뇌경색편마비환자의상지부종에봉독요법활용후호전된 1 례 윤승규, 박주영, 변형식, 권승원, 서유리, 정우상, 문상관, 조기호, 김영석 경희의료원한방병원한방 2 내과심계내과학교실 CasereportofEdematousHandinHemiplegicPatientimproved bybeevenom acupuncture Seung-kyuYoon,Joo-youngPark,Hyung-sikByeon,Seung-wonKwon,Yu-riSeo, Woo-sangJung,Sang-kwanMoon,Ki-hoCho,Young-sukKim Dept.ofCardiovascularandNeurologicDiseases(StrokeCenter)ColegeofOrientalMedicine,Kyung-HeeUniversity ABSTRACT Purpose:Strokeisaseriousneurologicalevent.Post-strokeHandEdemaiscommoninstrokepatientsandithasa considerableimpacton theirrehabilation.many therapiessuch asphysicalstimulationshavebeen used,in patientswith Post-strokeHandEdema. Methods:ThiscasereportsweretoreporttheefectofBeevenom acupunctureona79yearoldfemalepatientwith HandEdemawhohadstorke. Result:ThepatientwastreatedwithBevenom acupuncturefor2weeks.thepatients'symptomswereasesedby diameterofwrist(bymeasuringtape),ai(activityindex). Thepatientsshowedimprovementofdiameterofwrist.But,therewasnoimprovementofAI. Conclusion:ThissuggeststhatBeevenom acupunctureisefectivewhentreatingstrokepatientswithhandedema. Keywords:HandEdema,Stroke,Beevenom acupuncture Ⅰ. 서론 뇌졸중이란뇌의급격한순환장애로인하여갑자기의식장애와운동장애 ( 주로반신불수 ) 및언어장애등을일으키는질환이다 1. 뇌줄중후발생된반신불수환자의기능회복을위한많은노력에도불구하고환측상지에여러가지합병증이발생하게되는데 2 특히상지부종은관절의섬유화, 교신저자 : 윤승규서울시동대문구회기동 1번지경희의료원한방병원 2내과교실 TEL:02-958-9128 FAX:02-958-9132 E-mail:yoonsk_2000@hanmail.net 구축, 동통등을일으켜 3 뇌졸중재활운동의방해및예후에좋지않은영향을끼친다. 그러므로상지부종증상은치료초기부터세심한관찰을통한조기발견이매우중요하고이때부터적극적인치료, 관리가수행되어져야한다 4. 뇌졸중후상지부종의치료방법으로경구용 corticosteroids 와상지거상, 간헐적압박법, 마사지법, 전기자극치료, 수동 능동운동요법등이이용되고있으며 5,9,10, 한방에서는뇌졸중후마비를치료하기위해약물요법, 침구요법, 재활운동요법및부항요법 1,3,6 등이시도되고있다. 봉독요법은꿀벌에서봉독을추출가공한후 227
뇌경색편마비환자의상지부종에봉독요법활용후호전된 1 례 경혈에자입하여질병을치료하는약침요법의일종으로, 예로부터신경통, 관절염등에많이이용되어왔으며뇌졸중편마비환자의견관절통증의감소에도유의한효과를보이고있다 7. 하지만뇌졸중편마비환자에서발생한상지부종에대해서는활용된예가보고되어있지않다. 이에저자는뇌졸중편마비후발생한상지부종환자에대해봉독요법을활용후유의한결과를얻었기에보고하는바이다. Ⅱ. 증례 1. 성명 : 엄 O O (F/79) 2. 진단명 Cerebralinfarction(Rt.Insular& Frontoparietal lobe),rt.middlecerebralarterym1stenosis. 3. 주소증 : 左半身不全 (1/3), 左上肢浮腫및痛症 4. 발병일 :2009.01.13 5. 