Case Report DOI:10.4235/jkgs.2010.14.3.175 다발성말초동맥색전증을동반한 Pasteurella Multocida 에의한인공판막심내막염 1 예 울산대학교의과대학울산대학교병원내과학교실 1, 진단검사의학교실 2 황세진 1 최보식 1 김형욱 1 신영민 1 김은혜 1 정윤성 2 전재범 1 A Case of Pasteurella Multocida Prosthetic Valve Endocarditis with Multiple Peripheral Arterial Embolism Sejin Hwang, MD 1, Bo Sik Choi, MD 1, Hyung Wook Kim, MD 1, Young Min Shin, MD 1, Eun Hye Kim, MD 1, Joseph Jeong, MD 2, Jae-Bum Jun, MD 1 Departments of 1 Internal Medicine, 2 Laboratory Medicine, Ulsan Universitiy Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Ulsan, Korea Infective endocarditis caused by Pasteurella multocida is a rare disease with a high mortality rate. Most patients have a previous history of animal contact. The most common comorbid condition is a chronic liver disease, which is attributable to the high mortality rate. Over half of the patients who survived the disease had required valve replacement surgery. We report the case of a 70-year-old man diagnosed with prosthetic valve endocarditis caused by Pasteurella multocida and complicated with multiple peripheral arterial embolism. He had neither any underlying immunocompromising diseases nor previous history of animal contact. He was successfully cured after antibiotic therapy for 6 weeks without valve replacement surgery. Key Words: Pasteurella multocida, Embolism, Heart valve prosthesis, Endocarditis 서론 Pasteurella multocida (P. multocida) 는운동성이없는조건혐기성의그람음성구간균으로, 개와고양이같은동물들의상기도에서흔하게분리되는데, 동물에서폐렴, 균혈증등을일으키기도하나대부분은무증상의상재균으로존재한다 1). 정상성인의상기도에서는잘분리가되지않지만, 동물접촉력이있거나, 만성부비동염혹은만성호흡기질환 을가진사람의상기도에서분리될수있다 2-4). 사람에서의감염은동물에직접물리거나할퀴어진후연부조직감염으로발생하거나, 동물과접촉한후균혈증, 폐렴, 복강내감염, 뇌수막염, 심내막염등으로발생할수있다 5). 하지만상당수의환자에서는동물과의접촉력없이상기질병들이발생할수도있다 4,5). P. multocida에의한심내막염은드문질환으로국내외문헌상 21예가보고되어있는데, 71% 에서동물과의접촉이있었고 38% 의높은사망률을보였으며, 사망자의반수가 Received: May 4, 2010 Revised: Jul 29. 2010 Accepted: Sep 20, 2010 Address for correspondence: Jae-Bum Jun, MD Department of Internal Medicine, Ulsan University Hospital, 290-3 Jeonha 1-dong, Dong-gu, Ulsan 682-714, Korea Tel: +82-52-250-8930, Fax: +82-52-251-8235, E-mail: uvgotletter@hanmail.net J Korean Geriatr Soc 14(3) September 2010 175
Sejin Hwang, et al: A Case of Pasteurella Multocida Endocarditis 만성간질환을가지고있었다 6-14). 이중성공적으로치료된환자들의반수이상에서수술적치료가필요하였다. 국내에서는 P. multocida 에의한자연판막심내막염 2예가보고되었으나인공판막심내막염에대한증례보고는없었다 6,7). 이에저자들은인공판막이있는환자에서발생된다발성말초동맥색전증을동반한 P. multocida에의한심내막염을판막치환술없이항생제만으로성공적으로치료하여, 문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 환자 : 70세, 남자주소 : 내원 2주전부터시작된발열현병력 : 7년전대동맥판역류로판막치환술을시행받은적이있는환자로내원 2주전에발열, 오한및전신쇠약감이발생되었고내원 2일전부터오른팔의통증을동반한홍반이발생하여내원하였다. 가족력 : 특이사항없었다. 과거력 : 상기기술된병력외만성질환병력없었다. 진찰소견 : 입원당시활력징후는혈압 130/80 mmhg, 맥박 82회 / 분, 호흡 20회 / 분, 체온 38.4 이었고급성및만성병색을보이고있었다. 오른팔에부종을동반한홍반이관찰되었고, 병변부위로압통이관찰되었다. 양쪽다리에서도통증을호소하였으나, 오른팔에서보이는것과같은홍반과압통등은관찰되지않았다. 흉부청진에서수포음등은들리지않았고심음은규칙적이었으며, 잡음은들리지않았다. 검사실소견 : 백혈구 10,340/uL (polysegmented neutrophil 82.7%), 혈색소 9.6 g/dl, 혈소판 289,000/uL, C-반응단백질 18.120 mg/dl이었다. Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), 그리고 alkaline phosphatase (ALP) 는각각 21, 24, 84 IU/L 였다. 소변검사상백혈구는 5-10/HPF 보였으며, 적혈구는 10-20/HPF, 요단백은양성 (+) 소견이었다. 경흉부심장초음파검사 : 대동맥판막치환술이시행된상태로판막의기능이상이나증식물은관찰되지않았으며, 왼쪽심방의혈전등은관찰되지않았다. 경과및예후 : 오른팔의통증을동반한홍반으로혈액배양검사시행후봉와직염에준하여 cefazolin (8시간간격으로 2 g 정맥주사 ) 을투여하였다. 내원 3일째시행한혈액배양검 사 2쌍에서균이자랐고, VITEK 2 compact 30 (BioMerieux, Marcy l'etoile, France) 을이용하여균동정을시행한결과 P. multocida로확인되었다. 생화학적성상은 catalase 양성, oxidase 양성, indole 양성, urease 음성, ornithine decarboxylase 양성이었고, MacConkey 배지에서는잘자라지않았다. 항생제감수성검사에서 ampicillin, ampicillin/sulbactam, ciprofloxacin, ceftriaxone, cefazolin, gentamicin, piperacillin/ tazobactam, imipenem 등에대해서감수성을보여, 항생제를 ampicillin (6시간간격으로 2g 정맥주사 ) 으로변경하였다. 오른팔병변과양쪽다리의통증의호전이없어시행한도플러초음파검사에서오른쪽위팔동맥 (brachial artery) 의폐색 (occlusion) 소견 (Fig. 1) 을보였다. 상하지혈관촬영을시행하였고, 오른쪽위팔동맥의폐색외에도오른쪽슬와동맥 Fig. 1. Doppler ultrasonography demonstrated occlusion in the right distal brachial artery. Fig. 2. (A) The angiogram demonstrates an abrupt cutoff of flow in the distal brachial artery. (B) Angiography revealed stenosis in the mid portion of the superficial femoral artery and a network of prominent collateral arteries. 176 J Korean Geriatr Soc 14(3) September 2010
황세진외 : 다발성말초동맥색전증을동반한 Pasteurella Multocida 에의한인공판막심내막염 1 예 (peroneal artery) 의폐색이관찰되었고, 측부순환에의해슬와동맥아래쪽혈관들이재구성되어있는것을확인하였다 (Fig. 2). 오른쪽위팔동맥에대해서는부분마취하에색전제거술을시행하였다 (Fig. 3). 다발성의색전증과환자의판막치환술병력및원인균의심내막염을일으킨보고등을단서로, 감염성심내막염을의심하여경식도심장초음파검사를시행하였고, 대동맥판막의심실유출로에 0.5 0.4 mm 크기의증식물 (vegetation) (Fig. 4) 을확인하고, ampicillin을증량 (4시간간격으로 2 g 정맥주사 ) 하였다. 항균제사용시작후 7일째시행한추적혈액배양검사에서더이상균이분리되지않았고, 오른팔 Fig. 3. Numerous neutrophils surrounded the fibrous necrotic material (H&E stain, 100). Fig. 4. Transesophageal echocardiography showed a vegetation (0.5x0.4 cm) at aortic prosthesis. Ao, aorta; LA, left atrium. 홍반및양쪽다리통증도호전되었다. 항생제는총 6주간사용후치료종결하였고, 퇴원후 1년이지난시점까지재발의증거가없이외래에서관찰중이다. 고찰 본증례는내원당시에는발열과오른팔의통증, 부종, 홍반등의증상이있어봉와직염으로생각하여항생제치료를시작하였으나, 3일이지나도임상호전이없어시행한도플러초음파검사에서말초동맥색전증이발견되었고, 내원시시행한 blood culture 두쌍모두에서 P. multocida가분리되어, 적극적으로경식도심장초음파를시행하여인공판막의증식물을관찰하였던사례이다. 이는 Duke criteria 15) 에서제시한주진단기준 1가지와부진단기준 4가지를만족하여감염성심내막염으로진단되었다. P. multocida에의한감염은동물에물리거나할퀴어진후국소연부조직감염의형태로가장흔하게발생하지만, 수의사, 가축사육, 애완동물을키우는등으로인한동물과의잦은접촉으로도발생할수있는데, 이경우에는폐렴, 균혈증, 뇌수막염등의다양한임상양상으로발현될수있다. 하지만, Hubbert 등 4) 에의하면 P. multocida에의한감염병의 30% 정도에서는동물과관련된병력을찾을수가없었다. 저자들이분석한 P. multocida 에의한감염성심내막염환자의 21명의경우를보면 (Table 1), 15명 (71%) 에서동물과의접촉력이존재하였으나, 본증례의환자는도시에거주하였고, 애완동물을키우지않았으며, 최근동물과의접촉력을기억하고있지는않았다. P. multocida에의한균혈증은간경화, 암, 만성폐질환등의기저질환을가진환자들에서주로발생되었는데, 그중에서간경화가가장흔한기저질환으로이는높은사망률과도연관되어있는것으로생각된다 5,16,17). 저자들이분석한 P. multocida 심내막염환자의 7명 (37%) 이간경화를포함한만성간질환였고, 이중 4명 (57%) 이사망을했다. 본증례의환자는이런기저질환을가지고있지않았으며, 이것이본증례의좋았던치료결과와도연관이있을것으로생각된다. P. multocida 심내막염의발생부위를살펴보면, 본증례를포함하여대동맥판막을침범한경우가 11명 (52%) 으로가장많았고, 그다음으로는승모판막을침범한경우 6명 (28%) 의 J Korean Geriatr Soc 14(3) September 2010 177
