회 순 사회 - 연강흠 ( 연세대교수 ) 패널 - 김원식 ( 건국대경제학과교수 ) - 윤한덕 ( 중앙응급의료센터장 ) - 임금자 ( 성균관대글로벌보험연금연구센터객원연구원 ) - 조석주 ( 부산대응급의학과교수 ) - 최병호 ( 서울시립대사회복지학과교수 ) 질의 응답 폐회

목 차 토론문 응급의료기금, 제대로쓰이고있나 : 김원식 ( 건국대경제학과교수 ) 지속성확보를통한응급의료기금의운용효율강화 : 윤한덕 ( 중앙응급의료센터장 ) 응급의료기금의필요성과운영의효율성 : 임금자 ( 성균관대글로벌보험연금연구센터객원연구원 ) 응급의료기금의적절한사용을위하여 : 조석주 ( 부산대응급의학과교수 ) 응급의료체계개선을위한제언 : 최병호 ( 서울시립대사회복지학과교수 )

< 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나 패널토론

[ 토론 1] 응급의료기금, 제대로쓰이고있나 김원식건국대경제학과교수 9 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

10 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

[ 토론 2] 지속성확보를통한응급의료기금의운용효율강화 윤한덕 중앙응급의료센터장 응급의료는경찰, 소방과더불어대표적인사회안전망으로서 24시간전국어디에서나형평적으로공급되어야한다. 의료의대부분이민간에의해공급되는우리나라에서는응급의료역시민간에의존할수밖에없으며, 지역간의재정편차를볼때중앙정부의개입은불가피하다. 정부개입은여러가지방법이있으나그중가장중요한것이공공재원이다. 응급환자진료비미수금의대지급을위해 1995년부터조성되었던응급의료기금은 2002년사업성기금으로확대되면서도로교통범칙금수입의 20% 에해당하는액수가일반회계로부터전입되어 2009년까지연간 4~5백억원수준으로운용되었다. 2010년부터는도로교통법에의한과태료의 20% 에해당하는금액까지일반회계로부터전입됨에따라응급의료기금사업비는매년약 1,700억원 ~2,300억원까지운용되고있다. 2018년회계연도부터는다르다. 응급의료기금수입의상당부분을차지하는과태료의전입근거는 2017년까지한시적으로적용되므로응급의료에관한법률개정이없는한, 응급의료기금의규모는현재의 1/4정도로줄어들것으로예측된다. 또한, 매 3년마다실시되는기금존치평가는응급의료기금전체의운명을좌우할수있다. 이와같은재원의불확실성은일선에서는많은문제를일으키고, 기금전체의운용효율성을떨어뜨린다. 응급의료기금의확대를 2017년까지한시적으로제한한이유는중기적인집중투자를통하여인프라를구축하면이후에는적은운영비로지속할수있다는논거에의한것이라고추측한다. 하지만현실은다르다. 2016년예산을기준으로할때 2,309억원인응급의료기금사업비의대부분은경상경비이다. 그대표적인예가인건비이다. 민간기관의입장에서는언제중단될지모르는응급의료기금지원으로정규직을채용하는고용부담을안기어려우므로, 단기간 ( 계약직 ) 근로자를선호하는바, 이는고용안정을저해함은물론전문인력의양성도어렵게하여응급의료체계전반의효율을떨어뜨린다. 즉, 현응급의료체계의문제는 구축 의문제가아닌, 운영 의문제인것 11 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

이다. 미국의선례를보면개별기관이별도의재정지원없이적정한응급의료를제공하기는어렵다. 응급의료는 24시간전국어디에서나동등한수준으로제공되어야하므로경제적효율성만으로볼때, 낙제점인게분명하다. 투자는광범위하게필요한반면직접적이득은적다. 하지만, 이는사회안전망의공통적인문제이다. 국민에게 안심하고의식을잃을수있는권리 를줄수있는국가가필요하며, 그대표적수단은응급의료기금이다. 단, 투자된비용이적정하게사용되어국민편익을증진할수있는선순환기전 (mechanism) 은마련되어야한다. 12 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

[ 토론 3] 응급의료기금의필요성과운영의효율성 임금자 성균관대글로벌보험연금연구센터객원연구원 들어가며 국가재정법제5조에서는국가가특정한목적을위해특정한자금을신축적으로운용할필요가있을때에한해법률로써기금을설치하도록규정하고있으며, 세입세출예산에의해서만이를운용할것을요구하고있음. 또한같은법에서는기금을설치할수있는항목도규정하고있는데, 응급의료기금도여기에해당됨 ( 국가재정법제5조제1항및별표 2) 의 42. 응급의료에관한법률. 응급의료기금은보건복지부를정부소관부처로하여 응급의료에관한법률 에근 거하여운영됨 ( 응급의료에관한법률제 19 조 ). 즉, 응급의료기금은응급의료제공등의목적을위해설치하여운영하고있으며 ( 응급 의료에관한법률제 1 조 ), 예산에의해운용되고있음. 1995 년 10 억여원이었던응급의료기금은점차증가하여 2016 년예산액 2,311 억원 을기록함. 법률에의해규정되어있는응급의료기금의사용처는다양함. 여기에서는응급의료기금의필요성에대해검토하고, 운용측면에서의문제점을살펴 보고제언하고자함. 응급의료기금의마련및사용 매년 1 천여만명이상이응급실을이용하고있음 ( 표 1). 이들에게직접응급의료서비 스를제공을위한시설및장비, 인력등이필요하고, 이는적지않은재원을필요로 함. 현재는그재원의대부분을응급의료기금과건강보험재정에서충당하고있음 1). 1) 여기에서는응급의료기금에대해서만논함. 13 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

