료급여적용대상자 1 인당연간입원일수 ( 입원 ) ( 단위 : 일수, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자내원율증가율내원율증가율내원율증가율 2001 11.79 18.54 3.42 2002 13.03 10.52 19.80 6.80 3.55 3.80 2003 13.84 6.22 18.71-5.51 3.70 4.23 2004 14.87 7.44 20.54 9.78 3.96 7.03 2005 15.01 0.94 21.87 6.48 4.29 8.33 2006 16.25 8.26 23.71 8.41 5.28 23.08 평균증가율 5.49 4.18 7.51
50 표 Ⅱ-12 연도별의료급여적용대상자 1 인당연간내원일수 ( 외래 ) ( 단위 : 일수, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자내원율증가율내원율증가율내원율증가율 2001 23.25 28.95 16.19 2002 26.41 13.59 32.18 11.16 18.33 13.22 2003 25.71-2.65 31.38-2.49 17.32-5.51 2004 26.64 3.62 32.63 3.98 17.57 1.44 2005 26.62-0.08 33.80 3.59 17.25-1.82 2006 29.37 10.33 36.07 6.72 20.72 20.12 평균증가율 3.97 3.73 4.20 표 Ⅱ-13 연도별의료급여적용대상자 1 인당연간입내원일수 ( 전체 ) ( 단위 : 일수, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자내원율증가율내원율증가율내원율증가율 2001 35.04 47.49 19.61 2002 39.44 12.56 51.97 9.43 21.88 11.58 2003 39.55 0.28 52.08 0.21 21.02-3.93 2004 41.51 4.96 53.17 4.96 21.53 2.43 2005 41.63 0.29 55.66 0.29 21.54 0.05 2006 45.61 9.56 59.78 9.56 26.00 20.71 평균증가율 3.51 4.49 4.18 건당진료비도계속증가하고있다. 입원건당진료비가 2002년에 97만원에서 2006년에는 110만원으로증가하였다. 1종과 2종간입원건당진료비크기에서는별차이가없는것으로나타났다. 그러나미세하지만크기의차이가벌어지고있는것으로보인다.
우리나라의료급여제도에대한개관 51 표 Ⅱ-14 연도별의료급여건당진료비 ( 입원 ) ( 단위 : 원, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자진료비증가율진료비증가율진료비증가율 2001 974,013 973,867 977,311 2002 970,598-0.35 968,019-0.60 925,148-5.34 2003 978,452 0.81 1,002,610 3.57 950,004 2.69 2004 1,015,986 3.84 1,035,920 3.32 970,588 2.17 2005 1,055,860 3.92 1,074,733 3.75 1,019,723 5.06 2006 1,100,913 4.27 1,117,642 3.99 1,062,738 4.22 평균증가율 2.06 2.32 1.41 외래의건당진료비는의료급여수급자전체적으로 85천원이며, 1종의경우 96천원, 2종의경우 62천원으로 1종의경우가더높은것으로나타났다. 증가율에있어서도 1종대상자가 2.79% 로 2종대상자 0.90% 보다높게나타났다. 입원과외래를합한전체진료비도 1종이건당 173천원, 2종이건당 94천원으로 1종의경우가더높다. 표 Ⅱ-15 연도별의료급여진료건당연간진료비 ( 외래 ) ( 단위 : 원, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자진료비증가율진료비증가율진료비증가율 2001 74,319 82,106 59,552 2002 71,856-3.31 79,128-3.63 56,409-5.28 2003 72,254 0.55 79,178 0.06 55,954-0.81 2004 76,210 5.48 83,683 5.69 57,877 3.44 2005 81,930 7.51 91,013 8.76 61,581 6.40 2006 85,433 4.28 96,833 6.39 62,857 2.07 평균증가율 2.35 2.79 0.90
52 표 Ⅱ-16 연도별의료급여진료건당연간진료비 ( 전체 ) ( 단위 : 원, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자진료비증가율진료비증가율진료비증가율 2001 125,397 145,645 85,181 2002 121,490-3.12 140,475-3.55 79,141-7.09 2003 126,834 4.40 145,319 3.45 81,210 2.62 2004 135,460 6.80 152,377 4.86 84,670 4.26 2005 144,554 6.71 164,619 8.03 91,784 8.40 2006 148,511 2.74 173,012 5.10 94,058 2.48 평균증가율 2.86 2.91 1.67 입원일당진료비역시다른지표와거의유사한형태를보이고있다. 전체적으로매년평균약 4.36% 가증가하고있다. 입원건당진료비는 1종과 2종간격차가작았지만 1종이약간더높다. 그러나입원일당비교에서는의료급여 2종이 1종보다더높은것으로나타났다. 이는두가지측면에서해석이가능할것으로보인다. 1종수급권자들은본인부담이없기때문에필요이상의입원을함으로써입원일당진료비가더낮게나타나는경우이다. 반면의료급여 1종수급자들은 2종에비해만성질환자들이많아지속적인관리가필요하여장기입원을하는경향이있지만 2종입원의경우는급성기질환자들이많아일당진료량이더많을수있다는해석이다.