Sejin Hwang, et al: A Case of Pasteurella Multocida Endocarditis Table 1. Endocarditis due to P. multocida: summary of cases Case No. Year of publication Age and sex Animal exposure Valvular vegetation Co morbidity Treatment Outcome 1 11) 1970 10/F NR Probably MV RMVD Ab Died* 2 8) 1977 51/M NR AV None Ab + surgery Recovered 3 8) 1980 62/F Cat AV LC None Died 4 8) 1983 50/M Dog/Sheep NR None Ab Recovered 5 6) 1989 40/M None MV MS Ab Died 6 8) 1989 63/F Dog AV None Ab + surgery Recovered 7 8) 1990 17/M No MV (2 cm) None Ab Died 8 8) 1992 61/M Dog AV ESRD NR Died 9 8) 1996 38/F Cat/Dog AV HBV, HCV Ab Recovered 10 8) 1997 72/F Cat AV s/p AVR Ab Recovered 11 7) 1997 26/M NR MV (2 1.3 cm) None Ab Recovered 12 8) 1998 65/M Dog/Cat NR (1 cm) LC NR Died 13 11) 2002 48/M Dog MV (4.0 4.0 cm) MS Ab + surgery Recovered 14 11) 2003 48/M Dog AV (1 1.5 cm) LC Ab + surgery Recovered 15 9) 2004 78/F NR AV ALD Ab + surgery Recovered 16 10) 2005 79/F Cat MV HCV Ab Died 17 10) 2005 81/F Cat AV HCV, s/p AVR Ab Died 18 11) 2006 50/M Sheep AV (large vegetation) None Ab + surgery Recovered 19 12) 2007 36/M Cats/Dog PV (3.2 1.2 cm) None Ab + surgery Recovered 20 13) 2008 66/M Cat AV (1.4 2.8 cm) s/p AVR Ab + surgery Recovered 21 14) 2008 88/F Cat TV (0.7 0.7 cm) None Ab Recovered Ab, antibiotics; ALD, alcoholic liver disease; AV, aortic valve; AVR, aortic valve replacement; ESRD, end stage renal disease; F, female; HBV, hepatitis B virus; HCV, hepatitis C virus; LC, liver cirrhosis; M, male; MS, mitral stenosis; MV, mitral valve; NR, not reported; PV, pulmonary valve; RMVD, rheumatic mitral valve disease; s/p, post of state; TV, tricuspid valve. *Recovered but died soon of uncertain cause. 순이었다. 인공판막에서의심내막염은본증례를포함하여총 4예가있었으며, 국내에서는본증례가최초의보고이다. 일반적으로감염성심내막염의합병증으로전신동맥색전증이발생할확률은 12.9% 에서 46% 정도로다양하게보고되며, 자연판막보다는본증례와같은인공판막심내막염에서발생할확률이높다 18). 저자들의고찰상, P. multocida 심내막염에서전신동맥색전증이발생한경우로는본증례외에다발성뇌경색이합병된 1예가있었다 7). 증식물의크기가보고된증례를보면, 9예중에 1예를제외하고는모두크기가 1cm 이상혹은 large vegetation으로기록되어있었는데, 본증례의경우는비교적작은크기 (0.5 0.4 cm) 로, 증식물의일부가다발성말초동맥색전증으로떨어져나갔을가능성이있을것으로생각된다. P. multocida 는 penicillin계, cephalosporin계, fluoroquinolone계등의여러항생제에감수성을보이나, 가장추천되 는항생제는 penicillin이며, ampicillin이나 amoxicillin과같은 aminopenicillin계항생제에도좋은 in vitro activity를보여준다 5). 이렇게일차치료에서흔하게사용되는여러항생제에감수성을보임에도불구하고, P. multocida 심내막염의경우 21명중 8명 (38%) 이사망하였고, 치료가성공적이었던 13명중에서도 8명 (61%) 이나, 항생제와수술적치료의병행이필요하였다. 사망자 8명중 4명이만성간질환을가지고있었던것을고려하면, 위에서도언급하였듯이, 기저질환으로만성간질환의존재가높은사망률과연관이있을것으로생각된다. 본증례의경우, 이와같은만성간질환이없었고, 신경학적합병증과같은중증합병증이없었으며, 감수성이있는항생제치료가내원직후시작되었던점등으로인해인공판막에서발생했던 P. multocida 심내막염이수술적치료없이항생제만으로성공적으로치료된것으로생각된다. 178 J Korean Geriatr Soc 14(3) September 2010
