2014 의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로
NECA-P-14-003 기획연구 의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 2014. 12. 31.
주의 1. 이연구는한국보건의료연구원연구윤리심의위원회승인 (NECA IRB 14-012) 을받은연구사업입니다. 2. 이보고서는한국보건의료연구원에서수행한연구사업의결과보고서로한국보건의료연구원연구기획관리위원회 ( 또는연구심의위원회 ) 의심의를받았습니다. 3. 이보고서내용을신문, 방송, 참고문헌, 세미나등에인용할때에는반드시한국보건의료연구원에서시행한연구사업의결과임을밝혀야하며, 연구내용중문의사항이있을경우에는연구책임자또는주관부서에문의하여주시기바랍니다.
연구진연구책임자이성규한국보건의료연구원대외협력팀부연구위원안정훈한국보건의료연구원연구기획실선임연구위원 참여연구원서재경한국보건의료연구원대외협력팀주임연구원조송희한국보건의료연구원대외협력팀주임연구원강민주한국보건의료연구원대외협력팀연구사
차례요약문 ⅰ E xe cu tiv e S u m m a ry ⅵ I. 서론 1 1. 연구배경 1 2. 연구의필요성 9 3. 연구목적 9 II. 선행연구및현황 1 0 1. 금연정책평가관련선행연구 1 0 2. 정책평가도구개발현황 1 4 III. 연구방법 1 5 1. A R C H 국제공동연구참여 15 2. 의료기술평가의국내금연분야적용 1 6 3. 국내연구주제개발 2 0 IV. 연구결과 2 4 1. A R C H 국제공동연구참여 24 2. 의료기술평가의국내금연분야적용 3 5 3. 국내연구주제개발 4 9 V. 결론및고찰 5 4 V I. 참고문헌 5 8 V II. 부록 6 0
표차례표 1.1 의료기술평가의정의 2 표 1.2. 비감염성질환예방전략 6 표 1.3. A R C H 주체기관 7 표 1.4. A R C H 의목적및목표 8 표 3.1. R O I 관련최소필요자료 1 8 표 3.2. 흡연상태변수의구분 22 표 4.1. 2014년 ARCH 워크숍및학술대회요약 24 표 4.2. A R C H 1차워크숍의료기술평가교육내용 25 표 4.3. 의료기술평가과정및결과활용에있어서유의사항 26 표 4.4. A R C H 2차워크숍의료기술평가교육내용 31 표 4.5. 담배규제 R O I에서사용되는결과지표 3 9 표 4.6. 담배정책평가도구에활용될수있는국내자료원 44 표 4.7. 흡연상태에따른인구분포 4 9 표 4.8. 흡연상태에따른연령및삶의질 4 9 표 4.9. 삶의질과흡연상태의연관성 5 0
그림차례그림 1.1. 의료기술평가 2 그림 1.2. 전세계사망원인분포 5 그림 2.1. ITC 개념모형 : 담배규제정책에서흡연행위에미치는영향에대한가설인과관계 1 1 그림 3.1. A R C H 프로젝트의장기계획 1 5 그림 4.1. 경제성분석모형화과정 2 7 그림 4.2. A R C H 1 차워크숍 28 그림 4.3. A R C H 2 차워크숍 32 그림 4.4. A R C H 제 1 차학술대회프로그램 3 4 그림 4.5. 담배규제 R O I 도구에활용된마코브모형 3 5 그림 4.6. 영국 NICE 금연관련 ROI의변수선택메뉴 37 그림 4.7. 영국 N IC E 금연관련 R O I의결과지표 3 9 그림 4.8. 영국 NICE 금연관련 ROI의확률적민감도분석결과예시 4 1 그림 4.9. 대한금연학회공동세미나 5 1
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 요약문 연구배경 2014년제67차세계보건총회에서는 보편적의료보장을달성하기위한보건의료중재및의료기술의평가 결의안을채택하면서의료기술평가가보건재정효율화의핵심요소임을강조하였다. 결의안을통하여의료기술평가는의약품및의료기기에대한일차원적인평가를넘어국민의건강을향상시키기위한공중보건프로그램이나보건의료체계와관련한정책까지그범위가확장되고있다. 전세계적으로흡연으로인한사망자수가연간 6백만명에이르며우리나라도 2012 년기준연간약 58,000명이흡연으로인한질병으로사망한것으로알려졌다. 흡연은비감염성질환의핵심유해요인으로, 선진국에서는이미담배규제정책강화를통하여흡연으로인한사망수를줄이고있지만우리나라를포함한아 태평양지역은여전히높은흡연율을보이고있다. Asia Pacific Regional Capacity Building for HTA(ARCH) 는아 태평양지역의의료기술평가에대한인식을높이고제도적, 기술적역량을육성 강화시키기위하여 2013 년에조직되었으며, 2014년 1차프로젝트의주제로담배규제정책강화및금연지원프로그램의효율을높이기위해의료기술평가를금연분야에적용하는것을채택하고국제공동연구를진행하고있다. 국내에서도금연에대한관심이높아지면서이를지원하기위한금연지원프로그램또는정책개발노력이활발해지고있다. 그러나국내에서진행되고있거나향후도입될금연프로그램및담배규제정책에대한결과예측및평가를위한도구개발혹은관련연구는미비한실정이다. 연구목적본연구에서는의료기술평가의활용및적용범위를확대하기위한 ARCH 국제공동연구에참여함으로써, 이러한도구의국내적용가능성에대한연구뿐만아니라국제공동연구과정에서한국의현황및연구결과를적극적으로공유하고자하며이를통해한국보건의료연구원의국제적연구전문성을제고하고자한다. 또한담배규제정책평가도구를개발함에있어서국내에서부족한연구를확인및도출하여국내금연지원프로그램및담배규제정책발전에기여하고자한다. i
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 연구방법 I. ARCH 국제공동연구참여 ARCH는 2013년개시회의에서각국가상황에맞는의료기술평가연구의첫번째사례로금연지원프로그램및담배규제정책평가를선정하고, 2014년이와관련한의료기술평가의방법론에대한교육및관련연구결과를공유하기위한 2차례의워크숍과 1차례의학술대회를개최하였다. Ⅱ. 의료기술평가의국내금연분야적용국외에서의료기술평가를금연분야에적용한사례로영국 NICE와브루넬대학교에서개발한금연관련 Return On Investment(ROI) 도구를선정하였다. 금연관련 ROI는국가또는지역정부의금연정책과프로그램들이동시에복합적으로시행될때, 그효과를손쉽게예측할수있도록지원하며흡연자, 과거흡연자, 사망의건강상태로구성된 마코브모형 (Markov model) 을기반으로하고있다. 금연프로그램에참여여부, 금연성공여부등에따라각주기건강상태의보건의료비용, 생산성손실, 건강관련삶의질등이축적, 수집된다. ARCH 국제공동연구에서는아시아 ROI 도구개발에있어서필요한자료및데이터의목록을구축하였으며, 한국에서도이를바탕으로국내자료원및데이터를조사하였다. Ⅲ. 국내연구주제개발 : 금연과삶의질의연관성연구금연정책또는프로그램에대한경제성분석을진행하고자할때, 흡연으로인한사망률이감소함으로써얻는삶의양과질의변화를반영하는것은중요하다. 이를반영하기위하여질보정수명 (Quality adjusted life year, QALY) 을효과로사용하게되는데, 국내에는금연과관련한질보정수명을추정할수있는건강관련삶의질 (Health Related Quality of Life, HRQoL) 에대한연구가미흡하여국외선행연구자료를사용하는경우가많았다. 건강관련삶의질은문화적, 사회적요인으로인해차이가발생할수있기때문에이와관련한국내자료구축이필수적이다. 따라서본연구에서는국내연구주제개발에있어금연이건강관련삶의질에미치는영향을연구주제로도출하고실제연구를수행하였다. 제5기국민건강영양조사자료 (2010-2012년) 중 19세이상의성인자료를활용하여금연과건강관련삶의질의연관성을파악하고자하였다. 흡연상태에따라비흡연자, 흡연자, 과거흡연자로구분하였으며과거흡연자, 즉성공적인금연자는평생 5갑 (100개 ii
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 피 ) 이상담배를피웠으며 1년이상흡연을하였으나현재는흡연하지않는사람으로정의하였다. 종속변수는 EQ-5D 값이었으며성별, 연령, 교육수준, 직업군, 결혼상태, 소득등의사회인구학적특성과만성질환유무, 평소스트레스인지정도, 활동제한여부등의건강관련특성으로보정하였다. 국민건강영양조사의자료추출특성을고려하여복합표본분석방법을바탕으로회귀분석을진행하였다. 또한국내연구주제개발및분석결과를공유하고해당분야전문가의의견을듣고자대한금연학회와공동세미나를개최하였다. 2014년 11월 17일인제대학교서울백병원강당에서개최된공동세미나는금연전문가약 20명이참여하였으며영국의금연관련 ROI 도구소개및건강관련금연과삶의질과의관계연구에대한결과를발표, 논의하였다. 연구결과 I. ARCH 국제공동연구참여 1차워크숍은 2014년 4월 10-11일필리핀마닐라에서진행되었으며의료기술평가의개념과방법론에대한소개가있었다. 또한각국가의담배규제관련현황을공유하였으며한국보건의료연구원에서도국내금연지원프로그램및담배규제정책에대해서소개하였다. 2차워크숍은 8월 28-29일양일간인도네시아발리에서진행되었으며정책평가도구로사용할수있는 ROI 도구에대한교육이이루어졌다. 담배와관련한우선순위및정책결정과관련하여동남아시아담배규제연합 (South East Asia Tobacco Control Alliance, SEATCA) 의역할및세계보건기구의담배규제기본협약 (Framework Convention on Tobacco Control, FCTC) 을소개하여담배규제와관련한국제적흐름에대한검토가있었다. 11월 21일싱가포르에서개최된제1차 ARCH 학술대회에서는지난두차례의워크숍을바탕으로, 담배규제정책평가도구로써의 ROI 활용에대하여논의하고각국가에서진행된연구결과를공유하였다. 한국보건의료연구원에서는국민건강영양조사자료를이용한 ' 금연과삶의질의연관성에대한연구 ' 결과를발표하였으며흡연상태가삶의질에미치는영향에대한아시아최초연구로주목을받았다. Ⅱ. 의료기술평가의국내금연분야적용 영국의금연관련 ROI 에는총 23 개의금연프로그램이포함되어있으며각프로그램 iii
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 의참여율, 금연성공률등을변화시킬때, 그결과의변화를예측할수있다. 결과지표로는순비용절감효과, 비용편익비, QALY 증가당비용등이포함되어있으며금연정책및프로그램의장 단기효과를모두확인할수있다. ARCH 국제공동연구에서구축한, 아시아 ROI 도구개발에필요한자료및데이터의목록을바탕으로한국에서도국내자료원및데이터를조사하였다. 비용자료중흡연과관련된질병의연간비용또는보건제도직접비용에해당하는흡연관련단위비용에대한자료로국민건강보험공단의자료를바탕으로한연구결과가있었지만국가또는지역단위금연프로그램의비용자료는미흡하였다. 또한흡연자및흡연관련질병환자의질병보정수명자료는있었지만건강관련삶의질자료는부재하였다. 비교효과연구에필수적인흡연여부에따른질병에대한상대적위험도및생존율자료는암, 심혈관계질환, 호흡기계질환등다양한질환군에걸쳐연구, 발표되었다. 금연프로그램참여율또는프로그램을통한금연성공률등의자료는비용-효과분석에필수적이지만국내에는이와관련한체계적인자료가부재함을확인하였다. ARCH의담배규제 ROI 도구적용을위한최소필요자료목록에따라국내자료를파악한결과, 우리나라는건강보험공단자료또는보험심사평가원청구자료가있어전수자료의활용이가능하다는장점이있었다. 그러나흡연관련질병발생률및 / 또는유병률자료이나흡연여부에따른질병의상대위험도등의자료에대한최신의자료가부재하여담배규제 ROI 도구에활용하기에한계가있었다. 또한국가또는지역단위, 내지는민간분야의금연프로그램과프로그램에참여하는흡연자의비율또는그에따른금연성공률, 그리고질병에따른건강관련삶의질에대한체계적인자료가부재하여 ROI 도구에국내자료를적용하기에어려움이있었다. Ⅲ. 국내연구주제개발 : 금연과삶의질의연관성연구성인총 17,303명이분석에포함되었으며비흡연자, 과거흡연자, 그리고현재흡연자는각각 55.7%, 17.3%, 그리고 27.0% 를차지하였다. 현재흡연자의연령은평균 41.7 세 ( 표준오차 0.317) 로비흡연자 ( 평균 45.6세, 표준오차 0.273) 및과거흡연자 ( 평균 51.38세, 표준오차 0.393) 의연령보다낮은경향이있었다. 흡연상태에따라 EQ-5D 값에도차이가있었으며, 관련변수로보정하기전현재흡연자의 EQ-5D 값은평균 0.959 ( 표준오차 0.002) 로과거흡연자 ( 평균 0.951, 표준오차 0.002) 및비흡연자 ( 평균 0.941, 표준오차 0.001) 보다높은경향을보였다. 성별, 나이, 학력, 직업군, 결혼상태, 소득등의사회인구학적변수와만성질환유무, 평소스트레스인지정도, 활동제한여부등의건강관 iv
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 련변수로보정한결과, 과거흡연자의 EQ-5D가현재흡연자보다 0.010 높았으며 (95% 신뢰구간 : 0.005-0.014), 비흡연자의 EQ-5D 역시현재흡연자보다 0.008(95% 신뢰구간 0.004-0.013) 높았다. 결론및정책적제언의료기술평가의중요도가높아짐에따라그활용대상을확대하기위한노력이커지고있다. 본연구는의료기술평가를공중보건분야중금연분야로확대했다는것에서그의의가있다할수있다. 담배규제정책또는금연프로그램을평가하기위한도구로써영국의 ROI 도구의국내적용가능성을확인하였으나이와관련한국내자료가미흡한부분이있어 ROI의실제적용은어려웠다. 국내자료를수집하는과정에서금연과삶의질간의관련성을확인한연구가부재한것을확인하였으며, 해당자료를확보하기위하여본연구에서국민건강영양조사자료를바탕으로금연과삶의질간의연관성을연구하였다. 의료기술평가의적용대상확대를위해수행된첫번째연구인만큼이와관련한후속연구가수행되어야할것이며본연구결과는국내금연및흡연예방정책발전뿐아니라의료기술평가발전에도기여할것으로기대된다. 주요어작성 : 의료기술평가, 국제공동연구, 담배, 흡연, 담배규제정책 v
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 Research For Extending The Scope Of Health Technology Assessment (HTA): Focusing On Tobacco Control Sungkyu Lee 1, Jeonghoon Ahn 1, Jae Kyung Suh 1, Songhee Cho 1, Minjoo Kang 1 1 National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency Background The 67th World Health Assembly 2014 has adopted the resolution titled, Health intervention and technology assessment in support of universal health coverage emphasizing the health technology assessment was the core element of health finance efficiency. The Health Technology Assessment (HTA) is being expanded beyond the assessment of drugs and medical devices to the public health program or health care system-related policies to improve the people s health through this resolution. Globally, the number of smoking-related deaths reaches up to 6 million people per year and in Korea, also approximately 58,000 people died from diseases caused by smoking as of 2012. Smoking is a key harmful factor for the non-communicable diseases (NCDs), and developed countries has been putting efforts to reduce the number of death caused by smoking through reinforcement of the tobacco control policy but the Asia-Pacific region including Korea still shows a high rate of smoking. The Asia Pacific Regional Capacity Building for the Health Technology Assessment (ARCH) was organized in 2013 to raise awareness on the HTA and to cultivate and reinforce systematic and technical capacities. In 2014 as the first project, ARCH had adopted application of health technology assessment to non-smoking areas for tobacco control policy enforcement and for increasing the efficiency of non-smoking assistance program, while it is conducting an international joint research. In Korea, as the interest in quitting smoking is increased, such as smoking cessation program or policy vi
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 development efforts are being vitally undertaken. However, development of tools to predict and evaluate the outcomes of related studies or the results of smoking cessation program and tobacco control policies being implemented or to be introduced in the future, are still limited in the country. Objectives The purpose of the study was to examine the applicability of such tools in Korea by participating in an international joint research that aims expanding the scope of utilization and application of HTA, to investigate the domestic applicability of these tools, and to enhance the expertise of international researches of the National Evidence-based healthcare Collaborating Agency (NECA) by actively sharing the current conditions of Korea and study results in the process of the international joint research. Also the study aimed to contribute to the advancement of domestic smoking cessation programs and the development of national tobacco control policies by identifying and derivation of the studies lacking in developing assessment tools in Korea. Methods I. Participation in ARCH International Joint Research ARCH had chosen smoking cessation programs and tobacco control policies as the first cases of research for health technology assessment corresponding to the status of each nation at its inception meeting in 2013 and then held two workshops and an annual conference in 2014. Ⅱ. Domestic Application of HTA in Tobacco Control Field Tobacco Return On Investment (ROI) tool has been developed by UK National Institute of Health and Care Excellence (NICE) and Brunel University to support national or local government to easily predict the effectiveness of simultaneous implementation of integrated non-smoking policies and programs. The ROI tool is based on 'Markov model' consisted of smokers, past smokers, vii
