KDB 다이렉트암보험 ( 무해지환급형 ) 순수형 주계약보통보험약관 판매일자 : 2018.04.01
KDB 생명의소중한가족이되어주신고객님께 진심으로감사인사드립니다. 보험은 약속의산업 이며, 대를물리면서까지지켜야하는 긴약속 이라는데생명보험의숭고한정신이담겨있습니다. KDB생명은고객님과의약속은어떤일이있더라도끝까지지키는약속지킴이가되겠습니다. 보험의가치는고객님의어려움에 큰희망 을드리는것입니다. 고객님께닥칠지모를미래의어려움을 희망 으로바꾸고, 어떠한경우에도사랑하는사람들의꿈과행복을지키는역할을하겠습니다. 우리 KDB 생명은고객님을최우선으로섬기며, 고객님과의 긴약속 을 큰희망 으로보답하는 든든한보험사가되겠습니다. 앞으로도변함없는성원을부탁드리며, 고객님가정에건강과행복이가득하시길기원합니다. 고객님, 감사합니다.
보험약관이란? 보험약관은, 가입하신보험계약에대해보험계약자와권리 의무를규정한중요한내용입니다. 따라서전체적인구성을먼저이해하시고중요한사항은반드시설명받으시기바랍니다. 특히, 보험금지급이나보험료납입등중요한사항에대한자세한설명이담겨있으니반드시확인하시고필요시참조하시기바랍니다. 약관구성 쉽게요약한보험약관 자주찾으시는주요정보만간략하게요약하였습니다. 보험용어해설 보험계약관련주요확인사항 ( 표준약관 ) 보험계약관련교부서류안내보험금청구안내주요민원사례가입자유의사항주요내용요약서 보험약관 가입하신상품의약관본문입니다. 약관전문
보험용어해설 보험약관 보험계약에관하여보험계약자와보험회사상호간에이행하여야할권리와의무를 규정한것 보험증권 보험계약의성립과그내용을증명하기위하여보험회사가보험계약자에게드리는증서 보험계약자 보험회사와계약을체결하고보험료납입의무를지는사람 피보험자 보험사고의대상이되는사람 보험수익자 보험사고발생시보험금청구권을갖는사람 보험료 보험계약에따른보장을받기위하여보험계약자가보험회사에납입하는금액 보장개시일 보험회사의보험금지급의무가시작되는날 보험기간 보험계약에따라보장을받는기간 보험가입금액 보험금, 보험료및책임준비금등을산정하는기준이되는금액 * 보험가입금액, 보험료납입기간, 피보험자의나이등을기준으로보험료를산출하지않고 보험계약자보험료를선택하는보험에서는보험료수준에따라보험금, 준비금 ( 적립액 ) 등이결정됨 보험금 피보험자에게약관에서규정하는보험금지급사유가발생하였을때보험회사가 보험수익자에게지급하는금액 책임준비금 장래의보험금, 해지환급금등의지급을위하여보험계약자가납입한보험료중 일정액을보험회사가적립해둔금액 해지환급금 계약이효력을잃거나해지된경우보험계약자에게돌려주는금액
보험계약관련주요확인사항 ( 표준약관 ) 계약을체결할때유의해야할사항을관련표준약관과함께기재하였으며, 계약전반드시내용을확인하시고청약하시기바랍니다. 이내용은표준약관을기재한내용으로가입하신상품의약관과다소다를수있으므로보다자세한내용은해당상품의 약관 에기재하고있으니내용을확인하시기바랍니다. 청약서에서질문한사항에대해서반드시사실대로기재하고자필서명을하여야합니다. ( 계약전알릴의무 ) 표준약관제 14조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 1 회사는계약자또는피보험자가제 13조 ( 계약전알릴의무 ) 에도불구하고고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정하는방법에따라계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. [ 해설 ] 계약자또는피보험자는청약서의중요한사항에대하여사실대로기재하고자필서명을하여야합니다. 중요한사항 이라함은직업, 현재및과거병력, 장애상태, 고위험취미 ( 예 : 암벽등반, 패러글라이딩등 ), 타사보험계약계약자가보험설계사에게구두로알린사항은효력이없으며, 전화통신수단을통해가입하는경우에는서면을통한질문절차없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에신중하셔야합니다. 주의계약전알릴의무를지키지않으면보험금이지급되지않을수있고, 또한계약이해지될수있습니다. 이경우회사는납입한보험료가아닌해지환급금을지급하게되어금전적손실이발생할수도있습니다. 사례 : 보험계약청약을하면서보험설계사에게고혈압이있다고만얘기하였다고하더라도회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다.
계약의취소가가능한경우가있습니다. 표준약관제 18조 ( 약관교부및설명의무등 ) 2 회사가제1항에따라제공될약관및계약자보관용청약서를청약할때계약자에게전달하지않거나약관의중요한내용을설명하지않은때또는계약을체결할때계약자가청약서에자필서명 ( 날인 ( 도장을찍음 ) 및전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3호에따른공인전자서명을포함합니다 ) 을하지않은때에는계약자는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. [ 해설 ] 계약자는다음의경우계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 이경우회사는이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 1. 계약을청약할때약관과계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 를전달받지못한경우 2. 약관의중요한사항을설명받지못한경우 3. 청약서에자필서명 ( 전자서명포함 ) 을하지않은경우 계약자는청약을철회할수있습니다. 표준약관제 17조 ( 청약의철회 ) 1 계약자는보험증권을받은날부터 15일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약은청약을철회할수없습니다. 2 제1항에도불구하고청약한날부터 30일이초과된계약은청약을철회할수없습니다. [ 해설 ] 계약자는보험증권을받은날부터 15 일이내에그청약을철회할수있으며, 이경우회사는 3 일 이내에납입한보험료를돌려드립니다. 제 1 항에도불구하고청약한날부터 30 일이초과된계약은청약을철회할수없습니다.
계약이무효로되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 표준약관제 19조 ( 계약의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계약을체결하는경우에는이를적용하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다. 2. 만 15세미만자, 심신상실자 ( 神喪失者 ) 또는심신박약자 ( 神薄弱者 ) 를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는계약이유효합니다. 3. 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보나, 제2호의만 15세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. [ 해설 ] 계약이무효가되는경우보험금지급사유가발생하더라도보험금을지급하지않으며이미 납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 계약의무효사유에대하여각상품별보험약관을반드시 확인하시기바랍니다. 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있습니다. 다만, 해지환급금은납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 표준약관제 29조 ( 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회권 ) 1. 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며 ( 다만, 연금보험의경우연금이지급개시된이후에는해지할수없습니다 ), 이경우회사는제32조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. [ 해설 ] 보험은계약자가납입한보험료중일부는불의의사고를당한다른가입자에게지급되는보험금으로, 또다른일부는보험회사운영에필요한경비로사용되므로중도해지시지급되는해지환급금은 납입한보험료보다적거나없을수도있습니다.
보험계약관련교부서류안내 계약전 과 계약후 계약자에게교부하는서류는다음과같습니다. 교부받은서류를확인하시고, 수령하지못한경우에는담당컨설턴트또는 KDB 생명고객센터 (1588-4040) 로문의하여주시기바랍니다. 1. 계약전교부서류 상품설명서보험약관계약자보관용청약서운용설명서 단, 운용설명서는변액보험가입시에만교부됨. 2. 계약후교부서류 보험증권
보험금청구안내 위내용은계약체결시점을기준으로작성되었으며, 보험금의청구방법및지급절차등은추후변경될수있습니다. 따라서, 보험금청구시점에홈페이지 (http://www.kdblife.co.kr) 또는콜센터 1588-4040에서관련내용을확인하시기바랍니다. 보험금의청구방법 보험금청구사유에해당하는구비서류를준비하셔서가까운고객플라자또는지점을방문하거나, 담당컨설턴트 / 우편 /FAX/ 인터넷등을통하여접수할수있습니다. 구비서류는홈페이지 (http://www.kdblife.co.kr) 또는사고보험금전용콜센터 (1588-4040) 에서관련내용을확인하실수있습니다. 사망장해진단실손 입원 / 통원수술 / 골절 고객플라자 / 지점방문 우편 / FAX / 인터넷 보험금의지급절차 회사는보험금청구서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 또한보험금지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에지급함이원칙이나, 이보다늦어질경우에는지급지연에대한이자를지급합니다. ( 다만, 의료기관등에대한회사의서면조사요청에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지지급지연이자가지급되지않음 )
공통제출서류 보장내역청구서류발급처 기본 보험금청구서 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 청구인신분증사본 KDB 생명양식 배우자또는자녀보장 ( 종피보험자 ) : 주피보험자와의관계를확인할수있는가족관계증명서, 혼인관계증명서등 주민센터 미성년자가수익자인경우 : 미성년자기본증명서, 미성년자기준가족관계증명서, 혼인관계증명서 ( 부모공동친권행사배우자변제일경우 ) 주민센터 대리인수령시 : 위임장 ( 회사양식 / 인감날인 ), 수익자인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 수익자개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 주민센터 추가 수익자미지정시 : - 상속관계확인서류 ( 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 제적등본등 ) - 상속인이다수인경우 : 대표수익자지정동의서 ( 회사양식 / 상속인전원인감날인 ), 상속인전원인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) 주민센터및보험회사 재해입증서류예시 : - 교통사고 : 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ), 손해보험사, 공제조합 ( 버스, 화물, 택시등 ) 사고사실확인서 - 산업재해 : 산업재해처리내역서또는보험급여지급확인서 - 군인재해사고 : 공무상병인증서 - 의료사등법원분쟁 : 법원판결문 - 기타재해사고 : 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ) 사고사실확인서 - 확인서류발급불가재해사고 : 병원초진차트등재해사고증명서류및보험금청구서상재해사고내용기재 - 자살 : 경찰서발행변사사실확인원 관공서및보험회사 보험금청구서등기타필요서식다운로드및보험금청구관련자세한안내는 KDB 생명홈페이지 (http://www.kdblife.co.kr) > 인터넷창구 > 지급안내에서확인하실수있습니다.
주요민원사례 사례 1 해지환급금과소관련 - 고객은목돈마련을위한금융상품을알아보던중보험설계사 B로부터 OO저축보험가입을권유받음. - 보험설계사 B는 OO저축보험은 5년만납입하면 5년뒤에는원금뿐만아니라은행수익률보다높은이자를수령할수있다고설명. - 이에 A고객은청약서에서명하였고, 이후증권, 약관등중요서류를모두수령하였으나보험설계사 B의설명만믿고자세히살펴보지않았으며, 가입이후자동이체로보험료를정상납입함. - 5년이경과된시점에서해지시수령가능한금액을확인하던중원금손실이발생한다는것을알고민원을제기함. 알아두세요 보험계약은은행의저축과달리납입한보험료중일부는다른계약자에게보험금으로지급되며, 또다른일부는 보험회사의운영에필요한경비로사용되어해지환급금이납입한보험료보다적거나없을수도있습니다. 사례 2 계약전알릴의무위반관련 - C고객은보험설계사 D에게 OO건강보험가입을제안받았음. - 청약하던중 3~4개월전잠깐혈압이높아져검사등으로 3일정도입원한것이생각나보험설계사 D에게확인하였으나문제될것이없다고하여청약서에작성하지않고계약체결. - 얼마후고혈압으로입원하게되어퇴원후보험금을청구하였으나, 계약전알릴의무위반이라며보험계약을강제해지당하여민원을제기함. 알아두세요 보험계약성립에있어청약관련서류의작성은본인 ( 계약자, 피보험자 ) 이직접작성하여야하며, 건강사항등의작성도동일합니다. 보험은일반임상의학과는다르게장기적인관점에서발생위험을평가하므로, 경미한이상이라고하더라도가입여부에영향을미칠수있어만약실수, 고의등으로누락할경우보험계약은강제로해지될수있습니다.
가입자유의사항 계약관련특히유의할사항 1. 계약관련유의사항 계약전알릴의무위반ㅇ과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. ㅇ전화등통신수단을통해보험에가입하는경우에는별도의서면질의서없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에특히신중하여야합니다. ㅇ계약전알릴의무위반으로계약이해지되었을때에는해지환급금을드립니다. 부활ㅇ부활 ( 효력회복 ) 계약의암보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일을포함하여 90일이지난날의다음날로합니다. 다만, 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 에의한부활 ( 효력회복 ) 일이 15세계약해당일전일이전인경우에는제1회보험료를받은때부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 2. 해지환급금에관한사항 ㅇ계약을중도해지할때해지환급금은이미납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 그이유는납입한보험료중위험보장을위한보험료, 부가보험료및특약보험료를차감한후운용 적립되고, 해지할때에는적립금에서이미지출한부가보험료해당액을차감하는경우가있기때문입니다. ㅇ 3종순수형 ( 무해지환급형 ) 은보험료납입기간경과이전에해지될경우해지환급금이지급되지않습니다. 다만, 보험료납입기간이경과된이후계약이해지되는경우해지환급금은 2종순수형의해지환급금과동일합니다. 보험금지급관련특히유의할사항 암보장관련ㅇ계약일부터암보장개시일 (90일) 이내에암 ( 다만, 고액치료비관련암, 유방암, 남녀생식기관련암포함, 소액암제외 ) 으로진단받은경우에는보험금을지급하지않습니다. 다만피보험자의나이가 15세미만인경우및해지계약의부활 ( 효력회복 ) 에의한부활 ( 효력회복 ) 일이 15세계약해당일전일이전인경우에는제1회보험료를받은때부터이약관이정한바에따라보장을합니다. ㅇ 90일이지난이후에도암진단일이계약일부터 2년이내인경우보험금이삭감될수있습니다. ㅇ암은원칙적으로조직검사, 미세바늘흡인검사 ( 미세한침을이용한생체검사방법 ) 또는혈액검사에대한현미경소견을기초로한진단만인정됩니다.
