연구보고서 2007-17-5 미국 Medicaid 의각주별모니터링체계비교연구 신영석김정근 한국보건사회연구원
머리말 최근의료급여제도에대한관심이높아졌다. 진료비급증으로인해예산확보의어려움때문이다. 의료급여제도가도입된지 30년이경과하였으나총체적인마스터플랜없이상황에따라제도를가변적으로운용하였기때문이다. 2001년건강보험재정위기이후각종재정대책이강구되었다. 그중진찰료와처방료의통합, 차등수가제등은건강보험뿐아니라의료급여제도에도직접적인영향을주웠다. 의료급여의재정을절감할수있는방안이건강보험을통해서강구되었다. 그전까지는진료비의만성적인체불이이어져오다 2003년과 2004년두번에걸친추경확보와건강보험을통한재정안정화대책이의료급여재정을잠시나마안정적으로보이게했다. 이후차상위계층중만성질환자, 희귀질자, 18세미만아동등이의료급여특례대상으로수급권자가되었고 MRI, CT, 보장구등이급여화되고중증질환에대한본인부담이감소되는등점진적으로보장성이확대되었다. 그결과최근의료급여진료비는년평균 20% 이상씩급증하였고의료급여재정에빨간불이켜졌다. 의료급여제도에대한관심이높아질수밖에없다. 이는그동안의료급여제도에대한중장기적인비젼과원칙아래발전전략을갖지못한데기인한다. 그때그때상황에따라짜맞추기식운용이오늘의의료급여제도의문제점을노정하고있다. 의료급여제도도입 30년을맞아차제에제도의보다큰그림을완성해야한다. 중장기원칙과비젼을토대로발전전략을강구해야한다. 이를위해본보고서는우리나라의료급여제도와비슷하게운영되고있는미국의 Medicaid 제도를보다심층적으로검토하여시사점을찾아보고
자했다. 미국의 Medicaid 제도는 51개주가개별적으로움직이고있다. 주정부가재량을가지고제도를운영하고있다. 수급자선정기준부터, 급여범위, 본인부담수준, 급여제한, 지불보상방법에이르기까지모든정책을주정부가결정하는체계이다. 똑같은목적을가진제도에서너무나도다양한스펙트럼을볼수있다. 따라서본보고서는위와같은인식하에미국 Medicaid 제도의전체적인틀을먼저검토하고선택된 7개주의개별특성까지비교하였다. 7개주의재정상황, 재정관리대책등까지비교분석함으로써우리나라가향후새로운의료급여 30년을위해의료급여제도의비젼, 원칙, 전략을설계하는데도움을얻고자했다. 본보고서는이처럼외국의제도를토대로저소득층대상의료정책방향이나제도개선을위한시사점을제시하고있기때문에의료급여제도뿐아니라국민건강보험의정책및기초자료로도널리활용될수있을것으로기대한다. 따라서의료및사회정책에관심있는학자, 정책담당자그리고관계자에게일독을권하고싶다. 본연구는본원의신영석연구위원의책임하에김정근연구원에의해완성됐다. 연구진은연구과정에서많은조언을아끼지않으신위스콘신주 Medicaid의 Director of the Program Integrity인 Mr Alan White 선생에게심심한감사를표하고있다. 끝으로본보고서를읽고유익한조언을해주신,, 에게도감사하고있다. 본보고서에수록된모든내용은어디까지나저자들의의견이며본연구원의공식견해가아님을밝혀둔다. 2007년 12월한국보건사회연구원원장김용문
목차 요약 9 Ⅰ. 서론 32 1. 연구의목적및필요성 32 2. 연구내용및방법 33 3. 기대효과및활용방안 35 Ⅱ. 우리나라의료급여제도에대한개관 36 1. 의료급여제도의개요 36 2. 의료급여진료비실태 47 Ⅲ. 미국 Medicaid 제도에대한개관 56 1. 미국 Medicaid 제도의발전과정 58 2. Medicaid 수급자격 65 3. Medicaid 대상자의구성 83 4. Medicaid 급여서비스 88 5. Medicaid 관리및운영 95 6. Medicaid 재정추이및지출억제방안 99 Ⅳ. 미국 Medicaid 제도의주별비교 137 1. 캘리포니아 143 2. 위스콘신주 153 3. 뉴욕주 162 4. 네바다주 170
5. 일리노이주 176 6. 버지니아 185 7. 오레곤주 193 Ⅴ. 미국 Medicaid 현황으로부터시사점그리고결론 203 1. 자격관련 203 2. 급여범위관련 205 3. 재정관리노력 206 4. 관리운영 208 5. 소결 209 참고문헌 211 부록 215
표목차 표 Ⅱ- 1 연도별의료급여적용대상자현황 37 표 Ⅱ- 2 08년도차상위계층의료급여소득인정액기준 42 표 Ⅱ- 3 재산에서공제하는기초공제액 42 표 Ⅱ- 4 부양의무자의부양능력없음판정기준 43 표 Ⅱ- 5 1종수급권자의외래진료시본인부담 45 표 Ⅱ- 6 2종수급권자외래진료시본인부담 46 표 Ⅱ- 7 연도별의료급여진료실적 47 표 Ⅱ- 8 연도별의료급여적용대상자 1인당연간진료건수 ( 입원 ) 48 표 Ⅱ- 9 연도별의료급여적용대상자 1인당연간진료건수 ( 외래 ) 48 표 Ⅱ-10 연도별의료급여적용대상자 1인당연간진료건수 ( 전체 ) 49 표 Ⅱ-11 연도별의료급여적용대상자 1인당연간입원일수 ( 입원 ) 49 표 Ⅱ-12 연도별의료급여적용대상자 1인당연간내원일수 ( 외래 ) 50 표 Ⅱ-13 연도별의료급여적용대상자 1인당연간입내원일수 ( 전체 ) 50 표 Ⅱ-14 연도별의료급여건당진료비 ( 입원 ) 51 표 Ⅱ-15 연도별의료급여진료건당연간진료비 ( 외래 ) 51 표 Ⅱ-16 연도별의료급여진료건당연간진료비 ( 전체 ) 52 표 Ⅱ-17 연도별의료급여입원일당연간진료비 ( 입원 ) 53 표 Ⅱ-18 연도별의료급여외래일당연간진료비 ( 외래 ) 53 표 Ⅱ-19 연도별의료급여내원일당연간진료비 ( 전체 ) 54 표 Ⅱ-20 연도별의료급여건당입원일수 ( 입원 ) 54 표 Ⅱ-21 연도별의료급여건당내원일수 ( 외래 ) 55 표 Ⅲ- 1 Medicaid 관련주요법안의발전과정 (1965-2005) 64 표 Ⅲ- 2 AFDC관련소득기준 ( 위스콘신주 ; 2005) 68 표 Ⅲ- 3 가구수에따른미국연방정부 2007년빈곤선 69
표 Ⅲ- 4 미국연방정부급부금율 (the Federal Benefit Rate:FBR), 2007 71 표 Ⅲ- 5 18세미만장애어린이의 SSI지급기준 73 표 Ⅲ- 6 의료자격별비율 83 표 Ⅲ- 7 그룹별 Medicaid 수급자수및지출비율 (2004) 84 표 Ⅲ- 8 미국전인구의소득분포 84 표 Ⅲ- 9 연령별빈곤선이하의소득분포 85 표 Ⅲ-10 1인당의료비지출 (2004) 85 표 Ⅲ-11 수급자가되기위한소득기준 (2006) - 3인가족기준 86 표 Ⅲ-12 Medicaid와 Medicare 이중자격 86 표 Ⅲ-13 Medicaid의본인부담 (2003년 8월기준 ) 93 표 Ⅲ-14 메디케이드관련사기및남용을방지하기위한조직들 98 표 Ⅲ-15 주별 Medicaid 프로그램총비용중연방정부보조비율 (FMAP) 102 표 Ⅲ-16 2006년주별 Medicaid 지출액 105 표 Ⅲ-17 Medicaid 지출의변화 (1980-2006) 106 표 Ⅲ-18 메디케이드수혜자및재정지출변화 (1999-2004) 109 표 Ⅲ-19 연도별메디케이드서비스별지출변화 110 표 Ⅲ-20 주별 Nursing Home CON 철회와병상증설유예기간 112 표 Ⅲ-21 메디케이드관리의료등록자비율 (2006, 12.31) 115 표 Ⅳ- 1 7개주의대상별메디케이드소득자격조건 ( 연방정부빈곤선기준 ) 138 표 Ⅳ- 2 7개주의수급자가되기위한소득기준 138 표 Ⅳ- 3 7개주의 Medicaid 수급자수및비율 140 표 Ⅳ- 4 7개주의 Medicaid 지출규모및비율 141 표 Ⅳ- 5 7개주의수급자 1인당 Medicaid 지출 142 표 Ⅳ- 6 7개주에대한연방정부의기금매칭율 142 표 Ⅳ- 7 급성치료 (Acute Care Services) 148 표 Ⅳ- 8 위스컨신주의메디케이드서비스현황 157 표 Ⅳ- 9 뉴욕주의 Medicaid 서비스현황 165
그림목차 그림 Ⅱ- 1 부양의무자기준의적용도해 40 그림 Ⅲ- 1 미국의주별어린이의메디케이드자격조건 ( 미국의연방정부빈곤선기준 ) 75 그림 Ⅲ- 2 미국의주별부모의메디케이드자격조건 ( 미국의빈곤선기준 ) 76 그림 Ⅲ- 3 메디케이드자격조건의변화 (1965-1997) 87 그림 Ⅲ- 4 메디케이드대상자의구성및변화 1999-2004. 87 그림 Ⅲ- 5 미국의각주별연방정부보조비율 (FMAP), 2007 104 그림 Ⅲ- 6 연방정부및주정부의메디케이드연평균지출증가율 107 그림 Ⅲ- 7 대상자별메디케이드지출의변화 108 그림 Ⅳ- 1 7개주의 medicaid 수급자가되기소득기준비교 139 그림 Ⅳ- 2 캘리포니아주계층별 Medicaid 수급자가되기위한소득기준 145 그림 Ⅳ- 3 캘리포니아 Medicaid 수급자구성및지출구성 145 그림 Ⅳ- 4 계층별소득기준 Medicaid 수급선 154 그림 Ⅳ- 5 위스콘신주 Medicaid 수급자구성및지출구성 154 그림 Ⅳ- 6 뉴욕주 Medicaid 수급자구성및지출구성 163 그림 Ⅳ- 7 네바다주 Medicaid 수급자구성및지출구성 170 그림 Ⅳ- 8 계층별소득기준 Medicaid 수급선 177 그림 Ⅳ- 9 일리노이주 Medicaid 수급자구성및지출구성 178 그림 Ⅳ-10 계층별소득기준 Medicaid 수급선 186 그림 Ⅳ-11 버지니아주 Medicaid 수급자구성및지출구성 187 그림 Ⅳ-12 계층별소득기준 Medicaid 수급선 195 그림 Ⅳ-13 오레곤주 Medicaid 수급자구성및지출구성 195
요약 Ⅰ. 서론 1. 연구의필요성및목적 제도도입 30년맞아의료급여제도의미래비젼, 원칙, 전략이필요함. - 재정형편에따라정책이춤추는시대가아니고확실한철학적기반하에의료급여제도의큰그림을다시그려야함. - 이를위해선진외국의사례를공부할필요가있음. 미국의 Medicaid 제도를심도있게고찰하여시사점을얻는데목적이있음. - Medicaid 제도의전체적인내용을개관하고특성있는몇개주를선정하여주별세부적인정책의차이를규명함으로써우리나라의료급여제도의향후비젼, 원칙, 전략을설계하는데도움을받고자함. 2. 연구내용및방법 Medicaid 제도의전체적인틀을먼저조명하고선택된 7개주의세부사항을집중검토하였음. - 수급자선정기준의차이, 급여범위의차이, 본인부담의차이, 재정관리를위한다양한정책, 지불보상방법의차이, 그리고재정상황등을비교분석하고우리나라에도움이될만한시사점을찾고자했음. 공단및심평원의자료를토대로의료급여실태분석이간략하게이루어지고
10 인터넷에서구한 Medicaid 자료는재가공되어분석되었음. - 부족한부분은미국현지기관을방문하여담당자와의인터뷰를통해구체화되었음. Ⅱ. 우리나라의료급여제도에대한개관 1. 의료급여제도의개요가. 목적 의료급여제도는생활유지능력이없거나경제능력을상실한사람들을대상으로생존과삶의질유지에절대적으로필요한의료서비스에대한접근을가장직접적이고최종적으로보장해주는데의의가있음. 나. 수급자현황 의료급여수급자는 2001년에비해 2002년에는약간감소하였으나그이후계속증가추세를보여 2006년말기준약 1,828천명에이르고있음. - 2004년에는질환보유자들이대거수급권자가되었기때문에 1종수급자의수가대폭증가하였고 2005, 2006년에는아동이수급권자가되어 2 종이상대적으로많이증가하였음. 다. 수급자격기준 국민기초생활보장수급자선정기준 - 부양의무자가없거나있어도부양능력이없거나또는부양을받을수없는자로서소득인정액이최저생계비이하인자
요약 11-1종 : 근로능력이없는국민기초생활보장수급자, 2종 : 1종이아닌국민기초생활보장수급자라. 급여범위및본인부담금 의료급여의내용 : 1 진찰 검사 2 약제 치료재료의지급 3 처치 수술기타의치료 4 예방 재활 5 입원 6 간호 7 이송과그밖의의료목적의달성을위한조치 본인부담 : 본문표참조 2. 의료급여진료비실태 의료급여의진료비매년급증 : 2001년에 1조 9천억원정도이던진료비가 2006년에 3조 9천억원으로증가 - 1인당평균입원건수도매년증가 - 1인당년평균입원일수급증 : 2001년에는의료급여수급자평균 11.79 일입원하였으나 2006년에는 16.25일입원하고있음 - 건당진료비도계속증가 : 입원건당진료비가 2002년에 97만원에서 2006년에는 110만원으로증가 - 외래의내원일당진료비도지증가 : 1종수급권자들의내원일당진료비는약 43천원으로 2종의 31천원에비해상당히높으나증가율은 2 종이더높음. - 건당입원일수는감소 : 2001년에입원건당 20일이넘었던것이 2006년에는약 18.1일로감소 - 외래내원일수도입원일수와같이감소
12 Ⅲ. 미국 Medicaid 제도에대한개관 1. 수급자격 메디케이드수혜자격은 SSI(Supplemental Security Income), AFDC(Aid to Families with Dependent Children) 와같은현금부조 (cash assistance) 의대상자자격과연계되어있음. - 최근에는소득수준이낮음에도불구하고이러한대상자가아닌어린이와임산부를중심으로메디케이드적용대상을확대하고주정부들은메디케이드프로그램의적용대상선정과선정에따른재정기준에대하여폭넓은자유재량권을갖고있음. - 메디케이드의수급대상자는 범주적필요집단 (categorically needy groups), 범주적관련집단 (categorically related groups) 그리고 의료적필요집단 (medically needy groups) 으로구분가. 범주적필요집단 (categorically needy groups) 주정부는특정집단에대해서는의무적으로메디케이드의료서비스를제공해야하며, 이런의미에서이들을 'mandatory group' 이라고함. - SSI 수급자 - AFDC/TANF 수급가구 - 임산부및아동나. 범주적관련집단 (categorically related group) 주정부에따라완화된소득및자산기준에의해수급자격을가지게되는집단 (categorically related group)
요약 13 - 빈곤선의 185% 이하의 ( 이이하에서주정부가정할수있음 ) 소득을가진가구의임산부및 1세미만의유아 - AFDC 소득및자산기준을충족시키는 21세미만의아동 - 시설에입원하고있고, 일정소득 (SSI 급여수준의 300% 이라는연방급여기준미만에서주정부가정함 ) 미만인자 - 앞의시설입원기준을충족시키지만, 재가또는지역사회의장기요양보호서비스를받고있는자 - 노인, 맹인또는장애인. 단, 당연적용조건이상의소득이있지만 FPL 미만인경우다. 의료적필요집단 (MN: Medically Needy Eligibility Group) 의료적필요집단 (MN) 규정에따라진료비지출로인해주정부가정한기준밑으로떨어질 (spend down) 가능성이있는자 2. 급여서비스가. 기본필수서비스 (mandatory services/ basic services) 사회보장법규정상으로는주별메디케이드플랜에따른융통성이광범위하게인정되고있지만, 연방정부의기금을받기위한필수이행사항나. 선택서비스 (optional services) 주정부는연방정부로부터기금을받을수있는선택서비스를제공할수있음.
14 다. 급여서비스의총량및기간에대한제한 주정부는필수서비스의제공에총량 (amount) 및기간 (duration) 을둘수있는데이러한제한은부적절한지급경비나불필요한의료서비스를삭감하기위해고안되었지만주정부는대부분단순히비용을조절하기위해서사용하고있음. - 메디케이드적용을받을수있는연간입원기간, 한달에받을수있는처방수, 한달에약처방에지불하는돈, 일정기간동안의사를방문할수있는횟수등을규제 3. 메디케어의저소득취약계층에대한추가지원 메디케어수급자중에서소득이나자산이낮은사람들은메디케이드프로그램으로부터추가적인지원을받을수있는데양쪽모두에서지원을받는경우를이중자격수급자 (dually eligible beneficiary) 라고함. Ⅳ. 미국 Medicaid 제도의주별비교 7개주에뉴욕, 캘리포니아, 일리노이, 위스콘신, 네바다, 오레곤, 버지니아를선정하였음. - 뉴욕과캘리포니아는가장대표적인도시가있으면서큰주이기때문에선정되었고, 일리노이와버지니아는대소시를포함하면서소수계가많이거주하는지역이어서포함하였고, 위스콘신은포괄적으로 Medicaid 업무를잘하는주로선정이되었고, 네바다는수급자격이엄격한것으로알려져있고, 오레곤은재정안정을위해독자적인프로그램을갖고있는것으로나타나선정되었음.
요약 15 표 7 개주의대상별메디케이드소득자격조건 ( 연방정부빈곤선기준 ) 어린이 (0-1 세 ) 어린이 (1-5 세 ) 어린이 (6-19 세 ) 일하지않는부모 일하는부모 임산부 United States 133% 133% 100% 42% 65% 133% California 200% 133% 100% 100% 107% 200% Illinois 200% 133% 133% 185% 192% 200% Nevada 133% 133% 100% 25% 86% 185% New York 200% 133% 100% 150% 150% 200% Oregon 133% 133% 100% 100% 100% 185% Virginia 133% 133% 133% 24% 31% 166% Wisconsin 185% 185% 185% 185% 192% 185% 자료 : 미국 Medicaid Statistical Information System(MSIS),2007 Total Enrollment, FY2004 미국전체 표 7 개주의 Medicaid 수급자수및비율 ( 단위 : 천명, %) 캘리포니아뉴욕일리노이네바다위스컨신오래곤버지니아 58,421 10,619 4,889 2,379 257 971 611 860 20 30 25 19 11 18 17 12 Children 29,420 4,349 2,106 1,257 142 412 286 500 52.9 40.9 43.1 52.8 55.3 42.4 46.8 58.1 Adults 15,202 4,462 1,675 476 55 277 202 114 22.7 42 34.3 20 21.3 28.5 33 13.2 Elderly 5,908 903 500 372 24 154 50 102 10 8.5 10.2 15.6 9.3 15.9 8.2 11.9 Disabled 7,891 907 608 273 36 128 73 144 14.4 8.5 12.4 11.5 14.2 13.2 12 16.8 주 : 전체 Medicaid 수급자수의하단에있는숫자는인구대비수급자비율이고, 아동, 성 인, 노인, 장애인의하단에있는숫자는 Medicaid 수급자대비비율임.(2004년기준 )
16 Medicaid Expenditures Total Medicaid Spending, FY2006 Disproportionate Share Hospital Payments (DSH) 표 7 개주의 Medicaid 지출규모및비율 ( 단위 : 백만달러, %) 미국전체 캘리포니아 뉴욕 일리노이 네바다위스컨신 오래곤버지니아 $303,882 $34,247 $44,712 $10,119 $1,178 $4,653 $2,941 $4,654 $17,149 $2,339 $3,068 $209 $80 $63 $44 $157 5.6 6.8 6.9 2.1 6.8 1.4 1.5 3.4 Acute Care Rx Drugs Long Term Care (LTC) Nursing Home Home/Personal Care $175,499 $19,839 $22,711 $6,681 $713 $2,558 $1,747 $2,583 57.8 57.9 50.8 66 60.6 55 59.4 55.5 $16,646 $1,534 $2,751 $833 $64 $247 $122 $194 9.5 7.7 12.1 12.5 8.9 9.7 7 7.5 $111,234 $12,070 $18,933 $3,228 $385 $2,032 $1,150 $1,915 36.6 35.2 42.3 31.9 32.7 43.7 39.1 41.1 $48,638 $3,814 $6,951 $1,471 $150 $866 $280 $705 43.7 31.6 36.7 45.6 38.9 42.6 24.4 36.8 $45,472 $6,238 $8,507 $961 $166 $970 $841 $571 40.9 51.7 44.9 29.8 43.2 47.7 73.2 29.8 주 : 각셀의하단에보여지는숫자는전체지출대비비중을나타내고있음. (2004 년기준 )
요약 17 표 7 개주의수급자 1 인당 Medicaid 지출 ( 단위 : 달러 ) Per Enrollee Medicaid Spending, FY2004 미국전체 캘리포니아 뉴욕 일리노이네바다위스컨신 오래곤 버지니아 Total $4,202 $2,538 $7,500 $3,784 $3,070 $4,424 $3,511 $4,114 Children $1,509 $1,109 $1,869 $1,284 $1,251 $1,124 $1,541 $1,310 17.3 17.6 10.6 15 22 10.7 20.4 18.3 Adults $2,021 $813 $3,617 $2,293 $1,772 $1,974 $2,128 $2,328 12 13.2 16.2 10.1 12 12.7 20 7.4 Elderly $11,455 $8,451 $22,804 $6,008 $7,792 $9,483 $10,462 $9,865 26.4 27.8 30.6 20.7 23.1 33.9 24.4 28.2 Disabled $13,014 $11,993 $25,127 $14,859 $9,010 $14,233 $10,253 $11,153 40 39.6 41 37.6 40.8 42.3 34.8 45.1 주 : 각셀의하단에보여지는숫자는전체지출대비각계층의비율을나타내고있음. (2004년기준 ) 주정부 1 달러당연방정부매칭율 FY2008 미국전체 표 7 개주에대한연방정부의기금매칭율 Other Medicaid Spending Measures 캘리포니아뉴욕일리노이네바다위스컨신오래곤버지니아 1 1 1 1 1.1 1.4 1.6 1 50 50 50 50 52.6 57.6 60.9 50 주 : 하단에나타난숫자는연방정부의매칭비율을나타냄 1. 캘리포니아 캘리포니아주의 Medicaid 프로그램은 Medi-Cal' 이라고 불리워지며, Department of Health Care Service에서관할 - 2004년현재 Medi-Cal 프로그램은캘리포니아에거주하는전체인구의 30% 인일천백만명의주민들에게혜택을주고있음.
18 - 구체적으로 Medi-Cal 는 4백 4십만명의어린이, 4백 5십만명의성인, 9십만명의장애인과 9십만명의노인들에게 Medicaid를제공하고있음. 자격조건 - 어린이 : 신생아의경우는가구소득이연방정부빈곤선의 200% 까지 Medi-Cal 서비스를받을수있음. 1세부터 5세까지의어린이는가구소득이빈곤선133% 미만인경우, 6 세부터 19세어린이의경우는빈곤선100% 미만인경우에만 Medi-Cal 서비스자격조건이주어지지만어린이가어느보험에도가입되어있지않고가구소득이빈곤선 250% 미만이면주정부의어린이건강보험프로그램인 Healthy Families를통해의료서비스를제공받게됨. - 성인 : Medi-Cal 프로그램은소득이연방정부빈곤선 200% 미만인임산부와빈곤선 100% 미만의소득을갖고있는부모에게제공됨. - 노인과장애인 : Medi-Cal 프로그램은연방정부빈곤선 100% 미만의소득을가지고있는노인과장애인에게의료서비스제공 의료서비스급여범위 - 캘리포니아주가임의로제공하는의료서비스는조제약, 치과및안과치료, 호스피스 (Hospice) 치료, 정신과입원치료, 재활및치료요법등이있음. - 2002년현재, Medi-Cal 등록자의 53% 가관리의료를통해의료서비스를공급받고있지만, Medi-Cal 등록자중노인의 86% 와장애인의 79% 는행위별수가제도를통해메디케이드서비스를받고있음.
요약 19 2. 위스콘신주가. 자격조건 위스콘신주는다른주에비해소득기준선이상대적으로높아더많은사람들이메디케이드혜택을볼수있음. - 1115조의면제규약 (Section 1115 Waiver ) 을승인받아메디케이드자격기준을연방정부빈곤선기준 185% 까지확대실시하고있고소득이빈곤선 200% 에이르기전까지 Medicaid 서비스를받을수있도록하고있음. 다. - 단지소득이빈곤선 150% 이상인경우는소득기준으로월정보험료를납부해야함. 나. 급여범위, 본인부담, 지불보상등 위스콘신주는다른주에비해급여범위가대단히넓음. : 정신질환에대한클리닉서비스, 심리치료를제외한거의모든치료가급여범주내에포함되어있음. - 외래의경우대부분 50센트부터 3 달러까지제공된서비스종류에따라본인부담이다르게나타나고있으나 1년본인부담의한도가 30달러로제한되어있음. - 위스콘신주는급여범위가넓은대신상대적으로사전승인제도가광범위하게적용되고있음. : 조제약은하루비용이 100 달러를넘거나영양공급과관련이있는약제의경우반드시사전승인을받도록하고있음. - 급여제한 : 재활서비스는남용을막기위해 1년에 500 달러이내에서비용을지출할수있도록되어있고가정에서의재활서비스는금지되
20 어있음. - 지불보상방법 : 대부분행위별수가제에의존하고사전가격제도혼용됨. 병원입원의경우는 DRG, 사전가격제가같이사용되고있음. 3. 뉴욕주가. 자격기준 뉴욕주는 Centers for Medicaid Medicare Services (CMS) 로부터 1115조의면제규약 (Section 1115 Waiver ) 을승인받아메디케이드자격기준을기존의뉴욕주현금급여안전망프로그램 (State-Funded Cash Assitance Safety Net Program) 수혜계층으로까지확대하였으며, 많은메디케이드수혜자들을행위별수가제제도 (fee for service delivery system) 에서의무적관리의료체제 (mandatory managed care) 로전환시켰음. 뉴욕주는근로연계프로그램 (the Ticket to Work) 과근로유인향상법 ( Work Incentives Improvement Act:TWWIIA) 에적용되는장애인에대해서선택적으로 Medicaid 를구입할수있도록하고있음. - 자신의소득이빈곤선 150% 를초과하는경우자신의소득수준에따라월정보험료를납부해야함. 나. 급여범위, 본인부담, 지불보상등 대부분의경우급여가주어지지만외래환자에게는약 3 달러, 입원환자에게는약 25 달러의본인부담이있음. - 공공클리닉기관은행위별수가제가적용되나입원관련병원에는사전가격제, DRG, 정액제등이혼용되어시행됨.
요약 21 - 클리닉의경우 1년에 10번이하의범위내에서방문하도록제한되어있거치과에는 1년에 3회이내, 정신질환의경우 1년에 40회이내에서진료를받을수있도록제한하고있음. - 약의경우 1년에최대 40번처방및조제를받을수있고조제건당제네릭약의경우 50센트, 브랜드약의경우 2 달러의본인부담이있음. 4. 네바다주가. 자격조건 네바다주는근로연계프로그램 (the Ticket to Work) 과근로유인향상법 ( Work Incentives Improvement Act:TWWIIA) 에적용되는장애인에대해서선택적으로 Meidicaid를구입할수있도록하고있으나소득에근거한월정보험료와본인부담금을지불해야할의무가있음. 나. 급여범위, 본인부담, 지불보상등 네바다주는범주형대상자 (categorically needy group) 에대한 Medicaid 프로그램은운영하지만의료욕구형대상자 (Medically needy group) 에대한프로그램은없음. - 네바다주에서는다른주와달리입원을할때응급상황을제외하고는사전승인을받도록하고있음. - 틀니, 세라피서비스, 장기요양의경우개인치료서비스등은사전에승인을얻도록규정하고있음. - 본인부담은거의없으나조제약의경우제네릭약은 1 달러, 브랜드약은 2 달러의본인부담을하고있음.
22 - 지불보상방법은대부분행위별수가제를사용하나부분적으로사전가격제도사용하고있음. - 틀니나안경은급여가되지만틀니의경우 5년에한번, 안경은 2년에한번급여가제공됨. 5. 일리노이주가. 자격조건 일리노이주도네바다주와같이근로연계프로그램 (the Ticket to Work) 과근로유인향상법 ( Work Incentives Improvement Act:TWWIIA) 에적용되는장애인에대해서선택적으로 Meidicaid를구입할수있도록하고있지만, 네마다주와는달리이들은소득이연방정부빈곤선의 200% 미만인경우에만 Medicaid 구입이가능함. : 또한소득에근거한월정보험료는연방정부빈곤선이상의소득을갖고있는자에한에서지불할의무를두고있음. 나. 급여범위, 본인부담, 지불보상등 급여범위 : 다른주와비슷하게거의모든급여제공 - 심리학자에의한치료, Personal care, Private Duty nursing services, 종교적이유에의한개인치료등은급여하지않음. - 본인부담은외래의경우대부분방문당 2 달러, 입원의경우정액제가아니라면 2내지 3달러를적용하고있음. - 조제의경우제네릭약은 2달러, 브랜드약은 3 달러의본인부담이있음. - 치과치료, 외과수술등은경우에따라사전승인이필요하고, 의학적
요약 23 소견이아니라면수술전하루만입원이가능함. - 민간에서운영하는요양시설의경우 93% 이상가동되어야보상을하고있음. - 클리닉서비스에대한보상가격은병원외래환자의가격대비 75% 를적용하되행위별수가제채택 - 병원입원의경우 DRG, 사전가격제, 정액제등이혼용되고있고병원외래환자는선불제에의해지불 - 조제약에대한보상은제네릭의경우약제비의 25% 와건당 4.6 달러, 브랜드약의경우약제비의 12% 와건당 3.4 달러씩이루어지고있음. 6. 버지니아가. 자격조건 버지니아주도근로연계프로그램 (the Ticket to Work) 과근로유인향상법 ( Work Incentives Improvement Act:TWWIIA) 에적용되는장애인에대해서선택적으로 Medicaid 를구입할수있도록하고있음 - 이들은자신의소득이연방정부빈곤선의 80% 미만이경우한해서만 Medicaid 서비스를받을수있으며, 월정보험료는필요하지않음. 나. 급여범위, 본인부담, 지불보상등 버지니아주는다른주에비해급여범위가협소함. - 세라피서비스가급여범위에서제외되어있고틀니, 보청기, 안경등보장구가급여되지않음. - 외래의경우대부분 1 달러, 입원의경우 10 달러의본인부담이있음.
24 - 병원외래의경우는 3달러의본인부담이있고조제의경우제네릭약에대해서는 1달러, 브랜드약에대해서는 3 달러의본인부담이있음. - 일반클리닉에서정신질환으로 26회치료를받은후에다시방문하고자할때는사전승인필요 - 응급이아닌입원의경우도사전승인필요 - 병원에외래로방문하는경우횟수가 1년에 24회로제한 - 재활서비스도 1년에 380회로제한되어있고치과치료는트라우마질환이나구강수술의경우에한정해서제공됨. - 지불보상방법은대부분행위별수가제에의존하고선불제혼용 - 병원입원의경우는 DRG, 선불제같이사용 - 약국의조제료 : 다른주와달리제네릭약과브랜드약간조제료의차이는인정하지않음. 7. 오레곤주가. 자격조건 오레건주는 Centers for Medicaid Medicare Services (CMS) 로부터 1115조의면제규약 (Section 1115 Waiver ) 을승인받아소위오레건의료계획 (Oregon Health Plan) 를실시하고있음. - 오레건의료계획은기존의메디케이드자격이주어졌던연방정부빈곤선이하의소득을갖는가족과노인, 장애인, 임산부, 그리고빈곤선 185% 미만의소득가정에서자라는어린이들을 A' 집단으로분류하고, 추가로근로연계프로그램 (the Ticket to Work) 과근로유인향상법 ( Work Incentives Improvement Act:TWWIIA) 에적용되는장애인에대해
요약 25 서선택적으로 Medicaid를구입할수있도록하고있고이들추가집단을 Medicaid의 'B' 집단으로분류하였음. - 임신을하게되면오레건의료계획수혜자들은오레건추가의료계획 (Oregon Health Plan Plus) 에의해임신기간과출산후 2개월까지임신관련의료서비스를추가로받을수있음. - 오레건추가의료계획에수혜자들은나이가 19세이상인경우본인부담금을지불해야함. - 오레건의료계획의기본수혜자들은본인부담금을지불하지않아도됨. - 대신기본수혜자들은연방정부빈곤선 10% 이상의소득을기준으로월정보험료를납부해야할의무가있음. 나. 급여범위, 본인부담, 지불보상등 급여제한이그룹 A와그룹 B간다르게적용됨. - 입원을위해서는 A와 B 그룹모두제 2의의견이필요하며특히 B 그룹은긴급하지않거나응급이아니면입원에상당한제약이따름. - 치과치료도 B 그룹에게는통증치료의경우에한정해서제공하고그이외의경우급여되지않음.