< 표 1> 응급실이용자수 (2012-2014 년 ) ( 단위 : 명 ) 연도 계 외래 입원 사망 도착전사망 2012년 10,243,040 8,440,756 1,737,913 25,492 38,879 2013년 10,186,341 8,393,554 1,729,077 26,978 36,732 2014년 10,419,983 8,660,829 1,699,715 28,607 30,832 출처 : 2014 응급의료통계연보 ( 중앙응급의료센터 ) 응급의료기금의재원은 1 국민건강보험법에따른요양기관의업무정지를갈음하여보건복지부장관이요양기관으로부터과징금으로징수하는금액중국민건강보험법에따라지원하는금액과 2 응급의료와관련되는기관및단체의출연금및기부금, 3 정부출연금, 4 기타운용수익등으로충당함. 정부출연금으로도로교통법에따른과태료및범칙금해당연도예상수입액의 20% 에해당되는금액의매회기세출예산에계상해야하는것도법률에서는규정하고있음 ( 제20조 ). 이렇게조성된기금은 1 응급환자의진료비미수금에대한대지급 ( 代支給 ). 2 의료기관등의육성 발전과응급환자진료시설에필요한자금의융자또는지원, 3 응급의료제공체계의원활한운영을위한보조사업, 4 재해등이발생했을때의의료지원, 5 구조및응급처치요령등응급의료에관한교육 홍보사업, 6 응급의료의원활한제공을위한자동심장충격기등응급장비의구비지원, 7 응급의료를위한조사와연구사업, 8기본계획및지역응급의료시행계획의시행지원등의용도로사용함 ( 제21 조 ). 응급의료기금의규모 응급의료기금의규모는 2014년 1,982억원 ( 결산기준 ) 에서 2016년에는 2,311억원 ( 예산기준 ) 으로증가하였음. 2015년에응급의료기금추경예산금액이 6,293억원으로 2015년전체응급의료기금의규모가크게확대된것을보면 2016년에도추경예산이편성을통해 2016년총응급의료기금의규모는다시큰폭으로증가할것임을예상할수있음. 그만큼응급의료기금의규모가급증하고있는것을알수있음. 14 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

< 표 2> 2016 년응급의료기금의규모 ( 단위 : 억원, %) 2014 년 결산 2015년 2016 예산증감본예산추경 (A) (B) B-A (B-A)/A 복지부일반예산 289,876 327,236 334,300 326,938-7,361-2.2 응급의료기금 1,982 2,293 6,293 2,311-3,983-63.3 주 : 총지출기준 출처 : 국회예산정책처 응급의료기금의필요성및운용 응급의료제공을위해필요한자금은기금을설치하여별도로조달할수도있고그렇지않을수도있음. 문제는응급의료공급의현실이너무나열악하여상당수준의개선이필요하다는것이고, 이를위해서는적지않은금액이꾸준히투입되어야한다는것임. 현재의건강보험체계에서는건강보험재정만으로는열악한응급의료환경을개선하기위한자금의투입은불가능할뿐만아니라, 현상유지조차어려움. 별도의자금이필요하다는의미인데, 다행스럽게도이미응급의료기금이설치되어운용되고있음. 문제는어떠한업무를응급의료분야에포함할것인지, 어떠한것을우선개선할것인지, 어느정도수준으로응급의료의질적수준을높일것인지. 이를위한별도의자금이마련되어있지않다면오히려자금을마련할것을요구해야할상황이지, 이미설치되어운용되고있는응급의료기금의필요성에대해논의하는것조차사치일정도로응급의료환경은시급히개선되어야함. 응급의료기금현황 ( 계획 ) 을통해응급의료기금의운영실태를알수있음. 응급의료기금현황 ( 계획 ) 을보면일부항목에서는큰증가를보인반면일부항목에서는감소하기도했음. 예를들어 2014년대비 2015년 국내외재난의료지원 항목은 6,788백만원증가했고 ( 증가율 302.6%), 증증외상전문진료체계구축 항목은 7,842백만원증가했으며 ( 증가율 21.4%), 취약지역응급의료기관육성 항목은 4,465백만원이증가 ( 증가율 (17.9%) 하는등일부항목의금액은큰증가를보임. 같은기간에감소한항목과금액은 응급환자미수금대불사업 207백만원 ( 감소율 5.0%), 해양원격응급의료체계지원 542백만원 ( 감소율 26.2%). 응급의료이송체계지원 542억원 ( 감소율 26.2%) 등이있음 (2014 응급의료통계연보 ). 15 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

