Cost-Benefit Analysis of Regional Cardiocerebrovascular Center 경북대학교병원, 제주대학교병원을필두로 2009년 3개대학교병원, 2010년 3개대학교병원, 2012년 2개대학교병원에권역심뇌혈관질환센터를지정하여시설, 장비에

Original Article J Health Info Stat 2017;42(1):16-26 https://doi.org/10.21032/jhis.2017.42.1.16 pissn 2465-8014 eissn 2465-8022 권역심뇌혈관질환센터사업의비용 - 편익분석 김병호 1, 감신 2, 배상근 3, 김건엽 2,3, 이원기 2, 홍남수 2, 박형근 4, 이혜진 5, 조은정 6, 채성철 2,3, 박헌식 2,3, 황양하 2,3 1 경북대학교대학원보건학과, 2 경북대학교의학전문대학원, 3 경북대학교병원권역심뇌혈관질환센터, 4 제주대학교의학전문대학원, 5 강원대학교병원예방의학과 강원권역심뇌혈관질환센터, 6 영남이공대학교간호대학 Cost-Benefit Analysis of Regional Cardiocerebrovascular Center Projects Byung Ho Kim 1, Sin Kam 2, Sang Geun Bae 3, Keon-Yeop Kim 2,3, Won Kee Lee 2, Nam-Soo Hong 2, Hyeung-Keun Park 4, HeyJean Lee 5, Eun-Jung Cho 6, Shung Chull Chae 2,3, Hunsik Park 2,3, Yang-Ha Hwang 2,3 1 Department of Public Health, Graduate School, Kyungpook National University, Daegu; 2 School of Medicine, Kyungpook National University, Daegu; 3 Regional Cardiocerebrovascular Center, Kyungpook National University Hospital, Daegu; 4 School of Medicine, Jeju National University, Jeju; 5 Department of Preventive Medicine, Kangwon National University Hospital, Gangwon Regional Cardio-cerebrovascular Disease Center, Chuncheon; 6 School of Nursing, Yeungnam University College, Daegu, Korea Objectives: This study was conducted to investigate economic feasibility of operating Regional Cardiocerebrovascular Centers using cost-benefit analysis. Methods: The current study assessed cost and benefit data collected from nine hospitals which were designated as Regional Cardiocerebrovascular Centers between 2008 and 2010. Results: The operation of Regional Cardiocerebrovascular Centers reduced mortality rate and length of stay due to acute myocardial infarction and stroke and also decreased disability occurred after stroke. The total calculated cost of operating nine Regional Cardiocerebrovascular Centers was 19.85-22.30 billion won and the minimum benefit calculated was 23.98 billion won. Applying the maximum cost and the minimum benefit, the net benefit was 1.68 billion won, which is estimated to 190 million won per Regional Cardiocerebrovascular Center. Conclusions: The present study revealed that the operation of Regional Cardiocerebrovascular Centers was economically beneficial. The benefit would be larger if intangible benefit such as the long-term effects to community hospitals and enhancement of quality of life of patients and their families are considered. Key words: Cost-benefit analysis, Regional Cardiwocerebrovascular Center 서론 심뇌혈관질환은심혈관질환과뇌혈관질환을포괄하는용어로심혈관질환에는심근경색증과협심증등의허혈성심질환이가장많으며, 뇌혈관질환은뇌졸중이가장많다 [1]. 우리나라에서심뇌혈관질환은 2014년기준전체사망원인의 19.0% ( 뇌혈관질환 9.9%, 심장질환 9.1%) 를차지하여암 (28.6%) 다음으로주요사망원인이었다 [2]. 질병부담측면에서는심뇌혈관질환이우리나라에서비중이가장큰질환이다. 2003년기준으로질병부담 (DALY, person-year) 은허혈성심질환이 667,491, 뇌졸중이 813,606 으로심뇌혈관질환의질병부담은 1,481,097로손상 (845,183) 과 5대악성종양 (543,627) 을합한질병부담보다많았다 [3]. 우리나라에서는심뇌혈관질환의심각성과더불어예방및치료수단이명확함에도불구하고국가차원의관리체계의강화나투자는그간소홀하였다는점을인식하고 2006년 6월보건복지부가 심 뇌혈관질환종합대책 을발표하였다. 이러한정책의일환으로보건복지부는 2008년부터강원대학교병원, Corresponding author: Sin Kam 680 Gukchaebosang-ro, Jung-gu, Daegu 41944, Korea Tel +82-53-420-4865, E-mail: kamshin@knu.ac.kr Received: December 15, 2016 Revised: February 6, 2017 Accepted: February 9, 2017 No potential conflict of interest relevant to this article was reported. How to cite this article: Kim BH, Kam S, Bae SG, Kim KY, Lee WK, Hong NS, et al. Cost-benefit analysis of regional cardiocerebrovascular center projects. J Health Info Stat 2017;42(1):16-26. Doi: https://doi. org/10.21032/jhis.2017.42.1.16 It is identical to the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) whichpermit sunrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 2017 Journal of 16 http://www.e-jhis.org