26 - 조제약의경우한달에 15일이내에서그리고 1년에 100일이내에서처방및조제가능 - 안경은 2년에한번으로급여제한 - 지불보상방법은대부분행위별수가제에의존하고선불제도병행사용 - 병원입원의경우는 DRG, 선불제같이사용 Ⅴ. 미국 Medicaid 현황으로부터시사점그리고결론 1. 자격관련 미국 Medicaid 제도에서연방정부가의무적으로선정하도록정한기준이있고광범위한재량권을갖는주정부는연방정부의선정기준외에추가적으로자체기준을통하여수급자를선정하는반면우리나라는중앙정부가수급자선정기준을마련하여지자체에통보하면그기준에맞추어수급자를선정하고있음. - 우리나라의경우지자체자체적인특성을반영하기어려운구조이고중앙집권적관리방식이적용되기때문에수급자선정기준뿐아니라급여범위, 본인부담등모든것이획일적구조를갖고있음. 자격선정관련우선미국의 Medicaid 는소득과자산조사외에다른조항은염두에두지않는반면우리나라는소득산정시재산을소득으로환산하여적용하고있고또한부양의무자기준도마련하여적용하고있는등수급자격에큰차이가있음. - 첫째, 소득의경우미국은가처분소득을기준으로하는반면우리나라는재산까지소득으로환산하여소득화하고있음. : 실질보호대상자
요약 27 를선정한다는측면에서우리나라는사각지대를양산하게되는반면미국의 Medicaid 제도는필요한계층을선별하여보호하고있음. - 둘째, 자산의경우도미국대부분의주에서주거용재산을제외하는반면우리나라는지역에따라다소차이가있지만주거용과상관없이대략 3천만원공제후재산은소득으로환산되어짐. : 재산을처분하여생계를유지해야하고의료욕구가발생하면역시재산을매개로비용을충당해야함으로의료사각지대를양산할수있음. - 셋째, 부양의무자조건 : 미국에서는사회분위기상부양의무자조건을전제하기가어렵지만우리나라의부양의무자조건은자칫부양의무자까지빈곤하게만들수있음. ( 의료비의경우 91% 가본인이부담하고있고사회복지공동모금회등민간지원까지합하면약 97% 가자체부담하고있음. ) 미국의 Medicaid 에서는의료니드가있는계층에대해별도의 MN(Medically Needy Group) 으로선정하여수급자로보호하는반면우리나라의경우 2004 년부터차상위계층중희귀질환이나만성질환을보유한자들에대해특례에의해수급권을부여해왔음. : 그러나최근이들을 2008년부터다시건강보험가입자로전환하기로하였음. - 의료급여권에서질환때문에수급자가될수있는여지가없어졌음. - 개별급여형태로전환할것을고려하면서비용기준과다한의료비때문에생계에어려움이예측되는가구에대해서는사후적으로비용보상할것을준비중임. 2. 급여범위관련 미국 Medicaid 의급여범위가넓으나급여되는항목중에서도횟수에제한이
28 있거나비용에제한이있는경우가많음. - 본인부담수준도우리나라의료급여제도의 1종보다는높은편이고직접비교는어려우나계층에따라서는일정소득이상의소득에대해보험료형태로납부하기도함. - 근본적인차이는치료목적외의급여내용에있음. : 지압, 보장구, 시설내에서의간호서비스이용, 가정에서의간호서비스이용, 간병인이용등은엄격한의미에서직접적인의료서비스라기보다부가적인것같으면서도수급자의입장에서는꼭필요한서비스임. - 우리나라는아직여기까지미치지못하고있음 : 향후수급자의필요에의한사회복지서비스까지도급여범위내에포함시킬것을고려해야함. 3. 재정관리노력 Medicaid 제도에서재정관리노력 : 수급자를감축하기위해소득, 자산기준을엄격하게하거나기존에주어지던급여내용을축소하여부족한재정에대처 - 관리의료 : 선불제형태의관리의료는비용을미리예측할수있을뿐아니라경쟁에의해의료의질까지담보할수있다는장점이있음. - 이에대한여러비판이있기는하나제도의도입의도는재정관리에초점이있음. - 오레곤주같은경우급여범위내에서항목별우선순위를설정한후재정상태에따라매년급여범위조정 재정관리를위해가장빈번히사용되는방법 : 본인부담의조정, 급여일수
요약 29 의제한, 급여횟수의제한, 급여비용의총액제한, 특별한서비스의경우사전승인제도입 - 약처방의경우제네릭약은본인부담이브랜드약에비해상대적으로적고, 처방또는조제하는공급자에게는더많은조제료지불 우리나라의료급여의경우 2007년 6월까지 1종수급자에대해외래본인부담이없었으나최근건강생활유지비를한달에 6천원씩지급하는대신본인부담제도입 : 그외에우리나라에서제도적으로재정절감노력을찾아보기어려움. - 대부분의경우비용조장적인행위별수가제가적용되어서진료비통제가어렵고서비스이용횟수나비용규모를제한하지도않고있음. 급여범위는넓게그러나그사용은꼭필요할때 가미국의방식이라면우리나라의경우 급여범위는제한적이나사용은제한없이 방식임. - 그러나미국의경우필요해도기간이나횟수의제한때문에고통받는저소득층이많음. - 다만비용대비효율성측면에서무제한사용은곤란 4. 관리운영 미국 Medicaid 제도는기본적으로연방정부의사업이아니라주정부의사업임. - 연방정부에서최소한의수급자선정기준등가이드라인을제공하지만실제적인집행은주정부가하고있음. - 반면우리나라는거의모든정책을중앙정부가결정 ( 중앙집권형관리 ) - 이는지방의특성을반영하기어려움 : 지역에따라시설이밀집되어
30 있는곳도있고 65세이상고령인구가집중되어있기도함. - 이러한특성을반영한급여범위, 본인부담, 지불방식등이적용될수도있으나아직지방자치단체에의료급여사업관련전권을이양하는것은시기상조로보임. : 지방별급여의범위, 본인부담수준의차이, 지불방식의차이를우리국민이감내하기어렵기때문임. - 다만지자체간경제능력이좀더좁혀지면머지않은장래에부분적으로사업의일부를지방자치단체에넘기는것이효과적이며효율적일수있음. 연방정부의기금부담 : 주정부의소득수준에따라매칭비율이달라지지만미국전체평균소득보다높은주에게는총급여비의 50% 를연방에서지원하고주의소득이전체평균보다낮은주에게는주의소득수준에따라차등지원 우리나라의경우서울만총급여비의 50% 를부담하고나머지광역시도에서는 20% 만부담 - 문제점 : 첫째, 부담의정도, 둘째부담방법 - 소속주민의건강을보장하는대신전체비용의 4% 만부담한다면지방자치단체의수장입장에서는가능한한많은사람을수급자로편성하고자함. - 부담의방법상에서도미국의경우주의경제적형편에따라지원정도가달라지나우리나라는서울을제외하고경제적능력과상관없이모든지방자치단체가똑같이부담하고있음. - 지자체의경제적능력을반영하고차제에지자체별평가를통하여지방자치단체의부담규모를달리한다면지금보다훨씬지자체의의료급여사업에대한책임성도증대하고재원확보도효과적일수있음.
요약 31 5. 소결 미국 Medicaid 제도는원칙에충실하되재원의효율적활용을도모하고있음. - 그럼에도불구하고최근의경향은무한정예산을증가시킬수없다는현실임. - 우리나라도사회보장원칙에순응하는제도혁신이있어야함. - 예산이물론담보되어야겠지만수급자선정기준부터사각지대를해소하는방향으로접근하여야할것임. 우리나라의료급여제도도최근 1종에대한외래본인부담금실시, 선택병의원제의실시등으로종래에비해서는효율적인운영을하기위해다각적인노력을하고있음. - 욕구가있는계층을수급자로확대하고급여범위 ( 사회복지서비스까지 ) 도확대하되필요한사람만이용할수있도록다양한대책을강구해야할것임. : Medicaid 제도로부터시사점을얻을수있음.
Ⅰ. 서론 1. 연구의목적및필요성 최근의료급여제도에대한관심이높아졌다. 급증하는진료비즉예산의한계때문일것이다. 2004년부터의료급여수급권자로편성되기시작한차상위계층 ( 희귀질환자, 만성질환자, 18세미만아동 ) 이최근다시건강보험으로환원되기로결정되었다. 2001년건강보험이재정위기를겪을때의료급여도상시적체불금이있었다. 건강보험재정대책덕분에의료급여도재정관점에서많은도움을받았다. 진찰료 처방료통합, 차등수가제등제도변화와철저한심사관리등을통하여의료급여재정이많이절감되었다. 추경예산도이루어졌다. 2003년,2004년의료급여의재정형편이예년에없이좋아졌었다. 이후차상위계층이편입되었고 CT, MRI 등이급여범위안에포함되었고, 보장구가급여되는등급여가지속적으로확대되었다. 최근몇년간재정이매년 20% 이상씩급증하여 2006년부터다시감당키어려운한계에봉착했다. 이러한문제를해결하기위해최근 1종외래에대해본인부담제가도입되고다빈도이용자에대해선택병의원제를실시하게되었다. 2007년의잠정추계치를보면새로운제도도입이후진료비증가율이현저히둔화되고있는것으로나타났다. 재정형편이어려워지면재정안정대책, 그리고상황이좋아지면수급자증가, 급여확대, 다시어려워지면다시재정대책, 최근의료급여제도의재정관련환경이다. 의료급여제도가저소득빈곤층의건강지킴이역할을한지벌써 30년이
서론 33 지났다. 그동안공과도많이있었다. 그러나빈곤층의의료보장파수꾼역할을충실히해왔다고자부할수있다. 이제는먼미래를내다보며의료급여제도의미래비젼, 전략이필요하다. 재정형편에따라정책이춤추는시대가아니고확실한철학적기반하에의료급여제도의큰그림을다시그려야한다. 이를위해선진외국의사례를공부할필요가있다. 우리나라의료급여제도와같은빈곤층대상별도의제도를운영하는나라는미국과일본밖에없다. 대부분의유럽국가는건강보험에포괄해서운영중이기때문에우리나라제도와는차이가있다. 일본의경우전국민의약 0.8% 만의료보호대상자로선정하여운영중이다. 대상자선정기준이대단히엄격하여우리나라와는상당한차이가있다. 미국은전국민대상공보험이없다. 따라서빈곤층대상공공의료제도인 Medicaid가대단히발달되어있다. 불과 5년전 (2002년) 까지만하더라도전인구의약 15% 가 Medicaid 수급자였으나 2007년현재전국민의약 20% 가 Medicaid 대상자이다. 특히미국의 Medicaid 제도는연방정부의가이드하에주정부가책임을갖고운영중인제도이다. 수급자선정, 급여범위확정, 지불보상방법등모든제도를각각의주정부가재량으로결정한다. 그만큼다양한제도가존재한다. 따라서본보고서는미국의 Medicaid 제도를심도있게고찰하여시사점을얻는데목적이있다. Medicaid 제도의전체적인내용을개관하고특성있는몇개주를선정하여주별세부적인정책의차이를규명함으로써우리나라의료급여제도의향후비젼, 원칙, 전략을설계하는데도움을받고자한다. 2. 연구내용및방법 미국 Medicaid 의주별제도비교 연구는연구의목적을달성하기위
34 하여 Medicaid 제도의전체적인틀을먼저조명하고선택된 7개주의세부사항을집중검토하였다. 수급자선정기준의차이, 급여범위의차이, 본인부담의차이, 재정관리를위한다양한정책, 지불보상방법의차이, 그리고재정상황등을비교분석하고우리나라에도움이될만한시사점을찾고자했다. 미국전체인구중의료보장구성, 특히 Medicaid 제도내에서수급자의유형별구성, 유형별지출현황, 유형별수급기준의차이등이검토되었다. 연방정부의전체적인틀이우선소개되고선택 7개주 ( 캘리포니아, 뉴욕, 위스콘신, 버지니아, 오래곤, 네바다, 일리노이 ) 의개별적인특성등이비교되었다. 수급자선정기준에서취약계층에대한소득, 자산기준이비교되고, 의료욕구에의한수급자 (Medically Needy Group) 의경우 Spend down 의기간, 금액등에초점을맞추어주별비교분석될것이다. 급여의범위내에서주별로어떠한급여제한이있는가가탐색될것이다. 이용기간의차이, 횟수의차이, 총액상한선의차이등이있다면그차이등을비교 검토할것이다. 또한주 (state) 간재정관리대책, 특히도덕적해이, 사위행위에어떻게대처하는지검토하고자한다. 위에서열거된연구내용을완성하는데주로문헌연구, 인터넷탐색을통한자료확보, 현지기관방문등이이용되었다. 우리나라의료급여제도관련내용은보건복지부의자료와국민건강보험공단및심사평가원의자료가이용되었다. 공단및심평원의자료를토대로의료급여실태분석이간략하게이루어지고인터넷에서구한 Medicaid 자료는재가공되어분석되었다. 부족한부분은미국현지기관을방문하여담당자와의인터뷰를통해구체화되었다. 다행히본연구의책임자는본연구수행기간동안미국에서체류하였다.
서론 35 3. 기대효과및활용방안 본연구는미국 Medicaid 제도를개관하고 7개주의개별특성을파악하였다. 수급자선정기준부터, 급여범위, 본인부담실태, 급여의제한, 지불보상방법, 재원조달방법, 사위행위에대한관리등에대해비교분석하였다. Medicaid는우리나라의료급여제도와대단히유사하게운영중이다. 따라서본보고서의내용은향후우리나라의료급여제도의정책을결정하는데많은도움을줄수잇을것이다. 본보고서는서론에이어 2장에서는우리나라의료급여제도에대해개괄적으로설명하였다. 3장에서는미국 Medicaid 제도의전체적인틀에대해정리하였고 4장에서는 7개주를선택하여선정기준, 급여범위, 보상방법등을비교하였다. 끝으로 5장에서는 Medicaid와우리나라의료급여제도를비교하면서시사점을얻기위해노력하였다. 말미에소결로써결론을대신하고있다.
Ⅱ. 우리나라의료급여제도에대한개관 1. 의료급여제도의개요가. 목적 의료급여제도는생활유지능력이없거나경제능력을상실한사람들을대상으로생존과삶의질유지에절대적으로필요한의료서비스에대한접근을가장직접적이고최종적으로보장해주는데의의가있다. 나. 수급자현황의료급여수급자는 2001년에비해 2002년에는약간감소하였으나그이후계속증가추세를보이고있다. 특히 2004년에는차상위계층중만성질환이나희귀난치성질환을보유하고있는사람을수급권자로편입시켰고 2005년에는차상위계층중 12세미만아동을, 2006년에는 18세미만아동을의료급여수급권자로확대하였다. 따라서의료급여수급권자수가지속적으로확대되어 2006년말기준약 1,828천명에이르고있다. 2004년에는질환보유자들이대거수급권자가되었기때문에 1종수급자의수가대폭증가하였고 2005, 2006년에는아동이수급권자가되어 2종이상대적으로많이증가하였다.
우리나라의료급여제도에대한개관 37 의료급여 표 Ⅱ-1 연도별의료급여적용대상자현황 ( 단위 : 명 ) 구분 2001 2002 2003 2004 2005 2006 계 1,502,986 1,420,539 1,453,786 1,528,843 1,761,565 1,828,627 1종 831,854 828,922 867,305 919,181 996,449 1,028,536 2종 671,132 591,617 586,481 609,662 765,116 800,091 부조 - - - - - - 자료 : http: www.nhic.or.kf 다. 수급자격기준 국민기초생활보장수급자격과의료급여수급자격이밀접하게연관되어있기때문에국민기초생활보장수급자격을중심으로살펴보고자한다. 국민기초생활보장선정기준의충족여부는부양의무자조사와자산조사 (means test) 를거쳐결정한다. 자산조사에서는개별가구의자산능력을파악하는데 2002년까지는소득평가액과재산을중심으로조사하였고 2003년부터는소득인정액 ( 소득평가액 + 재산의소득환산액 ) 을파악하여최저생계비와비교하고있다. 1) 1) 국민기초생활보장수급자선정기준 최후의사회안전망 (last safety net) 으로서의공공부조는스스로생계를영위할수없는모든국민에게최저생활을보장함을목적으로한다. 여기서스스로생계를영위할수없는수준이바로선정기준이다. 가 ) 소득및재산기준 ( 최저생계비 ) 부양의무자가없거나있어도부양능력이없거나또는부양을받을수 1) 국민기초생활보장법부칙제 5 조.
38 없는자로서소득인정액이최저생계비이하인자는국민기초생활보장법하의수급자가된다. 가구별로산정된소득인정액을가구별최저생계비와비교하여수급자선정및급여액을결정하게된다. 소득인정액은소득평가액과재산의소득환산액의합으로구성되어있다. 소득평가액은실제소득에서가구별특성비용과근로소득을공제한것이고재산의소득환산액은재산에서기초공제와부채를제외한후소득환산율을곱하면구해진다. 재산의기초공제는지역별전세가격 ( 최저주거면적전세가격 ) 등의차이를감안하되, 가구규모와관계없이대도시는 3800만원, 중소도시는 3100 만원, 농어촌은 2900만원이적용된다. 재산의종류별소득환산율은일반재산의경우 4.17%, 금융재산은 6.26%, 승용차는월 100% 가적용된다. 소득인정액 = 소득평가액 + 재산의소득환산액 = ( 재산 - 기초공제액 - 부채 ) 소득환산율 = 실제소득 - 가구특성별지출비용 - 근로소득공제 재산의소득환산액 = ( 재산의종류별가액 - 기초공제액 - 부채 ) 재산의종 류별소득환산율 기초공제액 지역 대도시 중소도시 농어촌 금액 ( 만원 ) 3,800 3,100 2,900
우리나라의료급여제도에대한개관 39 재산의종류별소득환산율 재산의종류일반재산금융재산승용차 소득환산율월 4.17% 월 6.26% 월 100% 나 ) 부양의무자기준 2) 부양의무자기준은부양의무자범위이내의자가있는지여부, 있을경우부양능력을지니고있는지, 부양능력을지니고있다면실제로부양을하는지여부로구분된다. 수급자가되기위한必要條件은부양의무자범위이내의자가없거나, 있더라도부양능력이없거나, 부양능력이있을지라도실제로부양을하지않을경우이다. (1) 부양의무자범위扶養義務者範圍는수급권자의직계혈족및그배우자, 생계를같이하는 2촌이내의혈족을말한다 ( 법제2조 ). 여기서직계혈족에는출가한딸과그자녀들도포함된다. 그리고생계를같이하는경우는 1 소득을공유하는생활공동체관계에있는자로서, 생활비전체를상대에게전적으로의존하고있는경우 ( 정기적으로생활비의일부를지원받거나주는경우는제외 ) 2 자녀가교육관계로다른곳에기숙하고있는경우 3 행상또는근무등의이유로자녀를타인에게맡겨서생활비를보내주고있는경우 4 병원 직업훈련등에입원또는입소하고있는경우등이다 ( 국민기초생활보장사업안내 ). 2) 일본과오스트리아를제외한대부분의나라에는부양의무자기준이없다. 우리나라의정서상으로는부양의무자기준을선정기준으로적용하는것이맞다. 하지만복지이념, 외국의동향, 핵가족중심으로서가족구조의변화등을감안할때부양의무자기준은장기적으로검토되어야할과제이다.
40 그림 Ⅱ-1 부양의무자기준의적용도해 부양의무자유부양능력유부양이행부양의무자기준 X 부양불능 기피등 부양의무자기준 ( 부양능력미약 ) 수급권자에대한부양비지원을전제로선정 부양의무자기준 부양능력무부양의무자기준 부양의무자무부양의무자기준 (2) 부양의무자의부양능력판정기준국민기초생활보장법에서부양능력유무는 부양능력있는자, 부양능력없는자, 부양능력미약자 로구분하여접근하고있다. 소득또는재산이 수급권자및당해부양의무자가구최저생계비또는재산기준의합의 1.2배이상 인부양의무자는 부양능력이있는자 로판정하도록하였다. 여기서 20% 의의미는부양하고도도시가계평균저축률정도의저축을할수있는정도로인식되고있다. 2) 의료급여수급자선정기준가 ) 국민기초생활보장법 에의한수급자 (1) 1종의료급여수급권자선정기준 ( 영제3조제2항 ) 의료급여법제3조제1항제1호의규정에의한 국민기초생활보장법 에
우리나라의료급여제도에대한개관 41 의한수급권자중에서 18세미만인자, 65세이상인자, 장애인고용촉진및직업재활법 제2조제2호에해당하는중증장애인, 보건복지부장관이정하는질병또는부상에해당하지아니하는질병ㆍ부상또는그후유증으로인하여 3월이상의치료또는요양이필요한자 3) ( 의사의진단서첨부 ), 임산부, 병역법 에의한병역의무를이행중인자, 근로능력이없거나근로가곤란하다고인정하여보건복지부장관이정하는자만으로구성된세대의구성원 ( 세대단위급여 ) 은수급자격을갖는다. 그외 국민기초생활보장법시행령 제38조의규정에의한보장시설에서급여를받고있는자 ( 국민기초생활보장시설수급자 ), 국민기초생활보장법 제5조제2항의규정에해당하는자로서보건복지부장관이인정하는자 ( 국민기초생활보장특례수급권자 ( 의료급여및자활급여특례 ) 중의료급여 1종수급권자 ), 보건복지부장관이정하여고시하는희귀난치성질환자가속한세대의구성원 ( 세대단위급여 ) 도 1종수급자격을갖는다. (2) 2종의료급여수급권자선정기준국민기초생활보장수급권자중의료급여 1종수급권자기준에해당되지않는자는 2종으로분류된다. (3) 특례수급권자 1 의료급여특례자 : 실제소득에서 6개월이상지속적으로지출되는의료비를공제하면수급자선정요건에해당하나, 수급자선정이후에는공제대상지출이발생하지않아소득인정액이최저생계비를초과하는가구 2 자활급여특례자 : 수급자가자활근로, 자활공동체, 자활인턴등자활사업에참가하여발생한소득으로인하여소득인정액이최저생계비를초과한경우 3) 치료가완료되어근로능력을회복하였을경우에는 2 종으로환원
42 3 차상위의료급여수급권자 4) : 의료급여법 제3조제1항제9호및동법시행령제2조제2호, 제3호및제3호의2의규정에해당하는자 ( 개인단위급여 ) 로희귀난치성질환자, 만성질환자, 18세미만아동 - 선정기준 : 소득인정액기준 : 국민기초생활수급권자가아닌가구로서소득인정액이최저생계비의 120% 이하인가구 표 Ⅱ-2 08 년도차상위계층의료급여소득인정액기준 가구규모 1 인가구 2 인가구 3 인가구 4 인가구 5 인가구 6 인가구 최저생계비 ( 원 / 월 ) 차상위기준 ( 원 / 월 ) 463,047 784,319 1,026,603 1,265,848 1,487,878 1,712,186 555,656 941,183 1,231,924 1,519,018 1,785,454 2,054,623 재산의소득환산시기초공제금액 : 표 Ⅱ-3 재산에서공제하는기초공제액 대도시중소도시농어촌 9,500 만원 7,750 만원 7,250 만원 자동차기준 : 2,000cc미만의승용차중차령이 10년이상인차량은일반재산기준적용 - 부양의무자기준 4) 차상위의료급여수급자는 2008 년부터건강보험적용대상자로재편성
우리나라의료급여제도에대한개관 43 부양의무자의범위 : 수급권자를부양할책임이있는자로서 수급권자의배우자, 1촌의직계혈족및그배우자 로한다.( 사위, 며느리도부양의무자에포함됨 ) 부양의무자의부양능력판정 : 부양의무자의실제소득을기준으로부양의무자의부양능력을판단한다. 부양의무자의부양능력판정소득은부양의무자의실제소득이다음의소득미만일경우 부양능력없음 으로판정한다. 단부양의무자의재산은소득으로환산하지아니하고차상위의료급여에서는부양능력유무만판정한다. 따라서국민기초생활보장대상자와같이부양미약을판정하기위한부양비산정은필요없다. B : 부양의무자의최저생계비 부양의무자가구의월별소득기준 : B* 3 구분 2008 년최저생계비 차상위가구의수급자수 표 Ⅱ-4 부양의무자의부양능력없음판정기준 ( 단위 : 원 / 월 ) 1인 (300%) 2인 (325%) 3인 (350%) 원단위이하는절상함 부양의무자가구원수 1인 2인 3인 4인 5인 463,047 784,319 1,026,603 1,265,848 1,487,878 1,389,141 2,352,957 3,079,809 3,797,544 4,463,634 1,504,903 2,549,037 3,336,460 4,114,006 4,835,604 1,620,665 2,745,117 3,593,111 4,430,468 5,207,573
44 라. 급여범위및본인부담금 1) 의료급여의내용의료급여수급권자의질병 부상 출산등에대한의료급여의내용은의료급여법내용을적용하여 1 진찰 검사 2 약제 치료재료의지급 3 처치 수술기타의치료 4 예방 재활 5 입원 6 간호 7 이송과그밖의의료목적의달성을위한조치로규정되어있다. 이에대한의료수가의기준과그계산방법은보건복지부장관이고시한 의료급여수가의기준및일반기준 에의한다. 2) 의료급여의범위의료급여수급권자의의료급여범위는 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8 조제2항 ( 요양급여의범위 ) 의규정에의하며, 국민건강보험법요양급여로인정되는항목과요양급여대상에서제외되는비급여항목으로구분할수있다. 3) 본인부담 5) 의료급여수급권자의본인부담은아래표와같다. 그러나일부계층에대해서는본인부담을면제하고있다. 임신임을신고한날부터출산예정일후 6개월까지의임산부, 18세미만인자, 보건복지부장관이고시하는 107개희귀난치성질환자, 장기이식환자 ( 신장, 간장, 심장, 췌장 ), 가정간호대상자, 선택의료급여기관이용자에대해서는본인부담을면제하고있다. 1종수급자의경우입원에대해서는본인부담금이없다. 5) 보건복지부발행의료급여사업안내참조
우리나라의료급여제도에대한개관 45 표 Ⅱ-5 1 종수급권자의외래진료시본인부담 대상자 의료급여기관 본인부담구분코드 구분 본인부담금 제1차 원내직접조제 1,500원 의료급여기관그이외의경우 - 1,000원 ( 의원, 특수장비촬영특수장비총액의 보건의료원 ) (CT, MRI, PET) 5/100 -본인부담금원내직접조제 2,000원면제자, 제2차그이외의경우 1.500원 -선택의료 - 의료급여기관특수장비촬영특수장비총액의급여기관 (CT, MRI, PET) 5/100 이용자외원내직접조제 2500원 제3차그이외의경우 2,000원 - 의료급여기관 본인부담면제자 선택의료급여기관이용자 선택의료급여기관에서의뢰된자 제 1 차 2 차 3 차의료급여기관 제 1~3 차의료급여기관 M003 M008 행려환자 ( 의료급여종별 4, 본인부담구분코드없음 ) 조건부연장승인자 (M001) 자발적참여자 (M002) M009 M010 제1차의료급여기관선택기관에서의뢰된자 ( 의원, (B005) 보건의료원 ) 제 2 차의료급여기관 제 3 차의료급여기관 선택기관에서의뢰된자 (B005) 선택의료급여기관에서의뢰되어재의뢰된자 (B006) 선택기관에서의뢰된자 (B005) 선택의료급여기관에서의뢰되어재의뢰된자 (B006) 특수장비촬영 (CT, MRI, PET) 원내직접조제그이외의경우특수장비촬영 (CT, MRI, PET) 원내직접조제그이외의경우 특수장비촬영 (CT, MRI, PET) 원내직접조제그이외의경우 특수장비촬영 (CT, MRI, PET) 0 ( 본인부담없음 ) 0 ( 본인부담없음 ) 특수장비총액의 5/100 1,500원 1,000원특수장비총액의 5/100 2,000원 1,500원 특수장비총액의 5/100 2,500원 2,000원 특수장비총액의 5/100 6) 그이외의경우 - 원외처방전발행이있는경우, 원내직접조제와원외처방이동시에발생한경우, 원내또는원외로의약품처방없이진료를실시한경우
46 표 Ⅱ-6 2 종수급권자외래진료시본인부담 대상자의료급여기관본인부담구분코드구분본인부담금 선택의료급여기관이용자외 선택의료급여기관이용자 선택의료급여기관에서의뢰된자 제 1 차의료급여기관 ( 의원, 보건의료원 ) 제 2 차의료급여기관 제 17 조만성질환자 만성질환자외 제 3 차의료급여기관 제 1 차의료급여기관 ( 의원, 보건의료원 ) 제 2 차의료급여기관 제 17 조만성질환자 만성질환자외 제 3 차의료급여기관 제 1 차의료급여기관 ( 의원, 보건의료원 ) 제 2 차의료급여기관 제 17 조만성질환자 만성질환자외 제 3 차의료급여기관 - - 원내직접조제그이외의경우특수장비촬영 (CT, MRI, PET) 원내직접조제그이외의경우특수장비촬영 (CT, MRI, PET) 1,500원 1,000원특수장비총액의 15/100 ( 등록암환자 10%) 1,500원 1,000원특수장비총액의 15/100 ( 등록암환자 10%) - 의료급여비용총액의 15% - B001 B004 조건부연장승인자 (B001) 자발적참여자 (B002) 선택기관에서의뢰된자 (B005), 선택기관에서의뢰된자 (B005) 선택의료급여기관에서의뢰되어재의뢰된자 (B006) 선택기관에서의뢰된자 (B005) 선택의료급여기관에서의뢰되어재의뢰된자 (B006) 의료급여비용총액의 15% ( 등록암환자 10%) 원내직접조제 1,500원 그이외의경우 1,000원 특수장비촬영 특수장비총액의 15/100 (CT, MRI, PET) ( 등록암환자 10%) 원내직접조제 1,500원 그이외의경우 1,000원 특수장비촬영 특수장비총액의 15/100 (CT, MRI, PET) ( 등록암환자 10%) 의료급여비용총액의 15% 의료급여비용총액의 15% ( 등록암환자 10%) 원내직접조제 1,500원 그이외의경우 1,000원 특수장비촬영 특수장비총액의 15/100 (CT, MRI, PET) ( 등록암환자 10%) 원내직접조제 1,500원 그이외의경우 1,000원 특수장비촬영 특수장비총액의 15/100 (CT, MRI, PET) ( 등록암환자 10%) 의료급여비용총액의 15% 의료급여비용총액의 15% ( 등록암환자 10%)
우리나라의료급여제도에대한개관 47 2종대상자에대한입원본인부담은법정급여범위내의진료비중 15% 이나암, 뇌혈관계, 심혈관계질환자에대해서는 10% 로경감하고있다. 그외자연분만산모에게도본인부담금을면제하고있고 6세미만아동에게도본인부담이없다. 2. 의료급여진료비실태 의료급여의진료비는매년급증하고있다. 2001년에 1조 9천억원정도이던진료비가 2006년에 3조 9천억원으로증가하였다. 2005년부터차상위계층중일부가수급자로편성되고, 희귀난치성질환의종류가확대되는등수급자가증가하였고, 본인부담보상제및상한제가도입되고 3 대중증질환에대한 2종본인부담이인하되는등급여범위가확대되어진료비가급증하고있다. 그외에도 1인당수진율이증가하고내원일수가증가하는등의료수요가증가한데도기인한다. 표 Ⅱ-7 연도별의료급여진료실적 ( 단위 : 원 ) 연도 총진료비 급여비 본인부담 2001 1,892,241,750 1,841,925,134 50,316,616 2002 2,031,275,921 1,982,390,346 48,885,575 2003 2,214,861,719 2,165,540,231 49,321,488 2004 2,611,144,315 2,565,774,770 45,369,545 2005 3,233,676,032 3,176,479,761 57,196,271 2006 3,925,103,056 3,853,483,327 71,619,728 1인당평균입원건수도매년증가하고있다. 2종의경우년평균 7.82% 씩증가하고있고 1종의경우는그보다약간못미치지만년간약 6.99% 증가하고있다.
48 표 Ⅱ-8 연도별의료급여적용대상자 1 인당연간진료건수 ( 입원 ) ( 단위 : 명, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자수진율증가율수진율증가율수진율증가율 2001 0.57 0.86 0.21 2002 0.65 14.04 0.96 11.63 0.23 9.52 2003 0.72 10.77 1.05 9.38 0.24 4.35 2004 0.79 9.72 1.08 2.86 0.26 8.33 2005 0.82 3.80 1.17 8.33 0.27 3.85 2006 0.90 9.76 1.29 10.26 0.33 22.22 평균증가율 7.91 6.99 7.82 외래의경우도마찬가지로 1인당년평균 6.17% 씩수진율이증가하고있다. 1종은 6.11% 증가하였고, 2종은 6.04% 증가하였다. 표 Ⅱ-9 연도별의료급여적용대상자 1 인당연간진료건수 ( 외래 ) ( 단위 : 명, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자수진율증가율수진율증가율수진율증가율 2001 9.47 11.21 7.31 2002 11.12 17.42 12.95 15.52 8.56 17.10 2003 11.29 1.53 13.28 2.55 8.34-2.57 2004 11.81 4.61 13.95 5.05 8.57 2.76 2005 11.88 0.59 14.51 4.01 8.44-1.52 2006 13.56 14.14 16.00 10.27 10.39 23.1 평균증가율 6.17 6.11 6.04
우리나라의료급여제도에대한개관 49 표 Ⅱ-10 연도별의료급여적용대상자 1 인당연간진료건수 ( 전체 ) ( 단위 : 명, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자수진율증가율수진율증가율수진율증가율 2001 10.04 12.07 7.52 2002 11.77 17.23 13.91 15.24 8.79 16.89 2003 12.01 2.04 14.33 3.02 8.59-2.28 2004 12.61 5.00 15.04 4.95 8.83 2.79 2005 12.70 0.71 15.69 4.32 8.71-1.36 2006 14.45 13.78 17.29 10.2 10.72 23.08 평균증가율 6.26 6.17 6.09 1인당년평균입원일수도급증하여 2001년에는의료급여수급자평균 11.79일입원하였으나 2006년에는 16.25일입원하고있다. 년평균 5.49% 씩증가하고있다. 1종대상자와 2종대상자간입원일수가현격히차이나고있다. 이는정신질환자, 희귀난치성질환자등중질환보유자들이많고 65세이상노령인구가많아서이기때문인것으로판단된다. 외래의내원일수역시급격히증가하여의료급여수급권자 1인당평균 29일씩내원하고있는것으로나타났다. 표 Ⅱ-11 연도별의료급여적용대상자 1 인당연간입원일수 ( 입원 ) ( 단위 : 일수, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자내원율증가율내원율증가율내원율증가율 2001 11.79 18.54 3.42 2002 13.03 10.52 19.80 6.80 3.55 3.80 2003 13.84 6.22 18.71-5.51 3.70 4.23 2004 14.87 7.44 20.54 9.78 3.96 7.03 2005 15.01 0.94 21.87 6.48 4.29 8.33 2006 16.25 8.26 23.71 8.41 5.28 23.08 평균증가율 5.49 4.18 7.51
50 표 Ⅱ-12 연도별의료급여적용대상자 1 인당연간내원일수 ( 외래 ) ( 단위 : 일수, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자내원율증가율내원율증가율내원율증가율 2001 23.25 28.95 16.19 2002 26.41 13.59 32.18 11.16 18.33 13.22 2003 25.71-2.65 31.38-2.49 17.32-5.51 2004 26.64 3.62 32.63 3.98 17.57 1.44 2005 26.62-0.08 33.80 3.59 17.25-1.82 2006 29.37 10.33 36.07 6.72 20.72 20.12 평균증가율 3.97 3.73 4.20 표 Ⅱ-13 연도별의료급여적용대상자 1 인당연간입내원일수 ( 전체 ) ( 단위 : 일수, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자내원율증가율내원율증가율내원율증가율 2001 35.04 47.49 19.61 2002 39.44 12.56 51.97 9.43 21.88 11.58 2003 39.55 0.28 52.08 0.21 21.02-3.93 2004 41.51 4.96 53.17 4.96 21.53 2.43 2005 41.63 0.29 55.66 0.29 21.54 0.05 2006 45.61 9.56 59.78 9.56 26.00 20.71 평균증가율 3.51 4.49 4.18 건당진료비도계속증가하고있다. 입원건당진료비가 2002년에 97만원에서 2006년에는 110만원으로증가하였다. 1종과 2종간입원건당진료비크기에서는별차이가없는것으로나타났다. 그러나미세하지만크기의차이가벌어지고있는것으로보인다.
