머리말 우리는아직도다른선진국들과비교하여볼때말기간질환환자의발병율과함께말기간질환의합병증으로사망하는빈도가매우높습니다. 말기간질환의합병증에대한유일한치료대응책인간이식이란새로운의료기술이우리나라에정착한 1992년이후 13년이란오랜시간이지났지만지금까지도많은말기간경변내지간암환자들은간이식에대한정보를얻지못했거나잘못된지식때문에간이식으로새로운삶을얻을수있는기회를잃어버리고있습니다. 간질환환자들의숫자가많다는것은이해하고받아들일수있어도, 이들질환의합병증을훌륭히치유할수있는간이식이란의료기술이세계수준에도달해있는우리현실에서간질환의합병증으로사망하고있다는사실을묵과하는것은저희의료인에게는부끄러움이며아픔입니다. 이책을출간하는저희간이식전문의료인들은간이식이란치료에대한정보의부재와간이식이란수술이어느특정인에게만주어지는혜택이아닌보편화되어가는치료방법이란사실을많은환자들께알려드림으로써, 병세가악화되어죽음의문턱에이르렀을지라도간이식이란기적적인치료의기회를잃지않기를바라는마음에서모두뜻을모아집필하였습니다. 종종의사들이펴내는의학서적들은일반인들의눈높이를고려하지않아이해하기가쉽지않고, 또너무전문적인지식을전달하려다보니정작간이식에대해서알고싶어하는실제적인정보가부족한경우가많아, 전문의학서적이아닌가이드북의역할을할수있도록이책자를만들어보았습니다. 의료의여러전문분야중에서간이식에종사하는의사는가장바쁜의사로분류됩니다. 과도한업무로지치고힘든상황에서출간을위해집필해주신김동구교수, 이석구교수, 김순일교수, 조재원교수, 서경석교수, 황신교수, 안철수교수및삼성의료원, 서울대학병원, 서울아산병원, 연세대학병원, 카톨릭대학성모병원의간이식전임의선생님들과대한간이식연구회총무김기훈교수와재정적지원과모든후원을뒷받침해준노바티스주식회사께감사의말씀을드립니다. 아마도우리가사는동안에가장힘들고안타까운일은사랑하는사람들과의헤어짐이아닐까요? 그사랑하는사람들이란부부사이일수도있고, 부모와자식의관계일수도있고, 오랜친구사이일수도있겠습니다. 우리의가족이나오랜친구중의누군가가돌이킬수없는말기간질환의합병증으로죽음을눈앞에두고있을때, 나눔의사랑인장기기증자덕분에간이식수술을받고건강을회복하여가족과친구의품으로다시돌아가는것을경험하는일은저희간이식을전공하는의료인뿐아니라우리사회모두의보람과자부심입니다. 다시한번이세상에서가장고귀하고아름다운생명나눔을실천해주신장기기증자분들께감사드립니다. 끝으로많은말기간질환환자분들께이가이드북을통해간이식에대한이해와도움을드리어간이식에대한두려움을해소하고한분이라도더새로운생명으로태어나시기를바랍니다. 대한간이식연구회회장이승규
격려사 이제좀늦은감이있지만간이식을소개하고간이식을받은환자들의일상생활의지침이될 간이식과새삶 의소책자가발간되어기쁘게생각합니다. 간이식은세계적으로 1963년에시작되었고국내에서는 1988년에성공예가이루어져역사적으로볼때그리오래되지않았습니다. 간은우리체내에서약 1500g에이르는가장큰장기이며체내모든대사를조절하고해독및장에서문맥을통해간으로유입된세균들을제거하여사람이건강한삶을유지하는데대단히중요한역할을합니다. 간은원래자체재생능력이아주우수하며그기능의 1/3 만남아있어도별로증상이나타나지않으며그기능이 1/3 이하로저하되면회복이불가능한말기간질환으로빠지게되는데이때간기능을대신하여도와줄수단이없어조만간환자는사망하게됩니다. 이와같은말기간질환치료의유일한방침으로는기능이악화된간을절제하고새로운간을이식하는것이며이렇게함으로써환자는건강을되찾아새삶을얻게됩니다. 