정책연구용역사업연차실적 계획서 편집순서 1 : 겉표지 ( 뒷면 ) ( 측면 ) ( 앞면 ) C L A B S I 예방을위한 정책연구용역사업연차실적 계획서 중심정맥관관련혈류감염감소를위한한국형예방모델중재효과평가 Comprehensive intervention to decrease central line-associated bloodstream infection in Korean ICUs 주의 ( 주의내용기재 ) 중재연구 ( 글 14 point 고딕체 ) 2 0 주관연구기관 : 분당서울대학교병원 1 4 질 병 관 질병관리본부 리 본 부 - 1 -
주의내용 주 의 1. 이보고서는질병관리본부에서시행한정책연구용역사업의연차실적 계획서입니다. 2. 이보고서내용을발표할때에는반드시질병관리본부에서시행한정 책연구용역사업의연차실적 계획임을밝혀야합니다. 3. 국가과학기술기밀유지에필요한내용은대외적으로발표또는공개하 여서는아니됩니다.
편집순서 2 : 제출문 정책연구용역사업연차실적 계획서 연구사업번호 2014E2100100 발주부서감염병관리과 중심정맥관관련혈류감염감소를위한한국형예방모델국문명중재효과평가연구사업명 Comprehensive intervention to decrease central line 영문명 -associated bloodstream infection In Korean ICUs 결과공개보안여부보안 ( ), 일반 ( ) 가 ( ), 부 ( ) 여부 총연구기간 2014.02.01. ~ 2016.12.31. 총연구비 600,000 천원 1차년도협약기간 2014.02.01. ~ 2014.12.31 1차년도연구비 200,000 천원 주관 기관명 대표자명 소재지 연구기관 분당서울대학교병원 이철희 경기도성남시 주관책임 연구참여자 소속 / 부서 성명 직위 / 전공 분당서울대학교병원 / 내과 김홍빈 교수 ( 감염학 ) 총 102명 ( 책임 : 1명, : 99명, 연구보조원 : 2명보조원 : 0명 ) 2014년도정책연구용역사업의연차실적 계획서를붙임과같이제출합니다. 붙임 1. 연차실적 계획서 10부. 2. 전자파일 CD 2매. 2014 년 12 월 15 일 주관연구책임자김홍빈 ( 인또는서명 ) 주관연구기관장이철희 ( 직인 ) 질병관리본부장귀하 - 1 -
편집순서 3 : 목차 목 차 당해연도연구실적 제1장연구의필요성 4 1.1 연구배경 4 1.2 연구필요성 7 제2장최종연구목표와당해연도연구목표 10 2.1 목표 10 2.2 목표달성도 10 2.3 국내외기술현황 11 제3장당해연도연구내용및방법 82 3.1 기존중재연구의지속 82 3.2 KONIS 중환자실감시사업참여의료기관대상설문조사 83 3.2 국내의료실정에맞는중재방안제시및임상연구네트워크구축 86 제4장당해연도연구결과및결론 87 4.1 기존중재연구결과분석 87 4.2 KONIS 중환자실감시사업참여의료기관대상설문조사결과 111 4.3 국내의료실정에맞는중재방안제시및임상연구네트워크구축 132 제5장당해연도연구성과 135 제6장당해연도연구비집행실적 137 제7장연구수행에따른문제점및대책 138 제8장참고문헌 139 제9장첨부서류 150 차기연도연구계획 제1장국내외관련분야의환경변화 170 제2장차기연도연구목표및내용 171 제3장차기연도연구분담표 176-2 -
제4장그밖에주요변경사항 180 제5장주요연구기자재및시설 181 제6장연구추진일정 182 제7장연구결과에대한기여도, 기대효과및활용방안 184 제8장연구용역연구비, 산출내역서및기초내역서 186-3 -
편집순서 4 : 총괄연구사업연구실적 정책연구용역사업당해연도연구실적 제 1 장연구의필요성 1.1 연구배경 가. 의료관련감염의중요성 병원감염또는의료관련감염 (healthcare-associated infection) 이란입원뿐만아니라외래진료를포함하여의료와관련된모든감염을일컫는다. 종전에사용하던병원감염 (hospital infection) 이나원내감염 (nosocomial infection) 은주로입원하여발생한감염에국한하였으나, 최근에는보다포괄적인의미를지닌 의료관련감염 이란용어를주로사용하고있다. 최근노령인구, 만성퇴행성질환을앓고있는환자, 항암제및면역억제제치료를받는환자등면 역이저하되어감염에취약한환자들이증가하고있고, 항생제사용량증가에따라항생제내성균 의증가, 침습적의료기술의발전등으로의료관련감염은점차증가하는추세를보이고있다. 미국의경우, 의료관련감염감시체계인 National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) 자료에따르면, 매년 170만건이상의의료관련감염이발생하고, 이로인하여 98,987명이사망한것으로추산되고있다. 또한, 미국에서 2005년한해동안침습성메티실린내성황색포도알균 (methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA) 이인구 10만명당 31.8건발병하였는데, 이중의료관련감염은 26.7건이었으며, 이로인한사망은 6.3건이었다 (Klevens RM, et al. 2007). 국내에서도 2009년 7월부터 2011년 6월까지 2년간진행된다기관연구결과에따르면, 침습성 MRSA 감염증의발생률이인구 10만명당 13.6건이었다. 이중 81.6% 가의료관련감염으로분류할수있었고, 53.8% 는의료기관에서발생한것으로조사되어, 국내에서도의료관련감염이심각한상태로파악되었다 ( 김홍빈등, 2011). - 4 -
이에따라의료관련감염에대한사회적관심이증가하고있다. 이에따라의료법도의료관련감염을예방하기위한제도를마련하는방향으로개정되고있으며, 의료기관인증평가또는임상질지표평가에서감염관리를중요하게다루고있어, 의료관련감염관리에대한의료기관의책임과역할이크게강조되고있는실정이다. 나. 중환자실과의료관련감염 중환자실은다른병실에비해의료관련감염발생위험이높다. 그이유는중환자실에입원하는환자들의기저질환이위중하고, 면역능이저하되어있으며, 중환자실에머무르는기간이길고, 치료과정에서각종침습적인장치를많이사용하며, 항생제를많이사용함으로써내성균감염의위험이높고, 여러처치를받는과정에서의료진과환자가빈번하게접촉함으로써교차감염의기회가증가하기때문이다. 국내에서중환자실감염에대한최초의실태조사는 1996년전국 13개대학병원과 2개종합병원을대상으로이루어졌다. 당시일반병동에서병원감염발생률은퇴원환자 100명당 3.78% 였으나, 중환자실에서는 10% 가넘었다. 2006년부터는전국종합병원과대학병원의중환자실을대상으로전국병원감시체계 (Korean Nosocomial Infection Surveillance System, KONIS) 가구축되어중환자실의병원감염에대한감시가이루어지고있다. 2013년 7월부터 2014년 6월까지의 KONIS 감시자료 ( 전국 94 병원의 166개성인중환자실대상 ) 에의하면, 국내중환자실에서는 1,000 재원일수당 3.42 건의병원감염이발생하였으며, 요로감염, 혈류감염, 폐렴순으로흔히발생하였다. 이들의료관련감염은대개폴리도뇨관이나중심정맥카테터와같은기구사용과관련되어있다. 다. 중심정맥카테터관련혈류감염 (Central line associated bloodstream infection, CLABSI) 의중요성 혈관내카테터, 특히중심정맥카테터 (central line, central venous catheter) 는단순한약물투여뿐만아니라, 투석영양공급, 혈관내시술등다양한목적으로이용되고있으며, 이에따라그사용이급격히증가하고있다 (O Grady NP, et al. 2011). 미국의한조사에따르면중환자실에서중심정맥카테터의사용량은매년 1,500만카테터-일 ( 카테터를사용한날의총합, catheter-days) 에이른다 (Mermel LA, 2000). - 5 -
중심정맥카테터는침습적의료장비로많은문제를야기할수있는데, 그중하나가감염합병증인중심정맥카테터관련혈류감염 (CLABSI) 이다. 미국에서 CLABSI가중심정맥카테터을가지고있는환자의 2-5% 에서발생하고 1000 카테터-일당 5건의빈도로발생하는것으로알려져있어, 이는매우흔한의료관련감염이라할수있다 (Vincent JL et al, 2009). 심지어중환자실에서발생하는모든혈류감염의 87% 를차지한다고보고도있다 (Weber DJ et al, 2007). CLABSI에의한사망률은약 3% 정도이나, 중증감염의경우그사망률이 25% 에이르기도한다. 또한, CLABSI는의료비용상승과재원기간연장의독립적인위험인자이다 (Blot SI et al, 2005; Warren DK et al, 2006). 미국자료에의하면 CLABSI가발생하면한환자당평균 $19,633 -$28,508의의료비용이추가로소용되는것으로추산되었다 (Scott RD, 2011). 이렇듯중심정맥카테터는심각한합병증인 CLABSI 의발병위험이있음에도불구하고, 현재의료에 있어매우필수적인수기라는데그문제의심각성이있다. - 6 -
1.2 연구필요성 가. 중재연구의필요성 의료관련감염의증가는앞서살펴보았듯이입원기간을장기화하고, 사망률을증가시키며, 인적, 경제적손실을초래하고, 다약제내성균등항생제내성균의확산을야기함으로써국민건강에큰위협이되고있다. 이에따라이를감소시키기위한전략이필요하다. 1980년대실시한미국 SENIC (Study on Efficacy on Nosocomial Infection Control) 연구에서체계적인의료관련감염발생감시, 감염관리교육, 감염관리전문인력고용등의감염관리활동으로의료관련감염의발생률이 32% 까지감소하는것으로나타나감염관리를위한중재활동이매우중요함을확인되었다. 의료관련감염을줄이기위한가장비용-효과적이고손쉬운방법은손위생이다. 2000년스위스제네바대학연구팀이손위생수행률을증가시키는활동만으로도대표적인항생제내성균인 MRSA와같은항생제내성균의전파를막고의료관련감염의발병을줄였다는연구결과를발표하였다 (Pittet D et al, 2000). (Trend of hand-hygiene compliance, prevalence of nosocomial infections, and annual attack rate of MRSA, 1993-98, University of Geneva Hospitals) - 7 -
프랑스에서도 38개병원을중심으로 1993년부터 MRSA 감염증을줄이기위해감시체계활용, 접촉주의지침준수, 교육, 감시자료환류등의방법을도입하고, 2001년부터는알코올소독제를이용한손위생증진활동을전개하면서이전에비해절반정도의수준으로내성률과 MRSA 감염률을낮추었다고보고하고있다 (Jarlier V et al, 2010). (Changes in alcohol-based hand-rub solutions and MRSA incidences from 1996 to 2006) 영국에서는적극적인중재연구를도입하도록독려하기보다는대표적인항생제내성균인 MRSA 균혈 증사례를반드시보고하도록하는제도를도입하였는데, 이것만으로도균혈증이감소하는성과를 올리기도하였다 (Haustein T et al, 2011). (Reports of MRSA bacteremia from mandatory and voluntary surveillance, England, 93-08) - 8 -
나. 우리의료현실에맞는중재안도출의필요성 감염병은미생물에의해서발생하지만, 그유행패턴은숙주와환경에의해서크게영향을받는다. 따라서같은감염병이라할지라도, 지역에따라서, 시기에따라서, 사회경제적인수준에따라서, 그리고문화에따라서그유행패턴이달라질수있다. 그러므로우리나라의감염관리지침을마련하기위해서는우리나라의발병현황자료와우리나라에서시행한연구결과에기초해야한다. 감염관리를위한중재활동은의료진의손씻기활동강화, 환자진료에멸균제품및일회용용품사용, 적절한격리의유지등, 많은의료자원과노력을필요로하는활동이다. 연구자들이개별적으로각의료기관에서시행한중재활동의경험에따르면외국에서제시하는각종예방 관리지침을그대로도입하는것을우리의현실에맞지않는다. 왜냐하면, 우리의의료현장에는선진국과같이의료인력및자원이풍부한국가들에비하여감염관리를전담하는인력 ( 감염내과 / 감염소아과의사, 감염관리간호사, 감염관리담당자등 ) 이부족하고, 의료진을포함한의료서비스종사자들의의료관련감염및감염관리의중요성에대한인식이부족하며, 감염관리와관련한투자 ( 예산 ) 역시매우적기때문이다. 따라서여러의료기관이포함된다기관중재연구를통해우리나라의료기관들의상황에적합한지 침을제시하는연구가필요하다. - 9 -
제 2 장최종연구목표와당해연도연구목포 2.1 목표 일부의료기관을중심으로진행했던중재연구결과를바탕으로 전국병원감염감시체계 (KONIS) 에 참여하는다양한의료기관으로확대실시하여, 중심정맥관관련혈류감염감소를위한한국형예방모 델수립과효과평가 1 차년도 : 기존중재연구결과를바탕으로현실적인중재방안을도출하고, 2 년간의중재연구를위한 다기관네트워크를전국병원감염감시체계 (KONIS) 와연계하여구축 2 차년도 : 구성된다기관네트워크에우리현실에적합한중재방안을도입하여효과를평가하고개 선방안을도출 3 차년도 : 2 년간의중재방안도입후효과를평가하고한국형예방모델을수립하여우리현실에적 합한관리지침마련 2.2 목표달성도 본연구사업에서는기존사업에서전국 13개의료기관에서시행한 CLABSI 감소를위한고급중재활동을 2014년 4월까지 1년동안지속하여그결과를분석하였고, 전국 67개 KONIS 중환자실감시부분참여병원을대상으로현재의 CLABSI 예방을위한감염관리활동의현황을조사하였으며, 이상의조사결과를바탕으로우리나라중환자실에서실현가능한 CLABSI 포괄적예방법을제시하였다. 또한, KONIS 중환자실감시부분에참여하고있는병원중 25 개의료기관이참여한임상연구네트워 크구축하였고, 향후이를기반으로본연구팀이제안한 CLABSI 포괄적예방법의효과, 적용가능성 등을평가할예정으로, 현재중재전자료수집을진행하고있다. 따라서당초계획서제출당시달성하고자했던목표는충분히달성하였다고판단한다. - 10 -
2.3 국내외기술현황 가. CLABSI 를줄이기위한국외연구현황 CLABSI를예방하려는전략을수립하기위한연구는크게두가지로분류할수있다. 하나는중심정맥카테터의삽입과관리가표준화된진료지침을통해적절히이루어질수있도록하는방안에대한연구이고, 다른하나는항생제코팅카테터, 주사침이없는도구의사용과같은감염을줄일수있는새로운기술을도입하려는연구이다. (1) 표준화된진료지침개발을위한연구현황 의학적근거에입각한표준화된진료지침을만들어보급하고교육및감시등의활동을통해이진 료지침이실제의료현장에서적용될수있도록하였을때, CLABSI 를감소시킬수있음이이미여 러많은연구에서입증되고있다. 이에따라미국질병통제센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 는 1996년혈관내카테터관련감염의예방에대한지침을만든후 2002년이를개정하였다. 미국감염학회 (Infectious Diseases Society of America, IDSA) 는 2001년예방지침을발표한바있다. 이후 2011년 4월 IDSA, 미국중환자의료학회 (Society of Critical Care Medicine, SCCM), 미국병원감염관리학회 (Society for Healthcare Epidemiology of America, SHEA) 등여러관련학회와 CDC가함께 2002년진료지침을대체하여, 근거중심의혈관카테터감염병예방을위한지침을새롭게개정하여발표하였다 (O'Grady NP et al, 2011; Weber DJ & Rutala WA, 2011). 가장최근발표된외국의여러지침들에서추천하는 CLABSI 예방을위한중재방법과근거수준을 요약하면다음과같다. Best practices for prevention of CLABSI - Recommended for all acute care hospitals 감염관리권고사항의중요도 Category IA 잘설계된실험적, 임상적또는역학연구를통해뒷받침되는강력하게권고되는사항 Category IB 몇몇실험적, 임상적또는역학적연구와강력한이론적근거를통해뒷받침되는강력한권고안 - 11 -
Best practices for prevention of CLABSI - Recommended for all acute care hospitals Category IC 각지역기준에맞추어수정적용할필요가있는제안 Category II 시사적인임상연구또는역학적연구또는이론적근거를통해뒷받침되는제안 교육, 훈련및임용 (Education, Training and Staffing) 1 중심정맥카테터의사용적응증, 올바른삽입과유지방법, 그리고 CLABSI 예방을위한적절한감염관리방법에대하여직원들에게계속적인교육과훈련을해야한다. Category IA 2 직원들의중심정맥카테터의삽입과유지지침에대한지식과수행도를주기적으로사정한다. Category IA 3 CLABSI를줄이기위해중환자실에간호인력을충분히배치한다. Category IB 중심정맥카테터삽입부위의선택 1 중심정맥카테터삽입부위를선택할때감염합병증을감소시킬수있는권장부위를선택할것인지, 물리적합병증 ( 기흉, 쇄골하동맥천자, 쇄골하정맥열상 / 협착, 혈흉, 혈전증, 공기색전증, 카테터이상위치 ) 을감소시킬수있는부위를선택할것인지에대하여위험과이익을따져삽입부위를선택한다. Category IA 2 성인에서중심정맥카테터로넙다리정맥 (femoral vein) 의사용을피한다. Category IA 3 비터널형중심정맥카테터 (Non-tunneled CVC) 의감염위험을줄이기위해성인에서는속목 (jugular) 나넙다리 (femoral) 부위보다는쇄골밑 (subclavian) 부위를사용한다. Category IB 4 정맥내카테터가더이상필요하지않으면즉시제거한다. Category IA 5 무균술을철저히지켰다고확신할수없을경우 ( 예, 응급상황에서카테터를삽입한경우 ) 에는가능한한빨리 (48시간이내 ) 교체한다. Category IB 손위생과무균술 1 물과비누또는알코올이함유된손소독제를이용하여손위생을수행한다. 혈관내카테터의삽입, 교환, 사정, 교정, 드레싱전후그리고카테터삽입부위를촉진하기전후에도손위생을시행해야한다. 무균술을지키지않는다면피부소독후에삽위부위를만지지않는다. Category IB 2 혈관내카테터삽입및관리시무균술을준수한다. Category IB 3 정맥내카테터드레싱을교환할때에는청결또는멸균장갑을착용한다. Category IC - 12 -