Cost-Benefit Analysis of Regional Cardiocerebrovascular Center 경북대학교병원, 제주대학교병원을필두로 2009년 3개대학교병원, 2010년 3개대학교병원, 2012년 2개대학교병원에권역심뇌혈관질환센터를지정하여시설, 장비에대한투자를함으로써시설신축, 증축및리모델링을통한센터공간재배치와집중화, 주요장비보완과신규장비로의대체, 인력충원및조직개편, 진료과정개선을통해서진료체계를정비하고이전과는다른변화된진료활동을전개하도록하였다. 심뇌혈관질환을관리하지않을경우개인 가족 사회의부담이매우크므로, 국가적인차원에서관리체계를갖추어야하는데, 정책의정당성을확보하기위해서는성과에대한평가와함께경제성분석이있어야하겠다. 보건사업의경제성을분석하는방법으로는비용분석, 비용-최소화분석 (cost-minimization analysis), 비용-결과분석 (cost-consequence analysis), 비용-편익분석 (cost-benefit analysis), 비용-효과분석 (cost-effectiveness analysis), 비용-효용분석 (cost-utility analysis) 등이있는데, 비용-편익분석과비용-효과분석이널리사용되고있다. 비용-효과분석과비용-편익분석은보건사업을위한자원사용에따른비용과보건사업에따른국민에게미치는효과또는편익을비교한다는공통점을가지고있으나비용-편익분석이비용과편익을비교함에있어편익을금액으로계량화하는반면, 비용-효과분석은편익을금액으로계량화하지않고금연자수등과같이자연적단위를사용한다는점에서구별된다 [4]. 보건의료전문가들은비용-편익분석에서거쳐야하는편익의계량화과정이생명이나건강에미치는영향을포함하고있다는점에서가치평가에의문을제기하고비용-효과분석을선호하는경향이있다. 비용-편익분석은서로다른목적의경제성을비교하거나단일사업의경제성을평가할수있으나, 비용-효과분석은사업목적이동일한사업의경제성분석에만사용할수있고, 단일사업의경제성을평가할수는없다. 권역심뇌혈관질환센터의성과에대해서는사업내부에서의성과지표의개선과함께경제성에대한연구도있었는데, Kim et al. [5] 의연구에서는센터지정전후에혈전용해제를투여받은환자가 5.3%p 증가하는등급성기뇌졸중환자의진료에서심뇌혈관질환센터지정으로제공되는의료의질이높아졌음을보여주고있으며, Lim et al. [6] 의연구에서는권역심뇌혈관질환센터사업에대한비용-효과분석을하였는데, 구조, 과정, 결과측면에서의뚜렷한성과와함께센터지정이후들어간비용을급성기심근경색및뇌졸중환자 100명또는환자 1 명을추가진료하는데들어간비용을계산하여보여주었다. 하지만단일사업의경제성을평가하기위해서는비용-편익분석이추가로필요하다. 본연구에서는권역심뇌혈관질환센터사업의경제성분석으로권 역심뇌혈관질환센터운영에따른비용과편익을계량화하여비교하는비용-편익분석을시도하였다. 연구방법 연구대상보건복지부가지정한권역심뇌혈관질환센터는 2008년 3개 ( 강원대, 경북대, 제주대 ), 2009년 3개 ( 경상대, 전남대, 충북대 ), 2010년 3개 ( 동아대, 원광대, 충남대 ), 2012년에 2개 ( 분당서울대, 인하대 ) 로총 11개이다. 이중 2012년지정된 2개센터는다른 9개와는차이가있어제외하고사업초기에계획되어운영되고있는총 9개병원을대상으로하였다. 본연구는권역심뇌혈관질환센터의지정이후의투입비용과진료의질개선에의한편익을계산하는것으로최종연구대상은 9개센터의 2012년기준연간투입비용과심근경색및뇌졸중급성기환자이다. 권역심뇌혈관질환센터사업의비용-편익분석방법권역심뇌혈관질환센터사업의비용은자본비용과경상비용으로나누어지고, 자본비용에는시설비용과장비비용항목이포함되고경상비용에는운영사업비용항목이포함된다. 권역심뇌혈관질환센터사업에의한편익은금액으로환산할수있는유형의편익과금액으로환산하기힘든무형의편익이있을수있다. 유형의편익은장애예방에의한치료비절감으로부터발생하는직접편익과간접비용절감에의한사회경제적편익등의간접편익으로구분할수있다. 간접편익으로는재원일수감소에의한편익 ( 환자의생산성손실감소, 보호자의시간비용절감 ), 장애발생예방에의한편익 ( 환자의생산성손실감소, 보호자의돌봄비용감소, 환자및보호자의교통비용절감, 보호자의시간비용절감 ), 조기사망예방에의한편익항목등이포함될수있다 (Table 1). 권역심뇌혈관질환센터는지역사회로의파급효과가사업의주요목표인데지역병의원에의표준진료지침등의보급으로인한진료모형확산, 전문의의상주당직을포함한높은수준의의료를제공하는병원의존재로인한지역사회안심비용의감소, 일반인및전문인력에대한홍보및교육등은큰편익이될수있을것이고, 장애예방에의한본인과가족의삶의질향상, 사망률개선에의한본인과가족의기쁨과삶의질향상등도큰편익이될수있다. 그러나본연구에서는자료의제한으로추계할수없으므로무형의편익으로하였다. 권역심뇌혈관질환센터로인해제공되는진료로인한결과지표변화에의한유형의편익만으로도비용을초과하는경우권역심뇌혈관질환센터사업은비용-편익적인사업이라고결론지을수있을것이다. 권역심뇌혈관질환센터사업에대한비용과편익산출방법은다음과같다. http://www.e-jhis.org 17

