Anesth Pain Med 211; 6: 231~235 임상연구 Sevoflurane 을이용한마취와 propofol 과 remifentanil 을병용한마취의비용분석을통한비교 한양대학교의과대학마취통증의학교실 이상훈ㆍ신우종ㆍ전우재 Cost analysis of sevoflurane anesthesia compared with propofol and remifentanil infusion Sang Hoon Lee, Woo Jong Shin, and Woo Jae Jeon Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea Background: Cost control in general anesthesia is no longer an option; it is a necessity. New anesthetics have entered the market, but economic differences in comparison to standard anesthetic regimens are not exactly known. The purpose of this study was to compare the cost of a sevoflurane-based strategy with a propofol-based general anesthetic technique. Methods: Eighty patients undergoing elective surgery were randomly divided into two groups, with 4 patients each. The propofol group received propofol with remifentanil infusion, and the sevoflurane group received sevoflurane with N 2O 5%, O 2 5% for anesthesia. Sevoflurane consumption was measured by weighing the vaporizer using a precision weighing machine. We recorded the use of all drugs for the induction and maintenance of anesthesia, and postoperative pain control in the postoperative anesthesia care unit. Results: The recovery characteristics were not significantly different in the two groups. Total (intra and postoperative) cost were significantly higher in the propofol group than in the sevoflurane group. Conclusions: We conclude that in today s climate of cost savings, a comprehensive pharmacoeconomic approach is needed. (Anesth Pain Med 211; 6: 231 235) Key Words: General anesthesia, Propofol, Sevoflurane. Received: February 22, 211. Revised: 1st, March 9, 211; 2nd, March 22, 211. Accepted: April 7, 211. Corresponding author: Woo Jong Shin, M.D., Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Hanyang University College of Medicine, Gyomundong, Guri 471-2, Korea. Tel: 82-31-56-239, Fax: 82-31-563-1731, E-mail: swj28@hanyang.ac.kr 서론최근경제불황의여파가사회각분야로광범위하게퍼지면서의료계도고전하고있다. 단순히중소형병원이나개인의원에국한된문제가아니고, 그동안비교적안정적인경영상태를유지해오던대학병원들도환자들의대형재벌병원선호현상등으로심리적, 재정적압박에시달리고있다. 대학병원역시의료서비스특화나외국환자의유치, 비급여진료의확대등을통해병원수익을올리기위해다양한방법을고려하고있다. 그러나이러한대학병원경영진의수익증가노력이과도해지면서부작용이간혹발생하기도한다. 경영진의경비절감및수익증대노력과는별도로실제로는많은부분에서원가절감의노력이실무부서에서는도외시되고있는실정이다. 실제의료를담당하고있는실무진으로서는조금만경영을생각하며진료에임하면많은부분에서원가절감효과가있을것으로생각된다. 우선마취통증의학과에서는여러가지마취방법이있는데, 부위마취를하는경우가아니면보통의경우는전신마취를하게된다. 전신마취에사용되는약제는주로흡입마취제를선호하고, 많이사용되고있으며, 최근에는목표농도조절주입 (target-controlled infusion system, TCI) 장치의발달덕분에사용이늘어난완전정맥마취 (total intravenous anesthesia, TIVA) 로 propofol과 remifentanil을병합사용하는방법이점차많아지고있는실정이다. 따라서마취통증의학과의사들은마취방법과약을선택함에있어약제의특성과효과를고려하는것은물론이거니와가격을고려하는것도중요하다고생각된다. 이를위하여현재널리사용되고있는혈액 / 가스분배계수가.65로낮은흡입마취제인 sevoflurane과아산화질소를사용한군과 propofol과 remifentanil을병합사용한군을대상으로수술및회복시에각군에서사용되는약제들의정확한소모량을측정한후산정한비용을각각구하여비교하였다. 231