Best practices for prevention of CLABSI - Recommended for all acute care hospitals 최대멸균차단지침 (Maximal Sterile barrier Precautions) 1 중심정맥카테터를삽입하거나 guidewire 교환시에는모자, 마스크, 멸균가운, 멸균장갑을 착용하고, 전신을덮을수있는멸균방포를사용하여최대멸균차단을한다. Category IB 피부준비 (Skin Preparation) 1 중심정맥카테터와말초동맥카테터삽입및드레싱교환시에는알코올이함유된 0.5% 이상chlorhexidine으로피부를소독한다. 만약 chlorhexidine의사용이금기라면, tincture of iodine, iodophor, 또는 70% alcohol을대체제로사용할수있다. Category IA 2 소독제는제조사의권고에따라카테터삽입전에말려서사용해야한다. Category IB 카테터드레싱방법 (Catheter site dressing regimens) 1 카테터부위를덮을수있는멸균거즈또는멸균된투명한반투과성드레싱을사용한다. Category IA 2 환자가발한이나삽입부위의출혈또는삼출 (oozing) 이있는경우이러한문제가해결될때까지거즈드레싱을사용한다. Category II 3 드레싱이젖거나느슨해지거나눈에보이게오염된경우는카테터부위드레싱을교체한다. Category IB 4 진균감염이나내성균을유발할가능성이있기때문에, 투석카테터를제외하고는삽입부위에국소적으로항생제연고나크림을사용하지않는다. Category IB 5 카테터또는카테터부위가물에잠기지않도록한다. 샤워는카테터로미생물이유입될가능성을줄일수있는예방지침이시행될수있는경우에한하여할수있다 ( 예, 샤워동안카테터의연결부위가비투과성커버로충분히보호되는경우 ). Category IB 6 단기간사용하는중심정맥카테터 (short term CVC) 부위의거즈드레싱은 2일마다교환한다. Category Ⅱ 7 드레싱의교환을통한장점보다카테터의위치가잘못될가능성이높은소아를제외하고는, 단기간사용하는중심정맥카테터의투명드레싱은적어도 7일마다교체한다. Category IB ` 미국 CDC에서발표한자료 (Burton DC et al, 2009) 에따르면, 1997년부터 2007년사이에미국에서 MRSA의분리율은증가하는경향이지만, MRSA에의한 CLABSI는점차감소하고있다. 이처럼미국의중환자실에서 CLABSI가감소한것은표준화된진료지침을보급하고다양한중재활동을도입하여적극적으로노력한결과일것으로추정한다. - 13 -
(Trends in percent MRSA and incidence of S. aureus CLABSI in ICU) National Nosocomial Infection Surveillance System, 1997-2004 National Healthcare Safety Network, 2006-2007 - 14 -
(2) CLABSI 를줄이기위한새로운기술도입을위한연구현황 CLABSI를줄이기위해서중심정맥카테터의삽입과관리가표준화된진료지침에따라적절히이루어지도록하려는노력에더하여, 최근에는항생제코팅카테터, 주사침이없는도구의사용과같은감염을줄일수있을것으로예상되는새로운기술을도입하려는연구도진행중에있다. 최근 CLABSI를줄이기위해개발되고있는기술들을정리하면다음의표와같다. Summary of technological innovations recommended to minimize the risk of CLABSI Coated/Impregnated CVCs Use a chlorhexidine/silver sulfadiazine or minocycline/rifampin-impregnated CVC if the CVC is expected to remain in place at least for 5 days Dressing Use a chlorhexidine-impregnated sponge dressing for patients >2 months of age Patient Bathing Use 2% chlorhexidine-impregnated washcloths or a 2% chlorhexidine solution to bathe patients on a daily basis Prophylactic Antimicrobial Lock Solution A variety of antibiotic and antiseptic solutions can be utilized to flush or lock catheter lumens to prevent CLABSI. This technique has primarily been utilized on long-term catheters in patients with a history of recurrent CLABSI. The lock solution should not interact with the catheter material Antibiotic/Antiseptic Ointments Povidone iodine, bacitracin/neomycin/polymyxin B, or mupirocin ointment can be applied at the catheter insertion site to prevent CLABSI. This technique has primarily been used on long-term hemodialysis catheters. If this technique is used, the ointment should not interact with the catheter material. - 15 -
1 소독제함유카테터 / 항미생물제도포카테터 항미생물제나소독제가도포된카테터를사용하면 CLABSI를감소시킬수있다 (Casey AL, et al. 2008, Ramritu P, et al. 2008, Hockenhull JC, et al. 2009). 그러나비용이비싸고카테터를사용하는중내성균이발현가능성에대한우려로인하여이들카테터를일상적으로사용하는것이대해서는아직까지논란이있다. 2011 년미국질병관리본부지침에서도일반적인감염관리방법을충분히도입한후에도여전히 CLABSI 가높아서이를줄이기위한더강력한감염관리활동이필요한경우또는장기간카테터를 가지고있어야하는경우에제한적으로사용하도록권고하고있다. 항미생물제나소독제가도포된카테터를사용하는것이비용-효과적일것으로생각되나 (Borschel DM, et al., 2006), 이는각나라의의료환경, 의료기관의 CLABSI 발병률, 대상환자군에따라다를수있다. 국내에서도항미생물제나소독제가도포된카테터를사용하여 CLABSI의발병을줄였다는보고들이있으나 (Lee DH, et al., 2008), 이들카테터사용에대한비용-효과분석은없는실정이다. 클로르헥시딘 / 은설파다이아진 (silver sulfadiazine) 성분이카테터의바깥쪽표면에피막처리된폴리우레탄카테터를사용하면기존의일반카테터를사용하였을때와비교하여균집락화및 CLABSI 의발병이김소한다 (Ramritu P, et al., 2008). 카테터의안쪽내강과바깥쪽에모두클로르헥시딘 / 은설파다아이진으로피막처리한 2세대카테터의경우, 현재까지연구에서균집락화를유의하게감소시키는것은입증되었으나, 통계적으로유의미한 CLABSI를감소가증명되지않아서추가연구가필요하다. 소독제함유카테터를사용하는중내성균이발현한사례는아직까지보고된바없다. 미노사이클린 / 림팜피신 (minocycline/rifampicin) 이피막처리된카테터를사용하면 CLABSI의발병이감소한다 (Hockenhull JC, et al. 2009). 또한, 항생제피막카테터는클로르헥시딘 / 은설파다이아진피막카테터에비교하여 CLABSI의발병을감소시키는효과가더우수한것으로알려져있는데 [39], 이는처음개발된 1세대클로르헥시딘 / 은설파다이아진피막카테터의경우카테터의바깥쪽표면에만항균물질이피막처리되어있기때문으로생각된다 (Darouiche RO, et al., 1999). 항생제피막카테터를사용하면, 도포된항균제에내성을보이는균주가출현할가능성이있으나, 카테터삽입전후에삽입부위를조사한전향적연구에서내성균의출현이증명된바는없다. 일부연구에서은 / 백금함유카테터가카테터의균집락화를줄인다는연구결과가있었으나, 아직까지 CLABSI 의발병에영향을미친다는연구결과는없다 (Raad I, et al., 1997). - 16 -
2 클로르헥시딘함유스폰지 (Chlorhexidine-impregnated sponge) 를이용한드레싱 클로르헥시딘함유스폰지를이용하여드레싱을하면 CLABSI의발병을줄일수의효과있다는메타분석결과가발표된바있으나 (Ho KM, et al., 2006), 이직까지비용-효과측면에서타당성이입증되지않아, 일반적인감염관리방법을충분히도입한후에도여전히 CLABSI가높아서이를줄이기위한더강력한감염관리활동이필요한경우제한적으로사용하도록권고하고있다. 3 소독제를이용한목욕 Blesdale 등은내과계중환자실입실환자를대상으로 2% 클로르헥시딘용액으로목욕을매일시행하면 CLABSI의발병이감소한다고보고하였다 (Bleasdale SC, et al., 2007). 이는 2% 클로르헥시딘이환자피부의세균집락화를줄이고의료종사자의손이환자의세균으로오염될가능성도부수적으로낮추기때문일것으로생각되며향후그효과에대한다기관연구가필요하다. 4 항미생물제를이용한카테터채우기 (Antimicrobial catheter lock) 헤파린으로카테터를채워두는것이혈전형성을막고결과적으로 CLABSI 를줄일수있는것으로 알려져있다 (Randolph AG, et al., 1998). 그러나오히려헤파린이황색포도알균의바이오필름형 성을조장한다는연구결과도있어주의가필요하다 (Shanks RM, et al., 2005). 반코마이신용액을카테터에채워두면 CLABSI를감소시킬수있다는메타분석결과가발표된바있으나 (Safdar N, et al., 2006), 반포마이신은바이로필름을형성한세균에는효과가없어, 반코마이신에대한내성균이출현할가능성이있다. Yahav 등은혈액투석을받는환자들을대상으로한연구들을모아메타분석을하였을때, 항미생물제를이용한카테터채우기를시행하면 CLABSI와이로인하여카테터를제거하는것을줄일수있고, 세균의내성발현도우려할수준은아니라고보고한바있다 (Yahav D, et al., 2008). - 17 -
(3) CLABSI 예방을위한다방면적인접근전략 증거바탕진료지침을통해 CLABSI를줄이기위해서는, 의료현장에서증거바탕진료지침대로중심정맥카테터를삽입및관리활동을실제로수행하는것, 즉지침의 이행 (implementation) 이반드시담보되어야한다. 현재큰성과를거두고있는 CLABSI 예방을위한중재활동은이러한 이행과정 에주목하여, 그이행을담보하기위한다양한수단들을동원하고있다. 1 시뮬레이션기반훈련 시뮬레이션을이용하여중심정맥카테터삽입방법을교육할경우, 의료진은보다쉽게증거바탕진료 지침을숙달할수있다. 그동안의전통적인교육방법인소위 한번보고, 시행하고, 가르친다 (see one do one teach one) 는교육법만으로는실제진료현장에서진료행위의변화까지야기하기어렵다. 비행기조종사들이시뮬레이터를통해비행술을익히듯, 의료인도실제상황과거의유사한시뮬레이터를이용하여중심정맥카테터삽입술을배우고연습할경우증거바탕진료지침을보다용이하게적용할수있게된다. 아울러중심정맥카테터삽입에대한체크리스트를사용할경우증거바탕진료지침에대한의료진의순응도가더오래유지된다 (Evans LV, et al., 2010). Barsuk 등은시뮬레이션을통한교육을시행하였을경우, CLABSI가시행전 1,000 카테터-일당 3.2건에서시행후 0.5건으로 82% 감소하였음을보고하였다 (Barsuk JH et al, 2009). 또한, Cherry 등은시뮬레이션교육을받은전공의들만중심정맥카터테를삽입하도록하는정책을내과계중환자실에도입한이후, CLABSI가 1,000 카테터-일당 3.6건에서 2.3건으로감소하였음을보고하였다. 이때시뮬레이터를이용한교육은먼저증거바탕진료지침을리뷰하고, 삽입과정에대한비디오교육자료를시청한후, 최소 5번이상담당교수로부터삽입과정에대한지도를받고, 평가를통해삽입술에대한인증을하는순서로이루어졌다 (Cherry RA, et al, 2011). 위와같은시뮬레이션교육을받은의료진의 87.1% 가교육을받은지 1 년이경과한후에도인증 평가를통과하였다. 또한최근의한연구에서는웹기반의온라인교육이전통적인교육에비해 CLABSI 관리지침에대한지식이훨씬오래지속되는것으로나타났다 (Comer A, et al., 2011). - 18 -
2 공식기구의구성 CLABSI 를줄이기위한공식기구 ( 예를들어, 중심정맥카테터삽입이나관리를전담하는팀의구성 ) 는근거바탕진료지침이실제의료현장에서잘수행될수있도록하는데도움을준다. Holzmann-Pazgal 등은병원신생아중환자실에중심정맥카테터삽입및관리에관한증거바탕진료지침의교육을받은간호사들로구성된전담팀을구성하고이들로하여금중심정맥카테터를삽입및관리하도록하였을때, CLABSI의발생이도입전 1,000 카테터-일당 11.6건에서도입후 4.0 건으로감소하였음을보고하였다 (Holzmann-Pazgal G, et al, 2012). 3 다방면적포괄적중재 CLABSI를줄이기위한다방면적포괄적중재란실제의료현장에서 CLABSI를예방하기위해꼭지켜야하는것을선별하여포괄적묶음을만들고, 이러한묶음이반드시의료현장에서시행될수있도록의료진을교육하고, 의료행위에관찰평가및피드백프로그램을도입하며, 의료진팀워크증진프로그램을운영하는등다방면의활동을전개하는중재활동을말한다. 이러한다방면적중재의효과를극명하게보여준연구는 2003년 10월부터미국미시건주에위치한 103개중환자실에서수행된키스톤중환자실프로젝트 (Keystone ICU Project) 이다. 위프로젝트에서연구진들은의료진의증거바탕진료지침에대한순응도를높이기위해, CLABSI 예방지침을반드시지켜야할핵심항목 5가지로간편화하였다. 이후이항목에대한체크리스트를개발하여지침에대한의료진의순응도를파악하고, 의료진이보다쉽게지침대로진료할수있도록중심정맥카테터삽입을위한 All-in-one cart를만들어보급하였으며, 중심정맥카테터관리전담팀을꾸려매일카테터의필요성등을평가하였다. 중심정맥카테터관리전담팀에게는지침을어기는행위를발견하였을때강제로그행위를중지시키고즉시카테터를제거할수있는권한도부여하였다. 이와같은노력을통하여지침에대한의료진의지침에대한순응도를 90% 이상으로유지할수있었고, 중환자실에서 18개월이상 CLABSI가거의발생하지않는수준까지낮출수있었으며 (Pronovost P et al, 2006), 이러한중재효과는연구가종료된후 36개월까지도지속되었다 (Pronovost P et al, 2010). - 19 -
(CLABSI bundle, recommended by Michigan Keystone Project) Hand washing Using full-barrier precautions during the insertion of central venous catheters Cleaning the skin with chlorhexidine Avoiding the femoral site if possible Removing unnecessary catheters (CLABSI rate as a function time in Michigan ICUs) 이와같은의료진의행동변화를유발하기위해서는병원의문화를변화시키려는노력이함께이루어져야한다. 미시건주의키스톤중환자실프로젝트는종합적병동기반안정성프로그램 (Comprehensive unit-based safety program, CUSP) 을통해이러한목표를달성하였다. CUSP 는원래환자안전을우선시하는병원문화를만들기위해기획된프로그램으로, 의료진에게 CLABSI의예방법에대해교육하고, 리더십을강화하고, 팀원들간의의사소통을원활하게하는등, 실제진료지침의수행에방해가되는요소를파악하고이를극복할수있도록함으로써실제의료현장에서증거바탕진료지침이제대로구현되도록하는데크게기여하였다 (Miller SE, et al., 2012). - 20 -