Byung Ho Kim, et al. Table 1. Item of costs and benefits Type Cost Capital cost Current expenses Benefit Direct benefit Indirect benefit Item - Facility cost - Equipment purchasing cost - Operating cost (Exclude operating cost of preventive management centers) - Benefit from reduced medical expenditure due to decrease in occurrence of disability - Decrease in length of stay Benefit from decrease in productivity losses of patients Benefit from reduced guardian's time cost - Prevention in occurrence of disability Benefit from decrease in productivity losses of patients Benefit from reduced caregivers cost Benefit from reduced patient's and guardian's traffic cost Benefit from reduced guardian's time cost - Benefit from prevention in premature death 비용 개년에걸쳐있는데, 2010 년이중간이므로 2 년간의이자율을적용하여 자본비용 ( 시설비용, 장비비용 ), 경상비용 ( 운영사업비용 ) 에는국비와 2012 년의현재가치로환산하였으며이자율은 3%, 5%, 7% 를적용하였다. 병원자부담비를모두포함하였고, 권역심뇌혈관질환센터의하부센터 인심혈관센터, 뇌혈관센터, 심뇌재활센터, 예방관리센터로나누어서비용을조사하였다. 9개센터의비용을 2012년기준 1년의총비용을계산하였다. 이번연구의편익을진료에의한최종결과지표의변화로측정할수있는것만을추계하였기때문에예방관리센터를제외한나머 편익편익은센터지정이후의최종결과지표의변화로추정할수있는것만을추계하는것을원칙으로하였는데, 구체적인추계방법은다음과같다. 지하부센터의비용의합을총비용으로하였다. 본연구에서편익은심 근경색증과뇌졸중치료개선에의한편익에국한하였으나비용은예 방관리센터를제외한다른센터모두를산출하여과추계의가능성이 있으나질병별로구분하기가어렵고비용을과추계하여얻은결과에 1 치료비절감에의한직접편익 뇌졸중장애예방을하거나장애정도를감소하게되면장애로인 한직접치료비가감소하는데, 산출방법은식 1 과같다. 서편익이클경우결과를용이하게받을수있을것으로판단하였다. 자본비용 ( 시설비용, 장비비용 ) 의경우감가상각을적용하여 2012년기준자본비용을산출하였는데, 법인세법시행규칙별표 5 건축물등의기준내용연수및내용연수범위 에따르면시설인건물과구축물의경우기준내용연수가연와조, 블록조, 콘크리트조등은 20년이 INs DT AR LS 연간진료비 --- (Equation 1) INs: 연간뇌졸중환자수, DT: 센터지정전후혈전용해 (Thrombolysis) 시술률차이 AR: 혈전용해치료의기여도, LS: 뇌졸중환자의평균생존연수 고, 철골, 철근콘크리트, 석조등의건물과구축물은 40 년으로이두가 지의경우에대해병원에서일반적으로사용하고있는정액법을적용하였다. 장비에대해서는법적근거내에서기관이자율적으로정할수있도록하고있어각병원에따라감가상각적용방법및기준내용연수가상이한데, 조사된병원에서사용하고있는방법은크게두가지로단기간사용하는장비에대해서는정률법 4년, 장기간사용하는장비에대해서는정액법 8년이었다. 심뇌혈관질환센터의주요장비는심장혈관조형장치, 체온조절장치, 균형감각평가기등장기간사용하는장비이므로정액법 8년을적용하였다. 시설과장비에대해서는 9개의권역심뇌혈관질환센터건립시기가 3 혈전용해시술률차이는 Kim et al. [5] 의연구에서권역심뇌혈관질환센터운영전에비해운영후혈전용해시술받은환자는 5.3%p 증가하였다. Hong et al. [7] 의연구에서는 2005년 4.6% 에서 2008년 8.7% 로증가하였으나 2010년에는 7.9% 였으며, Jung et al. [8] 의연구에서는 2002 년 5.3% 에서 2008년 7.6% 로증가하였으나 2010년에는 7.0% 이었다. 혈전용해제시술률이 2008년까지는증가하고있었으나 2008년이후에는별변화가나타나지않고있으므로, 이번연구에서는 5.3%p를그대로적용하였다. 뇌졸중증상발생후 3시간이내의 조직플라스미노겐활성화인자 18 http://www.e-jhis.org

Cost-Benefit Analysis of Regional Cardiocerebrovascular Center (tpa) 정맥투여의장애예방기여도는 0.15, 3-4.5시간투여의기여도는 0.07로제시되었고, 4.5-6시간투여도이익이손해보다크지않았으며혈전용해술을빠른시간내에시행할수록예후가좋아진다 [9,10]. 본연구에서는혈전용해치료의기여도를독립적인생활이가능한수준을기준으로판단하였고, 편익을고추계하지않기위하여기여도를 0.15, 0.11, 0.07로적용하여민감도분석을하였다. 근래에는동맥을통한 t-pa투여와혈전제거를하기도하는데, 효과가우월함이입증되고있다 [11,12]. 본연구에서는정맥투여만고려하였으므로동맥투여까지고려하면편익은더커질것이다. 뇌졸중환자의장기적생존율은국가에따라다양하게나타난다. 덴마크에서는뇌졸중으로등록된환자의 5년, 10년, 15년사망률은각각 60%, 76%, 86% 로조사되었으며 [13], 1978년부터 2001년까지급성뇌졸중을처음으로겪은환자들을 2007년말까지추적관찰하였는데, 기대여명은 50세에서여자 14.2-17.6년, 남자 13.2-17.2년, 60세에서여자 9.5-13.5년, 남자 8.5-12.5년이었으며, 코호트등록시점이 1978-1981 년에서 1998-2001년으로올수록기대여명이증가하였는데, 50-60세에서는약 3-4년증가하였다 [14]. 동양인대상의연구에서는대만뇌졸중환자대상의연구에서 10년생존율이 54.2% 이었고 [15], 프랑스흑인대상의연구에서는 5년생존율이 50.5% 이었으나 [16], 미국맨허튼의 40 세이상뇌졸중환자대상의연구에서는 5년생존율이 80.2% 로매우높은수준이었다 [17]. 우리나라에서는장기간생존율에대한보고가거의없으나, 건강보험자료를이용하여 2003년도뇌졸중환자를대상으로 5년간의생존율을추정한연구에서 5년사망률이 35.17% 이었다 [18]. 기존연구를바탕으로뇌졸중환자의생존기간을 10년정도로추정할수있는데, 기존연구와의시차에의한의료기술발전에따라생존율이높아졌음을고려하여생존기간을 10년, 13년, 15년으로하여민감도분석을시행하였다. 장애예방과장애정도의감소에따른의료비절감은 Yoon et al. [19] 의연구결과를이용하였다. 뇌졸중은외부신체기능장애에속하는데, 외부신체기능장애로독립적인생활이비교적힘든장애등급 1-3등급의경우연간 4,785천원, 독립적생활이가능한 4-6등급은 3,412천원을의료비로사용하였다. 뇌졸중은장애가생기는경우가많고치료및재활후의회복정도에따라독립적인생활여부가달라진다. 따라서 1-3등급과 4-6등급의의료비차이인 1,373천원을장애예방으로인한편익으로추계해도무리는없을것으로생각된다. 그러나뇌졸중치료에따라장애가별로남지않고장애에따른추가적인의료이용이정상인과큰차이가없을수도있으므로, 절반정도는정상인과의료이용의차이가없을정도로회복되는상황을가정할수있다. 2012년정상인의연간건강보험의료비인 967천원 [20] 을적용하면 1-3 등급과의의료비차이는 3,818천원이나절반정도만정상인과비슷한정도 로의료이용을하고, 절반정도는 4-6등급과비슷한수준의의료이용을한다고가정하면, 연간 2,595천원을편익으로볼수도있다. 