우리나라의료급여제도에대한개관 51 표 Ⅱ-14 연도별의료급여건당진료비 ( 입원 ) ( 단위 : 원, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자진료비증가율진료비증가율진료비증가율 2001 974,013 973,867 977,311 2002 970,598-0.35 968,019-0.60 925,148-5.34 2003 978,452 0.81 1,002,610 3.57 950,004 2.69 2004 1,015,986 3.84 1,035,920 3.32 970,588 2.17 2005 1,055,860 3.92 1,074,733 3.75 1,019,723 5.06 2006 1,100,913 4.27 1,117,642 3.99 1,062,738 4.22 평균증가율 2.06 2.32 1.41 외래의건당진료비는의료급여수급자전체적으로 85천원이며, 1종의경우 96천원, 2종의경우 62천원으로 1종의경우가더높은것으로나타났다. 증가율에있어서도 1종대상자가 2.79% 로 2종대상자 0.90% 보다높게나타났다. 입원과외래를합한전체진료비도 1종이건당 173천원, 2종이건당 94천원으로 1종의경우가더높다. 표 Ⅱ-15 연도별의료급여진료건당연간진료비 ( 외래 ) ( 단위 : 원, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자진료비증가율진료비증가율진료비증가율 2001 74,319 82,106 59,552 2002 71,856-3.31 79,128-3.63 56,409-5.28 2003 72,254 0.55 79,178 0.06 55,954-0.81 2004 76,210 5.48 83,683 5.69 57,877 3.44 2005 81,930 7.51 91,013 8.76 61,581 6.40 2006 85,433 4.28 96,833 6.39 62,857 2.07 평균증가율 2.35 2.79 0.90
52 표 Ⅱ-16 연도별의료급여진료건당연간진료비 ( 전체 ) ( 단위 : 원, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자진료비증가율진료비증가율진료비증가율 2001 125,397 145,645 85,181 2002 121,490-3.12 140,475-3.55 79,141-7.09 2003 126,834 4.40 145,319 3.45 81,210 2.62 2004 135,460 6.80 152,377 4.86 84,670 4.26 2005 144,554 6.71 164,619 8.03 91,784 8.40 2006 148,511 2.74 173,012 5.10 94,058 2.48 평균증가율 2.86 2.91 1.67 입원일당진료비역시다른지표와거의유사한형태를보이고있다. 전체적으로매년평균약 4.36% 가증가하고있다. 입원건당진료비는 1종과 2종간격차가작았지만 1종이약간더높다. 그러나입원일당비교에서는의료급여 2종이 1종보다더높은것으로나타났다. 이는두가지측면에서해석이가능할것으로보인다. 1종수급권자들은본인부담이없기때문에필요이상의입원을함으로써입원일당진료비가더낮게나타나는경우이다. 반면의료급여 1종수급자들은 2종에비해만성질환자들이많아지속적인관리가필요하여장기입원을하는경향이있지만 2종입원의경우는급성기질환자들이많아일당진료량이더많을수있다는해석이다.
우리나라의료급여제도에대한개관 53 표 Ⅱ-17 연도별의료급여입원일당연간진료비 ( 입원 ) ( 단위 : 원, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자진료비증가율진료비증가율진료비증가율 2001 47,097 45,168 60,075 2002 48,418 2.80 46,934 3.91 59,939-0.23 2003 51,136 5.61 51,908 10.60 62,281 3.91 2004 54,295 6.18 54,698 5.37 63,530 2.01 2005 57,449 5.81 57,689 5.47 65,263 2.73 2006 60,837 5.90 60,832 5.45 67,381 3.25 평균증가율 4.36 5.09 1.93 외래의내원일당진료비도지속적으로증가하고있다. 1종수급권자들의내원일당진료비는약 43천원으로 2종의 31천원에비해상당히높게나타났다. 그러나증가율은 2종이더높다. 표 Ⅱ-18 연도별의료급여외래일당연간진료비 ( 외래 ) ( 단위 : 원, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자진료비증가율진료비증가율진료비증가율 2001 30,271 31,793 20,994 2002 30,255-0.05 31,843 0.16 26,888 28.07 2003 31,728 4.87 33,503 5.21 26,954 0.25 2004 33,797 6.52 35,782 6.80 28,217 4.69 2005 36,568 8.20 39,085 9.23 30,114 6.72 2006 39,435 7.84 42,965 9.93 31,517 4.66 평균증가율 4.51 5.15 7.01
54 표 Ⅱ-19 연도별의료급여내원일당연간진료비 ( 전체 ) ( 단위 : 원, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자진료비증가율진료비증가율진료비증가율 2001 35,932 37,015 32,671 2002 36,256 0.90 37,599 1.58 31,794-2.68 2003 38,521 6.25 40,381 7.40 33,172 4.33 2004 41,142 6.80 43,091 6.71 34,709 4.63 2005 44,095 7.18 46,393 7.66 37,115 6.93 2006 47,058 6.72 50,052 7.89 38,798 4.53 평균증가율 4.60 5.16 2.91 건당입원일수는최근감소경향을보이고있다. 1종과 2종모두에서동일한현상이나타나고있고특히 1종의감소폭이크다. 지난 4년간의료급여 1종의입원건당입원일수는지속적으로감소하여 2001년에입원건당 20일이넘었던것이 2006년에는약 18.1일로나타났다. 2종역시지속적으로감소하는경향은똑같다. 표 Ⅱ-20 연도별의료급여건당입원일수 ( 입원 ) ( 단위 : 일, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자일수증가율일수증가율일수증가율 2001 20.68 21.56 16.27 2002 20.05-3.05 20.63-4.31 15.43-5.16 2003 19.13-4.59 19.74-4.31 15.25-1.17 2004 18.71-2.20 18.94-4.05 15.28 0.20 2005 18.38-1.76 18.63-1.64 15.62 2.23 2006 18.10-1.52 18.37-1.4 15.77 0.96 평균증가율 -2.20-2.63-0.52 외래내원일수도입원일수와같이감소하는경향을보이고있다. 진료일수는증가하는반면내원일수가감소하고있다는것은상대적으로투약일수가증가하고있음을알수있다. 1종과 2종모두에서내원일수의감소가나타나고있다.
우리나라의료급여제도에대한개관 55 표 Ⅱ-21 연도별의료급여건당내원일수 ( 외래 ) ( 단위 : 일, %) 연도 의료급여전체 1종대상자 2종대상자일수증가율일수증가율일수증가율 2001 2.46 2.58 2.21 2002 2.38-3.25 2.48-3.88 2.14-3.17 2003 2.28-4.20 2.36-4.84 2.08-2.80 2004 2.25-1.32 2.34-0.85 2.05-1.44 2005 2.24-0.44 2.33-0.43 2.04-0.49 2006 2.17-3.13 2.25-3.43 1.99-2.45 평균증가율 -2.07-2.26-1.73
Ⅲ. 미국 Medicaid 제도에대한개관 1950년사회보장법개정안 ( Social Security Act Amendments) 이발표되면서미국은빈곤층대상의료서비스제공프로그램인 Medicaid를처음으로실시하였다. 공공부조 (public assistance) 프로그램의수혜자들에게의료서비스제공을희망하는주들을대상으로연방정부는재정교부금 (Grant-in-aid program) 을지급하고, 해당주들은이를받아 Medicaid 프로그램을시작하였다. 1965년에는 Medicaid 법안이사회보장법제19장 (Title XIX of the Social Security Act) 에신설되어, 기존의빈곤층대상의료서비스프로그램과병행하여실시되었다. Medicaid 프로그램은각주의빈곤선을기준으로지급되는연방정부의재정교부금과주정부자체재정으로이루어졌다. 하지만, 초기의 Medicaid 법안은강제적조항이아닌각주의자발적인참여를기반으로하고있어서, 모든주들이지금의 Medicaid 프로그램을실행하기까지는무려 17년이걸렸는데, Arizona주는 1982년에야비로서 Medicaid 프로그램을실시하였다. 미국의 Medicare 프로그램이미연방정부산하사회보장국 (Social Security Administration) 에의해운영되고있는것에반해, Medicaid 프로그램은각주정부에의해독자적으로관리 운영되고있다 7). 수급자격조건과적용되는급여범위는각주마다조금씩다르다. 거주하는주와그주의자격조건에따라 Medicaid 프로그램적용체계가다르기때문에어느주에서는수급자격에해당되어도또다른주에서는자격을얻지못할수도 7) 연방정부산하메디케이드 / 메디케어서비스센터 ( the federal Centers for Medicare and Medicaid Services ;CMS) 는주별로운영되는프로그램을관찰하여급여범위, 재정, 자격조건들을위한기준을마련하고있다.
미국 Medicaid 제도에대한개관 57 있다. 소득기준이중요한조건이기는하지만, Medicaid 수급을위해서는다른조건자격들도모두충족시켜야만 Medicaid 서비스를받을수있다. 그럼에도불구하고연방정부는최소한의가이드라인을제시하고있다. Medicaid 관련연방정부보조금을받기위해서주정부는연방정부에서지급하는소득보조금을받는사람들 ( 예, AFDC 프로그램자격조건에부합하는자, Supplemental Security Income 수혜자, Forster care assistance 수혜자등 ) 에게의무적으로 Medicaid 서비스를제공하여야한다. 일반적으로 Medicaid 서비스의자격조건은크게 2가지로이루어져있다. 첫째, 소득과자산기준을만족해야하며, 둘째특정그룹 ( 어린이, 임산부, 노인, 그리고장애인 ) 에속해야한다. 기본적으로빈곤가정일시부조 (Temporary Assistance for Needy families: TANF) 제도와보충적사회보장제도 (supplemental security income: SSI) 수혜자들은첫번째조건을만족시키므로 Medicaid 서비스를받을수있다. 초기 Medicaid 대상자들은공공부조수혜자들로제한되었으나, 최근에는빈곤선 185% 내의소득을가지고있는모든임산부와유아및저소득층장애인들로확대되고있다. Medicaid 프로그램의주요수혜자는 TANF를받고있는편모와어린이들이지만, 상대적으로소수인노인과장애인에게지출되는재정이훨씬더많다. 예를들면, 1996년에노인과장애인의비율이 Medicaid 수혜자의 24 % 에불과했으나, 이들이 Medicaid 총지출의 66% 를차지하는것으로조사되었다 (Kaiser Family Foundation, 2004). 특히, Medicaid는 Medicare 와는달리장기요양에따른비용을지급하여주고있기때문에노인인구의증가와함께 Medicaid 재정비용이점차로증가하고있는추세이다. 일반적으로 Medicaid 프로그램이제공하는의료서비스는주의재량권에의해결정되지만, 연방정부의보조금을받기위해서는의무적으로제공해야하는서비스를포함해야만한다. 의무적으로적용되는의료서비스로는외래및입원환자, 내과, 산파와간호사관련의료서비스, X-ray,
58 Lab 검사, 노인요양원 (Nursing Home), 가정간호 (Home Health Service), 지방보건서비스 (rural health clinic services) 등이포함된다. 그외에부가적으로제공되는서비스는주마다다르다. 의료서비스의기간이나금액은서비스수혜자가적정한의료서비스를받을수있는수준하에서자율적으로결정된다. Medicaid 수혜자들은동일한의료진단에대해서는모두동일한서비스를받도록되어있다. Medicaid 서비스에대한지급방식은주정부가직접적인의료서비스를수혜자에게제공하는것이아니라, 저소득환자들에게의료서비스를제공한공급자들에게정부가대신직접적으로또는간접적으로의료비용을지불하는형태이다. 연방정부가규정하는상한선과조건하에서, 각주정부는지불방식과비율을결정한다. 하지만, 미국의저소득층을위한대표적인의료서비스제도인 Medicaid 프로그램이 1965년초기부터현재의모습을갖게된것이아니라, 40여년간지속적으로사회의변화에맞춰자격조건및관련서비스를변화시켜왔다. 1. 미국 Medicaid 제도의발전과정가. 1960-1970 년대 1965년 7월 20일, 미국의 36대대통령인 Lyndon Johnson이메디케이드를신설하는법안에사인을함으로써, 메디케이드제도는복지수혜자들에게만의료서비스를제공하는범위를넘어저소득층과노인, 장애인을위한광범위한의료서비스제도로발전하게되었다. 초기에는자발적으로참여하는주를대상으로연방정부의빈곤프로그램인아동부양가족에대한부조 (Aid to Families with Dependent Children : AFDC) 수급자와다른현금급여수급자들에게만의무적으로실시되었다. 1965년당시 Medicaid 의료서비스로는외과관련서비스, 입원및외래병원환자서비스, 진료소
미국 Medicaid 제도에대한개관 59 실험실서비스 ( 혈액검사, 소변검사등 ), 숙련노양시설서비스 (Skilled nursing facility) 만을포함하였다. 또한, Medicaid 프로그램에참여하였던주들은저소득층 Medicare 수급자들에게 Medicare프로그램에서적용되는않는의료서비스를추가적으로지급해야만했다. 주정부의의무적적용대상이외에도, 각주들은현금급여대상자에는포함되지않으나, 높은의료비용으로인해도움이필요한의료적요보호대상자와 21세이하리비코아동 (Ribicoff children) 을추가하여 Medicaid 서비스를제공하였다. 이들에게적용되는서비스에는조제약구입, 가정의료서비스, 치과및외과치료, 재활치료, 진단및예방관련서비스등이포함되었다. 1965년당시 Medicaid 서비스는사회재활국법무과 (the jurisdiction of the Social Rehabilitation Administration) 에서담당하고있었다. 1967년에는 Social Security 수정법안이 Medicaid 법안에추가되어자격조건이되는어린이들이 21세까지조기정기검진, 진단및치료 (Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment :EPSDT) 를받을수있게되었다. 또한증가하는연방정부의비용을고려하여, 소득수준이 AFDC자격요건의 133.33% 이내인사람에게는 Medicaid 자격요건을제한하는법안을추가하였다. 저소득생활보조금제도 (Supplemental Security Income :SSI) 가사회보장제도 (Social Security) 에추가된 1972년에는주정부가이들을위한 Medicaid 서비스를제공하기시작했다. 1972년에는애리조나주 (State of Arizona) 를제외모든주들이 Medicaid 프로그램에참여하였다. 미국보건교육부 (the Department of health, Education and Welfare) 는 1977년보건의료재정관리국 (Health Care Financing Adminstration: HCFA) 을창설하여 Medicaid 와 Medicare를관리하도록하였으며, 낙태에대한연방정부의 Medicaid 비용지불을금지시키는법안을통과시켰다.
60 나. 1980-1990년대 1981년에는총괄적중재법안 (The Omnibus Reconciliation Act: OBRA81) 이제정되어주정부의재정자율성을높였다. 저소득환자및 Medicaid 수급자의비중이상대적으로더많은병원에대해추가비용을지불하도록허용하였다. 이와같은병원은저소득자집중이용병원 (Disproportionate Share Hospital :DSH) 8) 으로알려져있다. 또한 OBRA81은두종류의메디케이드대체서비스 (Medicaid Waivers) 9) 를제정하였다. 첫째는 OBRA81 법안의 1915(b) 에있는선택의자유대체서비스 (Freedom-of-choice waivers) 로주정부가특정메디케이드적용대상자들이필수적으로관리의료제도 (Managed care) 에등록하도록하는것을허용한것이다. 둘째는 1915(C) 에의해재택또는지역기반의대체서비스 (Home and Community based Services waiver :HCBS waiver) 를허용한것으로, 이는증가하는노양시설에대한 Medicaid 비용을줄이고, 요양기관보다는개인집이나지역에서개인의료서비스를받기를원하는노인이나장애인을지원하기위해도입되었다. 1982년에는그동안 Medicaid 프로그램에참여하지않았던애리조나주가단기치료목적의의료서비스만을제공하는조건으로 Medicaid 프로그램에참여함으로써, 미국의모든주들이 Medicaid 프로그램에참여하게되는첫해가되었다. 또한형평세제및회계책임법 (Тhe Tax Equity and Fiscal Responsibility Act of 1982:TEFRA) 은기존의 Medicaid 비용분담정책을개정하여각주가 Medicaid 수혜자들과서비스들에부과하는명목비용부담에대해더많은재량권을갖도록하였다. 특히, 형평세제및회계책임법은 Medicaid가복합장애아동이나치료가필요한아동들을집에서돌볼수 8) 구체적인내용은본장의뒤에첨부되어있는참고 1 참조 9) 구체적인내용은본장의뒤에첨부되어있는참고 2 참조
미국 Medicaid 제도에대한개관 61 있도록도와주는케티베켓 (Katie Beckett) 프로그램으로까지서비스를확대하도록하였다. 재정적자감축법안 (The Deficit Reduction Act of 1984) 은 1983년 9월30 일이후에태어난 AFDC 수혜자가족의어린이에게 5세까지의료서비스를의무적으로제공하도록하였다. 또한 AFDC 적용대상자가첫번째임신을한경우그리고, 양부모가모두실업상태에서임신한경우의무적으로 Medicaid 서비스를받을수있도록하였다. 1985년에는 AFDC 대상자에속하는모든임산부에대해 Medicaid 서비스를받을수있도록하는합병포괄예산조정법 (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985: COBRA) 이통과되었다. 1986년포괄예산조정법 (Omnibus Budget Reconciliation Act of 1986: OBRA 86) 에서는각주정부가연방정부빈곤선 100% 미만에있는모든임산부와 1세미만의어린이들에게 Medicaid프로그램을적용할수있는재량권을주었고, 1987년포괄예산조정법 (Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987:OBRA 87) 에서는빈곤선기준을 185% 까지확대하였다. 이후 1989년포괄예산조정법에서는연방정부빈곤선 133 미만의소득을갖고있는모든가정의임산부와 6세이하의어린이에게 Medicaid 서비스를제공하는것을의무화하였고, EPSDT 서비스를 21세이하의어린이에게까지확대하도록하였다. 1990년포괄예산조정법 (Omnibus Budget Reconciliation Act of 1986: OBRA) 에서는연방정부빈곤선 100% 미만의가정에사는 6~8세의어린이에게까지 Medicaid 서비스를확대하도록하였으며, Medicaid 조제약할인프로그램을제정하여제약회사들이주정부와연방정부에 최선의가격 (Best Price)" 할인율을제공하도록하였다. 1993년클린턴행정부에서는의료보험을갖고있지않는비보험자들에대해 Medicaid 서비스를확대하는방안등을모색하였다. 1993년포괄예산조정법 (Omnibus Budget Reconcilia
62 tion Act of 1993:OBRA) 에서는조제약에대한 Medicaid부담을제한하기위한규정을설정하였으며, 저소득층집중병원 (Disproportionate Share Hospital :DSH) 에지급되는비용에대한상한제를도입하였다. 1996년은미국의복지개혁 (welfare reform) 이시작된해로, 개인책임과취업을강조하는법 (the Personal Responsibility and Work Opportunity Act of 1996 :PRWOA) 이제정되었다. 이법안은현금급여를일정한소득이하의대상자에게지속적으로지급했던 AFDC제도를일시적으로만현금급여를지급하는빈곤가정일시부조 (Temporary Assistance for Needy families: TANF) 제도로대체함으로써기존의 Medicaid 자격조건으로사용되었던현금급여조건이더이상사용될수없게되었다. PRWOA 는 1996년 8월22일이후미국에온이민자들에대해응급상황이아닌경우의료비를 Medicaid에서더이상부담하지못하도록하였다. 1997년균형예산법안 (The Balanced Budget Act of 1997: BBA 97) 은주별어린이건강보험프로그램 (The State Children's health Insurance Program :SCHIP) 을제정하여주정부가 Medicaid에는해당되지않지만, 연방정부빈곤선 200% 미만소득가정의무보험어린이에게 Medicaid 관련의료서비스를제공하도록하였다. SCHIP 서비스비용에대해연방정부의매칭펀드비율은적게는 65%, 높게는 85% 로책정되었다. BBA97 법안은주정부가 1915(b) 대체서비스를제외한모든 Medicaid서비스수혜자들이관리의료프로그램 (Managed Care Plan) 에의무적으로등록하는것을허용하였으며, DSH 병원에대한주정부상한지급금액을조정하여낮추었다. 다. 2000년대 2000년유방암과자궁경부암치료및예방법안 (The Breast and Cervical Cancer Treatment and Prevention Act of 2000) 은주정부가유방암과자궁경부암을갖고있는무보험여성들에대해소득에상관없이
미국 Medicaid 제도에대한개관 63 SCHIP관련연방정부메칭율로 Medicaid 서비스를제공하는것을허용하였다. 2001년에는부시행정부가 Section 1115 waiveer initiative, 일명의료보험유연성및책무성 (Health Insurance Flexibility and Accountability :HIFA) 을선언하여주정부가현재수준의 Medicaid 와 SCHIP을이용하여보험가입자의수를증가시키는광범위한방법들을도입하는것을허용하였다. 2003년일자리와성장을위한세금감면조정법 (the Jobs and Growth Tax Relief Reconciliation act of 2003) 은경기침체로인한 Medicaid 등록자들의수가증가함에따라 2003년 4월부터 2004년 6월까지모든주들의 Medicaid 메칭율을 2.95% 인상시켰다. 또한 Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003은 Medicaid 와 Medicare 에동시에가입가능한사람에한해, Medicaid조제약부담액을 2006년 1월을기해 Medicare로이전시키도록하였다. Medicaid 비용감소를위해 2005년미의회는 Medicaid 프로그램에서 100억달러비용을삭감하도록요구하는법안을통과시켰다.
64 표 Ⅲ-1 Medicaid 관련주요법안의발전과정 (1965-2005) 법안명 Social Security Amendments of 1965 Social Security Amendments of 1967 Social Security Amendments of 1972 The Omnibus Reconciliation Act: OBRA81) Тhe Tax Equity and Fiscal Responsibility Act of 1982 The Deficit Reduction Act of 1984 Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 Omnibus Budget Reconciliation Act of 1986: Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987 Omnibus Budget Reconciliation Act of 1989 Omnibus Budget Reconciliation Act of 1990 내용 1. Lyndon Johnson 대통령이메디케이드를신설하는법안에사인 2. AFDC 수급자와 Medicaid 자격조건과의연계성확립 1. 조기정기검진, 진단및치료 (Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment :EPSDT) 제도도입 1. 저소득생활보조금제도 (Supplemental Security Income :SSI) 를받는수급자들에게 Medicaid 서비스지급 1. 불균형비용부담병원 (Disproportionate Share Hospital :DSH) 에대해추가비용지불 2. 관리의료제도 (Managed care) 도입 3. 재택또는지역기반의대체서비스 (Home and Community based Services waiver :HCBS waiver) 를허 용 1. 주정부가 Medicaid 수혜자들과서비스들에부과하는명목비용부담에대해더많은재량권을갖게됨. 2. 케티베켓 (Katie Beckett) 프로그램도입 1. AFDC 수혜자가족의어린이에게 5 세까지의료서비스를의무적으로제공 2. AFDC 적용대상자가첫번째임신을한경우그리고, 양부모가모두실업상태에서임신한경우의무적으로 Medicaid 서비스제공 1. AFDC 대상자에속하는모든임산부에대해 Medicaid 서비스제공 1. 연방정부빈곤선 100% 미만에있는모든임산부와 1 세미만의어린이들에게 Medicaid 프로그램을적용 1. 연방정부빈곤선 185% 미만에있는모든임산부와 1 세미만의어린이들에게 Medicaid프로그램을적용 1. 연방정부빈곤선 133 미만의소득을갖고있는모든가정의임산부와 6세이하의어린이에게 Medicaid 서비스를의무적으로제공 2. EPSDT 서비스를 21세이하의어린이에게까지확대. 1. 연방정부빈곤선 100% 미만의가정에사는 6~8세의어린이에게까지 Medicaid 서비스를확대 2. Medicaid 조제약할인프로그램을제정
미국 Medicaid 제도에대한개관 65 Omnibus Budget Reconciliation Act of 1993 the Personal Responsibility and Work Opportunity Act of 1996 The Balanced Budget Act of 1997 The Breast and Cervical Cancer Treatment and Prevention Act of 2000 the Jobs and Growth Tax Relief Reconciliation act of 2003 1. 조제약에대한 Medicaid 부담을제한하기위한규정을설정 2. 불균형비용부담병원 (Disproportionate Share Hospital : DSH) 에지급되는비용에대한상한제도입 1. AFDC 제도 TANF 로변경 2. Medicaid 자격조건과현금급여자격조건의연계성소멸 3. 이민자들에대해비응급상황에대한의료비지급제한 1. 연방정부빈곤선 200% 미만소득가정의무보험어린이에게 Medicaid 관련의료서비스를제공하는어린이건강보험프로그램 (The State Children's health Insurance Program :SCHIP) 도입 2. 모든 Medicaid 서비스수혜자들이관리의료시설 (Managed Care Plan) 에의무적으로등록하는것을허용 3. DSH 병원에대한주정부상한지급금액을조정 1. 유방암과자궁경부암을갖고있는무보험여성들에대한 Medicaid 서비스제공 1. Medicaid 조제약부담액을 2006 년 1 월을기해 Medicare 로이전 2. Medicaid 메칭율을 2.95% 까지인상 2. Medicaid 수급자격 메디케이드는가난한사람모두에게의료부조를제공하는것은아니고일정한요건을추가적으로충족시켜야한다. 즉, 저소득은단지하나의조건일뿐이다. 대부분의주에서는추가적으로주별프로그램 (State-only program) 을운영해서메디케이드조건을충족시키지못하는자에게도의료부조를제공할수있으나이경우는연방자금을지원받지못한다. Medicaid자격조건은주 ( 州 ) 마다다양하게적용되고있다. 자격조건은크게범주적요보호대상자 (Categorically Needy Groups), 의료적요보호대
66 상자 (Medicaly Needy Groups), 그리고, 특수대상자 (Special Groups) 등 3분류로구분된다. 연방정부의기본자격조건하에서각주 ( 州 ) 정부는자신의자유재량권을갖고메디케이드대상자들의자격을제한또는확대할수있다. 따라서, 메디케이드프로그램기준은각주의재량권에의해연방정부의빈곤선 (Federal Poverty line) 기준몇퍼센트까지를대상자로선정할지를결정할수있다. 예를들면, 2006년기준으로 일하는부모 (working parents)' 의경우일리노이주에서는그들의소득이연방정부빈곤선의 192% 미만일경우까지메디케이드서비스를받을자격이주어지는반면, 네바다주에서는연방정부빈곤선의 86% 까지메디케이드서비스를받을자격이주어진다 (Kaiser Family Foundation State Medicaid Fact Sheets, 2007). 다시말하면, 어떤한주 ( 州 ) 에서 Medicaid서비스를받을수있는사람이다른주에서는자격조건이미달되어혜택을받을수없게될수있다. 메디케이드수혜자격은 SSI(Supplemental Security Income), AFDC(Aid to Families with Dependent Children) 와같은현금부조 (cash assistance) 의대상자자격과연계되어왔다. 최근에는소득수준이낮음에도불구하고이러한대상자가아닌어린이와임산부를중심으로메디케이드적용대상을확대하는추세이다. 주정부들은최근메디케이드프로그램의적용대상선정과선정에따른재정기준에대하여폭넓은자유재량권을갖게되었다. 예전에는생활수준이빈곤하다고해도자격요건에해당되는사항이하나라도있지않으면수급에서제외되었다. 예를들면, 근로능력이있는무자녀자의경우에는빈곤정도와의료비지출수준에관계없이수급에서제외되었으나일부주의경우이를완화하였다. 메디케이드의수급대상자는 범주적필요집단 (categorically needy groups), 범주적관련집단 (categorically related groups) 그리고 의료적필요집단 (medically needy groups) 으로구분할수있다. 범주적필요집단
미국 Medicaid 제도에대한개관 67 은 SSI, AFDC 등사회보장프로그램범주에속함으로써메디케이드의수급대상이되는경우이고, 범주적관련집단 (categorically related groups) 은주정부에따라완화된소득및자산기준에의해수급자격을가지게되는경우이며, 의료적필요집단 (medically needy groups) 은 범주적관련집단 (categorically related groups) 의하나로볼수있으나일반적으로의료니드가발생하여이에대한사회적대처가없으면빈곤해질수있는집단에대해일시적으로 Medicaid 자격을부여하는제도이다. 가. 범주적필요집단 (categorically needy groups) 주정부는특정집단에대해서는의무적으로메디케이드의료서비스를제공해야하며, 이런의미에서이들을 'mandatory group' 이라고도한다. 기본적으로범주적요보호대상자는소득수준에의해결정되는데, 아래의조건중하나또는그이상의조건을만족하는저소득계층은주의재량권에상관없이모든주에서 Medicaid 서비스를받을수있다. 첫째, 1996년 7월 16일기준, AFDC(Aid to Families with Dependent Children : AFDC) 자격조건에해당되는자는범주적필요대상자에포함된다. 요부양가족부조 (AFDC) 프로그램은 1996년 8월이후빈곤가정일시부조 (Temporary Assistance for Needy families: TANF) 제도로대체되었으나, 빈곤가정일시부조 (TANF) 프로그램은저소득층이더라도, 수혜기간이 5년을경과하거나, 일을하지않는경우에는지급되지않기때문에메디케이드지급자격조건으로요부양가족부조 (Aid to Families with Dependent Children : AFDC) 제도의자격조건이사용되고있다. 요부양가족부조 (Aid to Families with Dependent Children : AFDC) 제도의일반자격조건으로는부모또는법적인양육자가키우고있는아이가부모의이혼, 죽음, 별거, 또는장기간가출로인해부모로부터충분한경제적지원을받게될수없는경우에적용된다. 양부모가함께있는경우도
68 부모중한명이정신적또는신체적인장애로인해아이를충분히경제적으로지원해줄수없는상황, 가정의주봉급자가실직하거나한달에 100 시간이하로일하는경우에는 AFDC 제도의수급자가될수있다. 또한가정의소득과자산이 AFDC 기준에맞아서메디케이드수혜자였지만소득이증가하여그자격이상실되는경우에는그가정은소득을매분기마다신고하는 12개월동안과도적인메디케이드적용기간이주어진다. 그리고만약가정의소득이자녀또는배우자의소득때문에기준보다높아진다면메디케이드지급은 4개월동안만보장된다. AFDC의소득및자산관련자격에대한조사는 AFDC의일반자격조건을충족시키는자에한에서실시한다. 가구소득기준은주별상이한데, 일반적으로 AFDC소득기준은연방정부빈곤선 (Federal poverty line) 보다낮게책정되었다. 2005년, 위스콘신주의경우, 4인가족의월소득이연방정부빈곤선의 48% 미만인경우 AFDC 관련된 Medicaid 서비스를받을수있다. 자산의경우는 1,000 불을초과할없다. 표 Ⅲ-2 AFDC 관련소득기준 ( 위스콘신주 ; 2005) AFDC and AFDC-Related Financial Criteria (2005) Categorically Needy Monthly Financial Eligibility Standards * Family size AFDC payment level AFDC-Related Assistance Standard 1 $249 = 31% FPL $311 = 39% FPL 2 $440 = 41% FPL $550 = 51% FPL 3 $518 = 39% FPL $647 = 48% FPL 4 $618 = 38% FPL $772 = 48% FPL 5 $708 = 38% FPL $886 = 47% FPL * For urban counties - standards for northern counties are somewhat lower. * AFDC payment levels in effect 7/16/1996. Source: Wisconsin Department of Health and Family Services
미국 Medicaid 제도에대한개관 69 둘째로, 연방정부빈곤선의 133% 또는그이하의가계소득을갖고있는임산부와만 6세어린이는메디케어프로그램의범주적요보호대상자에포함된다. 연방정부의빈곤선은매년물가수준과가족구성원의수를반영하여책정된다. 아래표에서보여지는것과같이, 2007년의경우 4인가족의빈곤선은 $ 20,650 달러이며빈곤선의 133% 해당되는소득은 $27,464 달러로, 이금액미만의소득을갖고있는 4인가구에사는임산부와 6세미만의어린이는 Medicaid 수혜자의대상이될수있다. 표 Ⅲ-3 가구수에따른미국연방정부 2007 년빈곤선 가구당가족수 48개주와워싱턴D.C. 알래스카 하와이 1 $ 10,210 $ 12,770 $ 11,750 2 $ 13,690 $ 17,120 $ 15,750 3 $ 17,170 $ 21,470 $ 19,750 4 $ 20,650 $ 25,820 $ 23,750 5 $ 24,130 $ 30,170 $ 27,750 6 $ 27,610 $ 34,520 $ 31,750 7 $ 31,090 $ 38,870 $ 35,750 8 $ 34,570 $ 43,220 $ 39,750 1인추가시추가금액 $ 3,480 $ 4,350 $ 4,000 Source: Federal Register, Vol. 72, No. 15, January 24, 2007, pp. 3147 3148 셋째, 6세이상 19세이하의어린이의경우는연방정부빈곤선의 100% 내소득을갖고있는가족과함께사는경우메디케이드프로그램의혜택을받을수있다. 메디케이드가적용되는여성의태아및신생아는어머니의메디케이드자격이유지되고있는한생후 1년까지메디케이드적용을받을수있다. 주정부는모든임산부, 유아, 6세미만의어린이가있는가정이면서소득이연방정부빈곤수준 (FPL) 의 133% 이하인경우 (1999년세
70 식구를기준으로 18,460달러 ) 에메디케이드자격을준다. 주정부는소득기준뿐만아니라자산기준을적용할선택권을가지는데임산부의경우, SSI에서적용한자산기준보다는다소완화된기준을적용하고있다. 유아와어린이의경우도이전 AFDC의기준보다덜제한적으로되며, 소득이 FPL이하인가정의 19세미만의어린이에대해서는주정부가반드시메디케이드를제공해야한다. 1997년 Balanced Budget Act는어린이를위한메디케이드와관련하여중요한변화를가져왔다. 즉, SCHIP(State Children's Health Insurance Program) 이라는새로운프로그램으로무보험자와 19세까지의저소득층어린이에대해의료혜택을제공하였다. 이프로그램으로주정부는어린이들에대한메디케이드적용범위를확대할수있게되었고어린이들의건강보험프로그램을메디케이드에서분리하거나아니면두가지를결합시켜적용할수있게되었으며, 주정부계획하에서메디케이드자격미달자인저소득층어린이를 SCHIP를통해메디케이드적용대상에포함시킴으로써메디케이드적용범위를확대시킬수있게되었다. 또한분리된어린이의건강보험프로그램을만들거나확대하기위해 SCHIP 기금을사용할수있다. 넷째, 주정부로부터저소득생활보조금 (Supplemental Security Income: SSI) 을받는수혜자들은 Medicaid 프로그램의혜택을받을수있다. SSI 수급자들은대부분의주에서메디케이드의수급대상이되며, Minnesota 등 12개주에서는보다엄격한자격기준을적용한다. 그러나주정부가모든 SSI수혜자에게메디케이드적용을확대할필요는없으며, 주정부에따라서부과된기준보다메디케이드자격기준을오히려엄격하게두기도한다. 이러한 209(b) 주 10) 들은 무능력자 기준을매우엄격히하고있으며, 10) 1972 년 Social Security Amendments Act 의 section 209(b) 가이러한예외규정을제공하였기때문에이렇게불림
미국 Medicaid 제도에대한개관 71 소득과자산기준도매우엄격하다. 미국사회보장국 (Social Security Administration) 에의하면, 소득생활보조금 (SSI) 의자격조건은나이가 65세이상이거나, 장애가있는사람중소득이나자산 ( 집, 자동차, 생명보험등은제외 ) 수준이낮아경제적지원이필요한자들을대상으로하고있다. 총자산과소득금액이연방정부급부금율 (The Federal Benefit Rate: FBR) 보다적은경우그차액만큼을연방정부에서이들에게지급하고있다. 2007년의경우혼자사는사람의 FBR은 $623 달러, 부부의경우는 $934 달러로책정되었다. 표 Ⅲ-4 미국연방정부급부금율 (the Federal Benefit Rate:FBR), 2007 Effective Date Individual FBR Couple FBR January 2007 $ 623 $ 934 January 2006 $ 603 $ 904 January 2005 $ 579 $ 869 January 2004 $ 564 $ 846 January 2003 $ 552 $ 829 January 2002 $ 545 $ 817 August 2001 $ 531 $ 796 January 2001 $ 530 $ 796 January 2000 $ 512 $ 769 January 1999 $ 500 $ 751 January 1998 $ 494 $ 726 자료 : 미국사회보장국홈페이지 (http://www.ssa.gov/pressoffice/factsheets/colafacts2007.htm) 다섯째, 18세미만의장애가있는어린이또는 22세미만의장애가있는성인이정규학교교육을받고있는경우는부모가저소득생활보조금 (SSI) 을받지않더라도아래의소득기준이하인경우 SSI 를받게된다 11). 11) - 18 세미만의어린이장애에대한기준은의사와관련전문가가다음과같은사항중하나를증명해야만한다. 첫째, 신체적정신적인중요한기능적장애를갖고있는
72 해당장애가있는어린이또는성인은미혼상태이고, 가정의가장역할을하지않는경우로제한한다. 아래의표는보충급여를지급하지않는주에거주하는부모 12) 가근로소득과근로외소득중하나의소득만가지고있으며, TANF(Temporary Assistance for Need 13) y Families) 급여를받지않고, 장애어린이가가정에 1 명만있는경우에 SSI를지급받는기준을제시하고있다. 만약 4인양부모가족의경우, 어린이한명은장애가있고, 다른한어린이는장애가없는경우, 부모의근로소득 (earned income) 기준은월 3,355 달러가되며, 근로외소득 (unearned income) 기준은 2,219 달러가된다. 근로소득은세금부과전의자영업자의임금또는고용노동자의임금을의미하며, 근로외소득은연금, 실업보험, 이자소득등을포함한다. 경우, 둘째, 신체적정신적기능적장애가사망과연계될경우, 셋째, 신체적정신적장애가적어도 12개월이상지속되는경우. - 18세이상의경우는성인장애기준에따라적용된다. 성인장애기준은아래의경우들중하나를증명해야한다. 첫째, 신체적정신적장애가소득과연계된활동에참여하는데어려움을끼치는경우, 둘째, 신체적정신적기능적장애가사망과연계될경우, 셋째, 신체적정신적장애가적어도 12개월이상지속되는경우. - 나이에상관없이시각장애를갖고있는경우는위의장애기준과상관없이장애로구분된다. 13) 34 개주에서는연방정부의 SSI 수혜자에게추가적으로주정부보충급여 (State Supplementary Payments (SSP) or Optional State Supplements (OSS)) 를지급하고있다. 주정부보충급여를지급하고있지않는주는 18 주로다음과같다. Alaska, Arkansas, Delaware, District of Columbia, Florida, Georgia, Northern Mariana Islands, Indiana, Kansas, Maryland, Mississippi, Missouri, Ohio, South Carolina, Tennessee, Texas Virginia, West Virginia. 주정부보충급여를지급하는 34 개주중 12 개주는연방정부 (Social Security administration) 가주정부급여를관리하고, 22 개주는주정부가직접주정부급여를관리하고있다. 연방정부가주정부보충급여를관리하는주 :California, Hawaii, Iowa, Massachusetts, Michigan, Montana, Nevada, New Jersey, New York, Rhode Island, Utah, Vermont. 주정부가직접주정부보충급여를관리하는주 :Alabama, Arizona, Colorado, Connecticut, Idaho, Illinois, Kentucky, Louisiana, Maine, Minnesota, Nebraska, New Hampshire, New Mexico, North Carolina, North Dakota, Oklahoma, Oregon, Pennsylvania, South Dakota, Washington, Wisconsin, Wyoming.