미시건주의키스톤중환자실프로젝트의성공이후, 많은의료기관들에서이러한다방면적포괄적 중재를적용한연구결과들을발표하고있다. 최근에발표된주요연구결과들을요약하면다음과 같다. (Multimodal bundle strategies in the prevention of CLABSI) Study Lin, et al. Am J Med Qual 2012;27:124-9 City, country Setting Study time Practice intervention Implementation strategies Outcome (n/1,000 cental line-days) Hawaii, USA 20 ICUs, multicenter, statewide 18 months Hand hygiene; full barrier precautions at catheter insertion; CHG for skin antisepsis; avoiding femoral insertion site; removing unnecessary catheters Comprehensive unit-based safety program Baseline 1.5 vs Intervention 0.6 (Not reported) Study McLaws, et al. Crit Care Med 2012;40:388-93 City, country Setting Study time Practice intervention Implementation strategies Outcome (n/1,000 cental line-days) Sydney, Australia 37 ICUs, multicenter 18 months Hand hygiene; full barrier precautions at catheter insertion; maintenance of sterile technique; CHG for skin antisepsis; check central line position by radiograph and/or transducer Encouragement to follow checklist; feedback on performance Baseline 3.8 vs Intervention 1.6 (P = 0.002) - 21 -
Study Ong, et al. Arch Surg 2011;146:302-7 City, country Setting Study time Pittsburgh, USA 1 ICU, single center 8.5 years Hand hygiene; full barrier precautions at catheter insertion; CHG for skin antisepsis; avoiding femoral insertion site; Practice intervention avoidance of CVC changes over guide wire; use of CHG-impregnated sponge at insertion site; use of antiseptic-impregnated CVCs for long-term use; removing Implementation strategies Outcome (n/1,000 cental line-days) unnecessary catheters Booklet; web-based educational module; increased nursing staff Baseline 6.1 vs Intervention 0.3 (P < 0.001) Study Longmate, et al. BMJ Qual Saf 2011;20:174-80 City, country Setting Study time United Kingdom 1 ICU, single center 48 months Insertion practices: aseptic technique; maximal barrier precautions; CHG for skin antisepsis; avoiding femoral insertion site Maintenance practices: remove CVC as soon as not required Practice intervention using daily removal prompt; hand hygiene before handling CVC, clean injection ports with alcohol wipe before use; use needleless adaptors; daily dressing inspection and replace if soiled; use dedicated lumen for TPN; discouraged blood sampling from CVC; discouraged catheter exchange Implementation strategies Outcome (n/1,000 cental line-days) over guide wire Educational programs Baseline 3.38 vs Intervention 0 (P = 0.0025) - 22 -
Study Apisarnthanarak, et al. Am J Infect Control 2010;38:449-55 City, country Setting Study time Practice intervention Implementation strategies Outcome (n/1,000 cental line-days) Pratumthani, Tailand Hospital-wide, single center 36 months Hand hygiene; full barrier precautions at catheter insertion; CHG for skin-antisepsis; avoiding the femoral insertion site; removing unnecessary catheters; optimal catheter carea Lectures; posters; hand hygiene tests Baseline 14.0 vs Intervention 1.44 (P < 0.001) Study Depalo, et al. Qual Saf Healthcare 2010;19:555-61 City, country Setting Study time Practice intervention Implementation strategies Outcome (n/1,000 cental line-days) Rhode Island, USA 23 ICUs, multicenter, statewide 30 months Hand hygiene; full barrier precautions at catheter insertion; CHG for skin antisepsis; avoiding femoral insertion site; removing unnecessary catheters Comprehensive unit-based safety program Baseline 3.73 vs Intervention 0.97 (P = 0.003) Study Guerin, et al. Am J Infect Control 2010;38:430-3 City, country Setting Study time Denver, USA 2 ICUs, single center 12 months Daily inspection of insertion site; site care if dressing wet, soiled, or had not been changed for 7 days; documentation Practice intervention of ongoing need for the catheter; CHG-impregnated sponge at insertion site; performance of hand hygiene before handling tubing system; application of an alcohol scrub to Implementation strategies Outcome (n/1,000 cental line-days) the infusion hub for 15 s before each entry Hands-on training class Baseline 5.7 vs Intervention 1.1 (P = 0.004) - 23 -
Study Marra, et al. Am J Infect Control 2010;38:434-9 City, country Setting Study time Practice intervention Implementation strategies Outcome (n/1,000 cental line-days) Sao Paulo, Brazil 1 ICU, single center 49 months Hand-washing; full barrier precautions at catheter insertion; central line cart; CHG for skinantisepsis; avoiding the femoral insertion site; removing unnecessary catheters Lectures; monthly feedback of bundle compliance Baseline 6.4 vs Intervention 3.2 (P < 0.001) Study Peredo, et al. Eur J Clin Microbiol Infect 2010;29:1173-7 City, country Setting Study time Practice intervention Implementation strategies Outcome (n/1,000 cental line-days) Sabadell, Spain 2 ICUs, single center 10 months; 10 months Checklist for catheter insertion; CHG for skin antisepsis; avoiding the femoral insertion site; removing unnecessary catheters Lectures Baseline 6.7 vs Intervention 2.4 (P = 0.015) Study Perez Parra et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:964 City, country Setting Study time Practice intervention Implementation strategies Outcome (n/1,000 cental line-days) Madrid, Spain 3 ICUs, single center 19 months Full sterile sheet for catheter insertion; subclavian vein as preferred insertion site; needleless catheter connectors; 2% CHG for skin antisepsis; parenteral nutrition via a multilumen CVC; optimal catheter care Lectures; before and after knowledge tests Baseline 4.2 vs Intervention 2.9 (P = 0.030) - 24 -
Study Weber al. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:9875-7 City, country Setting Study time Practice intervention Implementation strategies Outcome (n/1,000 cental line-days) North Carolina, USA 8 ICUs, single center 10 years Hand-washing; full barrier precautions at catheter insertion; checklist for catheter insertion; customized CVC insertion kits; alcohol-based CHG for skin antisepsis; avoiding the femoral insertion site; removing unnecessary catheters Lectures; repeated practice trainings for catheter insertion and catheter care Baseline 8.9 vs Intervention 2.4 (P < 0.001) Study City, country Setting Study time Practice intervention Implementation strategies Outcome (n/1,000 cental line-days) Venkatram et al. J Crit Care 2010;25:e11-8 New York, USA 1 ICU, single center 36 months Hand-hygiene; full barrier precautions at catheter insertion; checklist during catheter insertion; CHG for skin-antisepsis; preferring subclavian access; daily review of line necessity Lectures Baseline 10.7 vs Intervention 1.7 (P < 0.001) Study Zingg, et al. Crit Care Med 2009;37:2167-73 City, country Setting Study time Practice intervention Implementation strategies Outcome (n/1,000 cental line-days) Zurich, Switzerland 5 ICUs, single center 4 months; 4 months Hand hygiene; optimized catheter dressing; nontouch technique for CVC manipulation; preparation of infusates; optimized catheter care Tool preparation guided; by frontline healthcare; workers perceptions; bed-side training; lectures Baseline 3.9 vs Intervention 1.0 (P < 0.001) - 25 -
(4) 개발도상국가에서의중재연구 선진국과는달리인력과자원이풍부하지않은개발도상국가들에서시행한중재및결과를살펴보면, 아래표와같이손위생, 교육, 피드백, 감염감시등의중재방법으로도효과를거두었음을보고하고있다 (Rosenthal VD et al, 2003; Rosenthal VD et al, 2004; Lobo RD et al, 2005; Higuera F et al, 2005; Yilmaz G et al, 2007; Kurlat I et al, 1998). (CLABSI Intervention study in developing countries) 국가 연도 중환자실종류 중재방법 중재전감염률 중재후감염률 차이 (95% 신뢰구간 ) 아르헨티나 2003 내과계, 외과계, 손위생, 카테터관리, 심혈관계교육, 수행률피드백 45.9 11.1 34.8 (32.1-37.5) 아르헨티나 2004 내과계, 외과계, 밀폐주입시스템 6.5 2.4 4.2 (3.8-4.6) 심혈관계 손위생, 교육, 브라질 2005 내과계 수행률피드백 20.0 11.0 4.2 (3.8-4.6) 멕시코 2005 내과계, 외과계 손위생, 교육, 수행률피드백 46.0 19.5 26.5 (22.4-30.6) 터키 2007 내과계, 외과계 교육, 수행률피드백 13.0 7.6 5.4 (3.3-7.6) 손위생, 카테터관리, 아르헨티나 1998 신생아 무균술 20.0 12.4 7.6 (6.6-8.6) ( 15개개발도상국에서시행하였던대규모국제연구에따르면, 교육, 감염감시, 수행률및감염률자료환류만으로도 CLABSI를 14.5 카테터-일에서 6개월만에 9.7 카테터-일로 33% 감소시켰으며, 24 개월간지속하였을때, 누적 CLABSI발생을 16.0 카테터-일에서 7.4 카테터-일로 54% 감소시킨것으로보고하였으며, CLABSI에의한사망도 58% 감소되었다 (Rosenthal VD et al, 2010). - 26 -
나. CLABSI 를줄이기위한국내연구현황 (1) 의료관련감염에대한국내연구현황 앞서살펴보았듯이미국이나유럽을비롯한선진국에서는다제내성균의확산을막고의료관련감염병을예방하기위해다양한노력을경주하고있으며, 상당기간의노력끝에일부에서는결실을맺은결과물들을내놓고있다. 그러나대한감염학회지나국외학술지에발표한논문중의료관련감염을다룬논문은전체감염분야의논문중 5% 미만에그치고있다 ( 정희진, 2011). ( 대한감염학회학술지에게재된논문들의분야별문포 ) - 27 -