과거력 1)Atrialfibrilation:2006 년진단. 2)Hypertention:2006 년진단. 3)Diabetesmelitus:2009.01.29 진단 6. 현병력상기환자 154cm/54kg 상기발병일당시쓰러지면서精神錯亂, 左半身不全 (1/2), 左顔面麻痺, 嚥下困難발하여홍성의료원방문하여 Brain CT 상 r/ocerebralinfarction 진단받고경희의료원응급실경유하여제 3중환자실입원후 Brain MR 상 Cerebralinfaction(Rt.Insular& Frontoparietallobe),Rt.Middlecerebralartery M1stenosis 진단받고수액치료및약물치료받던중精神明瞭, 左半身不全痲痺 (1/3) 로증세호전되어 2009.01.28 일반병동으로입원하였으며 2009.03 월경부터右上肢浮腫및痛症호소함 7. 望聞問切 1) 外形 : 瘦. 黑. 피부가마르고거칠다. 2) 睡眠 : 낮잠많이잠 3) 食慾, 消化 : 식욕별무, 소화양호 4) 小便 : 보통 5) 大便 :1일 1회. 보통변. 6) 寒熱 : 희냉. 7) 汗 : 頭汗多 8) 腹診 : 특이압통점없음. 탄력없음 9) 舌淡紅胎裂 10) 脈沈遲 11) 기타 : 전반적으로기운없다고호소 8. 검사결과 1) 영상소견 (1)Brain MRI& Angiography(2009.1.13)(Fig. 1,2,3) Acutelargeinfarction attherightinsular andrightfrontoparietallobe. MultiplesmalinfarctionsatthebothBG andbothpvwms. DifusestenosisoftherightMCA withdistal branches and unremarkable both carotid bifurcationandaorticarcharea. (2)Carotiddoppler RightdistalCCA 21.5% stenosis Bifurcation1.3mm thicknescalcifiedplaque ProximalICA Normal. LeftCCA bifurcation27.8% stenosis Rightthyroid8.5,7mm sizesmalnodule (3)Colordoppler 1 marginalpulmonaryhtn (37mmHg) 2 LA enlargement(43mm) 3 mildtomoderatemr 4 A-fib 5 mildtr,pr,ar (4)X -ray 1 Shoulder(Fig.4) Degenerativechanges,leftglenohumeraljoint Difuseosteoporosis. 2 Forearm(Fig.5) 228
Softtisuesweling,leftelbowandupperarm. Difuseandsevereosteoporosis. 3 Hand Degenerativeosteoarthritis,lefthand.Mild softtissuesweling,lefthand. Fig.5.Forearm X-ray Fig.1.Difusion Fig.2.T2WeightedFlair Fig.3.TOF(TopOfFlight)&MRAngiography Fig.4.ShoulderX-ray (5)LEFT UPPER EXTREMITY VASCULAR DOPPLER US Mildatherosclerosis,leftupperextremity. a/w minimalflow disturbance,brachial,ulnar, andradialarteries. Noevidenceofdeepveinthrombosis. a/wdifusesuperficialsofttisueedema,medial and posterioraspectsofproximalforearm anddorsum ofhand. 2) 임상병리검사 (1)BUN/Creatinine,AST/ALT,Albumin/Protein, T3/T4/TSH :W.N.L (2) 일반혈액학 :W.N.L (3) 뇨검사 :W.N.L 9. 치료내용 1) 한약치료人參養榮湯 :2009.03.01~03.25 ( 白芍藥 8g 當歸 6g 人蔘白朮黃芪肉桂陳皮甘草 4g 熟地黃 3g 遠志 2g) 人參養榮湯加味 :2009.03.26~04.04 (+ 白茯苓天南星半夏天麻川芎 4g 生地黃牛膝黃芩酸棗仁 3g 桃仁羌活紅花黃柏生薑 2g 竹茹 12g) 2) 침구치료 (1) 봉독요법 1:30000. 左上肢痛症및浮腫에대한시술로서左側肩髃肩髎肩井曲池外關合谷中 229