우리나라의료급여제도에대한개관 53 표 Ⅱ-17 연도별의료급여입원일당연간진료비 ( 입원 ) ( 단위 : 원, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자진료비증가율진료비증가율진료비증가율 2001 47,097 45,168 60,075 2002 48,418 2.80 46,934 3.91 59,939-0.23 2003 51,136 5.61 51,908 10.60 62,281 3.91 2004 54,295 6.18 54,698 5.37 63,530 2.01 2005 57,449 5.81 57,689 5.47 65,263 2.73 2006 60,837 5.90 60,832 5.45 67,381 3.25 평균증가율 4.36 5.09 1.93 외래의내원일당진료비도지속적으로증가하고있다. 1종수급권자들의내원일당진료비는약 43천원으로 2종의 31천원에비해상당히높게나타났다. 그러나증가율은 2종이더높다. 표 Ⅱ-18 연도별의료급여외래일당연간진료비 ( 외래 ) ( 단위 : 원, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자진료비증가율진료비증가율진료비증가율 2001 30,271 31,793 20,994 2002 30,255-0.05 31,843 0.16 26,888 28.07 2003 31,728 4.87 33,503 5.21 26,954 0.25 2004 33,797 6.52 35,782 6.80 28,217 4.69 2005 36,568 8.20 39,085 9.23 30,114 6.72 2006 39,435 7.84 42,965 9.93 31,517 4.66 평균증가율 4.51 5.15 7.01
54 표 Ⅱ-19 연도별의료급여내원일당연간진료비 ( 전체 ) ( 단위 : 원, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자진료비증가율진료비증가율진료비증가율 2001 35,932 37,015 32,671 2002 36,256 0.90 37,599 1.58 31,794-2.68 2003 38,521 6.25 40,381 7.40 33,172 4.33 2004 41,142 6.80 43,091 6.71 34,709 4.63 2005 44,095 7.18 46,393 7.66 37,115 6.93 2006 47,058 6.72 50,052 7.89 38,798 4.53 평균증가율 4.60 5.16 2.91 건당입원일수는최근감소경향을보이고있다. 1종과 2종모두에서동일한현상이나타나고있고특히 1종의감소폭이크다. 지난 4년간의료급여 1종의입원건당입원일수는지속적으로감소하여 2001년에입원건당 20일이넘었던것이 2006년에는약 18.1일로나타났다. 2종역시지속적으로감소하는경향은똑같다. 표 Ⅱ-20 연도별의료급여건당입원일수 ( 입원 ) ( 단위 : 일, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자일수증가율일수증가율일수증가율 2001 20.68 21.56 16.27 2002 20.05-3.05 20.63-4.31 15.43-5.16 2003 19.13-4.59 19.74-4.31 15.25-1.17 2004 18.71-2.20 18.94-4.05 15.28 0.20 2005 18.38-1.76 18.63-1.64 15.62 2.23 2006 18.10-1.52 18.37-1.4 15.77 0.96 평균증가율 -2.20-2.63-0.52 외래내원일수도입원일수와같이감소하는경향을보이고있다. 진료일수는증가하는반면내원일수가감소하고있다는것은상대적으로투약일수가증가하고있음을알수있다. 1종과 2종모두에서내원일수의감소가나타나고있다.
우리나라의료급여제도에대한개관 55 표 Ⅱ-21 연도별의료급여건당내원일수 ( 외래 ) ( 단위 : 일, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자일수증가율일수증가율일수증가율 2001 2.46 2.58 2.21 2002 2.38-3.25 2.48-3.88 2.14-3.17 2003 2.28-4.20 2.36-4.84 2.08-2.80 2004 2.25-1.32 2.34-0.85 2.05-1.44 2005 2.24-0.44 2.33-0.43 2.04-0.49 2006 2.17-3.13 2.25-3.43 1.99-2.45 평균증가율 -2.07-2.26-1.73
Ⅲ. 미국 Medicaid 제도에대한개관 1950년사회보장법개정안 ( Social Security Act Amendments) 이발표되면서미국은빈곤층대상의료서비스제공프로그램인 Medicaid를처음으로실시하였다. 공공부조 (public assistance) 프로그램의수혜자들에게의료서비스제공을희망하는주들을대상으로연방정부는재정교부금 (Grant-in-aid program) 을지급하고, 해당주들은이를받아 Medicaid 프로그램을시작하였다. 1965년에는 Medicaid 법안이사회보장법제19장 (Title XIX of the Social Security Act) 에신설되어, 기존의빈곤층대상의료서비스프로그램과병행하여실시되었다. Medicaid 프로그램은각주의빈곤선을기준으로지급되는연방정부의재정교부금과주정부자체재정으로이루어졌다. 하지만, 초기의 Medicaid 법안은강제적조항이아닌각주의자발적인참여를기반으로하고있어서, 모든주들이지금의 Medicaid 프로그램을실행하기까지는무려 17년이걸렸는데, Arizona주는 1982년에야비로서 Medicaid 프로그램을실시하였다. 미국의 Medicare 프로그램이미연방정부산하사회보장국 (Social Security Administration) 에의해운영되고있는것에반해, Medicaid 프로그램은각주정부에의해독자적으로관리 운영되고있다 7). 수급자격조건과적용되는급여범위는각주마다조금씩다르다. 거주하는주와그주의자격조건에따라 Medicaid 프로그램적용체계가다르기때문에어느주에서는수급자격에해당되어도또다른주에서는자격을얻지못할수도 7) 연방정부산하메디케이드 / 메디케어서비스센터 ( the federal Centers for Medicare and Medicaid Services ;CMS) 는주별로운영되는프로그램을관찰하여급여범위, 재정, 자격조건들을위한기준을마련하고있다.