( 최근 10 여년간국외잡지에게재된논문들의분야별분포도 ) 우리나라에서는 2006 년부터대한병원감염관리학회를중심으로 KONIS 를운영하고있으며, 이를통 하여아래의표 ( 곽이경등, 2013) 와같이매년주요의료관련감염의발생률을보고하고있다. (2011-2014 년도사이기구사용률과기구일수, 의료관련감염발생률비교, KONIS 자료 ) July 2011 July 2012 July 2013 - June 2012 - June 2013 - June 2014 No. of hospitals 81 91 94 No. of units 143 161 166 Patient-days 698,595 867,683 832,428 Device-days Urinary catheter-days 590,793 679,076 701,932 Central line-days 362,576 426,783 437,456 Ventilator-days 282,472 321,601 340,075 No. of infections Urinary catheter-associated UTI 1,366 854 846 Central line-associated BSI 1,091 1,096 1,021-28 -
Ventilator-associated PNEU 481 526 498 Device utilization ratio (95% CI) [range*] Urinary catheter 0.85 (0.849-0.851) [0.71-0.97] Central line 0.52 (0.519-0.521) [0.30-0.79] Ventilator 0.40 (0.399-0.401) [0.20-0.65] Rate per 1,000 device-days (95% CI) [range*] Urinary catheter-associated UTI 2.26 (2.14-2.39) [0-5.61] Central line-associated BSI 3.01 (2.84-3.19) [0-6.64] 1.70 0.78 (0.779-0.781) [0.70-0.98] 0.49 (0.489-0.491) [0.29-0.80] 0.37 (0.369-0.371) [0.17-0.66] 1.26 (1.18-1.34) [0-4.08] 2.57 (2.42-2.72) [0-7.35] 1.64 0.84 (0.839-0.841) [0.71-0.97] 0.53 (0.529-0.531) [0.29-0.79] 0.41 (0.409-0.411) [0.21-0.62] 1.21 (1.13-1.29) [0-2.71] 2.33 (2.20-2.48) [0-5.08] 1.46 Ventilator-associated PNEU (1.56-1.86) (1.50-1.78) (1.34-1.60) [0-5.96] [0-6.67] [0-3.93] ICU, intensive care unit; UTI, urinary tract infection; BSI, bloodstream infection; PNEU, pneumonia; CI, confidence interval. * 10th to 90th percentile range 국내에서 KONIS의운영을통해중환자실에서의의료관련감염의현황은어느정도파악되고있음에도불구하고, 이를줄이기위한중재연구는아직까지체계적으로시행되지는않았다. KONIS ICU Module에현재 96개병원 166개중환자실이참여하고있지만, 지난수년간 CLABSI 발생률은거의변화하지않고있다. 또한, 이는미국이나일본에비하면상당히높은수준이다. - 29 -
( 감염부위별 1,000 기구 - 일당감염수의변화, 2008-2012) - ( 우리나라, 일본, 미국의 1,000 기구 - 일당감염수의비교 ) 지금까지의료관련감염을줄이기위해수행된다기관연구로는 2007년카테터관련혈류감염을줄이기위한중재연구 ( 배현주, 2008), 2010년인공호흡기관련폐렴에대한중재연구 ( 엄중식, 2011) 이외에는없는실정이다. 요로감염의경우일개대학병원에서수행한연구 ( 장윤정등, 2008) 이외에는다기관연구는아직까지없었다. - 30 -
(2) CLABSI 예방에대한연구 국내에서도의료관련감염에대한관심이증가하면서 CLABSI 예방을위한몇몇중재연구들이수행된바있다. 김등은일개대학병원에서감염관리지침을개정하여배포하고, 의료진을교육하였을때 CLABSI의발생이감소하였음을보고하였고 (Kim OS, et al., 1999), 유등은매일감염관리전문가가중심정맥카테터를가지고있는환자에대해적극적인감염감시활동을수행한결과 CLABSI 발생이줄어들었음을보고한바있다 (Yoo S, et al., 2001). 중심정맥카테터를삽입할때최대멸균차단지침 (maximal barrier precaution) 의준수여부에따른 CLABSI의발생위험을분석하여, 최대멸균차단지침을준수하지않는경우, CLABSI의발생률이 5배높았음을보고한연구도있었다 (Lee DH, et al., 2008). 최근외국에서 CLABSI 예방을위한포괄적접근전략이성공을거둠에따라국내에서도이러한시도들이일부시도되고있다. 유등은 3개대학병원에서표준화된감염관리지침재정, 의료진의교육, 중심정맥카테터삽입및유지관리체크리스트의도입등의활동을포함하는포괄적중재전략을적용하였을때 CLABSI가감소하였음을보고하였고 (Yoo S, et al., 2010), 정등은일개대학병원에서전자체크리스트 (electronic checklist) 를이용한포괄적중재활동을수행한결과 18개월동안소아중환자실에서 CLABSI의발생을막을수있었음을보고하였다 (Jeong IS, et al., 2013). 그러나, 지금까지국내에서시행된 CLABSI 를줄이기위한중재연구는대부분단일의료기관에서 수행되었고, 감염관리중재활동을도입한전후의 CLABSI 발생률만을비교한 quasi-experimental 디자인의연구들이라는한계가있다. - 31 -
다. 예비연구 : 2011 년 12 월부터 2013 년 12 월까지의중재연구 (1) 감염중재연구를위한다기관네트워크구성 2011 년 11 월, 질병관리본부학술용역사업인 감염관리를위한중재연구및효과분석 ( 요로 / 혈류감 염 ) 의수행을위해전국 15 개의료기관이참여하여중재연구를위한다기관네트워크를구축하였 다. 이후 2013 년 5 월부터질병관리본부학술용역사업 중환자실의중심정맥관관련혈류감염예방효과 평가를위한중재연구 를수행하면서, 2013 년 5 월부터는전국 13 개의료기관이참여하여중재연구 를지속하고있다. ( 참여의료기관의지역별분포 ) 지역참여기관수참여병원 서울 4 서울시립보라매병원, 서울대학교병원, 순천향대학교서울병원, 이화여대목동병원 부산 2 부산대학교병원, 인제대학교부산백병원 대구 1 대구파티마병원 광주 2 전남대학교병원, 조선대학교병원 경기 3 분당서울대학교병원, 아주대학교병원, 순천향대학교부천병원 강원 1 연세대학교원주기독병원 충남 1 순천향대학교천안병원 전남 1 화순전남대학교병원 합계 15 * 2013 년 5 월부터는참여하지않음 - 32 -
(2) 연구수행절차 ( 연구수행모식도 ) 각참여의료기관은다음과같이업무를분담하여연구개발을진행하였다. 업무분담현황은다음 의표와같다. ( 참여의료기관의업부분담현황 ) 분담업무교육자료개발지식수준평가도구개발수행도평가도구개발증례기록지개발현황및문제점조사 담당의료기관아주대학교병원, 연세대학교원주기독병원, 이화여대목동병원순천항대학교부천병원, 서울병원, 천안병원전담대학교병원, 조선대학교병원, 화순전남대학교병원부산대학교병원, 대구파티마병원, 부산백병원분당서울대학교병원, 서울대학교병원, 서울시립보라매병원 - 33 -
2011 년부터 12 월부터 2013 년 4 월까지의선행연구는다음과같은체계로진행되었다. 1 전국의료기관중 15 개병원이모여다기관연구네트워크를구축하였다. 2 국내외의관련문헌을조사하고자료를수집하여, 중재를시행하기위한도구 ( 증례기록지, 교육자 료, 수행도평가도구, 지식수준평가도구 ) 를개발하였다. 3 참여의료기관의기존현황을설문조사등으로파악하였고, 중재전의의료인지식수준및수행 도를평가하였고, 중환자실에서 CLABSI 발병감시를시작하였다. 4 ⓶, ⓷서모인자료를바탕으로, 연구자간의전체회의, 이메일교환, 전화문의등의협의조정을통해 CLABSI 예방을위한감염관리지침 을마련하고, 기본적단계에서시행할중재안을결정하였다. 결정된중재안은, 손위생을포함한의료진의교육, 전향적 CLABSI 발생감시, 감염관리지침에대한수행도모니터링, 발생률및수행도피드백으로구성되었다. 5 결정된중재방안을 2012 년 5 월부터 15 개의료기관에적용하기시작하여, 2013 년 4 월까지 12 개 월간적용하였다. 이기간동안감염관리지침의수행도, 의료인의지식수준을평가하고 CLABSI 발생감시를지속하였다. 2013 년부터 4 월부터진행된본연구는, 다음과같은체계로진행되어기존선행연구에서시행한기 본중재에더하여, 고급중재방안들을적용하였다. 1 선행연구에참여한의료기관중 13 개병원이다기관연구네트워크를유지하였다. 2 선행연구의결과, 문헌조사, 연구자간의전체회의, 이메일교환, 전화문의등의협의조정을통 해기본중재안을조정하고, 고급중재단계에서시행할중재안을결정하였다. 결정된고급중재 안은다음과같다. [ 기본중재안의변화사항 ] (a) 유지관리지침에대한수행도는선행연구에서대부분 99% 이상으로조사되고있어, 이에대한 조사는중단하기로하였다. (b) 증례기록지를보다간소화하게개발하였고, 여러기관에서자료를입력함으로써방대한데이터 - 34 -
베이스가구축됨으로써이를분석하고그결과를환류하는데시간이많이지체되는문제가있 어, e-crf 를개발하고활용하였다. [ 기본중재안에더하여시행할고급중재안 ] (a) All-in-one 카트또는키트의사용 의료진이중심정맥카테터를삽입에필요한모든물품이들어있는카트또틑키트를제작하여사용하였다. (b) 불필요한중심정맥카테터를제거하도록적극적으로권유함 중심정맥카테터관리팀의조직하고, 매일체크리스트를이용하여중심정맥카테터가있는환자에서그필요성에대한평가를하도록하여, 불필요한중심정맥카테터를제거하도록적극적으로권유하였다. (c) CLABSI 감염현황판도입 CLABSI 감염현황판을비치하는등활동을통해, 중환자실의료진들이 CLABSI 문제를서로공유할수있도록하였고, 중환자실의료진이 CLABSI를줄이기위한활동에적극적으로참여하는문화가형성되도록유도하였다. (d) 그밖에일부병원에서시행한고급중재안 병원차원에서 CLABSI 감소를위한대책기구조직 중심정맥카테터삽입시의료진이삽입체크리스트를작성하여, 감염관리지침을준수하는지자기점검을하도록함 중환자실의료진에게감염관리지침에대한순응도를 SMS등을이용하여개별적으로즉시피드백 3 2013 년 5 월부터는연구에참여한 13 개의료기관 31 개중환자실에서선행연구부터수행하여왔 떤기본중재안에더하여, 새로이결정된고급중재안을적용하였다. 4 중재전, 기본중재시행후, 고급중재시행후의자료를비교하여, 중재방안의효과및적용성을 평가하였다. - 35 -
(3) 구체적인연구내용 1 기본중재안 (a) 의료진에대한교육및평가 CLABSI 예방을위한감염관리지침 및그관련정보를중환자실에근무하는의료진 ( 의사, 간호 사, 간호조무사등 ) 에게교육하였다. 교육방법은각의료기관의실정에맞추어적용하였고, 선행연구에서개발된표준화된강의슬라 이드를이용하였다. ( 강의슬라이드를이용한의료진소그룹강의 ) 교육을시행한전후로중환자실의료진을대상으로 CLABSI 예방지침인지도설문조사를통하여 지식수준을평가하였다. - 36 -
[CLABSI 예방을위한감염관리지침및교육용슬라이드 ] - 37 -
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[ 중심정맥카테터관련혈류감염예방지침인지도설문지 ] - 51 -
(b) CLABSI 발생률감시 중환자실에서중심정맥카테터를가지고있는환자들을전향적으로감시하여발생률을모니터링하 였다. 감염관리전문간호사가중환자실에입실한환자중중심정맥카테터를삽입한모든환자들의증례기 록지를작성하였다. 관찰자간의비뚤림 (bias) 를줄이기위해, 연구자간협의를통해각문항에대해 명확히정의하였고, 이를연구자들에게다시교육하였다. CLABSI 의진단은진단은 KONIS 의진단기준에따라다음과같이진단하였다. (Case definition of CLABSI, KONIS) 중환자실의료감염 중환자실의료관련감염은감염원이나감염원이형성하는독소에의해발생하는국소적혹은전신적임상양상으로다음조건을만족하여야한다. 1 중환자실입원환자에게입원기간중발생한감염증을대상으로한다. 2 중환자실입원당일에감염의증거가없어야한다. 3 중환자실입원당시에감염증의잠복상태가아니어야한다. 중환자실입원 48시간이내에발생한감염증은중환자실에입실하기전에이미노출된감염원에의한감염으로간주하여제외한다. 4 중환자실에서퇴원하고 48시간이내에발생한감염증은중환자실의료관련감염으로간주한다. 5 각감염증은 I-10. 의료관련감염의진단기준에서정의한각부위별감염증의진단기준에부합하여야한다. 중심정맥카테터관련혈류감염 검사로확인된혈류감염 (BSI-LCBI): 다음의진단기준 1, 2 중적어도한가지를만족하여야한다. [ 진단기준 1] 1 1개또는그이상의혈액배양에서병원성으로인정되는균주가분리되고, 혈액배양에서분리된균이다른부위의감염과관계없는경우 [ 진단기준 2] 1 고열 (>38 ) 이나오한 (chills) 또는저혈압 (hypotension) 중적어도 1개의증상이있고, 증상및증후와양성검사결과가다른부위의감염과관련이없으면서, 2회또는그이상따 - 52 -
로채혈한혈액배양에서보통의피부오염균 (Corynebacterium spp., Bacillus spp[not B. anthracis].,propionibacterium spp., coagulase-negative staphylococci [including S. epidermidis], viridans group streptococci [Streptococcus mitior, S. mitis, S. mutans, S. salivarius], Aerococcus spp., Micrococcus spp.) 이분리된경우 [ 주의사항 ] 1 중심정맥카테터말단부의반정량적배양으로확인된화농성정맥염이지만혈액배양을하지않았거나음성이라면혈류감염이아니라혈관염으로분류한다. 2 가성균혈증 (pseudobacteremia) 은의료관련감염이아니다. [ 진단기준의해석 ] 1 기준 1에서 1개또는그이상의혈액배양 : 한번의혈액채혈중에서적어도한병 (bottle) 에서미생물이자라는것으로미생물검사실에서보고되는경우 2 기준 1에서병원성으로인정되는균주 (recognized pathogen): S aureus, Enterococcus spp, E. coli, Pseudomonas spp, Klebsiella spp, Candida spp. 등 3 기준2에서 2회또는따로채혈한혈액배양은 - 적어도 2일의시간간격안에채혈한경우 ( 예, 월요일과화요일, 월요일과수요일에각각채혈한경우는해당되나, 만약월요일과목요일에각각채혈한경우는간격이너무멀어서이기준에해당되지않음 ) - 각각의혈액채혈에서나간배양중적어도한개의병 (bottle) 에서동일한보통의피부오염균이자란것으로검사실에서보고되는경우예 ) 혈액채취가따로 8am, 8:15am에이루어져각각두개의 blood bottle에접종되어배양되었다 (2세트총 4 bottle). 만약각각채혈된세트마다각각한개의 bottle에서 CNS가자란경우는이기준을만족한다. 4 미생물의동일함을결정할때오직종과속이동일한경우에만같은종류의미생물로간주한다. CLABSI 의발생률은 1000 기구명 - 일당발생건수로계산하였다. - 53 -
(c) 지침에대한수행도평가 중환자실에서근무하고있는간호사가의사나다른간호사의진료행위를관찰하여체크리스트에 의료진의수행여부를기록하였다. 기록은중심정맥카테터를삽입할때시행하였고, 각행위에대해체크한항목은다음과같다. 중심정맥카테터삽입할때체크항목 손위생을준수하였습니까? 모자를착용하였습니까가? 마스크를착용하였습니까? 멸균가운을착용하였습니까? 멸균장갑을착용하였습니까? 환자의전신을덮을수있는대공포를적용하였습니까? Chlorhexidine 제제로피부를소독하였습니까? 소독후소독제가마른후에삽입하였습니까? 각항목별로수행건수 / 관찰건수 (%) 로평가하였고, 현장에서바로의료진에게피드백을하지는않았 다. 또한, 중환자실에서손위생수행도를지속적으로평가하였다. 유지관리지침은기본중재기간에각항목에대한수행도가대부분 99% 이상의소견을보여, 고급중 재를시행하는동안에는제외하였다. - 54 -
[ 중심정맥카테터삽입체크리스트 ] - 55 -
[ 중심정맥카테터유지 / 관리체크리스트 ( 환자용 )] - 56 -
[ 중심정맥카테터유지 / 관리체크리스트 ( 침상용 )] - 57 -
2 고급중재안 (a) All-in-one 카트의도입 멸균가운, 멸균장갑, 마스크, 캡, 환자의전신을덮을수있는대공포등중심정맥카테터를삽입할때감염관리지침을준수하려면필요한물품을의료진이손쉽게쓸수있도록하는기반을갖추어주어야한다. 이를위해모든물품이들어있는 All-in-one 카트를제작하여연구병원에제공하였다. (All-in-one cart) (b) 불필요한중심정맥카테터를제거하도록적극적으로권유함 중심정맥카테터의제거적응증을스크린세이버화면으로만들어보급하여, 의료진에게이를홍보하 였다. - 58 -
( 중심정맥카테터제거적응증홍볼들위한스크린세이버화면 ) 중심정맥카테터를거치하고있는환자를담당하고있는의료진은매일중심정맥카테터의필요성에 대한평가를하도록하여, 불필요한중심정맥카테터를제거하도록적극적으로권유하였다. 중심정맥카테터필요성에대한평가는중환자실의료진이서면체크리스트를작성하도록하였고, 일 부병원에서는전자의무기록에체크리스트를작성하도록하는시스템을도입하였다. - 59 -
