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1 Journal of Korean Medicine Rehabilitation Vol. 25 No. 3, July 2015 pissn eissn Case Report 경추부척수손상사지마비환자의한방치료와기능적전기자극요법을통한상지재활치험 2 례 이종훈 조성우동의대학교한의과대학한방재활의학과교실 A Case Report of Upper Extremities Rehablitation of 2 Cervical Spinal Cord Injured Patients by Functional Electrical Stimulation with Korean Medical Interventions Jong-Hoon Lee, K.M.D., Sung-Woo Cho, K.M.D. Department of Rehabilitation Medicine of Korean Medicine, College of Korean Medicine, Dong-Eui University RECEIVED June 18, 2015 ACCEPTED June 30, 2015 CORRESPONDING TO Sung-Woo Cho, Department of Rehabilitation Medicine of Korean Medicine, College of Korean Medicine, Dong-Eui University, San 45-1, Yangjeong 2-dong, Busanjin-gu, Busan , Korea Two patients, diagnosed as cervical spinal cord injury, were hospitalized and treated by Korean medical interventions with Functional Electrical Stimulation (FES). The range of motion of the shoulder joint, manual muscle test were adopted to measure the resulting motor recovery after treatment. And the Korean version of Barthel index (K-MBI) was adopted as a method of measuring the improvement of quality of life after treatment. The range of motions and muscle strengths of the shoulder joints were improved. The activities of daily living were slightly improved in case 2, but showed no improvement in case 1. FES was effective for upper extremities rehabilitation of spinal cord injured patients. Further studies are needed to set up an Korean medical protocol for spinal cord injury rehabilitation. (J Korean Med Rehab 2015;25(3):91-102) TEL (051) FAX (051) luxy@hanmail.net Copyright 2015 The Society of Korean Medicine Rehabilitation Key words Quadriplegia Spinal Cord Injury, Functional electrical stimulation, Electrical acupuncture, 서론»»» 척수손상 (Spinal Cord Injury; SCI) 은뇌와신체의연결통로역할을하는척수가파괴되면서기계적충격및혈역학적, 생화학적변화등의복합적작용으로신경학적장애를일으키는질환으로, 신경전달로의직접적인장애와신경조직의점진적인허혈이주된기전인것으로알려져있다 1-3). 주로호소하는증상으로는이상감각이나감각의저하, 사지의약화나마비, 방광과대장조절의저하, 호흡곤란 등이있고, 대략환자의 1/3은사지마비, 2/3는하지마비를가지며, 50% 정도가영구적장애를가지게된다 4). 전세계적으로약 300만명이상의환자가있고 5) 미국에서는매년약 1만명이척수손상으로인해하지마비또는사지마비가되고있으며 6), 한국에서는 2000년장애인실태조사결과지체장애인 632,392 명중 5.7% 인약 3만 6천명이척수손상으로추정되고있다 7). 서양의학에서의척수손상치료는주로수술및스테로이드등을이용하여합병증의방지와기능의회복을목적으로하는데, 척수손상환자의삶의질에대한관심이증 91