황세진외 : 다발성말초동맥색전증을동반한 Pasteurella Multocida 에의한인공판막심내막염 1 예 REFERENCES 1. Carter GR. Pasteurellosis: Pasteurella multocida and Pasteurella hemolytica. Adv Vet Sci 1967;11:321-79. 2. Cawson RA, Talbot JM. The occurrence of Pasteurella septica (syn. multocida) in bronchiectasis. J Clin Pathol 1955;8:49-51. 3. Bartley EO. Pasteurella septica in chronic nasal sinusitis. Lancet 1960;2:581-2. 4. Hubbert WT, Rosen MN. Pasteurella multocida infections: II. Pasteurella multocida infection in man unrelated to animal bite. Am J Public Health Nations Health 1970; 60:1109-17. 5. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett s principles and practice of infectious disease. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010. p. 2939-42. 6. Yoon KJ, Baek SH, Shin WS, Kang MW, Hong SJ, Chung HY. A case report of Pasteurella multocida endocarditis. Korean J Infect Dis 1989;21:213-6. 7. Chun JH, Koh JH, Lee H, Kim S, Peck KR, Kim SJ, et al. A case of endocarditis caused by Pasteurella multocida complicated with cerebral infarction. Korean J Infect Dis 1997;29:499-502. 8. Fayad G, Modine T, Mokhtari S, Legout L, Decoene C, Azzaoui R, et al. Pasteurella multocida aortic valve endocarditis: case report and literature review. J Heart Valve Dis 2003;12:261-3. 9. Sauvet F, Graffin B, Cremades S, Chemsi M, Leyral G, Paris JF, et al. Pasteurella multocida endocarditis revealed by inflammatory rachialgia. Rev Med Interne 2004;25: 530-1. 10. Camou F, Guisset O, Pereyre S, Gabinski C, Viallard JF, Mercié P, et al. Endocarditis due to Pasteurella sp. two cases. Med Mal Infect 2005;35:556-9. 11. Al-Ghonaim MA, Abba AA, Al-Nozha M. Endocarditis caused by Pasteurella multocida. Ann Saudi Med 2006;26: 147-9. 12. Graf S, Binder T, Heger M, Apfalter P, Simon N, Winkler S. Isolated endocarditis of the pulmonary valve caused by Pasteurella multocida. Infection 2007;35:43-5. 13. Reinsch N, Plicht B, Lind A, Jánosi RA, Buck T, Kamler M, et al. Recurrent infective endocarditis with uncommon Gram-negative Pasteurella multocida and Pseudomonas aeruginosa: a case report. J Heart Valve Dis 2008;17: 710-3. 14. Naba MR, Araj GF, Kanafani ZA, Kanj SS. First case of Pasteurella multocida endocarditis of the tricuspid valve: a favorable outcome following medical treatment. Int J Infect Dis 2009;13:e267-9. 15. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med 1994;96:200-9. 16. Raffi F, Barrier J, Baron D, Drugeon HB, Nicolas F, Courtieu AL. Pasteurella multocida bacteremia: report of thirteen cases over twelve years and review of the literature. Scand J Infect Dis 1987;19:385-93. 17. Kimura R, Hayashi Y, Takeuchi T, Shimizu M, Iwata M, Tanahashi J, et al. Pasteurella multocida septicemia caused by close contact with a domestic cat: case report and literature review. J Infect Chemother 2004;10:250-2. 18. Fabri J Jr, Issa VS, Pomerantzeff PM, Grinberg M, Barretto AC, Mansur AJ. Time-related distribution, risk factors and prognostic influence of embolism in patients with left-sided infective endocarditis. Int J Cardiol 2006;110: 334-9. J Korean Geriatr Soc 14(3) September 2010 179