( 중심정맥카테터필요성평가를위한서면체크리스트예시 ) ( 중심정맥카테터필요성평가를위한전자의무기록체크리스트예시 ) - 60 -
(c) CLABSI 감염현황판도입 CLABSI 감염현황판을비치함으로써, 중환자실의료진들이 CLABSI 문제를서로공유할수있도록 하였고, 이를통해중환자실의료진이 CLABSI 줄이기위한활동에적극적으로참여하는문화가형 성되도록유도하였다. (CLABSI 감염현황판 ) - 61 -
(CLABSI 감염현황판부착모습 ) - 62 -
(d) 일부병원에서만시행한고급중재안 일부병원에서는 CLABSI 예방을위하여, 병원차원의대책기구를조직하여운영하면서각조직이 CLABSI 의발병감소를위해협력하도록하였다. ( 중환자실 CLABSI 감소를위한 TFT 구성예시 ) 일부병원에서는의료진이중심정맥카테터를삽입할때체크리스트를작성하게함으로써, 감염관리 지침을준수하는지자기점검을할수있도록하였다. - 63 -
( 의료진자기검검용삽입체크리스트예시 ) - 64 -
일부중환자실에서는의료진에게감염관리지침에대한준수여부에대하여 SMS 등을이용하여개별 적으로즉시피드백을주었다. (SMS 피드백예시 ) - 65 -
(4) 자료의수집및평가 각의료기관의담당의료진은중환자시별의료관련감염발생률, 기구사용비, 손위생수행도, 감염관 리지침에대한수행도등의자료를월 1 회연구책임자에게송부하였다. 증례기록지, 수행도감시자료는처음에는연구를위해개발된엑세스데이터베이스에입력하였고, 이를연구책임자가취합하였고, 이후 e-crf(http://www.ecrf.kr/clabsi) 가완성된후로는 e-crf 데이터베이스를통해실시간으로수집하였다. (e-crf 데이터베이스시스템 ) - 66 -
[ 기본중재연구에서사용한증례기록지 ] - 67 -
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[ 기본중재연구에서사용한증례기록지작성설명 ] - 70 -
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[ 고급중재기간에사용한증례기록지 ] - 76 -
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[ 고급중재기간에사용한증례기록지의작성설명문 ] - 78 -
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(5) 연구결과 2013 년 5 월시작된고급중재활동은지금까지지속적으로수행하고있는상태로, 2013 년 12 월보고 서를작성한시점 ( 고급중재를수행하고 6 개월후인 2013 년 10 월까지의자료분석 ) 에서의결과는다 음과같다. 중재전기간동안중심정맥카테터의사용양은모두 28,995 카티터 - 일이었고, 기본중재를시행한 기간동안의사용량은 113,703 카테터 - 일, 고급중재를시행한기간동안의사용량은 46,787 카테터 - 일이었다. 중심정맥카테터이용률은중재전 0.59 이었고, 기본중재기간에는 0.61, 고급중재기간에는 0.59 로 각기간사이에유의한차이는없었다. 연구참여의료기관에서중재활동의적용전후로 CLABSI의발병률을비교하였을때, 중재전인 2012년 2월부터 4월사이의발병률은 1,000 카테터-일당 3.52건이었고, 기본중재를적용한 2012 년 5월부터 2013년 4월사이의발병률은 1,000 카테터-일당 2.64건으로감소하였으며, 고급중재를적용한 2013년 5월부터 2013년 10월사이의발병률은 1,000 카테터-일당 2.84건으로유지되었다. 중재를시행함에따라, 모든지침에대한순응도가유의미하게상승하는소견을보였다. 기본중재기간과고급중재기간을비교하였을때도, 지침에대한순응도는유의미하게상승하여, 고급중재기간에는전신을덮는멸균대공포를사용하는비율이 90% 에이르렸고, 피부소독액으로 chlorhexidine을사용하는비율도 86% 까지상승하였다. - 81 -
제 3 장당해연도연구내용및방법 3.1 기존중재연구의지속 중재적용후그개선효과가가시화되기까지는의료기관의구조, 시스템, 절차등이바꿔야하기때문에대개 3-5년정도가소요된다. 선행연구인 2012년질병관리본부학술용역과제 감염관리를위한중재연구및효과분석 ( 요로 / 혈류감염 ) 과 2013년질병관리본부학술용역과제 중환자실의중심정맥관관련혈류감염예방효과평가를위한중재연구 를통해구축된 CLABSI 감소를위한다기관연구네트워크에서는 2012년 5월기본중재활동, 2013년 5월고급중재활동을도입한이래로현재까지중재를수행하면서그효과를분석하기위한연구활동을지속하고있다. 중재방법은 제2장 에서자세히소개한바와같다. 간략히정리하면기본중재기간에는 4가지활동 (1 CLABSI 감염관리지침에대한교육월 1회이상, 2 전향적 CLABSI 발생감시, 3 제삼자에의한감염관리지침수행도평가, 4 CLABSI 발생률과수행도결과를중환자실의료진에게월 1회피드백 ) 으로이루어진포괄적중재활동을수행하였고, 고급중재기간에는기본중재기간에수행한활동에다음의 3가지활동 (1 중심정맥카테터삽입을위한 All-in-one kit 도입, 2 불필요한중심정맥카테터를제거하도록적극권유, 3 CLABSI 감염현황판의도입 ) 을추가로수행하였다 중재활동의효과를분석하기위하여, 연구에참여한중환자실에서매달의료관련감염발생률, 기구사용비, 손위생수행도, 감염관리지침에대한수행도자료를수집하고있다. 2014년 4월까지는중환자실에서의카테터사용행태를파악하기위하여, 각중심정맥카테터삽입건에대한증례기록지를작성하였다. - 82 -
3.2 KONIS 중환자실감시사업참여의료기관대상설문조사 가. 설문조사의목적 국내중환자실에서실현가능한감염관리지침을개발보급하기위하여, 현재국내중환자실에서실제수행되고있는감염관리활동의현황및각중환자실에서가용할수있는감염관리인력및의료자원에대한현황파악을위해, KONIS 중환자실감시사업에참여하고있는의료기관을대상으로설문조사를수행하였다. 설문조사의구체적목적을정리하면다음과같다. 국내중환자실의의료인력현황및감염관리활동을위한인력현황조사 국내중환자실에서감염관리활동을위해가용할수있는의료자원현황조사 현재국내중환자실에서 CLABSI 예방을위해시행하고있는감염관리활동의현황조사 나. 설문조사방법 전국병원감염감시체계 (Korean Nosocomial Infection Surveillance System, KONIS) 사무국의도 움을받아, 2014 년 6 월 16 일부터 2014 년 7 월 14 일까지, KONIS 중환자실감시사업에참여하고있는 의료기관을대상으로설문조사를진행하였다. 응답자의편의를개선해응답률을높이기위해웹기반설문조사시스템을개발하였고, 이를설문조 사대상이되는의료기관의감염관리담당자에게이메일을발송하여, 설문조사방법을안내하고참여 를요청하였다. 설문조사는참여병원특성, 참여병원중환자실정보, 감염관리실현황, 감염관리전문인력현황, 미 생물검사실현황, CLABSI 감시활동현황, 중심정맥관삽입및관리에필요한의료기구현황, CLABSI 감염관리활동현황등모두 8 개부분 154 개문항으로구성되어있었다. - 83 -
( 웹기반설문조사양식 ) - 84 -
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3.3 국내의료실정에맞는중재방안제시및임상연구네트워크구축 가. 국내중환자실에서실현가능한중재방안마련 2년동안수행한 13개다기관네트워크에서의중재연구경험, KONIS 중환자실감시에참여하는의료기관을대상으로한설문조사를바탕으로국내중환자실에서실현가능한중재방안가안을마련하였고, 논란이예상되는부분에서는전체연구자회의및이메일등을통한의견교환을통해결정하였다. 나, 중재방안평가를위한임상연구네트워크구축 설문조사에서 CLABSI 감소를위한중재연구에참여의사를밝힌의료기관을중심으로, 본연구에 서제시한중재방안의효과및실현가능성을검증하기위한다기관임상연구네트워크를구축하였 다. 다기관임상연구네트워크에참여하는의료기관에는기존연구에서개발한 CLABSI 의예방을위한 관리지침, 교육자료, 삽입행위에대한수행도평가를위한체크리스트를보급하였다. 2014년 10월부터 2015년 2월까지는중재전자료수집을수행할예정이다. 이기간동안임상연구네트워크에참여한의료기관에서는참여중환자실을확정하고, 의료관련감염발생률, 기구사용비, 감염관리지침에대한수행도평가등의중재전자료를수집하며, 2% chlorhexidine, 현황판등 CLABSI의예방을위한관리지침을수행하기위한의료용품을갖추는등의중재를위한준비를시행할예정이다. - 86 -
제 4 장. 당해연도연구결과및결론 4.1 기존중재연구결과분석 가. 연구에참여한의료기관의현황 (1) 참여의료기관의특성 본연구에참여한 13 개의의료기관중, 국공립병원은 9 개 (69.2%), 대학병원은 8 개 (61.5%) 이었고, 주교육병원 1) 은 8 개 (61%) 였다. 병상규모별로는 700 병상미만이 1 개 (6.7%), 700-899 병상사이가 7 개 (46.7%), 900 병상이상이 7 개 (46.7%) 이었고, 평균병상수는 920 개였다. ( 참여의료기관의규모별분포 ) 의교기관규모기관수참여의료기관 화순전남대학교병원 (668 병상 ), 대구파티마병원 (702 병상 ), 800 병상미만 5 조선대학교병원 (710 병상 ), 순천향대학교서울병원 (715 병상 ), 서울시립보라매병원 (787병상) 연세대학교원주기독병원 (817병상), 이화여대목동병원 (851병상), 800-1,199 병상 6 분당서울대학교병원 (909 병상 ), 전남대학교병원 (970 병상 ), 순천향대학교부천병원 (984 병상 ), 아주대학교병원 (1,086 병상 ) 1,200 병상이상 2 부산대학교병원 (1,203 병상 ), 서울대학교병원 (1,750 병상 ) 지역별로는서울에 4개, 강원 / 경기 / 인천지역에 4개, 중남부권역에 5개가위치하고있었다. 총 13 개의의료기관에근무하고있는감염관리인력은모두 43명이었고, 이중감염관리전담자는 37명, 다른업무와겸직하고있는사람은 3명, 그리고임시직원은 3명이었다. 한의료기관당감염관리전담자는 2.8명 ( 최저 1명-최고 7명 ) 이근무하고있었고이들은 1인당평균 321병상 ( 최저 162병상-최고 787병상 ) 을담당하고있었다. 한의료기관당감염내과전문의는 2.1명 ( 최저 1명-최고 4명 ) 이근무하고있었다. 1) 주교육 (Major teaching) 병원 : 인턴 / 레지던트수련과의과대학학생의실습이이루어지는병원, 부교육 (graduate teaching) 병원 : 인턴 / 레지던트수련만이루어지는병원 - 87 -
본연구에참여한의료기관의특성과 2011 년 7 월부터 2012 년 6 월까지 KONIS 에참여한병원들의 특성을비교하면다음과같다. ( 참여의료기관의특성, KONIS 참여병원과의비교 ) Variables 본연구참여 KONIS 의료기관 (2010-2011) Total n. of hospitals 13 (100.0) 81 (100.0) No. of university-affiliated hospitals 8 (61.5) 59 (72.8) No. of major teaching hospitals 8 (61.5) 63 (77.8) No. of national hospitals 9 (69.2) 65 (80.2) Average no. of beds 920 786 Beds size 900 6 (46.2) 21 (25.9) 700-899 6 (46.2) 26 (32.1) < 700 1 (7.7) 34 (42.0) Area Seoul 4 (30.8) 26 (32.1) Kangwon/Gyeonggi/Incheon 4 (30.8) 24 (29.6) Central/South 5 (38.5) 31 (38.3) Infectious Diseases Physician per hospital 2.1 Infection Control Professional per hospital 2.8 Beds per Infection Control Professional 321-88 -
(2) 연구참여중환자실의특성 연구에참여한전체 13 개의료기관에모두 38 개의중환자실이있었고, 이중 31 개중환자실이본 연구에참여하였다. 본연구에참여한 31개의중환자실중, 내과중환자실 (Medical ICU, MICU) 2) 12개 (38.7%), 외과중환자실 (Surgical ICU, SICU) 3) 5개 (16.1%), 신경외과중환자실 (nueurosurgical ICU, NSICU) 4) 7개 (22.6%), 통합중환자실은 7개 (22.6%) 이었다. 통합중환자실중내과계통합중환자실 (medical combined ICU, MCICU) 5) 이 3개 (9.7%), 외과계통합중환자실 (surgical combined ICU, SCICU) 6) 이 4개 (12.9%) 이었다. 연구에참여한중환자실을병상규모별로분류하면, 병상규모가 5-19병상인곳이 25개 (80.6%), 20-29병상인곳이 5개 (16.1%) 이었으며, 1개 (3.2%) 의중환자실은병상규모가 30병상이상이었다. 연구에참여한중환자실의병상수의중앙값은 15병상 (IQR, 14.5-19.5) 으로, 내과계중환자실 19.9병상, 외과중환자실 14병상, 신경외과중환자실 14.3병상, 내과계통합중환자실 19.8병상, 그리고외과계통합중환자실 15.8병상이었다. 연구에참여한중환자실중, 1 명이상의담당전담전문의를둔곳은 21 개 (67.7%) 였고, 전담전문의 는 1 인당평균 26.6 병상을담당하고있었다. 각중환자실별로근무하고있는간호사수의평균은 27.5 명으로, 연구참여중환자실에서한병상당전담간호사수는 1.6 명이었다. 본연구에참여한중환자실의특성과이를 2011 년 7 월부터 2012 년 6 월까지 KONIS 에참여한중환 자실과기본적인특성을비교하면다음과같다. 2) 내과계열단독으로 80% 를넘는경우 3) 일반외과단독으로 80% 를넘는경우 4) 신경외과단독으로 80% 를넘는경우 5) 내과계열이 80% 는넘지않으나, 20% 이상인경우 6) 내과계열이 20% 를넘지않고, 외과계열이 20% 이상인경우 - 89 -
( 참여중환자실의특성, KONIS 참여병원과의비교 ) Variables Composition of intensive care units (ICUs) 본연구참여 중환자실 KONIS (2011-2012) Total number of ICUs 31 143 Medical ICU (MICU) 12 (38.7) 60 (42.0) Surgical ICU (SICU) 5 (16.1) 28 (19.6) Neurosurgical ICU (NSICU) 7 (22.6) 12 (8.4) Medical combined ICU (MCICU) 3 (9.7) 20 (14.0) Surgical combined ICU (SCICU) 4 (12.9) 23 (16.0) Beds size 5-19 25 (80.6) 20-29 5 (16.1) 30-1 (3.2) ICU Professionals 0 10 (32.3) 1 20 (64.5) 2 1 (3.2) ICU nurses per beds 1.6-90 -
나. 중재활동에대한결과분석 (1) 기구변화율의변화양상 2012 년 2 월부터 2012 년 4 월까지중재전 3 개월의자료와 2012 년 5 월부터 2013 년 4 월까지기본 중재를시행한 12 개월간의자료, 2013 년 5 월부터 2014 년 4 월까지고급중재를시행한 12 개월간의 자료를비교하였다. 중재전기간동안중심정맥카테터의사용양은모두 28,995 카티터 - 일이었고, 기본중재를시행한 기간동안의사용량은 113,799 카테터 - 일, 고급중재를시행한기간동안의사용량은 92,238 카테터 - 일이었다. 중심정맥카테터이용률은중재전 0.59이었고, 기본중재기간에는 0.61, 고급중재기간에는 0.58로각기간사이에유의한차이는없었다. 중심정맥카테터의이용률을중환자실종류별로살펴보면, 내과계열중환자실 ( 내과중환자실, 내과계통합중환자실 ) 에서는중재전 0.56, 기본중재기간 0.58, 고급중재기간 0.60로큰변화는없었으나, 외과계열중환자실 ( 외과중환자실, 신경외과중환자실, 외과계통합중환자실 ) 에서는중재전 0.64, 기본중재기간 0.66, 고급중재기간 0.55로, 고급중재기간에다소감소한소견을보였다. - 91 -