미국 Medicaid 제도에대한개관 57 있다. 소득기준이중요한조건이기는하지만, Medicaid 수급을위해서는다른조건자격들도모두충족시켜야만 Medicaid 서비스를받을수있다. 그럼에도불구하고연방정부는최소한의가이드라인을제시하고있다. Medicaid 관련연방정부보조금을받기위해서주정부는연방정부에서지급하는소득보조금을받는사람들 ( 예, AFDC 프로그램자격조건에부합하는자, Supplemental Security Income 수혜자, Forster care assistance 수혜자등 ) 에게의무적으로 Medicaid 서비스를제공하여야한다. 일반적으로 Medicaid 서비스의자격조건은크게 2가지로이루어져있다. 첫째, 소득과자산기준을만족해야하며, 둘째특정그룹 ( 어린이, 임산부, 노인, 그리고장애인 ) 에속해야한다. 기본적으로빈곤가정일시부조 (Temporary Assistance for Needy families: TANF) 제도와보충적사회보장제도 (supplemental security income: SSI) 수혜자들은첫번째조건을만족시키므로 Medicaid 서비스를받을수있다. 초기 Medicaid 대상자들은공공부조수혜자들로제한되었으나, 최근에는빈곤선 185% 내의소득을가지고있는모든임산부와유아및저소득층장애인들로확대되고있다. Medicaid 프로그램의주요수혜자는 TANF를받고있는편모와어린이들이지만, 상대적으로소수인노인과장애인에게지출되는재정이훨씬더많다. 예를들면, 1996년에노인과장애인의비율이 Medicaid 수혜자의 24 % 에불과했으나, 이들이 Medicaid 총지출의 66% 를차지하는것으로조사되었다 (Kaiser Family Foundation, 2004). 특히, Medicaid는 Medicare 와는달리장기요양에따른비용을지급하여주고있기때문에노인인구의증가와함께 Medicaid 재정비용이점차로증가하고있는추세이다. 일반적으로 Medicaid 프로그램이제공하는의료서비스는주의재량권에의해결정되지만, 연방정부의보조금을받기위해서는의무적으로제공해야하는서비스를포함해야만한다. 의무적으로적용되는의료서비스로는외래및입원환자, 내과, 산파와간호사관련의료서비스, X-ray,
58 Lab 검사, 노인요양원 (Nursing Home), 가정간호 (Home Health Service), 지방보건서비스 (rural health clinic services) 등이포함된다. 그외에부가적으로제공되는서비스는주마다다르다. 의료서비스의기간이나금액은서비스수혜자가적정한의료서비스를받을수있는수준하에서자율적으로결정된다. Medicaid 수혜자들은동일한의료진단에대해서는모두동일한서비스를받도록되어있다. Medicaid 서비스에대한지급방식은주정부가직접적인의료서비스를수혜자에게제공하는것이아니라, 저소득환자들에게의료서비스를제공한공급자들에게정부가대신직접적으로또는간접적으로의료비용을지불하는형태이다. 연방정부가규정하는상한선과조건하에서, 각주정부는지불방식과비율을결정한다. 하지만, 미국의저소득층을위한대표적인의료서비스제도인 Medicaid 프로그램이 1965년초기부터현재의모습을갖게된것이아니라, 40여년간지속적으로사회의변화에맞춰자격조건및관련서비스를변화시켜왔다. 1. 미국 Medicaid 제도의발전과정가. 1960-1970 년대 1965년 7월 20일, 미국의 36대대통령인 Lyndon Johnson이메디케이드를신설하는법안에사인을함으로써, 메디케이드제도는복지수혜자들에게만의료서비스를제공하는범위를넘어저소득층과노인, 장애인을위한광범위한의료서비스제도로발전하게되었다. 초기에는자발적으로참여하는주를대상으로연방정부의빈곤프로그램인아동부양가족에대한부조 (Aid to Families with Dependent Children : AFDC) 수급자와다른현금급여수급자들에게만의무적으로실시되었다. 1965년당시 Medicaid 의료서비스로는외과관련서비스, 입원및외래병원환자서비스, 진료소
미국 Medicaid 제도에대한개관 59 실험실서비스 ( 혈액검사, 소변검사등 ), 숙련노양시설서비스 (Skilled nursing facility) 만을포함하였다. 또한, Medicaid 프로그램에참여하였던주들은저소득층 Medicare 수급자들에게 Medicare프로그램에서적용되는않는의료서비스를추가적으로지급해야만했다. 주정부의의무적적용대상이외에도, 각주들은현금급여대상자에는포함되지않으나, 높은의료비용으로인해도움이필요한의료적요보호대상자와 21세이하리비코아동 (Ribicoff children) 을추가하여 Medicaid 서비스를제공하였다. 이들에게적용되는서비스에는조제약구입, 가정의료서비스, 치과및외과치료, 재활치료, 진단및예방관련서비스등이포함되었다. 