심근경색증의경우도장애예방이나장애감소에의한편익이발생할수있으나전체적으로차지하는분율이적어따로산출하지않았고, 대신재원일수감소에의한편익산출시생존한모든심근경색환자를대상으로하였다. 2 비용절감과생산성증가등에의한사회경제적편익 ( 간접편익 ) 재원일수감소에의한사회경제적편익입원시재원일수감소에의한편익은재원일수감소에의한환자의작업손실비용절감분, 보호자의시간비용절감분이있다. 심근경색증환자의경우는연간입원환자중사망자수를제외하고산출하였으며 65세이상환자에대해서는근로자일일임금의 1/2을적용하였다 ( 식 2). 뇌졸중환자의경우는권역심뇌혈관질환센터운영으로인해장애예방을한환자의재원일수감소에의한사회경제적편익을산출할수있으나, 장애예방환자수가적고재원일수감소분을고려하면편익이미미하여직접산출하지는않았다. 환자보호자의편익은심근경색증과뇌졸중환자보호자모두를대상으로산출하였다 ( 식 3). 심근경색환자의재원일수감소에의한생산성손실감소 INc DH 근로자일일임금 --- (Equation 2) INc: 연간급성심근경색환자수 - 사망자수 DH: 권역심뇌혈관질환센터지정전후심근경색환자의재원일수변화 *65세이상은근로자일일임금의 1/2 재원일수감소분은 Lim et al. [6] 이분석한권역심뇌혈관질환센터지정전후의재원일수감소분을적용하였고, 근로자의하루임금은 Korean Ministry of Employment and Labor [21] 의고용노동통계월평균근로자임금을 30일로나누어적용하였다. 재원일수감소에의한환자보호자의시간비용절감 (IN i DH i) 일당간병비 --- (Equation 3) i =1: 심근경색, 2: 뇌졸중, IN: 연간급성기환자수, DH: 센터지정전후재원일수변화심근경색이나뇌졸중은중증질환으로입원할경우대부분보호자나간병인의도움이필요하다. 간병비는 2013 간호서비스실태조사에서간병비는 24시간근무 69,999원, 8시간 44,000원이었으나, 뇌졸중환자와같은중증환자는대부분간병비로더많은금액을지출한다 http://www.e-jhis.org 19

Byung Ho Kim, et al. [22]. 재원일수의변화는 Lim et al. [6] 의연구에서제시된재원일수감소분을적용하였으며, 간병비는 70,000원, 80,000원을적용하여민감도분석하였다. 장애예방에의한사회경제적편익추계방법뇌졸중환자의장애발생예방에의한사회경제적편익으로작업손실비용, 보호자의돌봄비용, 장애예방에의한의료이용으로인한보호자의시간비용및교통비용절감을추계하였다 ( 식 4-7). 환자의작업손실감소에의한생산성편익 INs DT AR (65- 발병나이 ) 평균연봉 --- (Equation 4) INs: 연간뇌졸중환자수, DT: 센터지정전후혈전용해시술률차이 AR: 혈전용해치료의기여도 *65세이상환자에대해서는생산성기간을 5년, 평균연봉의 1/2 적용연령별구분은 Kim et al. [23] 의연구에서제시된 0-44세, 45-55세, 55-64세간격으로적용한뒤, 0-44세인구에서발생한환자는 44세에발생한것으로간주하여 20년의작업손실을가정하였으며, 45-54세는 50세로하여 15년, 55-64세는 60세로하여 5년의작업손실을가정하였다. 여기에혈전용해시술증가로인한장애감소분을구하고, 근로자연평균연봉을곱하여작업손실비용절감분을산출하였다. 64세까지는근로자연평균연봉을그대로적용하였으며, 65세이상에대해서는작업손실기간을 5년으로하고, 1/2의연봉을적용하여산출하였다. 보호자의돌봄비용감소 INs DT AR LS 뇌졸증환자의연간돌봄비용 --- (Equation 5) INs: 연간뇌졸중환자수, DT: 센터지정전후혈전용해시술률차이 AR: 혈전용해치료의기여위험도, LS: 뇌졸중환자의평균생존연수 추가의료이용감소에의한환자및보호자의교통비용절감 INs DT AR LS 건당교통비용 연간의료비용건수변화 --- (Equation 6) INs: 연간뇌졸중환자수, DT: 센터지정전후혈전용해시술률차이 AR: 혈전용해치료의기여위험도, LS: 뇌졸중환자의평균생존연수 Yoon et al. [19] 의연구에의하면, 독립적인생활이어려운수준인장애등급 1-3등급과장애가있으나독립적생활이가능한 4-6등급의입원및외래서비스이용건수차이는 1.02건으로이를의료이용감소로하였으며, 2011년의료패널연구 [25] 에의하면외래및입원시건당교통비는 22,136원이었는데이를적용하였다. 추가의료이용감소에의한보호자의시간비용절감 INs DT AR LS 방문소요시간 평균시간비용 --- (Equation 7) INs: 연간뇌졸중환자수, DT: 센터지정전후혈전용해시술률차이 AR: 혈전용해치료의기여위험도, LS: 뇌졸중환자의평균생존연수 Korean Ministry of Employment and Labor [21] 의고용노동통계에의하여근로자의시급을구한후, 입원및외래이용시걸리는보호자의시간은입원시 8시간, 외래는 4시간을적용하였다. 조기사망예방에의한사회경제적편익심근경색증과뇌졸중에대한사회경제적편익을산출하였다 ( 식 8). --- (Equation 8) i =1: 심근경색, 2: 뇌졸중, k=1: 0-44세, 2: 45-54세, 3: 55-64세 IN: 연간급성기환자수, DM: 센터지정전후의사망률변화 *65세이상환자에대해서는손실년수 5년, 평균연봉의 1/2 적용 Korean National Health Insurance Service [24] 의장기요양보험통계연보에의하면뇌졸중으로장기요양을받는환자들의연간평균장기요양보험비용은 8,731,000원이었다. 여기에는보호자의돌봄비용이포함되어있지않고, 시설에입소하는사람과집에서요양을받는사람들의비용이구분되지않는데, 시설에입소하더라도보호자의돌봄비용이전혀없다고볼수는없다. 따라서주중에는돌봄이없다고가정하고토요일과일요일의돌봄비용을연간 104일로하여이에일당근로자임금을곱한비용을추가하여보호자의돌봄비용으로가정할수있을것이다. 또한일상생활이독립적으로안될경우돌볼사람이필요하여근로자의평균임금으로보호자의돌봄비용을가정할수도있을것이다. 따라서두가지경우를가정하여민감도분석을실시하였다. 연령별구분은앞의환자의작업손실감소에의한생산성편익에서의분류를적용하였고, 여기에 Lim et al. [6] 에서의권역심뇌혈관질환센터전후의사망률감소치인급성심근경색 1.34%p, 뇌졸중 0.54% 를적용하였다. 연구결과 비용 2012년기준 9개권역심뇌혈관질환센터를운영하는데투입된총비용은 40년정액법과 3% 이자율을적용한경우인최저 198억 5천 6백만원에서 20년정액법과 7% 이자율을적용한경우인최고 223억 1백 20 http://www.e-jhis.org

