도선논단 해양사고발생주요원인, 인적과실 ( 人的過失 ) 과이의 BRM 적해결 ( 예방 ) 부산지방해양안전심판원허용범원장 최근수년동안우리나라에도교육을통한 BRM( 船橋資源管理 : Bridge Resource Management) 의보급이민간부문에서한창일뿐만아니라나아가국내실정에알맞은 BRM 모듈의개발도추진되고있는등, 해양사고에서인적과실을감소시키기위한선진국형의높은수준의새로운시도들이진행되고있는데이는모두사고가발생하기전에예방적차원의시도라하겠다. 한편, 필자가소속된해양안전심판원은이미발생한해양사고의재발방지를위하여다양한형태의사고의원인을규명하고이를통하여얻어진교훈이역시유사사고재발방지를위하여환류 (Feed back) 되도록노력을기울이고있다. 이와같이시간적흐름으로는해양사고의발생전 ^ 후에서각각별도로실시되어일견별개의일로보이는사고예방교육과원인분석작업, 원인분석과정에도 BRM 적분석방법을적용한다면 BRM 이연결고리가되어전체적으로사고예방에더욱큰시너지효과를올릴수가있을것으로기대된다. 여기에적는내용은 BRM 자체에관한소개나연구 ^ 교육을위하여필요한이론적인부분은피하고, 사고원인의분석과정에서는선박운항자의인적과실부분을어떤식으로 BRM 적관점에서파악하고그결과를재발방지에적용할수있는지를위주로사고사례들을들어가능한쉽고간략히예시해보고자한다. 1. 해양사고와인적과실 1) 해양사고발생원인의다양성과인적과실일반적으로하나의해양사고가발생하는데에는크고작은여러가지원인이작용하며, 오직하나의원인만으로발생하는사고는거의없다고해도과언이아니다. 예컨대, 개항의출입항로상방파제입구부근에서출항중인컨테이너선과입항중인예인선열의충돌사고가발생한경우, 양선박의안전속력이라든가개항질서법상방파제입구에서의대피 ( 출항선우선원칙 ) 의준수여부, 운항자의법정면허소지여부, 나아가제 3 자인관제실의적정한관제서비스제공여부, 통항선에비하여항로폭이적정하였는지여부등사안에따라서따져보고분석해보아야할사항들이많고, 이들항목중몇가지는사고발생원인으로드러난다. 그런데문제는, 선박운항자인인간의과실이라는소위 인적과실 은비록이러한 28 한국도선사협회
부산지방해양안전심판원허용범원장 여러가지원인들중의하나이지만, 그인적과실에의한사고건수가전체사고의약 80% 내외를점하고있기때문에, 사고예방을위한노력은 인적과실 을얼마나줄일수있느냐에직결되므로이에초점을맞춘행태학적연구와교육등많은노력들이기울여지고있다. 2) 인간의주관적행태 ( 습관, 성격, 관행, 문화, 사고방식등에기인 ) 에주목한 BRM 위에서언급한바와같이해양사고의예방에서인적과실은최우선적으로다루어야할분야인것이다. 선박의운항이이루어지는과정을인간 (Man) 과선박이라는기계 (Machine) 간의상호작용인 Man- Machine System 으로단순화시켜본다면, 운항중발생하는사고인해양사고를예방하는일은우선기계 (Machine : 여기에는각종제도적인부분은일단제외함 ) 를항상최적상태로유지하고, 나아가이를움직이는인간 ( 운항자로서의 Man) 의오류 ( 과실 ) 를최소화시키는것이다. 그러나여기에서인간은지식과능력만높였다고사고예방이해결되는것이아니며, 인간을움직이게하는생각과행동은독자적인성격, 습관, 사고방식에따라좌우될뿐만아니라자신이속한사회의관행과문화에도영향을받는등기계보다훨씬더복잡하므로, 인간의오류에의한사고를줄이기위하여면허시험과교육등단순히지식을재충전시켜능력을높이거나사고발생시징계를하는식의방법만으로는사고예방이라는목적을달성하기에충분치못함을알게되었다. 