1965년당시 Medicaid 서비스는사회재활국법무과 (the jurisdiction of the Social Rehabilitation Administration) 에서담당하고있었다. 1967년에는 Social Security 수정법안이 Medicaid 법안에추가되어자격조건이되는어린이들이 21세까지조기정기검진, 진단및치료 (Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment :EPSDT) 를받을수있게되었다. 또한증가하는연방정부의비용을고려하여, 소득수준이 AFDC자격요건의 133.33% 이내인사람에게는 Medicaid 자격요건을제한하는법안을추가하였다. 저소득생활보조금제도 (Supplemental Security Income :SSI) 가사회보장제도 (Social Security) 에추가된 1972년에는주정부가이들을위한 Medicaid 서비스를제공하기시작했다. 1972년에는애리조나주 (State of Arizona) 를제외모든주들이 Medicaid 프로그램에참여하였다. 미국보건교육부 (the Department of health, Education and Welfare) 는 1977년보건의료재정관리국 (Health Care Financing Adminstration: HCFA) 을창설하여 Medicaid 와 Medicare를관리하도록하였으며, 낙태에대한연방정부의 Medicaid 비용지불을금지시키는법안을통과시켰다.
60 나. 1980-1990년대 1981년에는총괄적중재법안 (The Omnibus Reconciliation Act: OBRA81) 이제정되어주정부의재정자율성을높였다. 저소득환자및 Medicaid 수급자의비중이상대적으로더많은병원에대해추가비용을지불하도록허용하였다. 이와같은병원은저소득자집중이용병원 (Disproportionate Share Hospital :DSH) 8) 으로알려져있다. 또한 OBRA81은두종류의메디케이드대체서비스 (Medicaid Waivers) 9) 를제정하였다. 첫째는 OBRA81 법안의 1915(b) 에있는선택의자유대체서비스 (Freedom-of-choice waivers) 로주정부가특정메디케이드적용대상자들이필수적으로관리의료제도 (Managed care) 에등록하도록하는것을허용한것이다. 둘째는 1915(C) 에의해재택또는지역기반의대체서비스 (Home and Community based Services waiver :HCBS waiver) 를허용한것으로, 이는증가하는노양시설에대한 Medicaid 비용을줄이고, 요양기관보다는개인집이나지역에서개인의료서비스를받기를원하는노인이나장애인을지원하기위해도입되었다. 1982년에는그동안 Medicaid 프로그램에참여하지않았던애리조나주가단기치료목적의의료서비스만을제공하는조건으로 Medicaid 프로그램에참여함으로써, 미국의모든주들이 Medicaid 프로그램에참여하게되는첫해가되었다. 또한형평세제및회계책임법 (Тhe Tax Equity and Fiscal Responsibility Act of 1982:TEFRA) 은기존의 Medicaid 비용분담정책을개정하여각주가 Medicaid 수혜자들과서비스들에부과하는명목비용부담에대해더많은재량권을갖도록하였다. 특히, 형평세제및회계책임법은 Medicaid가복합장애아동이나치료가필요한아동들을집에서돌볼수 8) 구체적인내용은본장의뒤에첨부되어있는참고 1 참조 9) 구체적인내용은본장의뒤에첨부되어있는참고 2 참조
미국 Medicaid 제도에대한개관 61 있도록도와주는케티베켓 (Katie Beckett) 프로그램으로까지서비스를확대하도록하였다. 재정적자감축법안 (The Deficit Reduction Act of 1984) 은 1983년 9월30 일이후에태어난 AFDC 수혜자가족의어린이에게 5세까지의료서비스를의무적으로제공하도록하였다. 또한 AFDC 적용대상자가첫번째임신을한경우그리고, 양부모가모두실업상태에서임신한경우의무적으로 Medicaid 서비스를받을수있도록하였다. 1985년에는 AFDC 대상자에속하는모든임산부에대해 Medicaid 서비스를받을수있도록하는합병포괄예산조정법 (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985: COBRA) 이통과되었다. 1986년포괄예산조정법 (Omnibus Budget Reconciliation Act of 1986: OBRA 86) 에서는각주정부가연방정부빈곤선 100% 미만에있는모든임산부와 1세미만의어린이들에게 Medicaid프로그램을적용할수있는재량권을주었고, 1987년포괄예산조정법 (Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987:OBRA 87) 에서는빈곤선기준을 185% 까지확대하였다. 