미국 Medicaid 제도에대한개관 73 비장애아동의수 표 Ⅲ-5 18 세미만장애어린이의 SSI 지급기준 모든소득이근로소득인경우 편부모가족 (Single parent) 양부모가족 (Two parents) 모든소득이근로외소득인경우 편부모가족 (Single parent) 양부모가정 (Two parents) 0 $ 2,617 $ 3,239 $ 1,286 $ 1,597 1 $ 2,928 $ 3,550 $ 1,597 $ 1,908 2 $ 3,239 $ 3,861 $ 1,908 $ 2,219 3 $ 3,550 $ 4,172 $ 2,219 $ 2,530 4 $ 3,861 $ 4,483 $ 2,530 $ 2,841 5 $ 4,172 $ 4,794 $ 2,841 $ 3,152 6 $ 4,483 $ 5,105 $ 3,152 $ 3,463 자료 : 미국사회보장국홈페이지 (http://www.socialsecurity.gov/ssi/text-child-ussi.htm) 마지막으로, 월소득이 SSI 소득기준의 300% 이내이며, 시설에거주하고있는개인또는부부도메디케이드프로그램의혜택을받을수있다. 또한사회보장법 Title 4에따른입양 양육부조 (adoption or foster care assistance) 수급자, 그리고특별보호그룹으로보통사회보장급여에따른수입증가로현금부조자격을잃게되었지만일정기간메디케이드자격을보유하는개인등이해당된다. 나. 범주적관련집단 (categorically related group) 주정부는또한완화된소득및자산기준에의해수급자격을가지게되는집단 (categorically related group) 에게메디케이드급여를제공할선택권이있다. 이런의미에서이들을선택적집단 (optional group) 이라고도한다. 구체적인집단의종류를살펴보면다음과같다. - 빈곤선의 185% 이하의 ( 이이하에서주정부가정할수있음 ) 소득을가진가구의임산부및 1세미만의유아 - AFDC 소득및자산기준을충족시키는 21세미만의아동
74 - 시설에입원하고있고, 일정소득 (SSI 급여수준의 300% 이라는연방급여기준미만에서주정부가정함 ) 미만인자 - 앞의시설입원기준을충족시키지만, 재가또는지역사회의장기요양보호서비스를받고있는자 - 노인, 맹인또는장애인. 단, 당연적용조건이상의소득이있지만 FPL 미만인경우 - 근로장애인. 단, 근로소득으로인해 SSI 수급자격이없게되었지만, FPL 기준의 250% 미만의가구소득인경우. - 결핵감염자. 단, 결핵관련치료에대한급여로인해 SSI 소득을넘게된경우에한하며, 결핵관련통원서비스및의약품에한해급여됨 (spending down에의해수급자격을가지게되는집단은의료비지출분에대해소득공제를함으로써소득기준을충족시키는것임 )
미국 Medicaid 제도에대한개관 75 그림 Ⅲ-1 미국의주별어린이의메디케이드자격조건 ( 미국의연방정부빈곤선기준 ) 연방정부빈곤선 150% 미만 (8 개주 ) 연방정부빈곤선 151%-199% (7 개주 ) 연방정부빈곤선 200% 이상 (36 개주 )
76 그림 Ⅲ-2 미국의주별부모의메디케이드자격조건 ( 미국의빈곤선기준 ) 연방정부빈곤선 50% 미만 (14 개주 ) 연방정부빈곤선 50%-99%(19 개주 ) 연방정부빈곤선 100% 이상 (18 개주 ) 다. 의료적필요집단 (MN: Medically Needy Eligibility Group) 14) 의료적요보호대상자는소득이범주적요보호대상자보다많지만, 건강상이유로의료비지출이과도하게지급되어메디케이드를받아야하는이들을보호하기위해도입되었다 15). 지속적인의료서비스를필요로하는 14) 의료적필요집단 (Medically Needy Eligibility Group) 에대한구체적인내용은본장의뒤에첨부되어있는참고 3 참조 15) Stum, M. (1998). The meaning and experience of spending down to Medicaid in later life. Advancing Consumer Interest 10, 2, 23-33.
미국 Medicaid 제도에대한개관 77 사람들은높은의료비용으로인해소득이빈곤선이상일지라도, 실제적으로소비할수있는소득은빈곤선이하로낮을수있다. 주정부가의료적요보호집단에대한 Medicaid 서비스를시행하고있다면, 우선적으로의료서비스와관련된개인의필요성을심사한후에탄력적으로소득기준을적용시킬수있다. 의료적필요집단 (MN) 규정에따라메디케이드의수급대상의확대가가능하다. 당연또는선택집단 (mandatory or optional groups) 에속하기위한다른조건은충족시키나소득또는자산조건이주정부가정한수준을초과할때적용되며, 진료비지출로인해주정부가정한기준밑으로떨어질 (spend down) 가능성이있는자들이포함된다. MN을위한수급자격이나급여는제한적이며, 주별로적용기준및급여범위의차이가크다. 연방자금의지원을받기위해서는일정집단과일정서비스가포함되어야한다. 즉, 의료적으로필요한 19세미만아동및임산부는포함되어야하며임산부를위한주기적인건강검진과출산서비스, 아동을위한통원서비스제공이포함되어야한다. 기본적으로의료적요보호대상자를메디케이드프로그램에포함하고자하는주는의무적으로 임산부, 만 1세미만의유아, 18세이하의어린이, 그리고일부시각장애인 을포함해야하며이들을 의무적의료요보호집단 (Mandatory medically needy groups)' 이라분류한다. 이들주들은의무적의료보호집단이외에선택적으로의료적요보호집단을기준을설정할수있으며, 이들에게메디케이드서비스를제공하고있다. 2005년기준으로의료적요보호집단을메디케이드에포함하고있는주는 52개주중 35개주 16) 로이주들은기본적으로연방정부빈곤선 185% 16) 35 개주는다음과같다. Arkansas, Hawaii, Maine, Nebraska, Pennsylvania, Vermont, California, Illinois, Maryland, New Hampshire, Puerto Rico, Virginia, Connecticut, Iowa, Massachusetts, New Jersey, Rhode Island, Washington D.C., Kansas, Michigan, New York, Tennessee, West Virginia, Florida, Kentucky, Minnesota, North Carolina, Texas, Wisconsin,
78 이하의소득을갖고있는산모와만 1세미만의유아, 18세이하의어린이, 그리고특정보호를필요로하는일부시각장애인 (protected blind persons) 을의료요보호집단으로선정하여 Medicaid 서비스를제공하고있다. 그외에도, 이들주들은선택적으로 65세이상의노인, SSI프로그램에서규정하는시각장애인, 학교를다니는 18세-21세아동, 그리고, 만 19세이하의어린이를돌보는친척이나법적대리인들을메디케이드프로그램에포함하고있는데선택적의료적요보호집단을구분하는기준은주마다다르다. 예를들면텍사스 (Texas) 주는의무적의료요보호집단만을메디케이드의료요보호집단대상자에포함시키고있어범주적요보호조건을만족시키지않는노인, 장애인, 그리고시각장애인들은메디케이드서비스에서제외시키고있다. 라. 메디케어의저소득취약계층에대한추가지원 Medicare 수혜자중소득이연방정부빈곤선의 100% 미만이고, 자산이 SSI 기준의 2배미만에해당되는경우는 Medicaid에서 Medicare 보험료를납부해주거나, 일부비용을공제해준다. 소득이연방정부빈곤선의 100%-135% 사이에해당하는경우에도 Medicare 비용의일부를 Medicaid에서지불해준다. 미국의모든주들은노인요양기관이나, 노인전문의료기관등에서장기요양서비스 (long-term care service) 를받는사람들을특수대상자에포함시켜 Medicaid서비스를제공하고있다. 또한일을함으로써 Medicare 혜택을상실하게되는특정장애인들의경우이들의소득이연방빈곤선의 200% 미만이고, 자산규모가 SSI 기준의 200% 미만이경우에 Medicaid가 Medicare Part A에해당되는보험료를지불해준다 17). 일부주에서는일을 Georgia, Louisiana, Montana, North Dakota, Utah.. 17) 메디케어프로그램은 65 세이상의노인, 65 세이하의장애인, 말기의신장병환자을대상
미국 Medicaid 제도에대한개관 79 하는 16세이상 65세미만의장애인들에게소득에상관없이 Medicaid 기준을확대시키고, 일부의료비용을지불해주고있다. 유방암 (breast cancer) 또는자궁경부암 (cervical cancer) 환자들과무보험결핵환자들의경우도한시적으로 Medicaid 서비스를제공한다. 일부주는 Medicaid waivers 들에대해서도 Medicaid를확대하고있으며, 종종관리진료 (managed care) 에등록된경우에한해서만 Medicaid 서비스를제공하는경우도있다. 메디케어수급자중에서소득이나자산이낮아메디케이드프로그램으로부터지원을받는경우를이중자격수급자 (dually eligible beneficiary) 라고한다. 메디케이드는항시최후의지불자로서의안전망역할을하기때문에, 우선적으로메디케어프로그램에서급여를하고메디케이드프로그램이보충적으로메디케어의추가적급여를구입 (buy-in) 해주게된다. 2003 년의경우전체메디케어및메디케이드수급자의 8% 가이중자격수급자 (dually eligible beneficiary) 이었다. 완전한메디케이드 (full Medicaid) 수급자격자는주정부가제공하는서비스를자격범주에따라추가적으로받는다. 예를들어간호요양시설 (nursing facility) 급여상한인 100일을초과한부분, 처방약, 안경, 보청기등에대한급여가그예이다. 그러나완전한메디케이드 (full Medicaid) 수급자격을가지지는않더라도차상위저소득층에대해서는메디케어보조프로그램에따라주정부의보조가이루어지는데월수입한도액 (FPL의 100%, 120%, 135%, 175%) 요건과은행구좌, 주식, 채권등의자산한도액 (SSI 수급요건의 2배 ) 요건이있다. 으로하는미국의의료보험이다. 메디케어는 PartA, PartB, Part D 로구성되어있다. Part A 는병원보험 (Hospital Insurance) 으로급여소득세 (pay-roll tax) 에의해충당된다. 이외에도, Part A 는호스피스케어 (Hostpice Care), 재택건강서비스 (home Health Care), 그리고간단한퇴원후방문간호서비스 (post-hospitalization nursing home care) 를포함하고있다. Part B 는통원치료와관련된의료보험으로, 보험료가대상자의 Social Security Check 에서지불되며, 의료서비스를받을때마다일부금액을지불해야한다. Part D 는조제약처방관련보험이다.
80 보조내용으로는아래와같은이중자격유형에따라파트A의보험료, 파트B의보험료, 정액공재액, 본인부담액등을차별적으로지원한다. 지원방식은다음과같다. 1) QMB Only: Qualified Medicare Beneficiaries without other Medicaid 메디케어 / 파트A의자격을가지고, FPL 이하의소득또는 SSI 기준의 2 배이하의자산을가지며, 동시에이것이아니면완전한메디케이드 (full Medicaid) 의자격이없는경우에메디케이드에서는메디케어의파트A 보험료, 파트B 보험료, deductible과 coinsurance를제공하며, 연방재정지원 (FFP) 은연방의료부조비율 (FMAP) 과같다. 2) QMB Plus: QMBs with Full Medicaid 메디케어 / 파트A의자격을가지고, FPL 이하의소득또는 SSI 기준의 2 배이하의자산을가지며, 동시에완전한메디케이드 (full Medicaid) 의자격을가진경우에메디케이드에서는메디케어 / 파트A 보험료, deductible과 coinsurance, 그리고완전메디케이드급여 (full Medicaid benefits) 를제공하며, 연방재정지원 (FFP) 은연방의료부조비율 (FMAP) 과같다. 3) SLMB Only: Specified Low-Income Medicare Beneficiaries without other Medicaid 메디케어 / 파트A의자격을가지고, FPL 100~120% 의소득및 SSI 기준의 2배이하의자산을가지며, 동시에이것이아니면완전한메디케이드 (full Medicaid) 의자격이없는경우에메디케이드에서는메디케어 / 파트B 보험료만을지불하며, 연방재정지원 (FFP) 은연방의료부조비율 (FMAP) 과같다.
미국 Medicaid 제도에대한개관 81 4) SLMB Plus: SLMBs with Full Medicaid 메디케어 / 파트A의자격을가지고, FPL 100~120% 의소득및 SSI 기준의 2배이하의자산을가지며, 동시에완전한메디케이드 (full Medicaid) 의자격을가진경우에메디케이드에서는메디케어 / 파트B 보험료와완전메디케이드급여 (full Medicaid benefits) 를제공하며, 연방재정지원 (FFP) 은연방의료부조비율 (FMAP) 과같다. 5) QDWIs: Qualified Disabled and Working Individuals 직장복귀로인해메디케어 / 파트A의수급자격을상실한경우, 메디케어 / 파트A를구입할자격이있고, 소득이 FPL 200% 이하이며, 자산이 SSI 자격기준의 2배를넘지않고, 이것이아니면메디케이드수급자격이없는경우로메디케이드는단지메디케어 / 파트A 보험료만을지불하며, 연방재정지원 (FFP) 은연방의료부조비율 (FMAP) 과같다. 6) QI-1s: Qualifying Individuals(a) 메디케어 / 파트A의자격을가지고, 소득이 FPL 120~135% 이며, 자산이 SSI 자격기준의 2배를넘지않고, 이것이아니면메디케어의자격이없는경우에메디케이드는단지 Medicare Part B를위한보험료만을지불하며, 연방재정지원 (FFP) 은 100% 로연방의료부조비율 (FMAP) 과같다. 이그룹은 1998년1월1 일부터 2002년12월31일사이에만유효했고, 연간사용가능한돈의총액에상한이있어서그룹소속인원을제한하게되었다. 7) QI-2s: Qualifying Individuals(b) 메디케어 / 파트A의자격을가지고, 소득이 FPL 135~175% 이며, 자산이 SSI 자격기준의 2배를넘지않고, 이것이아니면메디케어의자격이없는
82 경우로메디케이드는단지 Medicare Part B를위한보험료만을지불하며연방재정지원 (FFP) 은 100% 로연방의료부조비율 (FMAP) 과같다. 이그룹은 1998년1월1 일부터 2002년12월31일사이에만유효했고, 연간사용가능한돈의총액에상한이있어서그룹소속인원을제한하게되었다. 8) Medicaid-Only Dually Eligible Beneficiaries(Non QMB, SLMB, QDWI, QI-1, or QI-2): 소득감소적의료비지출 (spend down) 로메디케이드의자격을가지게되거나메디케이드빈곤자격조건에들게되는것이전형적인형태이다. 메디케어 / 파트A와 ( 또는 ) 메디케어 / 파트B 그리고완전메디케이드 (full medicaid) 의수급자격이있지만 QMB, SLMB, QDWI, QI-1, 또는 QI-2로서메디케이드를수급받을자격이없다. 메디케이드는완전한메디케이드 (full Medicaid) 급여를제공하고메디케이드공급자에게메디케이드서비스에대해지불한다. 그러나메디케이드가메디케어급여대상인서비스에대해서지불하게되는것은메디케이드지불액이메디케어에의해지불된총액보다더높은경우이다. 메디케이드는이한도제한내에서, 수급자의메디케어본인부담분을지불하기위해필요한한도까지만지불하며메디케이드의메디케어 / 파트B 보험료지불여부는주정부의선택사항이다. 연방재정지원 (FFP) 은연방의료부조비율 (FMAP) 과같다. 마. 기타복지개혁법 (Personal Responsibility and Work Opportunity Reconciliation Act of 1996) 에서는비시민에대한조항도포함하고있다. 메디케이드자격조건을충족시키더라도입국 5년이내에는메디케이드수혜자격이없다. 또한법령이전에입국한자나입국후 5년이경과한자에대한메디
미국 Medicaid 제도에대한개관 83 케이드급여는주정부의선택사항이다. 단, 다음과같은예외가있다. - 장기이식을제외한메디케이드응급의료지원 - 단기, 비현금, 실질적인응급재난구조 - 생명이나안전보호를위해필요한공동체집단수준의실질적인서비스형태의보조 - 가정또는공동체발전보조를위한프로그램또는재정보조 3. Medicaid 대상자의구성 18) 미국의전체인구는약 293백만명 (2004년기준 ) 이며이중 Medicaid 수급자가전인구의약 14.1%, Medicare 대상자가 11.8%, 근로자로의료보험에가입된비율이약 54%, 개인자격으로의료보험에가입된비율이약 4.9% 이고무보험자가전인구의약 15.3% 를차지하고있다. 표 Ⅲ-6 의료자격별비율 Medicaid 14.1% Medicare 11.8% Employer 54% Individual 4.9% 무보험 (uninsured) 15.3% Medicaid 수급자는전인구의 14.1% 로약 57백만명에이르고있다. 이중 19세미만의아동이 52.5% 인약 28.7백만명, 성인이 22.8% 인 15백만명, 65세이상노인이 10.1% 인 5.9백만명, 장애인이 14.7% 인 7.9백만명 18) 자료 : Medicaid Statistical Information System(MSIS) State Summary FY2004 (created in 2007)
84 으로구성되어있다. 57백만명수급자가 1년에지출하는비용은 2565억달러에이르고이중 10.1% 의노인이 26% 를사용하고있고, 14.7% 의장애인이 40% 의비용을사용하고있다. 미국의경우도우리나라처럼노인과장애인은인구대비상대적으로더많은의료니드가있는것으로나타나고있다. 표 Ⅲ-7 그룹별 Medicaid 수급자수및지출비율 (2004) 수급자수 총지출 Total 57.59M(100%) 256.5B 아동 (19세미만) 28.77M(52.5%) 17% 성인 (19~64세) 15.01M(22.8%) 12% 노인 (65세이상) 5.91M(10.1%) 26% 장애인 7.89M(14.7%) 40% unknown 5% * 2006년총지출 304.0B 미국전인구의소득분포를보면연방빈곤선 (Federal Poverty Line) 이하의계층이전인구의약 17% 를차지하고있고연방빈곤선기준 100% 이상 200% 미만이전인구의 19% 를점하고있다. 나머지 64% 의인구는연방빈곤선기준 200% 이상의소득을가지고있는것으로나타나고있다. 표 Ⅲ-8 미국전인구의소득분포 소득 수 % 비고 연방빈곤선 (FPL) 이하 50M 17% 전제인구수대비 FPL의 100이상 ~199이하 55M 19% 전제인구수대비 FPL기준 200% 이상 187M 64% 전제인구수대비
미국 Medicaid 제도에대한개관 85 미국전인구의 27% 를점하고있는아동중빈곤선이하의소득자는아동인구중약 23% 를차지하고있다. 성인의경우도 16% 이하가빈곤선이하의소득을가지고있고, 노인은상대적으로더적은숫자인 13% 만이빈곤선이하의소득자로분류되고있다. 도입된지오래된연금제도의효과라판단된다. 아동의경우다른년령대에비해상대적으로빈곤에노출된비율이높은것으로나타났다. 표 Ⅲ-9 연령별빈곤선이하의소득분포 연령 수 % 비고 아동 (18세이하 ) 78M 27% 전체인구수대비 빈곤선이하아동 18M 23% 아동수대비 성인 (19세 ~64세 ) 179M 61% 전체인구수대비 빈곤선이하성인 28M 16% 성인수대비 노인 (65세이상 ) 36M 12% 전체인구수대비 빈곤선이하노인 4.7M 13% 노인수대비 2004년기준 1인당의료비지출수준은예측한데로장애인과노인에 게서가장높게나타났다. 장애인은 1년간의료비지출이평균약 13천 달러이고노인의경우는 11.5천달러이다. 이에반해아동은약 1.5천달 러를소비하고있고일반성인인약 2천달러를의료비로지출하고있다. 노인과장애인은일반인에비해 5배이상의의료비지출을하고있다. 표 Ⅲ-10 1인당의료비지출 (2004) 전체 $ 4.248 아동 $ 1.531 성인 $ 2.012 장애인 $ 13.014 노인 $ 11.455
86 Medicaid 수급자가되기위해서는 6세이상 19세미만의아동의경우연방빈곤선기준 100% 이하 ( 약 16,000 달러-3인기준 ) 의소득조건을만족해야하고임산부및 6세미만의아동은연방빈곤선기준 133% 이하의소득을얻어야만수급자가될수있다. 반면근로능력이있는성인의경우연방빈곤선기준 65% 이상의소득을발생시키면 Medicaid 수급자가될수없다. 표 Ⅲ-11 수급자가되기위한소득기준 (2006) - 3 인가족기준 소득기준 연방빈곤선대비 근로능력이있는성인 $10.849 65% 임산부 $21.400 133% 유아 (1세이하 ) $22.078 133% 아동 (1세 ~5세 ) $22.078 133% 아동 (6세 ~19세 ) $16.600 100% 현재미국 Medicaid 제도에서는 Medicare 자격자중 Medicaid 수급기준을만족하는계층에대해이중으로보호하고있는데이를 Medicaid와 Medicare의이중자격자라한다. Medicaid 수급자의약 14% 가이와같은이중자격자에해당하고이들이 Medicaid 총지출의약 40% 을소요하고있다. 표 Ⅲ-12 Medicaid 와 Medicare 이중자격 총수급자수 (2003 년 ) 5.9M(Medicaid 수급자의 14%) 총지출 (2003 년 ) 16.7B(Medicaid 총지출의 40%) 총 Medicare 수급자 (2005 년 ) 42.3M( 전체인구의 14%)
미국 Medicaid 제도에대한개관 87 그림 Ⅲ-3 메디케이드자격조건의변화 (1965-1997) Source: Health Care Financing Administration, 1998; Rosenbaum S., 1993; Rowland, D. 1992. 그림 Ⅲ-4 메디케이드대상자의구성및변화 1999-2004.
88 4. Medicaid 급여서비스가. 기본필수서비스 (mandatory services/ basic services) 사회보장법규정상으로는주별메디케이드플랜에따른융통성이광범위하게인정되고있지만, 연방정부의기금을받기위한필수이행사항이있다. 그중하나가범주적필요집단에게는다음과같은기본필수서비스를제공해야한다는것이다. - 입원병원서비스 - 외래병원서비스 - 산전치료 - 아동백신 - 의사진료 - 21세이상자에대한 nursing facility 서비스 - 가족계획서비스및용품 - 비도시지역의건강클리닉서비스 - skilled nursing 서비스의수급자격자에대한 home health care - 검사및방사선서비스 - 소아과및가정간호사서비스 - 간호-조산사 (nurse-midwife) 서비스 - 연방정부인정보건소 (FQHC) 의서비스와기타 FQHC의외래서비스 - 21세미만아동에대한조기및정기검진, 진단과치료서비스 (EPSDT: Early and periodic screening, diagnostic, and treatment)
미국 Medicaid 제도에대한개관 89 나. 선택서비스 (optional services) 주정부는연방정부로부터기금을받을수있는선택서비스를제공할수있으며, 다음은현재인정되고있는 34개선택서비스중에서가장일반적인항목이다. - 진단서비스 - 클리닉서비스 - 정신질환및정신지체자를위한중간시설 (ICFs/MR) - 처방약및보철 : 처방약은다음과같은조건을만족시켜야메디케이드의적용을받을수있음. DHHS(Health and Human Services) 에서가격인정을받은제약회사에의해만들어진것 전문의에의해처방되거나또는메디케이드프로그램에의해승인을받은개업의에의해처방된것 일반적으로 FDA(Food and Drug Administration) 의승인을받은약품만메디케이드의적용받을수있지만주정부의재량으로실험약품에도적용할수있으며, 이경우주정부에따라또는약품에따라매우다양함. 치료에필요한약품이라는의사의동의가있다면처방전없는경우라도메디케이드는계속해서수혜자에게약품을공급할수있음. - 시력측정서비스및안경 - 21세미만자에대한 nursing facility 서비스 - 수송서비스 - 재활및물리치료서비스
90 - 만성손상수반자에대한재가및지역케어 - 호스피스서비스 : 메디케이드하에서 호스피스 란 6개월이상살수없을것이라예상되는말기환자에대한가정보호연계서비스를말하며, 메디케이드가적용되는호스피스서비스는 nursing care, 가정건강조력자서비스, 상담, 주부서비스, 의료보조, 약처방등. 1/3 이하의주정부는범주적필요그룹에만호스피스서비스를제공하고있고, 절반정도의주정부는범주적필요그룹과의료적필요그룹모두에호스피스서비스제공 호스피스서비스는말기환자들에대한고통을경감시키기위해제공되는것이기때문에일단환자가호스피스를선택하면삶을연장하거나환자를치료하기위한약처방은메디케이드적용을받지않음. - 환자관리서비스 환자관리서비스는의료, 사회, 교육, 기타서비스를이용할자격이있는개인에대한보조적인서비스로, 일반적으로빈곤층평가, 치료계획개발, 서비스보조그리고개인의추적조사와감시를포함함. 주정부는범주적필요그룹에게환자관리서비스를제공할수있지만, 이는다른메디케이드서비스와중복되어서는안됨. - 치과서비스 - 응급의료서비스 - 말하기, 듣기, 언어장애 - 작업요법 - 틀니, 의치
미국 Medicaid 제도에대한개관 91 1997년의균형예산법 (Balanced Budget Act: BBA) 은노인을위한포괄케어프로그램, 소위 PACE(Programs of All-inclusive Care for the Elderly) 로알려져있는주별선택프로그램을포함하고있다. PACE는 nursing facility 수준의케어를요하는 55세이상에대하여시설케어에대한대안을제공하며, PACE 팀은모든보건, 의료및사회서비스를제공, 관리하고, 예방, 재활, 치료및지원케어를제공하기위해필요한여타서비스를동원한다. PACE의제공자는지불재원이무엇이든 PACE 협약을통해지불받고 Title 18 및 19에언급된모든항목과서비스를제한없이그리고일체의본인부담없이제공해야한다. PACE에등록된개개인은단지 PACE 프로그램을통해서만급여를받는다. 다. Medically needy group에대한최소한의급여범위주정부가 Medically needy group에대한 Medicaid 프로그램을시행하는경우주정부는최소한다음과같은의료서비스를제공해야만한다. - 임산부를위한진료및분만서비스 - 고아원또는관련기관등에거주하는 18세이하어린이를위한통원치료 - 간호시설 (Nursing facility) 서비스를받을수있는개인들을위한가정의료서비스 (Home health service) - 주정부가정신치료시설또는정신지체자들을위한중간단계치료시설 (Intermediate care facilities for the mentally retarded :ICF/MRs) 19) 에대한서비스를포함시킨경우, 주정부는의료적요보호집단을위해정신치료관 19) 중간단계치료시설 (ICF/MRs) 은병원이나전문간호시설정도의관리와치료를필요로하지는않지만, 정신적신체적이유로인해시설을통한의료서비스를필요로하는개인들을위해정기적으로의료관련치료와서비스를제공하도록되어있다. 중간단계치료시설 (ICF/MRs) 은 Medicaid 프로그램에참여하기위해서 the Division of Licensing and Protection 의인증을받아야한다.