2 이종훈 조성우 가하면서여러연구가진행되고있으나실제결과는아직만족스럽지못한실정이다 8,9). 최근국내외에서저온요법 10) 이나줄기세포등을이용한급성척수손상의기능회복에관한연구가발표된바있으나상용화되지는못하고, 주로신경성장인자의투여, 성장억제인자의중화, 축삭의성장을돕는세포의이식등의방법을활용하고있다 11). 기능적전기자극요법 (Functional Electrical Stimulation; FES) 은 1961년편마비환자의족하수를개선하기위해전기자극법을활용한 Liberson 등의연구 12) 를효시로하는전기치료요법으로, 신경의조절기능이상실된근육이나신경을전기자극하여근수축을유발시키고기능적으로유용한동작을만들어내는전기치료이다 13). 주로마비된근육의재교육, 비뇨방광기능의조절, 횡격막신경의자극조절, 심장자극의조절, 관절의가동범위증진등을목표로하며, 상위운동신경원의조절기능이상실된환자즉척수손상이나편마비, 뇌성마비등의환자에게적용가능하다 14). 한의학계에서기능적전기자극요법을활용한연구로는양등 15) 의뇌졸중환자의연하곤란에의적용, 허등 16) 의길랑-바레증후군환자에대한한방치료에의병행등이있다. 척수손상의일반적인한방치료로는附子, 紫河車, 鹿茸등의약침 17-19) 이나四物湯 20) 과같은한약의경구투여, 夾脊穴또는척추부, 足三理 (ST36), 陽陵泉 (GB34), 懸鐘 (GB39), 崑崙 (B60), 環跳 (G30) 등에대한자침및전침자극, 그리고한약의병용 21-25) 이효과적인것으로보고된바있고, 최근양등의연구 26) 에서는근위취혈과원위취혈의비교및자침과침전기자극의효과를비교하여足三理 (ST36), 陽陵泉 (GB34), 懸鐘 (GB39) 의원위취혈에전기자극을하는것이더욱효과적이라는결과를보인바있으며, 남등의연구 27) 에서는夾脊穴등근위취혈을통한척수손상환자의통증치료에대한증례를발표한바있으나, 기능적전기자극요법을척수손상환자의상지재활에적용한한의학적연구는미비한실정이다. 이에저자는척수손상후발생한사지마비환자 2례에대하여기능적전기자극요법및침구요법, 약침요법, 한약요법등을통해환자의상지움직임에있어유의한호전을확인하였기에보고하는바이다. 대상및방법»»» 1. 연구대상및기간경추부의척수손상으로발생한사지마비를주소증으로 2013년 3월부터 2013년 8월까지울산소재동의대학교울산한방병원한방재활의학과에서입원치료를받은환자 2명을대상으로후향적연구에대한동의를얻은후연구를시행하였다. 증례 1의환자는 2013년 6월 25일에서 2013년 8월 8일까지 44일간입원치료를시행하였으며, 증례 2의환자는 2013년 3월 25일에서 2013년 7월 13일까지 110일간입원치료를시행하였다. 2. 치료방법 1) 치료목표환자상지의움직임개선을통한삶의질개선을목표로한방재활치료를시행하였다. 2) 침치료 1회용호침 (stainless steel mm, 동방침구제작소, 한국 ) 을사용하였고, 유침시간을 20분으로하여 1일 2회시술하였다. 혈위는코어자극을통한사지움직임의동적안정성제공 28) 및원활한氣血循環을위하여腹募穴과양측四關穴등을취혈하였다. 3) 약침치료자하거약침액을 C4, C5, C6, C7 레벨의양측夾脊穴부위에혈위당 0.2 cc 씩피하 0.5 cm의심도로 1일 1회시행하였다. 4) 뜸치료간접애주구 ( 강화미니뜸, 금산당제향, 한국 ) 를사용하였고, 사지마비에준하여中風七處穴위주로혈위당 3번씩 1일 1회시행하였다. 5) 기능적전기자극요법 두증례모두주관절의신전기능이주관절의굴곡기능보다상대적으로저하되어주관절의굴곡상태를유지 92 J Korean Med Rehab 2015;25(3):91-102

