Korean Journal of Fetal Medicine Vol. 4 No. 3 September 2008 양수과소증과자궁내성장지연이있는저위험산모군에서자궁내성장지연이주산기예후로서갖는의의 연세대학교의과대학산부인과학교실 유경화 허혜원 최지훈 양효인 이미경 이지윤 김인규 Intrauterine Growth Restriction in Company with Oligohydramnios in Otherwise Low-risk Pregnancy as a Predictor of Adverse Perinatal Outcome Kyung Hwa Ryu, MD., Hae Won Heo, MD., Ji Hoon Choi, MD., Hyo In Yang, MD., Mi kyung Lee, MD., Ji Yoon Lee, MD., In Kyu Kim, MD. Department of Obstetrics and Gynecology, College of Medicine, Yonsei University, Seoul, Korea Objective: To assess whether intrauterine growth restriction in company with oligohydramnios in which umbilical blood flow or uterine arterial flow is normal, is more correlated with adverse perinatal outcomes than isolated oligohydramnios. Methods: We collected data from the records of one-hundred and twenty-seven patients terminated at term, namely between 37+1 and 41+0, who were diagnosed oligohydramnios around 37 gestational weeks at the Department of Obstetrics and Gynecology, the Yonsei Medical Center from January 1995 to July 2006. Oligohydramnios was defined as an AFI <5 cm. Perinatal outcomes in pregnancies with isolated oligohydramnios were compared with those with oligohydrmanios in company with intrauterine growth restriction which did not show abnormal umbilical blood flow or abnormal uterine arterial flow. The perinatal outcome variables were cesarean delivery for fetal distress, 1-minute Apgar score of less than 3, 5-minute Apgar score of less than 7, presence and the degree of meconium staining, admission to neonatal intensive care unit and the percentage of the case which were in neonatal intensive care unit more than eight days. Results: Of 127 patients, 22 cases (17.3%) were in company with intrauterine growth restriction and oligohydramnios which did not show abnormal umbilical blood flow, 105 cases (82.7%) with isolated oligohydramnios. There were statistically no significant difference between the maternal characteristics and perinatal morbidity and mortality (P>0.05). Conclusions: Intrauterine growth restriction in company with oligohydramnios which does not show abnormal umbilical blood flow, in otherwise low-risk term pregnancy, does not mean worse perinatal outcomes than isolated oligohydramnios (P>0.05). Key words: Oligohydramnios, Intrauterine growth restriction, Perinatal outcomes, Term pregnancy, Normal umbilical blood flow 3 접수일 : 2008. 5. 28. 주관책임자 : 김인규 E-mail : inkyukim@yumc.yonsei.ac.kr * 본연구는연세대학교의과대학산부인과학교실의연구비지원으로이루어졌음. - 214 -