Cost-Benefit Analysis of Regional Cardiocerebrovascular Center Table 2. Annual cost for operating regional cardiocerebrovascular centers One center Nine centers DM/IR (%) 3 5 7 3 5 7 40 years straight DM 2,206,240 2,292,751 2,380,926 19,856,162 20,634,762 21,428,334 20 years straight DM 2,396,165 2,386,202 2,477,971 20,665,488 21,475,822 22,301,741 DM, depreciation method; IR, interest rate. Table 3. Benefit from reduced medical expenditure by prevention of disability occurrence No. of patients DT (%) AR NDD DTE/A Benefit by duration of life (y) 10 13 15 8,242 5.30 0.15 65.5 1,373 899,324 1,169,121 1,348,986 0.11 48.1 659,504 857,356 989,256 0.07 30.6 419,685 545,590 629,527 0.15 65.5 2,595 1,700,377 2,210,491 2,550,566 0.11 48.1 1,246,943 1,621,027 1,870,415 0.07 30.6 793,509 1,031,562 1,190,264 DT, difference in thrombolysis rate before and after center designation; AR, attributable rate of thrombolysis; NDD, no. of disability decrease; DTE/A, difference in medical expenditure by annual. 만원이었다 (Table 2). 편익장애예방또는장애감소에의한치료비절감편익 ( 직접편익 ) 2012년 9개센터에서급성뇌졸중으로진료받은실인원은 8,242명이었는데, 장애예방또는장애감소에의한직접편익인뇌졸중후장애로인한추가의료이용감소에따른치료비감소는혈전용해치료의기여도 0.07, 연간의료비차이 ( 절감 ) 1,373 천원, 생존연수 10년을적용한경우인최저 419,685천원에서혈전용해치료기여도 0.15, 연간의료비절감 2,595천원, 생존연수 15년을적용한경우인최고 2,550,566 천원이었다 (Table 3). 비용절감과생산성증가등에의한사회경제적편익 ( 간접편익 ) 1 재원일수감소에의한사회경제적편익 심근경색증환자의재원일수감소에의한편익심근경색증환자의입원재원일수감소에의한편익은 176,141천원이었다 (Table 4). 재원일수감소에의한보호자의시간비용절감편익보호자의시간비용절감편익은심근경색증의경우일당보호자비용을 70천원으로한경우인최저 243,403천원에서 80천원으로한경우인최고 278,174천원이었고, 뇌졸중은최저 755,791천원에서최고 863,762 천원이었다 (Table 5). Table 4. Benefit from a decrease in length of stay in myocardial infarction patients No. of subjects (patients-deaths) Decrease in length of stay 2 장애예방에의한사회경제적편익 환자의작업손실감소에의한생산성증가 급성뇌졸중치료개선으로환자의작업손실감소에의한생산성 증가에따른편익은혈전용해술기여도 0.07 로한경우인최저 6,963,876 천원에서혈전용해술기여도 0.15 로한경우인최고 14,922,592 천원이었다 (Table 6). Salary per day Benefit 64 years old 1,116 1.02 84.233 95,884 65 years old 2,101 42.117 90,257 Total 3,217 176,141 Table 5. Benefit from reduced guardian s time cost due to decreases in length of stay (LOS) in myocardial infarction (MI) and stroke patients No. of patients LOS decrease Caregiver s cost per day Benefit MI 3,409 1.02 70 243,403 Stroke 8,242 1.31 755,791 Total 999,194 MI 3,409 1.02 80 278,174 Stroke 8,242 1.31 863,761 Total 1,141,935 http://www.e-jhis.org 21

Byung Ho Kim, et al. Table 6. Benefit from reduced productivity losses in stroke patients Age at the onst of stroke No. of patients Difference of thrombolysis therapy (%) Attributable rate of thrombolysis Annual salary 0-44 884 5.30 0.15 30,324 4,262,220 45-54 1,548 30,324 5,597,780 55-64 2,590 30,324 3,121,932 65 3,220 15,162 1,940,660 Total 14,922,592 0-44 884 5.30 0.11 30,324 3,125,628 45-54 1,548 30,324 4,105,039 55-64 2,590 30,324 2,289,417 65 3,220 15,162 1,423,151 Total 10,943,234 0-44 884 5.30 0.07 30,324 1,989,036 45-54 1,548 30,324 2,612,297 55-64 2,590 30,324 1,456,901 65 3,220 15,162 905,641 Total 6,963,876 Table 7. Benefit from reduced guardian's cost due to minimized disability occurred after stroke No. of patients DT (%) AR NDD CCDS Benefit by Duration of life (y) Benefit 10 13 15 8,242 5.30 0.15 65.5 17,491 11,460,937 14,899,219 17,191,406 30,324 19,869,467 25,830,308 29,804,201 0.11 48.1 17,491 8,404,687 10,926,094 12,607,031 30,324 14,570,943 18,942,226 21,856,414 0.07 30.6 17,491 5,348,437 6,952,969 8,022,656 30,324 9,272,418 12,054,144 13,908,627 DT, difference in thrombolysis rate before and after center designation; AR, attributable rate of