특정질병보장관련 ㅇ암등특정질병을보장하는보험은약관이나부표에나열되어있는질병만보험금을지급합니다.
주요내용요약서 1. 자필서명 계약자와피보험자가자필서명을하지않으신경우에는보장을받지못할수도있습니다. 다만, 전화를 이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명을생략할수있으며, 인터넷을이용한사이버몰에서 는전자서명으로대체할수있습니다. 2. 계약전알릴의무및위반효과 가. 고지의무계약자또는피보험자는청약할때회사가서면으로질문한중요한사항 * 에대하여사실대로기재하고자필서명 ( 전자서명포함 ) 을하셔야합니다. * 중요한사항이라함은회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로인수하는등인수에영향을미칠수있는사항을말합니다. 나. 고지의무위반효과만약고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우, 회사는별도로정한방법에따라계약자또는피보험자의의사와관계없이계약을해지하거나보장을제한할수있으며, 계약전알릴의무위반으로계약이해지되었을때에는해지환급금을드립니다. 3. 계약의무효 다음중한가지에해당되는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 가. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계약을체결하는경우에는이를적용하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다. 나. 만15세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한
계약의경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는계약이유효합니다. 다. 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보나, 나 의만15 세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 라. 피보험자가계약일또는부활 ( 효력회복 ) 일부터제29조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 제5항에정한암보장개시일의전일이전에제3조 ( 암 등의정의및진단확정 ) 제1항에서정한암으로진단이확정되어있는경우 4. 청약철회 가. 계약자는보험증권을받은날부터 15일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 다음중한가지에해당되는때에는청약을철회할수없습니다. (1) 진단계약, 보험기간이 1년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약 (2) 청약을한날부터 30일을초과한경우나. 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여 가 의청약철회를신청할수있습니다. 다. 계약자가청약을철회한때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3일이내에납입한보험료를돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대하여는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에는회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 라. 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력은발생하지않습니다. 마. 가 에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 청약철회신청주소 : 서울시용산구한강대로 372 KDB생명타워 KDB생명언더라이팅팀 ( 전화 : 1588-4040) 5. 계약취소 계약을청약할때약관과계약자보관용청약서를전달받지못하였거나약관의중요한내용을설명받지못한때또는청약서에자필서명 ( 전자서명포함 ) 을하지않은때에는계약자는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있으며, 이경우이미납입한보험료를돌려드리며보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 6. 보험료의납입연체및계약의해지에관한사항 계약자가제 2 회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회
사는 14일 ( 보험기간이 1년미만인경우에는 7일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는납입최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ) 으로정하여아래사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 가. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용나. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 ( 이경우계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다 ) 다만, 당사의납입최고 ( 독촉 ) 기간은아래와같이납입기일다음날부터납입기일이속하는달의다음달마지막날까지를납입최고 ( 독촉 ) 기간으로합니다. ( 예시 ) 계약일납입기일 (9/15) 납입최고 ( 독촉 ) 기간 다음달마지막날 (10/31) (11/1) 계약해지 ( 제 2 회이후보험료를연체할때 ) 7. 계약의소멸 가. 피보험자의사망으로인하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 이때사망을보험금지급사유로하지않는경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을계약자에게지급합니다. 나. 가 항의책임준비금지급사유가발생한경우계약자는제13조 ( 보험금의청구 ) 제1항의서류중책임준비금지급과관련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제14조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따릅니다. 다만, 제14조 ( 보험금의지급절차 ) 제2항에도불구하고지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계약대출이율을연단위복리로계산합니다. 다. 보험기간중피보험자가제9조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한지급사유가모두발생하여이약관에서규정하는지급사유가더이상발생할수없는경우이계약은더이상효력이없습니다. 8. 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 보험료납입연체로계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우포함 ) 계약자는해지된날부터 3년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사는계약자또는피보험자의건강상태, 직업, 직종등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활 ( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수있습니다.
목차 제 1 관목적및용어의정의제1조 ( 목적 ) 제2조 ( 용어의정의 ) 제3조 ( 암 등의정의및진단확정 ) 제4조 ( 제자리암 의정의및진단확정 ) 제5조 ( 경계성종양 의정의및진단확정 ) 제6조 ( 경계성종양 의정의및진단확정 ) 제7조 ( 경계성종양 의정의및진단확정 ) 제8조 ( 고액치료비관련암 의정의및진단확정 ) Ⅴ - 1 Ⅴ - 1 Ⅴ - 3 Ⅴ - 3 Ⅴ - 4 Ⅴ - 4 Ⅴ - 4 Ⅴ - 5 제 2 관보험금의지급제 9조 ( 보험금의지급사유 ) 제10조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제11조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 제12조 ( 보험금지급사유의발생통지 ) 제13조 ( 보험금의청구 ) 제14조 ( 보험금의지급절차 ) 제15조 ( 보험금받는방법의변경 ) 제16조 ( 주소변경통지 ) 제17조 ( 보험수익자의지정 ) 제18조 ( 대표자의지정 ) Ⅴ - 5 Ⅴ - 6 Ⅴ - 10 Ⅴ - 11 Ⅴ - 11 Ⅴ - 11 Ⅴ - 12 Ⅴ - 12 Ⅴ - 12 Ⅴ - 12 제 3 관계약자의계약전알릴의무등제19조 ( 계약전알릴의무 ) 제20조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 제21조 ( 사기에의한계약 ) Ⅴ - 13 Ⅴ - 13 Ⅴ - 14 제 4 관보험계약의성립과유지제22조 ( 보험계약의성립 ) 제23조 ( 청약의철회 ) 제24조 ( 약관교부및설명의무등 ) 제25조 ( 계약의무효 ) 제26조 ( 계약내용의변경등 ) 제27조 ( 보험나이등 ) 제28조 ( 계약의소멸 ) Ⅴ - 14 Ⅴ - 15 Ⅴ - 16 Ⅴ - 17 Ⅴ - 18 Ⅴ - 18 Ⅴ - 19
제 5 관보험료의납입제29조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 제30조 ( 제2회이후보험료의납입 ) 제31조 ( 보험료의자동대출납입 ) 제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 제33조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 제34조 ( 강제집행등으로인하여해지된계약의특별부활 ( 효력회복 )) Ⅴ - 20 Ⅴ - 22 Ⅴ - 22 Ⅴ - 22 Ⅴ - 23 Ⅴ - 23 제 6 관계약의해지및해지환급금등제35조 ( 계약자의임의해지 ) 제36조 ( 중대사유로인한해지 ) 제37조 ( 회사의파산선고와해지 ) 제38조 ( 해지환급금 ) 제39조 ( 보험계약대출 ) 제40조 ( 배당금의지급 ) Ⅴ - 24 Ⅴ - 24 Ⅴ - 24 Ⅴ - 25 Ⅴ - 25 Ⅴ - 25 제 7 관분쟁의조정등제41조 ( 분쟁의조정 ) 제42조 ( 관할법원 ) 제43조 ( 소멸시효 ) 제44조 ( 약관의해석 ) 제45조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) 제46조 ( 회사의손해배상책임 ) 제47조 ( 개인정보보호 ) 제48조 ( 준거법 ) 제49조 ( 예금보험에의한지급보장 ) Ⅴ - 25 Ⅴ - 25 Ⅴ - 26 Ⅴ - 26 Ⅴ - 26 Ⅴ - 26 Ⅴ - 26 Ⅴ - 27 Ⅴ - 27 ( 부표 1) 보험금지급기준표 ( 부표 2) 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암및비침습방광암제외 ) ( 부표 3) 제자리의신생물분류표 ( 대장점막내암및비침습방광암제외 ) ( 부표 4) 행동양식불명또는미상의신생물분류표 ( 부표 5) 고액치료비관련악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 부표 6) 남녀생식기관련악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 부표 7) 장해분류표 ( 부표 8) 재해분류표 ( 부표 9) 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제14조제2항및제38조제2항관련 ) Ⅴ - 28 Ⅴ - 31 Ⅴ - 32 Ⅴ - 33 Ⅴ - 34 Ⅴ - 35 Ⅴ - 36 Ⅴ - 52 Ⅴ - 54
무배당 KDB 다이렉트암보험 ( 무해지환급형 )_ 순수형 주계약보통보험약관 제 1 관목적및용어의정의 제1조 ( 목적 ) 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에제9조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제2조 ( 용어의정의 ) 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계약관계관련용어가. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 라. 진단계약 : 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약을말합니다. 마. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유관련용어가. 장해 : 장해분류표 ( 부표7 참조 ) 에서정한기준에따른장해상태를말합니다. 나. 재해 : 재해분류표 ( 부표8 참조 ) 에서정한재해를말합니다. 다. 의료기관 : 의료법제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관을말합니다. 의료법제3조 ( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중 ( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업 ( 이하 의료업 이라한다 ) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로서그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원마. 종합병원 Ⅴ - 1
3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는제 2 항제 1 호부터 제 3 호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다. < 향후관련법령이개정된경우개정된내용을적용합니다 > 라. 의사 : 의료법제5조 ( 의사 치과의사및한의사면허 ) 에서규정한의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자를말합니다. 의료법제5조 ( 의사 치과의사및한의사면허 ) 1 의사 치과의사또는한의사가되려는자는다음각호의어느하나에해당하는자격을가진자로서제9조에따른의사 치과의사또는한의사국가시험에합격한후보건복지부장관의면허를받아야한다. 1. 의학 치의학또는한의학을전공하는대학을졸업하고의학사 치의학사또는한의학사학위를받은자 2. 의학 치의학또는한의학을전공하는전문대학원을졸업하고석사학위또는박사학위를받은자 3. 보건복지부장관이인정하는외국의제1호나제2호에해당하는학교를졸업하고외국의의사 치과의사또는한의사면허를받은자로서제9조에따른예비시험에합격한자 2 의학 치의학또는한의학을전공하는대학또는전문대학원을 6개월이내에졸업하고해당학위를받을것으로예정된자는제1항제1호및제2호의자격을가진자로본다. 다만, 그졸업예정시기에졸업하고해당학위를받아야면허를받을수있다. < 향후관련법령이개정된경우개정된내용을적용합니다 > 마. 중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3. 지급금과이자율관련용어가. 연단위복리 : 회사가지급할금전에이자를줄때 1년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을다음 1년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 나. 적용이율 : 보험료를산출할때적용하는이율을말합니다. 다. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 평균공시이율은당사홈페이지 (www.kdblife.co.kr) 를통해확인하실수있습니다. 라. 해지환급금 : 계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액을말합니다. 4. 기간과날짜관련용어가. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 암보장개시일 : 제3조 ( 암 등의정의및진단확정 ) 제1항에서정한암에대한보장개시일은계약일 ( 부활 ( 효력회복 ) 일 ) 부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날로하며회사는그날부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 다만, 피보험자의나이가 15세미만인경우암보장개시일과보장개시일은동일합니다. 다. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일및대체공휴일과근로자의날을제외합니다. Ⅴ - 2
( 대통령령제28394호 ) 관공서의공휴일에관한규정 제2조 ( 공휴일 ) 관공서의공휴일은다음각호와같다. 다만, 재외공관의공휴일은우리나라의국경일중공휴일과주재국의공휴일로한다. 1. 일요일 2. 국경일중 3 1절, 광복절, 개천절및한글날 3. 1월 1일 4. 설날전날, 설날, 설날다음날 ( 음력 12월말일, 1월 1일, 2일 ) 6. 부처님오신날 ( 음력 4월 8일 ) 7. 5월 5일 ( 어린이날 ) 8. 6월 6일 ( 현충일 ) 9. 추석전날, 추석, 추석다음날 ( 음력 8월 14일, 15일, 16일 ) 10. 12월 25일 ( 기독탄신일 ) 10의2. 공직선거법 제34조에따른임기만료에의한선거의선거일 11. 기타정부에서수시지정하는날 제3조 ( 대체공휴일 ) 1 제2조제4호또는제9호에따른공휴일이다른공휴일과겹칠경우제2조제4호또는제9호에따른공휴일다음의첫번째비공휴일을공휴일로한다. 2 제2조제7호에따른공휴일이토요일이나다른공휴일과겹칠경우제2조제7호에따른공휴일다음의첫번째비공휴일을공휴일로한다. 5. 기타용어의정의 < 향후관련법령이개정된경우개정된내용을적용합니다 > 소액암 : 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 비침습방광암, 제자리암, 경계성종양을말합니다. 제3조 ( 암 등의정의및진단확정 ) 1 이계약에있어서 암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류중 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암및비침습방광암제외 ) ( 부표2 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 다만, 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ( 암 )), 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ( 암 )), 제6조 ( 대장점막내암 의정의및진단확정 ) 에서정한대장점막내암, 제7조 ( 비침습방광암 의정의및진단확정 ) 에서정한비침습방광암및전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태 )(Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77~C80( 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로합니다. 2 이계약에있어서 유방암또는남녀생식기관련암 이라함은제1항에서정한암으로분류되는질병에서제7차개정한국표준질병 사인분류중분류번호 C50( 유방의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병및 남녀생식기관련악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 부표6 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 3 이계약에있어서기타피부암이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류중분류번호 C44( 기타 Ⅴ - 3