유경화외 6 인. 양수과소증과자궁내성장지연이있는저위험산모군에서자궁내성장지연이주산기예후로서갖는의의 임신부의산전진찰에서양수량의측정은비수축검사와함께태아안녕을감시하는검사로널리이용되고있으며, 양수량의감소에많은산부인과의사들이의미를두고있다. 양수과소증 (oligohydramnios) 은전체임신의 0.5~5.5% 에서발생율이보고되고있는데, 1,2 조기양막파수, 자궁- 태반관류의부적절, 태아기형, 과숙임신등의원인에의해생기기도하지만, 그원인을알수없는경우도많다. Zhang 등 3 은양수과소증이임신성고혈압및임신과동반된임신부의내과적질환, 조기양막파수, 자궁내성장지연 (intrauterine growth restriction, IUGR), 과숙임신 (post-term preganancy) 등의위험인자와동반된경우는주산기예후가불량하며이런경우는양수과소증자체가태반기능의부적절성을반영하는인자로의미가있다고하였다. 또한태아제대동맥의파형분석에서이완기혈류가소실되거나역류한경우에주산기예후가불량하다는연구결과가발표되었고, 4 이것은현재태아안녕을감시하는가장중요한검사방법으로받아들여지고있다. 많은연구들에의해양수과소증이태아가사로인한응급제왕절개술을높이고, 낮은 Apgar 점수, 태변착색및태변흡입등불량한주산기예후와연관성이있고태아안녕을위협하는인자가된다고하였으나, 2,5,6 그이후에고위험요소가없는만삭임신에서독립적으로생긴양수과소증은주산기예후에큰영향을미치지않는다는연구결과가보고되고있다. 7 한편, 자궁내태아성장지연은그자체가정상체중아에비해높은주산기이환률및사망률을보인다고하였고, 8 자궁내성장지연없이양수과소증만동반된경우라도주산기이환률이의미있게높게나타난다고하였으나, 4 이는지연임신이나과숙임신을포함한연구였다. 그러나실제임상에서는자궁내태아성장지연이양수과소증과동반되었다고하여양수과소증만있는경우보다주산기예후가나쁜경우가많지않으며, 양수과소증이나자궁내성장지연외에다른위험인자가없는만삭임신부에서양수과소증과자궁내성장지연이동반된경우가양수과소증단독소견만보이는경우보다불량한주산기예후와더관련이있는지에대한연구는아직없다. 이에본기관에서는태아제대동맥및자궁동맥파형 분석이정상소견을보이고자궁내태아성장지연이나양수과소증외에는다른위험인자가없는 37+1 주에서 41+0주까지의만삭임신부들을대상으로연구를진행하여자궁내성장지연이양수과소증과동반된것이양수과소증단독소견보다더불량한주산기예후와관계가있는지에대해후향적연구를진행하였다. 연구대상및방법 1995년 1월 1일부터 2006년 7월 31일까지연세대학교세브란스병원산부인과를방문하여산전관리를받은단태임신부중, 임신 37주전후로양수과소증으로진단되고 1주일이내에임신종결이된 37+1 에서 41+0 의산모를대상으로후향적으로연구를진행하였으며, T 및 BBS (biophysical score) 검사에서이상소견을보이거나자연진통등의원인으로 37+1 이전에분만된산모는대상에서제외하였으며, 본연구의대상에대해서는자연진통에의한경우와유도분만에의한경우에대한구분을두지않았다. 본연구를진행함에있어, 임신성고혈압, 당뇨, 태아기형, 41+1 주이상의지연임신및과숙임신, 조기양막파수, 태아제대동맥의이완기혈류가소실되거나역류한경우, 자궁동맥이완기함요소견을보인경우등의위험인자가있는산모들은연구대상에서제외하여, 양수과소증이나자궁내성장지연외의다른위험인자가없는만삭산모를연구대상으로한정하였고, 양수과소증이나자궁내성장지연진단시의초음파검사결과가객관적이지않은경우도대상에서제외하였다. 양수량의측정은양수량을반정량적, 객관적으로평가하는양수지수 (amniotic fluid index, AFI) 를사용하였다. 9,10 양수량은누운상태에서배꼽을중심으로상하좌우로 4등분하여제대나태아사지를포함하지않는가장깊은양수공동을수직으로측정하여 Phelan 등 9 이제시한사분위법 (4-quadrant technique) 을따랐고, Moore 등 11 이정의한양수지수 (amniotic fluid index, AFI) 가 5.0 cm가안되는경우를양수과소증으로정의하였다. 주산기예후는태아곤란증으로응급제왕절개술을시행하였는지의여부, 3점이하의 1분 Apgar 점수또는 7점 - 215 -
대한태아의학회지제 4 권 3 호 Table 1. Comparison of maternal characteristics between group 1 and group 2 Group 1 (n=105) Group 2 (n=22) P value Maternal age (y) 28.56±5.20 30.2±4.01 Parity (n) 0.34±0.75 0.38±0.85 Nulliparity (%) 38 (36.2%) 10 (45.4%) GA at delivery (weeks) 38.74±1.37 38.38±1.12 Birth weight (gm) 2703.9±528.6 2231.4±397.7 0.0001 AFI (cm) 4.28±0.63 4.03±0.4 Deepest pocket (cm) 3.15±0.93 2.79±1.28 * Values are given as mean±sd Table 2. Comparison of infant characteristics between group 1 and group 2 Group 1 (n=105) Group 2 (n=22) P value Apgar score<7 at 5-min(%) 11 (10.5%) 4 (18.2%) Meconium stained AF (n) mild to moderate severe 13 (12.4%) 9/13 (69.2%) 4/13 (30.8%) 3 (13.6%) 1/3 (33.3%) 2/3 (66.7%) C/S for fetal distress (n) 23 (21.9%) 6 (27.3%) NICU admission (days) NICU admission>8 days (n) 5.64±2.35 32 (30.5%) * Values are given as mean±sd or frequency (percentage). * No statistically significant differences between groups. 