thrombolysis; NDD, no. of disability decrease; CCDS, cost for caring disabled patients after stroke. Table 8. Benefit from reduced guardian's traffic cost due to minimized medical utilization No. of patients DT (%) AR NDD TCPC DMUN Benefit by Duration of life (y) 10 13 15 8,242 5.30 0.15 65.5 22.136 1.02 14,794 19,233 22,191 0.11 48.1 10,849 14,104 16,274 0.07 30.6 6,904 8,975 10,356 DT, difference in thrombolysis rate before and after center designation; AR, attributable rate of thrombolysis; NDD, no. of disability decrease; TCPC, traffic cost per case; DMUN, difference in medical utilization number. 보호자의돌봄비용감소에의한편익급성뇌졸중치료개선에의한장애감소에따른보호자의돌봄비용절감분은혈전용해술기여도 0.07, 뇌졸중환자의연간돌봄비용 17,491 천원, 생존연수 10년으로한경우인최저 5,348,437천원에서혈전용해술기여도 0.15, 뇌졸중환자의연간돌봄비용 30,324천원, 생존연수 15년으로한경우인최고 29,804,201천원이었다 (Table 7). 장애에의한추가의료이용감소로인한환자및보호자의교통비용절감장애감소에따른의료이용감소에의한교통비용절감분은혈전용해술기여도 0.07, 생존연수 10년으로한경우인최저 6,904천원에서혈전용해술기여도 0.15, 생존연수 15년으로한경우인최고 22,191천원이었다 (Table 8). 22 http://www.e-jhis.org

Cost-Benefit Analysis of Regional Cardiocerebrovascular Center Table 9. Benefit from reduced guardian s time cost due to minimized medical utilization No. of patients DT (%) AR NDD Salary per hour Benefit by Duration of life (y) 10 13 15 8,242 5.30 0.15 65.5 14.518 69,015 89,720 103,523 0.11 48.1 50,611 65,794 75,917 0.07 30.6 32,207 41,869 48,311 DT, difference in thrombolysis rate before and after center designation; AR, attributable rate of thrombolysis; NDD, no. of disability decrease. Table 10. Benefit from prevention of premature death after myocardial infarction and stroke Age (y) Admission case Decreasing rate of death (%) No. of death prevention Annual salary Benefit Myocardial infarction 0-44 223 1.34 2.98 30,324 1,807,310 45-54 393 5.26 30,324 2,392,564 55-64 578 7.74 30,324 1,173,539 65 2,215 29.68 15,162 2,250,041 Total 7,623,454 Stroke 0-44 884 0.54 2.44 30,324 1,479,811 45-54 1,548 2.56 30,324 1,164,442 55-64 2,590 5.67 30,324 859,685 65 3,220 17.39 15,162 1,318,336 Total 4,822,274 0-44 884 0.54 2.44 15,162 739,906 45-54 1,548 2.56 15,162 582,221 55-64 2,590 5.67 15,162 429,843 65 3,220 17.39 7,581 659,168 Total 2,411,137 장애에의한추가의료이용감소에의한보호자의시간비용절감보호자의시간비용감소에의한편익은혈전용해술기여도 0.07, 생존연수 10년으로한경우인최저 32,207천원에서혈전용해술기여도 0.15, 생존연수 15년으로한경우인최고 103,523 천원이었다 (Table 9). 3 조기사망예방에의한편익급성심근경색환자의조기사망예방에의한작업손실절감의편익은 7,623,454천원이었으며, 뇌졸중환자의조기사망예방에의한편익은연봉을 15,162천원으로한경우인최저 2,411,137천원에서연봉을 30,324천원으로한경우인최고 4,822,274 천원이었다 (Table 10). 권역심뇌혈관질환센터사업의비용-편익분석권역심뇌혈관질환센터사업의비용-편익분석을위하여최저및최고비용을산출하였다. 최저비용은감가상각을 40년정액적용하고이자율은 3% 를적용한경우하였고, 최고비용은감가상각을 20년정액적용하고이자율을 7% 적용한경우로하였다. 편익산출을위해 Tables 3-10 에서혈액용해치료기여율 0.07, 0.11, 0.15, 생존기간 10년, 13년, 15년, 의료비절감 1,373천원, 2,595천원, 간병비 70천원, 80천원, 뇌졸중환자의연간돌봄비용 17,491 천원, 30,324천원, 조기사망예방에의한연봉을 15,162천원, 30,324천원을적용하여각각에대해산출하였는데, 최저편익은사용한가정중가장낮은것으로산출한합으로하였으며, 최고편익은가장높은것의합으로하였다. 9개권역심뇌혈관질환센터사업의비용-편익분석결과, 비용은최대로하고편익은저편익으로한경우 16억 7천 9백만원의순편익이발생하였다. 이를 1개센터당으로환산할경우 1개권역심뇌혈관질환센터당 1억 9천만원의순편익이발생하였다. 비용-편익비는최대비용과최저편익을적용한경우 1.08, 최저비용과최대편익을적용한경우는 3.08로범위는 1.08-3.08이었다 (Table 11). 고찰 우리나라에서심뇌혈관질환은 2014 년을기준으로전체사망원인의 http://www.e-jhis.org 23