(Trends of utilization ratio of central venous catheter) Pre-intervention period Basic intervention period Enhanced intervention period No. of Patient Catheter Utilization No. of Patient Catheter Utilization No. of Patient Catheter Utilization unit -days -days ratio unit -days -days ratio unit -days -days ratio MICU 14 20,928 12,089 0.58 14 77,185 45,770 0.59 12 61,438 37,380 0.61 MCICU 4 8,548 4,484 0.52 4 29,802 16,600 0.56 3 26,680 15,494 0.58 Medical 18 29,476 16,573 0.56 18 106,987 62,370 0.58 15 88,118 52,874 0.60 SICU 4 3,563 3,019 0.85 4 16,351 13,757 0.84 5 16,242 11,255 0.69 NSICU 9 10,891 5,904 0.54 9 41,464 22,875 0.55 7 36,574 16,829 0.49 SCICU 4 5,053 3,499 0.69 4 20,676 14,797 0.72 4 18,360 11,280 0.61 Surgical 17 19,507 12,422 0.64 17 78,491 51,429 0.66 16 71,176 39,364 0.55 Overall 35 48,983 28,995 0.59 35 185,478 113,799 0.61 31 159,294 92,238 0.58 Pre-intervention period, 2012 년 2 월 2012 년 4 월 Basic intervention period, 2012 년 5 월 2013 년 4 월 Enhanced intervention period, 2013 년 5 월 2014 년 4 월 - 92 -
(2) CLABSI 발병률비교 연구참여의료기관에서중재활동의적용기간에따라 CLABSI의발병률을비교하였을때, 중재을적용하기전인 2012년 2월부터 4월사이의발병률은 1,000 카테터-일당 3.52건이었고, 기본중재를적용한 2012년 5월부터 2013년 4월사이의발병률은 1,000 카테터-일당 2.64건으로감소하였으며, 고급중재를적용한 2013년 5월부터 2014년 4월사이의발병률은 1,000 카테터-일당 2.34건으로더감소하였다. 내과계열중환자실을보았을때, CLABSI 발병률이중재전에는 1,000 카테터-일당 4.59건에서기본중재적용기간에는 1,000 카테터-일당 2.98건, 고급중재적용기간에는 1,000 카테터-일당 2.48건으로, 중재를적용한이후의 CLABSI 발병률이중재를적용하기전에비해통계적으로의미있게감소하였다. 외과계열중환자실을보았을때, CLABSI 발병률이중재전에는 1,000 카테터 - 일당 2.09 건에서기 본중재적용기간에는 1,000 카테터 - 일당 2.08 건, 고급중재적용기간에는 1,000 카테터 - 일당 2.16 건으로, 중재시기에따른 CLABSI 발병률사이의차이가없었다. 연구에참여한중환자실은기본중재기간에는 34개, 고급중재기간에는모두 31개로, 중환자실의종류에따라입실하는환자의기저질환이나중증도가매우다양하였다. 또한, 중재기간에따라참여중환자실의구성이변화하여, 단순히전체의료기관에서의 CLABSI 감염률을중재전후로비교하는것은그해석에제한이있다. - 93 -
( 중재기간에따른 CLABSI 발병률비교 ) Pre-intervention period Basic intervention period Enhanced intervention period No. of Catheter Pooled No. of Catheter Pooled BSI -days mean BSI -days mean P * No. of Catheter Pooled BSI -days mean P ** P *** MICU 50 12,089 4.14 136 45,770 2.97 0.050 108 37,380 2.89 0.039 0.829 MCICU 17 4,484 3.79 50 16,600 3.01 0.411 23 15,494 1.48 0.004 0.003 Medical 76 16,573 4.59 186 62,370 2.98 0.002 131 52,874 2.48 <0.001 0.103 SICU 4 3,019 1.32 35 13,757 2.54 0.206 14 11,255 1.24 0.875 0.020 NSICU 11 5,904 1.86 48 22,875 2.10 0.746 39 16,829 2.32 0.591 0.733 SCICU 11 3,499 3.14 24 14,797 1.62 0.081 32 11,280 2.84 0.751 0.038 Surgical 26 12,422 2.09 107 51,429 2.08 0.960 85 39,364 2.16 0.904 0.796 Overall 102 28,995 3.52 293 113,799 2.57 0.008 216 92,238 2.34 <0.001 0.290 Pre-intervention period, 2012년 2월 2012년 4월 Basic intervention period, 2012년 5월 2013년 4월 Enhanced intervention period, 2013년 5월 2014년 4월 P *, Pre-intervention period와 basic intervention period의비교 P **, Pre-intervention period와 enhanced intervention period의비교 P ***, Basic intervention period와 enhanced intervention period의비교 - 94 -
(Trends of CLABSI rates per 1,000 catheter-days, Total ICUs) - 95 -
(Trends of CLABSI rates per 1,000 catheter-days, Total Medical and surgical ICUs) - 96 -
(Trends of CLABSI rates per 1,000 catheter-days, Total MICUs) - 97 -
(Trends of CLABSI rates per 1,000 catheter-days, Total MCICUs) - 98 -
(Trends of CLABSI rates per 1,000 catheter-days, Total SICUs) - 99 -
(Trends of CLABSI rates per 1,000 catheter-days, Total NSICUs) - 100 -
(Trends of CLABSI rates per 1,000 catheter-days, Total SCICUs) - 101 -
(3) 감염관리지침에대한순응도평가결과 연구참여의료기관에서중재을적용하기전인 2012년 2월부터 4월사이에는 411건의중심정맥카테터삽입행위의관찰이이루어졌고, 기본중재를적용한 2012년 5월부터 2013년 4월사이에는 3,247건, 고급중재를적용한 2013년 5월부터 2014년 4월사이에는모두 1,222건의중심정맥카테터삽입행위의관찰이이루어졌다. 중재를적용하기전에는멸균장갑을착용하는비율은 97% 로높았으나, 손씻기는 86%, 모자, 마스 크, 멸균가운, 멸균대공포사용등 maximal barrier precaution 을준수하는비욜은 60% 에불구하 였고, 피부소독액으로 chlorhexicidine 을사용하는비율은 29% 에그쳤다. 중재를시행함에따라, 모든지침에대한순응도가유의미하게상승하는소견을보였다. 기본중재기간과고급중재기간을비교하였을때도, 지침에대한순응도는유의미하게상승하여, 고급중재기간에는전신을덮는멸균대공포를사용하는비율이 90% 에이르렸고, 피부소독액으로 chlorhexidine을사용하는비율도 86% 까지상승하였다. ( 중재적용기간에따른중심정맥카테터삽입시지침에대한순응도변화 ) 중재전 기본중재기간 고급중재기간 P for trend 전체관찰건수 411 3,207 2,815 손위생준수 353/411 (86) 2,883/3,207 (90) 2,663/2,815 (95) < 0.001 모자착용 245/411 (60) 2,349/3,207 (73) 2,423/2,815 (86) < 0.001 마스크착용 292/411 (71) 2,536/3,207 (79) 2,496/2,815 (89) < 0.001 멸균가운착용 261/411 (64) 2,498/3.207 (78) 2,514/2,815 (89) < 0.001 멸균장갑착용 399/411 (97) 3,137/3,207 (98) 2,780/2,806 (99) < 0.001 멸균대공포사용 247/411 (60) 2,390/3,207 (75) 2,539/2.815 (90) < 0.001 Chlorhexidine 피부소독제사용 118/411 (29) 1,734/3,207 (54) 2,434/2,815 (86) < 0.001 소독제완전건조후시술 344/411 (84) 2,890/3,207 (90) 2,725/2,815 (97) < 0.001 중재전, 2012 년 2 월 2012 년 4 월 기본중재기간, 2012 년 5 월 2013 년 4 월 고급중재기간, 2013 년 5 월 2014 년 4 월 - 102 -
(4) 카테터사용행태의변화 연구에참여한의료기관중환자실에서중심정맥카테터시술을받은환자들을대상으로, 사용한카테 터의종류, 삽입위치, 삽입술이시술된장소, 카테터유지기간등사용행태를조사하였다. 중재를적용하기전의관찰단계에서 3,003 건, 기본중재를적용한기간동안 12,967 건, 고급중재 를적용한기간동안 9,858 건의카테터사용에대하여조사를하여, 총 25,828 건의카테터사용을 분석하였다. 1 중심정맥카테터의종류 연구대상중환자실에서가장많이사용하는중심정맥카테터는피하터널이없는비투석용중심정맥카테터 (short-term central venous catheter, CVC) 로, 전체중심정맥카테터사용중 81.7% 였고, 다음으로는피하터널이없는투석용중심정맥카테터 (Temporary HD catheter) 로전체사용중 11.4% 로, 피하터널이없는중심정맥카테터가 94.7% 에이르렀고, 피하터널이있는중심정맥카테터의사용비율은전체의 5.2% 에불과하였다. ( 중재기간에따른중심정맥카테터종류의변화추이, 전체중환자실 ) - 103 -
( 중재기간에따른중심정맥카테터종류의변화추이, 내과계중환자실 [MICU, MCICU]) ( 중재기간에따른중심정맥카테터종류의변화추이, 외과계중환자실 [SICU, NSICU, SCICU]) - 104 -
2 중심정맥카테터를삽입한위치의분포 연구기간동안중심정맥카테터를삽입한위치의분포는빗장밑정맥 (subclavian vein, 52.7%), 속 목정맥 (internal jugular vein, 32.7%), 넙다리정맥 (femoral vein, 13.0%) 순이었다. 피하터널이없는중심정맥카테터는카테터종류에따라삽입하는위치가다른분포를보였다. 넙 다리정맥에삽입하는비율은투석용카테터의경우 62.0% 였고, 비투석용카테터의경우 6.7% 에불 과하였다. ( 카테터종류에따른삽입위치의분포 ) 중재가진행함에따라피하터널이없는중심정맥카테터에서삽입위치중넙다리정맥의비율이점 차감소하는소견을보였다. - 105 -
( 중재기간에따른넙다리정맥에삽입하는비율의변화추이 ) - 피하터널이없는비투석용중심정맥카테터 - ( 중재기간에따른넙다리정맥에삽입하는비율의변화추이 ) - 피하터널이없는투석용중심정맥카테터 - - 106 -
3 중심정맥카테터거치기간 연구기간동안중심정맥카테터의평균거치기간은 7.98일이었다. 중재를시행하기전관찰기간동안평균거치기간에중심정맥카테터의평균거치기간은 9.63일이었고, 기본중재를하는동안에는 7.99일, 고급중재를하는동안에는 6.80일로중재를진행함에따라점차감소하는경향을보였다 (P < 0.001). 중심정맥카테터의거치기간을중심정맥카테터의종류별로살펴보았을때, 피하터널이없는비투석용중심정맥카테터의평균거치기간은 8.12일, 피하터널이없는투석용중심정맥카테터의평균거치기간은 6.67일, Swan-Ganz catheter의평균거치기간은 3.92일이었고, 피하터널이있는중심정맥카테터의평균거치기간은 9.54일이었다. ( 중재기간에따른평균중심정맥카테터거치기간변화추이 ) - 중심정맥카테터종류별비교 - - 107 -
피하터널이없는중심정맥카테터에서삽입위치에따른거치기간을살펴보았을때, 빗장밑정맥에 거치한경우에는평균 8.62 일, 속목정맥에삽입한경우에는 6.74 일, 넙다리정맥에삽입한경우에는 7.87 일이었다. ( 중재기간에따른평균중심정맥카테터거치기간변화추이 ) - 피하터널이없는중심정맥카테터에서삽입위치에따른비교 - - 108 -
다. 기존중재연구결론및고찰 CLABSI 감소를위하여의료진교육, 감시및피드백활동으로이루어진포괄적중재활동으로중환자실에서중심정맥카테터삽입시술에대한의료의질이비약적으로개선되었다. 구체적으로중재를시행하기전관찰기간동안피부소독액으로 chlorhexidine을사용하는비율은 29% 에그쳤고, 모자, 마스크, 멸균가운, 멸균대공포사용등 maximal barrier precaution을준수하는비율도 60% 정도였으나, 중재가진행됨에따라점차개선되어고급중재를시행하는동안에는피부소독액으로 chlorhexidine을사용하는비율은 86% 를넘어섰고, maximal barrier precaution을준수하는비율도 90% 에이르렀다. 중심정맥카테터를사용하는행태도개선되어, 피하터널이없는중심정맥카테터를 CLABSI의발병위험이가장높은넙다리정맥에삽입하는비율이중재를시행하기전비투석용카테터에서 8.1%, 투석용카테터에서 61.4% 였으나, 고급중재를시행하는동안에는 4.9% 와 57.4% 로감소하였다. 또한불필요한카테터의제거를적극적으로권장함에따라환자들이중심정맥카테터를거치하는기간도평균 9.63일에서 6.80일로감소하였는데, 이중 CLABSI가가장취약한넙다리정맥에삽입하는경우에는평균 11.38일에서 6.07로감소하여그감소효과가두드러졌다. CLABSI의발병률은전체중환자실에서중재를시행하기전관찰기간동안, 1.000 카테터-일당 3.21건이었고, 이후기본중재를시행하는동안에는 1,000 카테터-일당 2.58건으로감소하는소견을보였다. 고급중재를시행하는동안에지침에대한수행도나카테터사용관리지표등이기본중재기간에비교하여더개선되었고, 감염률도 2.34건으로감소하는소견을보였으나, 통계적유의성은없었다. 기존중재연구에서고급중재기간동안 CLABSI의발병률이변화하지않는이유는다음과이유로설명해볼수있다. 첫째, 참여의료기관의실정이매우다르고, 짧은시간안에중재의수준을동일하게맞추기어렵기때문에, 단기간중재후그변화만을가지고효과를분석하는데한계가있다. 고급중재안이완전히정착하여그효과를평가하려면적어도 8-12개월이상의시간이필요할수있다는점을감안하여, 충분기간지속적으로고급중재활동을시행한이후그효능을평가하는것이필요하다고할수있고, 이에대해서는향후지속적인추적관찰을시행할예정이다. 둘째, 본중재연구에참여한의료기관의현황을분석하였을때, 한의료기관에감염관리의업무를 전담으로담당하고있는인원이평균 2.8 명으로, 이들이평균 321 병상 ( 최저 162 병상, 최고 787 병 상 ) 을담당하고있어, 중환자실에대한기본중재활동만으로도이미업무한계를초과하고있는실 - 109 -
정이다. 본연구에서평가해보고자하는고급중재안이효과를보기위해서는감염관리인력의확 충이선행될필요성이있다. 셋째, 본중재연구의중심정맥카테터사용행태를볼때, 중환자실에입실하는환자의 20~40% 만이중환자실에서중심정맥카테터를삽입하고, 나머지 60~80% 에이르는환자들은응급실, 수술장과같은중환자실이외의장소에서중심정맥카테터에대한삽입술이이루어지고있었다. 따라서, 중환자실만을대상으로한감염관리중재활동으로는 CLABSI를줄이는데, 한계가있고보다추가적인 CLABSI의예방을위해서는전병원에걸친중재를시행하려는노력이필요할수있다. 마지막으로, 본연구에서참여병원에서의지침에대한순응도가그참여병원에소속된다른의료진에의해측정되어, 측정을담당한인력의소속등으로인하여조사된순응도가실제보다더좋은방향으로평가되었을가능성이있다. 추후이해관계가없는인력이순응도를조사하거나, 이러한방식으로전수조사가불가능하다면일부표본에대해서만조사하여병원에서시행한순응도조사와비교하는등의방법으로순응도측정에대한 auditing system을보완할필요가있다. 본중재연구는국내에서는처음으로 10개이상의의료기관이모여감염관리중재연구를위해다기관네트워크를구축하고, 중재연구를 2년 6개월이상의장기간에걸쳐지속하고있다는데의의가있다. 이렇게구축된네트워크와중재활동에대한경험들을토대로, 국내중환자실의료환경에서실현가능한수준의중재안을설정하고, 이를본정책과제를통해 KONIS 중환자실감시에참여하고있는의료기관들로확대하여적용할예정이다. - 110 -
4.2 KONIS 중환자실감시사업참여의료기관대상설문조사결과 2014 년 6 월 16 일부터 2014 년 7 월 14 일까지, KONIS 중환자실감시사업에참여하고있는의료기 관을대상으로웹기반설문조사를진행하였고, 조사기간동안전체조사대상 97 개의의료기관중, 67 개의료기관에서설문조사를완료하여 69% 의응답률을보였다. 가. 설문조사참여의료기관의특성 (1) 설문조사참여의료기관특성 본설문조사에참여한의료기관은모두 67곳으로, 상급종합병원이 30개 (44.8%), 종합병원이 37개 (55.2%) 이었다. 대학병원은 46개 (68.7%) 이었고, 주교육병원 7) 은49개 (73.1%) 였다. 병상규모별로는 600병상미만이 30개 (44.8%), 600-899병상사이가 22개 (32.8%), 900병상이상이 15개 (22.4%) 이었고, 평균병상수는 804 개였다. 본설문조사에참여한의료기관의특성과 KONIS 참여전체의료기관의특성을비교하면다음과같다. ( 설문조사참여의료기관의특성 ) 설문참여기관 KONIS 참여기관 * 전국현황 ** 전체참여기관수 67 94 의료기관종별 상급종합병원 30 (44.8) 44 종합병원 37 (55.2) 278 의료기관특성 대학병원 46 (68.7) 65 (69.2) 주교육병원 49 (73.1) 69 (73.4) 사립병원 51 (76.1) 76 (80.9) 평균병상수 804 759 평상수 > 900 15 (22.4) 21 (22.4) 7) 주교육 (Major teaching) 병원 : 인턴 / 레지던트수련과의과대학학생의실습이이루어지는병원 - 111 -