피부의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병을말합니다. 4 이계약에있어서갑상선암이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ( 암 )) 에해당하는질병을말합니다. 5 암, 유방암또는남녀생식기관련암, 기타피부암및갑상선암의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직검사 (biopsy), 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액검사 (blood test) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가암, 유방암또는남녀생식기관련암, 기타피부암및갑상선암으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제4조 ( 제자리암 의정의및진단확정 ) 1 이계약에있어서 제자리암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류중 제자리의신생물분류표 ( 대장점막내암및비침습방광암제외 ) ( 부표3 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 다만, 제6 조 ( 대장점막내암 의정의및진단확정 ) 에서정한대장점막내암및제7조 ( 비침습방광암 의정의및진단확정 ) 에서정한비침습방광암은제외합니다. 2 제자리암의진단확정은병리전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직검사 (biopsy), 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액검사 (blood test) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가제자리암으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제5조 ( 경계성종양 의정의및진단확정 ) 1 이계약에있어서 경계성종양 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류중 행동양식불명또는미상의신생물분류표 ( 부표4 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 경계성종양 양성종양과악성종양의중간단계. 즉, 악성인지양성인지구분이모호한단계의신생물 2 경계성종양의진단확정은병리전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직검사 (biopsy), 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액검사 (blood test) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가경계성종양으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제6조 ( 대장점막내암 의정의및진단확정 ) 1 이계약에있어서 대장점막내암 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류중대장의악성신생물 ( 암 )(C18~C20) 에해당하는질병중에서대장점막의상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막근층 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다. Ⅴ - 4
대장점막내암예시 상피세포층 (epithelium) 점막고유층 (lamina propria) 점막근층 (muscularis mucosa) 제자리암 a b 점막하침윤암 점막하층 (submucosa) 악성종양세포침범깊이 기저막 (basement membrane) a 악성종양세포가점막고유층을침범한경우 b 악성종양세포가점막근층을침범한경우 2 대장점막내암의진단확정은병리전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직검사 (biopsy), 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액검사 (blood test) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가대장점막내암으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제7조 ( 비침습방광암 의정의및진단확정 ) 1 이계약에있어서 " 비침습방광암 " 이라함은제7차개정한국표준질병 사인분류의기본분류에있어서방광의악성신생물 ( 암 )(C67) 에해당하는질병중에서방광의이행상피세포층 (transitional epithelium) 에서발생한악성종양세포가점막고유층 (lamina propria) 까지는침범하지않은비침습유두암 (papillary carcinoma) 상태로 AJCC 암병기설정매뉴얼 [(American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual] 제7판 에서정한병기상 TaN0M0인방광암을말합니다. 비침습방광암예시 이행상피세포층 (transitional epitgelium) a 고유층 (lamina propria) 점막하층 (submucosa) 근육층 (muscle) 악성종양세포침범깊이 점막층 a 악성종양세포가이행상피세포층을침범한경우 2 제 1 항의 AJCC 암병기설정매뉴얼이향후개정되는경우에는비침습방광암의진단확정시점에적 용되는 AJCC 암병기설정매뉴얼을따릅니다. 3 비침습방광암의진단확정은병리전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은 Ⅴ - 5
조직검사 (biopsy), 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액검사 (blood test) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에따른진단이가능하지않을때에는피보험자가비침습방광암으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제8조 ( 고액치료비관련암 의정의및진단확정 ) 1 이계약에있어서 고액치료비관련암 이라함은제3조 ( 암 등의정의및진단확정 ) 제1항에서정한암중백혈병, 뇌암, 골수암등제7차개정한국표준질병 사인분류중 고액치료비관련악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 부표5 참조 ) 에서정한질병을말합니다. 2 고액치료비관련암의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직검사 (biopsy), 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액검사 (blood test) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가고액치료비관련암으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 2 관보험금의지급 제9조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험기간중피보험자가암보장개시일이후에암 ( 고액치료비관련암, 유방암또는남녀생식기관련암 포함 ) 으로진단이확정되었을때또는보험기간중보장개시일이후에소액암으로진단이확정되었을경우에는보험수익자에게 보험금지급기준표 ( 부표1 참조 ) 에서약정한암진단보험금을지급합니다.( 각최초 1회에한함. 다만, 계약일부터 2년이지난계약해당일전일이전에진단확정시해당보험금의 50% 를지급 ) 제10조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 보험료납입기간중피보험자가 장해분류표 ( 부표7 참조, 이하 장해분류표 라합니다 ) 중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상의장해상태가되었을경우또는암 ( 고액치료비관련암, 유방암또는남녀생식기관련암 포함, 소액암제외 ) 으로진단이확정되었을경우에는차회이후의보험료납입을면제합니다. 다만, 암보장개시일전일이전에암으로진단이확정된경우에는제외합니다. 2 제1항에서장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는재해일또는진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 3 제2항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인계약은재해일또는진단확정일부터 2년이내로하고, 보험기간이 10년미만인계약은재해일또는진단확정일부터 1년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 4 제1항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 5 제1항에서하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2가지이상의신체부위에서장해로 Ⅴ - 6
평가되는경우에는그중높은지급률을적용합니다. 또한, 하나의장해가다른장해와통상파생하는관계에있는경우에는그중높은지급률만을적용하며, 하나의장해로둘이상의파생장해가발생하는경우각파생장해의지급률을합산한지급률과최초장해의지급률을비교하여그중높은지급률을적용합니다. 6 제1항에서장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 7 제1항에서동일한재해또는재해이외의동일한원인으로 2가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 8 제7항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의 2가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 장해분류표에해당되지않는장해는신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 10 암진단보험금의경우계약일부터 2년이지난계약해당일전일이전에암 ( 고액치료비관련암, 유방암또는남녀생식기관련암 포함 ) 또는소액암으로진단확정되었을때에는해당보험금의 50% 를지급합니다. 다만, 갱신계약의경우암진단보험금을삭감하여지급하지않습니다. 11 보험기간중피보험자가보장개시일 ( 암 ( 고액치료비관련암, 유방암또는남녀생식기관련암 포함 ) 의경우암보장개시일 ) 이후에사망하고그후에암 ( 고액치료비관련암, 유방암또는남녀생식기관련암 포함 ) 또는소액암을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로하여암진단보험금을지급합니다. 다만, 이계약의계약일부터암보장개시일전일이전에암 ( 고액치료비관련암, 유방암또는남녀생식기관련암 포함 ) 으로진단이확정되었을때에는제외합니다. 12 보험기간중피보험자가암보장개시일이후에 유방암또는남녀생식기관련암 으로진단확정받고그후에이와는인과관계가없는 고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 으로진단이확정되었을때, 고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 에해당하는암진단보험금에서이미지급한 유방암또는남녀생식기관련암 에해당하는암진단보험금을뺀차액을지급합니다. 예시 보험가입금액 2,500만원기준 암보장개시일 (2017. 05. 01) 유방암또는남녀생식기관련암 으로진단이확정되었을때 (2018. 01. 10) 인과관계가없는 고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 으로진단이확정되었을때 (2019. 05. 20) 암진단보험금 500 만원지급 암진단보험금 4,500 만원지급 Ⅴ - 7
예시 보험가입금액 2,500 만원기준 암보장개시일 (2017. 05. 01) 유방암또는남녀생식기관련암 으로진단이확정되었을때 (2019. 05. 10) 인과관계가없는 고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 으로진단이확정되었을때 (2019. 05. 20) 암진단보험금 1 천만원지급 암진단보험금 4 천만원지급 그러나, 고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 으로진단확정되어 고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 으로인한암진단보험금지급후 유방암또는남녀생식기관련암 으로진단이확정되었을때에는암진단보험금을추가로지급하지않습니다. 예시 보험가입금액 2,500만원기준 암보장개시일 (2017. 05. 01) 고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 으로진단이확정되었을때 (2017. 05. 10) 유방암또는남녀생식기관련암 으로진단이확정되었을때 (2019. 05. 20) 암진단보험금 5 천만원지급 암진단보험금없음 13 보험기간중피보험자가암보장개시일이후에 고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 으로진단확정받고그후에이와는인과관계가없는고액치료비관련암으로진단확정되었을때에는, 고액치료비관련암에해당하는암진단보험금에서이미지급한고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 에해당하는암진단보험금을뺀차액을지급합니다. 예시 보험가입금액 2,500만원기준 보장개시일 (2017. 05. 01) 고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 으로진단이확정되었을때 (2018. 01. 10) 인과관계가없는고액치료비관련암으로진단이확정되었을때 (2019. 05. 20) 암진단보험금 2,500 만원지급 암진단보험금 7,500 만원지급 Ⅴ - 8
예시 보험가입금액 2,500 만원기준 보장개시일 (2017. 05. 01) 고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 으로진단이확정되었을때 (2019. 05. 10) 인과관계가없는고액치료비관련암으로진단이확정되었을때 (2019. 05. 20) 암진단보험금 5 천만원지급 암진단보험금 5 천만원지급 그러나, 고액치료비관련암으로진단확정되어고액치료비관련암으로인한암진단보험금지급후 고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 으로진단확정된경우에는암진단보험금을추가로지급하지않습니다. 예시 보험가입금액 2,500만원기준 보장개시일 (2017. 05. 01) 고액치료비관련암으로진단이확정되었을때 (2019. 05. 10) 고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 으로진단이확정되었을때 (2019. 05. 20) 암진단보험금 1 억원지급 암진단보험금없음 14 보험기간중피보험자가암보장개시일이후에 유방암또는남녀생식기관련암 으로진단확정받고그후에이와는인과관계가없는고액치료비관련암으로진단확정되었을때에는, 고액치료비관련암에해당하는암진단보험금에서이미지급한 유방암또는남녀생식기관련암 에해당하는암진단보험금을뺀차액을지급합니다. 예시 보험가입금액 2,500만원기준 보장개시일 (2017. 05. 01) 유방암또는남녀생식기관련암 으로진단이확정되었을때 (2018. 01. 10) 인과관계가없는고액치료비관련암으로진단이확정되었을때 (2019. 05. 20) 암진단보험금 500 만원지급 암진단보험금 9,500 만원지급 예시 보험가입금액 2,500 만원기준 보장개시일 (2017. 05. 01) 유방암또는남녀생식기관련암 으로진단이확정되었을때 (2019. 05. 10) 인과관계가없는고액치료비관련암으로진단이확정되었을때 (2019. 05. 20) 암진단보험금 1 천만원지급 암진단보험금 9 천만원지급 그러나, 고액치료비관련암으로진단확정되어고액치료비관련암으로인한암진단보험금지급후 Ⅴ - 9
유방암또는남녀생식기관련암 으로진단확정된경우에는암진단보험금을추가로지급하지않습 니다. 예시 보험가입금액 2,500 만원기준 보장개시일 (2017. 05. 01) 고액치료비관련암으로진단이확정되었을때 (2019. 05. 10) 유방암또는남녀생식기관련암 으로진단이확정되었을때 (2019. 05. 20) 암진단보험금 1 억원지급 암진단보험금없음 15 보험기간중피보험자가암보장개시일이후에고액치료비관련암및 고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 으로동시에진단이확정되었을경우에는고액치료비관련암으로인한암진단보험금을지급합니다. 예시 보험가입금액 2,500만원기준 보장개시일 (2017. 05. 01) 고액치료비관련암및 고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 으로동시에진단이확정되었을때 (2019. 05. 10) 암진단보험금 1 억원지급 16 보험기간중피보험자가암보장개시일이후에 고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련 암 이외의암 및 유방암또는남녀생식기관련암 으로동시에진단이확정되었을경우에는 고액 치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 으로인한암진단보험금을지급합니 다. 예시 보험가입금액 2,500 만원기준 보장개시일 (2017. 05. 01) 고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 및 유방암또는남녀생식기관련암 으로동시에진단이확정되었을때 (2019. 05. 10) 암진단보험금 5 천만원지급 17 보험기간중피보험자가암보장개시일이후에고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련 암 으로동시에진단이확정되었을경우에는고액치료비관련암으로인한암진단보험금을지급합니 다. Ⅴ - 10
예시 보험가입금액 2,500 만원기준 보장개시일 (2017. 05. 01) 고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 으로동시에진단이확정되었을때 (2019. 05. 10) 암진단보험금 1 억원지급 18 청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당 질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제 9 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련한보험금을지급하지않으며, 질병과관련한보험료납입을면제 하지않습니다. 또한, 재해는보험기간중발생한재해에한합니다. 19 제 18 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는 동안그질병으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이 지난이후에는이약관에따라보장합니다. 20 제 19 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은제 32 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납 입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 21제 33 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활 ( 효력회 복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제 19 항의청약일로하여적용합니다. 22보험수익자와회사가제 9 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보 험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는의 료비용은회사가전액부담합니다. 23계약자와회사가제 1 항의보험료납입면제에대해합의하지못할때는계약자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종 합병원소속전문의중에서정하며, 보험료납입면제판정에드는의료비용은회사가전액부담합 니다. 24이상품은만기환급금이없는순수보장성상품입니다. 제11조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유등이발생한때에는보험금을지급하지않거나보험료의납입을면제하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우제9조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유또는제10조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 에서정한보험료납입면제사유가발생한때에는해당보험금을지급하거나보험료의납입을면제합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 Ⅴ - 11