92 련서비스를제공해야한다. 라. 급여서비스의총량및기간에대한제한주정부는필수서비스의제공에총량 (amount) 및기간 (duration) 의제한을둘수있다. 이러한제한은부적절한지급경비나불필요한의료서비스를삭감하기위해고안되었지만주정부는대부분단순히비용을조절하기위해서사용하고있는실정으로메디케이드적용을받을수있는연간입원기간, 한달에받을수있는처방수, 한달에약처방에지불하는돈, 일정기간동안의사를방문할수있는횟수등을규제하고있다. 그러나이러한제한에도급여의목적을달성하기에충분한정도의서비스를제공해야한다는점, 그리고, 이러한급여제한이의학적진단이나병상에따라수급자를차별하는것이되어서는안된다는점에서한계가있다. 또한주정부는일반적인메디케이드환자에게미미한정도나마 deductible, coinsurance, copayment와같은이용자본인부담을부과할수있다. 다만, 임산부, 18세미만의아동, 대부분의소득을시설케어에사용하게될너싱홈환자에게는부과할수없고, 응급서비스와가족계획서비스에대해서는 copayment가제한된다.
미국 Medicaid 제도에대한개관 93 표 Ⅲ-13 Medicaid 의본인부담 (2003 년 8 월기준 ) State 입원 외래 진찰료 약제비 Alabama $50 $3 $1 $0.50 to $3 Alaska $50 per day ($200 maximum per 5% of allowable $3 $2 discharge) charges Arizona NA NA $1 NA Arkansas 10% to 25% of per diem amount $10 $10 $0.50 to $15 California NA $1 $1 $1 Colorado $15 $3 $2 $0.75 or $3 Connecticut NA NA NA $1 Delaware NA NA NA NA District of Columbia NA NA NA $1 Florida $3 $3 $2 per day per provider NA Georgia $12.50 $3 $2 $0.50 lllinois $2 or $3 per day NA $2 $1 to $3 Indiana NA NA NA $0.50 to $3 lowa NA NA $3 $0.50 to $3 Kansas $48 $3 $2 $3 Kentucky NA NA $2 $1 Louisiana NA NA NA $0.50 to $3 Maine $0.50 to $3 $0.50 to $3 $0.50 to $3 $250 to $10 Maryland NA NA NA $2 to $7.50 Massachusetts NA NA NA $2 Minnesota NA NA NA $3 Mississippi $10 per day (Maximum of one-half $3 $3 $1 or $3 of first day per diem) Missouri $10 $2 or $10 $1 or $10 $0.50 to $2 or $5 Montana $100 $5 $4 $1to $5
94 State 입원 외래 진찰료 약제비 Nebraska NA $3 $2 $2 per person New Hampshire NA NA NA $0.50 or $1 New Mexico $25 $5 $5 $2 New York $25 per visit with an $3 NA $0.50 to $2 overnight stay North Carolina NA $3 $3 $1 or $3 North Dakota $50 $1 or $2 $2 $3(brand name only) Oklahoma $3 per day $3 per day $1 per sevice $1 or $2 Oregon $250 $3 to $20 $3 to $5 $2 to $15 Pennsylvania $3 per day; maximum of $21 per $0.50 to $3 $0.50 to $3 $1 admission South Carolina NA NA NA $3 to $21 South Dakota NA 5% of payment; maximum of $2 $2 $50 Tennessee $100 or $200 NA $5 to $25 $5 to $10 Utah $220 $2 or $3 $3 or $5 Vermont $50 or $75 $3 or $25 per day $7 $2 to $5 or 25% of cost $1 to $10 or 50% to 60% Virginia $100 $3 $1 $1 Washington NA NA NA NA West Virginia NA NA NA $0.50 to $3 Wisconsin $3 per day; maximium of $3 $1 to $3 $.50 to $15 $75 Wyoming NA $6 $2 $2 or $25
미국 Medicaid 제도에대한개관 95 5. Medicaid 관리및운영 메디케이드프로그램은연방정부와주정부에의해함께운영되고있는제도이다. 주정부는연방정부 The Department of Health and Human Services (DHHS) 산하에있는 the Centers for Medicare and Medicaid Service (CMS) 에서제시하는포괄적인지침에의거하여메디케이드프로그램을운영관리하고있다. 주정부의메디케이드참여는자발적이고강제성이전혀없지만, 현재모든주들이참여하고있다. 연방정부는주정부에메칭펀드와일반적인운영지침을제공함으로써, 주정부가메디케이드프로그램을잘운영할수있도록도움을주고있을뿐, 구체적인제도운영방법들은주 (state) 마다다양하다. 주정부의자율재량권은메디케이드의자격조건, 서비스, 그리고의료서비스공급자에대한지불방법에까지영향을미쳤다. 연방정부수준에서의메디케이드관리를담당하고있는곳은 CMS산하의 The Center for Medicaid and State Operations (CMSO) 으로 CMSO이담당하고있는주요업무는다음과같다. 첫째, 각주정부가연방정부가지급하는적절비율의메칭펀드를받았는지를확인하다. 둘째, 각주정부가요청하는메디케이드프로그램의보완사항및대체의료서비스사항을관리한다. 셋째, 메디케이드프로그램을운영하는데있어필요한각주정부, 수혜자, 의료서비스공급자들의준수사항과관련법규정들을해석한다. 넷째, 각주정부의메디케이드프로그램과대체의료서비스가연방정부의지침을준수하고있는지감시하고감독한다. 다섯째, 주정부와지방정부가메디케이드프로그램을효율적으로운영할수있도록한다. 여섯째, 연방정부의메칭펀드가적절하게사용되고있는지감독한다. 일곱번째, 연방정부의메칭펀드가사용된지출자료들을수집정리한다. 각주정부의메디케이드관련부서에서는일일기준 (a day-to-day basis)
96 으로메디케이드프로그램을관리운영하는데, 주요업무는다음과같다. 첫째, 잠재적프로그램대상자와현재대상자중메디케이드프로그램에등록한수급자들의정보를보유하고관리한다. 둘째, 메디케이드프로그램대상자및수혜자들이받게될서비스의내용을결정한다. 셋째, 메디케이드프로그램이수혜자들의의료서비스에대해지불할액수와메디케이드프로그램에참여하는의료기관을결정한다. 넷째, 관리의료 (managed care plans) 에가입되지않은의료기관이요구하는행위별수가제 (fee for service) 을처리하고, 관리의료 (managed care plans) 20) 에가입한의료기관에대한비용을인원별로할당부과하여지급한다. 다섯째, 메디케이드프로그램이사용하는의료서비스의질을관리감독한다. 여섯째, 메디케이드관련주정부재원과연방정부재원이적절히사용되고있는가를관리감독한다. 일곱째, 효과적인메디케이드프로그램운영방안을위한자료들을수집하고보고한다. 여덟째, 메디케이드프로그램가입자, 등록자, 공급자및관리조직들의불만이나애로사항등을해결한다. 전체적으로메디케이드관리와운영에사용되는비용은적으며, 전체메디케이드비용의 5% 정도만을차지하고있다. 메디케이드관련허위, 사기, 남용등을통제하기위한별도의관리기구를두고있다. 연방정부차원에서는보건성과법무성에서허위, 남용등에관한지침등을관리하고주정부에통지하고있다. 보건성산하 Health Care Financing Administration (HCFA) 에서는주정부의 Medicaid 관련기관들을감독할책임을부여받고있다. 이기관에서는주정부관계인들을대상으로포럼과교육을통해허위, 남용등에관한연방정부의지침등을제공하고있다. Office of Inspector General (OIG) 에서는보다직접적으로주정부의허위및남용방지기관들을관리감독하며허위사례를직접 20) 관리의료 (managed care) 는미국의사보험운영체계로, 의료서비스와행위가관리의료조직 (Manged care organization: MCO) 라는제 3 자의통제하에관리된다.
미국 Medicaid 제도에대한개관 97 조사하기도한다. 공급자들의사기행위가발견되었을경우이들의자격을박탈하고금전적배상을요구한다. 또한법무성에통보하여이들에게법적인처벌을가한다. 법무성도 Medicaid 관련사기및남용의경우에대처하기위해전문조직을구축하고있다. 법무성의 U.S. Attorneys에서는 FBI와 HHS OIG에서의뢰되어온사기및남용의사례들을기소하여판결을내린다. 법무성산하 FBI에서도허위및사기행위를조사하여 U.S. attorneys에의뢰한다. 주정부차원에서는훨씬구체적인관리기관들을보유하고있다. 주정부메디케이드관리기구 (State Medicaid agency) 는청구건에대해심사하고공급자들의행태를주시한다. Program integrity/surveillance and utilization review subsystem (SURS)a unit 에서는청구경향및지불경향을종합적으로검토한다. 의심스러운건에대해서는 Medicaid Fraud Control Unit (MFCU) 에의뢰한다. 그러면 Medicaid Fraud Control Unit (MFCU) 에서는허위, 사기성에대해조사하여허위, 사기로드러나면기소한다. Medicaid Fraud Control Unit (MFCU) 에서는또한요양시설에서수급자들에게의료서비스를남용하거나과소공급하는것도조사한다. Medicaid Fraud Control Unit (MFCU) 에기소권이없는주에서는별도로지방정부의검사에게이를의뢰하여사기, 허위건에대해기소하여처벌하고있다.
98 표 Ⅲ-14 메디케이드관련사기및남용을방지하기위한조직들 Agency Responsibility Related activities Federal Department of Health and Human Services (HHS) Health Care Financing Administration (HCFA) Office of Inspector General (OIG) U.S. Attorneys Federal Bureau of Investigation (FBI) State Medicaid agency (located in such departments as health, human services, and welfare) Oversees state Medicaid agencies 1. Oversees state Medicaid Fraud Control Units 2. Investigates federal Medicaid fraud cases Department of Justice Prosecute Medicaid fraud cases referred by FBI and HHS OIG Investigates federal fraud cases but cannot impose sanctions State Administers state Medicaid program and oversees Medicaid program integrity activities Among other activities, through its Medicaid Fraud and Abuse National Initiative, HCFA provides an ongoing forum and training for state officials on fraud control. The OIG can sanction fraudulent providers by imposing exclusions and civil monetary penalties. It refers investigative findings to Department of Justice. The U.S. Attorneys also indict, negotiate settlements, and make recoveries. The FBI refers investigative findings to the U.S. Attorneys. The state Medicaid agency s activities may include conducting pre- and postpayment claims reviews and administering the provider enrollment process.
미국 Medicaid 제도에대한개관 99 Program integrity/ surveillance and utilization review subsystem (SURS)a unit Reviews claims data to detect and investigate aberrant payment patterns and conducts other types of integrity activities SURS units refer suspected fraud cases to the state s MFCU and noncriminal cases to the state Medicaid agency s collection unit. Medicaid Fraud Control Unit (MFCU)b (generally in state attorney general s office) District attorney Investigates and prosecutes cases involving fraudulent Medicaid activities Investigates and acts on complaints of abuse or neglect of patients in facilities receiving Medicaid funding Local Prosecutes Medicaid fraud cases in states where MFCUs do not have prosecutorial authority The MFCU may refer cases that will not be prosecuted to the state Medicaid agency or other authority for administrative action. 자료 : United States General Accounting Office (1999). Federal and State Leadership Needed to Control Fraud and Abuse. 6. Medicaid 재정추이및지출억제방안가. Medicaid 서비스에대한비용지불 메디케이드서비스는의료서비스공급자에게직접비용을지불하도록하고있다. 메디케이드에프로그램에참여하고있는공급자들은메디케이드비용을정부로부터보상받는데, 각주마다재량권을가지고보상금을받는기준을조금씩다르게책정하고있다. 주정부는메디케이드서비스를받는수혜자들에게명목공제 (deductible), 공동보험 (coinsurance), 또는본인부담금 (copayment) 을부과할수있다. 응급의료서비스와가족계획관련서비스는공동지불항목에서제외된다. 또한임산부, 18세이하의어린이,
100 자신소득의대부분을병원이나, 간호전문요양시설 (Nursing home) 에지불하여생활하는경우, 그리고저소득 HMO (Health Maintenance Organization) 가입자들은모든의료비용을주정부에서지불하게된다. 메디케이드에대한연방정부의총지출액은최고한도가정해져있지않으며각주가법에의해제공하기로한서비스에대해맞춰서연방정부는비용을지불한다. 메디케이드총비용에대해주정부가지불하는비율인연방의료보조비율 (Fedral Medical Assitance Percentage :FMAP) 은각주의평균소득수준과미국전체인구의평균소득을비교하여주마다다르게책정된다. 상대적으로부유한주들은연방정부의료보조비율이낮게책정되고, 상대적으로가난한주들은높게책정된다. 나. Medicaid 재정 Medicaid 프로그램의재원은연방정부와주정부가부담한다. 1965년 Medicaid 프로그램이시작된이래로, 연방정부는저소득층의보건의료에대한주정부의재정지출을보조해주는형식으로일정금액을일부주정부에게선택적으로지급해주기시작했다. 1970년에는알래스카 (Alaska) 와애리조나 (Arizona) 를제외한모든주들이연방정부로부터일정금액을지원받아저소득층의의료서비스를제공하였고, 1982년에는애리조나주가마지막으로주정부지원을받은후로는, 미국의모든주들이매칭펀드형태의연방정부재원과주정부예산을가지고 Medicaid 서비스를실시하였다. 일반적인연방정부의 Medicaid 관련의료비용보조비율 (the federal medical assistance percentage ; FMAP) 은 50% 로정해져있으나, 각주의일인당소득과미국전체일인당소득을기준으로책정된다. 따라서, 일인당소득이높은주는 FMAP이낮게책정되는반면, 인구당소득이낮은주들은많은부분을연방정부의매칭펀드에의존하고있는실정이다. 예를
미국 Medicaid 제도에대한개관 101 들면, 2007년, Arkansas 주의경우 Medicaid 총비용의 70% 이상을주정부매칭펀드에의존한반면, New Jersey주의경우는총비용의 50% 만을연방정부의보조금으로충당하였다.
102 표 Ⅲ-15 주별 Medicaid 프로그램총비용중연방정부보조비율 (FMAP) FY2004 FY2005 FY2006 FY2007 FY2008 United States 50% 50% 50% 50% 50% Alabama 74% 71% 70% 69% 68% Alaska 61% 58% 58% 58% 52% Arizona 70% 67% 67% 66% 66% Arkansas 78% 75% 74% 73% 73% California 53% 50% 50% 50% 50% Colorado 53% 50% 50% 50% 50% Connecticut 53% 50% 50% 50% 50% Delaware 53% 50% 50% 50% 50% District of Columbia 73% 70% 70% 70% 70% Florida 62% 59% 59% 59% 57% Georgia 63% 60% 61% 62% 63% Guam 53% 50% 50% 50% 50% Hawaii 62% 58% 59% 58% 56% Idaho 74% 71% 70% 70% 70% Illinois 53% 50% 50% 50% 50% Indiana 65% 63% 63% 63% 63% Iowa 67% 64% 64% 62% 62% Kansas 64% 61% 60% 60% 59% Kentucky 73% 70% 69% 70% 70% Louisiana 75% 71% 70% 70% 72% Maine 69% 65% 63% 63% 63% Maryland 53% 50% 50% 50% 50% Massachusetts 53% 50% 50% 50% 50% Michigan 59% 57% 57% 56% 58% Minnesota 53% 50% 50% 50% 50% Mississippi 80% 77% 76% 76% 76% Missouri 64% 61% 62% 62% 62% Montana 76% 72% 71% 69% 69% Nebraska 63% 60% 60% 58% 58% Nevada 58% 56% 55% 54% 53% New Hampshire 53% 50% 50% 50% 50% New Jersey 53% 50% 50% 50% 50%
미국 Medicaid 제도에대한개관 103 New Mexico 78% 74% 71% 72% 71% New York 53% 50% 50% 50% 50% North Carolina 66% 64% 63% 65% 64% North Dakota 71% 67% 66% 65% 64% Ohio 62% 60% 60% 60% 61% Oklahoma 74% 70% 68% 68% 67% Oregon 64% 61% 62% 61% 61% Pennsylvania 58% 54% 55% 54% 54% Puerto Rico 53% 50% 50% 50% 50% Rhode Island 59% 55% 54% 52% 53% South Carolina 73% 70% 69% 70% 70% South Dakota 69% 66% 65% 63% 60% Tennessee 68% 65% 64% 64% 64% Texas 63% 61% 61% 61% 61% Utah 75% 72% 71% 70% 72% Vermont 65% 60% 58% 59% 59% Virgin Islands 53% 50% 50% 50% 50% Virginia 53% 50% 50% 50% 50% Washington 53% 50% 50% 50% 52% West Virginia 78% 75% 73% 73% 74% Wisconsin 61% 58% 58% 57% 58% Wyoming 64% 58% 54% 53% 50% 자료 : Kaiser Family Foundation (2007), http://www.statehealthfacts.org/comparetable.jsp?ind=184&cat=4
104 그림 Ⅲ-5 미국의각주별연방정부보조비율 (FMAP), 2007 각주마다상이한자격기준과서비스를제공하기때문에실제적으로메디케이드관련주별지출규모와성장률은주의특성에따라다르게나타나고있다. 연방정부와주정부의 Medicaid 지출액을모두합한경우아래표에서보여지는것과같이뉴욕 (New York) 주가 44 billion 달러로가장많고, 와이오밍 (Wyoming) 421 million 달러로최저수준을기록하고있다.
미국 Medicaid 제도에대한개관 105 표 Ⅲ-16 2006 년주별 Medicaid 지출액 주 2006년총지출액 주 2006년총지출액 United States $303,882,398,422 Missouri $6,477,005,485 Alabama $3,885,724,359 Montana $725,886,163 Alaska $959,922,656 Nebraska $1,536,880,940 Arizona $6,195,618,153 Nevada $1,177,644,552 Arkansas $2,895,086,328 New Hampshire $1,106,718,695 California $34,247,357,424 New Jersey $9,084,304,080 Colorado $2,873,216,407 New Mexico $2,490,147,301 Connecticut $4,213,071,822 New York $44,712,222,361 Delaware $946,598,649 North Carolina $9,140,498,490 District of Columbia $1,302,074,398 North Dakota $503,968,992 Florida $12,763,018,102 Ohio $12,251,082,457 Georgia $6,840,869,446 Oklahoma $2,972,933,819 Hawaii $1,100,740,166 Oregon $2,941,032,951 Idaho $1,043,994,481 Pennsylvania $15,512,030,315 Illinois $10,118,625,295 Rhode Island $1,696,670,833 Indiana $5,674,356,529 South Carolina $4,068,977,905 Iowa $2,614,996,813 South Dakota $607,475,395 Kansas $2,077,616,164 Tennessee $6,065,629,530 Kentucky $4,377,834,330 Texas $18,115,908,724 Louisiana $4,861,096,507 Utah $1,473,234,280 Maine $1,953,705,101 Vermont $947,607,479 Maryland $5,000,486,138 Virginia $4,654,115,156 Massachusetts $9,696,897,004 Washington $5,579,368,299 Michigan $8,288,303,539 West Virginia $2,098,797,408 Minnesota $5,666,177,093 Wisconsin $4,653,047,015 Mississippi $3,270,419,039 Wyoming $421,403,854 Note: 총비용은주정부비용과연방정부비용을합한것임. ( 관리비용은포함되지않음 ) Source: Urban Institute and Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured estimates based on data from Centers for Medicare and Medicaid Services-64 reports, July 2007. 다. Medicaid 지출의변화 Medicaid 관련지출은 2006 년기준총연방정부지출중 7.1 % (192.3
106 billion) 를차지하고있으며, 개별항목으로는다섯째로큰부분을차지하고있다 (U.S. Office of Management and Budget Data, 2007). 연방정부의 Medicaid 지출은지속적으로증가하고있는추세이나연성장률은 2003년이후부터조금씩줄어들고있다. 표 Ⅲ-17 Medicaid 지출의변화 (1980-2006) 연방정부지출 (10 억달러 ) Federal level 년평균증가율 (%) 총연방정부지출대비비율 주정부지출 (10 억달러 ) State level 년평균증가율 (%) 총주정부지출대비비율 1980 14.0 12.9 2.4 11.5 20.0 3.3 1981 16.8 20.0 2.5 13.2 14.8 3.5 1982 17.4 3.6 2.3 14.5 9.8 3.6 1983 19.0 9.2 2.4 16.1 11.0 3.7 1984 20.1 5.8 2.4 17.6 9.3 3.7 1985 22.7 12.9 2.4 18.3 4.0 3.5 1986 25.0 10.1 2.5 20.0 9.3 3.5 1987 27.4 9.6 2.7 22.6 13.0 3.7 1988 30.5 11.3 2.9 24.1 6.6 3.7 1989 34.6 13.4 3.0 26.7 10.8 3.9 1990 41.1 18.8 3.3 31.1 16.5 4.1 1991 52.5 27.7 4.0 36.5 17.4 4.5 1992 67.8 29.1 4.9 40.2 10.1 4.7 1993 75.8 11.8 5.4 45.6 13.4 5.2 1994 82.0 8.2 5.6 53.1 16.4 5.8 1995 89.1 8.7 5.9 58.7 10.5 6.1 1996 92.0 3.3 5.9 60.1 2.4 6.0 1997 95.6 3.9 6.0 63.3 5.3 6.0 1998 101.2 5.9 6.1 69.4 9.6 6.3 1999 108.0 6.7 6.3 75.7 9.1 6.4 2000 117.9 9.2 6.6 83.3 10.0 6.5 2001 129.4 9.8 6.9 92.3 10.8 6.7 2002 147.5 14.0 7.3 101.3 9.8 7.0 2003 160.7 8.9 7.4 108.2 6.8 7.2 2004 176.2 9.6 7.7 119.0 10.0 7.5 2005 181.8 3.2 7.4 2006 192.3 5.8 7.1 자료 : Bureau of Economic Analysis,2006; State and Local Medicaid expenditures,centers for Medicare and Medicaid Services, Natinoal Health Statistics Group,2005. U.S.Office of Management and Budget, Executive Office of the President : Historical Tables, Budget of theunited States Government, Fiscal Year 2007.
미국 Medicaid 제도에대한개관 107 아래그림은 1980년부터 2006년까지미국의연방정부및주정부의메디케이드연평균지출증가율의변화를보여주고있다. 메디케이드총지출이매년증가하는추세를보이고있으나, 연방정부의메디케이드연평균지출증가율은 1992년에 29% 로최고치를기록한이후감소하고있으며, 특히복지개혁법안 (Welfare reform) 이시행된 1996년에는최저치를기록하고있다. 그림 Ⅲ-6 연방정부및주정부의메디케이드연평균지출증가율 1) 인구유형별지출변화아래의그림은메디케이드대상자별지출의변화를보여주고있다. 노인과장애인에대한지출이상대적으로감소한반면, 어린이와성인을대상으로하는지출은증가하였다. 1999년노인과장애인을위한메디케이드지출은총지출의 70% 를차지하고있었으나, 2004년에는총지출의 66% 로감소하였다. 하지만, 어린이와성인을위한지출은 1999년 24% 에서 2004년 27% 로증가하였다.
108 연도별메디케이드수혜자변화에따른지출변화를조사해보면, 노인대상자의감소로이들에대한재정지출비율이감소하고, 장애인및아동에대한지출비율은대상자수의증가와함께증가하고있는것으로보여지고있다. 하지만, 노인에대한지출비용이인구수에비해상대적으로큰것으로나타나고있다. 2004년의경우아동이전체수혜자의약 50% 를차지하고있으나, 이들에대한메디케이드지출비용은전체의 15% 에불과한실정이었다. 이와는반대로노인수혜자는전체의 8% 정도수준이었으나, 전체메디케이드지출비용의 23% 를차지하고있는것으로조사되었다. 그림 Ⅲ-7 대상자별메디케이드지출의변화
미국 Medicaid 제도에대한개관 109 표 Ⅲ-18 메디케이드수혜자및재정지출변화 (1999-2004) 년도 구분 총계 노인 장애인 아동 성인 기타 1999 인원 100.0 9.2 16.6 44.8 18.5 11.0 재정 100.0 27.5 42.8 14.1 10.3 5.4 2000 인원 100.0 8.7 16.1 44.3 20.2 10.7 재정 100.0 26.5 43.2 13.9 10.5 5.9 2001 인원 100.0 8.3 15.4 44.1 21.2 11.1 재정 100.0 25.9 43.1 14.3 10.8 6.0 2002 인원 100.0 7.9 15.0 45.4 22.8 8.9 재정 100.0 24.3 43.3 14.8 11.1 6.5 2003 인원 100.0 7.8 14.8 46.2 22.5 8.8 재정 100.0 23.7 43.7 15.0 11.4 6.1 2004 인원 100.0 7.9 14.4 46.6 22.2 8.9 재정 100.0 23.1 43.3 15.2 11.8 6.5 자료 : 미국 Medicaid Statistical Information System(MSIS),2007 2) 서비스종류별지출변화아래의표는 2000년부터 2004년까지의메디케이드서비스별총지출변화를보여주고있다. 상위 4개주요서비스인요양시설, 인두제형식의치료, 입원비용, 약제비 (Nursing facility services, capitated care, inpatient hospital service, and prescribed drugs) 가전체메디케이드서비스지출의 60% 이상을차지하고있다. 요양시설과병원입원에소요되는비용은점진적으로감소하고있으나인두제형식의치료와약제비는증가하는경향을보이고있다. 다른항목은거의비슷한지출구조를보이고있다.
110 표 Ⅲ-19 연도별메디케이드서비스별지출변화 2000 2001 2002 2003 2004 TOTAL PAYMENTS 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 NURSING FACILITY SERVICES 20.5 20.0 18.4 17.3 16.3 CAPITATED CARE 14.9 15.7 15.8 16.0 16.5 INPATIENT HOSPITAL SVCS 14.3 13.9 13.6 13.5 13.5 PRESCRIBED DRUGS 11.8 12.7 13.3 14.5 15.3 PERSONAL SUPPORT SERVICES 6.9 7.0 7.2 7.4 7.2 ICF/MR SERVICES 5.6 5.2 5.0 4.7 4.3 PHYSICIAN SERVICES 4.0 4.0 3.9 3.9 3.9 OUTPATIENT HOSPITAL SERVICES 4.2 4.0 4.0 4.0 4.0 CLINIC SERVICES 3.6 3.0 3.1 3.1 3.2 HOME HEALTH SERVICES 1.9 1.9 1.8 1.9 1.8 MENTAL HEALTH FACILITY SERVICES 1.1 1.0 1.0 0.9 0.9 DENTAL SERVICES 0.8 1.0 1.1 1.1 1.1 LAB AND X-RAY SERVICES 0.8 0.9 1.0 1.0 1.0 OTHER PRACTITIONER SERVICES 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 PCCM SERVICES 0.1 0.1 0.1 0.1 0.2 STERILIZATIONS 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 OTHER CARE 9.1 9.1 10.2 10.1 10.2 SERVICE CATEGORY UNKNOWN 0.3 0.2 0.9 0.7 0.5 OTHER CARE 8.8 8.9 9.3 9.4 9.7 자료 : 미국 Medicaid Statistical Information System(MSIS),2007 라. Medicaid 관련재정적자해소방안앞에서언급했듯이메디케이드관련의료비용은 1965년이후로지속적으로증가하였다. 하고있다. 1980년연방정부와주정부의메디케이드총지출액이 2백6십억달러였으나, 2004년에는지출액이약 3천억달러에이르고있다. Medicaid의의료비상승을억제하기위해미국정부는많은노력을기울여왔는데, 그중 3가지주요한프로그램- Certificate of Need(CON), 포괄수가제 (diagnosis related group : DRG), 관리의료 (Managed Care) 를소개하고허위, 사기, 의료남용을억제하고자하는방안들에대해논의하고자한다.
미국 Medicaid 제도에대한개관 111 1) 의료비상승억제방안 1970년연방정부에의해시행된 Certificate of Need(CON) 의기본원칙은입원실증설과병원건축을제한하고 MRI, CT-Scanner와같은고가의료장비의투자를억제하는것이다 21). CON은의료시설과고가의료장비를통제함으로서불필요한입원일수와부적절한고가의료장비를이용한서비스를줄여비용을최소화하고자하는시도였다. 대부분의주들이 1970년대말에이르러 CON법을채택했다. 병상증설유예 (A moratorium on construction) 는 CON법과함께의료시설의확장을효과적으로억제하는역할을하였다. 특히, CON법은 Medicaid 관련비용을줄이는데는기여하였지만, 장기요양서비스의접근도를약화시키고, Nursing home의서비스를약화시켰다는비판도받고있다 (Grabowski et al. 2003) 22). 따라서아래의표에서제시하는것처럼, 많은주들이 CON 법안을철회하였다. 21) 이건영 (2007). 미국의관리의료제도가한국의료정책과행정에주는시사점. 행정연구원웹진 9/10 월호 22) D.C. Grabowski, R.L. Ohsfeldt, and M.A. Morrisey, The Effects of CON Repeal on Medicaid Nursing Home and Long Term Care Expenditures, Inquiry 40, no. 2 (2003): 146 157.
112 표 Ⅲ-20 주별 Nursing Home CON 철회와병상증설유예기간 주 CON 철회일 병상증설유예기간 Alabama 1984-1989 1994-1995 Alaska 1996, 1998 Arkansas California 1987-현재 Colarado 1984-현재 Idaho 1983-현재 Indiana 1996 kansas 1985-현재 Kentucky 1981-1990 1992-1994 Louisiana 1997-1998 Maine 1981-1998 Massachusetts 1991-1998 Michigan 1996 1998 Minnesota 1984-현재 1983 1998 Mississippi 1981 1998 Missouri 1983 1998 Nevada 1997 현재 New Hampshire 1995 1998 New Jersey 1991 New Mexico 1984 present New York 1986 North Carolina 1981 1983 North Dakota 1995 presen 1995 1998 Ohio 1983, 1987,1993 1997 Pennsylvania 1997 present South Dakota 1988 present 1988 1998 Texas 1985 present 1985 1998 Utah 1985 present 1989-1998 Washington 1993 West Virginia 1981-1998 Wisconsin 1987-1998 Wyoming 1987-1989 주 : 이외의주들은 1981-1998년동안 CON 철회를하지않았거나병실증설일시정지를하 지않음. 자료 : Harington et al. (1999) 23)
미국 Medicaid 제도에대한개관 113 둘째로, 메디케어프로그램은의료비상승을억제하기위해 DRG (diagnosis related group: 진단명기준환자군 ) 에의한포괄수가제를 1983년에실시하였으나, 메디케이드프로그램은이보다 3년뒤인 1986년 South Carolina 주를시작으로 DRG 시스템을도입하였다 24). 기존의행위별수가제와는달리 DRG는의료비지불기준이진단된질병에의해결정되기때문에의료서비스공급자의과잉진료를억제함으로서 Medicaid 관련지출비용을줄이는역할을하였다. DRG 시스템은해당질병에대한 Medicaid 병원입원환자들의평균의료비용에환자의특성에따른가중치를부과하여결정하도록하고있다. 셋째로, 메디케이드수혜자의수는증가하고, 재정확보는점점어려워지는상황에서정부는메디케이드수혜자들의관리의료 (Managed Care) 가입을증가시킴으로서의료비지출을줄이고자하고있다 (Holahan외, 199 8) 25). 아래의표에서보여지는것처럼, 2006년현재많은주들에서메디케이드수급자의 60% 이상이관리의료에등록되어있다. 관리의료를이용한건강보험은 1 건강보전기구 (health maintenance organization : HMO), 2 선호공급자기구 (preferred provider organization: PPO), 3 서비스시점 (point-of-service: POS) 제도로크게 3가지로나눌수있다 26). HMO하에서는보험가입자가보험을가입할때보험회사와계약을통해자신의주치의 (primary care physician: PCP) 를정하도록하고있다. HMO 보험가입자는의료서비스를이용함에있어자신의주치의를통해 23) Harrington, C., J.H. Swan, V. Wellin, W. Clemena,and H.M. Carillo. 1999. 1998 State Data Book on Long Term Care Program and Market Characteristics. San Francisco: University of California, Department of Social and Behavioral Sciences. 24) Backer, Samuel L. & Kronenfeld, Jennie J. (1990). Medicaid Prospective Payment :Case Mixe Increase, Health Care Financing Review, 12 (1). p63-70. 25) Holahan et.(1998).medicaid Managed Care Payment Rates In 1998, Health Affairs. 26) 이건영 (2007). 미국의관리의료제도가한국의료정책과행정에주는시사점. 행정연구원웹진 9/10 월호
114 서만의료서비스를받게되므로, 메디케이드수급자가무분별한의료서비스를이용하는것을억제하는역할을하고있다. 또한, 관리의료제도는사전지불체계를근간으로운영되기때문에만약의료공급자의의료서비스제공비용이보험회사에서선불로지불한액수를초과하더라도, 의료공급자는초과액수를보험회사에청구할수없도록되어있다. 이는의료공급자가과다한진료를하는것을통제함으로서불필요한의료비용을감소시키는역할을하고있다 27). 27) 관리의료보험회사 (managed care organization: MCO) 는자신들의건강보험을구매한보험가입자의수에따라매월일정금액을해당의료공급자에게선불로지불하고 ( 인두제.capitation rate based on per member per month: PMPM), 의료공급자는계약된의료서비스를보험가입자에게제공한다.