이와같은간이식은간동맥 문맥, 간정맥과대정맥에의문합뿐아니라담도를이어야하는숙련된수술술기를요구하는복잡한수술입니다. 근래국내에서도약 20 여개대학병원에서연간약 400~500예의간이식이시행되고있으며이식수술후모든장기이식과마찬가지로간이식후에도거부반응을억제하기위한약물을지속적으로복용하여야하고식이에조심하여야하며주기적으로병원에들러검사를받아면밀한추적검사를받는것이꼭필요합니다. 이번이소책자에서는간이식에대하여자세히설명하였고환자들이수술후꼭지켜야할것들을자세히기술해놓아간이식을받은환자들의일상생활의길잡이가될것입니다. 마지막으로환자진료와임상연구에바쁘신중에도본책자를집필하여주신국내간이식전문의들에게그노고를치하하는바이며뒤에서물심양면으로후원해주신한국노바티스 ( 주 ) 에감사의뜻을표합니다. 아무쪼록이소책자가간이식을받은환자들의일상생활에큰도움을주고이를통해오래오래건강을유지하시기를기원합니다. 2005 년 9 월대한이식학회회장고용복
목 차 제 1 장간의구조와기능 5 1. 간의구조는어떻게되어있는가? 2. 간은어떤기능을가지고있는가? 제 2 장간이식의역사적배경 8 제 3 장말기간질환이란? 11 1. 말기간질환이란무엇인가? 2. 말기간질환의원인에는어떤질환들이있는가? 3. 말기간부전의증상및합병증에는어떤것들이있는가? 4. 말기간질환환자의식이요법은어떻게할것인가? 5. 말기간질환의약물요법은어떻게할것인가? 6. 말기간질환에간이식이외의다른대체요법이있는가? 제 4장간이식을하는이유 17 1. 간이식을하는이유 (1) 간기능부전의급성원인에는어떤것들이있는가? (2) 만성간질환환자들중에서간이식은어떤경우에해야하는가? (3) 간이식후에재이식을받아야하는경우는어떤경우인가? (4) 간이식은어떠한경우에바람직한가? 2. 간이식환자의수술전사망원인은어떤것들이있는가? 3. 간이식의결과는어떠한가? (1) 생존율 (2) 사망원인 4. 간이식환자의이식전후삶의질은어떻게변하는가? 5. 간이식을결정하는것이힘들다 제 5장간이식전검사및준비 24 1. 간수혜자선정을어떻게할것인가? (1) 적응증및금기사항 (2) 간이식전일반검사 (3) 심혈관계검사 (4) 위장관검사 (5) 에이즈검사 (6) 간이식에서면역학적인검사, 조직형검사가필요한가? 2. 간공여자선택은어떻게할것인가? (1) 생체공여자 (2) 뇌사공여자 1
간 이 식 과 새 로 운 삶 제 6 장간이식을받기전까지의건강관리 31 1. 기다리는이유와기간은어떠한가? 2. 스트레스의해소는어떻게할것인가? 3. 건강상태유지는어떻게할것인가? 4. 동반질환의치료는어떻게할것인가? (1) 복수 (2) 정맥류 (3) 간성혼수 (4) 간암 제 7장뇌사자장기이식이란? 38 1. 뇌사 2. 뇌사자장기이식관련기관 (1) KONOS( 국립장기이식관리센터 ) (2) 장기이식의료기관 (3) 뇌사판정의료기관 (4) 뇌사자관리의료기관 3. 왜장기이식에뇌사가필요한가? 4. 뇌사자장기기증을받으려면어떻게해야하나? 5. 언제뇌사기증자가있다는통고가오는가? 6. 뇌사자장기이식이생체이식과다른점 7. 어떤기준으로뇌사자의간이분배되나? (1) 응급도 (2) 항목별점수 8. 뇌사자이식시기증자가족에게어떻게고마움을표시하나? 제 8 장생체간이식 44 1. 생체부분간이식이란? 2. 생체공여자의선택 3. 공여자수술 4. 수혜자수술 제 9 장간이식수술 50 1. 간이식수술은언제받는것이좋은가? 2. 간이식을받기위한수술전준비사항에는무엇이있는가? 3. 입원후부터수술전까지어떤준비가필요한가? 4. 구체적인수술전처치에는무엇이있는가? 5. 간이식수술은실제로어떻게진행되는가? 6. 수술후회복과정은어떻게진행되는가? 7. 퇴원후환자가지켜야할기본사항에는어떤것들이있는가? (1) 식이요법과영양관리 2