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 and the health status of death. Depending on whether to participate in a smoking cessation program and whether succeeded in the smoking cessation, data was to be accumulated and collected such as healthcare cost, productivity loss and health-related quality of life for each cycle. ARCH international joint research had constructed the list of data and information required for developing Asian version of the ROI tool, and in Korea, domestic data source and data were investigated based on it. Ⅲ. Development of Domestic Research Topic: Association between Quit-smoking and Health-Related Quality of Life In terms of conducting an economic analysis on the smoking cessation policy or program, it is important to reflect the quantitative and qualitative changes of life obtained from reduction of smoking-induced mortality. In order to reflect the aforementioned, Quality Adjusted Life Year (QALY) was used as the effectiveness of such as smoking cessation programs, but as there were little domestic researches available for Health-Related Quality of Life (HRQoL) that could estimate the QALY associated with smoking, previous research commonly used data from overseas. As for the HRQoL, it is reported that HRQoL would show differences due to cultural and social factors, so that the domestic database construction is essential in this regard. Thus, this study had derived the effects of smoking cessation on the HRQoL as a research topic and conducted the research. Using the 5th Korea National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES, 2010-2012), we examined the impact of quit smoking on the HRQoL. In the analysis, adult population at 19 years of age or older was included. Depending on the smoking status, they were categorized as non-smoker, current smoker, and ex-smoker. The dependent variable was EQ-5D value and it was adjusted for demographic characteristics such as gender, age, educational level, occupation, marital status and income level and health related characteristics such as presence/absence of chronic diseases, recognition level of daily stress, and limitation on activities. A viii
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 regression analysis with consideration of the complex sample design of the KNAHES was performed. Also we co-hosted a joint seminar with the Korean Society for Research on Nicotine and Tobacco to share the outcomes from this study and to hear experts' opinions in the related fields. About 20 experts in tobacco control had attended to this seminar which was held at the auditorium of Inje University, Seoul Paik Hospital on November 17, 2014, At the seminar the attending participants were introduced about non-smoking ROI tool of UK and also discussed on the results of HRQoL. Results I. Participation in ARCH International Joint Research The first workshop was held in Manila, the Philippines from April 10 to 11 in 2014, where there was introduction of the concept and methodologies of health technology assessment. The regulatory circumstances of each country related to tobacco control had been shared, and the NECA also introduced smoking cessation programs and tobacco control policies in Korea. The second workshop was held for two days from August 28 to 28 at Bali, Indonesia, and at the workshop, a training session was provided on ROI tool, which can be used a policy assessment tool as well. In connection to tobacco related priority setting and policy making, the role of South East Asia Tobacco Control Alliance (SEATCA) and the Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) of WHO were introduced, leading to reviewing on the international trend related to tobacco control. On November 21, at the first ARCH Conference held in Singapore, utilization of ROI as a tool for tobacco control policy assessment was discussed based on aforementioned past 2 workshops, and each country had shared the research outcomes undertaken in their locality. The NECA has presented the outcomes of 'Successful quit-smoking and health-related quality of life' in use of the data from the KNHANES which was spotlighted ix
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 as the very first research in Asia on the effects of smoking on the health-related quality of life. Ⅱ. Domestic Application of HTA in Tobacco Control Field The UK tobacco ROI tool included 23 smoking cessation programs in total. As participation rate or smoking cessation success rate changed, the tool enabled to predict the changes of outcomes. For the outcome index, net cost saving effect, cost-benefit ratio and cost per QALY gained were included, and long-term/short-term effectiveness of non-smoking policies and programs were identifiable. There were a variety of cost analysis based on the data of the National Health Insurance Service (NHIS) such as annual cost of smoking related diseases, or smoking-related unit cost applicable to the direct cost of health system, nevertheless the cost data of national or local level smoking cessation program was insufficient. In addition, there was available data for disease-adjusted life years (DALY) of smoker or patients with smoking-related diseases, whereas the data for HRQoL was absent. The data of relative risk and survival rate for diseases depending on smoking status, which are essential for the comparative study of effectiveness, were studied across various disease groups including cancer, cardiovascular diseases and pulmonary diseases. However, systematic data for participation rate in smoking cessation program or success rate of smoking cessation through such programs were absent in Korea. From the results of identification of the domestic data according to the minimally required data lists for the ROI tool application, Korea had advantages that it can utilize the national claims data of the NHIS or the Insurance Review & Assessment (HIRA). However, as up-to-date data including prevalence and/or morbidity of smoking-related disease incidence and relative risk of disease was limited, it became the restriction for utilizing tobacco control ROI tool. Furthermore, due to the absences of data on the rate of smokers participating in smoking cessation programs provided at x
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 national, local, or private sector s level, the success ratio of smoking cessation, and data on disease-induced HRQoL, it was difficult to apply such domestic data to the ROI tool. Ⅲ. Development of Domestic Research Topic: Association between Quit-smoking and Health-Related Quality of Life A total of 17,303 adults were included in the analysis and it was identified that non-smokers, ex-smokers, and current smokers were accounted for 55.7%, 17.3%, and 27.0% respectively. The mean age of current smokers was 41.7 years (standard error (SE) 0.317), showing a lower tendency to the ages of non-smokers (mean 45.6 years, SE 0.273) and ex-smokers (mean 51.3 years, SE of 0.393). There was a difference in EQ-5D values, depending on the state of current smokers smoking an average of 0.959 (SE 0.002), ex-smoker as an average of 0.951 (SE 0.002), and non-smokers as an average of 0.941 (SE 0.001). After adjusting with socio-demographic variables and health-related variables, EQ-5D of ex-smokers was higher than current smokers by 0.010 (95% confidence interval from 0.005 to 0.014), and EQ-5D of non-smokers was also higher than current smokers by 0.008 (95% CI 0.004 to 0.013). Conclusions As the importance of HTA has been increasing, the efforts to expand its scope for utilization is also growing. This study may have had its significance in terms that it had expanded the HTA to tobacco control area in the public health field. The domestic applicability of the UK's ROI tool seemed very slight as there was insufficient domestic data to be used for assessing tobacco control policies or smoking cessation programs. In this regard, this study had investigated the association between quit-smoking and the HRQoL using the KNHANES. Since this study was the first study carried out for the expansion of application targets for HTA, a subsequent study should be conducted in connection to this study. The outcomes of this study xi
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 is expected to contribute not only to advancement of the national policies for domestic smoking cessation and preventive policies for smoking but also to the advancement of HTA in Korea. Key Words : HTA, international joint research, tobacco, smoking, tobacco control policy xii
1. 서론 Ⅰ 서론 1. 연구배경 1.1. 의료기술평가 (Health Technology Assessment, HTA) 가 ) 의료기술평가의정의 의료기술은건강을증진하고질병을예방, 진단, 또는치료하거나재활을위하여사용될수있는모든프로그램을의미하며국제의료기술평가협의체인 International Network of Agencies for Health Technology Assessment(INAHTA) 에서는의료기술평가를보건의료에서의료기술의개발, 확산및사용이의미하는바를임상적, 경제적, 사회적, 윤리적관점에서평가하는다학제적정책분석이라고정의내리고있다. 이와유사하게, 세계보건기구 (World Health Organization, WHO) 에서는의료기술의특징, 효과및 / 또는영향에대한체계적인평가를의료기술평가라고정의하고있다. 기술 은일반적으로보건의료분야에서사용되는의약품, 의료기기, 그리고의학적, 수술적행위와이러한진료를제공하는기관및체계등을광범위하게포함하는개념이다 ( 표1.1). 근거기반의사결정에있어서의료기술평가는의료프로그램및서비스와관련한효과적인우선순위설정, 질향상과정, 일관성있는의사결정, 그리고진료및서비스제공자의성과 (performance) 를평가하기위한지표선정에활용할수있다. 이와같이의료기술평가는적절하고적합한의료기술에효과적인투자를통해국민의건강및삶의질을향상시킴으로써보건의료체계에필수적인역할을한다. 국제약물경제및성과연구학회 (International Society For Pharmacoeconomics and Outcomes Research, ISPOR) 는 Health-Care Cost, Quality, and Outcomes 에서의료기술평가에대한더자세한정의를내리고있다. 의료기술평가는의료기술을적용함으로써나타나는장단기결과를분석하는정책연구라고정의하였으며안전성, 효능 1