응급의료기금은미수금대지급금에도사용됨. 매년 1천여만명이상이응급실을이용하고, 이는응급의료미수급대지급금의예산증가로이어졌음 ( 표 3). 응급의료미수급대지급금의예산증가와는달리대지급금으로실제지출된금액은일정한변동양상을보이지는않지만, 적지않은금액이지불되고있는것은사실임. 응급의료미수급대지급사업은 7,923건에대해 31억 3,607만원이심사처리되었음.(2014년말기준 )(2016년예산안부처별분석, 국회예산정책처, 2015). < 표 3> 응급의료미수금대지급금집행현황 : 2013-2015 년 이월금 (A) ( 단위 : 백만원, %) 예산기준지출금 ( 대지급금 ) 상환 예산액 (B) 예산현액 (A+B) 지급액 (C) 지급률 (C/B) 상환액 (D) 상환율 (D/B) 2012 170 3,500 3,670 2,797 79.9 184 6.6 2013 970 4,426 5,396 4,159 94.0 199 4.8 2014 1,282 4,137 5,419 3,136 75.8 263 8.4 2015 2,399 3,930 6,269 1,453 1) 37.0 1) 110 1) 7.6 1) 주 1) 2015 년 6 월말기준금액및비율 자료 : 국회예산정책처재인용 응급의료기금의지불항목을보면대부분이응급의료기관의지원에편중되어있는것으로보임. 응급의료센터건물의확충이나전문진료센터건립등외형확충에치중함. 응급의료전공의수련보조수당지원등은타진료과에서형평성에대한문제를제기할수도있음. 임기웅변식의자금운용이기도함. 응급의료환경의개선을위해자금이필요한데, 기왕에법률에의해이러한목적의응급의료기금이설치되고운용되고있다면, 응급의료체계전반에대한방향과목표를분명히하고장기적인관점에서의기금운용이요구되며, 그핵심은환자진료의질향상과생존률향상이되어야함. 효율적인응급의료기금운용을위한제언 응급의료기금이설치된초기에응급환자의대불금지원이주된사업이었던것에서응급의료시스템개선으로사업이확대된것은환영할만함. 여전히미흡한응급의료체계를개선할필요도있고그일환으로서진료센터건립이나확충에운영자금을지원할수도있음. 16 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

그러나그지원은법률에근거해야하고보다체계적이어야함. 예를들어보건복지부는심뇌혈관질환센터를설치 운영하면서 2016년에 11개센터에 99억원의운영비를예산에반영했는데, 이러한응급의료기금의지원은법적근거가미흡하다는것과환자수의변동에대한반영이미흡했다는지적임 ( 국회예산정책처, 2016년도예산안분석종합 ). 또한응급의료운영체계의개혁을위해응급의료기금의우선적사용을제안함. 그것이장기적인관점에서는보다효율적인기금운용일수있음. 우리나라는응급의료병상이나입원병상이선진국에비해많음. 그럼에도불구하고응급실방문중증응급환자가입원하기위해서는응급실에서 3일간대기해야하는경우적지않음. 중소병원응급실은응급상황에대응해야할전문의가부족하여필요한시점에제기능을하지못하는반면, 수도권대형병원응급실은응급환자가넘쳐거의마비상태에처해있음 ( 선진국에서는응급환자가응급실에서대기하는경우는거의없음 ). 환자의중증도에따른응급의료기관의유기적대응시스템이부재한것이원인이고응급의료체계의개선없이는문제의해결이어려움. 환자의경제적부담축소를위한응급의료기금의역할도기대함. 우리나라는이미전국민건강보험제도를실시하고있고지속적인건강보험보장성확대정책으로인해응급환자가직접부담해야하는의료비 ( 본인부담금 ) 는과거에비해줄었음. 그럼에도불구하고저소득층에게는여전히응급의료비는적지않은부담임. 대불금지급대상을질환별로구분할것이아니라금액을기준으로구분하고, 여기에환자의소득을연계하여일정소득이하의저소득층에게는응급의료비를지원하는방안도검토해볼수있을것임 ( 단순만취자나비응급경증환자는제외 ). 끝으로전문가는물론우리나라의일반국민도지난해이른바 메르스사태 를통해응급의료의중요성에대해인식했을것임. 나아가응급의료환경이개선되어야하고, 그것도이른시일내에개선되어야한다는것에는이견이없을것임. 그러나응급의료개선을위해적지않은규모의자금이필요하다는것과이를국민이부담하여야한다는것에는이견이있을수있음. 응급의료환경개선을위해소요되는자금을국민이기꺼이부담할수있도록정부의응급의료정책에대한신뢰도를높일수있는방안도마련되어야함. 응급의료자금은한정되어있는데, 응급의료의환경개선을위해해야할일은많은 상황에서분명한것은응급의료기금운용의핵심은응급의료의질적수준을개선하여 응급환자의생존율향상이라는것을정부당국자는잊지말아야한다는것임. 17 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