뇌경색편마비환자의상지부종에봉독요법활용후호전된 1 례 渚에피내주사로 0.1cc 주입. 매일오후 4~5 시사이.09.03.09~09.04.08 시행함. 첫 2주동안은 5회 / 주시행하였으며이후로 3회 / 주시행함. (2) 침百會上星承漿合谷中渚外關曲池太白腎關上巨虛懸鍾太衝足臨泣太谿中封陰陵泉三陰交行間매일오전 8시 ~9시사이. 09.01.28~09.04.08 시행함. (3) 전침右側曲池手三里外關合谷足三里上巨虛懸鐘太衝매일오후 2시 ~3시사이.09.01.28 ~09.04.08 시행함. 3) 운동치료경희의료원재활의학과물리치료실에서입원일부터매일 1회씩시행. 4) 양약치료 Orfil5mlqd( 항전간제 ) Nicetile500mgtid Tanakan40mgtid MetforminHCl500mgbid( 경구혈당강하제 ) Galvusqd( 경구혈당강하제 ) Warfa2mgqd( 항응고제 ) Plavitorqd( 항혈소판제제 ) 09.03.19 부터 Orfil,Nicetile,Tanakan 중단함. 10. 평가이. 외 6 3인이뇌졸중후수부부종에대해사용한평가방법을활용하여수부부피측정, 둘레측정, 운동능력평가를하였다. 1) 수부부피측정지름 9cm, 높이 25cm 의원통에물을 13.5cm 까지붓고손을손목관절 ( 손목원위부주름 ) 위 5cm 의기준선까지물에집어넣어부종의양을측정하였고양측을각각측정하여좌우측부피의차이 (ΔV) 값을구하였다. 물의온도는일정하게유지하여부종상태에영향을주지않도록하였다. 측정은오차를최소화하 기위하여다른활동이없을때인오후 7시 -8 시사이에일정하게측정하였다. 2) 수부둘레측정 Measuringtape 를이용하여손목둘레, 전완중간둘레,2~4 지본절후둘레,2~4 지본절전둘레, 중지둘째마디, 엄지둘째마디둘레를이틀에한번씩측정하였다. 3) 운동능력평가 ( 별첨 ) 상지와손각각의운동능력을상지 Activity Index 를기준으로하여이틀에한번씩평가하였다. Ⅲ. 치료경과및결과 1. 치료경과 (Fig.6,7,8,9) 봉독요법을시행하기전상지부피는 03.09 에좌측 1600ml, 우측 1550ml 로좌우 50ml 차이가났으며치료후 03.27 에좌측 1570ml 으로 30ml 정도부종이감소하였으며우측은 1540ml 로측정되어좌우차이가처음 50ml 에서 30ml 으로감소하였다. 손목둘레는 03.09 에좌측 16.8cm 우측 16.0cm 로좌우 0.8cm 차이가났으며치료후 03.27 에좌측 16.0cm 우측 15.5cm 로 0.5cm 차이가났으며 03.29 에좌측 16.3cm 우측 16.0cm 로다시증가하였으나좌우차이는 0.3cm 로감소하였다. 본절전둘레는 03.09 에좌측 20.5cm 우측 19.2cm 로좌우 1.3cm 차이가났으며치료후 03.29 에좌측 19.8cm 우측 19.0cm 로좌우 0.8cm 로감소하였다. 본절후둘레는 03.09 에좌측 20.0cm 우측 19.2cm 로좌우 0.8cm 차이가났으며치료후 03.29 에좌측 19.5cm 우측 19.0cm 로좌우차이가 0.5cm 로감소하였다. 하지만전완둘레는 03.09 좌측 17.3cm 우측 17.0cm 에서치료후각각 17.1cm,17.0cm, 중지둘째마디둘레좌측 7.0cm 우측 7.0cm 에서각각 7.0cm,6.8cm, 엄지둘째마디둘레는좌측 7.0cm 우측 6.8cm 에서 230