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 및환자보고성과 (patient-reported outcomes), 효과, 비교-효과에대한근거및사회적, 윤리적, 법적, 정치적영향을포함한다고설명하고있다. ISPOR의이러한정의는의료기술평가의방법론을잘설명하고있다. 의료기술에대한안전성및효과등에대한체계적문헌고찰과성과분석, 그리고비용과비용-효과분석, 나아가사회적영향을분석하는방법이모두의료기술평가에포함된다 ( 그림1.1). 그림 1.1. 의료기술평가 (modified Eddy(2009)) 의료기술평가에사용되는이러한다양한방법론을통해얻은근거들은보건의료에서정책과의사결정에중요한정보로활용된다. 최근의료기술평가는자원분배관련근거제공에제한되지않고더욱다양한분야의정책의사결정에활용될필요성이증가하고있다. 표 1.1. 의료기술평가의정의 기관혹은조직 INAHTA WHO ISPOR 의료기술평가정의보건의료에서의료기술의개발, 확산및사용이의미하는바를임상적, 경제적, 사회적, 윤리적관점에서평가하는다학제적정책분석 "Technology assessment in health care is a multidisciplinary field of policy analysis. It studies the medical, social, ethical, and economic implications of development, diffusion, and use of health technology." 의료기술의특징, 효과및 / 또는영향에대한체계적인평가 "Health technology assessment refers to the systematic evaluation of properties, effects, and/or impacts of health technology." 의료기술을적용함으로써나타나는장단기결과를분석하는정책연구 "Health technology assessment is a form of policy research that examines short- and long-term consequences of the application of a health-care technology." 2
1. 서론 나 ) 세계보건총회 (World Health Assembly, WHA) 결의안에서의 Health Intervention and Technology Assessment(HITA) 세계보건총회는의료기술의중요성을인지하고 2000년대부터지속적으로관련결의안을통과시켜왔다. 2007년에는우선순위가높지않은보건의료기술에투자하는것은자원의낭비를초래할수있다는우려를표하기도하였으며효과적인의료기술의도입및국가적, 국제적보건관련계획의달성에있어서의료기술평가가중요함을명시하였다. 특히, 2014년 67차세계보건총회에서도 보편적의료보장을달성하기위한보건의료중재및의료기술의평가 (Health intervention and technology assessment in support of universal health coverage) 결의안을통과시키며의료기술평가가보험재정효율화의핵심요소임을밝혔다. 결의안에서는의료기술 (technology) 과프로그램 (intervention) 을분리하여기술함으로써의료기술평가가의약품및의료기기에대한일차원적인평가를넘어서국민의건강을향상시키기위한공중보건프로그램이나보건의료체계와관련한정책까지포함함을강조하고있다. ( 생략 ) Health intervention and technology assessment( 의료프로그램및의료기술의평가 ) 2. 보건의료체계와전국민의료보험시행에있어주된과제는형평성, 의료서비스의질, 효율성이다. 전국민의료보험은모든사람이 ( 질병의예방, 건강증진, 치료, 재활및완화를포함하여 ) 본인이필요로하는보건의료서비스에접근가능하며사용할수있는것을의미한다. 또한이러한서비스가효과적일수있는충분한품질이유지되고, 서비스를이용함으로인해사용자가재정적어려움에노출되지않도록하는것을의미한다. 전국민의료보험을이행하고전국민에게알맞은서비스제공을보장하는추진력은, 분별력있게치료법을선택하고각국가의보건체계내에서채택될의료기술을효과적으로관리해야하는필요성을증가시킨다. 의약품및의료기술은보건서비스의필수요소이나, 보건의료예산에서는그부담이계속해서증가하고있어보건의료체계재정의지속가능성에영향을미칠수있다. 보험이확장되는경우, 제한된자원의합리적인분배를촉진하기위하여어떠한치료법을선택하고어떠한의료기술을 ( 언제, 누구에게 ) 제공할것인가에대한결정이요구된다. 3. 의료기술평가는의료기술과치료법의특성, 효과및 / 또는영향에대한체계적인평가로의료기술및치료법이직접적으로목표로하는결과와의도하지않은간접적인결과를모두포함한다. 이러한방법은보건의료정책및의사결정시한정적인재정을치료법및의료기술에효과적으로분배할수있도록지원하는것에사용된다. 평가는명확한분석틀을이용하여임상, 역학, 보건경제학및기타정보및방법론을바탕으로한다학제적연구를통해이루어진다 1). 이는새로운의약품의급여목록등재여부, 전반적인공공보건프로그램의소개 ( 면역 / 예방주사또는암검사등 ), 보건의료에서의우선순위설정, 건강에있어서가장큰이익을낼수있거나금전적인가치를제공하는프로그램확인, 비용-효과성을바탕으로한의약품및기타의료기술의가격설정, 그리고임상지침개발등에적용될수있다. 3
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 이와같이의료기술평가는제한된재정에서적절한의료기술의효과적인도입을위한최선의방법일뿐만아니라, 보건의료프로그램및서비스의효과평가에서도핵심적인역할을한다. 의료기술평가는국가적, 그리고국제적으로그중요성이점차증대됨을알수있다. 다 ) 의료기술평가대상의확대 의료기술평가는의약품, 의료기기등의평가에국한되지않고공중보건과관련한프로그램또는정책의평가까지활용범위가확장되고있다. 정책의사결정에있어서객관적이며과학적인근거는필수적이다. 체계적인방법을통해얻은근거를바탕으로한의료기술평가는보건의료프로그램및보건의료서비스의재원분배와관련하여효과적인우선순위를선정하고, 이들에대한일관적이고지속적인결정을내릴수있도록지원한다. 또는보건의료프로그램이나서비스의질을향상시키는한편, 적절하지않은사용을감소시키는효과를가지고올수있다. 의료기술평가를일찍이시행, 활용하고있는영국의경우, 지침 (guideline) 개발에도의료기술평가방법을이용하고있다. 영국 NICE의지침은다양한분야의주제에관한근거기반권고사항을만드는데, 그주제에는특정질환또는건강상태와관련한예방및관리, 또는특정한환경 (settings) 에서건강을증진시키고의약품을관리하는방안, 성인및소아를대상으로한사회복지제공, 그리고지역사회의건강을향상시킬수있는프로그램및서비스계획의수립등을모두포함한다. 의료기술평가방법을기반으로한공중보건지침의경우, 질병을예방하거나건강을증진시키는데도움을줄수있는활동, 정책, 그리고전략에관하여공중보건전문가및임상의, 그리고 NHS나지역정부, 공공및민간부문에서보건과관련하여직 간접적인역할을하는관련자뿐만이아니라지침의주제에따라일반국민에게권고하는역할을한다. NICE 공중보건지침의한예로 2010년에발행된 Alcohol-use disorders: preventing harmful drinking" 의경우, 음주의해로움을방지하기위하여주류가격에대한정부의정책이나마케팅이어떻게진행되어야하는지는확인하였다. 특히, 지역보건전문가를통한활동과비교하였을때, 주류와관련한정부의정책변화가음주로인한위해감소에더효과적이라고밝히면서정부의중추적인역할에대하여권고하였다. 1) INAHTA Health Technology Assessment (HTA) Glossary. International Network of Agencies for Health Technology Assessment, 2006 (http://www.inahta.org/glossary/, accessed 9 December 2013) 4
1. 서론 1.2. 흡연과비감염성질환 WHO는전세계적으로흡연으로인한사망자수가연간 6백만명에이르고있고, 긴급한조치 (urgent intervention) 가이루어지지않을경우 2030년에는사망자수가연간 8백만명으로증가할것으로경고했다 (WHO, 2008). 우리나라의경우 2012년기준연간약 58,000명이흡연으로인한질병으로사망한것으로조사되었다 ( 지선하등, 2013). 또한흡연관련사회적비용에관한연구에따르면, 2012년흡연으로인한질병치료 ( 허혈성심장질환, 뇌혈관질환, 폐암, 당뇨병및만성폐쇄성질환을포함한 35개질환 ) 에투입된건강보험비용은약 1조 8천억원으로흡연이사회경제적으로미치는막대한영향을확인할수있었다 ( 지선하등, 2014). 흡연은예방이가능한위해요인 (risk factor) 인만큼효과적으로현재흡연자를줄이고신규흡연자발생을예방한다면국민건강증진및의료비절감을동시에달성할수있을것이다. 그림 1.2. 전세계사망원인분포 특히, 비감염성질환 (Non-communicable diseases, NCDs) 이전세계사망원인의 63% 를차지하고있고, 흡연이 NCDs의핵심위해요인으로알려지면서전세계적으로담배규제정책강화를통해금연및흡연예방활동에많은노력을기울이고있다. 그림 1.2는전세계및개발도상국의사망원인을보여주고있으며감염성질환, 즉에이즈, 결핵, 말라리아보다주로흡연, 음주, 식습관, 신체활동부족등으로유발되는 NCDs로인해사망하고있는것을알수있다. 5
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 국제연합 (United Nations, UN) 은 NCDs 문제해결을위해 2011년 9월 'High-level Meeting on NCDs' 을개최하고흡연 (tobacco use), 음주 (alcohol use), 불건강식습관 (unhealthy diet), 신체활동부족 (physical inactivity) 을 NCDs 해결을위한 ' 최우선관리대상 ' 으로지정하였다 (Beaglehole 등, 2011). WHO는 NCDs 관리를위한비용대비효과 (cost-effectiveness) 가가장뛰어난정책을모아 Best Buys for NCDs Control 을발표했고, 그내용은표 1.2와같다 (WHO, 2013). 표 1.2. 비감염성질환예방전략 위험요인및질환흡연음주불건강한식습관과신체활동부족심혈관계질환과당뇨병암 전략 - 담뱃세인상 - 공공장소및실내금연확대 - 담배경고그림도입 - 담배제품광고, 판촉및후원금지 - 주류세인상 - 주류판매제한 - 주류광고금지 - 소금섭취감소 - 트랜스지방을고도불포화지방으로대체 - 대중매체를통한식습관및신체활동에대한대중의인식확산 - 심근경색및뇌졸중고위험군에대한상담및약물치료 - 심근경색에대한아스피린약제처방 - 간암예방을위한 B형간염예방접종실시 - 자궁경부암예방을위한암병변조기검진및치료 선진국들은이미담배규제정책강화를통해흡연으로인한사망자수를성공적으로줄여가고있지만, 전세계흡연자중 57.4% 가살고있는아시아-태평양지역국가들은여전히흡연으로인해많은인적, 물적피해를입고있는상황이다. 특히, 중국은전세계담배소비중 38% 를차지하고있고, 1억 2천 7백만명의흡연자가동남아시아국가연합지역에거주하고있는실정이다. 이러한배경에서 Asia Pacific Regional Capacity Building for HTA(ARCH) 가조직된이후의료기술평가방법론의첫번째적용대상으로담배규제분야를선택하였다. 6
1. 서론 1.3. ARCH(Asia Pacific Regional Capacity Building for HTA) 가 ) 배경소개 의료기술평가의활용범위가다양한분야의정책의사결정으로확대됨에따라 Asian-Pacific, ASEAN 지역내의료기술평가기관및관련연구기관들이의료기술평가방법론활용및의료기술평가능력향상을위한 ARCH를조직하였다. ARCH는싱가포르국립대학 (National University of Singapore, NUS) 의주도아래영국 National Institute for Health and Care Excellence(NICE) International, 태국 Health Interventions and Technology Assessment Programme(HITAP), 필리핀보건부의료기술평가 Taskforce팀의협력으로이루어진국제컨소시엄이다 ( 표1.3). 이들은평가및적용대상의료기술의우선순위선정및주제선정, 근거평가 (assessment and appraisal), 그리고의료기술평가를기반으로한의사결정이임상적정책또는진료에적용될수있도록관련자들의능력배양을지원하는한편, 연구에참여하는국가들의관련현황및연구진행상황을공유하는자리를마련하는역할을한다. 표 1.3. ARCH 주체기관 기관 NICE international HITAP 개요 2008년영국 NICE 내 international 부서설립 목표 : 자원의효과적이고공정한사용을통해전세계의보다나은건강에기여 활동 : 해외정부및정부기관이근거를평가및활용하도록능력을배양하여보건정책을지원할수있도록제언하며지역사회에서도이러한방법을활용할수있도록함 - 근거기반정책결정에관한제언 - 의료기술평가에대한기술적지원 - 투명성및이해관계자의참여, 대중참여에초점을맞춘새로운의사결정체계를설계하거나기존의체계를더강화하도록지원 - 보건의료체계혁신성에대한효과를평가 2007년설립된비영리기관 목표 : 제한된자원을효율적으로배분할수있도록대중및모든관련분야의참여함양 활동 : 넓은범위의보건의료프로그램및의료기술 ( 의약품, 의료기기, 임상진료, 개인및사회보건증진과질병예방프로그램, 사회보건정책포함 ) 평가 7
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 기관필리핀보건부싱가포르국립대 (NUS) Saw Swee Hock School of Public Health 개요 목표 - 양질의필수의약품의공급도모 - 의료제공자및환자의합리적인의약품사용보장 - 의약품의가격및조달에있어서투명성및우수한관리의제도화 활동 - 필리핀국가처방서 (Philippine National Formulary, PNF) 의관리 - 국내외파트너십을통한의료기술평가의능력강화 목표 : 공중보건증진및더건강한지역사회형성도모 활동 : 근거기반정보를활용한다양한보건의료연구 - 만성질환과관련한역학및지노믹스연구 - 공중보건프로그램및정책개발 ARCH는 APEC(Asia-Pacific Economic Cooperation) 의보건분야실무단 (Health Working Group) 에의해지원받는프로젝트이며그세부목적과목표는다음과같다 ( 표1.4). 표 1.4. ARCH 의목적및목표 목적 목표 - 고위정책결정자사이의료기술평가의일반적인인식과적용독려 - 교육워크숍, 전용웹사이트및기타활동을통해아시아태평양지역의기술적, 정보적, 제도적역량의강화및공유 - 의료기술평가역량구축을위한지속가능한협력및국제협력모델을구축하여 HTAsiaLink를포함한기존플랫폼구축하고지역네트워크지원 - 체계적인워크숍과지속적인 ARCH의지원을통해선별된국가주도의료기술평가시범사업개발및실행 - 국가주도의료기술평가시범사업사례연구를컨퍼런스및 ARCH 웹사이트를통해학습및보급 ARCH는 2013년개시회의에서의료기술평가와금연을 1차프로젝트의주제로합의하였으며이를위하여아시아-태평양및동남아시아지역내담배규제프로그램을위한의료기술평가교육및능력개발을지원하기로하였다. 8
1. 서론 2. 연구의필요성 의료기술평가방법론을활용한국제담배규제정책평가연구가필요한이유는다음과같다. 첫째, 최근유럽내의료기술평가조직및기관들이의료기술평가에대한대상을공중보건및사회복지정책및제도까지확대하고있으며, 이러한발전은국제의료기술평가기관협의체인 INAHTA의의료기술평가에대한정의와밀접한관계가있다. 이러한변화에발맞추어한국보건의료연구원은 ARCH의국제공동연구에참여하여의료기술평가의적용대상을넓혀나가는일에동참하고, 더불어서관련정보를공유하고자한다. 둘째, 연구배경에서도살펴본바와같이흡연이우리사회와국민보건에미치는영향이지대한만큼다양한연구방법론을접목한연구및근거생성이매우중요하다. 또한 10년만에담뱃세인상및각종비가격담배규제정책을강화하고있는국내상황을고려할때, 담배규제정책의효과를검증하기위한의료기술평가방법론적용은향후국내담배규제발전에기여할것으로기대된다. 국내상황과더불어, 다른지역에비해흡연으로인한피해가집중되어있는아시아지역을대상으로이와같은연구는매우중요하다고할수있다. 셋째, 한국보건의료연구원이영국 NICE와의연구관련 MOU를체결한이후영국 NICE International이참여하는 ARCH 활동에공동참여함으로써 MOU 실제적인이행이라는측면에서본연구의필요성이강조될수있을것이다. 3. 연구목적 금연에대한관심이높아지면서, 이를지원하기위한담배규제프로그램또는정책의개발및수행이활발해지고있다. 그러나국내에서진행되고있거나, 앞으로새롭게도입될담배규제프로그램과정책에대한평가및결과예측을위한도구및노력은미비한실정이다. 본연구에서는경제성분석및재정영향분석등의의료기술평가방법론을활용하여정책을평가하는도구를개발하는국제연구에참여함으로써, 이러한도구의국내적용가능성에대하여연구하고아울러한국보건의료연구원의국제적연구전문성을제고하고자한다. 또한담배규제정책평가도구를개발함에있어서국내에서부족한연구를확인, 개발하여국내담배규제정책발전에기여하고자한다. 9
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 Ⅱ 선행연구및현황 1. 금연정책평가관련선행연구 1.1. 국외선행연구 국제담배규제정책평가프로젝트 (International Tobacco Control Policy Evaluation Project, ITC) 는담배규제기본협약 (Framework Convention on Tobacco Control, FCTC) 의주요정책의심리사회적 행동학적영향을평가하는것을목적으로한다. 프로젝트는전세계흡연자의 45% 이상이속한 9개국가 ( 캐나다, 미국, 영국, 호주, 아일랜드, 태국, 말레이시아, 한국, 중국 ) 에서선별된 18세이상성인흡연자를대상으로진행되는전향적설문조사들로구성되며, 향후대상국가들이추가될예정이다. 담배규제정책의영향을평가하기위한 ITC 개념모형 (conceptual model) 은심리사회문헌을통해조사된기존평가모형과보건의료커뮤니케이션이론을결부하여개발되었다. 이는정책의예상효과에대한가설을확인하기위해여러국가의담배규제정책을바탕으로종적으로설계된이론중심의모형이며, 이를바탕으로정책이추구하는영향뿐만아니라부정적효과까지평가하게된다. 모형은담배규제정책이심리사회적사건들과정책관련요인 (policy-specific variables) 및건강관련행위와정책의후속영향들간의유기적관계를통해흡연행위에영향을준다고가정하며, 그림 2.1은이러한인과관계를기술하고있다. 10
2. 선행연구및현황 그림 2.1. ITC 의개념모형 : 담배규제정책이흡연행위에미치는영향에대한가설인과관계 11
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 담배규제정책은다양한형태로적용될수있으나가장효과적인정책으로는담뱃갑경고그림삽입, 담배가격인상, 니코틴대체제 ( 전자담배등 ) 에대한규제등이고려되고있다. 이외에자기효능이나흡연의위험에대한인식등정책과직접적으로관련이있지는않으나개인에게영향을미치는심리사회적매개요인 (psychosocial mediators) 역시흡연관련행동에영향을주는요인이다. 위와같은다양한요인들이확인되면 ITC 모형을통해정책이흡연관련행동변화를일으키는과정을설명하게된다. 특히종적설계를바탕으로정책도입전 후의변화를측정하여각요인들간의인과관계를평가한다. 정책의영향을확인하기위한결과변수로는금연시도혹은성공적금연과같은공공건강혜택뿐만아니라경제적 보건의료분야에부정적영향을줄수있는흡연자들의보상행동 ( 담배가격인상에따른저가담배구매증가 ) 이포함된다. 국제담배규제에대한 4개국설문조사 (International Tobacco Control Four Country Survey, ITC-4) 에포함된미국, 영국, 캐나다, 호주로부터선별된흡연자들을대상으로흡연위험에대한인식수준및담뱃갑의경고문구혹은그림의영향에대한조사가수행되었다 (Hammond 등, 2006). 총 9,058명의성인흡연자를대상으로흡연이심혈관계질환, 폐암과같은질병을유발한다고생각하는지, 담배에서검출되는발암물질의종류를알고있는지등에대한전화설문이진행되었다. 조사결과흡연자들간흡연위험성에대한인식수준은현격한차이를보였으며, 담뱃갑의경고문구를알고있는흡연자일수록흡연의폐해를인지하고있었다. 또한국가에서담뱃갑경고문삽입을강제하고있는경우해당국가국민의인식수준이높게나타났다. 담뱃갑에삽입되는경고문은보다종합적정보가시각적으로표현된경우에흡연의건강폐해를알리는데더효과적이었다. 아일랜드, 프랑스, 독일, 네덜란드를대상으로가정내흡연금지 (home-smoking bans, HSB) 에따른흡연인구변화에대한연구가수행되었다 (Mons 등, 2012). 입법시기를전후로각국가에서수집된전향적패널데이터인국제담배규제정책평가프로젝트유럽설문조사 (International Tobacco Control Policy Evaluation Project Europe Surveys) 데이터를이용하였으며, 같은기간수집된영국의데이터를대조군으로활용하였다. 로지스틱회귀분석을통해 HSB 채택에영향을주는인자를확인하였으며일반화추정방정식 (generalized estimating equation, GEE) 모델을이용하여입법후흡연양상과이러한정책이시행되지않은영국의흡연양상을비교하였다. 분석결과대부분의흡연자가가정내흡연에대해일정수준의제약을받았으나그정도는국가별로차이를보였다. 해당법령이시행된이후모든대상국가에서가정내금연자수가 12