제12조 ( 보험금지급사유의발생통지 ) 계약자또는피보험자나보험수익자는제9조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유또는제 10조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제1항에서정한보험료납입면제사유의발생을안때에는지체없이이를회사에알려야합니다. 제13조 ( 보험금의청구 ) 1 보험수익자또는계약자는다음의서류를제출하고보험금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 암, 고액치료비관련암, 유방암, 남녀생식기관련암, 소액암진단서, 사망진단서, 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자또는계약자가보험금의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는의료기관에서발급한것이어야합니다. 제14조 ( 보험금의지급절차 ) 1 회사는제13조 ( 보험금의청구 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면제합니다. 다만, 보험금지급사유또는보험료납입면제사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면제합니다. 2 회사는제1항에따라보험금을지급할때보험금지급일까지의기간에대한이자는 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 부표9 참조 ) 과같이계산합니다. 3 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제13조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제10조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제22항및제23항에따라보험금지급사유또는보험료납입면제사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 Ⅴ - 12
보험금가지급제도 지급기한내에보험금이지급되지못할것으로판단될경우예상되는보험금의일부를먼저지급하는제도 4 제3항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제20조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 와제1항및제3항의보험금지급사유또는보험료납입면제사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제15조 ( 보험금받는방법의변경 ) 1 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자 ) 는회사의사업방법서에정한바에따라제9조 ( 보험금의지급사유 ) 에의한보험금의전부또는일부에대하여나누어지급받는방법으로변경할수있습니다. 2 회사는제1항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여평균공시이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 제16조 ( 주소변경통지 ) 1 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2 제1항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로알린사항은일반적으로도달에필요한시일이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 제 17 조 ( 보험수익자의지정 ) 이계약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. 또한피 보험자가사망한경우에는피보험자의법정상속인으로합니다. 제18조 ( 대표자의지정 ) 1 계약자또는보험수익자가 2명이상인경우에는각대표자를 1명지정하여야합니다. 이경우그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력을미칩니다. 3 계약자가 2명이상인경우에는그책임을연대로합니다. Ⅴ - 13
설명 계약자가 2 명이상인경우에보험료납입의무, 위험변경 증가의통지의무, 보험사고발생의통 지의무, 위험유지의무등약관에서규정하는모든계약자의책임을연대하여집니다. 제 3 관계약자의계약전알릴의무등 제19조 ( 계약전알릴의무 ) 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 계약전알릴의무 라하며, 상법상 고지의무 와같습니다 ) 합니다. 다만, 진단계약에서의료법제3조 ( 의료기관 ) 의규정에따른종합병원과병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 제20조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 1 회사는계약자또는피보험자가제19조 ( 계약전알릴의무 ) 에도불구하고고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정하는방법에따라계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 그러나다음중한가지에해당되는때에는계약을해지하거나보장을제한할수없습니다. 1. 회사가계약체결당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는보장개시일부터보험금지급사유가발생하지않고 2년 ( 진단계약의경우질병에대하여는 1년 ) 이지났을때 3. 계약을체결한날부터 3년이지났을때 4. 회사가이계약을청약할때피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때 ( 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지하거나보장을제한할수있습니다 ) 5. 보험설계사등이계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았거나계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해한경우, 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실한고지를권유했을때다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실한고지를했다고인정되는경우에는계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 2 회사는제1항에따라계약을해지하거나보장을제한할경우에는계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유및계약의처리결과를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께계약자에게서면등으로알려드립니다. 반대증거 소송법상입증책임이없는당사자가상대방에서입증하는사실을부정할목적으로반대되는 Ⅴ - 14
사실을증명하기위해제출하는증거 3 제1항에따라계약을해지하였을때에는제38조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을드리며, 보장을제한하였을때에는보험료, 보험가입금액등이조정될수있습니다. 4 제19조 ( 계약전알릴의무 ) 의계약전알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미쳤음을회사가증명하지못한경우에는제1항에도불구하고계약의해지또는보장을제한하기이전까지발생한해당보험금을지급합니다. 5 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 제21조 ( 사기에의한계약 ) 1 계약자또는피보험자가대리진단, 약물사용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위ㆍ변조또는청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등의뚜렷한사기의사에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는보장개시일부터 5년이내 ( 사기사실을안날부터는 1개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 2 제1항에따라계약이취소된경우에는회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가승낙하기전에사기임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여드립니다. 제 4 관보험계약의성립과유지 제22조 ( 보험계약의성립 ) 1 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을붙여승낙할수있습니다. 보험가입금액제한 피보험자가가입을할수있는최대보험가입금액을제한하는방법을말합니다. 일부보장제외 ( 부담보 ) 일반적인경우보다위험이높은피보험자가가입하기위한방법의하나로, 특정질병또는특정신체부위를보장에서제외하는방법을말합니다. 보험금삭감 일반적인경우보다위험이높은피보험자가가입하기위한방법의하나로, 보험가입후기간이경과함에따라위험의크기및정도가점차감소하는위험에대해적용하여보험가입후일정기간내에보험사고가발생할경우미리정해진비율로보험금을감액하여지급하는방법을말합니다. 보험료할증 일반적인경우보다위험이높은피보험자가가입하기위한방법의하나로, 보험가입후 Ⅴ - 15
기간이경과함에따라위험의크기및정도가점차증가하는위험또는기간의경과에상관없이일정한상태를유지하는위험에적용하는방법으로위험정도에따라주계약보험료이외에특별보험료를부가하는방법을말합니다. 3 회사는계약의청약을받고, 제1회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일 ) 부터 30일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는보험증권을드립니다. 그러나 30일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. 4 회사가제1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여평균공시이율+1% 를연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 회사는계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 설명 승낙을거절한경우 제 1 회보험료납입 거절통지와함께제 1 회보험료및이자지급 제23조 ( 청약의철회 ) 1 계약자는보험증권을받은날부터 15일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 다음중한가지에해당되는때에는청약을철회할수없습니다. 1. 진단계약, 보험기간이 1년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약 청약의철회 계약자가보험계약을청약한이후단순히마음이변하거나청약한보험상품이마음에들지않아청약을취소하는것을말합니다. 전문보험계약자 보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는자로서보험업법제2조 ( 정의 ), 보험업법시행령제6조의2( 전문보험계약자의범위등 ) 또는보험업감독규정제1-4조의2( 전문보험계약자의범위 ) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자등의전문보험계약자를말합니다. 2. 청약을한날부터 30일을초과한경우 예시 1 청약철회기간 ( 보험증권을받은날부터 15 일이내 ) Ⅴ - 16
7.1 청약일 7.5 보험증권을받은날 7.20 예시 2 청약철회기간 ( 청약후 30 일이되는날까지 ) 7.1 청약일 7.20 보험증권을받은날 7.31 2 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제1항의청약철회를신청할수있습니다. 3 계약자가청약을철회한때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3일이내에납입한보험료를돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대하여는이계약의보험계약대출이율 ( 이하 보험계약대출이율 이라합니다 ) 을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제1 회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에는회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 4 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력은발생하지않습니다. 5 제1항에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 제24조 ( 약관교부및설명의무등 ) 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를얻어다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 통신판매계약 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을알수있도록설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에당해약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문또는설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 2 회사가제1항에따라제공될약관및계약자보관용청약서를청약할때계약자에게전달하지않 Ⅴ - 17
거나약관의중요한내용을설명하지않은때또는계약을체결할때계약자가청약서에자필서명 ( 날인 ( 도장을찍음 ) 및전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3호에따른공인전자서명을포함합니다 ) 을하지않은때에는계약자는계약이성립한날부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 전자서명법제2조제2호및제3호 2. " 전자서명 " 이라함은서명자를확인하고서명자가당해전자문서에서명을하였음을나타내는데이용하기위하여당해전자문서에첨부되거나논리적으로결합된전자적형태의정보를말한다. 3. " 공인전자서명 " 이라함은다음각목의요건을갖추고공인인증서에기초한전자서명을말한다. 가. 전자서명생성정보가가입자에게유일하게속할것나. 서명당시가입자가전자서명생성정보를지배 관리하고있을것다. 전자서명이있은후에당해전자서명에대한변경여부를확인할수있을것라. 전자서명이있은후에당해전자문서의변경여부를확인할수있을것 < 향후관련법령이개정된경우개정된내용을적용합니다 > 3 제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우다음의각호의어느하나를충족하는때에는자필서명을생략할수있으며, 위제1항단서의규정에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약일경우 4 제2항에따라계약이취소된경우에는회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 제25조 ( 계약의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계약을체결하는경우에는이를적용하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다. 2. 만15세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는계약이유효합니다. Ⅴ - 18
심신상실자및심신박약자의설명 심신상실자 ( 神喪失者 ) 또는심신박약자 ( 神薄弱者 ) 라함은정신병, 정신박약, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물변별능력또는의사결정능력이없거나부족한자를말합니다. 3. 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보나, 제2호의만15세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 4. 피보험자가계약일또는부활 ( 효력회복 ) 일부터암보장개시일의전일이전에제3조 ( 암 등의정의및진단확정 ) 제1항에서정한암으로진단이확정되어있는경우 제26조 ( 계약내용의변경등 ) 1 계약자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 보험기간 ( 다만, 3종순수형 ( 무해지환급형 ) 의경우보험료납입기간동안보험기간변경불가 ) 2. 보험료납입기간 ( 다만, 3종순수형 ( 무해지환급형 ) 의경우변경불가 ) 3. 보험가입금액 ( 다만, 3종순수형 ( 무해지환급형 ) 의경우보험료납입기간동안보험가입금액변경불가 ) 4. 계약자 5. 기타계약의내용 2 계약자는보험수익자를변경할수있으며이경우에는회사의승낙이필요하지않습니다. 다만, 회사는계약자가보험수익자변경사실을회사에알리지않아이를모르고변경전의보험수익자에게보험금을지급하는등보험금지급에관한항변이있는경우변경된보험수익자에게보험금지급을거절할수있습니다. 3 회사는계약자가제1항제3호에따라보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로써회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제38조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 보험가입금액의감액 가입할때선택한보험가입금액을낮추는것을감액이라고하며, 계약자는보험가입금액의감액을신청할수있습니다. 보험가입금액의감액후에는감액한비율만큼보장이감소합니다. 보험가입금액을감액하면해지환급금이없거나최초가입할때안내한해지환급금보다적어질수있습니다. 4 계약자가제3항에따라보험가입금액을감액할때해지환급금이없거나최초가입할때안내한해지환급금보다적어질수있습니다. 5 계약자가제2항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 6 회사는제1항제4호에따라계약자를변경한경우, 변경된계약자에게보험증권및약관을교부하고변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. Ⅴ - 19
제27조 ( 보험나이등 ) 1 이약관에서의피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 다만, 제25조 ( 계약의무효 ) 제2 호의경우에는실제만나이를적용합니다. 보험나이 계약자또는피보험자의출생일부터계약일까지의기간을따진나이로보험료산정의기준이됨 2 제1항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6개월미만의끝수는버리고 6개월이상의끝수는 1년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 다만, 해당연도의계약해당일이없는경우에는해당월의마지막날을계약해당일로합니다. 보험나이계산예시 생년월일 : 1988년 10월 2일 예1) 2016년 4월 13일에가입할경우예2) 2016년 3월 13일에가입할경우 2016년 4월 13일 2016년 3월 13일 - 1988년 10월 2일 - 1988년 10월 2일만 27년 6월 11일만 27년 5월 11일 보험나이 28세 보험나이 27세 3 피보험자의나이또는성별에관한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다. 설명 피보험자의나이또는성별에관한청약서등의기재사항이신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 에기재된사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다. 4 제3항에의한보험금및보험료로변경시 보험료및책임준비금산출방법서 ( 이하 산출방법서 라합니다 ) 에따라변경당시의해지환급금을정산합니다. 제28조 ( 계약의소멸 ) 1 피보험자의사망으로인하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 이때사망을보험금지급사유로하지않는경우에는 산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을계약자에게지급합니다. 다만, 피보험자가만15세이전에사망하는경우에는보험사고로보지않고사망시까지납입한이계약의보험료와사망당시의책임준비금중큰금액을지급하고이계약은소멸합니다. Ⅴ - 20