요컨대, 아무리지식과능력을갖추었다해도그사람의개인적습관 ^ 사회적관행, 편견 ^ 고집, 자만심, 인종간 ^ 세대간문화차이등바로복잡한인간의주관적인요소때문에발생할수밖에없는근본적사고원인들은그대로남아있는데이는이제까지의전통적인방법 ( 능력개발, 징계, 교육등 ) 만으로는개선이불가하며, 바로이러한문제를인간행태학적으로해결하기위하여개발된것이 BRM( 船橋資源管理 : Bridge Resources Management) 이라고할수있다. 특히, 상황이급변하는 (Highly Operational) 경우에는당해상황을차분하고정확히이해 ^ 판단할시간적여유가없는때에는이제까지살아오면서몸에배어있는사고방식과습관에의하여움직일수밖에없으며, 따라서위에서열거한주관적인인자들이여과없이바로작동하기쉬우므로사고예방을위하여운항자개인들에게내재하는이러한속성들을올바르게정립시켜놓는것이지식수준을높이거나징계를하는것보다더근본적이고중요하다. 이런면에서, 이제까지의 BRM 에대한설명을우리식표현으로간단히바꿔본다면, 아마 의식전환 ( 또는의식개선이나의식확장등 ) 정도가될수도있겠다. 2. 인적과실의최소화도구 (Method, Tool) 로서의 BRM 1) 주관적결함의최소화도구주지하시는바와같이, 최근에탑재를개시한선박의항행정보기록장치 (VDR : Voyage Data Recorder) 가비행기의항행정보를저장한일명 Black Box 인비행정보기록장치 (FDR : Flight Data Recorder) 와조종실음성기록장치 (CVR : Cockpit Voice Recorder) 로부터연유한것과같이, BRM 도 CRM(Cockpit Resources Management) 과맥을같이하는것이다. 원자력발전소나항공기 ( 특히이 ^ 착륙시 ) 들은인간에의한순간적인오작동이발생하였을때그피해가엄청날수있으므로, 이를관리하는사람의한치의오차도허용하지않으면서급변하는상황에매순간정확한판단력과지식으로대처해야할것이요청 2008 SUMMER 29
도선논단 되며, 따라서실수발생시치명적인사고로연결되는중요한특정의일을처리할때에는복수의사람이일정한표준절차 (Procedure) 에따라중복확인 (Double Check) 토록하는등자기자신도모르게잘못행할지도모르는주관적행동이걸러지도록하고있다. BRM 은문자그대로안전운항을위하여선교에서가용할수있는모든인적 ^ 물적 ^ 정보자원을남김없이활용하도록하는데에목적이있으나, 특히우리나라선박운항자들을위하여더욱강조되어야할부분들은불완전한주관적판단과결정그리고의사소통부족에의한사고가상당부분차지하고있다는사실이며, 이러한의미에서 BRM 적접근은우리나라특성에맞는방법론만잘개발된다면해양사고예방에적지않은도움을줄수있을것으로본다. 2) 의식전환 ( 개선, 확장 ) 도구 BRM BRM 은스웨덴, 호주, 미국등서구제국에서이미수년전부터교육의형태로개발 ^ 실행중에있으며, 우리나라도현재한국해양대학교와한국해양수산연수원에서신청기준으로교육을하고있어정착단계에접어들고있다. BRM 의기본적의도는사고원인에기여하는인간의오류 ( 인적과실 ) 를비난 ^ 징계하고그에대한교육을하는것과같은기존의방식과는전혀접근을달리한다. 즉, BRM 의교육은무엇을잘못했다고해서하는것이아니라의식자체의수정 ^ 개선 ^ 확대를통하여해양사고예방이라는목적을이루고자하는것이므로, 단지해양사고예방분야뿐만아니라거의모든분야에도유용한인간행태학적시도라고본다. 