2. 선행연구및현황 현격히증가하였으며, 흡연자들의흡연량역시유지혹은감소를보였다. 법령이시행되기전에는어린아이의유무와술집에서의흡연제한실시여부가가정내금연과밀접한연관성을나타냈으며, 입법전후의가정내흡연과관련이있는요소로금연계획여부, 술집에서의흡연제한실시여부및출산이있었다. GEE 모델결과에의하면영국과비교하여해당정책이시행된국가에서가정내흡연의증가율이높게나타났다. 1.2. 국내선행연구 한국보건의료연구원은보장성강화를위한예방의료서비스의우선순위개발에대한연구 (2014) 를수행하였다. 해당연구에서는예방의료서비스를대상으로향후보장성확대시고려해야할우선순위기준, 평가지표및주요분야를파악하였다. 우선순위기준은임상적효과성및비용효과성이중요도가높았으며, 그외의료적중대성, 적용대상자, 국민적수용성의순이었다. 각기준별평가지표로임상적효과성은임상지표개선율및건강행태실천율, 비용효과성은질보정수명 (quality-adjusted life years, QALY), 비용- 효과비 (cost-effectiveness ratio), 의료적중대성은사망률, 발생률, 적용대상자는권고연령인구, 국민적수용성은요구도등을확인할수있었다. 이를기초로주요한예방의료서비스의급여우선순위분야는금연약물및교육상담, 비만교육상담, 영양섭취량평가및지도로파악되었다. 이중금연약물및교육상담이가장일관적으로우선순위기준별근거수준이높았다. 우리나라선행연구를통하여금연약물및교육상담프로그램이예방의료서비스에서중요한부분을차지하는것을확인할수있었다. 국외선행연구에서는담배규제정책으로인한경제적효과및공중보건에의영향이나타나는모형을설립하여정책이실질적인효과를나타나는기전에대한이해를도왔으며흡연위험성에대한인식또는흡연율감소등과같은정책평가를지속적으로하는것을알수있었다. 국내에서도금연프로그램의중요성을확인하는것에서그치지않고프로그램또는정책의효과를평가할필요가있으며이러한담배규제프로그램및정책을평가하기위한도구의개발이시급하다. 13
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 2. 정책평가도구개발현황 의사결정과정에는다양한사람들이참여하고단순히하나의자료에만의존하는것이아니라여러자료가복합적으로작용하여의사결정이이루어지게된다. 또한의사결정의목적에따라장단기비용절감효과또는건강성과의변화등그평가지표역시달라진다. 따라서신뢰할수있는근거를기반으로하면서, 목적에맞는성과지표를제공해줄수있는평가도구의개발은의사결정에필수적인요소이다. 영국의 NICE에서는 2011년정부관계부처의요청에따라지역정부, 보건의료관계자및정책의사결정자의의사결정을지원하기위하여 Return On Investment(ROI) 도구를개발하여왔으며, 현재까지금연, 신체활동 (physical activity) 및음주와관련한 3개의 ROI 도구가개발되었다. 각도구는인구자료및흡연, 신체활동부족또는음주로인한영향등에대한정보를영국지역단위로포함하고있어지역내에서프로그램을평가하고, 예상되는효과를경제적모형으로예측할수있도록한다. 2013년담배규제 ROI 개발을시작으로, 2014년알코올남용및신체활동부족을예방할수있는프로그램을평가할수있는 ROI를개발하였다 ( 이하신체활동 ROI, 음주 ROI). 신체활동 ROI에는 11 개의성인및 2개의 15세미만청소년을대상으로하는신체활동프로그램을포함하여총 13개의프로그램이포함되어있다. 성인프로그램에는 1:1 및그룹프로그램, 지역사회및근무현장프로그램과환경적프로그램이포함되어있어이러한여러가지정책프로그램이복합적으로진행될때의효과를예측할수있도록지원한다. 음주 ROI 역시지역단계에서의금주정책을결정하는데투자비용대비효과를예측할수있도록하기위하여개발되었다. 음주 ROI에는알코올의존증환자치료법뿐만이아니라음주량을줄이거나예방하기위한프로그램을모두포함하고있다. 성인및소아대상의간단한프로그램 (brief intervention), 학교기반프로그램, 가격과주류관련허가제및홍보프로그램, 청소년대상홍보프로그램, 알코올의존도가높은환자를대상으로하는약물학적, 심리학적프로그램등총 22개의프로그램을포함하고있다. 신체활동및음주 ROI는영국각지역에해당하는자료를사용하고있기때문에지역정부가알코올남용, 신체활동부족에대한예방프로그램또는프로그램을개발, 실행함으로써얻을수있는장 단기적인건강성과와그에따른경제적이득을손쉽게얻을수있다. 그리고궁극적으로지역건강을가장효과적으로향상시킬수있을것으로기대한다. 14
3. 연구방법 Ⅲ 연구방법 1. ARCH 국제공동연구참여 한국보건의료연구원은 2014년영국 NICE와의업무협약 (MOU) 체결이후그후속조치의일환으로 NICE International이공동주관하는 ARCH에참여하였다. 2013년 10 월, 필리핀마닐라에서 ARCH 이해관계자자문회의에서의료기술평가의범위확대및관련역량강화의중요성에대하여논의하였으며각국가및지역상황에맞는의료기술평가방법론의적용이필수적이라는것에동의하였다. ARCH 개시회의에서각국가상황에맞는의료기술평가연구의첫번째사례로담배규제정책평가를선정하였으며 ARCH는체계적인워크숍과지속적인지원을통하여국가주도담배규제정책평가와관련한의료기술평가연구를개발하고수행하며결과를공유할수있도록지원하기로하였다. ARCH 프로젝트의장기계획은그림3.1과같다. 의료기술평가에대한개념및관련능력배양의필요성에대한관심을환기시키고필요한기술적인교육을제공한다. 또한각국가및 / 또는지역에서활용가능한자료에대한조사를통하여부족한자료또는연구수행가능성을파악한후, 필요한연구를진행할수있도록한다. 그림 3.1. ARCH 프로젝트의장기계획 15
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 이를위하여 2014년총 3차례의워크숍과학회가개최되었다. 1차워크숍은 2014년 4월 10-11일양일간필리핀마닐라에서진행되었으며의료기술평가의개념과방법론에대한소개및각국가의현황공유를목적으로개최되었다. 8월 28-29일인도네시아발리에서진행된 2차워크숍에서는정책평가도구로사용할수있는 ROI에대한교육이주를이루었다. 11월 21일싱가포르에서는 ARCH 학술대회가개최되었으며지난두차례의워크숍을바탕으로, 담배규제정책평가도구로써의 ROI의활용에대한논의및각국가에서진행된연구에대한공유의장이마련되었다. 2. 의료기술평가의국내금연분야적용 2.1. 의료기술평가의국외금연분야적용사례 : 영국 NICE의금연관련 ROI 영국의금연관련 ROI 도구는 NICE와영국브루넬대학교 (Brunel University) 의 Health Economics Research Group(HERG) 가영국의기타금연관련기관 (Tobacco Free Futures, Smoke-free South West, Fresh Smoke Free North East 등 ) 과함께개발하였다. 금연과관련하여금연치료제각각에대한비교효과연구는많이진행되었지만치료제와상담등이함께진행되는금연프로그램이나지역및 / 또는정부차원에서진행되는금연정책등이복합적으로수행될때의결과를손쉽게예측할수있도록지원하는도구는제한적이었다. 영국금연관련 ROI 도구는이러한점을보완하기위하여엑셀을기반으로개발되었으며영국각지역의흡연 / 금연과관련한신뢰할수있는자료를근거로활용하여결과예측의정확도를높였다. 2.2. 의료기술평가의국내금연분야적용을위한자료원조사 ARCH에서는국가마다다른흡연현황및금연정책을 ROI에반영하기위하여필요한최소한의필요자료목록 (minimal data requirement, MDR) 을개발하였으며이를바탕으로 ARCH 참여국의자료유용성을파악하고자하였다. 필요자료목록을바탕으로공동연구에서진행하고자하는여러금연전략에대한비교연구뿐만이아니라다른질병의 16
3. 연구방법 예방등을포함한보건의료전반에걸친의료기술평가연구에활용가능할것으로기대한다. 필요자료의목록은아래표3.1과같으며연구의종류에따라비용, 건강관련삶의질 (health-related quality of life, HRQoL) 또는질병보정수병 (Disease-adjusted life years, DALY), 남녀또는흡연여부에따른질병에대한상대위험도 (relative risk) 및생존률 (survival rate), 유병률 (prevalence) 및발생률 (incidence), 금연프로그램의효과및활용도, 생산성손실 (productivity loss) 자료등의필요여부를표시하였다. 흡연으로인한질병비용을추정하는질병비용연구 (cost of illness), 담배규제정책또는프로그램을비교할수있는비용-효과비교연구 (comparative cost effectiveness of alternative interventions/policies) 또는투자수익률 (return on investment, ROI), 그리고담뱃세인상등과같은금연정책의영향을예측하는미시적추정 (micro-simulation) 등연구목적에맞는적절한연구방법을선택하여그에따라필요한자료를확인할수있다. 비용항목에서는흡연과관련하여발생할수있는질환의연간비용과기타관련보건제도의직접비용을포함한흡연관련단위비용과프로그램비용 ( 니코틴대체치료제등의금연치료법비용과국가및 / 또는지역의금연프로그램또는정책비용 ) 으로구분하여그필요성을상세하게명시하였다. 또한흡연으로인하여추가적으로발생하는상담또는입원의횟수, 흡연자당소아인구, 흡연으로인한입원당뇌출혈비교효과비율및할인율등의정보도도구개발에필수적이었다. 비교효과연구및 ROI 연구는비용, 건강관련삶의질, 금연 / 흡연관련발생률, 생산성손실등대부분의자료가모두필수적이었으며미시적추정연구에서는가격탄력성자료가필수적이었다. 17
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 표 3.1. ROI 관련최소필요자료 자료 연구의종류 질병비용연구 비용 - 효과비교연구 투자수익률 미시적추정 I. 비용 O O O O (1) 흡연관련단위비용 O O O O 연간동반이환 (comorbidities) 비용 O O O O 기타관련보건제도직접비용 O O O O (2) 프로그램비용 O O 지역프로그램 ( 예. 니코틴치료제 (NRT) 일반의약품비용 ) O O 국가 / 지역금연프로그램 / 정책 O O II. 건강관련삶의질 ( 효용 ) / 질병보정수명 (DALYs) O O O 흡연자및관련질병환자의효용및 / 또는질병보정수명 O O O III. 성별또는흡연여부에따른질병에대한상대위험도 (Relative Risk) 및생존율 O O O O 암 (Malignant neoplasms) O O O O 심혈관계질환 O O O O 호흡기계질환 O O O O 기타 O O O IV. 유병률 / 발생률 O O 흡연상태에따른유병률 O O O O 흡연상태에따른동반이환유병률 O O O O 18
3. 연구방법 자료 연구의종류 질병비용연구 비용 - 효과비교연구 투자수익률 미시적추정 흡연자발생률 O O O 흡연에기인한질병발생률 O O O V. 금연프로그램의효과및활용도 O O 지역프로그램의금연율 O O 지역프로그램의활용도 ( 흡연자중프로그램활용비율 ) O O 국가 / 지역금연프로그램 / 정책의금연성공률 O O 담뱃세 ( 가격탄력성 ) O VI. 생산성손실 O O O O 흡연자당손실일수 O O O O 평균시간급 O O O O 고용중흡연자의비율 O O O O VII. 기타 O O O O 흡연으로인해추가적으로발생하는보건제도관련상담 / 가입 O O O 흡연자당평균자녀수 O O 흡연에기인한뇌졸중입원비율 O O 사망률또는생명주기표 ( 인구자료 ) O O O O 비용및결과의할인율 O O O O *O: 각연구에필요한자료 19
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 3. 국내연구주제개발 정책평가도구의국내적용과관련하여국내자료원을검토하는과정에서국내연구가미흡한부분을확인하고향후담배규제분야연구에있어서의료기술평가방법론을적용하거나적용하기위하여필요한연구주제를도출하고자하였다. 3.1. 금연과삶의질의연관성연구 가 ) 연구주제의도출국내에서는흡연율과흡연행태를조사하고담배광고에대한금지강화, 법적금연구역의확대, 전자담배에대한세금부과, 담뱃갑에금연상담전화번호삽입등흡연의발생을줄이고금연율을증가시키기위하여다양한정책및프로그램이펼쳐져왔다. 금연구역확대시, 금연구역법이행여부와같이정책의이행정도를평가하거나, 금연광고에대한인지도, 그리고각종정책에따른금연시도율이나금연성공률등을분석하는연구는지속적으로진행되었지만, 그러한정책이나프로그램에대한경제적효과를평가하거나중재및정책의효과를상호비교하는연구는부족하였다. 경제성분석에서는연구의최종결과지표수립이매우중요하며금연정책의경우, 궁극적으로흡연으로인한사망률감소가최종결과에해당한다고볼수있다. 이때, 금연정책이나프로그램의영향으로사망률이감소함으로써얻는삶의양 (quantity) 의변화와그로인한질 (quality) 의변화를함께반영할수있는질보정수명 (QALY) 을효과로사용하게된다. 그러나국내에는금연과관련한질보정수명을추정할수있는건강관련삶의질 (HRQoL) 에대한연구가진행되지않아국외선행연구자료를사용하는경우가대부분이었다 ( 배정윤등, 2009). 건강관련삶의질은각국가의문화적, 사회적차이에따라변할수있기때문에국내자료마련이시급하다. 따라서국내연구주제개발에있어서, 본과제에서는금연에따른건강관련삶의질을확인하고자한다. 나 ) 금연과삶의질연관성관련선행연구금연과관련된건강관련삶의질에대한국내연구는부족하지만국외에서는이와관련한연구가활발히진행중이다. 금연이후정신건강의변화를연구한최근체계적문헌고찰에따르면, 금연은우울 ( 금연전후정신건강설문의평균차 : -0.25(95% Confidence Interval(CI): -0.37~-0.12)), 불안 (-0.37(95% CI: -0.70~-0.03)) 및스트레스 (-0.27(95% CI: -0.40~-0.13)) 감소와관련이있었으며삶의질향상 (0.22(95% 20
3. 연구방법 CI: 0.09~0.36) 에도영향을미쳤다 (Taylor 등, 2014). 2006년영국건강설문 (Health Survey for England) 의 EQ-5D를바탕으로연구한결과, 흡연은영국일반인구의 HRQoL과부정적으로유의한연관을보였으며그정도는흡연량과비례하였다 (Vogl 등, 2012). EQ-5D 외에 Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey(SF-36) 를이용한연구도진행되었는데브라질에서금연 12개월전후의 HRQoL 을측정한연구에서는, 금연한사람의정신적건강영역 (p=0.004) 및신체적건강영역 (p=0.001) 이비흡연자보다유의하게높은것을확인하였다 (Sales 등, 2009). 프랑스 Decennial Health Survey의 SF-36를바탕으로흡연정도와 HRQoL의상관성을분석한결과, 흡연은삶의질과관련이있었으며흡연패턴, 흡연량및성별에따라차이가있음을확인하였다 (Coste 등, 2014). 캐나다의 National Population Health Survey(1994/1995~2010/2011) 를이용한종적연구에서는지속적인흡연자는흡연해보지않은사람에비하여삶의질이낮았으며모든연령및성별에서장기간금연한사람은삶의질이향상되었다. 금연한여성의경우금연 10년후에, 그리고금연한남성의경우 20년후에흡연해보지않은사람의삶의질과비슷해졌다 (Shields 등, 2013). 다 ) 금연과삶의질연관성연구의방법금연이건강관련삶의질에미치는영향을연구하기위하여제5기국민건강영양조사자료 (2010-2012년) 를활용하였다. 이연구에서국민건강영양조사에참여한 19세이상의성인을대상으로하였으며 EQ-5D의값이없는경우에는분석에서제외하였다. 국민건강영양조사에서는건강행태와관련한요소중하나로흡연관련지표들을측정하고있다. 이를바탕으로흡연상태에따라비흡연자, 흡연자, 과거흡연자로구분하였으며그기준은표3.2와같다. 현재흡연자는담배평생 5갑 (100개피) 이상피웠으며현재담배를매일또는가끔피우는사람, 비흡연자는흡연해본적이없는사람으로정의하였다. 과거흡연자의경우, 평생담배 5갑 (100개피) 이상피웠고과거에는 1년이상담배를피웠으나현재는흡연하지않는사람으로정의하였다. 건강관련삶의질은 EQ-5D의값으로측정하였다. 건강관련삶의질은건강의다양한차원을포함하는개념으로개인의경험, 신념, 기대나인지수준에따른신체적, 정신적, 그리고사회적인측면의건강수준을말한다 (Testa와 Simonson, 1996). HRQoL 측정도구중하나인 EQ-5D는보건의료분야에서광범위하게사용되는삶의질측정일반도구 (generic instrument) 로운동능력, 자기관리, 일상활동, 통증 / 불편, 불안 / 우울의 5개영역으로이루어져있다. EQ-5D를이용하면 QALY를구하는데필요한효용가중치를구 21
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 할수있어다른건강상태및 / 또는치료중재간의비교가가능하다. EQ-5D는 1987년에개발된이래, 미국, 중국등을포함한여러국가에서신뢰도와타당도가검증되어왔으며일반인구뿐만아니라다양한환자군에서검증, 사용되어왔다. 우리나라국민건강영양조사에서는 2005년부터도입되어우리나라일반인구집단을대상으로한 HRQoL 연구에활용되고있으며암, 당뇨병등다양한질환군에서 HRQoL 또는비용-효용을평가하기위한연구에활용되고있다 ( 이후연등, 2004; 최영준등, 2011; 이우주등, 2012; 김선미등, 2014). 표 3.2. 흡연상태변수의구분 구분비흡연자 (never smokers) 흡연자 (current smokers) 과거흡연자 (former smokers) 설명한번도흡연을하지않은사람담배평생 5갑 (100개피) 이상피웠으며현재담배를매일또는가끔피우는사람평생담배 5갑 (100개피) 이상피웠고과거에는 1년이상담배를피웠으나현재는흡연하지않는사람 사회인구학적특성으로성별, 연령, 교육수준 ( 초졸이하 / 중졸 / 고졸 / 대졸이상 ), 직업군 ( 사무직 / 서비스 / 생산직 / 무직 ), 결혼상태 ( 기혼 / 미혼 ), 소득 ( 하 / 중하 / 중상 / 상 ) 을분석에포함하였으며만성질환유무 ( 없음 / 있음 ), 평소스트레스인지정도 ( 대단히많이느낌 / 많이느낌 / 조금느낌 / 거의느끼지않음 ), 그리고활동제한여부 ( 예 / 아니오 ) 역시보정변수로분석에포함하였다. 만성질환의경우, 고혈압, 이상지혈증, 심근경색증, 협심증, 골관절염, 류마티스성관절염, 당뇨병, 암 ( 위암, 간암, 대장암, 유방암, 폐암 ), 그리고만성폐쇄성폐질환중하나이상의진단을받으면만성질환이있는것으로판단하였다. 통계적분석은집락추출변수, 분산추정층을활용한각개인별가중치를적용하여복합표본분석방법을활용하였다. 건강관련삶의질과흡연상태간의연관성을분석하기위하여 EQ-5D를종속변수로하고, 흡연상태를독립변수로하여회귀분석 (regression analysis) 을진행하였으며이때사회인구학적특성인자및기타건강관련요인으로보정하였다. 라 ) 대한금연학회공동세미나개최국내연구주제개발및분석결과를공유하고해당분야전문가의의견을듣기위하여대한금연학회와공동세미나를개최하였다. 2014년 11월 17일인제대학교서울백병원 22
3. 연구방법 강당에서금연전문가약 20명이참여하였으며영국의금연관련 ROI 도구소개및건강관련금연과삶의질과의관계연구에대한결과를발표, 논의하였다. 23