(2) 투약 8. 퇴원후외래에서는어떤진료를받게되는가? 제 10장간이식후면역억제를포함한약물치료 69 1. 서론 2. 면역억제제의종류에는어떤것들이있는가? (1) 아자치오프린 (Azathioprine, Imuran ) (2) 부신피질스테로이드 (Steroid) (3) 사이클로스포린 (Cyclosporine A, 산디문뉴오랄, 사이폴 - N ) (4) 타크로리무스 (FK 506, 프로그랍 ) (5) 마이코페놀릭산 (Mycophenolatic acid) (6) 브레디닌 (Mizoribine) (7) 단클론항림프구항체 (Monoclonal Antilymphocyte Antibody) (8) 다클론항림프구항체 (Polyclonal Antilymphocyte Globulin) (9) 새로이소개되는면역억제제 3. 면역억제제이외의약물들은어떤것들이있는가? (1) B형간염재발예방을위한치료 (2) C형간염재발예방을위한치료 (3) 혈압강하제 ( 항고혈압제 ) (4) 고지질혈증치료제 (5) 당뇨치료제 (6) 위장약 (7) 항감염제 (8) 기타약제들 4. 당부의글 제 11장합병증 86 1. 원발성이식편기능부전 (Primary non-function) 2. 거부반응 (1) 거부반응이란무엇인가? (2) 거부반응을예방하기위한방법들은? (3) 거부반응에는어떤종류가있는가? (4) 거부반응의적신호들은어떤것들이있는가? (5) 거부반응의진단은어떻게할것인가? (6) 거부반응의치료는어떻게할것인가? 3. 수술후합병증 (1) 복강내혹은장관내출혈 (2) 혈관의문합부협착및폐색 ( 혈전증 ) (3) 담도합병증 4. 감염 (1) 바이러스감염 (2) 진균 ( 곰팡이 ) 감염 (3) 세균성감염 3
간 이 식 과 새 로 운 삶 5. 종양 6. 원인잘환의재발 7. 신장합병증 8. 심혈관계관련합병증 9. 대사성합병증 10. 신경학적합병증 제 12장간이식후건강관리 97 1. 일반적인권고 (1) 새로운삶 (2) 지속적인관리의중요성및책임 (3) 의료진과의관계 2. 퇴원후병원방문 (1) 퇴원후정기적인외래방문 (2) 병원을방문해야하는위험한상황 (3) 타진료과방문 (4) 재입원 3. 간이식후일상생활 (1) 단계적인변화 (2) 신체활동과운동 (3) 직장생활이나학교생활 (4) 대인접촉 (5) 외출 (6) 여행 (7) 음주, 흡연및기타약물복용 (8) 애완동물 4. 예방접종 5. 간이식후영양관리 (1) 간이식후첫 3개월 (2) 그이후 6. 간이식후성생활 7. 간이식후임신 제 13 장간이식환자의장애등록 106 1. 간장애인의분류 2. 장애인등록절차 제 14 장간이식 Q&A 109 제 15 장간이식관련기관및단체 116 4
제 1 장간의구조와기능 1. 간의구조는어떻게되어있는가? 2. 간은어떤기능을가지고있는가?