이후 1989년포괄예산조정법에서는연방정부빈곤선 133 미만의소득을갖고있는모든가정의임산부와 6세이하의어린이에게 Medicaid 서비스를제공하는것을의무화하였고, EPSDT 서비스를 21세이하의어린이에게까지확대하도록하였다. 1990년포괄예산조정법 (Omnibus Budget Reconciliation Act of 1986: OBRA) 에서는연방정부빈곤선 100% 미만의가정에사는 6~8세의어린이에게까지 Medicaid 서비스를확대하도록하였으며, Medicaid 조제약할인프로그램을제정하여제약회사들이주정부와연방정부에 최선의가격 (Best Price)" 할인율을제공하도록하였다. 1993년클린턴행정부에서는의료보험을갖고있지않는비보험자들에대해 Medicaid 서비스를확대하는방안등을모색하였다. 1993년포괄예산조정법 (Omnibus Budget Reconcilia
62 tion Act of 1993:OBRA) 에서는조제약에대한 Medicaid부담을제한하기위한규정을설정하였으며, 저소득층집중병원 (Disproportionate Share Hospital :DSH) 에지급되는비용에대한상한제를도입하였다. 1996년은미국의복지개혁 (welfare reform) 이시작된해로, 개인책임과취업을강조하는법 (the Personal Responsibility and Work Opportunity Act of 1996 :PRWOA) 이제정되었다. 이법안은현금급여를일정한소득이하의대상자에게지속적으로지급했던 AFDC제도를일시적으로만현금급여를지급하는빈곤가정일시부조 (Temporary Assistance for Needy families: TANF) 제도로대체함으로써기존의 Medicaid 자격조건으로사용되었던현금급여조건이더이상사용될수없게되었다. PRWOA 는 1996년 8월22일이후미국에온이민자들에대해응급상황이아닌경우의료비를 Medicaid에서더이상부담하지못하도록하였다. 1997년균형예산법안 (The Balanced Budget Act of 1997: BBA 97) 은주별어린이건강보험프로그램 (The State Children's health Insurance Program :SCHIP) 을제정하여주정부가 Medicaid에는해당되지않지만, 연방정부빈곤선 200% 미만소득가정의무보험어린이에게 Medicaid 관련의료서비스를제공하도록하였다. SCHIP 서비스비용에대해연방정부의매칭펀드비율은적게는 65%, 높게는 85% 로책정되었다. BBA97 법안은주정부가 1915(b) 대체서비스를제외한모든 Medicaid서비스수혜자들이관리의료프로그램 (Managed Care Plan) 에의무적으로등록하는것을허용하였으며, DSH 병원에대한주정부상한지급금액을조정하여낮추었다. 다. 2000년대 2000년유방암과자궁경부암치료및예방법안 (The Breast and Cervical Cancer Treatment and Prevention Act of 2000) 은주정부가유방암과자궁경부암을갖고있는무보험여성들에대해소득에상관없이
미국 Medicaid 제도에대한개관 63 SCHIP관련연방정부메칭율로 Medicaid 서비스를제공하는것을허용하였다. 2001년에는부시행정부가 Section 1115 waiveer initiative, 일명의료보험유연성및책무성 (Health Insurance Flexibility and Accountability :HIFA) 을선언하여주정부가현재수준의 Medicaid 와 SCHIP을이용하여보험가입자의수를증가시키는광범위한방법들을도입하는것을허용하였다. 2003년일자리와성장을위한세금감면조정법 (the Jobs and Growth Tax Relief Reconciliation act of 2003) 은경기침체로인한 Medicaid 등록자들의수가증가함에따라 2003년 4월부터 2004년 6월까지모든주들의 Medicaid 메칭율을 2.95% 인상시켰다. 또한 Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003은 Medicaid 와 Medicare 에동시에가입가능한사람에한해, Medicaid조제약부담액을 2006년 1월을기해 Medicare로이전시키도록하였다. Medicaid 비용감소를위해 2005년미의회는 Medicaid 프로그램에서 100억달러비용을삭감하도록요구하는법안을통과시켰다.