3. BRM 의일괄적용에의한사고예방효과극대화 1) 사고발생전교육내용앞에서는 BRM 에관하여개괄적설명만을하였으나아직 BRM 에생소한분들을위하여현재국내외에서행하고있는교육의주요내용들을위주로간단히요약설명하면다음 [ 표.1] 과같다. Module 인적과실을감소시키기위해필요한의식전환 ( 개선, 확대분야 ) [ 표.1] BRM 의주요내용 내 용 ( 이것은번역하기보다우측의내용란의설명을이해함이좋을것같아원어로남긴다.) Attitude and Management Skills ( 사고원인분석시우리나라해기사들에게서많이발견되는성향 ) 일을처리하는데있어서과도한자신감, 무사안일, 편견, 고집등다분히개인적ㆍ주관적인습관, 사고방식등에기인한인적과실감소를위하여필요한의식전환을다루고있다. 아래의예는이러한의식소유자의마음가짐에서나오는대표적인생각의경우이다. < 계속 > 30 한국도선사협회
부산지방해양안전심판원허용범원장 괄호안은의식이전환되어야하는이유예 : - 나는뭐든지할수있다 ( 완전한사람은없다 ) - 나에게는그런사고가일어나지않는다. ( 사고는누구에게나일어날수있다 ) - 지금까지그렇게해왔어 ( 나쁜방식은즉시개선해야한다 ) - 그건나의일이아니야 ( 승선중인우리는모두같은운명체이다 ) 이와같은기존의고정관념, 관습, 폐쇄적사고등을개선함이이에해당되어이와관련된설명을한다. Cultural Awareness Communication and Briefings ( 사고원인분석시우리나라해기사들에게서많이발견되는성향 ) Management Style Workload Leadership in Emergency Challenge and Response ( 유교권에서많이발생할수있다 ) 연령, 국적, 성별, 종교가상이하여문화차이에서오는문제들로인한사고발생위험이있으므로이에관하여이해토록한다. 예 : - 나라별로제스처의의미가정반대일수도있다. - 동양문화권에서는연장자가젊은이에게위압적이거나권위적인언행을하거나하는것이받아들여질수도있지만, 서양문화권은전혀아니다. 선박운항을함에있어, 선교내에있는모든사람들과의충분한의사교환ㆍ소통이없으면정보전달상의오류로인해사고발생가능성이높다. 같은말이라도, 평소의언행과태도가권위적인가사교적 ^친절한가에따라상대방에게전달되는내용의차이가있게된다. 업무부담이과중할경우판단력부족, 집중력부족등으로오류를범할가능성이높으니업무분담등으로이를해소할필요가있다. 비상시에지도자의능력에따라상황에잘대처할수있는지여부가결정된다. 예 : 비상시에상황을홀로타개하려하지말고타인들의능력별로알맞은임무를부여하여여러사람의능력의총화로써난국을대처해나갈수있다. 선장이자신에대한부하의언행 ( 이의 ^ 의문제기, 질문등 ) 을자신에대한도전으로민감하게필요이상으로반응할경우, 이사람이부하라면위험상황에서도보고하지않고침묵하게될지도모르며, 결과적으로더욱확실히사고에접근한다. 2008 SUMMER 31
도선논단 2) 사고원인규명에 BRM 적용예시주로의식전환을요구하는위 BRM 의주요내용들을사고의원인분석에어느정도의적용가능성이있는지가늠해보기위하여실험적으로두개의사건을사례로제시해본다. (1) 사례 1 : 유조선 S 호유조선 J 호충돌사건 ( 아래충돌상황도참조 ) 가. 사고개요 사고당시제 2 항로서측끝에놓인측방부표 묘 도 수 도 ( 광양항 ) 제2항로 J호 서측끝 S 호 LG 부두 충돌상황도 광양항제 2 항로는서측끝에서가항폭약 250 여미터내외의좁은묘도수도에연결되며이협수도남측에는여러위험물부두가산재해있어묘도수도의통항선과이부두의입출항선간에충돌위험성이상존하여종종사고가발생하고있다. LG 부두에접안상태에서출항직전인 J 호는출항후제 2 항로서측의항로부표 ( 측방부표 ) 사이를통과하여제 2 항로로들어가나갈예정이었다. 