각각 7.0cm 7.0cm 로큰변화가없었으며, 운동능력평가결과는봉독요법시행전, 후를비교하였을때모두 score1 점으로호전된양상을보이지않았다. Fig.6. 부피변화 Fig.7. 손목둘레변화 Fig.8. 본절절둘레변화 Fig.9. 본절후둘레변화 Ⅳ. 고찰및의의부종은조직내에림프액이나조직의삼출물등의액체가고여과잉존재하는상태를의미하며크게심장, 간장, 신장의장기부전, 내분비이상, 영양상태이상으로인한전신부종과국소피부 및연부조직의손상, 염증및정맥이나림프관의환류장애로인한국소부종으로구분할수있다 8. 뇌졸중환자의경우에는편측마비로인하여활동성이떨어질때사지부위에생기기쉬우며대개편측상지에생기고손에한정되는경우가많으며, 그기전으로는 1 근력약화로인한정맥혈류순환장애와림프관기능부전 9,2 자율신경계장애로인한혈관운동장애 10,3 모세혈관투과성증가및모세혈관의여과압력증가 11 등이다양한의견이제시되고있으며그중근력약화로인한정맥혈류순환이가장핵심적인원인으로판단되고있다 9. 이러한부종이오래지속되는경우혈관내에서조직으로삼출된단백질이침착되면서관절, 근육, 신경, 혈관의섬유화와세균감염, 관절구축, 동통등이발생하며일상생활동작의제한등을초래하여재활치료의예후에큰영향을미치게된다 3,6. 현재까지흔하게사용하는치료방법들을보면크게물리적치료방법과약물적인치료방법으로나누어볼수있다. 물리적치료에는상지거상 (Elevation), 마사지 (Masage), 탄력붕대압박법 (ElasticBandageWrapping), 전기자극치료 (ElectricalStimulation Therapy), 능동적운동 (Active Excercise), 수지관절의연속적수동운동 (ContinuousPasiveMotion) 등이있다. 상지거상은혈관내수압과모세혈관의투과압력을감소시키며, 마사지와압박법은조직내압력을증가시키며, 전기자극치료및수동능동운동은근수축에의한펌프작용을일으키는것으로알려져있다 5,12,13. 그러나시술후다시의존적위치에놓이거나근본적인근력의향상이동반되지않는경우감소되었던부종은다시증가하게된다 14. 약물치료로는 Corticosteroid 의경구복용, 근육내 Calcitonin 주사, 관절강내 Steroid 주사등이있으며초기단기간에서부종및통증에유의한효과가있다고알려져있다 10. 한의학에서는뇌졸중후발생한수부부종에대 231
뇌경색편마비환자의상지부종에봉독요법활용후호전된 1 례 하여 < 黃帝內經素問玉機眞藏論 > 에서는 是故風者. 百病之長也, 今風寒客於人, 使人毫毛直, 皮膚閉而爲熱, 是當之時, 可汗而發也. 或痺不仁腫痛, 當是之時可湯熨及火久刺而去之. 15 < 東醫寶鑑風門手足癱瘓 > 에서는 凡風中腑則肢節廢. 左不隨曰癱右不遂曰瘓因氣血虛. 久則痰火鬱結而難治. 緩卽順氣久卽活血. 라고언급 16 하였으며정리하면風邪가오래정체하면인체는氣虛나혹은氣滯가발생하며이로인한不通으로濕, 血瘀, 痰濁등이정체하여重, 腫, 痛, 變形등이발생하는것으로볼수있다. 봉독요법은한의학적으로苦辛, 有毒한성질을가지고있으며 1 溫經通脈 2 溫陽散寒 3 破瘀行血 4 散寒祛濕利水道 5 補益正氣强筋骨 6 去惡生新 ( 消腫, 消痰, 消炎 ) 등의효능을가지고있다. 약리작용으로는 1 강력한통증억제, 염증제거, 항균작용 2 면역체계활성화 ( 백혈구,T- 임파구,B- 임파구생성촉진 )3 신경계의흥분작용을통한신경장애의개선 4 혈관의수축과확장작용으로혈액순환의개선 5 뇌하수체와부신피질계를자극하여호르몬의분비촉진등 17 이있다. 이러한봉독이가지는한의학적효능과약리작용을응용하여본증례에서뇌졸중후좌측수부부종발생한여환을대상으로左側肩髃, 肩髎, 肩井, 曲池, 外關, 合谷, 中渚에봉침치료를시행하였다. 상기환자의경우좌측상지에국한된국소부종이나타났으며 B.U.N,Creatine, 전해질수치,Protein, Albumin, 갑상선기능검사상이상이없었으므로전신부종을유발할수있는심장성, 간성, 신성, 영양성, 내분비성부종을배제하였다. 또한 X-ray 상견부, 전완, 손목의골절이나이상배열등의양상은보이지않았으며상지초음파상 DVT 소견을의심할수없어구조적이상및관절염등으로의한부종도배제하였다. 따라서뇌졸중으로편마비발생후발생한상지부종으로진단하였다. 망문문절상검고마른편이며舌淡紅, 苔裂脈沈遲, 頭汗, 喜冷, 全身少力感호소하여氣血兩虛로 진단하였으며봉독이가진苦辛, 有毒한성질이환자에게부담되지않을까시술전알레르기반응검사및컨디션변화를보았으나가벼운소양감외특이증상호소하지않아지속적으로시술하였다. 본증례의경우 01.28 본원입원이후지속적인침, 전기침, 재활치료등의물리적방법들이시행되었으나발병일 2달이후경부터상지부종및통증을호소하였다. 그후통증제어목적 7 으로봉독을투여하였으며더불어상지부종에대한봉독요법의효능에대하여평가하기위해물을채운원통과줄자를이용하여부종의정도를평가하였다. 봉독요법시행하기전과 20 일후상지부피, 손목둘레, 본절전및본절후둘레측정에서기존물리적방법만지속했을때와비교하였을때부종의감소가나타났다. 