간 이 식 과 새 로 운 삶 제 1 장간의구조와기능 1. 간의구조는어떻게되어있는가? 간은복강내의우측상복부에위치하고우측갈비뼈후방에있어정상의경우에갈비뼈의보호를받고있습니다. 크기는성인의경우자신몸무게의약 2% 을차지하며, 약 1000~1500g 정도입니다. 간은간상부하대정맥과담낭을잇는가상의선을기준으로우엽과좌엽으로나뉘어지며, 더욱세밀하게 8 개의분절로구성되어있습니다. 간으로유입되는혈류는간동맥과간문맥을통하여유입되며, 간동맥은심장에서부터산소가많은혈액을간에공급하고간문맥은장관에흡수된영양분이많은혈액을간에공급합니다. 간에서배출되는혈류는간정맥을통하여심장으로 6
배출됩니다. 담관은간에서만들어진담즙을간내담관을통해서담낭에저장하고필요에따라서총수담관을통해서십이지장에배출합니다. 2. 간은어떤기능을가지고있는가? 정상간은크게네가지기능을가지고있습간의주요기능니다. 첫째, 우리몸의에너지대사를조절합니다. 우리몸의위, 소장, 대장을통하여흡수된영양분 ( 당, 지방, 단백질 ) 은간에서대사과정을통하여우리몸에필요한성분 ( 당, 아세토아세테이트, 지질단백등 ) 으로만들어다른장기로보내는역할을하거나몸에서쓰고남은영양분은간에서축적됩니다. 둘째, 우리몸에필요한많은양의단백질, 효소, 비타민을합성합니다. 간에서는하루에 1500mL의담즙을생산하는데담즙은담즙염을통하여장내지방흡수를촉진하며, 담즙을통하여배출되는물질을처리하는역할을합니다. 또한, 간에서는혈액응고, 물질이동, 철결합, 단백질분해억제에관계되는많은단백질을합성합니다. 특히알부민은간에서만합성되며, 매우중요한혈장결합단백질입니다. 이외에도간에서는비타민대사에관여합니다. 셋째, 우리몸에해로운영향을미치는여러물질의해독작용에관여합니다. 우리몸은하루에도수만가지의여러해로운화학물질에노출되게됩니다. 간은이러한물질들을많은효소들의반응경로를통하여해로운물질을해독하는작용을합니다. 넷째, 인체에방어기전을담당합니다. 장에는인체에유해한세균들이많이있어서장에서흡수되어문맥혈류를따라간에도달하는데간에있는특수세포가이러한유해한세균들을포식해서제거합니다. 7
제 2 장간이식의역사적배경
제 2 장간이식의역사적배경 현재간이식은다른치료방법이불가능한급 만성간질환환자에게효과적인치료방법으로인정받고있습니다. Starzl이 1963년사람에서처음으로간이식을시도한후 1980년이전까지수술술기상의문제와효과적인면역억제제의부재로이식환자의 70% 가수술초기에사망하게되는실험적단계에있었습니다. 하지만, 1979년 Calne에의해새롭고강력한면역억제제인 cyclosporine이이식에도입되면서이식성적은월등히향상하게되었고, 1983년에미국국립보건원 (National Institute of Health, NIH) 에의해간이식은더이상실험적인치료가아닌확립된임상치료수단으로인정받게되었습니다. 우리나라에서는 1988년서울대학교병원에서김수태교수가윌슨병 (Wilson s disease) 으로만성간부전에이른 13세소녀에게국내최초로성공적인뇌사자간이식을시행함으로써간이식이임상에적용되기시작하였고, 1994년서울중앙병원 ( 현서울아산병원 ) 에서생체간이식을, 1998년서울대병원에서분할간이식을국내최초로시행하게되었습니다. 1999년에우리나라에서뇌사에관한법이제정되어사회적으로뇌사가인정을받게되어뇌사자를이용한뇌사자간이식이법적으로보호받기시작하였고, 2000년국립장기이식관리센터 (Korean Network for Organ Sharing, KONOS) 가발족되어장기의공정분배를원칙으로뇌사자뿐만아니라이식에관한모든것을관리하고있습니다. 간이식은크게뇌사자의간을구하여시행하는뇌사자간이식과가족간또는친척간에이루어지는생체간이식으로나눌수있는데, 유난이정이많은우리국민은가족중에환자가발생하면, 주위가족들이기꺼이장기를제공하는경우가많아서생체간이식이전체간이식의 85% 이상을차지하고있어뇌사자간이식이주를이루는구미국가와대조적인모습을보이고있습니다. 또한우리나라에서는간이식대상자의주질환은 B형간염에의한간경화또는간암인데, 과거엔이식후높은재발률에따른사망으로인해 B형간염은간이식의상대적금기증으로여겨졌으나, B형간염면역글로불린 (Hepatitis B Immunoglobulin) 과항바이러스제제사용으로인하여재감염을효과적으로예방할수있게되어, 현재다른질환에의한간경화에 9
간 이 식 과 새 로 운 삶 버금가는좋은성적을보이고있습니다. 과거 10년동안우리나라의간이식은질적으로나양적으로눈부신발전을거듭하였습니다. 1988년부터 1994년까지 6년동안시행한간이식수가 6개병원에서 50례미만이었으나현재 2004년한해에 20개가넘는병원에서뇌사자간이식 60례이상, 생체간이식 450례이상을실시하고있습니다. 또한 1년생존율 90% 이상, 3년생존율 80% 이상의좋은성적을보이고있어, 이제간이식은과거에생명을포기할수밖에없었던말기간질환환자와간암환자들의치료에있어서빼놓을수없는중요한임상적치료로서가치를갖게되었습니다. 10
제 3 장말기간질환이란? 1. 말기간질환이란무엇인가? 2. 말기간질환의원인에는어떤질환들이있는가? 3. 말기간부전의증상및합병증에는어떤것들이있는가? 4. 말기간질환환자의식이요법은어떻게할것인가? 5. 말기간질환의약물요법은어떻게할것인가? 6. 말기간질환에간이식이외의다른대체요법이있는가?