[ 토론 4] 응급의료기금의적절한사용을위하여 조석주 부산대응급의학과교수 1. 기금책정의배경 1990년대우리나라각병원의응급의료하드웨어가미비. 사용되지않는자원을항상준비해야하는응급의료는병원이수익이남기어려운구조. 미국, 일본등에서도응급센터에대한중앙정부및지자체의재정지원이행해지고있음. 응급의료에대한병원에의보상은기존의체계로불가능하며, 별도의자금지원이필요. 일반예산으로는정책의일관성보장에문제. 대한응급의학회와보건복지부에의해추진. 2. 역사 1) 1990 년대중반이후 : 병원에부여한범칙금을, 보건복지부가응급의료기금으로전용하여, 주로응급실시 설, 기계및, 인력즉하드웨어의개선을위해지원하였으며, 액수가적었다. 400 억 원정도. 2) 2000 년대 : 교통범칙금의 20% 로책정하려했으나, 기득권을가진경찰등의반대로인해, 교통범칙금의 20% 에해당하는액수를일반예산으로책정. 대략연간 2,000억원정도. 응급실이외에다양한조직과인원에게지원되기시작함. 기획재정부가소방등의기존예산을응급의료기금으로전환하여전체액수를맞춤. 보건복지부의인가하에예산을집행하게된소방이불만을가지게됨. 19 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

3) 2010년대 : 중증외상, 심혈관, 뇌혈관관련등병원의이해관계자가증가. 한편, 심혈관, 뇌혈관등에비해, 외상은의료비용의보상이상대적으로적은분야임. 병원의불만 : 사회분위기에따라, 실효성없는하드웨어강화를당국이의료기관에요구. 그일부는응급의료기금으로지원. 3. 현재의문제점 1) 응급의료체계자체를이해하지못하고있다. 응급의료체계의학문적목적은 Right patient, Right time, Right facility( 적절한환자를적절한시간에적절한병원으로 )' 이다. 경증환자는작은병원, 중증환자는큰병원에가야한다. 환자흐름의조정이응급의료체계의목적이다. 인구가적은시골의대학병원은운영될수없다. 자원은제한되어있으며, 소프트웨어가중요하다. 한정된자원의효율적인이용과관계없이, 이해관계에따라, 다양한조직과인원이응급의료기금을요구하고있으며, 주로하드웨어적측면이다. 한마디로시설, 기계및, 인력을위해돈을쓰라는것이다. 하드웨어가어느정도는필요하다. 그러나자원을무한정늘릴수도없고늘려서도안된다는것을이해하지못하고있다. 구급대운용은의료의일부임에도불구하고, 소방은보건복지부와따로놀고싶어 한다. 순환보직제에의한보건복지부공무원의잦은교체. 2) 하드웨어와소프트웨어에대한이해사례 1) 2010년대구장중첩환자대형병원전전사건대구지역의 4세장중첩여아가 2개대학병원을거쳐구미의 2차병원에서진료받다가사망. 실제 : 장중첩증은 2차병원에서진료가능. 대학병원에의초기내원시최종진단이나오지않은환자였다. 과밀한대학병원응급실에서 배아픈아이 를다른병원으로보내는경우는다반사로발생하고있다. 당시전국에서응급실이가장과밀한 10개병원중에서대구지역이 4개. 원인은환자의대형병원집중. 20 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

경증질환환자가큰병원에서진료받으면, 국가의료비가증가. 경과 : 당시응급의학의사들마저기본개념의오류. 과밀한대학병원의병실을늘려라. 응급실시설을개선하라. 인력을늘려라. 소아응급센터를만들어라. 달빛어린이병원. 해법 : 경증환자가비어있는작은병원에서진료받을수있는정보체계. 사례 2) 2012년응급당직법 : 대구장중첩환자사건에대한보건복지부의대응. 응급환자가가면각진료과전문의가 24시간당직을서면서즉각진료해내라. 이미법이통과된상태에서전국의봉직의사들에게알려져논란이벌어짐. 실제 : 시골은인구가적다. 작은준종합병원에도시에서출퇴근하는소아과전문의가 1명근무하고있다. 병원에진료과가몇개인데 24시간당직에는각과마다 4-5명이필요. 외래와병실은? 밤낮없이즉각진료하라는말은, 나가서개업하든지, 5-6명씩고용해서병원이망하라는의미. 결과 : 반대로인해사문화되었으나, 법률자체는존재. 시끄러워지니, 불과수개월사이에복지부담당과장이 3명. 무슨일있어요? 순환보직제의문제. 해법 : 대형병원응급실과밀화의해소. 특정병원에서진료불가능한환자를신속히다른병원으로옮기는병원간 ( 間 ) 전원체계. 사례 3) 벤츠구급차소방의정책결정자는주로화재관련자. 과거, 복지부가부여한구급차구입자금을소방차구입에전용하는지역이존재. 많은약물, 기계, 인력을실을수있는대형구급차가필요하다. 미국은그런다더라. 2008년이래 2억원벤츠대형구급차를전국에 140대보급. 차가크고쇽업소버 ( 일명쇼바 ) 가좋아서의료행위시에흔들리지않는다. 과정 : 벤츠구급차구입을결정한이후에, 몇몇응급의학교수에게용역을발주. 용역보고서내용 : 대형구급차가필요하며, 소방구급차와인원을기존의 3-4배로늘려야한다. 실제 : 좁은길에다니기어렵고, 부품값이비싸다. 구급대원의치료행위가중요한부분은병원전심정지환자에서의제세동등극히일부. 적절한병원선정능력이보다중요. 21 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