책임준비금 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계약자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 2 제1항의책임준비금지급사유가발생한경우계약자는제13조 ( 보험금의청구 ) 제1항의서류중책임준비금지급과관련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제14조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따릅니다. 다만, 제14조 ( 보험금의지급절차 ) 제2항에도불구하고지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계약대출이율을연단위복리로계산합니다. 3 보험기간중제9조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한지급사유가모두발생하여이약관에서규정하는지급사유가더이상발생할수없는경우이계약은더이상효력이없습니다. 4 제1항의 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 실종선고 어떤사람의생사불명의상태가일정기간이상계속될때일정절차에따라법원이사망한것으로인정하는제도 제 5 관보험료의납입 제29조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 1 회사는계약의청약을승낙하고제1회보험료를받은때부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제1회보험료를받은후승낙한경우에도제1회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제1회보험료를받은때로하며, 계약자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 2 회사가청약과함께제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 보장개시일 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제1회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제1회보험료를받은경우에는제1회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 청약한후에회사가승낙하고그이후에제 1 회보험료를받은경우 Ⅴ - 21
보장개시일 청약승낙제 1 회보험료납입 청약과동시에제 1 회보험료를납입하고그이후에회사가승낙한경우 보장개시일 청약 제 1 회보험료납입 승낙 청약한후에제 1 회보험료를납입하고그후에회사가승낙한경우 보장개시일 청약제1회보험료납입승낙 3 회사는제2항에도불구하고다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지않습니다. 1. 제19조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제20조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3. 진단계약에서보험금지급사유가발생할때까지진단을받지않은경우. 다만, 진단계약에서진단을받지않은경우라도재해로보험금지급사유가발생하는경우에는보장을해드립니다. 4 청약서에피보험자의직업또는직종별로보험가입금액의한도액이명시되어있음에도그한도액을초과하여청약을하고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생한경우에는그초과청약액에대하여는보장을하지않습니다. 다만, 회사는그한도액을초과하여청약된부분에대한보험료는계약자에게돌려드리며, 보험료를받은기간에대한이자는제22조 ( 보험계약의성립 ) 제4항을준용합니다. 5 제1항및제2항에도불구하고제3조 ( 암 등의정의및진단확정 ) 제1항에서정한암에대한보장개시일은계약일부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날로하며, 회사는그날부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 보장개시일, 암보장개시일 보장개시일과암보장개시일은서로다르니아래를참고하시기바랍니다. 예 ) 4월 10일에제1회보험료를납입한경우보장개시일 : 4월 10일암보장개시일 : 7월 9일 (4월 10일 + 90일 = 7월 9일 ) Ⅴ - 22
6 제5항에도불구하고피보험자의나이가 15세미만인경우및제33조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에의한부활 ( 효력회복 ) 일이 15세계약해당일전일이전인경우제 1회보험료를받은때 ( 자동이체납입및신용카드납입의경우에는자동이체신청및신용카드매출승인에필요한정보를제공한때. 다만계약자의귀책사유로보험료납입및승인이불가능한경우에는그러하지않습니다 ) 부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 다만, 부활 ( 효력회복 ) 의경우제1회보험료는부활 ( 효력회복 ) 시의보험료를의미합니다. 제30조 ( 제2회이후보험료의납입 ) 1 계약자는제2회이후의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 회사는계약자가보험료를납입한경우에는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국포함 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사발행증빙서류를영수증으로대신합니다. 납입기일 계약자가제2회이후의보험료를납입하기로한날을말합니다. 2 선납보험료는보험료납입기간이내에 3개월분이상의보험료 ( 특약보험료포함 ) 를선납할때에한하여적용이율로할인한금액을납입하여야합니다. 다만, 당월분을제외한 11개월분까지선납가능합니다. 3 제2항의선납보험료는적용이율로적립하여당해보험료납입해당일에대체합니다. 4 제2항및제3항의적용이율이란이계약의적용이율및해당특약의적용이율을말합니다. 제31조 ( 보험료의자동대출납입 ) 1 계약자는제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따른보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간이지나기전까지회사가정한방법에따라보험료의자동대출납입을신청할수있으며, 이경우제39조 ( 보험계약대출 ) 제1항에따른보험계약대출금으로보험료가자동으로납입되어계약은유효하게지속됩니다. 다만, 계약자가서면이외에인터넷또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로자동대출납입을신청할경우회사는자동대출납입신청내역을서면또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로계약자에게알려드립니다. 2 제1항에도불구하고보험계약대출금과보험계약대출이자를더한금액이해지환급금 ( 해당보험료가납입된것으로계산한금액을말합니다 ) 을초과하는때에는보험료의자동대출납입을더는할수없습니다. 3 제1항및제2항에따른보험료의자동대출납입기간은최초자동대출납입일부터 1년을한도로하며그이후의기간에대한보험료의자동대출납입을위해서는제1항에따라재신청을하여야합니다. 4 보험료의자동대출납입이행하여진경우에도자동대출납입전납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날부터 1개월이내에계약자가계약의해지를청구한때에는회사는보험료의자동대출납입이없었던것으로하여제38조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을지급합니다. 5 회사는자동대출납입이종료된날부터 15일이내에자동대출납입이종료되었음을서면, 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서 (SMS 포함 ) 등으로계약자에게안내하여드립니다. 6 제1항에도불구하고제39조 ( 보험계약대출 ) 제1항에따라보험계약대출이제한된경우보험료의자동대출납입이제한될수있습니다. Ⅴ - 23
제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 1 계약자가제2회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14일 ( 보험기간이 1년미만인경우에는 7일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는납입최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ) 으로정하여아래사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 ( 이경우계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출의원금과이자가차감된다는내용을포함합니다 ) 납입최고( 독촉 ) 약정된기일까지보험료가납입되지않을경우, 회사가계약자에게납입을재촉하는일 3 회사가제1항및제2항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법제2조제2호에따른전자서명또는동법제2조제3호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는제1항및제2항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 4 제1항및제2항에따라계약이해지된경우에는제38조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제33조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 1 제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 3년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 부활( 효력회복 ) 보험료납입을연체하여계약이해지되고계약자가해지환급금을받지않은경우에회사가정하는소정의절차에따라해지된계약을다시되살리는일 2 회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한때에계약자는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에평균공시이율 + 1% 범위내에서각상품별로회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 3 제1항에따라해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제19조 ( 계약전알릴의무 ), 제20조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ), 제21조 ( 사기에의한계약 ), 제22조 ( 보험계약의성립 ) 제2항및제3 항및제29조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 를준용합니다. 다만, 부활 ( 효력회복 ) 의경우제 1회보험료는부활 ( 효력회복 ) 할때의보험료를의미합니다. 4 제1항에따라해지계약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우라도계약자또는피보험자가계약을청약할때제19조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반한경우에는제20조 ( 계약전알릴의무위반의효 Ⅴ - 24
과 ) 가적용됩니다. 제34조 ( 강제집행등으로인하여해지된계약의특별부활 ( 효력회복 )) 1 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를얻어계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에지급하고제26조 ( 계약내용의변경등 ) 제1항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 강제집행 국가의집행기관이채권자를위하여사법상의청구권을국가권력을가지고강제적으로실현하는법적절차 담보권실행 채무자가채무를갚지않을경우, 채무이행을확보할수있도록제공된담보로부터담보권자가채무를변제받는절차 국세및지방세체납처분절차 납세자가국세및지방세를납부기한까지납부하지않는경우에국세징수법또는지방세징수법에따라행하는압류및공매처분등절차 2 회사는제1항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을승낙합니다. 3 회사는제1항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자로지정된경우에는제1항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 회사는제1항의통지를계약이해지된날부터 7일이내에하여야합니다. 5 보험수익자는통지를받은날 ( 제3항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15일이내에제1항의절차를이행할수있습니다. 제 6 관계약의해지및해지환급금등 제 35 조 ( 계약자의임의해지 ) 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 이경우회사는제 38 조 ( 해지환 급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제36조 ( 중대사유로인한해지 ) 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1개월이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가고의로보험금지급사유를발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을기재하였거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. Ⅴ - 25
설명 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류를변조하여보험금을청구한경우, 회사는그사실을안날부터 1개월이내에계약을해지할수있습니다. 다만, 이경우에도회사는실제발생한보험금지급사유에대해서는보험금을지급합니다. 예시 입원을보장하는보험상품에가입한피보험자가 10일간입원하였음에도불구하고입원확인서를변조하여입원일수 30일에해당하는보험금을청구한경우, 회사는그사실을안날부터 1개월이내에계약을해지할수있습니다. 다만, 이경우에도입원일수 10일을기준으로계산한보험금을지급합니다. 2 회사가제1항에따라계약을해지한경우회사는그취지를계약자에게통지하고제38조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을지급합니다. 다만, 제1항제1호에서보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는지급하지않은보험금에해당하는해지환급금을계약자에게지급합니다. 제37조 ( 회사의파산선고와해지 ) 1 회사가파산의선고를받은때에는계약자는계약을해지할수있습니다. 2 제1항의규정에따라해지하지않은계약은파산선고후 3월이지난때에는그효력을잃습니다. 3 제1항의규정에따라계약이해지되거나제2항의규정에따라계약이효력을잃는경우에회사는제38조 ( 해지환급금 ) 제1항에의한해지환급금을계약자에게드립니다. 제38조 ( 해지환급금 ) 1 이약관에따른해지환급금은 산출방법서 에따라계산합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 부표9 참조 ) 에따릅니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 4 3종순수형 ( 무해지환급형 ) 은보험료납입기간중계약이해지될경우해지환급금을지급하지않습니다. 해지환급금관련유의사항 1. 3종순수형 ( 무해지환급형 ) 은 무해지환급형 상품으로보험료납입기간중계약이해지될경우해지환급금을지급하지않는대신 2종순수형보다저렴한보험료로가입할수있는상품입니다. 2. 회사는계약체결시 3종순수형 ( 무해지환급형 ) 과 2종순수형의보험료및해지환급금수준을비교안내하여드립니다. 제 39 조 ( 보험계약대출 ) 1 계약자는이계약의해지환급금 ( 다만, 보험계약대출의원금과이자를차감한금액 ) 범위내에서 회사가정한방법에따라대출 ( 이하 " 보험계약대출 " 이라합니다 ) 을받을수있습니다. 그러나순 Ⅴ - 26
수보장성보험등보험상품의종류에따라보험계약대출이제한될수도있습니다. 2 계약자는제1항에따른보험계약대출금과보험계약대출이자를언제든지상환할수있으며상환하지않은때에는회사는보험금, 해지환급금등의지급사유가발생한날에지급금에서보험계약대출의원금과이자를차감할수있습니다. 3 회사는제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출의원금과이자를차감합니다. 4 회사는보험수익자에게보험계약대출사실을통지할수있습니다. 제 40 조 ( 배당금의지급 ) 이계약은무배당보험이므로계약자배당금이없습니다. 제 7 관분쟁의조정등 제 41 조 ( 분쟁의조정 ) 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조 정을신청할수있습니다. 제 42 조 ( 관할법원 ) 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원으로합니다. 다만, 회사와계 약자가합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 제43조 ( 소멸시효 ) 보험금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권, 책임준비금반환청구권은 3년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. 소멸시효 제9조 ( 보험금의지급사유 ) 에따른보험금지급사유가 2016년 1월 1일에발생하였음에도 2018 년 12월 31일까지보험금을청구하지않는경우시효가완성되어보험금등을지급받지못할수있습니다. 제44조 ( 약관의해석 ) 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하여야하며계약자에따라다르게해석하지않습니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 3 회사는보험금을지급하지않는사유등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다. 제45조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료 ( 계약의청약을권유하기위해만든자료등을말합니다 ) 내용이이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. Ⅴ - 27
제46조 ( 회사의손해배상책임 ) 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사및대리점의책임있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게발생된손해에대하여관계법령등에따라손해배상의책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소를제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를가한경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게공정을잃은합의로보험수익자에게손해를가한경우에도회사는제2항에따라손해를배상할책임을집니다. 현저하게공정을잃은합의 회사가보험수익자의궁박, 경솔또는무경험을이용하여동일, 유사사례에비추어보험수익자에게매우불합리하게합의를하는것 제47조 ( 개인정보보호 ) 1 회사는이계약과관련된개인정보를이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정보보호법, 신용정보의이용및보호에관한법률 등관계법령에정한경우를제외하고계약자, 피보험자또는보험수익자의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 회사는이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여위관계법령에따라계약자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에개인정보를제공할수있습니다. 개인정보보호법 개인정보의처리및보호에관한사항을정함으로써개인의자유와권리를보호하고, 나아가개인의존엄과가치를구현하기위해제정된법률을말합니다. 신용정보의이용및보호에관한법률 신용정보업을건전하게육성하고신용정보의효율적이용과체계적관리를도모하며신용정보의오용 남용으로부터사생활의비밀등을적절히보호함으로써건전한신용질서의확립에이바지하기위해제정된법률을말합니다. 2 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다. 제 48 조 ( 준거법 ) 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며, 약관에정하지않은사항은상법, 민법등관계 법령을따릅니다. 제 49 조 ( 예금보험에의한지급보장 ) 회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경우에는예금자보호법에서정하는바에따 라그지급을보장합니다. Ⅴ - 28
예금자보호법 금융기관이파산등의사유로예금등을지급할수없는상황에대처하기위하여예금보험제도등을효율적으로운영함으로써예금자등을보호하고금융제도의안정성을유지하는데이바지하기위해제정된법률을말합니다. Ⅴ - 29