232 Anesth Pain Med Vol. 6, No. 3, 211 Table 1. Patient Demographics and the Duration of Anesthesia ASA physical status (I/II) 18/22 21/19 Gender (M/F) 1/3 18/22 Age (yr) 49.9 ± 15. 49.2 ± 13.1 Height (cm) 159.4 ± 7.1 162.3 ± 7.3 Weight (kg) 62.4 ± 12.4 63.9 ± 1.4 Duration of anesthesia (min) 212.5 ± 93.1 185.8 ± 64.3 Values are number of patients and mean ± SEM. Sevo: sevoflurane anesthesia, TIVA: total intravenous anesthesia, ASA: American Society of Anesthesiologists. 대상및방법 대상환자는본원윤리위원회의승인후, 환자에게연구에대한목적과방법을충분히설명후에이에동의한총 8 명의선택수술이예정된미국마취과학회신체등급분류 1, 2의 18 62세사이의성인환자를대상으로했으며, 신기능저하 (creatinine > 1.5 mg/dl), 간기능저하 (aspartate aminotransferase > 4 U/L, alanine aminotrasferase > 4 U/L), 술또는약물의남용, 관상동맥이나판막에질환을가진심장병환자들은연구에서제외하였으며, 환자들을무작위로두개의군으로나누어흡입마취제인 sevoflurane과아산화질소를사용한전신마취군 (sevo군, n = 4) 과정맥마취제인 propofol과 remifentanil을병합사용한전신마취군 (TIVA군, n = 4) 으로나누었으며, 두군사이의미국마취과학회신체등급분류, 성별, 나이체중, 신장의차이는없었다 (Table 1). 일반외과, 산부인과, 이비인후과, 성형외과선택수술중에서단시간의마취유도및회복에는정맥마취제를사용한약제의사용량, 흡입마취제를이용한약제의사용량을정확히측정하기힘들다는점을고려하여 1분이상의긴수술을대상으로하였으며, 아산화질소를사용할수없는수술이나압박대를사용하는수술, 상지에서혈압을측정할수없는수술, 과다출혈이예상되는수술등은제외하였다. 마취유도를위하여 sevo군의경우 pentothal sodium 4 mg/kg를정주한후에 sevoflurane 4. vol% 와아산화질소 5%, 산소 5% 를흡입하였으며, TIVA군의경우초기목표효과처농도 (target effect site concentration) 로 propofol은 6 μg/ml, remifenanil은 3 ng/ml으로정하여투여하였다. 이때 propofol의약동학모델은 Schnider 모델을 [1,2] 사용하였으며, remifentanil의약동학모델은 Minto 모델을 [3] 사용하였다. 두군모두의식소실후에 rocuronium.6 mg/kg을정주하였으며, 사연속자극 (train-of-four, TOF) 을측정하여사연속자극비가.25 이상이면, rocuronium을.1 mg/kg 추가정 Table 2. Drug Acquisition Costs of Pharmaceuticals Sevoflurane Propofol Remifentanil Rocuronium Pentothal sodium Fentanyl citrate Pethidine hydrochloride Pyridostigmine bromide Glycopyrrolate 152,25 won/ 25 ml bottle 21,748 won/ 2% 5 ml bottle 1,38 won/ 1 mg ample 8,683 won/ 5 mg bottle 833 won/.5 g vial 2,958 won/ 1 μg 2 ml ample 29 won/ 25 mg.5 ml ample 853 won/5 mg 1 ml ample 1,32 won/.2 mg 1 ml ample 69 won/1 ml (.544 dollar/1 ml) 435.96 won/2% 1 ml (.389 dollar/2% 1 ml) 1.38 won/1 μg) (.9 dollar/1 μg) 177.36 won/1 mg (.158 dollar/1 mg) 1.67 won/1 mg (.1 dollar/1 mg) 29.58 won/1 μg) (.26 dollar/1 μg) 8.36 won/1 mg (.7 dollar/1 mg) 17.6 won/1 mg (.152 dollar/1 mg) 5,16 won/1 mg (4.67 dollar/1 mg) Data are based on our institution s pharmacy list and are expressed in Republic of Korea wons and US dollars. One dollar is equivalent to 1,12 wons (211 Jan 12). 