3 경추부척수손상사지마비환자의한방치료와기능적전기자극요법을통한상지재활치험 2 례 하고있는경우로, 주관절의신전기능과견관절의신전기능을수행하는상완삼두근부위에전기적자극을가함으로써약화된해당經筋을강화하여상지관절의정렬을회복하고, 주동근과길항근간의상호억제기전을통해견관절의운동기능을회복할목적으로기능적전기자극요법을사용하였다. 전기자극기계로는일본 ITO Co. 의모델명 Pointer F-3 을사용하였고, 1회용호침 (stainless steel mm, 동방침구제작소, 한국 ) 을양측상완삼두근부위의淸冷淵 (TE11) 과臑會 (TE13) 에자침하고전침클립을연결하여자극방법은 constant, 자극빈도는 10 Hz로자극강도는근수축이일어날정도로설정하여 1일 1회 20분간경근자극을시행하였다. 6) 한약치료 東醫寶鑑雜病篇虛勞門 29) 에 治虛勞自汗, 氣血俱衰, 陰陽幷弱 한다고기록되어있는十全大補湯 ( 白茯苓, 白朮, 白芍藥, 川芎, 當歸, 人蔘, 生薑, 熟地黃各 6 g, 大棗, 甘草, 黃芪, 肉桂各 4 g) 을기본으로변증및증상에따라八物湯, 淸燥湯, 整理湯, 貴人安神湯등을사용하였으며, 처방은 1일 2첩 3회, 水煎하여식사 1시간후에 120 cc씩경구복용하였다. 3. 평가방법 1) 견관절가동범위 (Shoulder Joint Range of Motion; ROM) 본증례에서는견관절의능동적움직임을견관절기능회복정도의평가척도로삼았다. 견관절의정상적가동범위는굴곡 180 o, 신전 50 o, 외전 180 o, 내전 50 o, 외회전 90 o, 내회전 90 o 로하였다 30). 검사시의오차를감안하여 5 o 단위로버림하였다. 2) 도수근력검사 (Manual Muscle Test; MMT) 신경손상으로인한상지의근력약화에대한평가를위해견관절의움직임에대한도수근력검사를시행하였다. 견관절의굴곡, 신전, 외전, 내전의각움직임에대하여저항움직임의정도에따라평가하였고, 등급은 Modified MRC (Medical research council of Great Britain) Grade 를사용하였다 (Table I). 3) 일상생활수행능력 (activities of daily living, ADL) 본증례의대상자는모두경추이하를쓰지못하는사지마비환자로일상모든활동을보조자의도움으로영위하는환자로상지움직임의호전에따른삶의질개선측정을위하여일상생활수행능력을평가하였다. 평가도구로는 2007년정등이제시한한글판수정바델지수 (K-MBI) 를활용하였다. 한글판수정바델지수 (K-MBI) 는개인위생, 목욕하기, 식사하기, 용변처리, 계단오르내리기, 옷입기, 배변조절, 배뇨조절, 보행 ( 보행불가능시의자차평가 ), 의자 / 침대이동의 10가지항목으로이루어져있으며각항목당 0점에서 15점까지 ( 과제를수행할수없는경우 0점, 완전히독립적인경우항목에따라최대 5점에서 15점 ) 점수를부과하여모든항목에서완전히독립적으로시행가능할경우가장높은점수인 100점을받도록되어있는평가지수이다 (Table II). 증례»»» 1. 증례 I 1) 환자 권 (F/69) Table I. Modified MRC Grade of Manual Muscle Test 31) Modified Degree of Strength MRC Grade 5 Normal power 5 Equivocal, barely detectable weakness 4+ Definite but slight weakness 4 Able to move the joint against combination of gravity and some resistance 4 Capable of minimal resistance 3+ Capable of transient resistance but collapses abruptly 3 Active movement against gravity 3 Able to move against gravity but not through full range 2 Able to move with gravity eliminated 1 Trace contraction 0 No contraction 93