간 이 식 과 새 로 운 삶 제 3 장말기간질환이란? 1. 말기간질환이란무엇인가? 말기간질환이란은간이더이상간의정상적말기간질환이란... 인기능을상실하고간경변증이진행되어이로인해여러가지합병증이생기는간질환의상태를말합니다. 간경화는만성적으로간의염증이계속되어거듭되는간조직의손상과염증세포의침윤으로섬유화가진행되어두꺼운섬유질이형성되고, 살아남은간세포는재생과정을통해재생결절이형성되는현상을말합니다. 이러한현상은간조직의어느한부분에서만나타나는것이아니라전체적으로나타나그결과로간전체가자갈이모인것처럼딱딱하게굳어서정상간으로돌아갈수가없는상태가되고맙니다. 12
간경화의정도가심하지않은환자는임상증상도뚜렷하지않고혈액화학검사에서도거의정상으로나타나지만, 간경화의정도가심해지게되면황달, 복수, 간성뇌증, 식도정맥류출혈, 간신증후군등의합병증등이발생합니다. 합병증이없는간경화의 5 년생존율은 70% 정도인데비해합병증이있는경우에는 30% 정도에지나지않습니다. 그러므로간경화환자의치료는합병증을효율적으로예방하고치료하는데역점을두고있으며, 간경화가더욱악화되지않도록관리하는것이중요하겠습니다. 2. 말기간질환의원인에는어떤질환들이있는가? 말기간질환을일으킬수있는원인은많습니다. 우리나라에서는만성 B 형간염이가장흔한원인이며, 최근에는알코올성간질환이나만성 C 형간염에의한경우가증가하고있는추세입니다. 그외에도자가면역성간염, 약물에의한간염, 지방간및지방간염, 윌슨병, 선천성담도폐쇄증을포함한담도계질환, 간정맥폐쇄질환 ( 버드 - 키아리증후군 ) 등이원인이될수있겠습니다. 3. 말기간질환의증상및합병증에는어떤것들이있는가? 간경화의정도가심하지않은경우에는임상증상이뚜렷하지않아소화불량, 복부불쾌감, 식욕감퇴, 권태감, 피로등의비특이적인증상을호소하게됩니다. 신체적변화로는손바닥이빨개지고, 피부에거미모양의혈관이생기고, 피부에멍이잘들며과도한색소침착, 체모감소, 월경불순, 황달, 다리부종, 치질, 의식의변화나손떨림등이나타날수있습니다. 말기간질환의주요증상및합병증 13
간 이 식 과 새 로 운 삶 말기간질환의합병증은간손상이심해서생기는간기능부전과간경화로인한문맥압항진증의결과로발생하는황달, 위및식도정맥류, 복수, 복막염, 간성뇌증등이있습니다. 간경화가진행하게되면, 간으로들어가는문맥의혈액이딱딱한간때문에혈류에장애를받게되어간으로가야할혈액이다른혈관으로흐르면서식도, 위, 소장등의정맥이확장되는데이것을정맥류라고합니다. 또한간으로의혈류장애는간문맥의압력을높이게되는데, 그결과로복수가생기게되고, 복수가감염이되면복막염이생기게됩니다. 늑막에물이고일수도있고, 오랜복수로인해서혜부 ( 사타구니 ) 또는제대 ( 배꼽 ) 탈장이생길수있습니다. 간성뇌증은간기능장애가점차심해져서간에서의노폐물이충분히대사되지못위식도정맥류의발생기전하여독성물질이뇌로들어가뇌기능을억제해서생기는현상으로수면장애, 기억장애, 불안, 초조, 흥분하거나착란을일으키다가깊은혼수상태에빠질수도있습니다. 심한복수와함께소변의감소와신부전증세를보일수있고, 당뇨병이나남성의경우여성형유방이생길수도있습니다. 14