600-899 22 (32.8) 32 (34.1) 300-599 30 (44.8) 41 (43.6) 지역 서울 24 (35.8) 29 (30.8) 강원 / 경기 / 인천 15 (22.4) 25 (27.7) 충청 / 전라 / 경상 / 제주 28 (41.8) 39 (41.5) * 2013년-2014년, KONIS 참여기관현황임 * 2013년의료자원통계 (2012년 12월기준 ) (2) 설문조사참여중환자실의특성 본설문조사에응답한 67 개의료기관에는모두 235 개의중환자실이설치되어있었고, 이중 187 개 (79.6%) 개가성인환자들을주로진료하는성인중환자실이었고, 48 개 (20.4%) 는소아및신생아환 자들을진료하는소아중환자실이었다. 본설문조사에참여한 187개성인중환자실중, 내과중환자실 (medical ICU, MICU) 8) 61개 (32.6%), 외과중환자실 (surgical ICU, SICU) 9) 25개 (13.4%), 신경외과중환자실 (neurosurgical ICU, NICU) 10) 31개 (16.6%), 통합중환자실은 70(37.4%) 이었다. 통합중환자실중내과계통합중환자실 (medical combined ICU, MCICU) 11) 이 34개 (18.2%), 외과계통합중환자실 (surgical combined ICU, SCICU) 이 36개 (19.3%) 12) 였다. 8) 내과계열단독으로 80% 를넘는경우 9) 일반외과단독으로 80% 를넘는경우 10) 신경외과단독으로 80% 를넘는경우 11) 내과계열이 80% 는넘지않으나, 20% 이상인경우 12) 내겨계열이 20% 를넘지않고, 외과계열이 20% 이상인경우 - 112 -
( 설문조사참여의료기관의중환자실종류분포 ) 설문참여중환자실 KONIS * 전체중환자실수 235 중환자실종류성인 187 (79.6%) 166 Medical ICU (MICU) 61 (32.6%) 64 (38.5) Medical Combined ICU (MCICU) 34 (18.2%) 35 (21.1) Surgical ICU (SICU) 25 (13.4%) 24 (13.4) Neurosurgical ICU (NSICU) 31 (16.6%) 20 (12.0) Surgical Combined ICU (SCICU) 36 (19.3%) 23 (13.9) 소아 48 (20.4%) Neonatal ICU (NICU) 43 (89.6%) Pediatric ICU (PICU) 5 (10.4%) * 2013년-2014년, KONIS 참여기관현황임 각중환자실의병상수중앙값은 15 병상 (IQR, 11-20) 이었고, 병상당간호사수중앙값은 1.57 (IQR, 1.32-1.83) 이었다. ( 설문조사참여중환자실의병상수분포 ) 설문참여중환자실 전체중환자실수 3,760 중환자실별병상수 (Median, IQR) 15 (11-20) 성인 15 (11-19) Medical ICU (MICU) 15 (12-19) Medical Combined ICU (MCICU) 18 (11-24) Surgical ICU (SICU) 12 (10-14) Neurosurgical ICU (NSICU) 15 (12-18) Surgical Combined ICU (SCICU) 15 (12-20) 소아 15 (10-22) Neonatal ICU (NICU) 15 (11-24) Pediatric ICU (PICU) 11 (5-20) - 113 -
( 설문조사참여중환자실의병상당간호사수 ) 병상당간호사수 (median, IQR) 전체중환자실수 1.57 (1.32-1.83) 성인중환자실 1.65 (1.45-1.90) Medical ICU (MICU) 1.67 (1.50-1.83) Medical Combined ICU (MCICU) 1.50 (1.31-1.67) Surgical ICU (SICU) 1.73 (1.67-2.12) Neurosurgical ICU (NSICU) 1.56 (1.38-1.67) Surgical Combined ICU (SCICU) 1.77 (1.50-2.39) 소아중환자실 1.15 (1.00-1.47) Neonatal ICU (NICU) 1.14 (1.00-1.29) Pediatric ICU (PICU) 2.22 (1.99-2.37) (3) 감염관리실인력현황 설문조사에응답한 67개의료기관의감염관리실에는평균 1명의의사 ( 중앙값 1명, 범위 0~4명 ) 의근무가소속되어근무를하고있었다. 근무시간의모든시간을감염관리실에서감염관리업무만을전담하고있는 Full time hospital epidemiology는없었고, 모든의사가다른진료활동과함께감염관리업무를겸직형태로수행하고있었다. ( 감염관리실소속의사수분포 ) - 114 -
설문조사에응답한 67개의료기관에근무하고있는감염관리인력은모두 180명이었고, 이중감염관리만을담당하고있는전담자는 145명, 다른업무과겸직하고있는사람은 13명, 그리고임시직원은 22명이었다. 한의료기관에평균 2.5명 ( 최저 1명-최고 10명 ) 의감염관리인력이근무하고있었고, 이들은 1인당평균 344병상 ( 최저 136병상-최고 645병상 ) 을담당하고있었다. 설문조사에응답한 67 개의료기관에서 100 병상당감염관리전담인력수 13) 는평균 0.32 명으로, 이는미 국병원들을대상으로시행한조사에서 100 병상당 0.72 명인것과비교하였을때절반에못미치는 수준이었다. (100 병상당감염관리실전담인력수현황, 미국조사결과 14) 와비교 ) 13) Infection preventionist full time equivalent, 겸직근무는 0.5 full time equivalent 로계산 14) Stone PW, et al. Am J Infect Control 2009;37:351-7 - 115 -
감염관리실에서근무하고있는직원들의직종별분포를보았을때, 간호사가 94% 로대부분을차지 하고있었고, 그밖에임상병리사가 4%, 행정직직원이 2% 이었다. ( 감염관리실근무인력의근무형태및직종분포 ) - 116 -
나. CLABSI 감시현황 (1) CLABSI 감시의기반시설현황 설문조사에응답한 67개의료기관은모두검사결과를전산으로확인할수있는시스템을갖추고있었다. 60개 (89.6%) 의료기관에서는전자의무기록시스템이갖추어져있어전산으로의무기록까지확인할수있었으나, 7개 (10.4%) 의료기관에서는의무기록을확인하기위해병실에방문하여차트를열람해야하였다. 설문조사에응답한 67개의료기관중에서 38개 (57%) 의료기관은 CLABSI 감시및감염관리를위한별도의전산프로그램을사용하고있었다. 이러한전산프로그램에는중심정맥관을거치하고있는환자를조회할수있는프로그램, 균혈증이발병한환자를조회할수있는프로그램, 중심정맥관삽입및유지관리와관련된체크리스트를관리하는프로그램등이있었다. (CLABSI 감시및감염관리를위한전산프로그램사용현황 ) (2) CLABSI 감시수행현황 설문조사에응답한 67 개의료기관에는모두 KONIS ICU 부분에참여하고있었으므로, 전체혹은 일부중환자실에서 CLABSI 감시를수행하고있었다. 중환자실별로 CLABSI 감시의수행여부를 보았을때, 전체 187 개의성인중환자실중 169 개 (90.4%) 중환자실에서는모든기간동안 CLABSI - 117 -
에대한감시가이루어지고있었으나, 12 개 (6.4%) 중환자실에서는일부기간에만 CLABSI 에대한 감시가시행되었고, 6 개 (3.2%) 중환자실에서는 CLABSI 의감시가시행되지않았다. ( 중환자실종류에따른 CLABSI 감시수행현황 ) 설문조사에응답한 67 개의료기관중에서 6 개 (9.0%) 의료기관은원내 CLABSI 감시를위한진단기 준을 KONIS 기준이아닌, 미국질병통제센터의 National Healthcare Safety Network(NHSN) 진단 기준을사용하고있었다. CLABSI 감시의활동수준을보았을때, CLABSI 감시를수행하는감사지가 CLABSI 가발생여부를 실시간 ( 발병 1-2 일이내 ) 으로파악하고있는의료기관은 23 개 (34.3%) 였고, CLABSI 가발생하면그 결과를중환자실에즉시알려주는의료기관은 8 개 (11.9%) 에불과하였다. - 118 -
(CLABSI 감시의활동수준현황 ) - 119 -
다. 중심정맥관삽입및관리에필요한의료기구비치현황 (1) 최대멸균차단 (Maximal barrier precaution) 에필요한의료장비비치현황 설문조사에응답한 67개의료기관중에서중심정맥관을삽입할때 1회용멸균가운만을사용하는의료기관은 16개 (23.9%) 에불과하였고, 28개 (41.8%) 의료기관에서는소독하여재사용하는멸균가운만을사용하고있었다. 멸균대방포의경우, 1회용만을사용하는의료기관은 14개 (20.9%) 에불과하였고, 37개 (55.2%) 의료기관에서는소독하여재사용하는멸균대방포만을사용하고있었다. ( 멸균가운및멸균대방포사용현황 ) 중심정맥관을삽입할때사용하는멸균대방포의크기를조사하였을때, 30개 (44.8%) 의료기관에서는대방포의최대길이가 180 cm가되지않아, 1장만으로는환자의전신을덮을수없었다. 의료기관의피부소독제구비현황을조사하였을때, 2% 클로르헥시딘팅크제를사용할수있는병원은43개 (64.2%) 였고, 11개 (13%) 의료기관에는클로르헥시딘성분이포함된피부소독제가구비되어있지않았다. - 120 -
( 전신을한꺼번에덮을수있는대방포및피부소독제비치현황 ) (2) CLABSI 예방을위한고가의료장비의비치현황 설문조사에응답한 67개의료기관중에서모든중환자실에서중심정맥관을삽입할때초음파장비를이용할수있는의료기관은 18개 (26.9%) 에불과하였고, 30개 (44.8%) 의료기관에서는중환자실에서중심정맥관을삽입할때초음파장비를전혀이용할수없었다. 중환자실의종류별로살펴보았을때, 내과중환자실의 60% 에서초음파장비를사용할수있었고, 전체적으로는성인중환자실의 50.8% 에서초음파장비를사용할수있었다. 설문조사에응답한 67개의료기관중에서항균물질이코팅된중심정맥관을사용할수있는의료기관은모두 31곳 (46.3%) 이었다. 항균물질이코팅된중심정맥관중에서 Chlorhexidine/silver coated catheter를 19개의료기관에서사용하고있어가장많이사용하고있었고, 이어 minocycline/rifampicin coated catheter (11개의료기관 ), silver/platinum coated catheter (8 개의료기관 ) 순으로사용하고있었으며, 4개의료기관에서는두종류이상의항균물질이코팅된중심정맥관을사용할수있었다. 28개 (42%) 의료기관은중심정맥관삽입에필요한의료장비를모두넣어둔 All-in-one 카트를사용하고있었고, 3개 (4%) 의료기관은 chlorhexidine bathing towel을자체제작하여중환자실환자들에게 chlorhexidine bathing을시행하고있었다. Needleless device는 12개의료기관에서사용하고있었으나, 본설문조사에응답한 67개의료기관중에서 chlorhexidine-impregnated sponge 15) 를사용할수있는의료기관은없었다. - 121 -
( 중환자실종류별초음파장비사용현황 ) (CLABSI 예방에도움이되는것으로알려진고가의료장비의이용현황 ) CHX, Chlorhexidine 15) 피부소독제인클로르헥시딘을머금고있는스폰지로, 중심정맥관을소독할때삽입부위에얹어놓고붙여준다. - 122 -
라. CLABSI 예방을위한감염관리활동현황 (1) 지침 설문조사에응답한 67 개의료기관중, 59 개 (88.1%) 의료기관에서는중심정맥관삽입에관한문서화 된지침을의료진에게제공하고있었고, 61 개 (91.0%) 의료기관에서는중심정맥관유지관리에관한 문서화된지침을의료진에게제공하고있었다. (2) 의료진교육 설문조사에응답한 67개의료기관중, 20개 (29.9%) 의료기관에서는중환자실에근무를시작할의사가중환자실에서근무를시작하기전에 CLABSI 예방에관한감염관리교육을이수하도록하고있었다. 신규의사를대상으로한근무전 CLABSI 예방교육을시행하고있는의료기관중에서, 16개 (80%) 의료기관에서는대면강의로의사를교육하고있었고, 4개 (20%) 의료기관에서는의사들에게인쇄된교육자료를배포하여스스로학습하도록하고있었다. 반면중환자실에근무를시작할간호사가중환자실에서근무를시작하기전에 CLABSI 예방에관한감염관리교육을이수하도록하는의료기관은모두 33곳 (49.3%) 으로, 신규의사들에대한사전교육을시행하고있는의료기관보다는많았다. 신규간호사에대한사전교육방식도의사에대한교육과마찬가지로대면강의가 73% 로가장많았고, 1개의료기관에서는동영상교육자료를시청하도록하고있었다. - 123 -
( 신규중환자실의료진을대상으로한근무전 CLABSI 예방교육현황 ) 중환자실별로살펴보았을때, 전체 187 개성인중환자실중에서 54 개 (28.9%) 중환자실에서신규의 사를대상으로한근무전 CLABSI 예방교육이이루어지고있었고, 104 개 (55.6%) 중환자실에서신 규간호사에대한근무전교육이이루어지고있었다. ( 신규의사를대상으로한근무전 CLABSI 예방교육현황, 중환자실종류에따른분포 ) - 124 -
( 신규간호사를대상으로한근무전 CLABSI 예방교육현황, 중환자실종류에따른분포 ) 설문조사에응답한 67개의료기관중, 55개 (82.1%) 의료기관에서지난 1년동안중환자실에서근무하고있는의료진을대상으로 CLABSI 예방을위한감염관리교육을시행하였다고응답하였다. 교육형태는대면강의가 71% 로가장많았고, 그밖에인쇄된교육자료배포 (22%), 동영상교육자료시청 (7%) 순이었다. ( 중환자실근무의료진에대한 CLABSI 예방교육현황 ) - 125 -
(3) 홍보활동 설문조사에응답한 67개의료기관중에서, 44개 (66%) 의료기관에서지난 1년간 CLABSI 예방을위한홍보활동을시행하였다고응답하였다. 홍보방식으로는포스터전시 (28개의료기관 ), 알림판사용 (27개의료기관 ), 캠페인활동 (13개의료기관 ), 컴퓨터스크린세이버를이용한홍보 (5개의료기관 ) 등이있었다. (4) 중심정맥관삽입체크리스트 설문조사에응답한 67개의료기관중에서, 52개 (77.6%) 의료기관에서는중심정맥관삽입체크리스트를사용하고있었다. 이중 5개 (9.6%) 의료기관에서는시술자가직접기록하는자가체크리스트만을사용하고있었고, 나머지 47개 (90.4%) 의료기관에서제삼자가관찰하여기록하는체크리스트를사용하고있었다. 중환자실별로보면, 설문조사에응답한전체성인중환자실 187개중에서, 136개 (72.7%) 에서중심정맥관삽입할때제삼자가관찰하여기록하는체크리스트를사용하고있었다. ( 중심정맥관삽입체크리스트사용현황 ) - 126 -
중환자실에서중심정맥관삽입할때체크리스트를사용하는 52 개의료기관중에서, 23 개 (44.2%) 의 료기관에서만중환자실이외의장소에서삽입할때에도체크리스트를사용하고있었다. 체크리스트에서지적된위반사항에대해 14 개의료기관 (26.9%) 만즉시피드백을주어수정하도록 한다고응답하였고, 28 개 (53.9%) 의료기관은일정간격으로지침에대한순응도를평가하여피드백 한다고응답하였으며, 10 개 (19.2%) 의료기관은체크리스트자료를패드백하지않는다고응답하였다. ( 중심정맥관삽입체크리스트형태및피드백방식현황 ) (5) 중심정맥관유지 관리체크리스트 설문조사에응답한 67개의료기관중에서 34개 (50.7%) 의료기관에서중심정맥관유지 관리체크리스트를사용하고있다고응답하였다. 이중 12개 (35.3%) 의료기관은시술자본인이기록하는자가체크리스트를사용하고있었고, 22개 (64.7%) 의료기관은제삼자가관찰하여체크리스트를작성하여지침에대한순응도를평가하고있어, 중심정맥관삽입체크리스트와비교하면자가체크리스트의사용빈도가더높았다. 중환자실별로보면, 설문조사에응답한전체성인중환자실 187개중에서, 69개 (36.9%) 중환자실에서중심정맥관을유지 관리할때제삼자가관찰하여기록하는체크리스트를사용하고있었고, 33개 (17.6%) 중환자실에서중심정맥관유지 관리에대한자가체크리스트를사용하고있어, 전체 54.5% 중환자실에서체크리스트를통해중심정맥관유지 관리지침에대한순응도를평가하고있었다. - 127 -
( 중심정맥관유지 관리체크리스트사용현황 ) 유지 관리체크리스트를사용하고있는 34개의료기관중에서 8개 (23.5%) 의료기관에서만체크리스트에서지적된위반사항에대해즉시피드백을주어수정하도록한다고응답하였고, 16개 (47.1%) 의료기관은일정간격으로지침에대한순응도를평가하여피드백한다고응답하였으며, 10개 (19.2%) 의료기관은체크리스트자료를패드백하지않는다고응답하였다 ( 중심정맥관유지 관리체크리스트형태및피드백방식현황 ) - 128 -