4 이종훈 조성우 Table II. Korean Version of Modified Barthel Index 32) Category Can do about Dependent Major help half unaided Minor help Independent 1. Grooming Bathing Feeding Toilet Stairs Dressing Bowels Bladder Ambulation Wheelchair* Chair/Bed Transfer Sum ) 주소증사지마비, 전신감각이상 (tingling sensation), 복부불편감 3) 입원기간 2013년 6월 25일 2013년 8월 8일 (44일간) 4) 과거력 (1) HTN(+) 년 Dx. p.o. medication (2) DM(+) 년 Dx. p.o. medication 5) 가족력특이사항없음 6) 望聞問切 (1) 수면 - 淺眠頻覺 (2) 식사 - 식욕정상. 간병인의전적인도움으로식사. (3) 소화 - 腹膨滿. 腹部異常感覺호소 ( 주로통증양상 ). (4) 대변 - 2 3회 / 일무른대변. (5) 소변 - Cystostomy Foley keep state. 尿意없음. (6) 面色 - 黃 (7) 舌脈 - 舌質淡紅苔無脈沈弱滑 7) 양방 p.o 베시케어정 10 mg 1 T 리리카캡슐 75 mg 1 C 뉴메티딘정 1 T 엔테론정 150 mg 1 T 가스모틴정 1 T 다이아벡스정 500 mg 1 T 헬스칼정 T/BID 마그밀정 2 T 크리메릴정 2 mg 1 T 바로스크정 5 mg 1 T/QD 8) 한약치료 (1) 十全大補湯 ( 白茯苓, 白朮, 白芍藥, 川芎, 當歸, 人蔘, 生薑, 熟地黃各 6 g, 大棗, 甘草, 黃芪, 肉桂各 4 g) (2) 八物湯加味 ( 白茯苓, 白朮, 白芍藥, 川芎, 當歸, 甘草, 人蔘, 熟地黃各 5 g, 黃柏, 香附子各 4 g) (3) 貴人安神湯 ( 酸棗仁炒 20 g, 大棗 7 g, 當歸, 香附子, 陳皮, 元肉, 生薑各 4 g, 白茯神, 半夏, 桔莖, 甘草, 枳實, 竹茹, 麥門冬, 人蔘, 遠志, 柴胡各 3 g) 자기전병용 9) 현병력 2010년 9월 1일작업중 2층에서 1층으로추락하면서사지마비발생하여타병원자기공명영상검사상경추부의척수손상진단받고여러병원입원치료받았으나증세호전없어한방적재활치료위하여본원내원하였다. 10) MRI 소견 2011년 6월 1일재촬영한자기공명촬영 T2 강조영상 94 J Korean Med Rehab 2015;25(3):91-102

5 경추부척수손상사지마비환자의한방치료와기능적전기자극요법을통한상지재활치험 2 례 시상면에서 C4-5, C5-6, C6-7 level 의후종인대골화소견과동일 level의 spinal cord 내에 high signal의 cord edema가있어 spinal cord injury의소견을보였다 (Fig. 1). 11) 치료경과 ROM과 MMT는 1주단위로, K-MBI 는 1달단위로측정하였으며, 측정결과중의미있는변화가나타난것만을제시하였다 (Table III). (1) 견관절가동범위 (Shoulder Joint ROM) 년 6월 25일 : 굴곡 0 o /0 o (Rt/Lt 의순서임. 이하같음.), 신전 0 o /0 o, 외전 90 o /90 o, 내전 0 o /0 o, 외회전 0 o /0 o, 내회전 0 o /0 o 으로앙와위에서의외전움직임이외에는모든방향으로의움직임이소실된상태였다 년 7월 25일 : 굴곡 0 o /0 o, 신전 0 o /0 o, 외전 130 o /130 o, 내전 0 o /0 o, 외회전 0 o /0 o, 내회전 0 o /0 o 으로앙와위에서의외전범위에증가를보였다 년 8월 6일 : 굴곡 10 o /10 o, 신전 0 o /0 o, 외전 160 o /160 o, 내전 0 o /0 o, 외회전 0 o /0 o, 내회전 0 o /0 o 으로앙와위에서의외전범위가최대범위에가까이증가를보였고, 특징적으로굴곡범위도약간의증가를나타내었다. (2) 도수근력검사 (MMT) 년 6월 25일 : 굴곡 1/1 (Rt/Lt 의순서임. 이하같음.), 신전 0/0, 외전 2/2, 내전 0/0으로외전움직임이외에는모든방향으로의움직임이거의소실된상태였다 년 7월 25일 : 굴곡 1/1, 신전 0/0, 외전 3-/3-, 내전 0/0으로외전움직임에있어중력에대항하는방향으로의움직임이가능해지기시작하였다 년 8월 6일 : 굴곡 2/2, 신전 0/0, 외전 3-/3-, 내전 0/0으로굴곡움직임에도근력의증가를보였다. (3) 한글판수정바델지수 (K-MBI) 한글판수정바델지수 (K-MBI) 의평가에있어서는 2013 년 6월 25일내원시에서부터 2013년 8월 6일퇴원전검사시까지 100점중 0점으로최저치를지속적으로기록하였다. 