5.89±3.14 9 (40.9%) 이하의 5분 Apgar 점수, 태변착색의유무및그정도, 신생아중환자실에입원한평균일수및 8일이상입원한비율등으로구분하여조사하였고, 이외에도신생아호흡곤란증후군 (respiratory distress syndrome), 괴사성장염 (necrotizing enterocolitis), 기관지 -폐이형성증 (bronchopulmonary dysplasia), 신생아패혈증 (neonatal sepsis), 뇌실내출혈 (intraventricular hemorrhage), 경련 (seizure) 등이있는경우도의미있게신생아이환이있다고보고불량한주산기예후에포함시켰다. 통계처리는 SPSS 12.0 (Inc, Chicago, IL, U.S.A) 를사용하였다. 범주변수 (categorical variable) 의통계처리를위해서는 χ 2 test 및 Fisher s exact test를, 연속변수 (continuous variable) 의평균치비교를위해서는 t-test를사용하였으며각각의인자가주산기예후에미치는영향을분석하기위해서는로지스틱회귀분석 (logistic regression) 을시행하였고, p-value 0.05 미만을통계학적으로의의있다고간주하였다. 결과양수과소증으로진단되고 1주일이내에분만한 127명의만삭임신부중양수과소증소견만보인경우는 105 명 (82.7%) 이었고, 제대동맥이나자궁동맥의파형이상이동반되지않은자궁내태아발육부전이양수과소증과동반된경우는 22명 (17.3%) 이었다. 두군간의특성을비교해보았을때, 산모의나이는각각 28.56±5.20세와 30.2±4.01세로의미있는차이가없었고 (P>0.05), 임신력은평균 0.34±0.75 및 0.38±0.85, 초산부가차지하는비율은각각 36.2% 와 45.4% 로유의한차이가없었다 (P>0.05). 분만시의임신주수는 38.74±1.37주와 38.38± 1.12주로통계학적으로의미있는차이가없었고 (P >0.05), 양수지수는 5.55±1.89 cm와 4.86±2.6 cm였으며, 가장깊은양수깊이도각각 3.15±0.93 cm와 2.79±1.28 cm로통계학적으로유의한차이는없었다 (P>0.05). 출산시체중은각각 2703.9±528.6 gm과 2231.4±397.7 gm이었다 (P<0.05). - 216 -
유경화외 6 인. 양수과소증과자궁내성장지연이있는저위험산모군에서자궁내성장지연이주산기예후로서갖는의의 두군간의주산기예후인자를서로비교해보면, 태아곤란증으로응급제왕절개술을시행한경우는각각 23 명 (21.9%) 과 6명 (27.3%) 으로의미있는차이가없었고 (P>0.05), 3점이하의 1분 Apgar 점수를보인경우는없었으며, 7점이하의 5분 Apgar 점수를보인경우는각각 11 명 (10.5%) 과 4명 (18.2%) 으로통계학적으로의미있는차이가없었다 (P>0.05). 태변착색은 13명 (12.4%) 과 3명 (13.6%) 으로유의한차이가없었고, 태변착색이심하게된경우도두군간에의미있는차이를보이지않았다 (P>0.05). 중환자실에입원한평균일수및 8일이상입원치료를받은비율을비교해보았을때도각각 5.64±2.35일과 5.89±3.14일, 32명 (30.5%) 과 9명 (40.9%) 으로통계학적으로의미있는차이는보이지않았다 (P>0.05). 두군에서나타난의미있는신생아이환을살펴보면, 양수과소증소견만보이는군에서는신생아패혈증이 4명 (3.9%) 이었고, 양수과소증과자궁내성장지연이동반된군에서는 2명 (9.1%) 이었으며, 호흡기관에나타난합병증은양수과소증만있는군에서는태변흡입증후군이 2명 (1.9%), 폐렴이 2명 (1.9%), 출산후가사가 4명 (3.9%) 이었고, 양수과소증과자궁내성장지연이동반된군에서는태변흡입증후군이 1명 (4.5%), 폐렴이 1명 (4.5%), 출산후가사가 1명 (4.5%) 이었다. 기관지 -폐이형성증, 신생아괴사성장염, 뇌실내출혈, 경련등의합병증은두군모두에서나타나지않았다. 본연구의대상군에서양수지수가 2.0 cm가안되는경우는양수과소증소견만있는그룹에서는 2명, 자궁내성장지연이동반된그룹에서는 7명으로그수가제한적으로통계적인연구를시행하지못하였으나, 이들에대한비교를해본다면, 3점이하의 1분 APGAR점수를보인경우는없었으며, 7점이하의 5분 APGAR점수를보인경우는자궁내성장지연이동반된경우에만 3명 (42.8%) 이었다. 태변착색이심하게된경우는양수과소증만있는그룹에서는 1명, 자궁내성장지연이동반된경우에는 2명이었고, 자궁내성장지연의동반여부와상관없이양수지수가 2.0 cm가안되는경우는모두신생아중환자실에입원하였다. 이중 8일이상입원한경우는양수과소증만있는경우는 1명, 자궁내성장지연이동반된경 우는 4명이었다. 태아안녕검사상태아가사소견을보여응급제왕절개술을시행하였던경우는양수과소증만있는경우는 1명, 자궁내성장지연이동반된경우는 3명이었다. 고찰양수는태아의호흡기계, 위장계, 요로계및근골격계의발달에영향을주며, 태아의체온유지를위한적정온도와깨끗한환경을제공한다. 