Byung Ho Kim, et al. Table 11. Cost-benefit analysis result of operating nine regional cardiocerebrovascular centers Type Item Min Amount Cost Facility, Equipment purchasing, Operating cost 19,856,162 22,301,741 Benefit Benefit from reduced medical expenditure due to decrease in occurrence of disability 419,685 2,550,566 Decrease in length of stay Benefit from decrease in productivity losses of patients 176,141 176,141 Benefit from reduced guardian s time cost 999,194 1,141,935 Prevention in occurrence of disability Benefit from decrease in productivity losses of patients 6,963,876 14,922,592 Benefit from reduced caregivers cost 5,348,437 29,804,201 Benefit from reduced patient s and guardian s traffic cost 6,904 22,191 Benefit from reduced guardian s time cost 32,207 103,523 Benefit from prevention in premature death 10,034,591 12,445,728 Subtotal 23,981,035 61,166,877 Minimum benefit - maximum cost 1,679,294 Range of cost-benefit ratio (Min benefit/max cost-max benefit/min cost) 1.08-3.08 Max 19.0% ( 뇌혈관질환 9.9%, 심장질환 9.1%) 를차지하여암의 28.6% 다음으로주요사망원인이었으며 [2], 질병부담측면에서는심뇌혈관질환이우리나라에서비중이가장큰질환이었다 [3]. 보건복지부에서는심뇌혈관질환에대한관리체계의일환으로권역심뇌혈관질환센터를지정하여운영하고있다. 권역심뇌혈관질환센터운영전에비해운영후혈전용해시술받는환자가 5.3%p 증가하였고 [5], 재원일수는심근경색증의경우 1.02일감소하였고, 뇌졸중은 1.31 일감소하는성과를나타내었다 [6]. 본연구에서심뇌혈관질환센터운영전후의자료와권역심뇌혈관질환센터의 2012년자료를이용하여, 사용가능한결과지표로판단할수있는성과만편익으로하여권역심뇌혈관질환센터사업의비용-편익분석을한결과, 최대비용과최저편익조건에서도비용-편익적이라는것을확인할수있었다. 또한장애감소에따른의료비절감액은 2007년연구결과를이용하였고, 건강보험적용의료비를적용하여비급여는제외되었다. 따라서의료비절감에따른편익이현재금액보다과소추정되었을가능성이있어이를감안하면더욱비용-편익적이라는것을확인할수있다. Lim et al. [6] 의권역심뇌혈관질환센터사업에대한비용-효과분석결과에서도구조, 과정, 결과측면에서뚜렷한성과가있었다고하였다. 장기적인지역사회에의파급효과를포함할경우훨씬더큰편익이나타날것으로예상되는데, 병원내에서의성과가명확히나타나는만큼지역병의원에표준진료지침을포함한진료모형의보급은센터의비용을상쇄할만큼의충분한편익이발생할것으로예상되며, 장애및조기사망의예방으로인한환자및가족의삶의질향상, 응급중증질환에대한질높은의료를항상제공할수있는병원의존재로인 한지역사회안심비용의감소등은정확한추계가힘들지만큰편익이있을것으로판단된다. 권역심뇌혈관질환센터는 2009-2011년부터운영을시작하였으며, 2014-2016년에후기사업을시작하면서본격적으로지역사회로의성과확산을위한사업들을시작하였다. 사업의주요목표중하나는센터에서개발한진료모형을지역사회병의원에전파하여권역전체의진료수준을끌어올리는것이지만, 지역사회로의성과확산은효과가나타나기까지더많은시간이필요할것이다. 그러나 5년간의 1기사업이후후속사업을시작한일부권역에서지역병의원에간호사를파견하여성과가나타나고있으며, 지역별로여러사업이진행중에있다. 아직구체적인성과가측정되지는않았으나장기적으로는병원내사업보다지역사회확산사업이더큰편익이될수있을것이다. 9개센터의비용과편익을함께분석하였으나, 센터별로분석하면환자수의차이로편익의차이가크게나타날수있다. 환자수가적은일부센터에서는순손실이나타날수도있는반면, 환자수가많은센터에서는순편익이더크게나타날수도있다. 향후권역심뇌혈관질환센터를이용하는환자가늘어날수록순편익은더크게나타날것이다. 보건사업의경제성을분석하는방법으로는비용-편익분석과비용- 효과분석이널리사용되고있는데 [4], 비용-효과분석은효과를금액으로계량화하지않고금연자수등과같이자연적단위를사용하므로보건사업경제성분석에서많이사용되나사업목적이동일한사업의경제성분석에만사용할수있고, 단일사업의경제성을평가할수는없다는한계가있는반면, 비용-편익분석은서로다른목적의경제성을비교하거나단일사업의경제성을평가할수있다. 보건사업분야에서비용-편익분석은자료상의제한으로많지않은 24 http://www.e-jhis.org

Cost-Benefit Analysis of Regional Cardiocerebrovascular Center 편인데, 비교적최근에실시된비용-편익분석으로, 응급의료체계구축에의한사회적비용-편익분석 [26], 도시보건지소운영의비용-편익분석 [27], 고혈압 당뇨병치료율향상의비용-편익분석 [28] 등이있는데, 본연구와분석방법이비슷하였다. 본연구는사용한자료와가정에일부한계가있을수있으나보건사업에대한비용-편익분석을한연구가미흡한현실에서, 실증적인자료를사용하여비용-편익분석을하였다는것에의의가있는것으로생각된다. 우리나라에서심뇌혈관질환이암다음의주요사망원인이고, 질병부담측면에서가장큰비중을차지하고있는실정에서, 정부는국가차원의관리체계를강화하고투자하여야하겠는데, 권역심뇌혈관질환센터를운영하여의료의질을향상시키고, 지역사회에효과를파급하는것은경제적으로타당성이있는사업으로강화하여야할것이다. REFERENCES 1. The Korean society of preventive medicine. Preventive medicine and public health 2nd. Seoul: Gyechuk munwhasa; 2015, p. 358-363 (Korean). 2. National Statistical Office. Annual report on the cause of death statistics 2014. Available athttps://kostat.go.kr/portal/korea/kor_nw/2/6/2/ index.board?bmode=read&aseq=348539 [accessed on 4 November 2016]. 3. Kim JY, Jo HS, Lee TJ. Main diseases and health behaviors analysis in Koreans. 2001 Korea national health and nutrition survey in-depth analysis result. Seoul: Korea Institute for Health and Social Affairs; 2003, p. 445-458 (Korean). 4. Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC. Cost-effectiveness in health and medicine. New York: Oxford University Press; 1996. 5. Kim J, Hwang YH, Kim JT, Choi NC, Kang SY, Cha JK, et al. Establishment of government-initiated comprehensive stroke centers for acute ischemic stroke management in South Korea. Stroke 2014; 45(8):2391-2396. 6. Lim BH, Joo SJ, Park HK, Kang SY, Kim SY, Han EY, Kang GW. Development of clinical registry system and cost-effcetiveness analysis in people with cardiocerebrovascualr disease in Registry Cardiocerebrovascualr disease center. Cheongju: Korea Centers for Disease Control and Prevention; 2014, p. 297-420 (Korean). 7. Hong KS, Bang OY, Kim JS, Heo JH, Yu KH, Bae HJ, et al. Stroke statistics in Korea: part II stroke awareness and acute stroke care, a report from the Korean Stroke Society and Clinical Research Center for Stroke. J Stroke 2013;15(2):67-77. 8. Jung KH, Lee SH, Kim BJ, Yu KH, Hong KS, Lee BC, et al. Secular trends n ischemic stroke characteristics in a rapidly developed country results from the Korean Stroke Registry Study (secular trends in Korean stroke). Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5(3):327-334. 9. Campbell BCV, Meretoja A, Donnan GA, Davis SM. Twenty-year history of the evolution of stroke thrombolysis with intravenous alteplase to reduce long-term disability. Stroke 2015;46(8):2341-2346. 10. Lansberg MG, Schrooten M, Bluhmki E, Thijs VN, Saver JL. Treatment time-specific number needed to treat estimates for tissue plasminogen activator therapy in acute stroke based on shifts over the entire range of the modified Rankin Scale. Stroke 2009;40(6):2079-2084. 11. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372:1019-1030. 12. Berkhemer OA, Fransen PSS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372:11-20. 13. Brønnum-Hansen H, Davidsen M, Thorvaldsen P. Long-term survival and causes of death after stroke. Stroke 2001;32(9):2131-2136. 14. Boysen G, Marott JL, Grønbæk M, Hassanpour H, Truelsen T. Longterm survival after stroke: 30 years of follow-up in a cohort, the Copenhagen City Heart Study. Neuroepidemiology 2009;33(3):254-260. 15. Han DS, Pan SL, Chen SY, Lie SK, Lien IN, Wang TG. Predictors of long-term survival after stroke in Taiwan. J Rehabil Med 2008;40(10): 844-849. 16. Chausson N, Olindo S, Cabre P, Saint-Vil M, Smadja D. Five-year outcome of a stroke cohort in Martinique, French West Indies: Etude Réalisée en Martinique et Centrée sur l Incidence des Accidents vasculaires cérebraux, Part 2. Stroke 2010;41(4):594-599. 17. Dhamoon MS, Moon YP, Paik MC, Boden-Albala B, Rundek T, Sacco RL. Long-term functional recovery after first ischemic stroke the northern manhattan study. Stroke 2009;40(8):2805-2811. 18. Im JH, Lee KS, Kim KY, Hong NS, Lee SW, Bae HJ. Follow-up study on mortality in Korean stroke patients. J Korean Med Assoc 2011;54 (11):199-1208. 19. Yoon TH, Jeong BG, Kang YS, Lee SY, Kim CW. Differences in utilization of health care services by the type of disability. Korea J Health Policy Adm 2007;17(2):33-51 (Korean). 20. Korea National Health Insurance Service. 2012 National health insur- http://www.e-jhis.org 25

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