2. 증례 II 1) 환자신 (F/82) 2) 주소증사지마비, 전신감각이상 (tingling sensation), 인후부불편감 3) 입원기간 2013년 3월 25일 2013년 7월 13일 (110일간) 4) 과거력 (1) HTN(+) 년 Dx. p.o. medication Table III. The Change of ROM, MMT, K-MBI of Case 1 Fig. 1. Sagittal T2WI of case 1. : Possible OPLL of C4-5, C5-6, C6-7 level with spinal cord edema or myelomalacia of C4.5.6 level spinal cord. Evaluation time ROM (Rt/Lt) Flexion 0 o /0 o 0 o /0 o 10 o /10 o Extension 0 o /0 o 0 o /0 o 0 o /0 o Abduction 90 o /90 o 130 o /130 o 160 o /160 o Adduction 0 o /0 o 0 o /0 o 0 o /0 o External Rotation 0 o /0 o 0 o /0 o 0 o /0 o Internal Rotation 0 o /0 o 0 o /0 o 0 o /0 o MMT (Rt/Lt) Flexion 0/0 1/1 2/2 Extension 0/0 0/0 0/0 Abduction 2/2 3-/3-3-/3- Adduction 0/0 0/0 0/0 K-MBI (/100)

6 이종훈 조성우 (2) DM(+) 년 Dx. p.o. medication (3) Rt femur neck Fx 년 9월타병원 hemiarthroplasty op. 5) 가족력특이사항없음 6) 望聞問切 (1) 수면 - 不眠양방 p.o. medication (2) 식사 - 식욕정상. 간병인의전적인도움으로식사. (3) 소화 - 腹膨滿하나본인인자각없음. (4) 대변 - 2 3회 / 일무른대변. (5) 소변 - 失禁. 감각없음. Diaper voiding. (6) 面色 - 黃 (7) 舌脈 - 舌質淡白苔無脈沈弱滑 7) 양방 p.o 자이렌정 0.25 mg 1 T/TID 스티몰액 10 ml 2팩 /BID 씬지록신정 50 μg 0.5 T 렉사프로정 5 mg 1 T 아리셉트정 10 mg 1 T 글리아티린연질 1 C 쎄로켈서방정 1 T 프로이머정 1 T 베시케어정 5 mg 1 T 판토록정 40 mg 1 T 엑스포지정 5/160 mg 1 T 플라빅스정 75 mg 1 T 치옥타시드HR정 600 mg 1 T/QD 8) 한약치료 (1) 十全大補湯 ( 白茯苓, 白朮, 白芍藥, 川芎, 當歸, 人蔘, 生薑, 熟地黃各 6 g, 大棗, 甘草, 黃芪, 肉桂各 4 g) (2) 淸燥湯 ( 白朮, 黃芪各 6 g, 蒼朮 4 g, 陳皮, 澤瀉各 3 g, 赤茯苓, 人蔘, 升麻各 2 g, 當歸, 甘草, 黃柏, 黃連, 豬苓, 麥門冬, 五味子, 生地黃, 柴胡, 神曲各 1 g) (3) 整理湯 ( 香附子 8 g, 蒼朮 6 g, 紫蘇葉 5 g, 枳實, 蘿葍子, 半夏, 陳皮, 厚朴, 白茯苓, 藿香各 4 g, 生薑 3 g, 甘草, 木香各 2 g) (4) 十全大補湯 ( 白茯苓, 白朮, 白芍藥, 川芎, 當歸, 人蔘, 生薑, 熟地黃各 6 g, 大棗, 甘草, 黃芪, 肉桂各 4 g) 9) 현병력 2012년 9월우측고관절경골절발생하여타병원에서고관절치환술시행후재활훈련받던중 2013년 1월경갑자기전신에힘이빠지면서사지마비발생하여컴퓨터단층촬영검사상경추부의추간판탈출증으로인한척수손상추정진단받고타병원입원치료받던중증세호전없어한방적재활치료위하여본원내원하였다. 10) CT 소견 2013년 1월 30일촬영한컴퓨터단층촬영상시상면에서 C3-4, C5-6, C6-7 level의추간판탈출증으로인한척수압박소견을보였다 (Fig. 2). 11) 치료경과 ROM과 MMT는 1주단위로, K-MBI 는 1달단위로측정하였으며, 측정결과중의미있는변화가나타난것만을제시하였다 (Table IV). (1) 견관절가동범위 (Shoulder Joint ROM) 년 3월 25일 : 굴곡 30 o /30 o (Rt/Lt 의순서임. 