(6) 불필요한중심정맥관제거유도활동 설문조사에응답한 67개의료기관중에서 22개 (32.8%) 의료기관만불필요한중심정맥관제거를유도하는중재활동을수행하고있다고응답하였다. 중재방식으로는의료진이중심정맥관필요성을평가하는체크리스트의사용 (10개의료기관 ), 전자의무기록에서담당의료진에환자가중심정맥관을유지하고있음을상기시켜주는프로그램의사용 (10개의료기관 ), 중심정맥관관리팀이회진을돌면서불필요한중심정맥관제거를추천하는방법 (6개의료기관 ) 등이있었다. ( 불필요한중심정맥관제거유도활동현황 ) (7) 중심정맥관삽입술인증프로그램 설문조사에응답한 67개의료기관중에서, 7개 (10.4%) 의료기관만이특별한자격요건을갖춘의료진만중환자실에서중심정맥관삽입술을시술할수있도록하고있다고응답하였다. 자격요건으로는의료진이삽입술에대한교육을반드시이수할것 (3개의료기관 ), 삽입술을시뮬레이션해볼것 (3개의료기관 ), 삽입술에대한시험을통과할것 (2개의료기관 ) 등이있었다. - 129 -
( 중심정맥관삽입술인증프로그램현황 ) - 130 -
마. 설문조사결론및고찰 CLABSI 를예방하기위한증거바탕진료지침은이미잘알려져있다. 본설문조사에응답한 KONIS ICU 부분에참여하고있는의료기관들도대부분 CLABSI 예방을위한감염관리지침을갖추고, 이 를바탕으로의료진을교육하며, 체크리스트를이용하여지침에대한순응도를평가하고있었다. 최근포괄적다방면적감염관리활동에대한연구결과들로부터, 단순히체크리스트를사용하는것만으로는실제의료현장에서지침에대한적절한이행을담보할수없고, 수행도평가및피드백제공, 팀워크의도모, 의료환경에서환자의안전을최우선시하는문화조성등다방면에걸친노력이수반되어야한다는점이강조되고있다. 본설문조사에응답한의료기관중 CLABSI 감시결과의실시간피드백이나, 불필요한중심정맥관제거를유도하는활동을하는의료기관은 30% 미만으로, 아직까지우리중환자실에서 CLABSI 예방활동은현재단순히체크리스트를사용하는수준에그쳐있었다. 본설문조사에응답한의료기관의감염관리인력규모는미국등선진국과비교하여절반이하수준이었고, 45% 의의료기관은 CLABSI를예방하기위한증거바탕진료지침을준수할수있는의료장비를못갖추고있었다. 따라서단순히외국의전문단체들이추천하는다방면적감염관리지침을그대로도입하는것은적절하지않으며, 이러한현실적인제약들이고려된우리만의 CLABSI를줄이기위한다방면적감염관리중재안의개발및보급이시급하다. - 131 -
4.3 국내의료실정에맞는중재방안제시및임상연구네트워크구축 가. KONIS 중환자실감시참여의료기관에서시행한 CLABSI 감소를위한중재안 (1) 중재의목표 본중재는 CLABSI 예방을위한감염관리지침중, 특히예방에중요한인자들을모아둔 cental line bundle이실제의료현장에서완벽하게이행되는것을목표로한다. (a) 손위생준수 (b) 최대보호장구 (Maximal barrier precaution) 적용 (c) 2% chlorhexidine tincture 피부소독제사용 (d) 올바른삽입부위선정 (e) 매일중심정맥카테터유지의필요성평가하여불필요한카테터제거 (2) 중재활동방안 1 CLABSI 에대한감시 CLABSI 발생에대한감시는기존 KONIS 중환자실감시에참여하여시행하는방식대로시행한다. 2 의료진교육 매달중환자실의료진에게 CLABSI 감염관리지침에대한교육을시행하여, 중환자실의료진이반복학습을통하여 CLABSI 감염관리지침에대한지식을습득토록한다. 교육은기존에개발한교육용강의슬라이드를이용하고, 가능하면집합교육을통한강의를시행한다. 3 지침에대한수행도평가 ( 체크리스트사용 ) 실제의료진이감염관리지침을잘수행하고있는지관찰하여평가한다. 수행도는제삼자가체크리스트를이용하여측정한다. 체크리스트는기존중재연구에서사용하던양식을약간변형하여사용한다. 선행중재연구에서유지관리에대한수행도평가는중환자실에서너무빈번하게이루어지고있어현재의감염관리인력으로는측정하는데현실적인어려움이있었고, 실제유지관리에대한항목을 - 132 -
체크해본결과대부분의항목이 95% 이상수행하는것으로조사된바있다. 따라서이번중재에 서수행도측정은중환자실에서중심정맥카테터를삽입하는행위를중심으로시행하기로하였다. 4 자료환류및홍보활동 CLABSI 발생률자료는매월중환자실의료진에게알려준다. CLABSI Free Day가기재된현황판을중환자실에부탁하여, 중환자실의료진이 CLABSI 예방에대한관심을유지하도록해준다. 5 피드백 수행도평가에서감염관리지침을어기는행위를발견하면, 그자리에서피드백을주어지침을준수하도록유도하는것을목표로한다. 실시간피드백이현실적으로어려운경우, 일정주기마다순응도를평가하여중환자실의료진에게전달한다. 6 지침을준수하기위한환경조성 중심정맥카테터삽입을위한 All-in-one cart를제작하여의료진이필요한물품에손쉽게접근할수있도록해준다. 의료기관은지침을준수하기위한필수의료장비 ( 예, 2% Chlorhexidine tincture 피부소독제, 전신을덮을수있는대방포 ) 를갖추도록한다. 나. 다기관임상연구네트워크구축현황 KONIS 중환자실감시에참여하고있는의료기관중, 기존중재연구를수행하고있는 13 개의료기관 을제외한나머지의료기관에서중재연구에참여의사를밝힌 25 개의료기관이모여다기관연구네 트워크를구축하였다. 연구에참여하기로한의료기관은다음과같다. ( 가나다순 ) 가톨릭대학교여의도성모병원, 가톨릭대학교대전성모병원, 강남세브란스병원, 강릉아산병원, 강북삼 성병원, 건국대학교병원, 계명대학교동산병원, 대구가톨릭대학교병원, 대전선병원, 동아대학교병원, 성균관대학교삼성창원병원, 순천향대학교천안병원, 영남대학교병원, 을지대학교병원, 인제대학교일 - 133 -
산백병원, 전북대학교병원, 충남대학교병원, 충북대학교병원, 칠곡경북대학교병원, 포항선린병원, 한 림대학교강동성심병원, 한양대학교구리병원, 한양대학교병원, 한전의료재단한전병원, 해운대백병원 이들의료기관에서는 2014 년 10 월부터중재전자료수집을시작하였고, 중재에대한준비를시행 하여 2015 년 3 월부터중재활동을시작할예정이다. - 134 -
제 5 장당해연도연구성과 과제명 중심정맥관관련혈류감염감소를위한한국형예방모델중재효과평가 과제책임자김홍빈 / 분당서울대학교병원 / 내과 ( 감염 ) 가. 연구논문 번호 논문제목 저자명 저널명 집 ( 권 ) 페이지 Impact factor 1 국내 / 국외 SCI여부 나. 학술발표 번호발표제목발표형태발표자학회명연월일발표지국내 / 국제 1 Impact of two-tiered approach to reduce central line-associated bloodstream infection: Results from 18 months intervention results in 13 hospitals in Korea 포스터 PG Choe, HY Shin, MJ Shin, KH Song, ES Kim, HY Jin, YH Choi, OJ Choi, KH Park, NJ Park, KH Kim, SH Han, EJ Choo, HB Kim, and KIND Study Group 54 th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2014.9.5. ~ 2014.9.9 Washington DC, USA 국제 2 중심정맥카테터관련혈류감염에방을위한 2단계중재효과 : 24개월간의다기관연구결과 구연 최평균, 신혜윤, 김충종, 송경호, 김의석, 진혜영, 최영화, 최옥자, 박경화, 박남정, 김계형, 한수하, 추은주, 오명돈, 김홍빈, KIND sutdy Group 2014 년대한감염학회대한화학요법학회추계학술대회 2014.11.13.~ 2014.11.14 제주도, 대한민국 국내 - 135 -
3 국내중환자실의중심정맥카테터관련혈류감염에방을위한감염관리활동현황 포스터 최평균, 신혜윤, 김충종, 송경호, 오보람, 신명진, 고수희, 박상원, 김남중, 최준용, 이경원, 김홍빈 2014 년대한감염학회대한화학요법학회추계학술대회 2014.11.13.~ 2014.11.14 제주도, 대한민국 국내 다. 지적재산권 번호출원등록 / 1 특허명출원 ( 등록 ) 인출원 ( 등록 ) 국출원 ( 등록 ) 번호 IPC 분류 라. 정책활용 기타관련정책에활용예를구체적으로기술함. 마. 타연구 / 차기연구에활용 타연구및차기연구에활용된예를구체적으로기술함. 바. 언론홍보및대국민교육 언론홍보및대국민교육내용, 일자등을간략히기술함. 사. 기타 - 136 -
제 6 장당해연도연구비집행실적 비목금액 ( 원 ) 구성비비고구분ㅇ인건비소계 147,120,100 73.6% - 책임 ( 총 1 명 ) ( 총 99 명 ) 147,120,100 73.6% 연구보조원 ( 총 2 명 ) 보조원 ( 총명 ) ㅇ 경 비 소 계 43,484,500 21.7% 여 비 5,543,634 2.8% 3,244,866 유 인 물 비 1,540,000 0.8% - 전 산 처 리 비 1,735,946 0.8% 2,770,054 시 약 및 연 구 용 재 료 비 5,821,200 2.9% 2,621,200 회 의 비 27,940,800 14% 4,260,800 임 차 료 430,000 0.2% 170,000 교 통 통 신 비 2,920 0.001% 697,080 위탁정산수수료 470,000 0.2% - 연구활동비 ( )% 일반관리비 (4.9 3)% 9,395,400 4.7% - 부가가치세ㅇ계 200,000,000 100.0% - 137 -
제 7 장연구수행에따른문제점및대책 가. 정부, 병원경영진의관심및지원의필요성 의료관련감염의예방을위한중재활동은인력과자본이필요한활동이다. 본연구에참여한의료기관에서외국에비해열악한환경 ( 병상수대비감염관리전담인력 373병상 /1인) 으로인하여, 본연구에서시행한중재활동 ( 감염감시활동, 의료진교육, 수행도평가, 월 1회자료의환류 ) 수행하기에도업무가과중한상태를보이는곳이많았다. 따라서본연구에서제안한감염관리활동이연구가종료된이후에도상시업무가되어장기간효과를지속될수있도록하기위해서는, 이러한감염관리활동을담당할수있는인력이확충되어야함은두말할필요도없겠다. 기존중재연구에참여한의료기관에서외국에비해열악한환경 ( 병상수대비감염관리전담인력 373 병상 /1 인 ) 으로인하여, 본연구에서시행한중재활동 ( 감염감시활동, 의료진교육, 수행도평가, 월 1 회자료의환류 ) 수행하기에도업무가과중한상태를보이는곳이많았다. 그러므로본연구의성과가지속되기위해서는각의료기관에서앞으로도계속해서감염관리활동을시행할수있는인력이확보될수있도록병원경영진이적극적으로지원하는것이수반되어야한다. 또한정부도감염관리에필요한비용을지원하고이에대한적절히보상하여의료기관에서감염관리활동을실질적으로수행할수있도록유도하는체계적인정책의수립이필요하다. - 138 -
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제 9 장첨부서류 [ 첨부서류목록 ] 첨부서류 1. 54 th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy 발표초록첨부서류 2. 54 th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy 발표포스터첨부서류 3. 2014년대한감염학회대한화학요법학회추계학술대회발표초록첨부서류 4. 2014년대한감염학회대한화학요볍학회추계학술대회발표슬라이드첨부서류 5. 2014년대한감염학회대한화학요법학회추계학술대회발표포스터 - 150 -
[ 첨부서류 1] 54 th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy 발표초록 - 151 -
[ 첨부서류 2] 54 th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy 발표포스터 - 152 -
[ 첨부서류 3] 2014 년대한감염학회대한화학요법학회추계학술대회발표초록 - 153 -
- 154 -
[ 첨부서류 4] 2014 년대한감염학회대한화학요볍학회추계학술대회발표슬라이드 - 155 -
- 156 -
- 157 -
- 158 -
- 159 -
- 160 -
- 161 -
- 162 -
- 163 -
- 164 -
- 165 -
- 166 -
- 167 -
- 168 -
[ 첨부서류 5] 2014 년대한감염학회대한화학요법학회추계학술대회발표포스터 - 169 -
편집순서 4 : 총괄연구사업연구실적 정책연구용역사업차기년도연구계획 제 1 장국내외관련분야의환경변화 SHEA(The Society of Healthcare Epidemiology of America) 에서이전의지침을업데이트하여 Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections (CLABSI) in acute care hospital:2014 update 를발표하였지만, 이전과비교하여전체적인원칙이나기본개념이크게달라지지는않았음. 따라서, 연구자들이계획하고있는중재내용은여전히유효할것으로예상함. 건강보험심사평가원의 중환자실적정성평가 항목에중환자실에서발생한기구관련감염률이모니터링지표로포함되었기때문에, 감염률을공개적으로발표하지는않는다하더라도추후감염률의변화에영향을줄수있으리라우려됨. 하지만, 참여연구기관이모두전국병원감염감시체계에꾸준히자료를보고하던병원들이며, 그간의축적된경험과타당도조사결과를고려할때연구에지장을초래할정도는아닐것으로예상함. - 170 -
제 2 장차기연도연구목표및내용 2.1 목표 가. 전체연구목표 일부의료기관을중심으로진행했던중재연구결과를바탕으로 전국병원감염감시체계 (KONIS) 에 참여하는다양한의료기관으로확대실시하여, 중심정맥관관련혈류감염감소를위한한국형예방모 델수립과효과평가 나. 연차별연구목표 1 차년도 : 기존중재연구결과를바탕으로현실적인중재방안을도출하고, 2 년간의중재연구를위한 다기관네트워크를전국병원감염감시체계 (KONIS) 와연계하여구축 2 차년도 : 구성된다기관네트워크에우리현실에적합한중재방안을도입하여효과를평가하고개 선방안을도출 3 차년도 : 2 년간의중재방안도입후효과를평가하고한국형예방모델을수립하여우리현실에적 합한관리지침마련 2.2 연구내용 가. 중재전평가 (2015 년 2 월까지 ) 각중환자실의현수준 ( 수행도 ) 평가 중재방안을도입하기위한환경조성 : 중환자실의료진의협조, 교육자료수정과보완, 현황판제작등 - 171 -
각병원의임상미생물검사실의검사현황 (catheter tip 배양검사, 혈액배양자동화기계사용여부 등 ) 을조사하여, 실제 CLABSI 중 catheter colinization 에의해발생한것을추가로확인할수있 는병원이어느정도있는지현황조사 나. 중재적용및평가 (2015 년 3 월부터 ) 2014 년까지의연구결과와설문조사결과를바탕으로마련한중재방안을도입하고, 이후각병원중 환자실의기구사용비, CLABSI 발생률, 지침에대한수행도자료를취합하여변화양상을분석 또한, 2 년이상기본중재와고급중재에참여한후포괄적예방법을계속적용하고있는 12 개의료 기관의자료와 2015 년 3 월부터중재방안을새롭게도입하는 25 개의료기관의자료를비교, 분석 참여병원중, 임상미생물검사실에서 catheter tip 에대한 semiquantatitive culture 나 differential time to positivity 를확인할수있는병원에서는 CLABSI 중 catheter colonization 에의해발생한 CLABSI 의빈도를확인해보고자함. 2.3 연구방법 가. 2005 년 3 월부터도입할구체적중재안 1 CLABSI 에대한감시 CLABSI 발생에대한감시는기존 KONIS 중환자실감시에참여하여시행하는방식대로시행한다. 2 의료진교육 매달중환자실의료진에게 CLABSI 감염관리지침에대한교육을시행하여, 중환자실의료진이반복학습을통하여 CLABSI 감염관리지침에대한지식을습득토록한다. 교육은기존에개발한교육용강의슬라이드를이용하고, 가능하면집합교육을통한강의를시행한다. - 172 -
3 지침에대한수행도평가 ( 체크리스트사용 ) 실제의료진이감염관리지침을잘수행하고있는지관찰하여평가한다. 수행도는제3자가체크리스트를이용하여측정한다. 체크리스트는기존중재연구에서사용하던양식을약간변형하여사용한다. 선행중재연구에서유지관리에대한수행도평가는중환자실에서너무빈번하게이루어지고있어현재의감염관리인력으로는측정하는데현실적인어려움이있었고, 실제유지관리에대한항목을체크해본결과대부분의항목이 95% 이상수행하는것으로조사된바있다. 따라서이번중재에서수행도측정은중환자실에서중심정맥카테터를삽입하는행위를중심으로시행하기로한다. - 173 -
( 중재연구에사용할 Checklist 양식 ) - 174 -
4 자료환류및홍보활동 CLABSI 발생률자료는매월중환자실의료진에게알려준다. CLABSI Free Day가기재된현황판을중환자실에부착하여, 중환자실의료진이 CLABSI 예방에대한관심을유지하도록해준다. 현재제작중이며중재도입시기에맞추어각병원중환자실에배포하여부착할계획이다. 5 피드백 수행도평가에서감염관리지침을어기는행위를발견하면, 그자리에서피드백을주어지침을준수하도록유도하는것을목표로한다. 실시간피드백이현실적으로어려운경우, 일정주기마다순응도를평가하여중환자실의료진에게전달한다. 6 지침을준수하기위한환경조성 중심정맥카테터삽입을위한 All-in-one cart를제작하여의료진이필요한물품에손쉽게접근할수있도록해준다. 의료기관은지침을준수하기위한필수의료장비 ( 예, 2% Chlorhexidine tincture 피부소독제, 전신을덮을수있는대방포 ) 를갖추도록한다. 나. 자료의수집및평가 각의료기관의담당의료진은정해진양식을통해중환자시별의료관련감염발생률, 기구사용비, 손 위생수행도, 감염관리지침에대한수행도등의자료를월 1 회연구책임자에게송부 - 175 -
( 수행도평가보고양식 ) - 176 -