4. 말기간질환환자의식이요법은어떻게할것인가? 말기간질환환자의예후는영양상태의영향을받습니다. 영양결핍은간기능을악화시킬뿐아니라합병증을유발시킬수있기때문에영양결핍의개선은단순한영양상태의개선뿐만아니라간기능호전, 합병증발생예방, 간질환환자의예후를좋게할수있는요소중하나입니다. 먼저적절한열량으로균형있게섭취하고술을끊는것이중요합니다. 일반적인영양관리는영양상태가매우불량한상태가아니면자신의체중 1kg당 1g의단백질을섭취하는것이무난합니다. 고단백식이좋다고하여고기류를과식하는것은바람직하지않고간성뇌증이있을경우단백질의섭취가하루 60g을초과하지않도록해야합니다. 버터나다른지방질은설사가동반되지않는한제한할필요가없으며계란, 커피, 초콜렛등도상관없지만, 위장을자극시키는음식물은피하는것이좋습니다. 양념을적당히해도괜찮으나부종과복수가동반된경우에는염분 ( 소금 ) 과수분의섭취를제한해야합니다. 식욕부진이심하면단맛이많은탄수화물계통의음식을섭취하도록합니다. 5. 말기간질환의약물요법은어떻게할것인가? 말기간질환의치료목표는더이상의간세포파괴를막고살아남아있는간세포를잘보호하여간기능부전에빠지지않게예방하고이차적으로동반되는합병증을치료하는것에있습니다. 검증되거나확인이되지않은건강보조식품이나시중약들은절대적으로피해야합니다. 몸에좋다는약초같은것들을여러과학적인실험과검증과정을거쳐우리가안전하게사용하는데는많은시간과노력이필요한것입니다. 입소문만듣고먹게된다면자신의몸을단지실험해보는것에불과하고잘못되면그나마조금남아있는간세포들을파괴하여치명적인결과를초래할수도있습니다. 최근여러항바이러스제제가개발되었는데, 대표적으로라미부딘 (lamivudine, Zeffix ) 과아데포비어 (Adefovir, Hepsera ) 가있습니다. 이런바이러스제제는 B형간염바이러스의번식을억제하고, 활동성 B형간염의경우염증을줄이는데효과가있는것으로밝혀졌으나, 라미부딘의경우돌연변이가생기는것이큰문제로남아있습니다. 일부환자에선간이식후간염의재발을억제하는데도효과가있는것으로알려져있습니다. C형간염말기간질환환자에서는페그인터페론과리바비린이가장효과적인것으로알려져있지만, 부작용이 75% 정도에서나타나고, 심한경우도많아, 간경화가심한간이식대상자들중에사용할수있는경우가제한적인경우가많습니다. 복수가있는경우이뇨제를사용하게되는데, 복수량과신장기능을봐서적절히조절해야하며, 정기적인검진없이복용하다간아주위험할수있으므로반드시의사의지시대로복용해야합니다. 15
간 이 식 과 새 로 운 삶 6. 말기간질환에간이식이외의대체요법이있는가? 아직까지알려진것은없습니다. 간의기능이어느정도보존되어있는보상성간경화의경우다른보존적인치료로간이손상되는것을막을수있어장기적인생존율을높일수는있으나간의기능이거의소진된비보상성간경화의경우에는간이식말고다른대체요법은없습니다. 간보조장치 (MARS), 인공간 (Bioartifical Liver, BAL) 및간세포이식등의다른대체요법들이있으나간이식을받기전까지일시적으로생명을연장해주거나아직실험단계에있어보편적으로적용되지않고있습니다. 16