현재우리나라에서소방구급차의 1회출동에사용되는비용은 40만원정도로알려져있다. 미국에서 40년간의시행결과, 구급대원의많은권한, 약물및기계는비용이 3배가들지만생존률은오르지않았다. 개인적인조사에의하면, 인구등이부산과유사한조건의요코하마, 오사카시등의에서출동건수및구급차댓수가부산과동일한수준이었다. 결과 : 국산차의쇽업소버가보다우수하다. 전국적으로 5년만에폐기. 소방의관련공무원은영전. 사례 4) 소방헬기소방의요구에따라, 복지부가헬기구입자금제공. 도지사시찰등에소방헬기를사용하여사회적물의. 환자이송은헬기 1대당 2개월에 1명꼴. 과정 : 복지부가병원에서의사가출동하는닥터헬기를도입. 결과 : 소방헬기의환자이송건수가갑자기증가. 소방은소방헬기에의한출동일원화를주장. 사례 5) 경주리조트붕괴저녁 9시경발생. 구급대는의사 1인이근무하는 100-200침상의인근병원에환자를 20-40명씩이송. 의료진의현장응급의료소차량에의한진료장소설치는 2시간후. 과정 : 119로의 1339 신고번호통합이후, 환자분산의권한과의무는소방에게있었지만, 소방은책임을회피해버림. 해법 : 구급대원에의한신속한환자분류트리아지이후다수의병원으로환자를분산시켜야. 이를위해서는트리아지및정보체계가필요. 사례 6) 2016년 7월현재, 추진중인이동형병원 태양의후예 방영및메르스사태이후, 모국회의원이왜우리나라에는재해에대비한이동형병원이없느냐. 50억원상당의이동형병원도입이추진중. 실제 : 태양의후예 의설정은의료기반시설이없는지역. 미국및일본등의외국의재해대책은, 주로, 홍수및지진등의자연재해로인해, 도시와병원이없어져버린상황과관련 : 현장에병원을세우자는개념. 22 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

우리나라의재해는재해규모가작고인근의의료시설이살아있다. 문제는인근병원에의환자집중화. 이동형병원은의료기관에비해기계및인력등의진료여건이열악. 이동형병원이몇시간후에도착하면, 환자는이미인근병원으로가버리고없다. 일본이극찬한독일열차사고의사례 : 1998년 6월 3일에독일에서발생한신칸센 (ICE) 사고는많은교훈을남겼다. 시속 200km로주행중이던독일신칸센이 10시 59분탈선사고를일으켰다. 현장즉사가 96명, 병원으로옮겨진후의사망이 5명이었으며, 부상자는 200명에달했다. 사고 1분후에경찰에첫신고가들어왔고, 4분후에는소방, 구조대에사고가통보되었으며, 구조대 7개가현장에도착한것은 11시 7분이었다. 사고 4분후에는독일북서부의구급헬리콥터기지로부터의사를태운헬리콥터가이륙하여 15분후에현지에착륙하였다. 그후에는연방국경경비대가도착하여교통정리, 출입금지지역설정등을행했다. 이사고로출동한헬기는 39기이고, 구조 ( 救助 ) 공작차 ( 工作車 ), 구급차가 100대를넘있으며, 사고 2시간후에는모든부상자가구출되어헬기및구급차로응급병원에옮겨졌다. 이른바 " 예방가능한사망 " 이없었다고평가되고있다. 해법 : 트리아지체계, 현장과병원, 병원과병원을잇는정보체계. 화생방즉메르스등의특수재해시에는, 시설을갖추어놓은소수의병원 으로환자를이송하는체계가필요. 23 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

4. 대책 1) 응급의료체계에대한학문적이해의확산. 일본소방이만든홍보용팜플렛. 한국인용 ( 用 ) 24 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