주하였다. 마취유도후에는, 마취심도유지를위하여 sevo군의경우 sevoflurane 2. vol% 를흡입하였으며, TIVA군의경우효과처농도로 propofol 3 μg/ml, remifenanil은 2 ng/ml로정하여투여하였다. 그후, 수술에지장이없으면서, 의식소실을 BIS로측정하여 4 6 정도로유지하고활력징후를술전기준치의 ± 15% 정도이내에서조절되도록흡입마취제와정맥마취제의농도를조절하여불필요하게마취심도를깊게하여낭비되는마취제가가능한적도록조절하였다. 피부봉합이끝나는순간까지마취제를유지하였으며, 1% 산소를투여하며 pyridostigmine 1 mg, glycopyrrolate.4 mg을정주하여근이완을반전시켰다. 이때부터발관때까지의시간도측정하였다. 발관의기준은혈역학적으로안정된상태에서 BIS 85 이상, 사연속자극비.75 이상, 일회호흡량이 5 ml/kg 이상의조건들을모두만족하는경우로정하였다. 본연구에선신선가스유량을 sevo군의경우통상사용하는용량인산소분당 2 L와아산화질소분당 2 L 를사용하였으며, TIVA 군의경우산소분당 1.5 L와의료용공기 (medical air) 2.5 L로두군모두총용량 4 L로하였으며산소와아산화질소는비용의계산에서제외하였다. 산소포화도는 95% 이상, 호기말이산화탄소농도는 35 4 mmhg가되도록환기하였다. Sevo군의경우수술전후의기화기무게 (g) 를측정하여그차이를 sevoflurane 비중 (1.5 g/ml) 으로나누어사용된부피 (ml) 를구하였다. 사용된모든약들의가격은본병원의약품가격표를기준으로하였다 (Table 2). 술후통증은마취후회복관리실 (postanesthesia care unit, PACU) 에서입실직후 1분간격으로시각통증등
이상훈외 2 인 :Sevoflurane 흡입마취와 propofol 정맥마취의비용분석 233 Table 3. Perioperative Drug Requirement Table 4. Recovery Characteristics Propofol (ml) use wasted Remifentanil (μg) used wasted Sevoflurane (ml) Rocuronium (mg) Pentothal sodium (mg) Fentanyl citrate (μg) Pethidine hydrochloride (μg) Pyridostigmine bromide (mg) Glycopyrrolate (mg) 84.7 ± 28.7 55.3 ± 2.7 249.7 ± 5.2 5. ± 15.2 1. ±.4 ± 65.1 ± 21.8 26.4 ± 15.8 1,21.5 ± 88.4 1,97.5 ± 931.7 52.9 ± 11.7 12.5 ± 21.9.6 ± 4. 1. ±.4 ± Time of extubation (min) PACU length of stay (min) Aldrete scoring system in Aldrete scoring system out Pain score in Pain score out Injected opioid (n of patients) Nausea (n of patients) Vomiting (n of patients) Shivering (n of patients) 6. ± 2.3 57.4 ± 21.4 7.6 ±.7 9.9 ±.3 53.8 ± 26.4 43. ± 23.1 4 (15%) 6.4 ± 2.5 55.6 ± 18.6 7.8 ±.7 9.8 ±.8 55.3 ± 25.6 49.1 ± 22.8 1 (25%) 1 (2.5%) Values are mean ± SEM. Sevo: sevoflurane anesthesia, TIVA: total intravenous anesthesia, PACU: postanesthesia care unit. Values are mean ± SEM. Sevo: sevoflurane anesthesia, TIVA: total intravenous anesthesia 급 (visual analogue scale, VAS) 을이용하여 1시간동안측정하였다. VAS에서 은통증이전혀없는상태이며, 1은생각할수있는가장통증이심한상태를나타낸다. VAS가 5을초과하면서환자가요구하면진통제로 fentanyl 5 μg 을정주하였으며, 떨림이있는환자에겐 pethidine 25 mg을정주하였다. 수술중특별한일이나각성, 그리고술후오심, 구토등도조사하였다. PACU에머무는시간을측정하였으며 PACU 입실시와퇴실시회복지수를측정한후병실로보냈다. 