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 Ⅳ 연구결과 1. ARCH 국제공동연구참여 1.1. 추진경과 ARCH는 2013년 10월 ARCH 개시회의이후, 2014년총 2차례의워크숍및 1차례의학회를개최하였다. ARCH의워크숍및학회는영국의 NICE international, 태국의 HITAP, 필리핀보건부, 싱가포르의싱가포르국립대학교 Saw Swee Hock School of Public Health의주관으로태국, 대만, 베트남, 라오스, 인도네시아, 말레이시아, 한국등이참여하였다. 표 4.1. 2014년 ARCH 워크숍및학술대회요약 구분 일시 장소 주요프로그램 1차워크숍 2014.4.10.~2014.4.11. 필리핀마닐라 - 의료기술평가개념및방법론소개 - 연구참여국의담배규제관련현황공유 2차워크숍 2014.8.28.~2014.8.29. 인도네시아발리 - 정책평가도구소개및사례공유 ARCH 학술대회 2014.11.21. 싱가포르 - ROI의활용및각국의관련연구결과공유 이를위하여 2014년총 3차례의워크숍또는학회가개최되었다 ( 표4.1). 1차개회워크숍은 2014년 4월 10-11일양일간필리핀마닐라에서진행되었으며의료기술평가의개념과방법론에대한소개및각국가의현황공유를목적으로개최되었다. 8월 28-29 일인도네시아발리에서진행된 2차워크숍에서는정책평가도구로사용할수있는 ROI에대한교육이주를이루었다. 11월 21일싱가포르에서는 ARCH 학회가개최되었으며지난두차례의워크숍을바탕으로, 담배규제정책평가도구로써의 ROI의활용에대한논의및각국가에서진행된연구에대한공유의장이마련되었다. 24
4. 연구결과 1.2. ARCH 1 차워크숍 1차워크숍은 2014년 4월 10-11일필리핀마닐라에서개최되었다 ( 워크숍프로그램부록참조 ). 워크숍은의료기술평가실무자및담배규제전문가약 40명이모여담배규제정책관련의료기술평가방법론및공동연구개발에대한주제로진행되었다 ( 표4.2, 그림4.2). 표 4.2. ARCH 1 차워크숍의료기술평가교육내용 발표제목 내용 Introduction to the ARCH Initiative ARCH 국제공동연구의향후계획및기대효과소개 Overview of Health Technology 의료기술평가의필요성소개 Assessment (HTA) and its role in decision 의료기술평가의수요, 공급, 필요를고려한우선순위설정 making 의중요성 효과를평가할수있는체계적문헌고찰, 메타분석의 Assessing effectiveness 방법및고려사항교육 Assessing cost and cost-effectiveness Measuring and valuing health outcomes Assessing cost-effectiveness: What is an ICER? The role of modelling Exploring Uncertainty in cost-effectiveness Budget impact analysis and "Return on Investment" The decision making process and the application of value judgement 보건분야의경제성분석에서비용의개념 비용분석의방법및고려사항 보건분야경제성분석에서사용되는성과의종류및그차이점 효용의개념및측정방법 건강관련삶의질측정도구소개 점증적비용-효과비 (incremental cost-effectiveness ratio) 의개념및임계값의설정 경제성분석연구설계방법 경제성분석모형의종류 ( 결정수형모형, 마코브모형등 ) 및모형설계시고려사항 경제성분석에서불확실성이중요한이유 기준 (reference case)' 의역할및그에따른불확실성확인방법 민감도분석의개념및방법 재정영향분석개념및경제성분석과의차이점 ROI 소개및중요성 의사결정의주요원칙 의사결정의과정및그에따른이해관계자참여의중요성 25
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 워크숍첫날오전에는의료기술평가의전반적인소개가있었다. 특별히, NICE International의선임자문위원 (Senior Advisor) 인 Francis Ruiz는인구증가, 한정된자원, 급속한의료기술발달에대한대응방안으로의료기술평가를근거로한정책의사결정의중요성및의료기술평가의도입필요성에대해강조하고의료기술평가의담배규제정책평가적용사례를제시하였다. 또한오후에는체계적문헌고찰, 비용및비용-효과분석방법등의료기술평가방법론에대한교육이진행되었다. 체계적문헌고찰의경우, 문헌추출및질평가그리고메타분석을포함하여문헌추출결과를해석할때주의하여야할사항에대하여설명하였다. 비용및비용-효과분석에서는건강관련삶의질과같은효과와비용을측정할때고려해야할사항, 그리고비용-효과분석의지표인점증적비용-효과비에대하여논의하였다. 비용-효과분석과같은경제성분석에서는 Decision trees와 Markov models 등모형화과정 (modelling process) 이매우중요한단계이다. 임상적인의사결정이필요한경우우선질병및치료법의핵심요소에대한임상적판단을근거로연구질문에대한적절한모형을설계하여야하며연구질문과관련하여최적가용한근거및정보를바탕으로결과를추출하고모형에서사용한가정이나자료에대한민감도를확인하여야한다 ( 그림 4.1 2) ). 표4.3과같이의료기술평가과정및결과를활용한의사결정및가치판단에있어서독립성, 투명성, 포괄성, 과학적근거의사용및시기적절성, 일관성, 합법적구성, 그리고정기적검토의원칙을강조하였다. 표 4.3. 의료기술평가과정및결과활용에있어서유의사항원칙유의사항독립성 (independence) 정부, 보험자, 기업및전문가단체와일정거리 (arm's length) 유지투명성 (transparency) 회의내용공개 판단기준및근거공개포괄성 (inclusiveness) 이해관계자와의광범위한협의 새로운근거에기초하여결정을변경할수있는자발성과학적근거 (scientific basis) 강하고과학적인방법론사용 평가된근거와정보사용시기적절성 (timeliness) 합리적인기간내에의사결정 결정발표와관련된지연최소화일관성 (consistency) 모든경우에동일한기술과절차적용 2) Francis Ruiz, NICE International. Overview of "Health Technology Assessment" and its role in decision making, 2014 26
4. 연구결과 원칙유의사항합법적구성 (legal framework) 각국가의법적틀참고 보험급여관련결정에있어서기관의역할고려정기적검토 (regular review) 의사결정및방법론과관련한정기적인업데이트 그림 4.1. 경제성분석모형화과정 워크숍첫째날에는의료기술평가에대한소개가주를이룬반면, 둘째날에는국제공동연구에참여하는국가들의담배규제현황및국제공동연구를수행하기위하여필요한자료를검토한결과에대한발표가주를이루었으며연구참여국가들간의적극적인정보공유가행해졌다. NECA의안정훈선임위원은 Tobacco Control & HTA" 란주제로한국의담배규제정책의역사및금연정책과관련한의료기술평가수행현황에대하여발표하였다. 한국에서담배는금연사업법에따라관리되며 1988년한국금연운동협의회 (Korean Association of Smoking and Health, KASH) 를설립하여국가적으로체계적인금연운동을전개하기시작하였다. 또한 1995년국민건강증진법을제정하고금연및절주운동, 금연을위한조치, 담배에관한광고의금지또는제한등담배규제에대한사항을포함시켜담배규제가정부차원에서이루어질수있도록하였다. 한국은 2003 년에 WHO의담배규제기본협약 (FCTC) 에서명하여흡연과관련된질병과사망을감소시키고자하는국제적인노력에동참하고있으며 2013년보건복지부산하담배규제운영 27
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 위원회를설립하였다. 그리고 2013년 150제곱미터이상음식점과술집의절대금연구역시행을시작으로 2015년에는모든영업소의전체해당시설이금연구역으로지정될예정이다. 이처럼담배규제정책은지속적으로발달하여왔으나의료기술평가방법론을바탕으로한정책평가는미흡한편이다. 국내에서는담뱃세가격탄력성또는니코틴대체요법의약품의경제성분석등의연구가주를이루어왔으며의료기술평가에대한정책의사결정자의인식이높지않아담배규제정책과관련한의료기술평가연구가활발하지못하였다. 안정훈선임연구위원은 ARCH의국제공동연구에참여함으로써한국에서도의료기술평가의범위가담배규제영역까지확대되는기회가될것으로기대한다고밝혔다. 그림 4.2. ARCH 1 차워크숍 NECA의이성규부연구위원은한국에서가용한흡연관련자료및현재담배규제정책에대한전반적인검토결과를발표하였다. 2012년자료에따르면한국에서는성인남자 43.7%, 성인여자 7.9%, 남자청소년 16.3%, 여자청소년 5.9% 가흡연을하고있는것으로나타났다. 한국에서는금연을하기위한동기를강화하고금연환경을조성하기위하여보건소나병원에서무료또는유료의상담프로그램을진행하고있으며최대 6주까지니코틴대체요법을무료로제공하고있다. 또한공중매체를이용한금연캠페인 28
4. 연구결과 을꾸준히방영하여흡연자에게흡연의위험성을알리고금연을권장할뿐만아니라 2008년의 "Say No" 캠페인의경우, 간접흡연의위험성을본격적으로알려간접흡연노출을최소화할수있도록하고있다. 그러나한국의담배가격은 2005년부터한갑 ( 말보로, 던힐 ) 에미화약 2.5불 ( 한화 2,500원 ) 로세계적으로매우낮은편에속하여금연을방해하는주요요인중하나로손꼽혀왔다. 이에따라 2014년담뱃세가 4,500원으로인상이확정되어 2015년부터시행될예정에있으며흡연율감소에분수령이될것으로기대하고있다고발표하였다. ARCH 국제공동연구와관련하여한국에는현재연간흡연관련한질병의비용및유병률, 상대위험도에대한자료및성입흡연율등에대한자료는있지만각지역의금연프로그램참여율이나프로그램을통한금연성공률에대한자료는부족한것을확인하였다고이성규부연구위원은보고하였다. 한국이외에도 ARCH 국제공동연구에참여하는말레이시아, 필리핀, 대만, 태국등이각국의담배규제정책에대하여공유하였으며그내용은다음과같다. 말레이시아는 2011년부터 2014년까지흡연율이 23.1% 에서 21.6% 로지속적으로감소하고있으며담배규제로드맵 2014-2025(Tobacco Control Road Map for 2014-2025) 를통하여 2025년까지흡연율을 16.2% 까지감소시키고자하고있다. 로드맵의주요전략으로 6가지가있는데그첫번째는담배사용을모니터링하고예방정책을활성화시키는것이다. 둘째, 흡연으로부터사람들을보호하여간접흡연을감소시키고궁극적으로 100% 금연을달성하고자한다. 셋째, 금연서비스를강화하고학교및상담사의참여를확대하여흡연자들의금연을지원한다. 넷째, 청소년에게담배의유해성을알리고지역사회에도흡연이건강에미치는영향에대한인식을높여지역사회의금연활동을유도한다. 다섯째, 담배광고, 판촉및협찬에대한규제를강화하고마지막으로담뱃세를인상한다. 이러한여섯가지의전략을통하여말레이시아는담배규제를지속적으로지원, 강화하고자하고있다. 필리핀은 2003년담배규제법 (Tobacco Regulatory Act) 을통과시켜인구기반의담배규제지표를전국적으로수행할수있는기반을마련하였다. 2012년에는 Sin Tax에대한법률을제정하여담배규제와관련하여재정적지표를사용할수있도록하였으며비감염성질환의예방을포함한전국민의료보장에대한지원이가능하도록하였다. 필리핀은국가적정책으로써담배를규제할뿐만아니라다양한방법으로담배규제를확산하고있는데그러한활동중하나로 Go 4 Health" 가있다. "Go 4 Health" 운동은대중매체를활용하여적절한영양및신체활동, 흡연예방및금연과절주를하겠다는스스로와의약속을장려하여전국민이건강한생활습관을가질수있도록하고있다. 인도네시아는다른국가에비하여흡연율이높은편인데특히, 남성의경우, 2001년 29
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 62.9% 에서 2013년 64.9% 로남성흡연율이증가하는경향을보이고있으며여성을포함한전체흡연율은 2011년 31.8%, 그리고 2011년과 2013년에는각각 34.8%, 29.3% 이다. 이와같이인도네시아의흡연율이상대적으로높은것은담배규제에대한인식이낮기때문으로인도네시아는 FCTC에서명하지않은유일한아 태평양지역국가이기도하다. 그러나 2012년 12월, 인도네시아에서는담배규제법안을통과시키며관련정책을강화시키려는움직임을보이고있다. 대만은담배규제를일찍이시행한국가중하나로 1987년 3개년금연캠페인 (Three-Year No-Smoking Campaign) 을시작으로 1990년에는보건정부주관의 타이완국민을위한담배규제 5개년계획 (Five-Year Tobacco Control Plan for the Taiwan Region)" 을수행하고 1997년대통령령의담배유해성예방법안 (Tobacco Hazards Prevention Act) 를통과시키는등지속적으로담배규제정책을시행하고있다. 또한 2002년담배한갑마다타이완달러 5불의담배보건복지추가요금 (Tobacco Health and Welfare Surcharge) 을부과하기시작하였으며 2006년과 2009년법률개정을통한점증적인추가요금인상으로현재는타이완달러 20불의담배보건복지추가요금을부과하고있다. 담배규제와관련한다른정책으로금연구역지정, 담뱃갑의경고문구삽입, 금연캠페인등을통하여담배수요를감소시키고자하고있으며청소년대상담배판매금지등을통하여담배공급을감소시키고자노력하고있다. 태국은 1992년담배규제법률 (Tobacco Product Control Act) 및비흡연자건강보호법률 (Nonsmoker's Health Protection Act) 을통과시켜흡연을감소시키고비흡연자를보호하는체계적인정책을시행하여왔다. 2012년에는담배규제를위한국가전략계획 (National Strategic Plan for Tobacco Control 2010-2014) 을세우고이를위한전략을발표하였다. 새로운흡연자예방, 기존흡연자대상금연프로그램제공, 담배의유해성감소, 금연구역개발, 금연관련활동을할수있는기반강화, 담배의부정거래규제, 담배규제세금적용등의전략을통하여보다건강한태국을만들기위하여노력하고있다. 각국의담배규제정책을공유및비교하여서로에대한이해도를높임으로써, 추후국제공동연구를원활히수행하기위한기반을마련하였다. 1.3. ARCH 2 차워크숍 ARCH 2차워크숍은 8월 28-29일인도네시아발리에서진행되었으며실무자중심의담배규제관련의료기술평가방법론교육이이루어졌다 ( 표4.4, 그림4.3). 브루넬대학의 30
4. 연구결과 Matthew Glover가경제성평가및담배규제정책과관련하여개인및인구수준에서의비용효과평가, ROI 및사례연구에대하여강의하였다. 담배규제 ROI는담배규제정책및 / 또는프로그램에대한투자가생성하는효과를뜻하며 NICE의담배규제 ROI 도구를활용하여각기다른담배규제정책에대한비용대비효과를제공함으로써정책결정자들의의사결정에근거를제공할수있다고밝혔다. 표 4.4. ARCH 2 차워크숍의료기술평가교육내용 발표제목 Review of economic evaluation and tobacco control Assessing cost-effectiveness of individual level interventions (cessation) Assessing cost-effectiveness of individual level interventions (prevention) Making a case: ROI and the business case for tobacco control Priorities and policy-making for tobacco control in ASEAN Making a case: assessing cost of illness related to tobacco Making a case: assessing burden of smoking 내용 경제성분석의종류및그특징과차이점 경제성분석수행을위한체크리스트소개 영국 NICE의경제성분석지침 담배규제프로그램평가에있어서개인 (individual) vs. 국민 (population) 단위를따로고려해야하는이유 개인단위의금연프로그램의목적및그에따른적합한효과와비용선정방법 국민단위흡연예방프로그램에대한경제성분석모형설계시, 고려해야할사항 영국의 SIMSMOKE 모형사례설명 금연관련 ROI 도구의필요성및활용 NICE 금연관련 ROI의개발및장점 동남아시아담배규제연합 (Southeast Asia Tobacco Control Alliance, SEATCA) 소개 담배규제관련우선순위설정시, 고려사항 WHO 담배규제기본협약의내용및역할 질병부담분석 (Cost Of Illness, COI) 의개념및방법 : 유병률접근법, 발생률접근법 담배규제관련질병부담분석의필요성 흡연기인분율 (smoking-attributable fraction, SAF) 의추정방법 흡연에기인한질병부담을평가하고자할때, 성과의설정 : QALY( 질보정수명 ), DALY( 질병보정생명수명 ) DALY의개념및추정방법과예시 NICE 담배규제 ROI 도구는 Microsoft Excel을기반으로한 Markov 모델을사용하며비용과 QALY를측정한다. 현재흡연자, 과거흡연자, 비흡연자를포함하며현재흡연자는일생동안의사망률, 의료서비스이용, 생산성의변화를추적한다. 결과는 2년 ( 단기 ), 5년, 10년, 일생의 4가지시간대로산출된다. 흡연자와과거흡연자는흡연으로인한질병 ( 심혈관계질환, 심근경색, 만성폐쇄성폐질환, 폐암 ) 및사망의위험을가지고있으며의 31
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 료비용의사용, QALY/utility와생산성또한흡연여부에따라달라진다. 이모델에서지역인구는흡연경력이없는자 (never-smoker), 현재흡연자 (current smoker), 과거흡연자 (former smoker) 로구분되며현재흡연자는매년흡연을지속하거나과거흡연자로옮겨지면서금연율에영향을준다. SEATCA의 Ulysses Dorotheo는아세안지역의담배규제를위한우선순위및정책에대해강의를하였으며 HITAP의 Montarat Thavorncharoensap와 IHPP의 Kanitta Bundhamcharoen가담배로인한질병부담에대하여강의하였다. Montarat Thavorncharoensap에의하면 Cost Of Illness(COI) 분석은보건의료서비스자원소모와생산력감소등질병이사회에끼치는경제적부담을평가한다. 질병의경제적비용은해당질병을통제하기위한의료서비스의경제적혜택으로표현되나, 흡연의경우전반적인경제적손실로표현된다 ( 호주 :GDP의 2.1%~3.4%, 미국 :GDP의 1.4%~1.6%, 중국 :GDP의 0.7%). 담배관련 COI는흡연의영향에대해정책결정자들의관심을유도하고금연정책의방향을제시하는데활용될수있으며, 이러한중요성으로인해세계보건기구에서는흡연의경제적비용평가 (assessment) 도구를개발하였다. 그림 4.3. ARCH 2 차워크숍 비용의경우, 흡연자에의해생성되는내부비용 ( 담배구입비, 의료비등 ) 과흡연자에의해생성되지않는외부비용으로구분할수있다 ( 간접흡연노출에따른비흡연자의의료이용증가 ). 정책결정시, 흡연자는흡연관련행동에대해스스로결정을내릴수있다는전제하에외부비용만고려되거나, 니코틴중독이행동에미치는영향을반영하여 32
4. 연구결과 내부및외부비용모두를고려할수있다. COI 접근법으로는유병률접근법 (prevalence-based approach) 과발생률접근법 (incidence-based approach) 을들수있다. 전자의경우어느한시점에서과거흡연자와현재흡연자에서발생한질병및사망에따른비용을합산하며, 이를통해오랜기간누적된흡연노출의영향을평가한다. 발생률접근법은현재흡연자의발병시점에서완치혹은사망까지전생애에걸쳐질병치료와관련된비용을비흡연자에서발생한비용과비교한다. COI 분석목적이어느한시점에서흡연의경제적영향을파악하여국가재원분배를결정함에있으면유병률접근법을사용하게되며, 새로운금연시스템의장기간비용효과를평가하고자할때는발생률접근법을바탕으로분석을수행한다. 흡연으로발생하는직접적의료비용산출방법은다음과같다. 1. 흡연율 (prevalence) 과질병의상대위험도 (relative risk) 를바탕으로 Smoking- Attributable Fraction(SAFi) 산출 2. SAFi와해당기간특정질병의총환자수를통해흡연으로인해특정질병이발생된환자수산출 3. 해당질병에대한평균의료비용을곱하여해당기간흡연으로인한특정질병의의료비용산출담배규제정책및프로그램을평가하는데활용될수있는의료기술평가방법론의체계적인교육을통하여실무자의관련역량을강화하는데많은도움이되었다. 1.4. ARCH 제 1 차학술대회 11월 28일싱가포르에서개최된 ARCH 학회에서는아 태평양지역에서의료기술평가연구의확산및담배규제의영향평가수행을위한의료기술평가관련능력배양의중요성을다시한번확인하였다. 또한금연정책이공평성 (equity) 에미치는영향, 금연클리닉의 ROI, 흡연관련입원의사회경제적비용연구등그간 ARCH project 참여국에서진행한관련분야연구결과를공유하는시간을가졌다. 한국보건의료연구원에서도국민건강영양조사자료를이용한건강관련금연과삶의질의관계에대한연구결과를발표하였다 ( 그림4.4). 33