( 부표 1) 보험금지급기준표 ( 기준 : 보험가입금액 2,500 만원 ) 급부명칭지급사유지급금액 10,000 만원 고액치료비 ( 다만, 계약일부터 2 년지난계약 관련암 해당일전일이전에진단확정시 해당보험금의 50% 지급 ) 암진단보험금 ( 제 9 조 ) 보험기간중피보험자가암보장개시일이후에암으로진단이확정되었을때 ( 다만, 최초 1회한 ) 고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 5,000만원 ( 다만, 계약일부터 2년지난계약해당일전일이전에진단확정시해당보험금의 50% 지급 ) 1,000만원 유방암또는 ( 다만, 계약일부터 2 년지난계약 남녀생식기관련암 해당일전일이전에진단확정시 해당보험금의 50% 를지급 ) 보험기간중피보험자가소액암으로진단이확 정되었을때 ( 다만, 각최초 1 회한 ) 500만원 ( 다만, 계약일부터 2년지난계약해당일전일이전에진단확정시해당보험금의 50% 지급 ) ( 주 ) 1. 소액암 : 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 비침습방광암, 제자리암, 경계성종양 2. 이계약의암보장개시일은계약일 ( 부활 ( 효력회복 ) 일 ) 부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날로합니다. 다만, 피보험자의나이가 15세미만인경우및제33조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에의한부활 ( 효력회복 ) 일이 15세계약해당일전일이전인경우에는제1회보험료를받은때 ( 자동이체납입및신용카드납입의경우에는자동이체신청및신용카드매출승인에필요한정보를제공한때. 다만계약자의귀책사유로보험료납입및승인이불가능한경우에는그러하지않습니다 ) 부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 다만, 부활 ( 효력회복 ) 의경우제1회보험료는부활 ( 효력회복 ) 시의보험료를의미합니다. 3. 피보험자의사망으로인하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 이때사망을보험금지급사유로하지않는경우에는 산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을계약자에게지급합니다. 다만, 피보험자가만15세이전에사망하는경우에는보험사고로보지않고사망시까지납입한이계약의보험료와사망당시의책임준비금중큰금액을지급하고이계 Ⅴ - 30
약은소멸합니다. 또한제9조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한지급사유가모두발생하여이약관에서규정하는지급사유가더이상발생할수없는경우이계약은더이상효력이없습니다. 4. 보험료납입기간중피보험자가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상의장해상태가되었을경우또는암 ( 고액치료비관련암, 유방암또는남녀생식기관련암 포함, 소액암제외 ) 으로진단이확정되었을경우에는차회이후의보험료납입을면제합니다. 다만, 암보장개시일전일이전에암으로진단이확정된경우에는제외합니다. 5. 제3조 ( 암 등의정의및진단확정 ) 에따라기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암및비침습방광암은암의정의에서제외되는바, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암또는비침습방광암으로보험금지급사유발생시기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암또는비침습방광암각각에해당하는암진단보험금을지급하고, 암에해당하는암진단보험금은지급되지않습니다. 6. 유방암또는남녀생식기관련암 의경우둘중최초 1회에한하여보장하므로둘중하나에해당하는보험금이지급된경우다른하나에해당하는보험금은지급하지않습니다. 7. 보험기간중피보험자가암보장개시일이후에 유방암또는남녀생식기관련암 으로진단확정받고그후에이와는인과관계가없는 고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 으로진단확정시, 고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 에해당하는암진단보험금에서암진단보험금에서이미지급한 유방암또는남녀생식기관련암 에해당하는암진단보험금을뺀차액을지급합니다. 그러나, 고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 으로진단확정되어 고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 으로인한암진단보험금지급후 유방암또는남녀생식기관련암 으로진단확정된경우에는암진단보험금을추가로지급하지않습니다. 8. 보험기간중피보험자가암보장개시일이후에 고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 으로진단확정받고그후에이와는인과관계가없는고액치료비관련암으로진단확정시, 고액치료비관련암에해당하는암진단보험금에서이미지급한 고액치료비관련암및유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 에해당하는암진단보험금을뺀차액을지급합니다. 그러나, 고액치료비관련암으로진단확정되어고액치료비관련암으로인한암진단보험금지급후 고액치료비관련암및 유방암또는남녀생식기관련암 이외의암 으로진단확정된경우에는암진단보험금을추가로지급하지않습니다. 9. 보험기간중피보험자가암보장개시일이후에 유방암또는남녀생식기관련암 으로진단확정받고그후에이와는인과관계가없는고액치료비관련암으로진단확정시, 고액치료비관련암에해당하는암진단보험금에서이미지급한 유방암또는남녀생식기관련암 에해당하는암진단보험금을뺀차액을지급합니다. 그러나, 고액치료비관련암으로진단확정되어고액치료비관련암으로인한암진단보험금지급후 유방암또는남녀생식기관련암 으로진단확정된경우에는암진단보험금을추가로지급하지않습니다. 10. 대장점막내암으로보험금지급사유발생시대장점막내암에해당하는암진단보험금을지급하고제자리암에해당하는암진단보험금은지급되지않습니다. 11. 비침습방광암으로보험금지급사유발생시비침습방광암에해당하는암진단보험금을지급하고제자리암에해당하는암진단보험금은지급되지않습니다. Ⅴ - 31
12. 암진단보험금의경우계약일부터 2 년이지난계약해당일전일이전에암 ( 고액치료비관련암, 유방암또는남녀생식기관련암 포함 ), 소액암, 대장점막내암또는비침습방광암으로진단확 정되었을때에는해당보험금의 50% 를지급합니다. Ⅴ - 32
( 부표 2) 대상이되는악성신생물 ( 암 ) 분류표 ( 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암및비침습방광암제외 ) 약관에규정하는악성신생물 ( 암 ) 로분류되는질병은제7차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시제 2015-309호, 2016.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병명분류번호 1. 입술, 구강및인두의악성신생물 ( 암 ) C00-C14 2. 소화기관의악성신생물 ( 암 ) C15-C26 3. 호흡기및흉곽내기관의악성신생물 ( 암 ) C30-C39 4. 골및관절연골의악성신생물 ( 암 ) C40-C41 5. 피부의악성흑색종 C43 6. 중피성및연조직의악성신생물 ( 암 ) C45-C49 7. 유방의악성신생물 ( 암 ) C50 8. 여성생식기관의악성신생물 ( 암 ) C51-C58 9. 남성생식기관의악성신생물 ( 암 ) C60-C63 10. 요로의악성신생물 ( 암 ) C64-C68 11. 눈, 뇌및중추신경계통의기타부분의악성신생물 ( 암 ) C69-C72 12. 부신의악성신생물 ( 암 ) C74 13. 기타내분비선및관련구조물의악성신생물 ( 암 ) C75 14. 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 ) C76-C80 15. 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 ( 암 ) C81-C96 16. 독립된 ( 원발성 ) 여러부위의악성신생물 ( 암 ) C97 17. 진성적혈구증가증 D45 18. 골수형성이상증후군 D46 19. 만성골수증식질환 D47.1 20. 본태성 ( 출혈성 ) 혈소판혈증 D47.3 21. 골수섬유증 D47.4 22. 만성호산구성백혈병 [ 과호산구증후군 ] D47.5 ( 주 ) 1. 제8차개정이후한국표준질병 사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 2. 소화기관의악성신생물 ( 암 )(C15~C26) 중제6조 ( 대장점막내암 의정의및진단확정 ) 에서정한대장점막내암은상기분류표에서제외됩니다. 3. 요로의악성신생물 (C64 C68) 중제7조 ( 비침습방광암 의정의및진단확정 ) 에서정한비침습방광암은상기분류표에서제외됩니다. 4. 기타피부의악성신생물 ( 암 )( 분류번호 C44) 및갑상선의악성신생물 ( 암 )( 분류번호 C73) 은상기분류표에서제외됩니다. 5. 한국표준질병 사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77~C80( 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로합니다. Ⅴ - 33
( 부표 3) 제자리의신생물분류표 ( 대장점막내암및비침습방광암제외 ) 약관에규정하는제자리의신생물로분류되는질병은 제 2015-309 호, 2016.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 제 7 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고시 대상질병명 1. 구강, 식도및위의제자리암종 2. 기타및상세불명의소화기관의제자리암종 3. 중이및호흡계통의제자리암종 4. 제자리흑색종 5. 피부의제자리암종 6. 유방의제자리암종 7. 자궁경부의제자리암종 8. 기타및상세불명의생식기관의제자리암종 9. 기타및상세불명부위의제자리암종 분류번호 D00 D01 D02 D03 D04 D05 D06 D07 D09 ( 주 ) 1. 제8차개정이후한국표준질병 사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 2. 기타및상세불명의소화기관의제자리암종 (D01) 중제6조 ( 대장점막내암 의정의및진단확정 ) 에서정한대장점막내암은상기분류표에서제외됩니다. 3. 기타및상세불명의부위의제자리암종 (D09) 중제7조 ( 비침습방광암 의정의및진단확정 ) 에서정한비침습방광암은상기분류표에서제외됩니다. Ⅴ - 34
( 부표 4) 행동양식불명또는미상의신생물분류표 약관에규정하는행동양식불명또는미상의신생물로분류되는질병은제 7 차개정한국표준질병 사 인분류 ( 통계청고시제 2015-309 호, 2016.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병명 1. 구강및소화기관의행동양식불명또는미상의신생물 2. 중이, 호흡기관, 흉곽내기관의행동양식불명또는미상의신생물 3. 여성생식기관의행동양식불명또는미상의신생물 4. 남성생식기관의행동양식불명또는미상의신생물 5. 비뇨기관의행동양식불명또는미상의신생물 6. 수막의행동양식불명또는미상의신생물 7. 뇌및중추신경계통의행동양식불명또는미상의신생물 8. 내분비선의행동양식불명또는미상의신생물 9. 림프, 조혈및관련조직의행동양식불명및미상의기타신생물 분류번호 D37 D38 D39 D40 D41 D42 D43 D44 D47 (D47.1, D47.3 D47.4, D47.5 제외 ) 10. 기타및상세불명부위의행동양식불명또는미상의신생물 D48 ( 주 ) 1. 제8차개정이후한국표준질병 사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 2. 만성골수증식질환 (D47.1), 본태성 ( 출혈성 ) 혈소판혈증 (D47.3), 골수섬유증 (D47.4), 만성호산구성백혈병 [ 과호산구증후군 ](D47.5) 은 9. 림프, 조혈및관련조직의행동양식불명또는미상의기타신생물에포함되지않는것으로보아보장하지않습니다. Ⅴ - 35
( 부표 5) 고액치료비관련악성신생물 ( 암 ) 분류표 약관에규정하는고액치료비관련암으로분류되는질병은제 7 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고 시제 2015-309 호, 2016.1.1. 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병명골및관절연골의악성신생물 ( 암 ) 1. 사지의뼈및관절연골의악성신생물 ( 암 ) 2. 기타및상세불명부위의뼈및관절연골의악성신생물 ( 암 ) 뇌및중추신경계통의기타부분의악성신생물 ( 암 ) 3. 수막의악성신생물 ( 암 ) 4. 뇌의악성신생물 ( 암 ) 5. 척수, 뇌신경및중추신경계통의기타부분의악성신생물 ( 암 ) 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 ( 암 ) 6. 호지킨림프종 7. 소포성림프종 8. 비소포성림프종 9. 성숙T/NK-세포림프종 10. 기타및상세불명유형의비호지킨림프종 11. T/NK-세포림프종의기타명시된형태 12. 악성면역증식성질환 13. 다발성골수종및악성형질세포신생물 14. 림프성백혈병 15. 골수성백혈병 16. 단핵구성백혈병 17. 명시된세포형의기타백혈병 18. 상세불명세포형의백혈병 19. 림프, 조혈및관련조직의기타및상세불명의악성신생물 ( 암 ) 20. 만성골수증식질환 21. 만성호산구성백혈병 [ 과호산구증후군 ] 분류번호 C40 C41 C70 C71 C72 C81 C82 C83 C84 C85 C86 C88 C90 C91 C92 C93 C94 C95 C96 D47.1 D47.5 ( 주 ) 제 8 차개정이후한국표준질병 사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는 질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. Ⅴ - 36
( 부표 6) 남녀생식기관련악성신생물 ( 암 ) 분류표 약관에규정하는남녀생식기관련암으로분류되는질병은제 7 차개정한국표준질병 사인분류 ( 통계청고 시제 2015-309 호, 2016.1.1. 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병명여성생식기관의악성신생물 ( 암 ) 1. 외음의악성신생물 ( 암 ) 2. 질의악성신생물 ( 암 ) 3. 자궁경부의악성신생물 ( 암 ) 4. 자궁체부의악성신생물 ( 암 ) 5. 자궁의상세불명부분의악성신생물 ( 암 ) 6. 난소의악성신생물 ( 암 ) 7. 기타및상세불명의여성생식기관의악성신생물 ( 암 ) 8. 태반의악성신생물 ( 암 ) 분류번호 C51 C52 C53 C54 C55 C56 C57 C58 남성생식기관의악성신생물 ( 암 ) 9. 음경의악성신생물 ( 암 ) 10. 전립선의악성신생물 ( 암 ) 11. 고환의악성신생물 ( 암 ) 12. 기타및상세불명의남성생식기관의악성신생물 ( 암 ) C60 C61 C62 C63 ( 주 ) 제 8 차개정이후한국표준질병 사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는 질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. Ⅴ - 37
( 부표 7) 장해분류표 총칙 1. 장해의정의 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태및기능상실상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 2) 영구적 이라함은원칙적으로치유하는때장래회복할가망이없는상태로서정신적또는육체적훼손상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 3) 치유된후 라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그증상이고정된상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를장해지급률로한다. 5) 위 4) 에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인계약은상해발생일또는질병의진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10년미만인계약은상해발생일또는질병의진단확정일부터 1년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정한다. 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추 ( 등뼈 ) 7 체간골 8 팔 9 다리 손가락 발가락 흉 복부장기및비뇨생식기 신경계 정신행동의 13개부위를말하며, 이를각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌 우의눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은각각다른신체부위로본다. 3. 장해의판정 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2가지이상의신체부위에서장해로평가되는경우에는그중높은지급률을적용한다. 2) 동일한신체부위에 2가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은지급률을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따른다. 3) 하나의장해가다른장해와통상파생하는관계에있는경우에는그중높은지급률만을적용하며, 하나의장해로둘이상의파생장해가발생하는경우각파생장해의지급률을합산한지급률과최초장해의지급률을비교하여그중높은지급률을적용한다. 4) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에 Ⅴ - 38
의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 다만, 뇌사판정을받은경우가아닌식물인간상태 ( 의식이전혀없고사지의자발적인움직임이불가능하여일상생활에서항시간호가필요한상태 ) 는각신체부위별판정기준에따라평가한다. 5) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도 3 사고와의인과관계및사고의관여도 4 향후치료의문제및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계 정신행동장해의경우 1 개호 ( 장해로혼자서활동이어려운사람을곁에서돌보는것 ) 여부 2 객관적이유및개호의내용을추가로기재하여야한다. 장해분류별판정기준 1. 눈의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 두눈이멀었을때 2) 한눈이멀었을때 3) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 4) 한눈의교정시력이 0.06 이하로된때 5) 한눈의교정시력이 0.1 이하로된때 6) 한눈의교정시력이 0.2 이하로된때 7) 한눈의안구 ( 눈동자 ) 에뚜렷한운동장해나뚜렷한조절기능장해를남긴때 8) 한눈에뚜렷한시야장해를남긴때 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 10) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 100 50 35 25 15 5 10 5 10 5 나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라최소 3회이상측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경 ( 콘텍트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단 ) 으로교정한원거리최대교정시력을말한다. 다만, 각막이식술을받은환자인경우각막이식술이전의시력상태를기준으로평가한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은안구의적출은물론명암을가리지못하거나 ( 광각무 ) 겨우가릴수있는경우 ( 광각유 ) 를말한다. 4) 한눈의교정시력이 0.02이하로된때 라함은안전수동 (Hand Movement) 주1), 안전수지 (Finger Counting) 주2) 상태를포함한다. 주1) 안전수동 : 물체를감별할정도의시력상태가아니며눈앞에서손의움직임을식별할수있을정도의시력상태주2) 안전수지 : 시표의가장큰글씨를읽을수있는정도의시력은아니나눈앞 Ⅴ - 39