이하같음.), 신전 0 o /0 o, 외전 30 o /30 o, 내전 0 o /0 o, 외회전 0 o /0 o, 내회전 0 o /0 o 으로앙와위에서의굴곡및외전움직임이외에는모든방향으로의움직임이소실된상태였다 년 4월 9일 : 굴곡 30 o /30 o, 신전 0 o /0 o, 외전 30 o /30 o, 내전 0 o /0 o, 외회전 0 o /0 o, 내회전 0 o /0 o 으로견관절의운동범위에는변화가보이지않았으나 30 o 까지의굴곡과외전움직임수행시속도가비교적빨라진것을 Fig. 2. Sagittal CT of case 2. Herniated intervertebral discs of C3-4, C5-6, C6-7 level. 96 J Korean Med Rehab 2015;25(3):91-102

7 경추부척수손상사지마비환자의한방치료와기능적전기자극요법을통한상지재활치험 2 례 Table IV. The Change of ROM, MMT, K-MBI of Case 2 Evaluation time ROM (Rt/Lt) Flexion 30 o /30 o 30 o /30 o 60 o /80 o 100 o /90 o 160 o /140 o Extension 0 o /0 o 0 o /0 o 0 o /0 o 0 o /0 o 0 o /0 o Abduction 30 o /30 o 30 o /30 o 30 o /30 o 30 o /30 o 30 o /30 o Adduction 0 o /0 o 0 o /0 o 10 o /10 o 10 o /10 o 10 o /10 o External Rotation 0 o /0 o 0 o /0 o 0 o /0 o 0 o /0 o 0 o /0 o Internal Rotation 0 o /0 o 0 o /0 o 0 o /0 o 0 o /0 o 0 o /0 o MMT (Rt/Lt) Flexion 2/2 2/2 3-/3-3-/3-3/3 Extension 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 Abduction 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 Adduction 0/0 0/0 1/1 1/1 1/1 K-MBI (/100) 0 2 확인할수있었다 년 5월 6일 : 굴곡 60 o /80 o, 신전 0 o /0 o, 외전 30 o /30 o, 내전 10 o /10 o, 외회전 0 o /0 o, 내회전 0 o /0 o 으로굴곡운동범위가다소증가하였으며내전움직임도약간발생하였다 년 6월 8일 : 굴곡 100 o /90 o, 신전 0 o /0 o, 외전 30 o /30 o, 내전 10 o /10 o, 외회전 0 o /0 o, 내회전 0 o /0 o 으로굴곡운동범위의증가를보였으며오른손으로는본인의눈주위를긁을수있었고왼손으로는입주위를만질수있었다 년 7월 12일 : 굴곡 160 o /140 o, 신전 0 o /0 o, 외전 30 o /30 o, 내전 10 o /10 o, 외회전 0 o /0 o, 내회전 0 o /0 o 으로굴곡운동범위가최대범위가까이증가한것을확인하였으며오른손으로는본인의머리를만질수있었다. (2) 도수근력검사 (MMT) 년 3월 25일 : 굴곡 2/2 (Rt/Lt 의순서임. 이하같음.), 신전 0/0, 외전 2/2, 내전 0/0으로굴곡과외전움직임만일정범위가능한상태였다 년 4월 9일 : 굴곡 2/2, 신전 0/0, 외전 2/2, 내전 0/0으로근력등급의변화는보이지않았으나굴곡움직임수행시속도가다소빨라진것을확인할수있었다 년 5월 6일 : 굴곡 3-/3-, 신전 0/0, 외전 2/2, 내전 1/1으로중력에대항한굴곡이일정범위가능해졌고내전움직임도실제발생하지는않았으나대흉근, 광배근등견관절의내전에관계하는근육군에움찔하는모습이 확인되었다 년 6월 8일 : 굴곡 3-/3-, 신전 0/0, 외전 2/2, 내전 1/1으로굴곡의운동범위증가는나타났으나근력등급의변화는없었다 년 7월 12일 : 굴곡 3/3, 신전 0/0, 외전 2/2, 내전 1/1으로굴곡움직임에있어중력에대항하여거의전범위에가까운움직임이발생하여근력등급을 3으로평가하였다. (3) 한글판수정바델지수 (K-MBI) 2013년 3월 25일내원시 100점중 0점이었으나, 2013 년 7월 12일퇴원전마지막검사시 1 2 숟가락정도는스스로식사가능해져서식사하기항목에서약간의호전을보인것으로판단하여 100점중 2점을기록하였다. 고찰»»» 척수손상은많은수의환자들에있어사지마비나하지마비등중증장애를남기는질환으로 4), 손상이후의삶의질에있어막대한영향을미치게된다. 1997년이루어진한연구 33) 에서는 25세에서 34세사이에척수손상을가지게된환자의생존기간을평균 38년으로추정하였으며 43% 에서는최소 40년이상생존하는것으로결론내린바있다. 또한 Wyndale 등 4) 의연구결과에따르면척수손상환자의대부분은 30대초반의젊은남성으로, 하 97