64 표 Ⅲ-1 Medicaid 관련주요법안의발전과정 (1965-2005) 법안명 Social Security Amendments of 1965 Social Security Amendments of 1967 Social Security Amendments of 1972 The Omnibus Reconciliation Act: OBRA81) Тhe Tax Equity and Fiscal Responsibility Act of 1982 The Deficit Reduction Act of 1984 Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 Omnibus Budget Reconciliation Act of 1986: Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987 Omnibus Budget Reconciliation Act of 1989 Omnibus Budget Reconciliation Act of 1990 내용 1. Lyndon Johnson 대통령이메디케이드를신설하는법안에사인 2. AFDC 수급자와 Medicaid 자격조건과의연계성확립 1. 조기정기검진, 진단및치료 (Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment :EPSDT) 제도도입 1. 저소득생활보조금제도 (Supplemental Security Income :SSI) 를받는수급자들에게 Medicaid 서비스지급 1. 불균형비용부담병원 (Disproportionate Share Hospital :DSH) 에대해추가비용지불 2. 관리의료제도 (Managed care) 도입 3. 재택또는지역기반의대체서비스 (Home and Community based Services waiver :HCBS waiver) 를허 용 1. 주정부가 Medicaid 수혜자들과서비스들에부과하는명목비용부담에대해더많은재량권을갖게됨. 2. 케티베켓 (Katie Beckett) 프로그램도입 1. AFDC 수혜자가족의어린이에게 5 세까지의료서비스를의무적으로제공 2. AFDC 적용대상자가첫번째임신을한경우그리고, 양부모가모두실업상태에서임신한경우의무적으로 Medicaid 서비스제공 1. AFDC 대상자에속하는모든임산부에대해 Medicaid 서비스제공 1. 연방정부빈곤선 100% 미만에있는모든임산부와 1 세미만의어린이들에게 Medicaid 프로그램을적용 1. 연방정부빈곤선 185% 미만에있는모든임산부와 1 세미만의어린이들에게 Medicaid프로그램을적용 1. 연방정부빈곤선 133 미만의소득을갖고있는모든가정의임산부와 6세이하의어린이에게 Medicaid 서비스를의무적으로제공 2. EPSDT 서비스를 21세이하의어린이에게까지확대. 1. 연방정부빈곤선 100% 미만의가정에사는 6~8세의어린이에게까지 Medicaid 서비스를확대 2. Medicaid 조제약할인프로그램을제정
미국 Medicaid 제도에대한개관 65 Omnibus Budget Reconciliation Act of 1993 the Personal Responsibility and Work Opportunity Act of 1996 The Balanced Budget Act of 1997 The Breast and Cervical Cancer Treatment and Prevention Act of 2000 the Jobs and Growth Tax Relief Reconciliation act of 2003 1. 조제약에대한 Medicaid 부담을제한하기위한규정을설정 2. 불균형비용부담병원 (Disproportionate Share Hospital : DSH) 에지급되는비용에대한상한제도입 1. AFDC 제도 TANF 로변경 2. Medicaid 자격조건과현금급여자격조건의연계성소멸 3. 이민자들에대해비응급상황에대한의료비지급제한 1. 연방정부빈곤선 200% 미만소득가정의무보험어린이에게 Medicaid 관련의료서비스를제공하는어린이건강보험프로그램 (The State Children's health Insurance Program :SCHIP) 도입 2. 모든 Medicaid 서비스수혜자들이관리의료시설 (Managed Care Plan) 에의무적으로등록하는것을허용 3. DSH 병원에대한주정부상한지급금액을조정 1. 유방암과자궁경부암을갖고있는무보험여성들에대한 Medicaid 서비스제공 1. Medicaid 조제약부담액을 2006 년 1 월을기해 Medicare 로이전 2. Medicaid 메칭율을 2.95% 까지인상 2. Medicaid 수급자격 메디케이드는가난한사람모두에게의료부조를제공하는것은아니고일정한요건을추가적으로충족시켜야한다. 즉, 저소득은단지하나의조건일뿐이다. 대부분의주에서는추가적으로주별프로그램 (State-only program) 을운영해서메디케이드조건을충족시키지못하는자에게도의료부조를제공할수있으나이경우는연방자금을지원받지못한다. Medicaid자격조건은주 ( 州 ) 마다다양하게적용되고있다. 자격조건은크게범주적요보호대상자 (Categorically Needy Groups), 의료적요보호대