30cm 이내에서손가락의개수를식별할수있을정도의시력상태 5) 안구 ( 눈동자 ) 운동장해의판정은질병의진단또는외상후 1년이상이지난뒤그장해정도를평가한다. 6) 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한운동장해 라함은아래의두경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 한눈의안구 ( 눈동자 ) 의주시야 ( 머리를움직이지않고눈만을움직여서볼수있는범위 ) 의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우나 ) 중심 20도이내에서복시 ( 물체가둘로보이거나겹쳐보임 ) 를남긴경우 7) 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 50세이상 ( 장해진단시연령기준 ) 의경우에는제외한다. 8) 뚜렷한시야장해 라함은한눈의시야범위가정상시야범위의 60% 이하로제한된경우를말한다. 이경우시야검사는공인된시야검사방법으로측정하며, 시야장해평가시자동시야검사계 ( 골드만시야검사 ) 를이용하여 8방향시야범위합계를정상범위와비교하여평가한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로눈을감았을때각막 ( 검은자위 ) 이완전히덮이지않는경우를말한다. 10) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. 11) 외상이나화상등으로안구의적출이불가피한경우에는외모의추상 ( 추한모습 ) 이가산된다. 이경우안구가적출되어눈자위의조직요몰 ( 凹沒 ) 등으로의안마저끼워넣을수없는상태이면 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 으로, 의안을끼워넣을수있는상태이면 약간의추상 ( 추한모습 ) 으로지급률을가산한다. 12) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상 ( 추한모습 ) 장해를포함하여장해를평가한것으로보고추상 ( 추한모습 ) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상 ( 추한모습 ) 은두가지장해평가방법중피보험자에게유리한것을적용한다. 2. 귀의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 5) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 7) 평형기능에장해를남긴때 지급률 80 45 25 15 5 10 10 Ⅴ - 40
나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨 (db:decibel) 로서표시하고, 3회이상의청력검사를실시한후적용한다. 다만, 각측정치의결과값차이가 ±10dB 이상인경우청성뇌간반응검사 (ABR) 를통해객관적인장해상태를재평가하여야한다. 2) 한귀의청력을완전히잃었을때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB이상인경우를말한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80dB 이상인경우에해당되어, 귀에다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB 이상인경우에해당되어, 50cm 이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나 ( 청력의감소가의심되지만의사소통이되지않는경우, 만 3세미만의소아포함 ) 검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어청력검사, 임피던스청력검사, 청성뇌간반응검사 (ABR), 이음향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다. 다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의연골부가 1/2 이상결손된경우를말한다. 2) 귓바퀴의연골부가 1/2 미만결손이고청력에이상이없으면외모의추상 ( 추한모습 ) 장해로만평가한다. 라. 평형기능의장해 1) 평형기능에장해를남긴때 라함은전정기관이상으로보행등일상생활이어려운상태 로아래의평형장해평가항목별합산점수가 30 점이상인경우를말한다. 항목내용점수 검사소견치료병력기능장해소견 양측전정기능소실양측전정기능감소일측전정기능소실장기통원치료 (1년간 12회이상 ) 장기통원치료 (1년간 6회이상 ) 단기통원치료 (6개월간 6회이상 ) 단기통원치료 (6개월간 6회미만 ) 두눈을감고일어서기곤란하거나두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걷다가쓰러지는경우두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걷다가중간에균형을잡으려멈추어야하는경우 14 10 4 6 4 2 0 20 12 Ⅴ - 41
두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걸을때중앙에서 60cm 이상벗어나는경우 8 2) 평형기능의장해는장해판정직전 1년이상지속적인치료후장해가고착되었을때판정하며, 뇌병변여부, 전정기능이상및장해상태를평가하기위해아래의검사들을기초로한다. 가 ) 뇌영상검사 (CT, MRI) 나 ) 온도안진검사, 전기안진검사 ( 또는비디오안진검사 ) 등 3. 코의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 코의호흡기능을완전히잃었을때 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 지급률 15 5 나. 장해판정기준 1) 코의호흡기능을완전히잃었을때 라함은일상생활에서구강호흡의보조를받지않는상태에서코로숨쉬는것만으로정상적인호흡을할수없다는것이비강통기도검사등의학적으로인정된검사로확인되는경우를말한다. 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 라함은후각신경의손상으로양쪽코의후각기능을완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 3) 양쪽코의후각기능은후각인지검사, 후각역치검사등을통해 6개월이상고정된후각의완전손실이확인되어야한다. 4) 코의추상 ( 추한모습 ) 장해를수반한때에는기능장해의지급률과추상장해의지급률을합산한다. 4. 씹어먹거나말하는장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 3) 말하는기능에심한장해를남긴때 4) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 5) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 7) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 지급률 100 80 60 40 20 10 5 Ⅴ - 42
8) 치아에 14 개이상의결손이생긴때 9) 치아에 7 개이상의결손이생긴때 10) 치아에 5 개이상의결손이생긴때 20 10 5 나. 장해판정기준 1) 씹어먹는기능의장해는윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 의맞물림 ( 교합 ), 배열상태및아래턱의개구운동, 삼킴 ( 연하 ) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 라함은심한개구운동제한이나저작운동제한으로물이나이에준하는음료이외는섭취하지못하는경우를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 뚜렷한개구운동제한또는뚜렷한저작운동제한으로미음또는이에준하는정도의음식물 ( 죽등 ) 이외는섭취하지못하는경우나 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 1cm이하로제한되는경우다 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1.5cm이상인경우라 ) 1개이하의치아만교합되는상태마 ) 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취시흡인이발생하고연식외에는섭취가불가능한상태 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 약간의개구운동제한또는약간의저작운동제한으로부드러운고형식 ( 밥, 빵등 ) 만섭취가능한경우나 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 2cm이하로제한되는경우다 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1cm이상인경우라 ) 양측각 1개또는편측 2개이하의치아만교합되는상태마 ) 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취시간헐적으로흡인이발생하고부드러운고형식외에는섭취가불가능한상태 5) 개구장해는턱관절의이상으로개구운동제한이있는상태를말하며, 최대개구상태에서위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간거리를기준으로한다. 단, 가운데앞니 ( 중절치 ) 가없는경우에는측정가능한인접치아간거리의최대치를기준으로한다. 6) 부정교합은위턱 ( 상악 ) 과아래턱 ( 하악 ) 의부조화로윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 가전방및측방으로맞물림에제한이있는상태를말한다. 7) 말하는기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 30% 미만인경우나 ) 전실어증, 운동성실어증 ( 브로카실어증 ) 으로의사소통이불가한경우 8) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때 Ⅴ - 43
를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 50% 미만인경우나 ) 언어평가상표현언어지수 25 미만인경우 9) 말하는기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 75% 미만인경우나 ) 언어평가상표현언어지수 65 미만인경우 10) 말하는기능의장해는 1년이상지속적인언어치료를시행한후증상이고착되었을때평가하며, 객관적인검사를기초로평가한다. 11) 뇌 중추신경계손상 ( 정신 인지기능저하, 편마비등 ) 으로인한말하는기능의장해 ( 실어증, 구음장애 ) 또는씹어먹는기능의장해는신경계 정신행동장해평가와비교하여그중높은지급률하나만인정한다. 12) 치아의결손 이란치아의상실또는발치된경우를말하며, 치아의일부손상으로금관치료 ( 크라운보철수복 ) 를시행한경우에는치아의일부결손을인정하여 1/2개결손으로적용한다. 13) 보철치료를위해발치한정상치아, 노화로인해자연발치된치아, 보철 ( 복합레진, 인레이, 온레이등 ) 한치아, 기존의치 ( 틀니, 임플란트등 ) 의결손은치아의상실로인정하지않는다. 14) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격이나치아배열구조등의문제로사고와관계없이새로운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수에따라지급률을결정한다. 15) 어린이의유치는향후에영구치로대체되므로후유장해의대상이되지않으나, 선천적으로영구치결손이있는경우에는유치의결손을후유장해로평가한다. 16) 가철성보철물 ( 신체의일부에붙였다떼었다할수있는틀니등 ) 의파손은후유장해의대상이되지않는다. 5. 외모의추상 ( 추한모습 ) 장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 외모에뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 2) 외모에약간의추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 지급률 15 5 나. 장해판정기준 1) 외모 란얼굴 ( 눈, 코, 귀, 입포함 ), 머리, 목을말한다. 2) 추상 ( 추한모습 ) 장해 라함은성형수술 ( 반흔성형술, 레이저치료등포함 ) 을시행한후에도영구히남게되는상태의추상 ( 추한모습 ) 을말한다. 3) 추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 라함은상처의흔적, 화상등으로피부의변색, 모발의결손, 조직 ( 뼈, 피부등 ) 의결손및함몰등으로성형수술을하여도더이상추상 ( 추한모습 ) 이 Ⅴ - 44
없어지지않는경우를말한다. 4) 다발성반흔발생시각판정부위 ( 얼굴, 머리, 목 ) 내의다발성반흔의길이또는면적은합산하여평가한다. 단, 길이가 5mm 미만의반흔은합산대상에서제외한다. 5) 추상 ( 추한모습 ) 이얼굴과머리또는목부위에걸쳐있는경우에는머리또는목에있는흉터의길이또는면적의 1/2을얼굴의추상 ( 추한모습 ) 으로보아산정한다. 다. 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴가 ) 손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 나 ) 길이 10cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 다 ) 지름 5cm 이상의조직함몰라 ) 코의 1/2 이상결손 2) 머리가 ) 손바닥크기이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손나 ) 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기이상의추상 ( 추한모습 ) 라. 약간의추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴가 ) 손바닥크기 1/4 이상의추상 ( 추한모습 ) 나 ) 길이 5cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 다 ) 지름 2cm 이상의조직함몰라 ) 코의 1/4 이상결손 2) 머리가 ) 손바닥크기 1/2 이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손나 ) 머리뼈의손바닥크기 1/2 이상의손상및결손 3) 목손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 마. 손바닥크기 손바닥크기 라함은해당환자의손가락을제외한손바닥의크기를말하며, 12세이상의성인에서는 8 10cm (1/2 크기는 40cm2, 1/4 크기는 20cm2 ), 6 11세의경우는 6 8cm (1/2 크기는 24cm2, 1/4 크기는 12cm2 ), 6세미만의경우는 4 6cm (1/2 크기는 12cm2, 1/4 크기는 6 cm2 ) 로간주한다. 6. 척추 ( 등뼈 ) 의장해 Ⅴ - 45
가. 장해의분류 장해의분류 1) 척추 ( 등뼈 ) 에심한운동장해를남긴때 2) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한운동장해를남긴때 3) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의운동장해를남긴때 4) 척추 ( 등뼈 ) 에심한기형을남긴때 5) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한기형을남긴때 6) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의기형을남긴때 7) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 8) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 9) 추간판탈출증으로인한약간의신경장해 지급률 40 30 10 50 30 15 20 15 10 나. 장해판정기준 1) 척추 ( 등뼈 ) 는경추에서흉추, 요추, 제1천추까지를동일한부위로한다. 제2천추이하의천골및미골은체간골의장해로평가한다. 2) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통을말하며, 횡돌기및극돌기는제외한다. 이하이신체부위에서같다 ) 의압박률또는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡정도에따라평가한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡변화는객관적인측정방법 (Cobb's Angle) 에따라골절이발생한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의상 하인접정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를포함하여측정하며, 생리적정상만곡을고려하여평가한다. 나 ) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률, 골절의부위등을기준으로판정한다. 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률은인접상 하부 [ 인접상 하부척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에진구성골절이있거나, 다발성척추골절이있는경우에는골절된척추와가장인접한상 하부 ] 정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의전방높이의평균에대한골절된척추체 ( 척추뼈몸통 ) 전방높이의감소비를압박률로정한다. 다 ) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는 산업재해보상보험법시행규칙 상경추부, 흉추부, 요추부로구분하여각각을하나의운동단위로보며, 하나의운동단위내에서여러개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에압박골절이발생한경우에는각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률을합산하고, 두개이상의운동단위에서장해가발생한경우에는그중가장높은지급률을적용한다. 3) 척추 ( 등뼈 ) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨부분만큼, 즉이사고와의관여도를산정하여평가한다. 4) 추간판탈출증으로인한신경장해는수술또는시술 ( 비수술적치료 ) 후 6개월이상지난후에평가한다. 5) 신경학적검사상나타난저린감이나방사통등신경자극증상의원인으로 CT, MRI 등영상검사에서추간판탈출증이확인된경우를추간판탈출증으로진단하며, 수술여부에관계없이운동장해및기형장해로평가하지않는다. 6) 심한운동장해란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. Ⅴ - 46