구급차자원이제한되어있다는전제하에효율적이용을추구하고있다. 긴급도가곧환자분류트리아지이다. 신고자가구급차가필요하다고판단한경우와그렇지않다고판단한경우로신고전화가분리. 신고전화, 구급대및응급실의각단계에서동일한체계하의트리아지시행을추진. 2) 예산기획의과정및집행과정의상세한공개 2-1) 일본의경우. 기획단계부터자료가공개된다. 정책결정이전에모든국민이흐름을알수있다. 후생노동성의의료관련회의자료및발언록이인터넷에공개. 발언록에는 에, 저, 또 와같은조사까지포함. 홈페이지에들어가지않고도구글에서제목을치면된다. 응급의료관련각종원시데이터 (raw data) 가연구자에게공개된다. 예산사용의효과를확인할수있다. 25 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

2-2) 우리나라의경우. 특정인혹은특정세력에의해, 예산이갑자기확정된다. 확정된사업의진행과정에서, 개인적경로를보유한인원에게만정보가유통된다. 시끄러워져야정보가공개된다. 나서는이해관계자가없으면, 잘못된정책도그대로집행된다. 예산사용의목표가정해진이후에, 면피목적으로연구용역을시행한다. 응급의료기금이책정된이유및사용처를개략적으로만알수있다. 기금이사용된각항목의목적을알수없고, 제대로사용했는지도알수가없다. 악마는디테일에있는데... 26 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

[ 토론 5] 응급의료체계개선을위한제언 최병호 서울시립대사회복지학과교수 1. 응급의료체계의문제 [ 높은예방가능사망률 ] 병원단계에서외상환자예방가능한사망률은 1998 년 40.5% 에서 2004 년 25.6% 로낮아진후, 2007 년 24.3%, 2010 년 29.8% 로큰변화를 보이지않음 2) - 선진국의예방가능한외상사망률은약 5~10% - 병원전단계와병원단계예방가능한사망률을합한전체예방가능한사망률은 1998 년 50.4% 에서 2004 년 39.6% 로낮아진후, 2007 년 32.6%, 2010 년 36.2% 로큰 변화를보이지않고있음. - 급성심근경색증환자의입원 30 일이내사망률은 2007 년 9.3% 로 OECD 평균 5.0% 에비해여전히높은수준 2) 김윤, 응급의료기관평가와질인센티브, HIRA 정책동향, 2015.7/8, 건강보험심사평가원 27 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

자료원 : 황성오, 유인술. 우리나라응급의료체계의현황과개선방향. 방재연구 2009; 11(4): 주 : 응급환자신고및상담은 119 와 1339 가 119 로통합 (2013 년 6 월 ) 138-144 [ 높은전원율 ] 중증응급환자진료인프라부족으로전원율이약 20% 에달함. - 다른병원으로전원되는이유는중환자실이부족하거나 (40%), 응급수술팀이없음 (32%) - 응급의료기관중아직도법적기준을충족하지못하는기관이많음. 2013 년법정 기준충족율은권역센터의경우 94.7%, 지역응급의료기관의경우 73.7% - 군 ( 郡 ) 지역취약지응급의료기관의법정기준충족률은 2013 년 63.1% 에서 2014 년 63.4% 3) 3) 보건복지부. 2014 응급의료기관평가결과보도자료. 2015 년 3 월 19 일자 ; 보건복지부. 농어촌응급의료취약지개선보도자료. 2015 년 5 월 7 일자 28 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

[ 높은과밀화 ] 응급실의과밀화로인한진료지연은대형병원의고질적인문제 - 과밀화지수상위 20 개병원의평균은 131 ( 최대수용능력의약 1.3 배 ) 4) - 응급환자체류시간은평균 15 시간 - 전체내원환자의 20~30% 만이응급환자로추정. 나머지 70~80% 는비응급환자 ( 비응급환자는야간이나휴일에이용할만한의료기관이없거나빨리치료받고싶 거나, 입원대기를위한환자들임 ) - 소방방재청의통계자료에서구급출동의 60% 가비응급환자에대한구급출동인것 으로나타남 5) 났다.( 국민안전처, 2015; 소방방재청, 2014) [ 심폐소생술교육의취약 ] 심폐소생술에대해서는수년전부터대한심폐소생협회, 소방, 적십자사, 의료기관, 지방자치단체 ( 이하, 지자체 ), 예비군훈련, 군대등에서활 발하게교육을진행하고있음 - 그러나교육의효과에대해서는매우회의적임. 2013 년각기관에서심폐소생술 교육을받은연인원은대략 500 만명으로추산 4) 보건복지부의응급의료기관평가결과에의하면 2014 년과밀화지수가 100% 를넘는응급실이 10 개에달한다고밝혔다 ( 보건복지부, 2015). 5) 국민안전처. 국민안전처주요통계 -5( 소방 ). 서울 : 국민안전처 2015; 소방방재청. 2014 소방행정자료및통계. 서울 : 소방방재청 2014 29 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