이시각에바로이부두에접안하려고역시제 2 항로를따라입항중인 S 호로부터 VHF 로 J 호가먼저출항하여제 2 항로로나오면자선이제 2 항로서측끝을통과해들어갈것이다 라는취지의연락을받았다. S 호선장은이때항로부표사이로들어가면양선이충돌의위험이있어서자선은제 2 항로의북측부분에서대기하였다가 J 호가항로부표사이를통과하여제 2 항로로접어들면자선은항로부표의북쪽을지나들어가려던예정이었는데, J 호는이를알수없어 본선은채널로나갈테니안심하고들어오시오 라는뜻의응답을하였다. 그리고 S 호선장은여기에서채널이라는뜻을정확히알수없었음에도이를재차확인해보지도않고 S 호더러먼저부표사이로들어오라는의미로이해하고말았다. 그결과 J 호가항로부표사이를향하여나아가다가부표를통과하기직전, 역시이항로부표사이로향하여들어오는 S 호를발견하고당황하여급히우전타하였으나그림과같이충돌하였다. 이사건에서추후로밝혀진사실은, J 호선장은수개월전에입항한적이있고그때에이곳묘도수도에서준설작업이이루어지고있음을기억하고있었으나, 사고시에는묘도수도내에서의준설공사구역이그때와달리수도남쪽에서북쪽으로이동하여이항로부표들이북쪽에서남쪽으로이동된사실을모르고있었다. 나. BRM 적원인분석요소이사고의발생원인을전통적인방법으로분석한다면, 해상교통안전법 ( 국제해상충돌예방규칙 ) 이나개항질서법을기준으로하여주로항법이나 Seamanship( 선원의상무 ) 의준수여부를판단하는것이다. 32 한국도선사협회
부산지방해양안전심판원허용범원장 그러나이를인적과실에초점을두고 BRM 적분석을할때, - J 호는자기만알고있는의미로 채널 이라는어휘를사용하여 S 호로하여금오해 ( 또는불완전한자기나름대로의이해 ) 토록하였고, - 항로사정 ( 준설구역변경 ) 에대한정확한정보를알지못했고, - S 호는 J 호의정확한의사를확인하지않았으며, - 두선박은공통적으로모두서로의사소통이부족하였으므로, 위의 [ 표.1] 에서보면, Attitude and Management Skills 과 Communication and Briefings 이이사고의인적과실의근본요인이되는것을알수있다. 즉, 유사사고의재발방지를위해서는항법준수보다더근본적이고사고예방효과가큰원인인인적과실부분을부각시켜원인을적시하고, 그후현실적으로필요한실정법 ( 항법 ) 위반정도를가려내는것이사고예방을위하여더효과적이고합목적인것이라는면에서 BRM 이평가받을수있다 2) 사례 2 : 컨테이너선 S 호방파제접촉사건가. 사고개요 ([ 그림 2] 참조 ) [ 그림 2] 화물선 S 호가부산항제 3 항로인감천항출입항로의입항항로를따라방파제사이로진입중선장이임의로감속시켜동측방파제남쪽의섬 ( 두도 ) 과방파제사이로밀려나오는조류에밀려서방파제에부딪치며항내로진입하는과정 ( 부산항관제실레이더화면 ) 2008 SUMMER 33