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 그림 4.4. ARCH 제 1 차학술대회프로그램 34
4. 연구결과 2. 의료기술평가의국내금연분야적용 2.1. 의료기술평가의국외금연분야적용 : 영국 NICE 의금연관련 ROI 영국 NICE의담배규제 ROI 도구는마코브모형 (Markov) 을기반으로하고있다. 현재성인흡연자를코호트로하여평생동안 (lifetime) 추적하며 1년을주기로한다. ROI 도구에서사용하는마코브모형은 Flack 등 (2007) 및 Trapero-Bertran 등 (2011) 의선행연구에서사용한모형을바탕으로설계되었다. 모형은흡연자, 과거흡연자, 그리고사망의건강상태로구성되어있으며 ( 그림4.5) 흡연자는금연할수도있고, 다시흡연을할수도있으며사망할수도있다. 또한이들은폐암, 심근경색, 관상동맥심장질환, 만성폐색성폐질환, 뇌졸중중하나이상이발생할수있다. 흡연자중일부는금연을위한프로그램에참여할수있고이로인해성공적으로금연을할수도있고, 그렇지않을수도있다. 각주기의건강상태마다보건의료비용, 생산성손실, 건강관련삶의질등이축적, 수집된다. 따라서모형에서흡연자는다음의세가지분류로나뉘게된다. 그림 4.5. 담배규제 ROI 도구에활용된마코브모형 1) 최초 1년에서금연프로그램을사용하지않는흡연자 - 최초 1년후, 금연프로그램없이도금연을하는흡연자있음 ( 기본흡연률 2%) - 추후금연프로그램없이도 background quit rate( 기본금연율 ) 에따라금연을하는흡연자계속있을수있음 35
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 2) 금연프로그램을사용하고해당프로그램의효과로최초 1년에금연하는흡연자 - 최초 1년후, 모든흡연자는과거흡연자 ( 또는사망 ) 임 - 추후과거흡연자는다시담배는피울수있음 - 추후다시담배를피우는사람의일부도 background quit rate에따라금연프로그램의도움없이금연가능 3) 금연프로그램을사용하나최초 1년에금연하지못하는흡연자 - 최초 1년후, 모든흡연자는흡연자 ( 또는사망 ) 임 - 추후금연프로그램의도움없이일부는금연가능 - 추후과거흡연자는다시흡연자가될수있음 각분류에속하는흡연자의비율은 ROI 도구에포함되어있는금연프로그램의참여율에따라달라지게된다. 또한 West 등 (2006) 의문헌을바탕으로 background quit rate을두어흡연자중 2% 는매년자발적인동기부여로금연할수있다고가정하였다. a. 기본선택사항 36
4. 연구결과 b. 추가선택사항 그림 4.6. 영국 NICE 의금연관련 ROI 의변수선택메뉴 담배규제도구에서기본값으로포함되어있는수치는다양한출처의자료를바탕으로한다. 흡연발생률은 Integrated Household Survey에서, 금연프로그램참여도는 Local Stop Smoking Services returns, 그밖에효과및비용은출판된문헌을사용하였다. 초기담배규제 ROI 도구에서는총 23개의프로그램이포함되어있었으며지속적인신속체계적문헌고찰을통해 5개의프로그램을추가하여현재는총 28개가도구에포함되어있다 ( 그림4.6). 각프로그램에해당하는흡연자참여율및금연성공률이기본값으로설정되어있으며추가선택사항 ( 그림4.6.b) 에서이러한수치를변화시킴에따라변동하는건강성과또는경제적성과를예측할수있다. 또한프로그램단독의효과외에도여러개의프로그램을혼합하였을때의영향역시확인할수있다. 담배규제 ROI를통하여얻을수있는결과지표는순비용절감효과, 비용편익비, QALY 37
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 증가당비용, 사망방지당비용, 수명증가당비용, 생산성증대, 방지할수있는질병부담 (QALYs) 등다양한지표를제공하여연구목적에맞는지표를선택할수있도록하였다 ( 표4.5, 그림4.7). 그리고특별한언급이없는한, 프로그램의비용과효과는첫해에만적용되며결과지표는 2, 5, 10년및일생동안의시점으로제공된다. a. 단기순수비용절감 b. 비용편익비 38
4. 연구결과 c. QALY 증가당비용 ( 점증적비용 - 효과비, ICER) 그림 4.7. 영국 NICE 의금연관련 ROI 의결과지표 표 4.5. 담배규제 ROI 에서사용되는결과지표 기저추정치 (Baseline estimates) 1년간순수비용절감 ( 보건비용절감포함 ) (Net cost saving, 1 year (including health care cost saving)) 1년간순수비용절감 ( 보건비용절감및생산성증대포함 ) (Net cost saving, 1 year (including health care cost saving and the value of productivity saving)) 순현재가치 ( 보건비용절감포함 ) (Net Present Value, NPV (including health care cost saving)) 순현재가치 ( 보건비용절감및건강포함 ) NPV(including health care cost saving and health gain) 비용편익비 ( 보건비용절감포함 ) 해당지역의현재담배로인한경제적부담에해당함 - 사례횟수 ( 결석일수, 간접흡연횟수, 의원방문또는입원횟수 ) - 생산성손실 - 흡연으로인한보건및사회복지비용수혜자당 1년순수비용절감 - 1년간보건비용절감 - 프로그램의비용수혜자당 1년순수비용절감 - 1년간보건비용절감 + 1년간생산성증대의가치 - 프로그램의비용수혜자당보건비용절감총합 - 수혜자당수행비용수혜자당보건비용절감및건강이득가치의총합 - 수혜자당수행비용 - 건강이득가치 : QALY 통화가치 * QALY 증가 - NPV > 0: 편익의가치가프로그램수행비용을능가함수혜자당보건비용절감의총합 / 수혜자당프로그램비용 39
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 (Benefit-cost ratios (including health care cost saving)) 비용편익비 ( 보건비용절감포함 ) (Benefit-cost ratios (including health care cost saving and health gain)) QALY 증가당비용 (Cost per QALY gained) 사망방지당비용 (Cost per death avoided) 수명증가당비용 (Cost per life year(ly) saved) 단기생산성증대 (Short run productivity gain) 방지할수있는질병부담 (Avoidable burden of disease (QALYs)) - B:C ratio > 1: 프로그램의편익이비용을능가함수혜자당보건비용절감및건강이득가치의총합 / 수혜자당프로그램비용 - 건강이득가치 : QALY 통화가치 * QALY 증가 - B:C ratio > 1: 프로그램의편익이비용을능가함 ( 프로그램패키지의점증적비용 - 비용절감총합 ) / QALY 증가분 - cost per QALY gained < 0: 보건비용절감이프로그램비용보다큼 ( 프로그램패키지의점증적비용 - 보건비용절감총합 ) / death avoided - cost per death avoided < 0: 보건비용절감이프로그램비용보다큼 ( 프로그램패키지의점증적비용 - 보건비용절감총합 ) / 수명 (LY) 증가분 cost per LY saved < 0: 보건비용절감이프로그램비용보다큼프로그램시행후최초 2년동안의수혜자당생산성증대분 1인당 QALY 증가분 * 프로그램으로영향을받는인구 - 프로그램의영향을받는인구 : 해당질환에영향을받는영국인구의분율 - 프로그램을통하여해결될수있는건강문제의규모를측정하는지표로사용 ROI 도구에서는흡연자 1,000명당 QALY 증가분으로표준화 또한모형의가정등으로인한불확실성을종합적으로확인할수있도록확률적민감도분석 (probabilistic sensitivity analysis, PSA) 을시행하며그에따른산점도 (scatter plot) 를제시한다. 또한비용-효과수용곡선 (cost-effectiveness acceptability curve, CEAC) 를통하여 QALY 값이주어졌을때관심있는금연프로그램이비용-효과적일가능성을확인할수있도록하였다. 40
4. 연구결과 그림 4.8. 영국 NICE 금연관련 ROI 의확률적민감도분석결과예시 2.2. 의료기술평가의국내금연분야적용을위한자료원조사 ARCH에서제공한최소필요자료목록에따라국내의다양한자료원을활용한선행연구를조사하였으며그결과는표4.6와같다. 비용자료는흡연관련단위비용과프로그램비용으로나누어확인하였다. 흡연관련단위비용중폐암, 관상동맥심질환, 그리고뇌졸중등의흡연으로인한질병의연간비용자료는이상이등 (2007) 을통하여파악할수있었다. 또한강혜영등 (2003) 의연구에서흡연과관련한질병비용외에 1998년의기타관련보건제도직접비용 ( 의료비용, 교통비용, 간병인비용 ) 을제공하였기때문에질병부담연구에필요한기초자료가있음을확인할수있었다. 프로그램비용의경우니코틴대체요법등의의약품비용은있었지만국가또는지역단위의금연프로그램및 / 또는정책의정확한비용을알기에는어려움이있었다. 국가차원에서시행하는금연정책의경우담배규제예산을통하여추정할수있지만그외의경우에는공개된정보를통해추정하기어려웠다. 국내에서는국민건강영양조사를통해국민의삶의질을측정하고있었지만질환에따른건강관련삶의질 (QALY) 자료로활용하기에는한계가있었다. 대신, 오인환등 (2012) 의질병보정수명연구에서기관, 폐및기관지암의질병보정수명이남성의경우 555.9, 여성의경우 191.4임을확인하였다. 남성, 여성또는흡연여부에따른질병에대한상대적위험도 (relative risk) 및생존율자료는질병부담연구, 비용-효과비교연구, 투자수익률및미시적추정연구에있어서 41
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 필수적인자료로국내에는국민건강보험공단자료를바탕으로한관련연구가활발히이루어졌음을확인할수있었다. 암, 심혈관계질환, 호흡기계질환, 그리고위궤양등의질환에있어서비흡연자대비과거또는현재흡연자는통계적으로유의하게높은상대적위험도를보였으며현재흡연자의상대적위험도가더높은경향이있었다 ( 지선하등, 2004; 지선하등, 1999; 강혜영등, 2003). 유병률및발생률관련자료중흡연상태에따른유병률, 연령에따른흡연자발생률, 그리고직장또는가정내간접노출과관련한자료는국민건강영양조사에서파악할수있었다. 국민건강영양조사는국민의건강수준, 건강관련의식및행태, 식품및영양섭취실태에대한국가및시도단위의통계를산출하기위한조사이다. 국민건강영양조사의자료는만성질환및관련위험요인의시계열추이모니터링, 국민건강증진종합계획의정책목표수립및평가, 건강증진프로그램개발등을위한정책근거자료로다양하게활용되고있다. 흡연상태에따른관련질병의발생률은국민건강보험공단자료를분석한선행연구를통해확인할수있었다. 폐암 ( 지선하등, 2004) 과죽상경화심혈관질환 ( 지선하등, 2007) 모두비흡연자, 과거흡연자, 현재흡연자로나누어발생률을제시하였으며죽상경화심혈관질환발생률연구의경우, 현재흡연자를흡연정도에따라더세분화하여자료를보여주고있었다. 다만, 지선하등 (2007) 연구는여성에서의질환발생률만을보여주고있어본연구의자료로활용하기에는한계가있었다. 새로운프로그램도입또는기존프로그램변경의효과를예측하기위한비용-효과비교연구를수행하고자할때, 프로그램을통한금연성공률등의금연프로그램효과, 그리고금연프로그램에참여하는흡연자의비율 ( 활용도 ) 등의자료는필수적이지만국내에는이와관련한체계적인자료가부재한것을확인하였다. 담뱃세의가격탄력성과관련한연구는상대적으로활발하게이루어지고있었는데그수치는 -0.79부터 -0.36으로다소간의차이를보였다 ( 김원년, 강현구, 2007; 정우진등, 2007; 정영호등, 2011), 생산성손실자료는흡연자당손실일수, 평균시간급, 고용중흡연자의비율로나누어살펴보았다. 김태현등 (2000) 의선행연구에서성별에따른외래및입원환자의흡연자당손실일수를파악할수있었다. 평균시간급과고용중흡연자비율의자료는노동통계, 통계청, 그리고국민건강영양조사등의국가통계자료에서매년발표, 공개하고있었다. 그외연구에필요한자료로흡연으로인하여추가적으로발생하는보건관련상담또는가입건수가있었는데이에대한국내공식자료는부재하였다. 흡연자당평균자녀수와같은자료역시구체적수치를확인할수는없었지만통계청에서제공하는 5-14세 42
4. 연구결과 의어린이인구와흡연자의인구를통해간접적으로추정할수있을것으로예상된다. 이상이등 (2007) 은흡연에기인한뇌졸중입원율자료를포함하고있었는데, 뇌졸중의경우, 폐암이나심혈관계질환처럼본연구에서필수적인자료는아니지만참고자료로써활용할수있을것으로보인다. 연령에따른기대수명은통계청에서발행하는생명표를통해확인할수있었으며이는통계청에서전국읍 면 동사무소및시 구청 ( 재외국민은재외공관 ) 에접수된사망신고자료를기초로, 주민등록및사망신고서상사망자의연령오류와지연사망신고건수등을보정한결과이다. 비용및결과의할인율은일반적으로사용하는 3% 또는 5% 를적용하여민감도분석을통해할인율에대한불확실성을확인할수있을것이다. 43
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 표 4.6. 금연정책평가도구에활용될수있는국내자료원 국내자료결과출처 I. 비용 (1) 흡연관련단위비용 2003 년폐암연간비용 :US$74,208,482 연간동반이환 (comorbidities) 비용 2003 년관상동맥심질환연간비용 : US$49,019,630 이상이등 (2007) 2003 년뇌졸중연간비용 : US$65,145,502 1998 년직접의료비용 : US$194,250,000 기타관련보건제도직접비용 1998 년교통비용 : US$4,170,000 강혜영등 (2003) 1998 년간병인비용 : US$23,000,000 (2) 프로그램비용 지역프로그램 ( 예. 니코틴치료제 (NRT) 일반의약품비용 ) 흡연자당 NRT 시장가격 국가 / 지역금연프로그램 / 정책흡연자당국가담배규제예산 II. 건강관련삶의질 ( 효용 )/ 질병보정수명 (DALYs) 흡연자및관련질병환자의효용및 / 또는질병보정수명기관, 폐및기관지암의질병보정수명 : 555.9( 남성 ), 191.4( 여성 ) 국민건강영양조사 (2012) 오인환등 (2012) III. 남 / 여또는흡연여부에따른질병에대한상대적위험도 (Relative Risk) 및생존율 44
4. 연구결과 암 (Malignant neoplasms) 심혈관계질환 호흡기계질환 기타 IV. 유병률 / 발생률 흡연상태에따른유병률 흡연상태에따른유병률 흡연자발생률 국내자료결과출처 비흡연자대비과거흡연자의암에대한상대적위험도 : 2.2 (1.9-2.6) 비흡연자대비현재흡연자의암에대한상대적위험도 : 4.6 (4.0-5.3) 지선하등 (2004) 비흡연자대비과거흡연자의심혈관계질환에대한상대적위험도 : 1.3 (1.1-1.4) 비흡연자대비현재흡연자의심혈관계질환에대한상대적위험도 : 1.6 (1.5-1.8) 지선하등 (1999) 비흡연자대비과거흡연자의천식에대한상대적위험도 : 3.1 (0.3-34.8) 비흡연자대비현재흡연자의천식에대한상대적위험도 : 3.6 (0.4-31.0) 강혜영등 (2003) 비흡연자대비과거흡연자의위궤양에대한상대적위험도 : 1.6 (0.1 to 25.1) 비흡연자대비현재흡연자의위궤양에대한상대적위험도 : 2.7 (0.3 to 25.7) 강혜영등 (2003) 흡연자출현율 :25.0% 비흡연자출현율 :16.7% 국민건강영양조사 (2012) 비흡연자폐암발생률 (100,000 명당 ): 24.2( 남 ), 13.2( 여 ) 과거흡연자폐암발생률 (100,000 명당 ): 49.6( 남 ), 20.5( 여 ) 지선하등 (2004) 현재흡연자폐암발생률 (100,000 명당 ): 95.5( 남 ), 29.6( 여 ) 비흡연자죽상경화심혈관질환발생률 (100,000 인년 (person year) 당 ): 596.1( 여 ) 과거흡연자죽상경화심혈관질환발생률 (100,000 인년당 ): 673.3( 여 ) 현재흡연자 (1-9 개비 / 일 ) 죽상경화심혈관질환발생률 (100,000 인년당 ): 856.8( 여 ) 지선하등 (2007) 현재흡연자 (10-19 개비 / 일 ) 죽상경화심혈관질환발생률 (100,000 인년당 ): 908.5( 여 ) 현재흡연자 (20 개비 / 일이상 ) 죽상경화심혈관질환발생률 (100,000 인년당 ): 889.1( 여 ) 2012 년흡연자발생률국민건강영양조사 (2012) 19-29 세 : 180 45
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 국내자료결과출처 30-39 세 : 364 40-49 세 : 359 50-59 세 : 410 60-69 세 : 360 70 세이상 : 357 직장내간접흡연노출 :45.3% 흡연에기인한질병발생률국민건강영양조사 (2012) 가정내간접흡연노출 :11.3% V. 금연프로그램의효과및활용도 지역프로그램을통한금연율공식적자료부재 지역프로그램의활용도 ( 흡연자중프로그램활용비율 ) 공식적자료부재 국가 / 지역금연프로그램 / 정책을통한금연율국가담배규제예산 / 금연성공률공식적자료부재 김원년, 강현구 (2007) 담뱃세 ( 가격탄력성 ) -0.79 ~ -0.36 정우진등 (2007) 정영호등 (2011) VI. 생산성손실 외래환자 : 21.491-27.612( 남 ), 609-865( 여 ) 흡연자당손실일수김태현등 (2000) 입원환자 : 14.057-16.703( 남 ), 823-974( 여 ) 평균시간급최저시급 (2014): 5,210 KRW (US $5.04) 노동통계 46
4. 연구결과 고용중흡연자의비율 국내자료결과출처고용인구 (2012): 24,859 통계청 (2014) 19 세이상흡연인구 (2012):5,591 국민건강영양조사 (2012) VII. 기타 흡연으로인해추가 ( 초과 ) 적으로발생하는보건제도관련상담 / 가입 공식적자료부재 흡연자당평균자녀수어린이인구 (5-14 세 )(2012): 5,567,889 통계청 (2010) 국민건강영양조사 (2012) 흡연에기인한뇌졸중환자수 (2003): 79,804 흡연에기인한뇌졸중입원비율뇌졸중입원환자수 : 481,693(2003) 건강보험통계연보 (2012,2003) 이상이등 (2007) 사망률, 생명주기표 ( 인구자료 ) 생명표참고통계청생명표 (2012) 비용및결과의할인율 3%, 5% 47
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 2.3. 국내자료원의담배규제 ROI 적용 ARCH의담배규제 ROI 개발을위한최소필요자료목록에따라국내자료를파악한결과, 우리나라는건강보험공단자료또는보험심사평가원청구자료가있어전수자료의활용이가능하다는장점이있었다. 그러나흡연관련질병발생률및 / 또는유병률자료나흡연여부에따른질병의상대위험도등의자료에대한최신의자료가부재하여담배규제 ROI 도구에활용하기에한계가있었다. 또한국가및 / 또는지역단위, 내지는민간분야의금연프로그램과프로그램에참여하는흡연자의비율또는그에따른금연성공률, 그리고질병에따른건강관련삶의질에대한체계적인자료가부재하여 ROI 도구에국내자료를적용하기에어려움이있었다. 이와같이금연정책평가도구에국내자료원을적용하는과정에서확인한국내연구의부족한부분을파악하여연구주제를도출, 수행하였다. 다음장에서는국내연구주제를도출하고이에대한연구결과를논하도록하겠다. 48