이러한과정에서환자별로수술실과 PACU에서투여된약제들을조사하고, 수술시에사용된마취제의용량을측정한후비용을산정하여두군간의총비용을비교하였다. 통계분석은 SigmaStat 3.5 (Systat Software Inc., CA, USA) 를사용하였다. 연구대상자의나이, 키, 몸무게, 수술시간, 마취시간, 발관까지시간, 각종약제의사용비용, PACU에머문시간, PACU 입실과퇴실시회복지수, PACU에서의 VAS 점수등은 t-test 또는 Mann-Whitney U test를이용하여분석하였고, 환자들의 ASA 등급, 성별, 수술후 fentanyl 정주받은환자수, 오심, 구토, 떨림발생환자수등은 chi-square test를이용하여분석하였다. P 값이.5 미만인경우통계적으로유의한것으로간주하였다. 결 환자집단의평균마취시간은통계적으로유의한차이가없었다 (Table 1). 수술중근이완제인 rocuronium 사용량은통계적으로유의한차이가없었으며, fentanyl, pethidine의사용량에도통계적으로유의한차이가없었다 (Table 3). 발관 과 까지의시간과 PACU에머무는시간, 입실과퇴실시회복지수, VAS, 수술후통증으로 fentanyl 정주받은환자수, 구토, 떨림, 오심발생환자수등에도통계적으로유의한차이는없었다 (Table 4). Sevo군과 TIVA군간의실제소모된비용과, 버려지는 propofol과 remifentanil을포함하는총비용의비교는통계학적으로차이를나타냈는데실제소모된비용은 TIVA군이 sevo군보다유의하게적었으며 (P <.5), 총비용에서는오히려 sevo군이 TIVA 군보다유의하게적었다 (P <.5)(Table 5). 그리고, 15분단위시간당마취비용은 sevo군이 TIVA군보다유의하게적었다 (P <.5)(Table 5). 고찰흡입마취제혹은정맥마취제의사용은수술환자에서통증의경감, 수술중자극에대한반응의감소및수술중의식의소실등을초래하기위해서필수적인약제이다. 의료외적인측면에서본흡입마취제의장점으로는마취종료후폐기되는흡입마취제가없다. 뿐만아니라흡입마취제의가스낭비는대부분불필요하게신선가스유량을많이주었을때생기는데, 반폐쇄식회로의사용으로환자에게전달된흡입마취제의일부가마취가스제거장치로배출되지않고다시환자에게재호흡되므로마취심도유지에필요한신선가스흡입마취제의요구량을감소시켜주는효과가있다. 특히 sevoflurane은혈액 / 가스분배계수 (.65) 가낮아서낮은유량에서다른마취제보다도마취의깊이를조절하기가용이하다. 또한, sevoflurane은냄새가없으며, 폐포농도가빠르게증가되며, 심혈관과기도에미치는영향이적어부드러운마취과정이가능한장점이있어널리사용되고있다. Remifentanil은근래에소개된아편유사제로대사가빠르며간기능과는무관하다는장점이있다. 배설도
234 Anesth Pain Med Vol. 6, No. 3, 211 Table 5. Cost of Anesthesia Total anesthesia time (min) Pentothal sodium Sevoflurane Rocuronium Propofol consumed Remifentanil consumed Propofol wasted Remifentanil wasted Pyridostigmine bromide Glycopyrrolate Fentanyl citrate Pethidine hydrochloride Drugs consumed cost Drugs all 212.5 ± 93.1 417 (.3) 51,734.6 (46.1) 9,799.1 (8.7) 1,76 (1.5) 2,64 (1.8) 295.8 (.2) 66,16.5 (58.9) 66,16.5 (58.9) 185.8 ± 64.3 9,377.9 (8.3) 28,313.4 (25.2) 12,284.5 (1.9) 11,68.5 (1.4) 11,587.4 (1.3) 1,76 (1.5) 2,64 (1.8) 739.5 (.6) 5.2 (.5) 54,49.5 (48.6)* 77,758.4 (69.4) Data are are expressed in Republic of Korea wons and US dollars is given in parenthesis. One dollar is equivalent to 1,12 wons (211 Jan 12). Sevo: sevoflurane anesthesia, TIVA: total intravenous anesthesia, *P <.5 versus, P <.5 versus. 빨라서투여중단수분내에효과가소멸된다. 이러한작용으로외래마취환자에게유용하게사용된다. Propofol은 1987 년소개된이후많은장점이보고되었다. 회복이빠르며의식이빨리돌아오고수술후오심구토가적다는장점등으로특히외래마취에유용하다. 그러나, propofol은일단개봉하고남은약은다른환자에게사용할수없어서버려진다. Boldt 등은 [4] Propofol의총사용량대비약 12% 정도가버려진다고하였으며, Suttner 등은 [5] 약 17% 정도가버려진다고하였다. 