12 임신 12주부터태아의신장에서소변이생성되면서양수량은증가하기시작하여임신 36주경에는약 700~1000 ml에이르고, 만삭이가까워지면오히려그양은감소하며, 지연및과숙임신이되면더욱감소하게된다. 13 양수량의증가나감소는태아기형및태아의발달과서로밀접한상관관계가있고폐의형성에중요한역할을하는데, 양수과소증이제 2삼분기에동반되면폐발달의장애를초래하여주산기이환율이증가하게되고, 태아의압박기형이생길수있으며, 14 후반기에생기는양수과소증은제대압박및만성태아곤란증, 분만진통중나타나는태아가사및그로인한응급제왕절개술의증가, 태변흡입, 신생아감염, 사산, 주산기사망등의이환율이증가하는것으로알려져있다. 2,5,6,11,15 양수과소증은여러가지원인에의해생길수있는데, 조기양막파수, 불충분한자궁- 태반관류, 지연임신, 약물중독, 태아간수혈증후군, 임산부의빈혈이나탈수와같은경우에생길수있으며, 그원인을알수없는경우도있다. 16,17 Chamberlin 등 5 은양수과소증이심할수록자궁내성장지연의발생이증가하고주산기이환률및사망률도증가한다고하는등양소과수증이불량한주산기예후와상관관계가있다고하는보고들이많으나, 1,5,18-23 Garmel 등 24 은태아가적절한성장을보이는양수과소증에서는주산기이환률이나태아사망, 분만질식등의위험이증가하지않는다고하는등양수과소증에대한연구는아직진행중이다. 7,18,24 본연구에서도양수과소증소견을보이는군에서신생아중환자실에입원한경우가 74명 (58.3%), 8 일이상입원한경우는 41명 (32.3%) 이었으나, 평균신 - 217 -
대한태아의학회지제 4 권 3 호 생아중환자실입원기간이 6일을넘기지않았고, 심각한주산기이환을보이지않는점등을볼때, 양수과소증이심각한주산기이환을보이지는않지만, 불량한자궁내환경을반영한다는연구결과는인정해야할것같다. 20 일반적으로양수량이태아의안녕상태를반영한다고생각되어왔고, 양수과소증을보이면위험인자에상관없이유도분만을시도하는경우가많았으나, 18-20,24 유도분만자체가응급제왕절개술의빈도를증가시키고, 18 태아안녕검사로경과관찰을하면서자연분만을시도한경우와유도분만을시행한경우를비교하였을때주산기예후의차이가없어, 3,24-27 양수과소증소견만을보이는저위험산모에게유도분만을시도하는것에대해근거를제시하지못하고있다. 16,28 자궁내발육부전은해당임신주수에서예상되는무게의 10 percentile 이안될때로정의하며, 29 전체임신의약 10% 에서보이는데, 30 그원인은알수없는경우도많으나, 산모의영양상태가불량하거나만성적인빈혈및저산소증을유발하는호흡기나심혈관계의질환이있는경우, 태아의염색체이상이나구조적기형, 자궁내감염, 지연및과숙임신등이원인일수있으므로이러한인자에대한조사를시행해야한다. 또한많은연구에서자궁내성장지연이동반되면정상체중아에비해주산기이환률및사망률이높다고보고하고있다. 4,8,19 41+1 주이상의지연임신이나과숙임신도불량한주산기예후와관계가많아 41+1주이상에서는주산기예후가불량할확률이 10배이상이나되며 42+1주이상에서는 4.8/1000명에달하는주산기사망을보인다는연구결과들이이미보고되어있고, 31-33 Locatelli 등 34 도지연임신이나과숙임신에서는양수과소증단독만으로도주산기예후가불량할확률이 2배라고하였다. 심등4 은자궁내성장지연이있는경우, 양수과소증이동반된군과정상양수량을보이는군사이에서는통계학적으로의미있게주산기예후의차이를보여, 자궁내성장지연과양수과소증이동반된군에서분만주수가작음은물론, 출생시체중도작았고, 5분 Apgar 점수가 7보다낮은경우도많았으며, 출생시제대혈의 ph도낮고, 신생아중환자실에서입원치료한경우도많았으며, 주산기사망도 의미있게증가하였다고보고하였다. 본기관에서는양수과소증이있는경우, 자궁내성장지연이동반된군과정상체중을보이는군에대한비교연구를하였는데, 두군사이에서태아곤란증으로응급제왕절개술을시행한경우, 3점이하의 1분 Apgar 점수또는 7점이하의 5분 Apgar 점수를보인경우, 태변착색의유무및그정도, 신생아중환자실에입원한평균일수및 8일이상입원한비율등의주산기예후가통계학적으로의미있게다르지않았다 (P>0.05). 심등 4 의연구결과와본기관의연구결과를비교해보았을때, 자궁내성장지연과양수과소증이동반되어있는군에서출생시주수나출생시체중은 35.2±4.4주및 38.38±1.12주, 1784.6±623.8 gm 및 2231.4±397.7 gm으로서로차이가있었으나, 5분 Apgar 점수가 7점미만인경우는 12.5% 및 18.2%, 신생아중환자실에입원하는경우는 33.3% 및 40.9% 로비슷한결과를보였다. 대상군선정에따른차이인점을고려한다면, 양수과소증과자궁내성장지연이동반되었을때의주산기예후가이두연구에서비슷하다고할수있겠다. 두연구의결과를비교해본다면, 심등 4 은자궁내성장지연이있을때양수과소증의동반여부가불량한주산기예후와연관성이있었고, 본기관의연구에서는양수과소증이있을때자궁내성장지연의동반여부가불량한주산기예후와연관성이없어, 양수과소증이자궁내성장지연보다불량한주산기예후와더많은연관성이있는것으로유추할수있다. 그러나여기에는체질적인또는유전적인성장지연을포함하고있기때문에오류가생길수있고, 불충분한자궁내환경때문에생길수있는불량한주산기예후를더잘반영하는인자가양수과소증인지, 자궁내성장지연인지의여부는향후지속적인연구가더필요할것으로사료된다. 또한본연구를진행함에있어제대혈류파동이나자궁동맥혈류파동이비정상적인경우는대상에서제외하여, 본연구의결론을확대해석하는데에는한계가있으며, 임신과연관되는특별한원인이발견되지못한산모가혈류이상을보이거나, 41+1 주이상의지연및과숙임신인경우, 자궁내성장지연이나양수과소증이단독혹은동반되어나타날때, 그것을어떻게해석하고, 분만시기및방법 - 218 -