4. 연구결과 3. 국내연구주제개발 3.1. 금연과삶의질의연관성연구 가 ) 연구결과본장에서는 EQ-5D와금연의상관관계및금연구역정책분석결과를논하기로한다. 금연과삶의질의관계를파악하기위하여국민건강영양조사제 5기자료를활용하였다. 19세이상성인총 17,303명이분석에포함되었으며비흡연자, 과거흡연자, 그리고현재흡연자는각각 55.7%, 17.3%, 그리고 27.0% 를차지하였다. 현재흡연자의연령은평균 41.7세 ( 표준오차 0.317) 로비흡연자 ( 평균 45.6세, 표준오차 0.273) 및과거흡연자 ( 평균 51.38세, 표준오차 0.393) 의연령보다낮은경향이있었다 ( 표4.7, 표 4.8). 표 4.7. 흡연상태에따른인구분포 흡연상태 빈도 분포 (%) 현재흡연자 3,604 27.00 과거흡연자 3,164 17.34 비흡연자 10,535 55.66 흡연상태에따라 EQ-5D 값에도차이가있었다. 관련변수로보정하기전현재흡연자의 EQ-5D 값은평균 0.959( 표준오차 0.002) 로과거흡연자 ( 평균 0.951, 표준오차 0.002) 및비흡연자 ( 평균 0.941, 표준오차 0.001) 보다높은경향을보였다 ( 표4.8). 표 4.8. 흡연상태에따른연령및삶의질 흡연상태 연령 EQ-5D 평균 ( 표준오차 ) 평균 ( 표준오차 ) 현재흡연자 41.7 (0.317) 0.959 0.002 과거흡연자 51.3 (0.393) 0.951 0.002 비흡연자 45.6 (0.273) 0.941 0.001 그러나성별, 나이, 학력, 직업군, 결혼상태, 소득등의사회인구학적변수와만성질환유무, 평소스트레스인지정도, 활동제한여부등의건강관련변수로보정한결과, 과거흡연자의 EQ-5D가현재흡연자보다 0.010 높았으며 (95% 신뢰구간 : 0.005-0.014), 비흡 49
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 연자의 EQ-5D 역시현재흡연자보다 0.008(95% 신뢰구간 0.004-0.013) 높았다 ( 표 4.9). 표 4.9. 삶의질과흡연상태의연관성 Parameter estimate Standard error p-value Intercept 0.971 0.004 <.0001 흡연상태 과거흡연자 0.010 0.002 <.0001 비흡연자 0.008 0.002 <.001 흡연자 Reference 성별 남여 0.016 Reference 0.002 <.0001 19세이상 30세미만 30세이만 40세미만 -0.085-0.028 0.006 0.004 <.0001 <.0001 나이 40세이상 50세미만 -0.3012 0.004 <.001 50세이상 60세미만 -0.089 0.003 0.007 60세이상 70세미만 -0.007 0.003 0.020 70세이상 Reference 학력 초졸이하중졸고졸 -0.041-0.016-0.004 0.003 0.003 0.002 <.0001 <.0001 0.007 대졸이상 Reference 직업군 White Pink Blue 0.011 0.015 0.014 0.002 0.002 0.002 <.0001 <.0001 <.0001 Nooccupation Reference 결혼상태 married 0.04 0.003 0.160 Unmarried Reference 소득 하중하중상 -0.010-0.006-0.001 0.002 0.002 0.002 <.0001 0.002 0.510 상 Reference 만성질환유무 없음 0.021 0.002 <.0001 있음 Reference 평소스트레스인지정도 대단히많이느낌많이느낌조금느낌 -0.060-0.037-0.014 0.006 0.003 0.002 <.0001 <.0001 <.0001 거의느끼지않음 Reference 활동제한여부 아니오예 0.014 Reference 0.006 <.0001 50
4. 연구결과 나 ) 대한금연학회공동세미나개최 2014년 11월 17일대한금연학회와공동으로세미나를개최하여영국 NICE 담배규제 ROI 도구에대한설명과금연-삶의질의관련성에대한연구결과를발표하고, 전문가의의견을듣는자리를가졌다. 금연관련전문가약 20명을포함하여총 30명이세미나에참석하였다 ( 그림 4.9). 그림 4.9. 대한금연학회공동세미나 51
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 금연과삶의질연관성연구와관련하여흡연상태가삶의질에미치는영향이미비하여해석에어려움이있음이논의되었다. 영국에서수행된유사한선행연구 (Vogl 등, 2012) 에따르면가벼운흡연자 (light smoker) 와과거가끔흡연을한과거흡연자 (ex-occasional smoker) 간의 EQ-5D 차이는약 0.035로나타났다. 영국연구에서는 2006년영국보건조사 (Health Survey for England) 자료에포함되어있는 EQ-5D를사용하였는데분석자료의평균 EQ-5D가 0.858인것에비하여본조사에사용된국민건강영양조사자료에서 EQ-5D 평균값은 0.951로높았다. 상대적으로더건강하다고느끼는사람이많은우리나라의자료를고려하였을때, 흡연으로인한영향을덜느낄가능성이있다. 또한, EQ-5D가유럽에서개발된건강관련삶의질측정도구이기때문에우리나라사람의건강관련삶의질을충분히반영하지못할수도있다. 국민건강영양조사의단면자료특성상의한계점도논의되었다. 금연과관련한삶의질은시간이흐름에따라변화할가능성이높은데단면연구에서는이를충분히반영하기가어렵다. 또한단면연구자료에서과거흡연자의과거흡연정도및기간, 그리고금연기간이각기다른샘플로부터수집되어있기때문에자료의이질성문제역시고려하여야한다. 3.2. 기타국내연구주제개발 금연과삶의질연관성연구와더불어추가적으로의료기술평가방법론을적용할수있는담배규제연구분야를탐색하였다. 국내에서는 2000년부터금연공익광고를꾸준히제작, 방영하여왔으며 2005년에는금연공익광고뿐만이아니라금연을주제로다룬다큐멘터리, 콘서트, 오락프로그램등의 TV 프로그램도제작하여방영하는등금연홍보활동을펼쳐왔다. 그러나금연홍보캠페인의경제적효과에대한체계적인분석은상대적으로부족하였다. 기존의선행연구에서는광고학등에서사용하는광고노출분석을중심으로한평가가이루어져왔으나 ( 이철한, 2008) 대중매체를이용한금연광고또는캠페인의효과를극대화하기위해서는이분야에대한경제성분석과같은비교효과연구가수행되어야할것이다. 향후이분야의연구를위하여국외선행연구사례를조사하였으며그결과는아래와같다. Brown 등 (2014) 은영국보건부가진행한금연캠페인인 Stoptober' 에대한효과및경제성평가를시행하였다. 행동변화이론에기반을둔 Stoptober는흡연의부작용에초점을맞추는대신단체금연에대한긍정적반응및참여유도를목적으로한다. 캠페인은 TV, 라디오등다양한미디어광고를통해 2012년 10월 1일부터한달간금연을권장하며, 웹사이트, 모바일앱등금연성공을위한다양한지원을제공한다. 캠페인의 52
4. 연구결과 효과는 2007년부터 2012년사이 16세이상영국의성인을대상으로진행된가구조사를바탕으로전달금연을시도한흡연자의비율을통해평가하였다. 설문응답자중전년도흡연자인 31,566명이연구에포함되었으며, 캠페인의효과를확인하기위해 2012년 10월의금연시도율과 10월을제외한달의금연시도율및 2007~2011년 10월의금연시도율과그외달의금연시도율을비교하였다. 분석결과, 2007~2011년과비교하여 2012년 10월에금연을시도한사람이더많은것으로나타났으며 (OR=1.79, 95% CI=1.20~2.68), 2012년한해동안 10월의금연시도율이다른달에비해약 50% 증가하였다 (OR=1.50, 95% CI=1.05~2.15). 또한, 2007~2011년 10월의금연시도율은같은해다른달과비교하여낮게나타났으나통계적으로유의하지는않았다. Stoptober는 350,000건의추가금연시도를양산한것으로평가되며, 이를통해 10,400 DALY를절감하였다. 금연캠페인의효과에대한선행연구에서캠페인을통하여금연시도율이증가하였으며질병보정수명에있어서도향상된효과를보인것으로확인되었다. 이와같이국내에서도향후대중매체를통한금연홍보의효과를파악하는연구가진행되어야할것이다. 53
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 Ⅴ 결론및고찰 1. 의료기술평가의적용범위확대 제한된재원으로효율적인의료보장서비스를제공하기위하여의료기술평가의도입과활용이필수적요소가되었다. 고령화및만성질환관리가국가의최대관심사로자리잡은국가에서는이미의약품, 의료기기및진단기술, 의료행위의평가에의료기술평가를활용할뿐만아니라예방을위한공중보건사업에도적용하고있다. 또한 2014년세계보건총회의의료기술평가관련결의안으로인해의료기술평가는보편적의료보장달성을위한필수조건이되어이제는일부국가만이아니라전세계가의료기술평가에대한깊은관심을보이고있다. 우리나라에서는한국보건의료연구원이의료기술평가전문기관으로서국가보건재정절감및국민보건향상을위한과학적근거를제공하여왔으며국제적으로도그결과를확산하여왔다. 한국보건의료연구원에서는의료기술평가의범위를공중보건분야, 그리고더나아가사회복지분야까지확대하기위하여 ARCH의국제공동연구참여를통해국내담배규제분야에의료기술평가를적용하고자하였으며국제적연구역량을강화할수있었다. 국제적으로흡연으로인한사회경제적비용이급증하고있고, 조기사망의주요요인이되고있는만큼보건의료정책에서담배규제는높은우선순위를차지하고있으며국내에서도 2015년담뱃값인상, 금연구역확대및담뱃값경고그림도입등담배규제에많은관심이이어지고있다. 이러한점을고려할때, ARCH 국제공동연구에서 1차연구주제로담배규제를선정한것은국내외적으로도많은의미를지닌다할수있다. 54
5. 결론및고찰 2. 의료기술평가의국내실제적용 : ROI 도구활용 공중보건분야에서의료기술평가를선도적으로적용하고있는국가의경험을아 태평양지역국가에도적용하기위하여 ARCH 국제공동연구에서는영국 NICE의 ROI 도구를활용하고자하였다. 특히, 국내에서는 2015년부터담뱃세가인상되고, 그에따른세수인상으로증대되는국민건강증진기금의상당부분을이들지원프로그램에투입할계획을가지고있지만어떤프로그램이더비용대비효과가뛰어난지에대한과학적근거가부재한상황이다. 영국의금연관련 ROI 도구는이러한의사결정을지원할수있는좋은도구가될수있을것으로판단되어 ROI 도구의국내적용가능성에대하여확인하였다. 그러나국내에 ROI를적용하기위한일부필수적인자료가부족하여본연구에서는 ROI 실제적용이아닌적용을위한데이터수집까지진행하였다. 향후 ROI의실제적용을위하여부재한자료의확충및최신자료로의업데이트에대한지속적인모니터링과관련후속연구가필요할것이다. 본연구결과를논의하기위하여진행된대한금연학회와의공동세미나에서자문단은부족한자료이지만가용한데이터만을이용하고부족한데이터는국외데이터를활용해서라도제한적인결과물을도출하는것이필요하다는의견을제시하였고, 이에따라 ROI 도구의국내금연분야적용에대해서는추가적인연구가필요할것으로사료된다. 3. 금연과삶의질간의관련성연구 의료기술평가의국내적용을위하여영국 NICE의금연관련 ROI 도구에필요한국내자료원을조사하던중금연과삶의질간의국내연구가부재함을확인하였고이에따라국민건강영양조사자료를바탕으로금연과삶의질의연관성연구를진행하였다. 현재흡연자에비해과거흡연자의 EQ-5D 값이더높았으나그크기가작아, 흡연이질병유발에기여하는위험도를고려할때해당연구결과는다소제한적으로보일수있으나금연이삶의질향상과긍정적관련성을가지는만큼해당연구결과는흡연자의금연동기부여에활용될수있을것이다. 국민건강영양조사는금연정책평가를목적으로생성한자료가아니며단면연구자료이기때문에금연이후시간의흐름에따라변화하는건강관련삶의질을반영하기에는한계가있을수있으나전국민을대표할수있는국민건강영양조사자료를활용한것역시연구결과의활용을높일수있을것으로기대된다. 55
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 본연구는의료기술평가의금연분야적용확대측면에서경제성분석도입을위한기초데이터를제공했다는것에그의의가크다고할수있다. 4. 연구제한점 국제공동연구에참여국으로활동하고, 새로운분야에의료기술평가를적용하고자하는노력은여러가지제한점을야기했다. 첫째, 연구기획단계에서 ARCH의활동및구체적인공동연구에대한내용을파악할수없었기때문에연구진행중에불확실성이항상잠재되어있었다. 그결과연구제목및목적이연구진행중에부분적으로수정될수밖에없었고, 최초에기획했던 담배규제정책평가 에의료기술평가방법을적용하고자하는목적에는부족함이있었다. 그럼에도불구하고본연구는의료기술평가를담배규제정책평가에적용하기위한예비연구주제에대해서고민하였고, 담배규제정책에서상대적으로높은비용을차지하는금연및흡연예방미디어광고에대한효과비교연구를주제로발굴할수있었다. 추가연구를통해해당주제에대한연구가진행되어야할것이다. 둘째, ARCH 공동연구의기획단계부터한국보건의료연구원이참여했다면공동연구를이끌어가는위치에서활동할수있었으나참여시기가늦어지면서활동영역이제한적일수밖에없었다. 향후 ARCH에서진행될공동연구논문작성및추가적인연구가있을경우적극적으로참여할예정이나, 이후다른형태의국제공동연구에참여하게된다면기획단계부터참여함으로써활동범위및권한을확대할수있도록노력해야할것이다. 5. 결론 의료기술평가의활용도가높아지면서적용대상확대는필수요소가되었고, 본연구는의료기술평가를공중보건분야중금연분야로확대했다는것에서그의의가있다할수있다. 담배규제강화로정부가제공하는금연보조프로그램에대한비용대비효과평가가중요한연구주제로부각되었고, 그평가를위해서영국의금연관련 ROI 도구를국내에적용하고자하였다. ROI 도구에필요한국내자료가충분하지않아실제적용은어려웠으나의료기술평가의금연분야적용을위한관련기초자료수집이수행되었다. 자료수집과정에서금연과삶의질간의관련성을확인한연구가부재한것을확인했고, 해 56
5. 결론및고찰 당자료를확보하기위하여본과제에서국민건강영영조사자료를활용한금연과삶의질연관성을연구하였다. 의료기술평가의적용대상확대를위해수행된첫번째연구인만큼몇가지제한점은존재했지만그경험을바탕으로후속연구가수행되어야할것이다. 마지막으로본연구결과가국내금연및흡연예방정책발전뿐아니라의료기술평가발전에도기여할것으로기대된다. 57
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 Ⅵ 참고문헌 김원년, 강현구. 도시가계의주류및담배의수요탄력성추정. 국제지역학회춘계학술대회 2007 정영호, 고숙자. 건강친화적재정정책구축을위한연구. 한국보건사회연구원, 2011 정우진, 이선미, 신가영, 임승지, 조경숙. 우리나라남성흡연자의금연의향담배가격분석. 예방의학회지 2008;41(3):136-146 지선하, 정금지, 전지나, 김희진, 윤영덕, 김일순. 2012년흡연으로인한건강보험진료비추정연구. 한국보건정보통계학회지 2014;39(1):25-42 지선하, 정금지, 윤영덕, 백수진, 김일순. 한국인성인남녀의흡연관련사망에관한연구. 한국보건정보통계학회지 2013;38(2):36-48 Beaglehole R, Bonita R, Horton R, et al, for The Lancet NCD Action Group and the NCD Alliance. Priority actions for the non-communicable disease crisis. Lancet 2011; 377: 1438 1447 Bae JY, Kim CH, Lee EK. Evaluation of cost-utility of varenicline compared with existing smoking cessation therapies in South Korea. Value in Health 2009;12(s3):S70-S73 Choi et al., The relationship between Diabetes Mellitus and health-related quality of life in Korean adults: The fouth Korea National Health and Nutrition Examination Survey (2007-2009) Diabetes Metab J 2011;35(3):587-594 Coste J, Quinquis L, D'Alemeida S, Audureau E. Smoking and health-related quality of life in the general population, Independent relationships and large differences according to patterns and quantity of smoking and to gender. PLoS ONE 2014;9(3):1-15 Eddy D. Health technology assessment and evidence-based medicine: what are we talking about? Value in Health 2009;29(2):S6-S7 HY Kang, HJ Kim, TK Park, SH Jee, CM Nam, HW Park. Economic burden of smoking in Korea. Tob. Control 2003;12:37-44 S Kim, YM Kwon, YI Park. Association between physical activity and health-related quality of life in Korean: The Korea National Health and Nutrition Examination Survey IV Korean J Fam Med 2014;35(3):152-159 Lee WJ, Song KH, Choi YJ, Jo MW. Health-related quality of life using the EuroQol 5D questionnaire in Korean patients with Type 2 Diabetes J Korean Med Sci 2012;27(3):255-260 Lee HY, Kim HN, Kim HJ, Choi JY, Park EC. Cost-utility analysis of the cochlear 58
6. 참고문헌 implant. J Prev Med Public Health 2004;37(4):353-358 Mackay DF, Haw S, Newby DE, Langhorne P, Lloyd SM, et al. (2013) Impact of Scotland's Comprehensive, Smoke-Free Legislation on Stroke. PLoS ONE 8(5): e62597. doi:10.1371/journal.pone.0062597 National Institute for Health and Care Excellence. Alcohol-use disorders: preventing harmful drinking (2010) Sales et al., The impact of smoking cessation on patient quality of life. Jornal Brasileiro De Pneumologia: Publicacao Oficial Da Sociedade Brasileira De Pneumologia E Tisilogia. 35(5):436-41, 2009 May. Shields M, Gerner RE, Wilkins K. Dynamics of smoking cessation and health-related quality of life among Canadians. Statistics Canada 2013;24(2):3-11 Taylor G. McNeill A. Girling A. Farley A. Lindson-Hawley N. Aveyard P., Change in mental health after smoking cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ. 348:g1151, 2014. Testa and Simonson, Assessment of quality of life outcomes. N Engl J Med 1996;334(13):835-40 Vogl M, Wening CM, L땨이 R, Pokhrel S. Smoking and health-related quality of life in english general population: omplications for economic evaluations. BMC Public Health 2012;12:203-212 Wakefield MA, Coomber K, Durkin SJ, et. al. (2014) Time sploseries analysis of the impact of tobacco control policies on smoking prevalence among Australian adults, 2001-2011. Bull World Health Organ. 2014;92:413 422. World Health Assembly. 67th World Health Assesmble A67/33, Health intervention and technology assessment in support of universal health coverage. Geneva. 2014 World Health Organization. WHO report on the Global Tobacco Epidemic, 2008: The MPOWER package. Geneva. 2008 World Health Organization. WHO report on the global tobacco epidemic, 2013. Enforcing bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship. Geneva. 59