본연구에서는약 29% 정도가버려지는것으로조사되었으며, 이처럼적지않은양의 propofol이버려지고있다. Propofol이비록제네릭의약품이시판되고있어가격이많이인하되었다고는하나아직까지는고가의의약품이다. 이처럼버려지는양으로인해발생하는비용등을고려하면가격이상대적으로비싼단점으로인해여전히광범위하게사용하기에는비용면에서제한점이있다. 본연구에서는 sevo 군보다 TIVA 군의실제소요비용만을고려하면약 17.5% 더저렴한것으로나왔으나, 버려지는 propofol과 remifentanil을고려한총비용은 sevo 군보다 TIVA 군이 15.1% 더비싸게나왔다. 비용적측면에서 TIVA를시행할경우 propofol과 remifentanil의버려지는양을최소화하기위해더작은포장단위의제품을선택하는등의노력이필요하겠다. 흡입마취제가유량에따라소모량이증가하는반면에 TIVA는환자의체중에따라서 propofol과 remifentanil의소모량이증가한다 [6]. Rosenberg 등은 [6] 몸무게가 9 kg 이상 인환자에서몸무게가 9 kg 이하인환자보다소모량이 52% 이상증가하였다고하였다. 따라서, 비만한환자의경우에는 TIVA보다도, 반폐쇄식회로의사용으로신선가스흡입마취제의요구량을감소시킬수있는흡입마취제를고려하는것이좋다고생각한다. 반면, 정형외과척추수술의경우처럼운동유발전위검사 (motor evoked potential, MEP) 를측정해야하는경우에는흡입마취를이용한경우보다 MEP 에영향을덜미치는 propofol을이용한 TIVA가바람직하다고생각한다. 결국어느약제를사용하던마취과의사개개인의숙련도와선호도등에따라차이가있다. 하지만꼭어떤이유로인하여어느마취약제를선택하기이전에환자에게가장부작용이적고적합한약을최소가격에사용하는것이좋을듯하다. 흡입마취와정맥마취의비용적측면을비교한여러연구에서 Suttner 등은 [5] 복강경담낭절제술에서 propofol의사용이회복실의가용인력을줄여서간접비용의절감을가져올수있다고하였다. Rosenberg 등은 [6] 정형외과수술에서 propofol과 desflurane을비교하여비용면에서 desflurane이저렴하며, 두군간의마취의부작용과 PACU에서머무는시간등에서유의한차이점은없었다고하였으며, 그외여러연구에서 propofol 외에도흡입마취제인 desflurane이빠른마취유도와회복, 수술후오심, 구토등의부작용이적어외래마취에유용하다고하였다 [7-1]. 반면 Röhm 등은 [11] 비뇨기과또는산부인과수술에서 propofol과 remifentanil을이용한정맥마취가 desflurane 보다수술후떨림의발생율이 2배정도높다고하였다. Boldt 등은 [4] 갑상선아전절제술또는복강경담낭절제술에서흡입마취제인 sevoflurane, desflurane, isoflurane을조사하여 propofol과비교해보았는데거의모두비슷하게 propofol을사용한경우보다비용이적게나왔다. Heidvall 등은 [12] 무릎관절내시경수술에서 propofol 보다 sevoflurane의비용이적게나왔다고하였다. 현재와같이불황이깊어지고수입원가가높은약제의수입시비용이과다해지면서병원수익과의사의진료권사이에갈등이있을수있다. 의사의진료권과병원수익중어느것을고려하는가는각자의판단에달려있으며일선진료를하는의사라고병원수익및경영을도외시할수없는어려운현실이다. 대부분병원이경영적자를외치고있고실제임상의에게진료수입에많은심리적부담을느끼게하는경우가많으며특히대학, 중소지방병원의경우그정도가더욱더심하다고하겠다. 흡입마취제의사용량은신선가스유량과많은연관이있으며유량을낮추면흡입마취제의소모량을줄여서단가를줄일수있지않을까라는생각도할수있지만, sevoflurane 의저용량사용은여전히논쟁이있고분당 1 L나 2 L를사용해서생기는변수를감소시키기위해서본연구에는 4 L
이상훈외 2 인 :Sevoflurane 흡입마취와 propofol 정맥마취의비용분석 235 를선택하였다. 그리고본연구에서는제조원가와는별도로직원임금, 건물세, 마취통증의학과의사의기술료와수술실내의기구, 마취기계및감시장치의사용료등도중요한가격부분을차지하나본연구에서전반적인비용을계산하지않고, 단순히약제비용만계산하여수술환자를대상으로수술시실제소모되는약제의원가를알아봄으로써흡입마취제와정맥마취제인 propofol의개략적인소모비용을추정해보았다. 마취심도유지가흡입및정맥마취제의소모량의측정에많은영향을미치므로, 마취심도의차이가연구자상호간에큰차이를유발하지않아야한다. 그러나정확한마취심도를유지하기위하여활력징후와 BIS의변동범위를최소화하였다고생각이되나, 마취심도의차이가전혀없었다고하기에는무리가있다. 새로운약이개발되면대부분의연구에서는그약의장점에대해서주로연구할뿐가격에대해서는간과하는경향이있다. 가능한짧은시간작용하는약제, 그리고, 회복이빠르고부작용이적은약을사용하는것등은중요한요인이다. 수술실의이용률을높임으로써수술실근무자의초과근무를줄일수있다. 술후환자가 PACU에머무는시간을줄임으로써 PACU 의료비의감소, 그리고과도한시간외근무및수당을줄일수있는중요한단서가될수있다. 물론의료계에서원가, 수가, 비용, 재투자등의용어를사용한다는것자체가매우비합리적이고의료의몰이해를야기하는문제이기도하다. 