유경화외 6 인. 양수과소증과자궁내성장지연이있는저위험산모군에서자궁내성장지연이주산기예후로서갖는의의 을어떻게선택할것인지에대한더많은연구가필요할것으로사료된다. 결론적으로본연구는 37주이전에양수과소증이진단되고, 다른위험인자를동반하지않으면서자궁내성장지연을보이는산모중 37+1 주에서 41+0 주사이에임신종결이이루어진산모를대상으로양수과소증만있는경우와양수과소증과자궁내성장지연이동반된경우를비교하는최초의연구로서의의를가지며, 향후대규모연구를통하여양수과소증이나자궁내성장지연이불량한주산기예후를반영하는인자로서각각의민감도 (sensitivity) 와특이도 (specificity) 를알아내고, 임상에서더중요하게의미를두어야하는것이무엇이며, 분만시기및방법을결정하는데어떤기준을정할것인지등을정하려는노력이필요할것으로사료된다. 참고문헌 1. Mercer LJ, Brown LG, Peteres RE, Messer RH. A survey of pregnancies complicated by decreased amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol 1984; 149: 355-61. 2. Hill LM, Breckle R, Wolfgram KR. Oligohydramnios: Ultrasonically detected incidence and subsequent fetal outcome. Am J Obstet Gynecol 1984; 147: 407-10. 3. Zhang J, Troendle J, Meikle S, Klebanoff MA, Rayburn WF. Isolated oligohydramnios is not associated with adverse perinatal outcome. BJOG 2004; 111: 220-5. 4. 심삼용, 박미혜, 오관영, 전상훈, 송영래, 노정훈. 자궁내태아발육부전의도플러속도파형과양수과소증의임상적의의. 대한산부회지 2006; 49: 345-55. 5. Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, Harman CR, Lange IR. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume. The relationship of marginal and decreased amniotic fluid volumes to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 245-9. 6. Chauhan SP, Snaderson M, Hendrix NW, Magann EF, Devoe LD. Perinatal outcome and amniotic fluid inde in the antepartum ;and intrapartum periods: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1473-8. 7. Conway DL, Adkins WB, Schroeder B, Langer O. Isolated oligohydramnios in the term pregnancy: is it a clinical entity? J Matern Fetal Med 1998; 7: 197-200. 8. Lin CC. Intrauterine growth-retardation. Obstetrical and Gynecology annual 1985; 21: 305-9. 9. Phelan JP, Smith CV, Broussard P, Small M. Amniotic fluid volume assessment with the four-quadrant technique at 36-42 weeks gestation. J Reprod Med 1987; 32: 540-2. 10. Manning FA, Platt LD, Sipos L. Antepartum fetal evaluation: development of a fetal biophysical profile. Am J Obstet Gynecol 1980; 6: 787-95. 11. Moore TR, Cayle JE. The amniotic fluid index in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1168-73. 12. Brace RA. Physiology of amniotic fluid volume regulation. Clin Obstet Gynecol 1997; 40: 280-9. 13. Brace RA, Wolf EJ. Normal amniotic fluid volume changes throughout pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 382-8. 14. King JC, Mitzner W, Butterfield AB, Queenan JT. Effect of oligohydramnios on fetal lung development. Am J Obstet Gynecol 1986; 154: 823-30. 