- 국민들의심폐소생술인지율은 52.4%, 교육경험율은 51.9% 6) - 그럼에도불구하고, 대한심폐소생협회와질병관리본부에따르면 2014 년국내에서 심장정지가발생했을때목격자가심폐소생술을실시하는비율은 8.3% 에그침. 또심 폐소생술을받고목숨을구하는확률은 4.8% 에불과함 7) [ 현장에서부실한응급처치 ] 현장및이송중적절응급처치시행률은 2011 년 36.6%( 보건복지부, 국민안전처, 중앙응급의료센터, 2013) - 특히중증환자에게필요한기관내삽관, 정맥로확보, 자동제세동술등고급응 급처치의실시율은매우낮음 - 국민안전처소방본부에따르면 2014년구급차는 1,280대, 1급응급구조사는전체구급대원 5,698명중 2,643명 (46.4%) 인반면, 출동건수는약 240만건, 이송건수는 164만건으로구급차 1대당연간 1,866건의출동 ( 일평균 5.11건 ) 을하고있음 ( 국민안전처, 2015). [ 응급의료인력부족 ] 응급의학전문의가근무하고있는병원은전체 465 개병원중 203 개병원 (43.6%) 에불과함. - 지역별, 규모별로도큰차이를보임. - 지역응급의료기관 330 개중 77 개소 (23.3%) 만응급의학전문의가근무하는것으로 나타남. 8) - 응급의학전문의는 2015 년현재약 1,500 여명이배출되었으나, 군복무, 개업, 은 퇴등으로실제응급실에근무하는응급의학전문의는 1,000 여명으로추산 - 응급의료기관당최소 5 명을기준으로해도턱없이부족 - 국민안전처가국정감사에제출한자료에따르면, 2013 년말기준구급대원의법 정수요는 11,520 명이지만현원은 7,833 명으로배치율이 68.4% 임. 6) 현대리서치연구소. 2014 년대국민응급의료서비스인지도및만족도조사결과보고서. 서울 : 중앙응급의료센터 2014 7) 임솔. 심장마비로쓰러진환자 20 명중 1 명만살았다. 심폐소생술교육의무화해야 Chosun Biz. 2015 년 5 월 11 일자 8) 이형민, 조광현, 양혁준, 이성우, 곽영호, 신상도등. 2010 대한응급의학회응급의학과전문의총조사. 대한응급의학회지 2014; 25(3): 238-251 30 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

- 전국모든시 도의구급대원이법정수요에미달 9) [ 소방본부와복지부의이원화 ] 보건복지부가정책을수립하고집행하지만, 병원전 단계는소방이집행함. - 정부조직의역할이이원화되어있고, 양부처간에협조체계가잘이루어지않는 경향이있음. - 지자체에는응급의료를관장하는관리조직이갖추어져있지않음. 응급의료를전 담하는직원이없어여러업무중의하나로담당 [ 응급의료재원불안정 ] 응급의료기금은 1995 년응급의료에관한법률이시행되면 서연간약 30 억원에서시작하여 2004 년연간약 400 억원으로확대되고, 2010 년 연간약 2,000 억원으로확대 - 여전히한시적으로운영되어안정적인재원확보가되지않음 2. 보건복지부대책 보건복지부는 2014-2018 건강보험중기보장성강화계획 에따라 중증외상및응 급의료대응체계를위한건강보험지원강화방안 을발표 (2016. 1 월시행 ) [ 매년 1 천억씩재원투입 ] 응급의료영역에더많은인력과자원을확보하여중증 응급환자의생존율을높이고, 응급의료서비스가향상될수있도록건강보험등에서 2016 년부터매년 1 천억원의재원을투입하는응급의료체계를개선 [ 응급의료기관평가에연동한수가차등화 ] 2000 년 1 월응급의료에관한법률의개 정으로응급의료기관평가결과와응급의료수가를연계하여차등하는조항 ( 동법제 23 조제 2 항 ) 이 2017 년부터처음으로적용될예정 - 2017 년부터응급의료관리료와응급입원료 ( 응급환자진료구역관찰료, 응급전용중 환자실관리료 ) 는응급의료기관평가결과에따라각각 3 개등급으로나누어 10~20% 차등적용할예정 9) 박흥서. 국민안전지킴이구급대원턱없이부족하다. 아주경제신문 2014 년 10 월 1 일자 31 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