미국 Medicaid 제도에대한개관 115 표 Ⅲ-21 메디케이드관리의료등록자비율 (2006, 12.31) STATE 메디케이드관리의료관리의료수급자수등록자수등록자비율 Alabama 738,971 484,906 65.62% Alaska 103,671 0 0.00% Arizona 970,967 870,225 89.62% Arkansas 630,671 523,088 82.94% California 6,435,557 3,253,572 50.56% Colorado 390,520 361,177 92.49% Connecticut 404,719 309,431 76.46% Delaware 146,807 106,652 72.65% Dist. Of Columbia 146,014 95,218 65.21% Florida 2,206,524 1,440,634 65.29% Georgia 1,271,472 1,050,382 82.61% Hawaii 199,903 159,555 79.82% Idaho 165,187 134,588 81.48% Illinois 1,993,000 118,000 5.92% Indiana 824,938 591,964 71.76% Iowa 323,966 280,337 86.53% Kansas 261,457 144,157 55.14% Kentucky 708,837 653,256 92.16% Louisiana 942,734 641,988 68.10% Maine 251,060 168,737 67.21% Maryland 692,437 503,266 72.68% Massachusetts 1,091,128 659,039 60.40% Michigan 1,475,917 1,336,252 90.54% Minnesota 579,528 360,381 62.19% Mississippi 555,881 0 0.00% Missouri 825,378 818,931 99.22% Montana 79,598 52,374 65.80% Nebraska 208,836 169,548 81.19% Nevada 166,471 140,377 84.33% New Hampshire 110,117 82,201 74.65% New Jersey 863,641 603,269 69.85%
116 New Mexico 426,118 276,992 65.00% New York 4,024,784 2,543,355 63.19% North Carolina 1,287,498 843,480 65.51% North Dakota 51,447 27,741 53.92% Ohio 1,729,515 957,443 55.36% Oklahoma 581,308 516,446 88.84% Oregon 402,371 368,554 91.60% Pennsylvania 1,802,430 1,574,170 87.34% South Carolina 667,581 157,519 23.60% South Dakota 99,647 98,225 98.57% Tennessee 1,179,335 1,179,335 100.00% Texas 2,778,761 1,868,035 67.23% Utah 198,243 171,524 86.52% Vermont 130,608 84,790 64.92% Virginia 701,193 439,115 62.62% Washington 999,031 837,300 83.81% West Virginia 293,056 159,322 54.37% Wisconsin 844,962 334,498 39.59% Wyoming 62,459 0 0.00% Total 45,156,803 29,552,763 65.44% 자료 : 미국 Medicaid Statistical Information System(MSIS),2007 2) 사기, 남용에대한대처방안 (Fraud and Abuse of Medicaid.) 메디케이드서비스를대상으로하는사기및남용은주정부가기본적으로관리감독하는책임을지고있고, 연방정부는주정부를보조하는역할을하고있다. 주정부는메디케이드에등록하기원하는서비스공급자들을선별하고, 이들의의료비용청구를심사하며, 초과지불금액에대해회수를하며, 소송이나사건이발생하면이를위탁하는역할을하고있다. 연방정부차원에서는메디케어 / 메디케이드서비스센타 (the Centers for Medicare & Medicaid Services:CMS) 에서주정부의사기및남용에대한활동을보조하고지원하며, 감독하는역할을한다. 메디케이드관련사기와남용은크게소비자와의료공급자에의해이루어진다.
미국 Medicaid 제도에대한개관 117 CMS는메디케이드남용또는사기에연루될수있는의료공급자로의사, 약사, 의료기구관련업자들, 또는일반인들이포함될수있다고보고하고있다. 일반적으로, 다음의경우가메디케이드사기와남용에해당될수있다. 서비스를받지않은 유령환자 에대한의료비용청구 제공되지않은의료서비스와재료에대한의료비용청구 최근의약품이나재료를사용했음에불구하고, 값이비싼과거의약품이나재료를사용한것으로꾸며비용을청구 실제진료시간보다많은진료시간을청구 필요없는검사를실시하여이에대해의료비를청구하는경우 필요없는의료서비스나용품을의뢰함으로서이에대한비용을청구하는경우. 제공된의료서비스나재료에대해과도한비용을부과하는경우 의료서비스와관련된회사의이름을속이거나숨기는경우 메디케이드서비스대상자의카드나신상정보를이용하여의료서비스를받는경우위의경우에해당되거나의심되는행동을한의료공급자들에대해서, 각주의 the Program Integrity 가먼저신고를접수한다. 연방정부차원에서는 the Office of Inspector General s (OIG) National Fraud Hotline에서전화를통해메디케이드남용과사기에대한신고를접수한다. 연방정부차원에서는다양한활동을통해주정부의메디케이드사기및남용에대한활동을지원하였는데, 그중 PAM/PERM, Medi-Medi, TAG, and Compliance Reviews 가대표적이다 28).
118 PAM(Payment Accuracy Measurement) /PERM(Payment Error Rate Measurement) 은 CMS가메디케이드의서비스비용이제대로지출되었는지를정확하게예측하기위해 3년간개발한프로그램이다. 2006년 PAM은 PERM으로불리워지면서 Improper Payments Information Act(2002) 에의해메디케이드서비스에대한의무프로그램으로정착되었다. PERM에의하면, 모든주들은메디케이드지불금액에대한정확도가향상될것으로기대된다. Medi-Medi 프로그램은 CMS가메디케이드와메디케어프로그램의정보를함께교류할수있도록한것으로, 의료공급자와수급자의정보들을통해부적절한비용청구를확인할수있도록하고있다. TAG 은전화회의를통해, CMS가각주들이메디케이드사기와남용에대한다양한경험과해법등을토론할수있도록고안된프로그램이다. TAG를통해각주들은자신들의정책변화나의견들을 CMS에전달할수있다. Compliance Reviews ( 연방정부가이드라인에대한주정부의이행검토 ) 는 CMS가주정부의메디케이드사기와남용에대한관리와처리를연방정부의가이드라인에의해제대로하고있는가를평가하는제도이다. 만약주정부가연방정부의요구조건을충족시키지않은경우해당주정부는이를개선해야하는의무를갖고있다. 법측면에서메디케이드사기와남용을억제하기위해 the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA, Title II) 가제정되었다. HIPAA은연방정부의 the Department of Health and Human Services (HHS) 가의료서비스에관한공급자, 고용주, 의료서비스플랜에대한모든정보를구축하도록하는것이었다. 이는특히의료관련자료의안전성 (security) 과개인비밀 (privacy) 을보장하도록하였다. 특히, HIPAA의 Section 217은특정 Medicaid 사기에대해처벌규정을포함하고있다. 메디 28) United Sates Government Accountability Office (2005). Medicaid Fraud and Abuse.
미국 Medicaid 제도에대한개관 119 케이드자격조건을갖추기위해자신의소득이나자산을다른곳으로이전하는자들에대해서메디케이드서비스자격을박탈하고, 1년구속과만달러의벌금을부과하였다. 하지만, 이법은여론으로부터 " 노인들을감옥으로보내는법 (Granny Goes to Jail)" 이라고비난을받아, 1997년 8월5 일 the Budget Reconciliation Bill를통해수정되었다. 수정법안은 Medicaid 관련자산자격에대해의견이나조언을준변호사에게 2만5천달러의벌금과 5년구속의형량을주도록하고있다.
120 [ 참고 1] DSH(Disproportionate Share Hospital) DSH프로그램은 1980년과 1981년의 OBRA(Omnibus Budget Reconcilia -tion Acts) 제정에따른 Boren Amendment의개발에서시작되었다. 이법령은건강서비스에대한이용을활성화하기위해주정부가많은수의메디케이드와무보험환자에대한서비스를제공하고있는병원에대한특별한지급을고려할필요가있다는내용이었다. 특별지급의바탕에깔린근본적인이유는병원이저소득층에양질의서비스를제공하는것이결과적으로낮은메디케이드보상율때문에병원의재정적손실을입힌다는것이다. 또한많은수의메디케이드환자와무보험환자를맡고있는병원의경우에다른병원에비해서무보험환자에드는비용을개인보험가입환자의비용으로대체하는것이쉽지가않다는것이다. DSH에관한법령은 1980년대초반에제정되었지만주정부는이것을이행하는데매우소극적이었다. 1989년까지아주적은수의주정부만이 DSH지급을하고있었다. 이러한상황에서주정부의 DSH지급을활성화하기위해서의회는 1980년중반에몇가지 DSH관련규정을통과시켰다. DSH 지출증가의주요원인은 provider tax and donation 프로그램의개발이었다. 주정부의메디케이드기금에대한융통성의증대를위해 HCFA(Health Care Financing Administration) 은 1985년에개별의료공급자들로부터기금수령을허가하였다. 이시기에경기침체로인하여주정부는병원에지급할메디케이드기금이없었다. 그로인하여연방정부로부터메디케이드 FFP(Federal Financial Participation) 를받을수없게되어재정은더욱악화되었다. 그래서병원은기부금형태로주정부에지급하고다시주정부는병원에메디케이드비용을지급하였다. 이러한지급과정으로주정부는 FFP를벌어들일수있었고주정부의지출없이연방정부의기금을받을수있었다. 또한 1980년대중반몇몇주정부는 donation
미국 Medicaid 제도에대한개관 121 프로그램과비슷한 provider tax 프로그램을채택하였다. Provider tax and donation 프로그램은주정부의재정에큰이익을가져다주었다. 그러나 FFP자금을얻기위해서주정부는 tax와 donation 수입을써야만했다. 왜냐하면, 연방정부메디케이드지급은수입이아닌지출에기초하기때문이다. 다음 [ 그림 ] 과같이 provider tax and donations 또는 IGTs (intergovernment transfers) 29) 의수입에의존하는주정부의 DSH프로그램을가정하자. 이그림은수입, DSH지급, 연방정부보상간의다음과같은관계를보여준다. - 수입 : 주정부가공급자로부터수입을얻는다. 이그림에서는 1000만달러를얻는다. - 지출 : 그리고나서주정부는메디케이드입원환자보상증가등을기준으로하여공급자들에게 DSH를지급한다. 예를들어주정부는기부를한공급자에게 1200만달러의 DSH를지급한다. - 연방정부보조금 : DSH는메디케이드지출에맞춰서지급되므로연방정부는주정부에 DSH지급의 50~80% 의금액을지급한다. 이그림에서는 50% 수준인 600만달러를지급하였다. 그림 DSH 프로그램 공급자 1000 만달러 (Tax, Donation and IGTs) 1200 만달러 (DSH 지급 ) 주정부 600 만달러 (FFP 지급 ) 연방정부 자료 : Urban Institute 1997. 29) 21 쪽참고.
122 결국공급자는 DSH지급에서 200만달러를얻게되고주정부는주정부자금의지출없이연방정부로부터보조금을받아 400만달러를얻게된다. 이런방법으로주정부는부가적인연방정부보조금을받을수있게되기때문에많은주정부가 1990년대초반 provider tax and donation 프로그램을시행하였다. 메디케이드 DSH지급의급격한증가는연방정부정책입안자들사이에논쟁을불러일으켰고이러한상황을해결하기위하여 Medicaid Voluntary Contribution and Provider-specific Tax Amendments of 1991을제정하였다. 핵심적인내용은다음과같다. - provider donations를근본적으로금지한다. - provider tax 수입은주정부메디케이드지출의 25% 를넘지않도록 providr tax를책정한다. - 국가의 DSH 지급을총메디케이드비용의 12% 로제한했다. DSH지급이메디케이드총지출의 12% 를차지하거나혹은그이상인주정부는앞으로도그수준을초과할수없게하고그렇지않은주정부의경우에는메디케이드지출성장률만큼 DSH지급을증가시킬수있게한다. 법 1991의가장중요한효과는 DSH지급성장률이둔화되었다는것인데이를통하여많은주정부들이그들의 DSH프로그램재정을재구성하였다. Provider donations에의존하던주정부들은다른수입원을찾아야했기때문에법에맞게그들의프로그램을개혁해야했다. 법1991 이전에공급자들은일반적으로그들이 tax와 donation의형태로기부한만큼의 DSH지급을보장받았으나새로운법의시행후에는이런것들이금지되었다. 이러한어려움때문에많은주정부들이 DSH지급을위한수입원으로 IGTs를시행하였다. Intergovernmental tranfers는재정수준이다른주정부간에자금을교환하는프로그램이다. 예를들면 A주정부의초등교육을지원
미국 Medicaid 제도에대한개관 123 하기위해 B주정부로부터이전된자금이 IGTs를구성하는것이다. DSH프로그램을위하여많은주정부들은자금을받은공공기관으로부터주정부메디케이드기관으로기금을이전하기시작했다. 그리고나서주정부는병원에 DSH를지급하고 FFP를받았다. 그러나이러한프로그램아래서개인병원은완전히제외되었다. [ 참고 2] Virginia's Medicaid Waiver Program 버지니아의메디케이드대체서비스프로그램 Medicaid Basics( 메디케이드의개념 ) Medicaid Waiver Overview ( 메디케이드대체서비스의개요 ) Long-term Care Services ( 장기케어서비스 ) For More Information ( 추가정보 ) Medicaid Basics ( 메디케이드의개념 ) 재택또는지역중심의메디케이드대체서비스는수혜자의소득, 선택, 그리고필요에의해제공된다. 버지니아주는여러메디케이드대체프로그램을가지고있으며, 각대체프로그램들은양로원이나다른요양기관들이제공하는서비스를필요로하는사람을대상으로, 특별한서비스를제공한다. 메디케이드대체서비스를받을수있는경제적자격요건은소득, 재원, 재산그리고의료비및장애관련비용을고려하여복잡한계산법에의해결정되며, 다른메디케이드서비스를위한경제적자격요건보다수월하다. 메디케이드대체서비스를통하여사람들은양로원이나다른요양기관이아니라, 지역사회에서살수있다. 따라서메디케이드대체서비스는큰의미의메디케이드프로그램의일부인것이다. 메디케이드는
124 연방정부와주정부의공동프로그램이다. 메디케이드는 1965 년의회에의해설립되었으며, 저소득층으로서, 노인, 장애인, 임신부, 그리고자녀부양가족들에게의료서비스를제공해주기위한것이다. 요양기관과지역서비스기관은장애인이나노인들에게제공하는서비스에대하여메디케이드로부터보조를받게된다. 메디케어는메디케이드와다르다. 메디케어는연방정부프로그램으로서주로노인및장애인을위한것이며, 재정적으로사회보장제도의보조를받는다. 또한, 메디케어에는대체서비스제도가없다. 메디케이드에는모든메디케이드서비스수혜대상자에게제공하여야하는의무서비스가있다. CMS( 메디케어및메디케이드센터 ) 는모든주 (state) 에서제공하는의무서비스내용을공표한다. 또한각주 (state) 에서제공하는선택서비스내용도공표한다. 각주에서선정한선택서비스는그서비스를필요로하는모든수혜대상자에게제공되어야한다. 각주는어떤선택서비스를제공할것인가를결정함으로써메디케이드비용을조절할수있다. 예를들면, 버지니아주에서는선택서비스중에서치과와개인케어를제공하지않고있다. 이는버지니아주에거주하는성인 (adult) 들에게는큰불이익이나, 버지니아주의 Medicaid 비용을통제하는방법이다. 버지니아주가제공하는 Medicaid 서비스내용은버지니아 Medicaid 수첩 (Virginia Medicaid Handbook) 에나와있다. 주정부플랜서비스란버지니아주에서제공하는기본메디케이드서비스를설명하는용어다. 주정부플랜이란버지니아주의메디케이드수혜요건, 혜택서비스의내용, 상환요율, 그리고행정지침등을상세히기록한것이다. 주정부플랜은필요시수시로개정된다. 주정부플랜의개정은 CMS 의승인이있어야한다. 메디케이드프로그램의추가또는삭제는연방정부및주정부의동의가있어야한다. 주정부는연방정부가정한기준안에서주정부프로그램을작성할수있는재량권을갖는
미국 Medicaid 제도에대한개관 125 다. 따라서대체서비스를인정하지않는경우, 그것은주정부플랜또는 SPO 서비스에의한것이다. 메디케이드수혜자격은사회복지과 (Department of Social Services) 의지역사무실에서결정한다. 부모의소득에대하여는부양되는아이들을고려하며, 이때아이들은대체서비스를받거나다른요양기관에있지않아야한다. 이는대체서비스또는다른요양기관에의거주를결정할때부모의수입을고려하지않기때문이다. 메디케이드를받기위하여는소득기준과자산기준이요건에맞아야하며, 그러한요건은의료비용, 가족의수, 기타요건에따라다르다. Medicaid Waiver Overview ( 메디케이드대체서비스의개요 ) 재택또는지역중심의메디케이드대체서비스는, 증가하는양로원에대한메디케이드비용을줄이고, 요양기관간의편차로인한비난을해소하기위하여미의회에의해설립되었다. 이는, 증가하는요양기관의비용증가에대처하고, 요양기관에들어가기싫어하는장애인또는그가족들이개인케어또는운동을할수있도록지원하는수단도되는것이다. 1981 년, 의회는메디케이드프로그램을개정하여재택또는지역기반대체서비스를허용하였다. 주정부들에게는요양대상자를위한대체서비스프로그램을개발하도록허용하고있다. 버지니아주는다양한재택및지역기반대체서비스를가지고있다. 대체서비스프로그램들에대한처음승인은 3 년간유효하며 CMS 에의해승인된다. 그후에는 CMS 의감사후, CMS 와버지니아의료보조국 (DMAS) 의공동신청절차에따라개정또는연장승인된다. CMS 에의해승인된대체서비스프로그램신청은언제든지개정될수있다. 각대체서비스는개개인이각지역사회에머무를수있도록각기다른서비스를제공하며, DMAS 의홈페이지에있는 "Medicaid Home and Community Based Services Waivers"
126 에상세하게기술되어있다. 에이즈대체서비스- 에이즈와관련한질병을앓고있는사람을대상으로한다. Consumer-Directed Personal Attendant Services (CD-PAS) Waiver ( 환자지정보호인서비스 ) 케어서비스수혜대상노인또는장애인으로서양로원거주대상으로판정된사람을대상으로한다. 지역기반케어서비스는대상자들이양로원시설이아니라가정에거주할수있을정도의서비스를제공하여야한다. 이대체서비스의수혜자는직접필요한케어를지정하고, 자신을돌보아줄사람을고용하여야한다. 지능장애가있어이러한절차를직접할수없는사람은다른사람이이를대신할수있다. Elderly and Disabled Waiver (E&D)-( 노인및장애인대체서비스 (E&D) ) 양로원수준의케어수혜대상자를대상으로한다. 이대체서비스에서제공하는서비스는개인적조력, 일시간호 ( 전문간호포함 ), 성인건강케어, 그리고응급서비스다. 노인및장애인환자지정보호인서비스 (EDCD)(2005 년 2 월 1 일시행 ) 는노인및장애인대체서비스와환자지정보호인서비스를혼합한서비스다. EDCD 를통하여사람들은선택적으로서비스기관을이용하거나, 아니면직접보호인을고용하여일시적인간호를받을수있다. 또는서비스기관을이용하거나, 아니면전문일시간호혹은응급서비스를선택할수있는것이다. Individual and Family Developmental Disabilities (DD) Support Waiver - ( 발달장애자지원대체서비스 ) - 다음의정신지체요건을갖는 6 세이상의정신지체자를대상으로하며중급정신요양원 (ICF/MR) 대신에지역사회에서서비스를받을수
미국 Medicaid 제도에대한개관 127 있게한다. 정신지체요건은 1) 중급정신요양원 (ICF/MR) 케어수준 ( 예를들어 7 가지의기능중 2 개이상의기능장애 ) 에해당되고, 2) 즉시정신요양원에입원하여야하는것으로판정받았으며, 3) 지역기반대체서비스는정신지체자가가정에거주할수있을정도의서비스를제공할수있는것으로판정되어야한다. Mental Retardation (MR) Waiver - : 6세이상의정신지체자또는 6세이하의발달장애자를대상으로하며중급정신요양원대신에지역에서케어서비스를제공한다. Technology Assisted (Tech) Waiver -( 기술지원대체서비스 ) 기술지원과지속적인간호가필요한사람을대상으로양로원대신에지역에서서비스를받을수있게한다. 의료보조국에의해가장최근에제공하기시작한대체서비스는치매환자를위한서비스다. Alzheimer's Disease Assisted Living Waiver ( 치매환자보조대체서비스 ) : 다음의요건에해당하는사람을대상으로양로원대신에지역에서서비스를제공한다. o 양로원입원기준을갖출것, o 정부보조금수혜대상이며, o 치매또는유사성치매의증상이있으며, o 적어도 55 세이상이어야함. 치매환자보조대체서비스에관한추가적인정보는 DMAS Alzheimer's Fact Sheet 을방문하시오.
128 General Information about Waivers ( 대체서비스에관한일반적인사항 ) 대체서비스는다음과같은단계를거친다. 분류, 수급자격결정, 서비스계획수립, 등록, 서비스제공자선택, 서비스예비승인, 서비스제공, 연간서비스검토, 서비스연장. 상세한대체서비스정보에관하여는이곳의마지막문단을참조하시오. 모든대체서비스가동일하게제공되는것은아니다. 어떤대체서비스는적용비용이더비싸기도하고, 제공되는서비스의내용도각대체서비스별로다르다. 예를들면, CD-PAS 대체서비스가제공하는개인적조력은주당 42 시간을넘을수없으나, 노인및장애인대체서비스는개인조무시간에제한이없다. 일단대체서비스에등록한사람은메디케이드카드를받는다. 또한대체서비스뿐만아니라, 받을수있는주정부케디케이드서비스도받을수있다. 다른건강보험을갖고있는사람은메디케이드가제 2 의건강보험인것이다. 따라서의료서비스를받을때는메디케이드를가지고있다고말해야한다. 그래야의료기관에서메디케이드에서지원하는서비스에대하여는환자부담금 (deductibles) 을받지않는다. 대체서비스에등록하기전에메디케이드서비스를받은적이있다면, 아마보험회사에서제공하는프로그램 (HMO) 를통해메디케이드서비스를받았을지모른다. 그러나일단대체서비스에등록하게되면꼭하나의보험회사의프로그램 (HMO) 만이용하지않아도된다. 즉모든보험회사의프로그램을선택적으로이용할수있는것이다. 모든대체서비스와메디케이드서비스는메디케이드제공자로등록된의료기관에서받아야한다. 오직환자지정서비스만예외다. 환자지정서비스는메디케이드제공자로등록되지않아도된다. 버지니아주에서는새로운방법으로대체서비스를제공하는것을고려하고있다. 즉환자지정서비스를확대하여, 더많은대체서비스가환자지정서비스의대상이되도록하는것이다. 그렇게되면, 어떤서비스는지정의료기관 (Agency) 에서받고, 어떤서비스는자신이직접고용하여서비스를받을
미국 Medicaid 제도에대한개관 129 수있는것이다. 또, 의료보조국 (DMAS) 에서는환자가서비스를관리할수있는독립적추가대체서비스 (Independence Plus Waiver) 라는새로운형태의서비스제공방법을고려하고있다. 이러한새로운서비스방법에대한정보는대체서비스도우미 (Waiver Mentors) 를통해얻을수있다 Long-term Care Services ( 장기간병서비스 ) 메디케이드의장기케어서비스는지역기반대체서비스로도가능하고요양원에서도가능하다. 메디케이드는대체서비스, 양로원, 병원, 중급정신요양원 (ICFs/MR) 등을허용하고있다. 요양원에대한자격요건은대체서비스의자격요건과동일하다. 따라서요양원입주자격이없으면, 지역기반대체서비스를받을수없다. 중급정신요양원 (ICF-MR) 은 4 명이상의정신지체자또는발달장애자를수용하며일상적치료 (active treatment) 와재활치료를제공한다. 버지니아에는 34 개의중급요양원 (ICFs/MR) 이있으며, 이중 5 개는트레이닝센터 (Training Center) 라고불리는대규모의주립요양원으로각각수백명을수용하고있으며, 나머지 29 개의소규모요양원은각각 4 명에서 88 명을수용하고있다. 대체서비스의자격을얻기위해서는우선요양원수준의간병이필요한지를판단하는분류 (screening) 단계를거쳐야한다. 이단계에서는요양원에가겠다고동의해서는안된다. 다만요양원에입원할정도라는점만알리면된다. 요양원에입원할지또는대체서비스를받을지는당신이선택하는것이다. 요양원의형태에따라분류 (Screening) 절차도다를수있다. 대체서비스는단지각형태의요양원을대신하는제도일뿐이다. 따라서당신이요양원및대체서비스가다가능한장기케어서비스대상자로분류되었다면, 요양원에입원할지또는대체서비스를이용할지를당신이선택하는것이다.
130 Financial Eligibility for Medicaid Long-term Services in Virginia ( 버지니아의메디케이드장기간병서비스를위한재정적자격요건 ) - 소득이 SSI 기준의 300% 이하일것 (2004 년기준월 1,692 불 ) - 자산 ( 저축, 주식및채권 ) 기준 2,000 불이하 - 어린이나이와상관없이부모의소득및재산은계산하지않음. 메디케이드의자격요건및장기케어에관한상세한정보는여기를누르시오. Adjustment to the Personal Maintenance Allowance ( 부양수당의조정 ) 2006 년 9 월 1 일부로버지니아주의회는모든대체서비스 (AIDS 대체서비스제외 ) 에대한부양수당 (PMA) 을 SSI 의 100% 에서 SSI 지급률의 165% 로확대하였다. 그렇게되면부양수당이월 603 불에서 996 불로증가하게된다. 부양수당은버지니아메이케이드의지역대체서비스를받는사람이생계할수있는정도의금액이다. AID 대체서비스의부양수당 (PMA) 는 SSI 의 300% 이다. [ 참고 3] Medicaid Medically Needy Programs: 가. Introduction 오늘날미국의 35개주와 DC가 MNP(Medically Needy Program) 프로그램을운영중이다. TANF(Temporary Assistance for Needy Families) 와 SSI(Supplemental Security Income-Federal cash assistance benefits) 수혜자들은자동적으로 Medicaid 수급자가된다. 그외일련의계층에게 Medicaid 를제공하는선택적프로그램중하나가 MNP이다. 즉 MNP는원래현격
미국 Medicaid 제도에대한개관 131 한의료욕구가있지만현금보조를받기에는소득이기준선을넘는계층에게의료혜택을부여하기위해개발된프로그램이다. 오늘날 MNP는 Medicaid 수혜대상을확대하기위한수단으로주정부에의해사용되고있는데특히두개의그룹에게확대를하고있다. 19세 20세의젊은성인과그부모에게기회가주어지고있다. MNP가 Medicaid 자격을갖을수있는유일한방법인주또는 MNP에서의소득기준이 Medicaid 수혜자격을얻기위한여러가지방법중가장높은기준인주에서사용되고있다. 또다른방법의하나로의료비지출후소득이주정부가정한 Medically Needy income limit(mnil) 보다낮은계층이대상이다. 나. MNP에서의 Enrollment and Spending 2000년기준 MNP 수혜자수는약 360만명에이르고있고이들이지출하는비용은년간약 240억달러에이르고있다. 1980년대국회에서 Medicaid 수혜대상을확대하기위해여러종류의선택 (option) 프로그램을법제화하였지만오늘날 MNP가거의유일하게운영중이다. 연방정부의재정지원을받기위해서주정부는당연 (Mandatory) 적용대상에게 Medicaid 급여혜택을제공해야하고주정부는선택적용프로그램을운영하는데광범위한재량권을가지고있다. 연방정부가정한최소소득기준이상을적용하여수급대상을확대할수도있다. 이경우도연방정부의 Matching funds를지원받게되는데 MNP도이러한선택프로그램중하나이다. MNP를제외한모든당연 (Mandatory) 및선택 (Optional) 적용대상을범주적욕구 (Categorically needy) 집단으로분류할수있다. 각주정부는범주적욕구대상자에게똑같은수준의급여를제공하도록의무화되어있다. 그러나 MNP 대상자에게는보다엄격한수급기준및훨씬제한적인급여범위를적용할수있다. Medicaid 전체수급자의 8% 를점하는 MNP 수급자가전체 Medicaid 지출의약 14% 를사용하고있다. 아래표들은 MNP
132 관련수급자, 수급자의구성, 유형별지출구조및분포를보이고있다. 표 2000년기준 Medicaid 수급자및지출분포 수급자수 지출 전체 44.2M $168.3B Categorically needy 36.68M(83%) $132.9B(79%) Medically needy 3.6M(8%) $23.8B(14%) 기타 3.92M(9%) $11.6B(7%) 표 2000 년기준 MNP 의수급자및지출비율분포 수급자 지출 전체 3.6M(100%) $23.8B(100%) 성인 26% 8% 아동 40% 8% 장애인 15% 38% 노인 19% 46% 표 2000 년기준 1 인당유형별지출비교 Categorically needy Medically needy 성인 $1,856 $1,941 아동 $1,219 $1,380 장애인 $9,213 $17,283 노인 $9,281 $16,396
미국 Medicaid 제도에대한개관 133 표 2000 년기준유형별전체수급자중 MNP 수급자비율 분포 성인 9% 아동 7% 장애인 7% 노인 15% 다. MNP 수급자가될수있는방법 MNP 수급자가되기위해서는 4개의유형 (19세미만아동과그부모, 장애인, 노인, 임산부 ) 에포함되어야한다. 따라서소득수준, 유병에따른비용수준에상관없이아동이없는성인은 MNP 자격을갖을수없다. MNP를운영하는주는최우선적으로임산부및 18세이하아동에게우선적용해야하고 21세이하아동, 아동의부모및아동을돌봐주는관련인, 노인, 장애인등에게선택적으로적용할수있다. MNP 자격을갖기위해서는다음과같은조건을만족해야한다. Categorically needy 그룹의소득기준보다높으나 MN 소득기준보다낮은소득자 ( 주에따라 MN 기준이낮은경우도있음. - 이경우 Spend down 30) 방법에의해 MNP 자격을갖을수있음.) 는수급자격을갖을수있다. 단연방정부는 MNIL이 AFDC 소득기준의 133% 를초과할수없도록규정하고있다. 이때도농간주거비의차이를소득기준에반영할수있도록하고있다. 시설거주자이면서 MNP 수급자는용돈 ($50) 을제외한모든소 30) Spend down obligation : 의료비지출후소득이 MNIL 보다낮은경우 ( 주에따라의료비를 1 개월 spend down 하는경우부터 6 개월 spend down 하는경우까지다양함.) * Spend down 을통한수급자격을결정하는데영향을미치는요소들 소득 ( 소득기준및소득산정방법 ) 자산 ( 자산기준및자산산정방법 ) Budget period(1 개월부터 6 개월 ) Pay-in spend down(medicaid 수가적용을받기위한사전지불 )
134 득 (SSI 소득포함 ) 과자산을시설에납부하여야한다. 자산기준은거주용주택 1채를제외하고 $2,000(1인 ), $3,000(2인 ) 를적용하고있다. 이는 SSI 기준에해당한다. 주정부는 MNP에서 SSI 자산기준보다완화된기준을적용할수있으나더엄격한기준을사용할수없다. 2001년 MNP의전체평균기준소득은 1인기준 400달러 ( 연방정부빈곤선의 55%) 이나미국전역으로보면빈곤선의 15%(Arkansas) 부터 111%(Vermont) 까지다양하다. * 예 Penn state에살고있는 5세아동이있는 3인가구의한달가처분소득이약 $1,550인경우 FPL의 133% 가 $1,622이기때문에 5세아동은 Medicaid 수급자가됨. (Penn state의 6세미만아동의소득기준은 FPL의 133%) 그러나가구의소득이 CN(categorically needy) 와 MN(Medically needy) 의소득기준을모두초과하기때문에부모는 Medicaid 수급자가될수없음.( Penn state 3인가구의 Medicaid 수급을위한소득기준 : $806(CN), $442(MN)) 이때어머니가빙판의미끄럼사고로팔이골절되어 $14,000의병원비가발생하였다면 spend down 에의해 MN 수급자가될수있음. Penn state의 MNIL이 $442이기때문에어머니의 spend down obligation은한달에 $1,108이고 Penn state는 6개월 Spend down 조항을적용하기때문에 Medically needy 수급자가되기위해총 $6,648을 Spend down 한후나머지비용에대해혜택을볼수있음.( 이때 Medically needy program을통해수급자가되는기간은 6개월임 ) 만약 Penn state가 1개월 Spend down 조항을적용한다면 $14,000의총의료비중본인이 $1,108을 spend down 한후나머지 $12,892을 Medicaid에서지원하나수급기간은 1대월로한정됨.
미국 Medicaid 제도에대한개관 135 라. MNP의급여범위연방정부의 Requirements for MNP는다음과같다. 18세이하의아동및시설거주자에게엠블런스서비스제공 임산부에대한산전케어및출산서비스 정신질환자에대해 MNP를제공하는모든주에서는 MNP 수급자에게 CNP 급여와똑같은급여를제공해야함.( 단 Nurse practitioner services 제외 ) 일반적으로주정부는 CNP 급여범위보다제한적인급여를제공한다. 특히시설거주자에대한급여를제한할수있고안경, 치과관련치료등을 MNP 급여범위에서제외시킬수있다. 또한높은본인부담이나다른종류의급여제한을할수있다. MNP를실행하고있는 36개주중 28개주에서는 MNP 급여범위와 CNP 급여범위가같다. 마. MNP 관련정책이슈 MNP 관련다음과정책적이슈들이제기되고있다. 첫째, 예산부족문제이다. 2000년대에지출은평균약 13.3% 증가하고있지만수입은약 5% 증가에그쳐 2003년에는 49개주에서 MNP를축소 31) 시키고있는실정이다. 다양한방법을동원하여수급자의규모를감축하고급여범위도축소시키고있는실정이다. 따라서공급자들이 Medicaid 자격을갖지않고있는사람들에대한진료를거부하는경향이나타나고있다. 즉잠재적으로 spend down을통하여 MNP 자격을갖출수있는계층까지진료거부의문제를낳고있다. 둘째, MNP에서소득기준을정기적으로조정하지않음으 31) cost-containment 를위한다양한 option 을사용하고대상자를줄이며급여범위를축소시키고있음.