15. Kilpatrick SJ, Safford KL. Maternal hydration increases amniotic fluid index in women with normal amniotic fluid. Obstet Gynecol 1993; 81: 49-52. 16. sherer DM, A review of amniotic fluid dynamics and the enigma of isolated oligohydramnios. Am J Perinatol 2002; 19: 253-66. 17. Shenker L, Reed KL, Anderson CF, Borjon NA. Significance of oligohydramnios complicating pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 1597-9; discussion 1599-600. 18. Magann EF, Kinsella MJ, Chauhan SP, McNamara MF, Gehring BW, Morrison JC. Does an amniotic fluid index of </=5 cm necessitate delivery in high-risk pregnancies? A case-control study. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1354-9. 19. Rutherford SE, Phelan JP, Smith CV, Jacobs N. The four-quadrant assessment of amniotic fluid volume: an adjunct to antepartum fetal heart rate testing. Obstet Gynecol 1987; 70: 353-6. 20. Baron C, Morgan MA, Garite TJ. The impact of amniotic fluid volume assessed intrapartum on perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 167-74. 21. Casey BM, MclIntire DD, Bloom SL, et al. Pregnancy outcomes after antepartum diagnosis of oligohydramnios at or beyond 34 weeks gestation. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 909-12. 22. Voxman EG, Tran S, Wing DA. Low amniotic fluid index as a predictor of adverse perinatal outcome. J Perinatol 2002; 22: 282-5. 23. Chauhan SP, Washburne JF, Magann EF, Perry KG, Jr., Martin JN, Jr., Morrison JC. A randomized study to assess the efficacy of the amniotic fluid index as a fetal admission test. Obstet Gynecol 1995; 86: 9-13. 24. Garmel SH, Chelmow D, Sha SJ, Roan JT, D Alton ME. Oligohydramnios and the appropriately grown fetus. Am J Perinatol 1997; 14: 359-63. 25. 최훈, 김복린, 이홍균. 과숙임신에서유도분만과자연분만에대한임상적비교연구. 대한산부회지 1984; 27: 2108-14. 26. Johnson DP, Davis NR, Brown AJ. Risk of cesarean delivery after induction at term in nulliparous women with an unfavorable cervix. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1565-9; discussion 1569-72. 27. Conway DL, Grothx S, Adkins WB, Langer O. Management of isolated oligohydramnios in the term pregnancy: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: S21. 28. 민주영, 오민정, 조금준, 이재관, 이경주, 김해중. 저위험산모군에서주산기예후의예측인자로서양수과소증의의의. 대한산부학회지 2004; 47: 1645-51. 29. ACOG Practice Bulletin, Intrauterine growth restriction. Am Col Obstet Gynecol 2000; 12. 30. Chauhan SP, Taylor M, Shields D, Parker D, Scardo JA, Magann EF. Intrauterine growth restriction and oligohydramnios among - 219 -
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