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 Ⅶ 부록 1. ARCH 워크숍및학술대회프로그램 (1) 1차워크숍 ( 필리핀마닐라 ) 60
7. 부록 1) Introduction to the ARCH initiative 61
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 2) Overview of Health Technology Assessment 62
7. 부록 3) Assessing Effectiveness 63
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 64
7. 부록 65
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 66
7. 부록 67
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 4) Measuring and valuing health outcomes 68
7. 부록 69
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 70
7. 부록 71
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 72
7. 부록 5) Assessing cost effectiveness: what is an ICER? 73
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 74
7. 부록 75
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 76
7. 부록 6) The role of modelling 77
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 78
7. 부록 79
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 7) Exploring uncertainty in cost effectiveness 80
7. 부록 81
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 82
7. 부록 8) Budget impact analysis and "return on Investment" 83
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 84
7. 부록 85
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 9) The decisions making process and value judgement 86
7. 부록 87
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 10) Tobacco Control and HTA (NECA 안정훈선임연구위원 ) 88
7. 부록 11) Country presentation-south Korea ( 이성규부연구위원 ) 89
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 90
7. 부록 91
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 (2) 2 차워크숍 ( 인도네시아발리 ) 92
7. 부록 93
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 1) Review of economic evaluation and tobacco control 94
7. 부록 95
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 2) Assessing cost-effectiveness of individual level interventions 96
7. 부록 97
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 98
7. 부록 3) Assessing cost effectiveness of population level intervention (prevention) 99
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 100
7. 부록 101
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 4) Making a case: ROI and the business case for tobacco control 102
7. 부록 103
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 104
7. 부록 5) Priorities and policy making for tobacco control in ASEAN 105
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 106
7. 부록 107
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 108
7. 부록 6) Making a case: assessing cost of illness related to tobacco 109
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 110
7. 부록 111
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 112
7. 부록 113
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 114
7. 부록 7) Making a case: assessing burden of smoking 115
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 116
7. 부록 117
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 (3) 제 1 차 ARCH 학술대회 ( 싱가포르 ) 118
7. 부록 1) Successful Quit-Smoking and Health Related Quality of Life in South Korean General Adult Population (NECA 이성규부연구위원 ) 119
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 120
7. 부록 2. 국내자료원추출 연구설계 연구대상 관찰연구포함기준제외기준자료원 Kang et al. (2003) 1992년기준 35-59세성인인흡연자 ( 최소 1년흡연 ), 과거흡연자, 비흡연자 35세미만의흡연자국민건강보험공단코호트자료 - 비교군 : 흡연자 - 대조군 : 비흡연자 1) disease specific approach * 심혈관질환, 호흡기질환, 위장질환, 암 연구방법 framework 2) all causes approach 통계방법인구기여위험도 (population attributable risk, PAR) 추적관찰기간 1993년 1월-1998년 12월결과변수 1차변수상대적위험도 (relative risks, RR), 인구기여위험도 121
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 Kang et al. (2003) 2차변수경제적비용 담배관련질환으로인한 35-64세남성사망률의 RR과 PAR 결과 Diseases (ICD-9 code) Cancer Pharynx (147) Larynx (161) Lung (162) Oesophagus (150) Stomach (151) Colon (153) Rectum (154) Pancreas (157) Prostate (185) Leukemia (204-207) Kidney (189) Bladder (188) Liver (155) Respiratory diseases Asthma (493) Pneumonia (480-487) Emphysema (492) Vascular diseases Hypertension (401-405) IHD (410-414) Stroke (430-438) GI diseases Gastric ulcer (531) Duodenal ulcer (352) Cirrhosis (571) Ex-smokers Current smokers RR (95% CI) PAR% RR (95% CI) PAR% - 1.6 (0.1 to 25.2) 1.1 (0.6 to 2.2) 3.6 (0.7 to 18.1) 1.7 (1.1 to 2.5) 1.9 (1.2 to 3.0) 2.0 (1.2 to 3.4) 3.2 (1.3 to 7.7) - 1.0 (0.2 to 2.1) - 1.6 (0.2 to 11.2) 1.3 (0.9 to 1.8) 3.1 (0.3 to 34.8) - - 1.2 (0.5 to 2.7) 0.9 (0.5 to 1.6) 0.7 (0.4 to 1.1) 1.6 (0.1 to 25.1) - 1.0 (0.6 to 1.5) - 28.9 6.4 63.8 32.2 37.9 40.4 59.9-0.0-28.9 16.9 58.8 - - 11.9 0.0 0.0 28.9-0.0-7.5 (1.0 to 59.5) 4.0 (2.4 to 6.5) 3.7 (0.8 to 16.0) 1.6 (1.1 to 2.3) 1.5 (1.0 to 2.2) 1.7 (1.0 to 2.6) 2.7 (1.2 to 6.0) - 0.9 (0.3 to 3.1) - 1.3 (0.2 to 7.6) 1.2 (0.9 to 1.7) 3.6 (0.4 to 31.0) - 0.7 (0.1 to 8.0) 0.9 (0.4 to 1.8) 1.5 (1.0 to 2.4) 1.8 (1.3 to 2.5) 2.7 (0.3 to 25.7) - 1.5 (1.0 to 2.1) - 81.5 67.1 64.7 28.9 25.3 32.2 53.6-0.0-16.9 11.9 63.8-0.0 0.0 25.3 35.2 53.6-25.3 35 세이상흡연의경제적비용 Types of costs Medical costs* Transportation Caregivers Absence from work Premature Disease specific approach Current smokers 130.25 3.00 15.92 39.33 Ex-smokers 64.00 1.17 7.08 18.17 Total (current + ex-smokers) 194.25 4.17 23.00 57.50 All causes approach Current smokers -88.08-22.08 9.92-12.50 Ex-smokers -0.002 2.25 9.50 29.00 Total (current + ex-smokers) -88.09-19.83 19.42 16.50 122
7. 부록 Kang et al. (2003) Types of costs death Disease specific approach Current smokers 2089.92 (1567.17) Ex-smokers 587.92 (423.33) Total (current + ex-smokers) 2677.83 (1990.50) All causes approach Current smokers 3813.42 (2652.00) Ex-smokers 838.83 (574.75) Total (current + ex-smokers) 4652.25 (3226.75) Total 2278.42 678.33 2956.75 3700.67 879.58 4580.25 (1755.67) (513.75) (2269.42) (2539.25) (615.50) (3154.75) unit: million dollars. *Medical costs include treatment cost for hospitalization and physician visits. As a proxy measure for the economic value of the years remaining after the age o 65, the average annual wage rate for the age group between 60 and 64 was chosen As a sensitivity analysis, the premature death costs were recalculated by applying 50%, instead of 100%, of the average annual wage rate for the group aged between 60-64 years of age. 결론 흡연은한국경제에상당한경제적부담을주며이연구는한국의효과적인담배소비를위한정책개발의필요성에대한근거를제공함. 연구설계연구방법추적관찰기간 결과변수 결과 관찰연구 Jee et al. (2004) 자료원국민건강보험공단코호트자료 9 년 1차변수 연령표준화사망률 (age adjusted mortality rate), 상대적위험도 (relative risks, RR) 2차변수 연령표준화발생률 (age adjusted incidence rate), RR 한국남성의흡연관련연령표준화암사망률과 RR Cancer site Esophagu s Stomach Colon Liver Bile duct Mortality per 100,000 person year (number) Never smoker (n=166,411) 4.0 (44) 39.9 (483) 7.1 (91) 48.4 (668) 6.7 (82) Former smoker (n=190,758) 7.0 (126) 55.4 (1003) 7.8 (139) 64.1 (1183) 7.0 (126) Current smoker (n=472,970) 12.4 (441) 61.3 (2141) 8.2 (281) 59.8 (2298) 9.6 (337) Current smoker versus never smoker RR (95% CI) 3.6 (2.6-4.9) 1.6 (1.4-1.7) 1.1 (0.8-1.4) 1.2 (1.1-1.3) 1.5 (1.2-1.9) Former smokers versus never smoker RR (95% CI) 1.9 (1.4-2.7) 1.4 (1.3-1.6) 1.1 (0.9-1.4) 1.3 (1.2-1.5) 1.1 (0.8-1.4) 123
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 Jee et al. (2004) Cancer site Pancreas Larynx Lung Prostate Kidney Bladder Brain Thyroid Leukemia Mortality per 100,000 person year (number) Never smoker (n=166,411) 9.2 (119) 0.8 (9) 19.2 (212) 3.6 (31) 2.7 (32) 2.1 (20) 2.9 (41) 0.5 (5) 3.5 (47) Former smoker (n=190,758) 11.9 (216) 2.7 (49) 40.2 (708) 3.0 (51) 3.2 (56) 2.8 (50) 3.0 (56) 0.6 (11) 4.8 (83) Current smoker (n=472,970) 13.2 (471) 4.9 (165) 82.5 (2733) 3.4 (106) 2.4 (90) 3.3 (105) 3.2 (115) 0.4 (16) 4.7 (174) Current smoker versus never smoker RR (95% CI) 1.4 (1.2-1.6) 6.5 (3.3-12.8) 4.6 (4.0-5.3) 1.2 (0.8-1.8) 1.0 (0.7-1.5) 1.9 (1.2-3.0) 1.1 (0.8-1.5) 1.2 (0.5-3.0) 1.3 (1.0-1.8) Former smokers versus never smoker RR (95% CI) 1.3 (1.0-1.6) 3.6 (1.8-7.3) 2.2 (1.9-2.6) 1.0 (0.7-1.6) 1.2 (0.8-1.9) 1.6 (0.9-2.6) 1.1 (0.7-1.5) 1.6 (0.6-4.4) 1.4 (1.0-1.9) 한국남성흡연관련연령표준화암발생률과 RR Cancer site Esophagu s Stomach Colon Liver Bile duct Pancreas Larynx Lung Prostate Kidney Bladder Brain Thyroid Leukemia Incidence per 100,000 person year (number) Never smoker (n=166,411) 5.3 (68) 77.7 (1022) 25.2 (342) 65.2 (932) 8.7 (106) 9.0 (120) 1.9 (27) 24.2 (308) 12.7 (145) 9.3 (128) 9.2 (111) 3.9 (61) 4.5 (67) 4.7 (62) Former smoker (n=190,758) 8.4 (154) 109.9 (2006) 28.0 (509) 83.3 (1544) 11.1 (203) 12.4 (229) 6.7 (122) 49.6 (879) 14.5 (259) 10.9 (194) 15.5 (277) 6.2 (109) 4.6 (82) 6.2 (113) Current smoker (n=472,970) 16.2 (596) 116.1 (4288) 21.1 (782) 72.5 (2837) 11.3 (403) 14.0 (514) 10.3 (377) 95.5 (3258) 10.9 (344) 8.2 (324) 17.6 (638) 4.5 (178) 3.0 (122) 4.7 (180) Current smoker versus never smoker RR (95% CI) 3.1 (2.4-4.0) 1.5 (1.4-1.6) 0.8 (0.7-1.0) 1.1 (1.0-1.2) 1.4 (1.1-1.8) 1.5 (1.2-1.8) 5.4 (3.5-8.1) 4.0 (3.5-4.4) 0.8 (0.6-1.0) 1.3 (1.0-1.5) 2.0 (1.7-2.5) 1.0 (0.7-1.2) 0.6 (0.5-1.0) 1.1 (0.8-1.5) Former smokers versus never smoker RR (95% CI) 1.6 (1.2-2.1) 1.4 (1.3-1.5) 1.1 (1.0-1.3) 1.3 (1.2-1.4) 1.4 (1.1-1.8) 1.4 (1.1-1.7) 3.3 (2.1-5.1) 2.0 (1.7-2.3) 1.0 (0.9-1.4) 1.2 (0.9 1.6) 1.8 (1.4-2.2) 1.3 (0.9-1.8) 1.0 (0.7-1.4) 1.4 (1.0-2.0) 결론 한국에서흡연은주요암에있어서독립적인위험요인이며이연구를통해흡연으로인한질병들의발생빈도를최소화하기위해서는적극적인담배규제가필요하다는것을확인하였다. 124
7. 부록 3. 대한금연학회공동세미나발표자료 ( 서재경주임연구원 ) 125
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 126
7. 부록 127
의료기술평가의적용범위확대를위한연구 : 금연을중심으로 128
7. 부록 129
발행일 2015. 03. 31. 발행인임태환발행처한국보건의료연구원이책은한국보건의료연구원에소유권이있습니다. 한국보건의료연구원의승인없이상업적인목적으로사용하거나판매할수없습니다. ISBN : 978-89-6834-170-0