[ 권역센터 41 개소로확대 ] 중증응급환자가 1 시간이내최종진료를받을수있도록 권역센터를현재 20 개소에서향후 41 개소까지확대할계획 [ 권역센터기준강화 ] 현재권역센터등은한번지정되면특별한사유가없는한 계속유지되었으나, 앞으로는 3 년마다진료실적을반영한후재지정하여우수기관이 권역센터로지정될수있도록할계획임 - 권역센터의인력기준을강화함. 응급의학전문의 5 인이상 ( 기존 4 명이상 ) 을최소 한확보하도록하고, 내원환자가 3 만명을초과하는경우매 1 만명당전문의 1 인을 더확보함. 이와함께응급실전담간호사를 25 명 ( 기존 15 명 ) 으로늘림. - 권역센터에중증응급환자전용중환자실을 10 병상이상설치 [119 에서중증환자사전에선별 ] 중증응급환자가병원전단계 (prehospital phase) 에서권역센터로이송될수있도록 119 구급대에중증환자를선별하는환자분 류지침을숙지할예정 [ 전원조정센터설치 ] 병원간전원이적절하게이뤄질수있도록전원조정센터를 설치할예정 32 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

KTAS : Korean Triage and Acuity Scale( 한국응급환자중증도분류기준 ) 33 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

3. 응급의료체계개선을위한제언 원칙 - 응급의료는의료자원배분의가장우선순위에두어야함 - 응급의료는누구에게나균등한접근성이확보되어야함 - 응급의료는전체의료체계와효과적이고효율적으로연계되어야함 - 응급의료의질 ( 생명의가치 ) 에집중해야함 34 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

응급의료전달체계개선 - 신속성과효과성, 환자중심이최우선고려사항 - 누구에게나친숙한 119 가최일선의접점이되도록함 - 119 에서빠른상담을통해응급과비응급을구분 - 응급일경우, 환자에게가장가까운응급센터와소방서 ( 국민안전처중앙소방본부 소속 ) 에게연락하여, 응급구호차량이출동하고응급센터에서준비를함 - 비응급일경우, 24시간진료상담센터 ( 가칭 Med. Direct Call 110 ) 으로연결하도록함. (* 환자가족스스로판단하여비응급일경우 110으로연락하여상담하고적절한야간및휴일진료센터가연결되도록함. 이때환자가원할경우이송차량을소개해줌 ) - 응급의료상황실을 24 시간운영함. 중앙과권역별로설치함. - 상황실은중앙소방본부혹은국립중앙의료원에설치하도록함. 혹은독립된응급 의료상황센터를설립하여소방본부와국립의료원에서파견된직원이함께복무하도록 함 응급의료인력의보강 - 공공분야의응급의학전문의양성을위한공공보건의료전담의과대학이필요함. * 공공보건의료전담의과대학에서는기존의의과대학에서양성하기어려운분야, 즉군, 경찰, 산업재해, 희귀난치질환, 의료사각지역, 감염질환, 공중방역, 재난 - 응급의학전문의가부족한경우, 타전문의에대해응급의료교육수련과정 ( 예, 1 년 ) 을거쳐준 ( 準 ) 응급의학전문의자격을부여함 - 응급의료전문간호사제도를도입함. - 응급구조사에대한보수교육은현장실무위주로개편함. 필수적으로알아야할사 항에대해서는시험을치르도록함. 35 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

응급의료시설및장비 - 중환자전용특수구급차 (Mobile Intensive Care Unit, MICU) 를늘림. 10) - 구급차의종류를세가지로구분함. 중 ( 重 ) 환자전용, 중 ( 中 ) 환자전용, 경미한환 자이송용 - 사설이송업체에대한연락은응급의료센터 ( 병원 ) 에서담당하도록함. 환자가직접 업체에연락하지않도록함. - 오벽지와도서지역의응급환자를위한응급헬기와응급선을늘림 재원확충 - 응급의료기금을대폭확충함. - 교통범칙금의 20% 와과태료이외에다른재원을확보함 - 건강보험국고지원금 ( 혹은담배부담금 ) 중일부분을응급의료기금에전입 - 응급의료기금은시설투자계정과경상운영계정으로분리하여운영 거버넌스개선 - 광역지자체의책임과권한을강화함. 광역지자체가기초지자체와협의하여응급의 료기관에대한투자와지원을하도록함. - 16 개시도별로응급의료성과에대해평가하고, 평가결과에따라응급의료기금에 서차등지원 - 응급의료기관에대한평가는사전예고평가방식에서불시평가방식으로전환하고, 10) 서울대학교병원이서울특별시의예산지원을받아 2016년 1월 ' 중증응급환자공공이송체계구축사업 (Seoul Mobile Intensive Care Unit, SMICU)' 시작 - 응급의학과전문의, 간호사, 응급구조사가상시탑승하여, 중증응급환자이송시필요한장비가구비된중환자전용특수구급차 (Mobile Intensive Care Unit, MICU) 를통해이송 - SMICU 특수구급차에는 5명의서울대학교병원응급의학과교수 ( 전문의 ) 와응급구조사 7명, 간호사 3명으로구성된전문이송팀이 24시간교대하며탑승 36 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

평가에따른인센티브제공 - 응급의료기관평가결과를공개하고, 응급의료기관의질향상노력에대해적극지 원함 37 < 기금평가연속토론회 > 응급의료기금, 제대로쓰이고있나

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