8 이종훈 조성우 지마비로이어지는경향이높으므로비단환자들의삶의질을저하시킬뿐만아니라사회경제적으로심각한영향을미칠것으로보고하고있다. 따라서손상후의재활치료가중요한것으로, 이에대한한의학적치료법에관하여관심이증가하고있는상황이다 34,35). 한의학적으로척수손상후발생하는마비질환은증후로보아痿症의범주에속한다고볼수있다. 痿症은肢體痿弱無力, 甚則不能持物或行步, 患肢肌肉萎縮, 肢體瘦削등을주증으로하며인체손상, 邪毒침습, 正氣훼손한후에나타나는근력감소, 근육위축, 手足痲木, 수의적운동곤란등의증상을총칭한다. 치료는病因을제거하는데초점을두어藥物, 鍼灸, 手技등을이용하며, 사지의기능회복을위한재활치료및훈련이임상적으로중요하다 36). 척수손상의경우에는, 경혈점에대한지속적침구치료가손상된척수의회백질에존재하는 epidermal growth factor receptor (EGFR) 와 glial fibrillary acidic protein (GFAP) 의활성화를통해신경의재생과운동기능의개선을가져오는것 23,37-39) 이실험적연구로밝혀진이래침구치료 21,40), 약침치료 17-19), 침전기자극치료 9,18,20,22,41) 등에대한연구가진행되고있다. 기능적전기자극요법 (Functional Electrical Stimulation; FES) 이란전기치료학 (Electrotherapy) 의한분야로, 1961 년 Waldmier Liberson 이편마비환자의족하수교정을위해특수한전기자극기를만들어사용하면서시작된요법이다 12). 이는전기적자극을통하여근육들로하여금기능적동작을수행하도록도와주는방법으로, 말초부위에서의구심성전기자극 (afferent electrical stimulation) 을통해척수반사기전에간접영향을주어근육수축을유도하는것이다 16). 기능적전기자극요법의적용은주로 100 1,000 μs 의진폭과 Hz의빈도로하게되며, 자극강도는전기저항특성등을고려하여환자의상황에따라다양하게한다. 전극은목표로하는말초신경또는척수신경근가까이완전히매입하기도하고피하로근육의운동점가까이근복부에매입하기도하지만가장많이활용되는방식은피부표면에전극을부착하는것이다. 피부표면전극은두개를쌍으로사용하는데활성전극혹은음극이라불리는것은보통운동점위에부착하고다른하나, 즉비활성전극또는양극이라불리는것은해당근육의원위단혹은근위단에부착하여회로를완성하고원하는 근육만전기자극을받을수있도록하는것이원칙이다 42). 기능적전기자극요법은여러분야에서활용되는데, 주로신경전달의차단으로인해마비가된근육의움직임을개선해주기위함이다. 그일환으로하지마비환자의족부보조기대용으로이요법을사용하는경우가있다. 하지마비환자의보행주기에서족관절배굴근육이정상적으로작용하지않아파행을보이는경우가많은데, 이근육군에지속적인전기자극을가해주도록전극을부착하고, 신발안에스위치를연결하여발뒤꿈치를통해가해지는압력에의해스위치가입각기에켜지고말기입각기에서유각기까지의기간동안전기자극이소실되도록하여족부보조기를착용하지않고도정상보행주기를가지도록한다 43). 뇌졸중환자의환측어깨아탈구의경우에도기능적전기자극요법을적용하는사례가있다. 환측어깨아탈구를가진뇌졸중환자에게현재받고있는물리치료에더하여 6주간기능적전기자극요법을시행하고 X-ray로평가한결과, 치료전과비교하여견관절와 (Glenoid fossa) 와상완골두사이의간격이감소하였으며, 전기자극을주면서평가하였을때는간격이더많이감소해있는사실이확인되었다 42). 또한척수손상등으로상지의운동기능을잃어버린환자들에대하여전극및전선을몸안에완전히매입하고체외의조절기를통해기능적전기자극을주는방법도개발되고있는데, 미국의 Freehand system 이가장많이보고된방식이다. 이는환자가팔을들어올리고내리거나, 앞으로뻗고뒤로당길때, 어깨에장착된어깨위치감지기가신호를외부조절기에보내어팔에매입되어있는전극과전선을통해손의움직임을만들어내도록유도하는장치로, 2002년 Tayler 등의연구 44) 와 2004년 Mulcahey 등의연구 45) 에서여러장치중기능적으로가장유익한것으로보고된바있다. 