도선논단 중형화물선인 S 호가부산감천항에입항하려고출입항로입구에서도선사를태우고방파제사이를향하여전진중이었다. 이곳은창조기에항로동측의작은섬두도동쪽으로부터서향의조류가흘러들어와입항선이방파제입구에접근한위험한위치에서갑자기선박의우현선수부에닿으며선체를좌현으로떠밀리게하여대단히선박조종이어려운곳이다. 그러므로도선사는방파제에접근하면서방파제사이의항로중앙을목표하지않고방파제부근에이르러좌측으로회두할것에대비하며미리부터동방파제의끝단을향하여정침하였다.([ 그림 2] 에서방파제바로남방에서항적의급격한방향변화를참조 ) 그런데, 도선사가이러한사정과항행계획 (Voyage Plan) 을본선선장에게미리설명해주지않았고, 따라서방파제인근수역에접근하여선수가계속동방파제를향해접근함에도도선사가항로중앙으로좌전타할생각을하지않자불안에빠진중국인선장이당황하여도선사의동의를받지않고주기관을감속하고좌전타하였다. 그결과선체는감속으로인해조타력을상실하고좌측으로급히밀려서방파제끝에부딪치면서간신히방파제사이를빠져나갔다. [ 그림 2] 에서방파제바로남방에서항적이동방파제끝부분을향하여접근하다가급격히좌현측으로꺾이는것을볼수있는데, 실제상황을상상한다면이는위험천만한경우이다. 만일이때선체수면하부가방파제충돌로손상되어방파제부근항로상에서침수 ^ 침몰된다면감천항은장기간항만폐쇄의상황이올수도있었다. 나. BRM 적원인분석요소위의사례 1 과같은방식으로이사고의원인에기여한인적과실요소를 [ 표 1] 에따라 BRM 적으로살펴본다. 이를완벽히하려면좀더상세한사고경위를알아야하겠지만일단표면적으로나타난내용으로만분류해보면, 우선무엇보다도 - 도선사가선장에게이도선구간에서의조류의특수성으로인한색다른도선계획을 (Voyage Plan) 사전에알려주질않아 Communication 부족의 BRM 적인적과실요소와 - 중국인선장과한국인도선사사이에말로만표현하기어려운문화상의차이 (Cultural Awareness) 도작용하였을것이어렵지않게예상되며, - 도선사는이제까지아무일없이그러한방식으로항행해왔고, 아무일없었다는고정관념과습관등 (Attitude and management skill) 으로인해 Communication 의부족을야기시킨것등으로 BRM 적분석이가능하다. 이상두사례로써볼때, 딱히항법불준수나 Seamanship 의부족등의기존원인분석방법만으로는재발방지에큰한계가있음을확연히알수있다. 바로이것이 BRM 의의미와기능일것이다. 34 한국도선사협회
부산지방해양안전심판원 허 용 범 원장 4. 맺는 말 다수의 해양사고의 원인을 분석해 오는 과정에서 눈에 띄게 들어나는 것은, 선장과 항해사의 국가간 문화적 차이로 보이기도 하지만, 우리나라 해기사들에 의한 해양사고에 있어서 인적과실은 주로 위 사 고의 원인에 해당되는 Attitude and Management Skills과 Communication and Briefings이 주종으로 판단된다. 그렇다면, 이제부터 할일은 항법에 관한 지식연마와 실천외에 위의 두 가지 BRM모듈에 따 라 사고하고 행동하도록 의식전환(개선, 확장 등) 부터 최우선적으로 힘써야 함을 알 수 있다. 그러 므로 BRM 교육이란 해기사의 능력이 모자란다거나 무슨 특정의 결함이나 잘못이 있어서 하는 교육이 아니라, - 보다 더 합리적으로 생각, 행동하고, - 주변의 모든 가용자원(사람, 기기, 정보)을 보다 더 정확하고 폭 넓게 활용하고, - 덜 권위적이고, 열려있는 마음을 갖는 훈련을 하는 등 선박 운항자를 높은 수준으로 Grade-up시키는 일련의 과정이며, 따라서 기존의 특정내용의 교육이나 훈련들과는 전혀 달리 분류되는 높은 수준의 의식학습이라고 볼 수 있다. 그리고 역으로 이것을 연결고 리로 하는 사고원인분석을 하여 재발방지에 체계적으로 Feed back시키면 일의 처음과 끝이 일관되는 스마트한 사고예방활동이 될 것으로 본다. - Pilotage - 2008 SUMMER 35