66 상자 (Medicaly Needy Groups), 그리고, 특수대상자 (Special Groups) 등 3분류로구분된다. 연방정부의기본자격조건하에서각주 ( 州 ) 정부는자신의자유재량권을갖고메디케이드대상자들의자격을제한또는확대할수있다. 따라서, 메디케이드프로그램기준은각주의재량권에의해연방정부의빈곤선 (Federal Poverty line) 기준몇퍼센트까지를대상자로선정할지를결정할수있다. 예를들면, 2006년기준으로 일하는부모 (working parents)' 의경우일리노이주에서는그들의소득이연방정부빈곤선의 192% 미만일경우까지메디케이드서비스를받을자격이주어지는반면, 네바다주에서는연방정부빈곤선의 86% 까지메디케이드서비스를받을자격이주어진다 (Kaiser Family Foundation State Medicaid Fact Sheets, 2007). 다시말하면, 어떤한주 ( 州 ) 에서 Medicaid서비스를받을수있는사람이다른주에서는자격조건이미달되어혜택을받을수없게될수있다. 메디케이드수혜자격은 SSI(Supplemental Security Income), AFDC(Aid to Families with Dependent Children) 와같은현금부조 (cash assistance) 의대상자자격과연계되어왔다. 최근에는소득수준이낮음에도불구하고이러한대상자가아닌어린이와임산부를중심으로메디케이드적용대상을확대하는추세이다. 주정부들은최근메디케이드프로그램의적용대상선정과선정에따른재정기준에대하여폭넓은자유재량권을갖게되었다. 예전에는생활수준이빈곤하다고해도자격요건에해당되는사항이하나라도있지않으면수급에서제외되었다. 예를들면, 근로능력이있는무자녀자의경우에는빈곤정도와의료비지출수준에관계없이수급에서제외되었으나일부주의경우이를완화하였다. 메디케이드의수급대상자는 범주적필요집단 (categorically needy groups), 범주적관련집단 (categorically related groups) 그리고 의료적필요집단 (medically needy groups) 으로구분할수있다. 범주적필요집단
미국 Medicaid 제도에대한개관 67 은 SSI, AFDC 등사회보장프로그램범주에속함으로써메디케이드의수급대상이되는경우이고, 범주적관련집단 (categorically related groups) 은주정부에따라완화된소득및자산기준에의해수급자격을가지게되는경우이며, 의료적필요집단 (medically needy groups) 은 범주적관련집단 (categorically related groups) 의하나로볼수있으나일반적으로의료니드가발생하여이에대한사회적대처가없으면빈곤해질수있는집단에대해일시적으로 Medicaid 자격을부여하는제도이다. 가. 범주적필요집단 (categorically needy groups) 주정부는특정집단에대해서는의무적으로메디케이드의료서비스를제공해야하며, 이런의미에서이들을 'mandatory group' 이라고도한다. 기본적으로범주적요보호대상자는소득수준에의해결정되는데, 아래의조건중하나또는그이상의조건을만족하는저소득계층은주의재량권에상관없이모든주에서 Medicaid 서비스를받을수있다. 첫째, 1996년 7월 16일기준, AFDC(Aid to Families with Dependent Children : AFDC) 자격조건에해당되는자는범주적필요대상자에포함된다. 요부양가족부조 (AFDC) 프로그램은 1996년 8월이후빈곤가정일시부조 (Temporary Assistance for Needy families: TANF) 제도로대체되었으나, 빈곤가정일시부조 (TANF) 프로그램은저소득층이더라도, 수혜기간이 5년을경과하거나, 일을하지않는경우에는지급되지않기때문에메디케이드지급자격조건으로요부양가족부조 (Aid to Families with Dependent Children : AFDC) 제도의자격조건이사용되고있다. 요부양가족부조 (Aid to Families with Dependent Children : AFDC) 제도의일반자격조건으로는부모또는법적인양육자가키우고있는아이가부모의이혼, 죽음, 별거, 또는장기간가출로인해부모로부터충분한경제적지원을받게될수없는경우에적용된다. 양부모가함께있는경우도
68 부모중한명이정신적또는신체적인장애로인해아이를충분히경제적으로지원해줄수없는상황, 가정의주봉급자가실직하거나한달에 100 시간이하로일하는경우에는 AFDC 제도의수급자가될수있다. 또한가정의소득과자산이 AFDC 기준에맞아서메디케이드수혜자였지만소득이증가하여그자격이상실되는경우에는그가정은소득을매분기마다신고하는 12개월동안과도적인메디케이드적용기간이주어진다. 그리고만약가정의소득이자녀또는배우자의소득때문에기준보다높아진다면메디케이드지급은 4개월동안만보장된다. AFDC의소득및자산관련자격에대한조사는 AFDC의일반자격조건을충족시키는자에한에서실시한다. 가구소득기준은주별상이한데, 일반적으로 AFDC소득기준은연방정부빈곤선 (Federal poverty line) 보다낮게책정되었다. 2005년, 위스콘신주의경우, 4인가족의월소득이연방정부빈곤선의 48% 미만인경우 AFDC 관련된 Medicaid 서비스를받을수있다. 자산의경우는 1,000 불을초과할없다. 표 Ⅲ-2 AFDC 관련소득기준 ( 위스콘신주 ; 2005) AFDC and AFDC-Related Financial Criteria (2005) Categorically Needy Monthly Financial Eligibility Standards * Family size AFDC payment level AFDC-Related Assistance Standard 1 $249 = 31% FPL $311 = 39% FPL 2 $440 = 41% FPL $550 = 51% FPL 3 $518 = 39% FPL $647 = 48% FPL 4 $618 = 38% FPL $772 = 48% FPL 5 $708 = 38% FPL $886 = 47% FPL * For urban counties - standards for northern counties are somewhat lower. * AFDC payment levels in effect 7/16/1996. Source: Wisconsin Department of Health and Family Services