136 로인해 Spend down 규모가상대적으로커질수밖에없다. 이는 MNP 자격에대한확신이없는계층에대해공급자나요양시설에서는의료서비스제공을기피하고있다. 또한 MNP를적용하지않는주가아직도상당수있고적용하더라도 MNIL 기준이너무낮아의료접근성에문제가있다. MNP를적용하고있는 36개주중 26개주에서 SSI 소득기준 (FPL의 74%) 보다 MNIL 기준이낮게책정되어있다. 셋째, 관리운영이너무복잡하다. CNP에서는 1년마다수급자격을다시결정하지만 MNP는 spend down 제도때문에훨씬복잡하다. Spend down을통한수급자는 1개월부터 6개월까지수급자격을유지할수있고수급기간동안주정부는개인별의료비영수증을모아서 spend down 후잔액을공급자에게지불해야하는등관리운영의어려움이있다. 수급자들은의료비영수증을지속적으로모아서제출해야하고 spend down obligation 때문에자격이빈번히바뀔수있다.
Ⅳ. 미국 Medicaid 제도의주별비교 본장에서는미국의 51개주중에서 7개주를선정하여 Medicaid 프로그램을비교하고자한다. 전술했다시피 Medicaid 제도는연방정부보다주정부의재량권이강하다. 따라서주정부의구체적프로그램을살펴보는것이우리에게훨씬많은시사점을줄수있을것이다. 7개주에뉴욕, 캘리포니아, 일리노이, 위스콘신, 네바다, 오레곤, 버지니아를선정하였다. 특별한기준에의해선정한것은아니고뉴욕과캘리포니아는가장대표적인도시가있으면서큰주이기때문에선정되었고, 일리노이와버지니아는대소시를포함하면서소수계가많이거주하는지역이어서포함하였고, 위스콘신은포괄적으로 Medicaid 업무를잘하는주로선정이되었고, 네바다는수급자격이엄격한것으로알려져있고, 오레곤은재정안정을위해독자적인프로그램을갖고있는것으로나타나선정되었다. 7 개주의자격조건은아래의표에서보여진것처럼조금씩차이가있다. 어린이에대해서는대부분연방정부의가이드라인과같거나보다완화된형태를적용하고있다. 위스콘신주의경우 19세미만아동에대해연방정부의소득기준은 100% 또는 133% 인데반해 185% 의기준을사용하고있다. 임산부에대해서는연방정부기준이빈곤선 133% 이하의소득자에게적용할것을권고하고있지만대부분의주에서 185% 또는 200% 까지적용하고있다. 근로능력이있음에도일하지않는성인에대해서는대부분엄격한기준을적용하고있다. 연방정부의가이드라인은빈곤선기준 42% 이지만네바다는 25%, 버지니아주에서는 24% 를소득기준으로사용하고있다. 상대적으로근로를하고있는지여부를엄격하게적용하고있는것이다.
138 표 Ⅳ-1 7 개주의대상별메디케이드소득자격조건 ( 연방정부빈곤선기준 ) 어린이 (0-1 세 ) 어린이 (1-5 세 ) 어린이 (6-19 세 ) 일하지않는부모 일하는부모 임산부 United States 133% 133% 100% 42% 65% 133% California 200% 133% 100% 100% 107% 200% Illinois 200% 133% 133% 185% 192% 200% Nevada 133% 133% 100% 25% 86% 185% New York 200% 133% 100% 150% 150% 200% Oregon 133% 133% 100% 100% 100% 185% Virginia 133% 133% 133% 24% 31% 166% Wisconsin 185% 185% 185% 185% 192% 185% 자료 : 미국 Medicaid Statistical Information System(MSIS),2007 연방정부의빈곤선기준각주에서 Medicaid 수급자가되기위한비율은위표와같고그구체적인액수는아래표와같다. 3인가족기준연방정부의빈곤선은 2006에 $16,600이었다. 이를기준으로위표를금액으로환산하면아래표와같다. 표 Ⅳ-2 7 개주의수급자가되기위한소득기준 ( 단위 : 달러 ) 미국전체 Medicaid Eligibility Levels by Annual Income and FPL, 2006 캘리포니아뉴욕일리노이네바다위스컨신오래곤버지니아 Working Parents Pregnant Women $10,849 $17,680 $24,900 $31,788 $14,220 $31,790 $16,600 $5,124 $21,400 $32,180 $32,180 $32,180 $21,400 $29,766 $29,766 $24,135 Infants $22,078 $33,200 $33,200 $33,200 $22,078 $30,710 $22,078 $22,078 Children 1-5 $22,078 $22,078 $22,078 $22,078 $22,078 $30,710 $22,078 $22,078 Children 6-19 $16,600 $16,600 $16,600 $22,078 $16,600 $30,710 $16,600 $22,078
미국 Medicaid 제도의주별비교 139 그림 Ⅳ-1 7 개주의 medicaid 수급자가되기소득기준비교 200% 주별 Medicaid 자격요건 ( 연방정부빈곤선기준 ) 180% 160% 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 어린이 (0-1 세 ) 어린이 (1-5 세 ) 어린이 ( 6-19 세 ) 일하지않는부모일하는부모임산부 United States California Illinois Nevada New York Oregon Virginia W iscon sin 7개주중에서수급자의수는캘리포니아가가장많다. 인구에비례하여수급자규모도크지만그구성을살펴보면아동에비해상대적으로성인의수가많다. 반면일리노이와버지니아는아동의수가훨씬많은것으로나타났다. 수급자선정관련소득기준에서아동에대한기준이타중에비해다소높은것으로나타났으나위스콘신에비하면낮음에도불구하고성인대비아동의비율이위스콘신보다높게나타나고있다. 소득외의다른자격요건까지도같이비교를해보아야할사안으로보인다.
140 Total Enrollment, FY2004 표 Ⅳ-3 7 개주의 Medicaid 수급자수및비율 ( 단위 : 천명, %) 미국전체 캘리포니아뉴욕일리노이네바다위스컨신오래곤버지니아 58,421 10,619 4,889 2,379 257 971 611 860 20 30 25 19 11 18 17 12 Children 29,420 4,349 2,106 1,257 142 412 286 500 52.9 40.9 43.1 52.8 55.3 42.4 46.8 58.1 Adults 15,202 4,462 1,675 476 55 277 202 114 22.7 42 34.3 20 21.3 28.5 33 13.2 Elderly 5,908 903 500 372 24 154 50 102 10 8.5 10.2 15.6 9.3 15.9 8.2 11.9 Disabled 7,891 907 608 273 36 128 73 144 14.4 8.5 12.4 11.5 14.2 13.2 12 16.8 주 : 전체 Medicaid 수급자수의하단에있는숫자는인구대비수급자비율이고, 아동, 성 인, 노인, 장애인의하단에있는숫자는 Medicaid 수급자대비비율임.(2004년기준 ) 아래표는 7개주의 Medicaid 관련지출을보여주고있다. 수급자규모는캘리포니아가뉴욕에비해 2배이상많으나총지출규모는오히려뉴욕주가캘리포니아주에비해많다. 뉴욕과일리노이를비교했을때수급자규모에서는뉴욕이일리노이에비해 2배정도많으나지출은 4배이상많은것으로나타나고있다. 특히뉴욕주의요양시설비용은다른주에비해훨씬많은지출을보이고있다. 각주 (state) 간급여범위또는수가수준등을비교분석해야할필요성이대두된다.
미국 Medicaid 제도의주별비교 141 Medicaid Expenditures Total Medicaid Spending, FY2006 Disproportionate Share Hospital Payments (DSH) Acute Care Rx Drugs 표 Ⅳ-4 7 개주의 Medicaid 지출규모및비율 ( 단위 : 백만달러, %) 미국전체 캘리포니아뉴욕일리노이네바다위스컨신오래곤버지니아 $303,882 $34,247 $44,712 $10,119 $1,178 $4,653 $2,941 $4,654 $17,149 $2,339 $3,068 $209 $80 $63 $44 $157 5.6 6.8 6.9 2.1 6.8 1.4 1.5 3.4 $175,499 $19,839 $22,711 $6,681 $713 $2,558 $1,747 $2,583 57.8 57.9 50.8 66 60.6 55 59.4 55.5 $16,646 $1,534 $2,751 $833 $64 $247 $122 $194 9.5 7.7 12.1 12.5 8.9 9.7 7 7.5 Long Term Care $111,234 $12,070 $18,933 $3,228 $385 $2,032 $1,150 $1,915 (LTC) 36.6 35.2 42.3 31.9 32.7 43.7 39.1 41.1 Nursing Home $48,638 $3,814 $6,951 $1,471 $150 $866 $280 $705 43.7 31.6 36.7 45.6 38.9 42.6 24.4 36.8 Home/Personal $45,472 $6,238 $8,507 $961 $166 $970 $841 $571 Care 40.9 51.7 44.9 29.8 43.2 47.7 73.2 29.8 주 : 각셀의하단에보여지는숫자는전체지출대비비중을나타내고있음. (2004년기 준 ) 위와같은수급자수및지출규모를토대로 7개주의 1인당 Medcaid 관련의료비지출을비교한표가아래에보여지고있다. 예측한것처럼뉴욕주의 1인당지출이 7,500$ 로타주에비해월등히높게나타났다. 특히 65세이상노인 1인당비용은미국전체평균의 2배로나타났다. 반면캘리포니아주는상대적으로 1인당지출이현격히낮다. 모든주에서성인 1 인당비용이아동 1인당비용에비해평균약 1.3배높게나타나고있으나캘리포니아주에서는오히려아동 1인당비용이성인 1인당비용에비해높게나타났다. 32) 7개주에대한연방정부의기금매칭율은아래표와같다. 연방정부의지원은개별주의소득수준에반비례한다. 표에서보는것처럼캘리포니아, 32) 이에대한원인을규명하기위해각종자료를찾아보았으나아직까지이에대한근거를찾기어려웠음.
142 뉴욕, 일리노이, 버지니아는미국전체평균소득에비해높거나최소한같아서주정부 1달러당연방정부에서 1달러를매칭하여지원하고있고오래곤, 위스콘신주는상대적으로소득수준이낮아연방정부의지원율이높다. 표 Ⅳ-5 7 개주의수급자 1 인당 Medicaid 지출 ( 단위 : 달러 ) Per Enrollee Medicaid Spending, FY2004 미국전체 캘리포니아 뉴욕 일리노이 네바다 위스컨신 오래곤 버지니아 Total $4,202 $2,538 $7,500 $3,784 $3,070 $4,424 $3,511 $4,114 Childre $1,509 $1,109 $1,869 $1,284 $1,251 $1,124 $1,541 $1,310 n 17.3 17.6 10.6 15 22 10.7 20.4 18.3 Adults $2,021 $813 $3,617 $2,293 $1,772 $1,974 $2,128 $2,328 12 13.2 16.2 10.1 12 12.7 20 7.4 Elderly $11,455 $8,451 $22,804 $6,008 $7,792 $9,483 $10,462 $9,865 26.4 27.8 30.6 20.7 23.1 33.9 24.4 28.2 Disable $13,014 $11,993 $25,127 $14,859 $9,010 $14,233 $10,253 $11,153 d 40 39.6 41 37.6 40.8 42.3 34.8 45.1 주 : 각셀의하단에보여지는숫자는전체지출대비각계층의비율을나타내고있음. (2004년기준 ) 주정부 1 달러당연방정부매칭율 FY20 08 표 Ⅳ-6 7 개주에대한연방정부의기금매칭율 미국전체 Other Medicaid Spending Measures 캘리포니아뉴욕일리노이 네바다위스컨신오래곤버지니아 1 1 1 1 1.1 1.4 1.6 1 50 50 50 50 52.6 57.6 60.9 50 주 : 하단에나타난숫자는연방정부의매칭비율을나타냄
미국 Medicaid 제도의주별비교 143 1. 캘리포니아 캘리포니아는 1997년균형예산법안 (The Balanced Budget Act of 1997) 에의해장애를가진성인이선택적 Medicaid 를구입할수있도록하였다. 이들은자신들이소득수준이연방정부빈곤선의 250% 미만인경우에한해지속적으로 Medicaid의 full benefits를받을수있으며, 자신의소득에근거해서 Medicaid를위한보험료를매월납부해야한다. 특히 Medicaid 수혜자의연령이 19세미만인경우는본인부담금납부의무가면제된다. 가. 자격조건캘리포니아주의 Medicaid 프로그램은 Medi-Cal' 이라고불리워지며, Department of Health Care Service에서관할하고있다. 이프로그램은의학적으로필요한치료서비스, 의약품, 내구성의료장치및의료용소모품비용을지불한다. Medi-Cal 프로그램은 2004년기준 4명중 1명의어린이와대부분의에이즈환자들에게의료서비스를제공하고있다. 또한저소득층노인과장애인들은 Medicare에서제공하고있지않는의료서비스를 Medi-Cal 를통해공급받고있다. 캘리포니아주는무보험자의비율이 2003 년기준 19% 로미국에서무보험자의비율이가장높은주들중에하나이다. 고용주가제공하는의료보험을갖고있는인구비율도 53% 로미국전체평균 (57%) 보다낮다. Medi-Cal프로그램은캘리포니아주너싱홈 (Nursing home) 의료서비스의 3분의 2에대한비용을지불하고신생아 10명당 4명이 Medi-Cal 서비스를통해캘리포니아주에서태어나고있다 (Kaiser Foundataion, 2004). 아래의표에서보여지는것처럼, 2004년현재 Medi-Cal 프로그램은캘리포니아에거주하는전체인구의 30% 인일천백만명의주민들에게혜택을주고있다. 구체적으로 Medi-Cal 는 4백 4십만명의어린이, 4백 5십만명
144 의성인, 9십만명의장애인과 9십만명의노인들에게 Medicaid를제공하고있다. 1 어린이 : 어린이의자격조건은연방정부의빈곤선과어린이의나이에의해서결정된다. 신생아의경우는가구소득이연방정부빈곤선의 200% 까지 Medi-Cal 서비스를받을수있다. 이는연방정부의가이드라인 133% 보다높은기준이다. 1세부터 5세까지의어린이는가구소득이빈곤선133% 미만인경우, 6세부터 19세어린이의경우는빈곤선100% 미만인경우에만 Medi-Cal 서비스자격조건이주어진다. 하지만, 어린이가어느보험에도가입되어있지않고가구소득이빈곤선 250% 미만이면주정부의어린이건강보험프로그램인 Healthy Families를통해의료서비스를제공받게된다. 2 성인 :Medi-Cal 프로그램은소득이연방정부빈곤선 200% 미만인임산부와빈곤선 100% 미만의소득을갖고있는부모에게제공된다. 자녀가없고저소득층인성인의경우는가족계획에관련된서비스에한해혜택을주는가족 PACT에가입할수있으나, Medicaid에서제공하는의료서비스는받을수없다. 3 노인과장애인 : 소득보충급여 (SSI) 를받는노인과장애인은 Medi-Cal 에가입할자격조건이주어진다. Medi-Cal 프로그램은연방정부빈곤선 100% 미만의소득을가지고있는노인과장애인에게의료서비스를제공한다. Medi-Cal 프로그램은이들에게조제약과장기요양 (long-term care) 관련비용뿐만아니라, Medicare보험료, Medicare 공제액과사용자비용부담분을지불해준다. 4 의료적요보호대상자 (Medically Needy Groups) : 소득수준이위에서언급한범주적대상자기준보다높지만, 의료비용의지불로실질소득이감소하는경우 Medicaid 대상자에포함된다. Medi-Cal 프로그램은의료비용지출로개인및동거자의소득이연방정부빈곤선의각각 83% 미만과
미국 Medicaid 제도의주별비교 145 97% 미만으로감소하는경우 Medicaid 자격조건을부여한다. 그림 Ⅳ-2 캘리포니아주계층별 Medicaid 수급자가되기위한소득기준 그림 Ⅳ-3 캘리포니아 Medicaid 수급자구성및지출구성 100% 90% 80% 70% 60% 9 8 42 캘리포니아메디케이드등록현황및지출 2 4 14 10 40 40 23 50% 40% 30% 20% 41 28 13 53 26 12 기타장애인노인성인어린이 10% 0% 18 등록대상자지출등록대상자지출 17 캘리포니아 미국
146 나. 의료서비스급여범위의무적으로적용되는의료서비스는입원환자및외래환자병원서비스, 외과관련의료서비스, 간호시설서비스 (Nursing facility service), 진료소실험실서비스 ( 혈액검사, 소변검사 ), 21세미만개인을위한조기정기검진, 진단및치료 (Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment :EPSDT) 등을포함하고있다. 캘리포니아주가임의로제공하는의료서비스는조제약, 치과및안과치료, 호스피스 (Hospice) 치료, 정신과입원치료, 재활및치료요법등이있다. Medi-Cal 서비스는관리의료 (Managed care) 또는전통적인행위별수가제도 (fee-for-service) 에의해운영되는데, 2002년현재, Medi-Cal 등록자의 53% 가관리의료를통해의료서비스를공급받고있다. 하지만, Medi-Cal 등록자중노인의 86% 와장애인의 79% 는행위별수가제도를통해메디케이드서비스를받고있다. 아래의표는캘리포니아주에서시행되고있는의료서비스종류에따라제공여부, 본인부담정도, 사전승인필요여부, 급여의한계, 지불보상방법, 서비스별수혜대상자등에대해정리하고있다. 급성치료의경우대부분메디케이드에서서비스를제공하고있고응급이아닌외래의경우본인부담이방문당 5 달러이다. 대부분의다른서비스에대한본인부담은방문당 1 달러가적용되고있다. 모든서비스가범주적대상그룹과의료적욕구대상그룹에동시에제공되고있다. 지불보상방식은상당히복잡하게운용되고있음을볼수있다. 행위별수가제, 사전지불제, 인두제, 정액제, 공급자와타협에의한가격등의방법이사용되고있다. 클리닉서비스를이용하는경우행위별수가제가적용되고, 연방정부가승인한 Health care Services와입원환자에대해서는여러방법이혼재되어사용되고있다. 외래환자의경우대부분행위별수가제가적용되고있지만경우에따라서는공급자와타협에의해가격을결정하기
미국 Medicaid 제도의주별비교 147 도한다. 재활서비스에대해서는정액제방식이사용되기도한다. 치과, 조산소, Chiropractor 서비스등도제공되는데모두행위별수가제가적용된다. 치과의서비스중크라운같은서비스는사전승인이필요하고특히시설거주자는치과치료를위해사전승인이필요하다. 응급의경우를제외하고는치과치료를위해 1년에 1천 8백달러의제한이있다.
148 의료혜택 본인부담금사전승인여부 표 Ⅳ-7 급성치료 (Acute Care Services) 급여의한계지불보상방법대상자 Institutional and Clinic Services Clinic Services, by an organized Facility or clinic not part of hospital:freestanding Ambulatory Surgery Center Specified $1/visit surgical procedures Fee for service CN&MN Clinic Services, by an organized facility or clinic not part of hospitality :Public Health and mental health Clinics Adult day treatment for $1/visit elderly and disabled limited to 6-12 hours/day, 5 days/week Fee for service CN&MN Federally Qualified Health Center Services $1/visit $5/non-eme rgency visit in ER, $1/visit for other services $1/visit Specified services Provider based: prospective cost based rate/visit with ancillaries paid fee for service, Independent: cost based payment Inpatient Hospital Services, other than in an Institution for Mental Disease Specified services Limitations vary by type of admission and services rendered 외래환자 재활서비스 : 정신질환및약물남용 Residential habilitation treatment covered only for developmentally disabled, substance abuse treatment providers must be state-approved Competitively bid rate, negotiated rate, contracted capitation rate or prospective all-inclusive rate using historical costs and peer groups Fee for service, state may negotiate all-inclusive per visit rates with certain hospitals Residential treatment facilities paid standard per diem by facility bed size, substance abuse services paid fee for service or negotiated rate 기초지자체단위의보건소이용의료서비스 (Rural health Clinic Services) $1/visit Providerbased: prospective cost based rate/visit with ancillaries paid fee for service, Independent: cost based payment CN: 범주적의료보호대상자 MN: 의료적의료보호대상자 CN&MN CN&MN CN&MN CN&MN CN&MN
미국 Medicaid 제도의주별비교 149 혜택본인 부담 사전승인여부 급여의한계 지불보상방식 대상자 Practitioner Services Certified Registered Nurse Anesthetist Services Fee for service CN&MN Chiropractor Services $1/visit 2 visits/month included in limits with other specified practitioners in any outpatient Fee for service CN&MN setting, x-rays not covered Dental Services $1/visit Specified services including periodontal, crowns and root canals, pre-denture services, services for nursing facility residents $1,800 cap on services/year but cap doesn't apply to emergency services, maxillofacial surgery or to residents of nursing facilities; crowns not covered Fee for service CN&MN Medical/Surgical Services of Dentist $1/visit Specified services Fee for service CN&MN Nurse Midwife Services Fee for service, some services performed in outpatient CN&MN hospital setting paid 80% of fee Nurse Practitioner Services No Optometrist Services $1/visit 1 refractive exam/2 years, orthoptics not covered Fee for service CN&MN Physicina Services $1/visit $1/visit $1/visit Specified surgical procedures including those to be performed on inpatient basis that are normally rendered on outpatient basis, respiratory therapy not personally rendered Specified services including any services for nursing facility residents Podiatrist Services Limitations vary by type of service Psychologist Services 2 service sessions/month included in limits with other specified providers in any setting Fee for service, some services performed in outpatient hospital setting paid 80% of fee Fee for service Fee for service CN&MN CN&MN CN&MN
150 혜택 본인부담 Prior Approval Requirement Coverage Limitations Reimbursement Methodology 대상자 조제약 $1/Rx 6 Rxs/month AWP-17%, plus $7.25 dispensing fee, non-traditional pharmacies receive an $8.00 dispensing fee CN&MN Physical Therapy and Other Services Occupational Therapy Services $1/visit Treatment plan Rehab potential required Fee for service CN&MN Physical Therapy Services $1/visit Treatment plan Rehab potential required and to prevent hospitalization Fee for service CN&MN Services for Speech, Hearing and Language Disorders $1/visit Physician order required, 2 speech pathology visits/month included in limits with other specified practitioners in any setting Fee for service CN&MN Products and Devices Dentures 1 denture/5 years, 1 reline/year Fee for service CN&MN 안견 1 pair eyeglasses/2 years, special lenses not covered, interim replacement for lost or broken eyeglasses allowed once in 2 years Products provided by state's volume purchase contractor, dispensing provider paid fee for service CN&MN 보청기 New or replacement hearing aid, repair costing more than $25 Hearing loss must exceed specified decibel criteria Fee for service CN&MN 의료장비 Specified med equipment and med supply items, depending on cost Fee for service for most products, incontinence supplies available through state's volume purchase contracts CN&MN Specified services or items Prosthetic and Orthotic Devices Limited to services and items to restore function Fee for service CN&MN Transportation Services Ambulance Services Fee for service CN&MN Non-Emergency medical Transportation Services CN&MN
미국 Medicaid 제도의주별비교 151 혜택 No 본인부담 Prior Approval Requirement Portable x-ray services other than in nursing facilities Coverage Limitations Other Services Diagnostic, Screening and Preventive Service 실험실및 X-ray 서비스 ( 병원및의원외부 ) Limits on individual billings for paneled lab tests, lab services for renal dialysis and hemodialysis centers not billable by labs Reimbursement Methodology Fee for service, portable x-ray services paid reasonable charge 대상자 CN&MN Targeted Case Mangement Cost based payment CN&MN $1/visi t 장기의료서비스 (long-term Care Service) Community Based Care Home and Community Based Services Waiver Dependent upon the services provided Home Health Services Initiation and continuation of Fee for service care Hospice Care Services must generally Prospective rates comply with Medicare based on Medicare guidelines methodology Personal Care Services Plan of care required, 283 hours/month Fee for service using hourly rates, or negotiated rates CN&MN CN&MN CN&MN Private Duty Nursing Services No Program of All-Inclusive care for the Elderly Capitated payment CN&MN CN
152 혜택 본인부담 Prior Approval Requirement Coverage Limitations Reimbursement Methodology Institutional Care Inpatient Hospital, Nursing Facility and Intermediate Care Family Services In Instititions for Mental Diseases, age 65 and older Prospective cost based per diem CN& MN Inpatient Psychiatric Services, under age 21 Admission Prospective cost based all-inclusive per diem using peer groups or negotiated rate with county-operated facilities Intermediate Care Facility Services for the Mentally Retarded Admission 7 hosp leave days/hospitalization, 73 therapeutic leave days/year Private facilities paid standard per diem by facility size, cost based payment for public facilities Nursing Facility Services, other than in Institition for Mental Diseases 30 treatment Specialized absences in 120 rehab services, days for rehab Standard per diem by facility higher payment therapy, 7 hosp size, location and level of care; for complex leave state may negotiate all-inclusive cases, e.g., days/hospitalization, rates with certain facilities ventilator 18 therapeutic dependent leave days/year Religious Non-Medical Health Care Institiion and Practitioner Services Cost of care must Prospective cost based per diem be less than in for facility, negotiated rate for inpatient hospital practitioners CN: 범주적의료보호대상자 MN: 의료적의료보호대상자 대상자 CN& MN CN& MN CN& MN CN& MN
미국 Medicaid 제도의주별비교 153 2. 위스콘신주가. 자격조건 위스콘신주는다른주에비해소득기준선이상대적으로높아더많은사람들이메디케이드혜택을볼수있도록하고있다. Centers for Medicaid Medicare Services (CMS) 로부터 1115조의면제규약 (Section 1115 Waiver ) 을승인받아메디케이드자격기준을연방정부빈곤선기준 185% 까지확대실시하고있고소득이빈곤선 200% 에이르기전까지 Medicaid 서비스를받을수있도록하고있다. 단지소득이빈곤선 150% 이상인경우는소득기준으로월정보험료를납부해야만한다. 이들은직접적으로 Medicaid 관련서비스를받거나, 고용주의의료보험에첨부하여추가로 Medicaid 관련서비스를받을수있다. 또한위스컨신주는 1997년균형예산법 (the Balanced Budget Act of 1997) 에의해장애인들이선택적으로 Medicaid서비스를구입할수있다. 특히이를구입한장애인들은자신의소득이연방빈곤선 250% 미만이경우에한해지속적으로 Medicaid 서비스를받을수있다. 이들역시자신의소득을기준으로한월정보험료를납부해야한다.
154 그림 Ⅳ-4 계층별소득기준 Medicaid 수급선 그림 Ⅳ-5 위스콘신주 Medicaid 수급자구성및지출구성 위스컨신주메디케이드적용대상및지출 100% 90% 13 14 4 80% 16 42 10 40 70% 60% 50% 40% 29 34 23 26 기타장애인노인성인어린이 30% 20% 42 13 53 12 10% 0% 17 11 등록대상자 지출 등록대상자 지출 위스컨신 미국
미국 Medicaid 제도의주별비교 155 나. 급여범위, 본인부담, 지불보상등위스콘신주는다른주에비해급여범위가대단히광범위한것으로보인다. 정신질환에대한클리닉서비스, 심리치료를제외한거의모든치료가급여범주내에포함되어있다. 보장구등도포괄적으로급여되고있는실정이다. 외래의경우대부분 50센트부터 3 달러까지제공된서비스종류에따라본인부담이다르게나타나고있으나 1년본인부담의한도가 30달러로제한되어있다. 병원에서외래서비스를받을경우는 3달러의본인부담이발생하고약국조제의경우건당 3 달러를본인이부담하도록되어있으나한달기준최고 5달러본인부담으로제한되어있다. Over the counter 약제의경우 50센트의본인부담이면충분하다. 위스콘신주는급여범위가넓은대신상대적으로사전승인제도가광범위하게적용된다. 미리정의된질환, case 들에대해사전승인을일반화하고있다. 특히치과치료의경우사전승인절차가까다로운것으로되어있다. 특히조제약은하루비용이 100 달러를넘거나영양공급과관련이있는약제의경우반드시사전승인을받도록하고있다. 안경, 틀니, 보청기, 기타의료장비등도새롭게바꾸거나고가의비용이소요되는경우사전승인을필수화하고있다. 급여제한사항도상당히광범위하게적용되고있다. 주말입원은제한되어있고정신질환자가병원에외래로방문하는경우하루에 5시간, 한달에 120시간으로서비스가제한되어있고, 시설거주자의경우 1년에 40 시간으로서비스를제한하고있다. 재활서비스는남용을막기위해 1년에 500 달러이내에서비용을지출할수있도록되어있다. 가정에서의재활서비스는금지되어있다. 지압에의한치료서비스는 1년에 20회를넘을수없고 x-ray 검사는처음방문했을때만허용된다. 대부분의투약서비스
156 는 1년에 34일로제한되어있고특별한경우 100일까지연장할수있도록되어있다. 지불보상방법은대부분행위별수가제에의존하고사전가격제도혼용된다. 병원입원의경우는 DRG, 사전가격제가같이사용되고있다. 약국의조제료는다른주에서처럼약가의일부에조제료를덧붙여보상한다. 평균약제비의 16% 와건당 3.88 달러를조제료로지급하고있다. 시설관련비용은대부분사전가격제에의해지불된다. 대부분의의료서비스가 MN(Medically Needy) 과 CN(Categorically Needy) 대상자에상관없이동일하게주어지고있다.
미국 Medicaid 제도의주별비교 157 표 Ⅳ-8 위스컨신주의메디케이드서비스현황 혜택 본인부담 사전승인여부 급여제한 지불보상방법 대상자 Institutional and Clinic Services Clinic Services, by an organized facility or clinic not part of a hospital: Freestanding Ambulatory Surgery Center $3/surgical procedure Specified surgical procedures Specified surgical procedures require second opinion Fee for service CN&MN Clinic Services, by an organized facility or clinic not part of a hospital:public Health and Mental Health Clinics No Federally Qualified Health Center Services $.50-$3/encounter, depending on services provided, maximum $30/year/provider $3/day up to $75/admission, includes psych admissions $3/visit, $.50/day for psych day treatment $.50-$3, depending on service, copayment for psychotherapy limited to 15 hours or $500 $.50-$3/encounter, depending on services provided, maximum $30/year/provider Prospective cost based rate/visit Inpatient Hospital Services, other than in an Institution for Mental Disease Admissions for specified procedures Specified surgical procedures and other services Weekend admissions limited to hospitals providing full services every day 병원외래환자 Outpatient psych services limited to 5 hours/day up to 120 hours/month and 40 hours/year for nursing facility residents; occupational therapy, physical therapy and speech pathology services must be billed as if rendered by the therapist and are reimbursed accordingly Prospective payment/discharge using DRG, prospective per diem for rehab hospitals/units and for specified conditions Cost based payment with limits 재활서비스 : 정신질환및약물남용 Substance abuse services limited to 15 hours or Fee for service $500/year, in-home services not covered for adults 지방의료서비스 (Rural health Clinic Services) Prospective cost based rate/visit CN&MN CN&MN CN&MN CN&MN CN&MN
158 $3/Rx up to $5/month, $.50/over the counter drug Specified drugs, including antibiotics costing more than $100/day and nutritional supplements Prescription Drugs 조제약처방 Most drugs limited to 34 day supply with 100 day supply for some AWP-16%, plus $3.88 dispensing fee CN&MN Physical Therapy and Other Services Occupational Therapy Services $.50-$3/service, depending on payment, up to 30 Fee for service hours or CN&MN $1,500/year Physical Therapy Services $.50-$3/service, depending on payment, up to 30 Fee for service CN&MN hours or $1,500/year Services for Speech, Hearing and Language Disorders $1/audiological testing service; $.50-$3/speech pathology service, depending on Fee for service CN&MN payment, up to 30 hours or $1,500/year
미국 Medicaid 제도의주별비교 159 Products and Devices 틀니 Fee for service CN&MN 안경 $.50-$3, depending on service $3/hearing aid, $.50-$2/accessory or repair, depending on payment $.50-$3, depending on service or item $.50-$3, depending on service or item Items from other than state's contractor New or replacement hearing aid Specified med equipment and med supply items, depending on cost 1 pair Most products eyeglasses/year and provided by state's 1 replacement/year volume purchase if eyeglasses lost or contractor, CN&MN broken or if dispensing provider minimum diopter paid fee for service, correction criteria average acquisition met cost for other items 보청기 1 hearing aid/3 years, 1 repair/6 months 의료장비 Limited items available to nursing facility residents Prosthetic and Orthotic Devices Specified services or items, items costing more than established amounts Limited to post-surgery care, orthopedic shoes must be attached to brace Most products provided by state's volume purchase contractor, with dispensing fee, average acquisition cost for other items Fee for service for med equipment, med supplies paid cost plus mark-up Fee for service CN&MN CN&MN CN&MN
160 혜택 본인부담 Prior Approval Requirement Coverage Limitations Reimbursement Methodology 장기의료서비스 (long-term Care Service) Community Based Care Home and Community Based Services Waiver Dependent upon the services provided Home Health Services 30 visits/year Fee for service using Medicare cost ceilings Hospice Care Prospective rates based on Medicare methodology Personal Care Services Fee for service using 250 hours/year hourly rate for care and visit rate for supervision Private Duty Nursing Services $.50/hour up to $2/day 2-tiered hourly rate based on level of care (RN or LPN) 대상자 CN&MN CN&MN CN&MN CN&MN CN&MN Program of All-Inclusive care for the Elderly Capitated payment CN&MN Transportation Services Ambulance Services $2/non-emergency ambulance trip, $1/trip in specialized medical vehicle Fee for service CN&MN Non-Emergency medical Transportation Services $1/trip in specialized medical vehicle Long trips CN&MN
미국 Medicaid 제도의주별비교 161 No Other Services Diagnostic, Screening and Preventive Service Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment Extended Services for Pregnant Women Family Planning Services Laboratory and X-Ray Services, outside Hospital or Clinic $1/day for lab test, $2/day for diagnostic lab test or x-ray, $3/day for other radiology service Portable x-ray services only in nursing facilities Fee for service CN&MN Targeted Case management Fee for service, per diem or percentage of charge CN&MN Institutional Care Inpatient Hospital, Nursing Facility and Intermediate Care Family Services In Instititions for Mental Diseases, age 65 and older Prospective 15 hosp leave days/hospitalization, unlimited payment/dischar ge using DRG for private therapeutic leave hospital IMDs, $3/day up to $75/admission days, facility must prospective cost CN&MN if hospital IMD have 95% based per diem occupancy or fewer than 9 vacant beds to be paid for nursing facility and state-operated IMDs Inpatient Psychiatric Services, under age 21 Prospective cost based per diem CN&MN
162 Intermediate Care Facility Services for the Mentally Retarded 15 hosp leave days/hospitalization, Prospective cost based per unlimited therapeutic diem with some leave days, facility must settlement, leave days have 95% occupancy or paid at 85% of facility's fewer than 9 vacant beds rate to be paid Nursing Facility Services, other than in Institition for Mental Diseases Special ized med equipm ent 15 hosp leave days/hospitalization, unlimited therapeutic leave days, facility must have at least 95% occupancy rate or fewer than 9 vacant beds to be paid Prospective per diem based on cost using peer groups with some settlement, leave days paid at 85% of facility's rate Religious Non-Medical Health Care Institiion and Practitioner Services Care must be equivalent Prospective cost based per to inpatient hospital or diem nursing facility care CN: 범주적의료보호대상자 MN: 의료적의료보호대상자 CN&MN CN&MN CN&MN 3. 뉴욕주가. 자격기준 뉴욕주는 Centers for Medicaid Medicare Services (CMS) 로부터 1115조의면제규약 (Section 1115 Waiver ) 을승인받아메디케이드자격기준을기존의뉴욕주현금급여안전망프로그램 (State-Funded Cash Assitance Safety Net Program) 수혜계층으로까지확대하였으며, 많은메디케이드수혜자들을행위별수가제제도 (fee for service delivery system) 에서의무적관리의료체제 (mandatory managed care) 로전환시켰다. 특히, 가족의료플러스 (the Family HealthPlus:FHPlus) 프로그램을신설하여 65세이하의저소득층무보험자가의료보험서비스를받을수있도록하였다. 하지만, 가족의료플러스
미국 Medicaid 제도의주별비교 163 프로그램이제공하는의료서비스의숫자가제한되어있고, 높은본인부담금을의무적으로지불해야만하며, 만성질환자를위한장기요양서비스, 비응급상황시이용하는의료관련운송수단, 의료장비또는비처방전약에대한의료서비스등를포함하고있지않는단점이있다. 뉴욕주는근로연계프로그램 (the Ticket to Work) 과근로유인향상법 ( Work Incentives Improvement Act:TWWIIA) 에적용되는장애인에대해서선택적으로 Medicaid를구입할수있도록하고있다. 이에해당되는장애인들은자신의소득이연방정부빈곤선 250% 미만이경우에한해지속적인 Medicaid 서비스와행위별수가제 (fee for service) 에의거한최대한의 Medicaid 혜택을받을수있다. 하지만, 자신의소득이빈곤선 150% 를초과하는경우자신의소득수준에따라월정보험료를납부해야만한다. 그림 Ⅳ-6 뉴욕주 Medicaid 수급자구성및지출구성 뉴욕주메디케어등록대상자및지출현황 100% 90% 23 2 4 14 80% 70% 20 41 10 40 23 60% 50% 40% 34 31 26 기타장애인노인성인어린이 30% 20% 43 16 53 12 10% 11 17 0% 등록대상자지출등록대상자지출 뉴욕주 미국
164 나. 급여범위, 본인부담, 지불보상등대부분의경우급여가주어지지만외래환자에게는약 3 달러, 입원환자에게는약 25 달러의본인부담이주어지고있다. 공공클리닉기관은행위별수가제가적용되나입원관련병원에는사전가격제, DRG, 정액제등이혼용되어시행된다. 클리닉의경우 1년에 10번이하의범위내에서방문하도록제한되어있다. 치과에는 1년에 3회이내에서치료를받도록되어있고정신질환의경우 1년에 40 이내에서진료를받을수있도록제한하고있다. 거의모든서비스는범주형수급자나의료니드에의한수급자모두에게똑같이적용된다. 자격을가진간호사마취, 지압, 종교적이유에의한가정돌봄등에대한급여는이루어지고있지않다. 치과관련서비스는사전승인을얻어야하는경우도있고치과서비스의대부분이행위별수가제에의해지불보상을받는다. 약의경우 1년에최대 40번처방및조제를받을수있고조제건당제네릭약의경우 50센트, 브랜드약의경우 2 달러의본인부담이있다. 조제료의경우제네릭의경우 4.5 달러, 브랜드약의경우 3.5 달러를지급받게된다. 이는약사의입장에서상대적으로저렴한제네릭약을더많이사용하도록유도하는측면이있다. 그외에대부분의보장구, 응급실의경우교통서비스, 검사서비스등에대해급여를하고있다.