그러나다시한번생각하면모든병원이적자경영에허덕이면서실제임상진료에서는경영실적을언급하면서수입증대에모든노력을기울이고있으면서의료행위에드는비용계산을외면하고있다는것은비용절감노력이더이상조건이아닌필수임을인지하지못했기때문이라하겠다. 비용을고려해야하는현의료상황에서마취와마취후관리에있어서도비용분석적인필요성이대두되고있으며, 미래에는더광범위하고중요한부분이될것이다. 따라서모든의료인은이에대해서관심을가지고현명하게대처해야겠다. 참고문헌 1. Schnider TW, Minto CF, Gambus PL, Andresen C, Goodale DB, Shafer SL, et al. The influence of method of administration and covariates on the pharmacokinetics of propofol in adult volunteers. Anesthesiology 1998; 88: 117-82. 2. Schnider TW, Minto CF, Shafer SL, Gambus PL, Andresen C, Goodale DB, et al. The influence of age on propofol pharmacodynamics. Anesthesiology 1999; 9: 152-16. 3. Minto CF, Schnider TW, Egan TD, Youngs E, Lemmens HJ, Gambus PL, et al. Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. I. Model development. Anesthesiology 1997; 86: 1-23. 4. Boldt J, Jaun N, Kumle B, Heck M, Mund K. Economic considerations of the use of new anesthetics: a comparison of propofol, sevoflurane, desflurane, and isoflurane. Anesth Analg 1998; 86: 54-9. 5. Suttner S, Boldt J, Schmidt C, Piper S, Kumle B. Cost analysis of target-controlled infusion-based anesthesia compared with standard anesthesia regimens. Anesth Analg 1999; 88: 77-82. 6. Rosenberg MK, Bridge P, Brown M. Cost comparison: a desflurane- versus a propofol-based general anesthetic technique. Anesth Analg 1994; 79: 852-5. 7. Van Hemelrijck J, Smith I, White PF. Use of desflurane for outpatient anesthesia. A comparison with propofol and nitrous oxide. Anesthesiology 1991; 75: 197-23. 8. Lebenbom-Mansour MH, Pandit SK, Kothary SP, Randel GI, Levy L. Desflurane versus propofol anesthesia: a comparative analysis in outpatients. Anesth Analg 1993; 76: 936-41. 9. Smiley RM. An overview of induction and emergence characteristics of desflurane in pediatric, adult, and geriatric patients. Anesth Analg 1992; 75: S38-44; discussion S44-6. 1. White PF. Studies of desflurane in outpatient anesthesia. Anesth Analg 1992; 75: S47-53; discussion S53-4. 11. Röhm KD, Riechmann J, Boldt J, Suttner SW, Piper SN. Total intravenous anesthesia with propofol and remifentanil is associated with a nearly twofold higher incidence in postanesthetic shivering than desflurane-fentanyl anesthesia. Med Sci Monit 26; 12: CR452-6. 12. Heidvall M, Hein A, Davidson S, Jakobsson J. Cost comparison between three different general anaesthetic techniques for elective arthroscopy of the knee. Acta Anaesthesiol Scand 2; 44: 157-62.