이는봉독이가지는정맥혈류개선 ( 溫經通脈, 溫陽散寒, 破瘀行血, 散寒祛濕利水道, 去惡生新 ( 消腫, 消痰, 消炎 ) 및근력강화 ( 補益正氣强筋骨 ) 의효능및혈관의수축과확장작용으로혈액순환의개선이라는약리효과로설명할수있다. 전완둘레, 중지둘째마디, 엄지둘째마디치료전후큰변화가없었으나이는봉독의효과가없었다기보다는부종발생이후에도좌우사이에큰차이가없었기에뚜렷한변화를보이지않았다고설명할수있다. 또한환자의상지운동능력은봉독요법시행전, 후를비교하였을때호전된양상을보이지않았다. 본사례의경우환자가 79 세고령에해당하며뇌경색부위가넓고이로인해상지운동 Grade1 에해당하는상태로단기간에운동증상의개선이어려웠을것이다. 본연구는몇가지한계점을가지고있는데첫째는연구대상이적어본연구의결과를모든중풍환자에게일반화시키는것을한계가있으며둘째, 치료결과의평가가 20 일간후에단기평가만했기때문에치료중단후에도치료효과가장시간에걸쳐지속되는지가불분명하다. 따라서이에대한 232
보완연구가필요할것으로생각된다. 향후에는시술기간및시술자극횟수에따른결과차이에대한연구들도지속적으로이루어져야할것이며봉독요법의상지부종에대한조직생리학적기전에대한연구도지속적으로이루어져야할것이다. 참고문헌 1. 김영석. 임상중풍학. 정담 ;2007,p.6,305-8,367-404,411-62. 2.GrifinJW.Hemiplegicshoulderpain.Physther. 1986;66(12):1884-93. 3. 최요섭, 김정진, 김태훈, 정우상, 문상관, 이경섭. 중풍환자의상지부종에대한뜸치료의유효성검토. 대한한방내과학회춘계학술대회.2003;93-103. 4. 김병조. 견관절수부증후군을가진편마비환자의견관절동통과수부부종의상관관계연구. 대구대학교대학원석사학위논문.2000. 5.A.C.H Geurts,B.A.J.T.Vischers,J.van Limbeek and G.M.Ribbers.SYSTEMATIC REVIEW OFAETIOLOGY AND TREATMENT OF POST-STROKE HAND OEDEMA AND SHOULDER AND SYNDROME.ScandJRehab Med2000;32:4-10. 6. 이로민, 이상훈, 남상수, 김용석. 뇌졸중후수부부종에대한주관법의효과. 대한침구학회지.2008; 25(2):1-17. 7. 고창남, 민인규, 박성욱, 정우상, 문상관, 박정미, 조기호, 김영석, 배형섭. 뇌졸중환자의견관절 통증에대한봉독약침의임상효과. 대한한의학회지.2007;28(1):11-24. 8. 전국한의과대학심계내과학교실. 심계내과학. 군자출판사.2006:86-91. 9.Exton-smithAN,CrocketDJ.Natureofoedema inparalizedlimbsofhemiplegicpatients.british MedicalJournal.1957;2:1280-3. 10.Takeyasu N,SakaiT,YabukiS,MachiK. Hemodynamicalterationsinhemiplegicpatients as a cause of edema in lower extremities. IntermationalAngiology.1989;8(1):16-21. 11.Bucy PC.Vasomotorchangesasociated with paralysisofcerebralorigin.archivesofneurology andpsychiatry.1935;33:30-52. 12. 이상은. 경락마사지가편마비환자의손부종과손기능에미치는효과. 경희대학교대학원석사학위논문.2001. 13. 양은진, 김현주, 안현숙, 이은하. 조기상지운동이뇌졸중후편마비환자의손부종과상지경직에미치는효과. 임상간호연구.2006:12(1): 147-57. 14.T.A.Roper,SylviaRedford,RaymondC.Talis. Intermitentcompresion forthetreatmentof the oedemaous hand in hemiplegic stoke: a randomized controled trial.age and Ageing 1999:28:9-13. 15. 황제내경. 16. 동의보감. 17. 이재동, 봉독요법-임상활용방법을중심으로. 대한한의학회지.2000;21(3):3-8. 233