가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 4개이상의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태나 ) 머리뼈 ( 두개골 ), 제1경추, 제2경추를모두유합또는고정한상태 7) 뚜렷한운동장해란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 3개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태나 ) 머리뼈 ( 두개골 ) 와제1경추또는제1경추와제2경추를유합또는고정한상태다 ) 머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제1, 2경추 ) 사이에 CT 검사상, 두개대후두공의기저점 (basion) 과축추치돌기상단사이의거리 (BDI: Basion-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태라 ) 상위목뼈 ( 상위경추 : 제1, 2경추 ) CT 검사상, 환추전방궁 (arch) 의후방과치상돌기의전면과의거리 (ADI: Atlanto-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태 8) 약간의운동장해머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제1, 2경추 ) 를제외한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 2개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 9) 심한기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 35 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 20 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 60% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 90% 이상일때 10) 뚜렷한기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 15 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 10 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 40% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 60% 이상일때 11) 약간의기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 1개이상의척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구로경도 ( 가벼운정도 ) 의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 20% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 40% 이상일때 12) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 란추간판탈출증으로추간판을 2마디이상 ( 또는 1마디추간판에대해 2회이상 ) 수술하고도마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대소변의장해가있는경우 13) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 란추간판탈출증으로추간판 1마디를수술하고도신경생리검사에서명확한신경근병증의소견이지속되고척추신경근의불완전마 Ⅴ - 47
비가인정되는경우 14) 추간판탈출증으로인한약간의신경장해 란추간판탈출증이확인되고신경생리검사에서 명확한신경근병증의소견이지속되는경우 7. 체간골의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 어깨뼈 ( 견갑골 ) 나골반뼈 ( 장골, 제2천추이하의천골, 미골, 좌골포함 ) 에뚜렷한기형을남긴때 2) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 에뚜렷한기형을남긴때 지급률 15 10 나. 장해판정기준 1) 체간골 이라함은어깨뼈 ( 견갑골 ), 골반뼈 ( 장골, 제2천추이하의천골, 미골, 좌골포함 ), 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 를말하며이를모두동일한부위로본다. 2) 골반뼈의뚜렷한기형 이라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 천장관절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.5cm이상분리된부정유합상태나 ) 육안으로변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도로방사선검사로측정한각 ( ) 변형이 20 이상인경우다 ) 미골의기형은골절이나탈구로방사선검사로측정한각 ( ) 변형이 70 이상남은상태 3) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ), 어깨뼈 ( 견갑골 ) 에뚜렷한기형이남은때 라함은방사선검사로측정한각 ( ) 변형이 20 이상인경우를말한다. 4) 갈비뼈 ( 늑골 ) 의기형은그개수와정도, 부위등에관계없이전체를일괄하여하나의장해로취급한다. 다발성늑골기형의경우각각의각 ( ) 변형을합산하지않고그중가장높은각 ( ) 변형을기준으로평가한다. < 가슴뼈 > Ⅴ - 48
< 골반뼈 > 8. 팔의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두팔의손목이상을잃었을때 2) 한팔의손목이상을잃었을때 3) 한팔의 3대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 4) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 5) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 7) 한팔에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한팔에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한팔의뼈에기형을남긴때 지급률 100 60 30 20 10 5 20 10 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 팔 이라함은어깨관절 ( 견관절 ) 부터손목관절 ( 완관절 ) 까지를말한다. 4) 팔의 3대관절 이라함은어깨관절 ( 견관절 ), 팔꿈치관절 ( 주관절 ), 손목관절 ( 완관절 ) 을말한 Ⅴ - 49
다. 5) 한팔의손목이상을잃었을때 라함은손목관절 ( 완관절 ) 부터 ( 손목관절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 팔꿈치관절 ( 주관절 ) 상부에서절단된경우도포함한다. 6) 팔의관절기능장해평가는팔의 3대관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 가 ) 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 나 ) 관절기능장해를표시할경우장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 단, 관절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 7) 관절하나의기능을완전히잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 완전강직 ( 관절굳음 ) 나 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 0등급(zero) 인경우 8) 관절하나의기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우나 ) 인공관절이나인공골두를삽입한경우다 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 1등급(trace) 인경우 9) 관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우나 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2등급 (poor) 인경우 10) 관절하나의기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우나 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3등급 (fair) 인경우 11) 가관절주 ) 이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은상완골에가관절이남은경우또는요골과척골의 2개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 주 ) 가관절이란, 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어지지않는 불유합 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외한다. 12) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은요골과척골중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 13) 뼈에기형을남긴때 라함은상완골또는요골과척골에변형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. Ⅴ - 50
다. 지급률의결정 1) 한팔의 3대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 2) 1상지 ( 팔과손가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 9. 다리의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두다리의발목이상을잃었을때 2) 한다리의발목이상을잃었을때 3) 한다리의 3대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 4) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 5) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 7) 한다리에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한다리에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 10) 한다리가 5cm 이상짧아지거나길어진때 11) 한다리가 3cm 이상짧아지거나길어진때 12) 한다리가 1cm 이상짧아지거나길어진때 지급률 100 60 30 20 10 5 20 10 5 30 15 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 다리 라함은엉덩이관절 ( 고관절 ) 부터발목관절 ( 족관절 ) 까지를말한다. 4) 다리의 3대관절 이라함은엉덩이관절 ( 고관절 ), 무릎관절 ( 슬관절 ), 발목관절 ( 족관절 ) 을말한다. 5) 한다리의발목이상을잃었을때 라함은발목관절 ( 족관절 ) 부터 ( 발목관절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 무릎관절 ( 슬관절 ) 의상부에서절단된경우도포함한 Ⅴ - 51
다. 6) 다리의관절기능장해평가는다리의 3대관절의관절운동범위제한및무릎관절 ( 슬관절 ) 의동요성등으로평가한다. 가 ) 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 나 ) 관절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 7) 관절하나의기능을완전히잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 완전강직 ( 관절굳음 ) 나 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 0등급(zero) 인경우 8) 관절하나의기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우나 ) 인공관절이나인공골두를삽입한경우다 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 15mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우라 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 1등급(trace) 인경우 9) 관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우나 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 10mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우다 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2등급 (poor) 인경우 10) 관절하나의기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우나 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 5mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우다 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3등급 (fair) 인경우 11) 동요장해평가시에는정상측과환측을비교하여증가된수치로평가한다. 12) 가관절주 ) 이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은대퇴골에가관절이남은경우또는경골과종아리뼈의 2개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 주 ) 가관절이란, 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어지지않는 불유합 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외한다. Ⅴ - 52
13) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은경골과종아리뼈중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 14) 뼈에기형을남긴때 라함은대퇴골또는경골에기형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 15) 다리길이의단축또는과신장은스캐노그램 (scanogram) 을통하여측정한다. 다. 지급률의결정 1) 한다리의 3대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 2) 1하지 ( 다리와발가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 10. 손가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 한손의 5개손가락을모두잃었을때 2) 한손의첫째손가락을잃었을때 3) 한손의첫째손가락이외의손가락을잃었을때 ( 손가락하나마다 ) 4) 한손의 5개손가락모두의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 5) 한손의첫째손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한손의첫째손가락이외의손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ( 손가락하나마다 ) 55 15 10 30 10 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 손가락에는첫째손가락에 2개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 지관절이라한다. 4) 다른네손가락에는 3개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 제1지관절 ( 근위지관절 ) 및제2지관절 ( 원위지관절 ) 이라부른다. 5) 손가락을잃었을때 라함은첫째손가락에서는지관절부터심장에서가까운쪽에서, Ⅴ - 53
다른네손가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제1지관절포함 ) 심장에서가까운쪽으로손가락이절단되었을때를말한다. 6) 손가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째손가락의지관절, 다른네손가락의제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽으로손가락뼈의일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나손가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 7) 손가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은첫째손가락의경우중수지관절또는지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역이정상운동영역의 1/2 이하인경우를말하며, 다른네손가락에있어서는제1, 제2지관절의굴신운동영역을합산하여정상운동영역의 1/2 이하이거나중수지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역이정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다. 8) 한손가락에장해가생기고다른손가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 9) 손가락의관절기능장해평가는손가락관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. < 손가락 > 11. 발가락의장해 가. 장해의분류 Ⅴ - 54
장해의분류 1) 한발의리스프랑관절이상을잃었을때 2) 한발의 5개발가락을모두잃었을때 3) 한발의첫째발가락을잃었을때 4) 한발의첫째발가락이외의발가락을잃었을때 ( 발가락하나마다 ) 5) 한발의 5개발가락모두의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한발의첫째발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 7) 한발의첫째발가락이외의발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 (1발가락마다) 지급률 40 30 10 5 20 8 3 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 발가락을잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절부터심장에가까운쪽을, 나머지네발가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제1지관절포함 ) 심장에서가까운쪽을잃었을때를말한다. 4) 리스프랑관절이상에서잃은때라함은족근-중족골간관절이상에서절단된경우를말한다. 5) 발가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째발가락의지관절, 다른네발가락의제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽으로발가락뼈일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나발가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 6) 발가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은첫째발가락의경우에중족지관절과지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동범위합계가정상운동가능영역의 1/2이하가된경우를말하며, 다른네발가락에있어서는중족지관절의신전운동범위만을평가하여정상운동범위의 1/2이하로제한된경우를말한다. 7) 한발가락에장해가생기고다른발가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 8) 발가락관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47 조제1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. Ⅴ - 55
< 발가락 > 12. 흉 복부장기및비뇨생식기의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 심장기능을잃었을때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능을잃었을때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 4) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 5) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 지급률 100 75 50 30 15 나. 장해판정기준 1) 심장기능을잃었을때 라함은심장이식을한경우를말한다. 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능을잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 폐, 신장, 또는간장의장기이식을한경우나 ) 장기이식을하지않고서는생명유지가불가능하여혈액투석, 복막투석등의료처치를평생토록받아야할때다 ) 방광의저장기능과배뇨기능을완전히상실한때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나 Ⅴ - 56