미국 Medicaid 제도에대한개관 69 둘째로, 연방정부빈곤선의 133% 또는그이하의가계소득을갖고있는임산부와만 6세어린이는메디케어프로그램의범주적요보호대상자에포함된다. 연방정부의빈곤선은매년물가수준과가족구성원의수를반영하여책정된다. 아래표에서보여지는것과같이, 2007년의경우 4인가족의빈곤선은 $ 20,650 달러이며빈곤선의 133% 해당되는소득은 $27,464 달러로, 이금액미만의소득을갖고있는 4인가구에사는임산부와 6세미만의어린이는 Medicaid 수혜자의대상이될수있다. 표 Ⅲ-3 가구수에따른미국연방정부 2007 년빈곤선 가구당가족수 48개주와워싱턴D.C. 알래스카 하와이 1 $ 10,210 $ 12,770 $ 11,750 2 $ 13,690 $ 17,120 $ 15,750 3 $ 17,170 $ 21,470 $ 19,750 4 $ 20,650 $ 25,820 $ 23,750 5 $ 24,130 $ 30,170 $ 27,750 6 $ 27,610 $ 34,520 $ 31,750 7 $ 31,090 $ 38,870 $ 35,750 8 $ 34,570 $ 43,220 $ 39,750 1인추가시추가금액 $ 3,480 $ 4,350 $ 4,000 Source: Federal Register, Vol. 72, No. 15, January 24, 2007, pp. 3147 3148 셋째, 6세이상 19세이하의어린이의경우는연방정부빈곤선의 100% 내소득을갖고있는가족과함께사는경우메디케이드프로그램의혜택을받을수있다. 메디케이드가적용되는여성의태아및신생아는어머니의메디케이드자격이유지되고있는한생후 1년까지메디케이드적용을받을수있다. 주정부는모든임산부, 유아, 6세미만의어린이가있는가정이면서소득이연방정부빈곤수준 (FPL) 의 133% 이하인경우 (1999년세
70 식구를기준으로 18,460달러 ) 에메디케이드자격을준다. 주정부는소득기준뿐만아니라자산기준을적용할선택권을가지는데임산부의경우, SSI에서적용한자산기준보다는다소완화된기준을적용하고있다. 유아와어린이의경우도이전 AFDC의기준보다덜제한적으로되며, 소득이 FPL이하인가정의 19세미만의어린이에대해서는주정부가반드시메디케이드를제공해야한다. 1997년 Balanced Budget Act는어린이를위한메디케이드와관련하여중요한변화를가져왔다. 즉, SCHIP(State Children's Health Insurance Program) 이라는새로운프로그램으로무보험자와 19세까지의저소득층어린이에대해의료혜택을제공하였다. 이프로그램으로주정부는어린이들에대한메디케이드적용범위를확대할수있게되었고어린이들의건강보험프로그램을메디케이드에서분리하거나아니면두가지를결합시켜적용할수있게되었으며, 주정부계획하에서메디케이드자격미달자인저소득층어린이를 SCHIP를통해메디케이드적용대상에포함시킴으로써메디케이드적용범위를확대시킬수있게되었다. 또한분리된어린이의건강보험프로그램을만들거나확대하기위해 SCHIP 기금을사용할수있다. 넷째, 주정부로부터저소득생활보조금 (Supplemental Security Income: SSI) 을받는수혜자들은 Medicaid 프로그램의혜택을받을수있다. SSI 수급자들은대부분의주에서메디케이드의수급대상이되며, Minnesota 등 12개주에서는보다엄격한자격기준을적용한다. 그러나주정부가모든 SSI수혜자에게메디케이드적용을확대할필요는없으며, 주정부에따라서부과된기준보다메디케이드자격기준을오히려엄격하게두기도한다. 이러한 209(b) 주 10) 들은 무능력자 기준을매우엄격히하고있으며, 10) 1972 년 Social Security Amendments Act 의 section 209(b) 가이러한예외규정을제공하였기때문에이렇게불림
미국 Medicaid 제도에대한개관 71 소득과자산기준도매우엄격하다. 미국사회보장국 (Social Security Administration) 에의하면, 소득생활보조금 (SSI) 의자격조건은나이가 65세이상이거나, 장애가있는사람중소득이나자산 ( 집, 자동차, 생명보험등은제외 ) 수준이낮아경제적지원이필요한자들을대상으로하고있다. 총자산과소득금액이연방정부급부금율 (The Federal Benefit Rate: FBR) 보다적은경우그차액만큼을연방정부에서이들에게지급하고있다. 2007년의경우혼자사는사람의 FBR은 $623 달러, 부부의경우는 $934 달러로책정되었다. 표 Ⅲ-4 미국연방정부급부금율 (the Federal Benefit Rate:FBR), 2007 Effective Date Individual FBR Couple FBR January 2007 $ 623 $ 934 January 2006 $ 603 $ 904 January 2005 $ 579 $ 869 January 2004 $ 564 $ 846 January 2003 $ 552 $ 829 January 2002 $ 545 $ 817 August 2001 $ 531 $ 796 January 2001 $ 530 $ 796 January 2000 $ 512 $ 769 January 1999 $ 500 $ 751 January 1998 $ 494 $ 726 자료 : 미국사회보장국홈페이지 (http://www.ssa.gov/pressoffice/factsheets/colafacts2007.htm) 다섯째, 18세미만의장애가있는어린이또는 22세미만의장애가있는성인이정규학교교육을받고있는경우는부모가저소득생활보조금 (SSI) 을받지않더라도아래의소득기준이하인경우 SSI 를받게된다 11). 11) - 18 세미만의어린이장애에대한기준은의사와관련전문가가다음과같은사항중하나를증명해야만한다. 첫째, 신체적정신적인중요한기능적장애를갖고있는