미국 Medicaid 제도의주별비교 165 표 Ⅳ-9 뉴욕주의 Medicaid 서비스현황 혜택 본인부담 사전승인여부 급여의한계 지불보상방법 대상자 Acute Care Services Institutional and Clinic Services Clinic Services, by an organized Facility or clinic not part of hospital:freestanding Ambulatory Surgery Center $3/visit clinic services excluding ambulatory surgery 10 clinic visits/year in combination with other specified providers Prospective cost based rate CN&MN Clinic Services, by an organized facility or clinic not part of hospitality :Public Health and mental health Clinics $3/visit to Public Health Clinic $3/visit 10 visits/year for Public Health Clinic medical care in combination with other specified providers and 3 visits/year for dental care, 40 visits/year for Mental Health Clinic care Federally Qualified Health Center Services 10 clinic visits/year in combination with other specified providers Fee for service or prospective cost based rate Prospective cost based rate Inpatient Hospital Services, other than in an Institution for Mental Disease $25/admission Prospective payment/discharge using DRG, prospective per diem for specialty hospitals/units 병원외래환자 $3/visit 10 outpatient visits/year in combination with other specified providers Prospective all-inclusive rate with limits, some services fee for service CN&MN CN&MN CN&MN CN&MN 재활서비스 : 정신질환및약물남용 40 mental health visits/year Fee for service CN&MN 지방의료서비스 (Rural health Clinic Services) $3/visit 10 clinic visits/year in combination with other specified providers Prospective cost based rate/visit CN&MN
166 혜택 No No 본인부담 사전승인여부 Specifi ed service s 급여의한계 Acute Care Services Practitioner Services Certified Registered Nurse Anesthetist Services Chiropractor Services Dental Services 3 visits/year (limit applicable to dental clinics but not dental offices) 지불보상방법 Fee for service 대상자 CN&MN Medical/Surgical Services of Dentist Fee for service CN&MN Nurse Midwife Services Fee for service CN&MN Nurse Practitioner Services Fee for service CN&MN Optometrist Services 1 refractive exam/2 years, visual aids covered when visual acuity Fee for service CN&MN criteria met Physicina Services 10 visits/year in combination with other specified providers Fee for service CN&MN Podiatrist Services No Psychologist Services Fee for service CN&MN
미국 Medicaid 제도의주별비교 167 혜택 본인부담 $.50/generi c Rx and over the counter product, $2/brand Rx 사전승인여부급여의한계지불보상방법대상자 Acute Care Services Prescription Drugs 조제약 AWP-13.25% for brand Rx, AWP-20% for generic Rx, plus $3.50 dispensing fee for Specified drugs 40 Rxs/year brand Rx or $4.50 dispensing fee for generic Rx, specialized HIV pharmacies paid AWP-12% Physical Therapy and Other Services Occupational Therapy Services CN&MN Fee for service CN&MN Physical Therapy Services Fee for service CN&MN Services for Speech, Hearing and Language Disorders Fee for service CN&MN Products and Devices 틀니 / 의치 Fee for service CN&MN $1/order Special lenses and other specified services New or replacement hearing aid Specified med equipment and med supply items 안경 1 pair eyeglasses/2 years 보청기 의료장비 Fee for service Acquisition cost plus dispensing fee for hearing aid, other services/items paid fee for service Fee for service, some items paid invoice cost plus percentage Prosthetic and Orthotic Devices Specified Fee for service services or items CN&MN CN&MN CN&MN CN&MN
168 혜택 본인부담 사전승인여부 급여의한계지불보상방법대상자 Acute Care Services Transportation Services 응급차량서비스 Fee for service CN&MN Non-Emergency medical Transportation Services CN&MN Other Services Diagnostic, Screening and Preventive Service Fee for service CN&MN Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment Extended Services for Pregnant Women Family Planning Services 실험실및 X-ray 서비스 ( 병원및의원외부 $.50/lab test, $1/x-ray 18 lab tests/year Targeted Case Mangement Fee for service, and using Medicare payment ceilings for lab services Prospective cost based rate CN&MN CN&MN
미국 Medicaid 제도의주별비교 169 혜택 본인부담 사전승인여부 급여의제한 지불보상방법 대상자 Long-Term Care Services Community Based Care Home and Community Based Services Waiver Dependent upon the services provided CN&MN Home Health Services 40 visits/year and must be in lieu of Prospective cost based payment CN&MN hospitalization Hospice Care Prospective rates based on Medicare methodology CN&MN Personal Care Services Initiation of care and at 6 month intervals Services provided at 2 levels, must be supervised by RN Private Duty Nursing Services Limited to situations where home health agency care is not available or not cost effective Fee for service Fee for service CN&MN CN&MN Program of All-Inclusive care for the Elderly Capitated payment CN&MN Institutional Care Inpatient Hospital, Nursing Facility and Intermediate Care Family Services In Instititions for Mental Diseases, age 65 and older Prospective cost based per diem CN&MN Inpatient Psychiatric Services, under age 21 Prospective cost based all-inclusive per diem CN&MN Intermediate Care Facility Services for the Mentally Retarded Prospective cost based per diem with limits CN&MN Nursing Facility Services, other than in Institition for Mental Diseases Prospective per diem based on cost using peer groups and acuity CN&MN adjusted Religious Non-Medical Health Care Institiion and Practitioner Services No
170 4. 네바다주 가. 자격조건 네바다주는근로연계프로그램 (the Ticket to Work) 과근로유인향상법 ( Work Incentives Improvement Act:TWWIIA) 에적용되는장애인에대해서선택적으로 Meidicaid를구입할수있도록하고있다. 이들은소득에상관없이 Medicaid 서비스를받을수있으나, 소득에근거한월정보험료와본인부담금을지불해야할의무가있다. 그림 Ⅳ-7 네바다주 Medicaid 수급자구성및지출구성 네바다주메디케이디대상자및지출현황 100% 90% 14 2 4 14 80% 9 41 10 40 70% 60% 50% 40% 21 23 23 26 기타장애인노인성인어린이 30% 20% 55 12 53 12 10% 22 17 0% 등록대상자지출등록대상자지출 네바다주 미국
미국 Medicaid 제도의주별비교 171 나. 급여범위, 본인부담, 지불보상등네바다주는범주형대상자 (categorically needy group) 에대한 Medicaid 프로그램은운영하지만의료욕구형대상자 (Medically needy group) 에대한프로그램은없다. 네바다주에서는다른주와달리입원을할때응급상황을제외하고는사전승인을받도록하고있다. 그외틀니, 세라피서비스, 장기요양의경우개인치료서비스등은사전에승인을얻도록규정하고있다. 본인부담은거의없으나조제약의경우제네릭약은 1 달러, 브랜드약은 2 달러의본인부담을하고있다. 지불보상방법은대부분행위별수가제를사용하나부분적으로선불제를사용한다. 틀니나안경은급여가되지만틀니의경우 5년에한번, 안경은 2년에한번급여가제공된다.
172 혜택 본인부담 사전승인여부 급여제한 지불보상방법 대상자 Acute Care Services Institutional and Clinic Services Clinic Services, by an organized Facility or clinic not part of hospital:freestanding Ambulatory Surgery Center Prospective cost based rate per episode of care using Medicare methodology and upper limits, ancillaries paid fee for service CN Clinic Services, by an organized facility or clinic not part of hospitality :Public Health and mental health Clinics Fee for service CN Federally Qualified Health Center Services Prospective all-inclusive cost based rate/visit CN Inpatient Hospital Services, other than in an Institution for Mental Disease Non-emergency admissions except maternity Prospective all-inclusive per diem by type of admission, cost based payment for critical access hospitals and hospital LTC units, swing beds paid statewide average nursing facility per diem 병원외래환자 Fee for service with surgical procedures grouped using Medicare methodology 재활서비스 : 정신질환및약물남용 Rehab potenti al Fee for service require d 지방의료서비스 (Rural health Clinic Services) Prospective all-inclusive cost based rate/visit CN CN CN CN
미국 Medicaid 제도의주별비교 173 혜택 본인부담 사전승인여부 급여제한지불보상방법대상자 Practitioner Services Certified Registered Nurse Anesthetist Services Fee for service CN Chiropractor Services No Dental Services Limited to trauma care and emergency treatment for relief of pain and infection Fee for service CN Medical/Surgical Services of Dentist Fee for service CN Nurse Midwife Services Fee for service CN Nurse Practitioner Services Fee for service CN Optometrist Services 1 refractive exam/2 years Fee for service CN Physicina Services Fee for service CN Podiatrist Services No Psychologist Services No
174 혜택 본인부담 $1/gener ic Rx, $2/brand Rx 사전승인여부 Specified drugs 급여제한 Prescription Drugs 조제약처방 지불보상방법 AWP-15%, plus $4.76 dispensing fee 대상자 Physical Therapy and Other Services Occupational Therapy Services Rehab potential required Fee for service CN Physical Therapy Services Rehab potential required Fee for service CN Services for Speech, Hearing and Language Disorders Rehab potential required, audiological testing and evaluation requires physician Fee for service CN order Products and Devices 틀니 / 의치 1 full upper and/or lower denture or 1 partial upper Fee for service CN and/or lower denture/5 years 안경 1 pair eyeglasses/2 years if minimum diopter correction Fee for service CN criteria met 보청기 Acquisition cost plus dispensing fee CN 의료장비 Fee for service CN Prosthetic and Orthotic Devices Fee for service CN CN
미국 Medicaid 제도의주별비교 175 혜택 본인부담 사전승인여부 급여제한지불보상방법대상자 Long-Term Care Services Community Based Care Home and Community Based Services Waiver Dependent upon the services provided Home Health Services Initiation of care and ongoing Fee for service certification of need Hospice Care Prospective rates based on Medicare methodology Personal Care Services Approved hours of care dependent upon need Fee for service Private Duty Nursing Services Approved hours of care dependent on medical Fee for service necessity Program of All-Inclusive care for the Elderly No CN CN CN CN CN
176 혜택 본인부담 사전승인여부 급여제한지불보상방법대상자 Institutional Care Inpatient Hospital, Nursing Facility and Intermediate Care Family Services In Instititions for Mental Diseases, age 65 and older No Hosp leave days not covered, therapeutic leave limited to rehabilitative and pre-discharge transitional home and community visits up to 24 days/year Inpatient Psychiatric Services, under age 21 Cost based payment Cost based payment, negotiated rate for residential treatment facilities Intermediate Care Facility Services for the Mentally Retarded Hosp leave days not covered, therapeutic leave limited to rehabilitative and pre-discharge transitional home and community visits up to 24 days/year Prospective cost based per diem with limits Nursing Facility Services, other than in Institition for Mental Diseases Hosp leave days not covered, therapeutic leave limited to Prospective rehabilitative and pre-discharge price-based per transitional home and community diem visits up to 24 days/year Religious Non-Medical Health Care Institiion and Practitioner Services CN CN CN CN 5. 일리노이주 가. 자격조건 일리노이주도네바다주와같이근로연계프로그램 (the Ticket to Work)
미국 Medicaid 제도의주별비교 177 과근로유인향상법 ( Work Incentives Improvement Act:TWWIIA) 에적용되는장애인에대해서선택적으로 Meidicaid를구입할수있도록하고있다. 하지만, 네마다주와는달리이들은소득이연방정부빈곤선의 200% 미만인경우에만 Medicaid 구입이가능하다. 또한소득에근거한월정보험료는연방정부빈곤선이상의소득을갖고있는자에한에서지불할의무를두었다. 그림 Ⅳ-8 계층별소득기준 Medicaid 수급선
178 그림 Ⅳ-9 일리노이주 Medicaid 수급자구성및지출구성 일리노이주메디케이드대상자및지출현황 100% 90% 11 17 14 4 80% 16 10 40 70% 60% 50% 40% 20 38 21 23 26 기타 장애인노인성인어린이 30% 20% 53 10 53 12 10% 15 17 0% 등록대상자지출등록대상자지출 나. 급여범위, 본인부담, 지불보상등 일리노이주는범주적대상자와의료적니드에의한대상자에게차별없이똑같은급여를제공하고있다. 급여범위도다른주와비슷하게거의모든급여를제공하고있다. 다만심리학자에의한치료, Personal care, Private Duty nursing services, 종교적이유에의한개인치료등은급여하지않고있다. 본인부담은외래의경우대부분방문당 2 달러, 입원의경우정액제가아니라면 2내지 3달러를적용하고있다. 조제의경우제네릭약은 2달러, 브랜드약은 3 달러의본인부담이있다. 입원에대한본인부담이다른주에비해상대적으로적다. 치과치료, 외과수술등은경우에따라사전승인이필요하다. 급여제한사항도몇가지있다. 의학적소견이아니라면수술전하루만입원이가능하다. 치료목적이아닌치과검사등도급여에서제외되어있다. 새로운세라피치료는전치료후 30일이경과해야가능하다. 일리노이만의주목할만한특징은민간에서운영하는
미국 Medicaid 제도의주별비교 179 요양시설의경우 93% 이상가동되어야보상을하고있다. 클리닉서비스에대한보상가격은병원외래환자의가격대비 75% 를적용하되행위별수가제가적용된다. 병원입원의경우 DRG, 사전가격제, 정액제등이혼용되고있고병원외래환자는사전가격제에의해지불된다. 조제약에대한보상은제네릭의경우약제비의 25% 와건당 4.6 달러, 브랜드약의경우약제비의 12% 와건당 3.4 달러씩이루어지고있다. 그외대부분의항목에행위별수가제가적용되나일반보험의수가에비해서는낮다. 항목에따라서사전가격제가사용되기도한다.
180 혜택 본인부담 사전승인여부 급여의제한지불보상방법대상자 Acute Care Services Institutional and Clinic Services Clinic Services, by an organized Facility or clinic not part of hospital:freestanding Ambulatory Surgery Center Fee for service at 75% of rate paid in outpatient hospital setting CN&MN Clinic Services, by an organized facility or clinic not part of hospitality :Public Health and mental health Clinics Fee for service, encounter rates for specified clinics CN&MN Federally Qualified Health Center Services Prospective cost based rate/visit or certified cost/encounter CN&MN Inpatient Hospital Services, other than in an Institution for Mental Disease $2-$3 /day unles s per diem less than $275 Admissions for specified procedures safely rendered on outpatient basis, physical rehab services Pre-surgical days limited to 1 unless medically justified, admissions and LOS limited by State's Utilization Review authority, second opinion required for specified procedures Prospective payment/discharge using DRG or prospective per diem for psych and rehab hospitals/units or facility-specific per diem for other special hospitals/units including certain government-operated facilities and children's hospitals CN&MN Specified surgical procedures Residential-base d services, active community treatment 병원외래환자 재활서비스 : 정신질환및약물남용 Fee for service or prospective rate/visit Fee for service, cost based per diem or certified cost 지방의료서비스 (Rural health Clinic Services) Prospective cost based rate/visit or certified cost/encounter CN&MN CN&MN CN&MN
미국 Medicaid 제도의주별비교 181 혜택 본인부담 사전승인여부 급여의제한 지불보상방법 대상자 Practitioner Services Certified Registered Nurse Anesthetist Services Fee for service at physician fee CN&MN Chiropractor Services $2/vis it Fee for service CN&MN Dental Services Periodontia, posterior root canals and preventive services including exams and cleanings not Fee for service Specified covered; coverage limited to through contracted services exams and x-rays necessary to intermediary assess oral health, to diagnose CN&MN oral problems and to develop a treatment plan Medical/Surgical Services of Dentist Fee for service CN&MN Nurse Midwife Services Fee for service at physician fee CN&MN Nurse Practitioner Services Fee for service at physician fee CN&MN Optometrist Service No $2/vis it $2/vis it $2/vis it Specified items, including visual aids Specified surgical procedures Specified services or unusual procedures 1 refractive exam/year Physician Services Home visits limited to homebound Podiatrist Services Psychologist Services Fee for service or certified cost Fee for service, certified cost for certain government-employe d practitioners Fee for service CN&MN CN&MN CN&MN
182 $3/bra nd Rx, $1/gen eric Rx Prescription Drugs 조제약처방 3 brand Rx/month Physical Therapy and Other Services Occupational Therapy Services Services other than to continue therapy provided in previous 30 days on inpatient basis Physical Therapy Services Services other than to continue therapy provided in previous 30 days on inpatient basis Services for Speech, Hearing and Language Disorders Services other than to continue therapy provided in previous 30 days on inpatient basis Physician order required for specified services Products and Devices 틀니 / 의치 1 full upper and/or lower denture/5 years, partial dentures not covered but may be adjusted 안경 1 pair eyeglasses/year with specified exceptions 보청기 Other than monaural hearing aids 의료장비 Specified med equipment and med supply items Prosthetic and Orthotic Devices Specified services or items AWP-12%, plus $3.40 dispensing fee for brand Rx, AWP-25%, plus $4.60 dispensing fee for generic Rx Fee for service or certified cost Fee for service or certified cost Fee for service or certified cost Fee for service through contracted intermediary Products provided by state's volume purchase contractor, dispensing provider paid fee for service Acquisition cost plus dispensing fee Fee for service Lower of charge or acquisition cost CN&MN CN&MN CN&MN CN&MN CN&MN CN&MN CN&MN CN&MN CN&MN
미국 Medicaid 제도의주별비교 183 혜택 본인부담 사전승인여부 급여의제한 지불보상방법 대상자 Transportation Services Ambulance Services Specified services Fee for service CN&MN Non-Emergency medical Transportation Services All transports other than nursing facility CN&MN residents Other Services Diagnostic, Screening and Preventive Service Limited to diagnostic and Dependent upon screening services only, specified service and billing coverage criteria for provider mammography CN&MN Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment CN&MN Extended Services for Pregnant Women CN&MN Family Planning Services CN&MN 실험실및 X-ray 서비스 ( 병원및의원외부 ) Total body scans limited to inpatient hospital setting Targeted Case Management Quantity and frequency limits vary by group served Fee for service using Medicare payment ceilings Fee for service CN&MN CN&MN
184 혜택본인 사전승인부담여부 급여의제한 지불보상방법 대상자 Long-Term Care Services Community Based Care Home and Community Based Services Waiver Dependent upon the services provided CN&MN Home Health Services Initiation of care Fee for service CN&MN Hospice Care Prospective rates based on Medicare methodology CN&MN Personal Care Services No Private Duty Nursing Services No Program of All-Inclusive care for the Elderly Capitated payment CN&MN
미국 Medicaid 제도의주별비교 185 혜택 본인부담 사전승인여부 급여의제한지불보상방법대상자 Institutional Care Inpatient Hospital, Nursing Facility and Intermediate Care Family Services In Instititions for Mental Diseases, age 65 and older No LOS in private hospitals limited by State's Utilization Review authority, nursing facility residents limited to 7 therapeutic leave days/absence up to 10/month with no coverage of hosp leave days and facility must have 93% occupancy rate to be paid Inpatient Psychiatric Services, under age 21 LOS in private hospitals limited by State's Utilization Review authority, alcohol and substance abuse treatment limited to 120 day LOS/residential treatment facility Per diem based on certified cost for state-operated facilities, prospective cost based per diem for all other facilities, nursing facilities paid for leave days at 75% of facility's rate Per diem based on certified cost for state-operated facilities, prospective cost based per diem for all other facilities, Intermediate Care Facility Services for the Mentally Retarded Residents in private facilities limited to 45 hosp leave days/hospitalization and unlimited therapeutic leave days, facility must have 93% occupancy rate to be paid Prospective cost based per diem with limits for private facilities and leave days paid at 75% of facility's rate, per diem based on certified cost for State-operated facilities Nursing Facility Services, other than in Institition for Mental Diseases Hosp leave days not covered, 7 therapeutic leave days/absence up to 10/month, facility must have 93% occupancy rate to be paid Prospective per diem based on cost and facility class with occupancy adjustments and efficiency incentives for private facilities with leave days paid at 75% of facility's rate, certain government-operated facilities paid 94% of Medicare rate and other county-operated facilities paid per diem based on certified cost Religious Non-Medical Health Care Institiion and Practitioner Services CN&MN CN&MN CN&MN CN&MN 6. 버지니아 가. 자격조건 버지니아주도앞의두주 ( 일리노이, 네바다 ) 와같이근로연계프로그램
186 (the Ticket to Work) 과근로유인향상법 ( Work Incentives Improvement Act:TWWIIA) 에적용되는장애인에대해서선택적으로 Medicaid를구입할수있도록하고있다. 이들은자신의소득이연방정부빈곤선의 80% 미만이경우한해서만 Medicaid 서비스를받을수있으며, 월정보험료는필요하지않다. 그림 Ⅳ-10 계층별소득기준 Medicaid 수급선
미국 Medicaid 제도의주별비교 187 그림 Ⅳ-11 버지니아주 Medicaid 수급자구성및지출구성 나. 급여범위, 본인부담, 지불보상등버지니아주는다른주에비해급여범위가다소협소한것으로보인다. 세라피서비스가급여범위에서제외되어있고틀니, 보청기, 안경등보장구가급여되지않는다. 그외치료목적의서비스는대부분급여범주내에포함되어있다. 외래의경우대부분 1 달러, 입원의경우 10 달러의본인부담이있다. 병원외래의경우는 3달러의본인부담이있고조제의경우제네릭약에대해서는 1달러, 브랜드약에대해서는 3 달러의본인부담이있다.
188 일반클리닉에서정신질환으로 26회치료를받은후에다시방문하고자할때는사전승인이필요하다. 응급이아닌입원의경우도사전승인이필요하다. Home Health Service, Hospice 서비스의경우도사전승인필요하다. 그외에도시설이용측면에서사전승인이필요한경우도있다. 급여제한사항도상당히적용되고있다. 병원에외래로방문하는경우횟수가 1년에 24회로제한되어있다. 재활서비스도 1년에 380회로제한되어있고그나마일반성인의경우급여되지않는다. 치과치료는트라우마질환이나구강수술의경우에한정해서제공된다. 루틴하고예방적인서비스도급여되지않는다. 약조제에제네릭약을원칙으로한다. 지불보상방법은대부분행위별수가제에의존하고사전가격제도혼용된다. 병원입원의경우는 DRG, 사전가격제가같이사용되고있다. 약국의조제료는다른주에서처럼약가의일부에조제료를덧붙여보상한다. 그러나다른주와달리제네릭약과브랜드약간조제료의차이는인정하지않는다. 단전통적약국인경우조제료가다소적다. 대부분의의료서비스가 MN(Medically Needy) 과 CN(Categorically Needy) 상관없이동일하게주어지고있으나두가지측면에서차이가있다. 입원환자에대한심리치료와중간요양시설에거주하는정신질환의경우 CN 환자에게는제공되나 MN 환자에게는제공되지않는다.
미국 Medicaid 제도의주별비교 189 혜택 본인부담 사전승인여부 급여제한지불보상방법대상자 Acute Care Services Institutional and Clinic Services Clinic Services, by an organized Facility or clinic not part of hospital:freestanding Ambulatory Surgery Center $3/visit Fee for service CN&MN Clinic Services, by an organized facility or clinic not part of hospitality :Public Health and mental health Clinics After initial 26 Mental $1/visit Health Fee for service CN&MN treatment visits Federally Qualified Health Center Services $1/visit Cost based payment CN&MN $100/ad mission Inpatient Hospital Services, other than in an Institution for Mental Disease Non-emerge ncy admissions Admissions for specified procedures safely rendered on outpatient basis, weekend admissions and days before elective surgery must be medically justified; psych admissions not covered for adults 병원외래환자 Prospective payment/discharge using DRG for acute care; prospective per diem for psych, rehab and other special hospitals/units $3/visit 24 therapy visits/year Cost based payment with limits 재활서비스 : 정신질환및약물남용 Day treatment limited to 780 time units/year, in-home care and residential treatment not Fee for service covered for adults 지방의료서비스 (Rural health Clinic Services) CN&MN CN&MN CN&MN $1/visit Cost based payment CN&MN
190 혜택 본인부담 사전승인 급여제한 지불보상방법 대상자 여부 Practitioner Services Certified Registered Nurse Anesthetist Services No Chiropractor Services No Dental Services Limited to trauma care and oral surgery Fee for service CN&MN Medical/Surgical Services of Dentist Limited to trauma care and oral surgery Fee for service CN&MN Nurse Midwife Services Fee for service CN&MN Nurse Practitioner Services $1/visit Routine physical exams not covered Fee for service CN&MN Optometrist Services $1/visit Refractive exams only Fee for service CN&MN Physician ServicesServices $1/visit including refractive eye exams, $3/service other than visits Elective surgical procedures must restore body function, inpatient hospital admissions for specified surgical procedures normally rendered on outpatient basis must be medically justified, routine physical exams not covered Fee for service, some services performed in outpatient hospital setting paid 50% of fee, assistant surgeons paid 20% of fee CN&MN $1/visit After initial 5 visits Podiatrist Services Preventive and routine foot care not covered Psychologist Services Fee for service Fee for service CN&MN CN&MN
미국 Medicaid 제도의주별비교 191 혜택 본인부담 $3/visit including all therapy services 사전승인 급여제한 지불보상방법 대상자 여부 Long-Term Care Services Community Based Care Home and Community Based Services Waiver After initial 5 visits Home Health Services Specified med equipment and supplies not covered Hospice Care Dependent upon the services provided Fee for service using geographic adjustments Prospective rates based on Medicare methodology CN&M N CN&M N CN&M N Personal Care Services Functional limitation criteria CN&M Fee for service must be met N Private Duty Nursing Services No Program of All-Inclusive care for the Elderly No Institutional Care Inpatient Hospital, Nursing Facility and Intermediate Care Family Services In Instititions for Mental Diseases, age 65 and older Hosp leave days not covered, 7 Admissi consecutive therapeutic leave Prospective per diem CN on days up to 18 days/year Inpatient Psychiatric Services, under age 21 Admissi Prospective per diem CN on Intermediate Care Facility Services for the Mentally Retarded Admissi on Hosp leave days not covered, 7 consecutive therapeutic leave days up to 18 days/year Cost based payment Nursing Facility Services, other than in Institition for Mental Diseases Hosp leave days not covered, 7 Prospective per diem Admissi consecutive therapeutic leave based on cost and on days up to 18 days/year acuity adjusted Religious Non-Medical Health Care Institution and Practitioner Services Prospective cost based per diem CN CN&M N CN&M N
192 혜택 No No 본인부담 $1/gene ric Rx, $3/bran d Rx $1/visit No No No 사전승인여부 Specifie d drugs 급여제한지불보상방법대상자 Prescription Drugs 조제약처방 Rx must be generic unless DAW Physical Therapy and Other Services Occupational Therapy Services Physical Therapy Services AWP-10.25%, plus $4.00 dispensing fee to traditional pharmacies or $5.00 per month dispensing fee to non-traditional pharmacies Services for Speech, Hearing and Language Disorders Limited to Fee for service audiology services Products and Devices 틀니 / 의치 Specifie d items 안경 보청기 의료장비 Fee for service, home infusion therapy paid per diem Prosthetic and Orthotic Devices CN&MN CN&MN CN&MN Fee for service CN&MN
미국 Medicaid 제도의주별비교 193 혜택 본인부담 사전승인여부 급여제한지불보상방법대상자 Transportation Services Ambulance Services Fee for service CN&MN Non-Emergency medical Transportation Services CN&MN Other Services Diagnostic, Screening and Preventive Service Limited to screening and preventive services only, specified coverage criteria for mammography Fee for service CN&MN Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment CN&MN Extended Services for Pregnant Women CN&MN Family Planning Services CN&MN 실험실및 X-ray 서비스 ( 병원및의원외부 ) Non-emer gent outpatient diagnostic scans Specified services Fee for service CN&MN Targeted Case Management Fee for service CN&MN 7. 오레곤주가. 자격조건 오레건주는 Centers for Medicaid Medicare Services (CMS) 로부터 1115 조의면제규약 (Section 1115 Waiver ) 을승인받아소위오레건의료계획
194 (Oregon Health Plan) 를실시하고있다. 오레건의료계획은 2003년메디케이드자격기준을보완하여수많은무보험자들을메디케이드자격조건에포함시켰다. 오레건의료계획은기존의메디케이드자격이주어졌던연방정부빈곤선이하의소득을갖는가족과노인, 장애인, 임산부, 그리고빈곤선 185% 미만의소득가정에서자라는어린이들을 A' 집단으로분류하였다. 추가로오레건의료계획은근로연계프로그램 (the Ticket to Work) 과근로유인향상법 ( Work Incentives Improvement Act:TWWIIA) 에적용되는장애인에대해서선택적으로 Medicaid를구입할수있도록하고있고이들추가집단을 Medicaid의 'B' 집단으로분류하였다. 임신을하게되면오레건의료계획수혜자들은오레건추가의료계획 (Oregon Health Plan Plus) 에의해임신기간과출산후 2개월까지임신관련의료서비스를추가로받을수있다. 오레건추가의료계획에수혜자들은나이가 19세이상인경우본인부담금을지불해야만한다. 하지만, 오레건의료계획의기본수혜자들은본인부담금을지불하지않아도된다. 대신기본수혜자들은연방정부빈곤선 10% 이상의소득을기준으로월정보험료를납부해야할의무가있다.
미국 Medicaid 제도의주별비교 195 그림 Ⅳ-12 계층별소득기준 Medicaid 수급선 그림 Ⅳ-13 오레곤주 Medicaid 수급자구성및지출구성