본연구에서는경추부의척수손상으로인한사지마비및전신의이상감각등을호소하는환자들을대상으로하여상지의움직임개선을통한삶의질향상을목표로하여치료를시행하였다. 두증례모두내원당시주관절의굴곡상태를유지하고있어상완의후면부를담당하는手少陽三焦經의經筋이약화된것으로판단하고, 經筋강화를목적으로위에서언급한기능적전기자극요법의세가지방식중근복부와근말단에의매입전극방식을적용하여상완삼두근의근복부에위치한臑會 (TE13) 와 98 J Korean Med Rehab 2015;25(3):91-102

9 경추부척수손상사지마비환자의한방치료와기능적전기자극요법을통한상지재활치험 2 례 근말단에위치한淸冷淵 (TE11) 에자침후 10 Hz의빈도로근육의수축이발생될정도의강도로시행하였다. 手少陽三焦經의經筋은넷째손가락의끝에서시작하여손목에結하고전완을따라올라가팔꿈치에結한다음상완의외측을감돌며어깨로올라가목부위를지나手太陽小腸經의經筋과합해지는流走를하며, 해당병후로는經筋이지나가는부위에당김, 경련, 舌卷의증상이나타난다 46). 淸冷淵 (TE11) 은상완의뒷면, 척골의주두와견봉각을연결한선위에서척골의주두위 2 寸에위치한혈자리로, 淸熱瀉火通經止痛하는穴性이있어肩背痛不擧등을치료하며 鍼灸甲乙經 에서는 肩不可擧不能帶衣淸冷淵主之. 라고하였고, 臑會 (TE13) 는상완의후면, 견봉각아래 3 寸에위치한혈자리로, 淸熱疏風通經散結하는穴性이있어肩胛腫痛肩臂痛등을치료하며 鍼灸聚英 에서는 主臂痛痠無力痛不能擧肩胛引胛中痛 이라고밝히고있다. 따라서두혈자리모두상완삼두근부위의經筋을담당하는手少陽三焦經에속해있으면서견관절의가동제한및근력저하등에사용할수있는것으로판단되어기능적전기자극요법의적용부위로선택하였다 47). 증례 1의환자는추락을하며발생한외상으로경추부척수의손상을입으며사지마비가된경우로, 내원당시앙와위에서중력의저항을받지않은상태로양측견관절외전움직임만약 90 o 가능하였다. 1일 1회상완삼두근에대한기능적전기자극요법을시행하며 44일간입원치료를진행하면서양측견관절의외전움직임이약 160 o 까지증가하였고양측견관절의굴곡움직임이 10 o 정도발생하였으며, MRC grade도입원시 2에서퇴원시 3-로중력저항이일부가능하게되었다. 또한입원시에는주관절굴곡기능과신전기능의불균형으로주관절의약 30 o 굴곡자세를유지하고있었으나입원약한달후에는주관절 0 o 의정렬을유지할수있게되었다. 환자는퇴원약 20개월후인 2015년 4월경재확인시포항소재요양병원에서입원치료중으로, 본원퇴원당시와비슷한정도의상태를유지하고있었다. 증례 2의환자는고관절치환술후재활훈련을받던중갑자기사지무력발생하여컴퓨터단층촬영상경추부의추간판탈출증이확인되었고그로인한척수손상으로사지마비가발생한것같다는추정진단을받고본원에입원한경우로, 내원당시앙와위에서중력의저항을받 지않은상태로양측견관절외전과굴곡움직임만약 30 o 가능하였다. 1일 1회상완삼두근에대한기능적전기자극요법을시행하며 110일간입원치료를진행하면서양측견관절의굴곡움직임이 160 o /140 o (Rt/Lt) 까지증가하였고외전움직임은내원시와비슷한정도를유지하였으며, MRC grade는입원시 2에서퇴원시 3까지호전보여굴곡시중력에대항하여거의전범위의관절움직임이가능하여본인의손으로얼굴을만질수있게되었고, 식사시음식을얹은숟가락을쥐고있을수있으며 1 2회정도는스스로본인의입으로가져갈수있어 K-MBI 척도에도약간의변화를보여비교적삶의질에있어호전이있다고판단할수있었다. 또한증례 2의환자는퇴원약 21개월후인 2015년 4월경재가요양중으로, 퇴원시의호전정도를유지하고있었으며퇴원시 K-MBI 에서호전을나타내었던식사하기항목에있어퇴원당시보다조금더원활하고힘있게숟가락사용을할수있었던경우였다. 두증례모두똑같이상완삼두근부위의經筋에기능적전기자극요법을시행하였는데, 증례 1의환자는견관절외전의움직임과근력이비교적좋아졌고증례 2의환자는견관절굴곡의움직임과근력이비교적좋아졌다는차이점을보였다. 이는아마도증례 1의환자는내원당시중력제거상태에서외전움직임만겨우가능했던반면, 증례 2의환자는굴곡의움직임이중력에대항하여약간가능했던차이가있기때문인것으로생각된다. 위의근력등급에서는똑같이 2로평가하였으나이는본논문에서사용한 Modified MRC grade의측정방법상 2+ 라는등급을두지않았기때문이며, 만약 2+라는등급이있다면증례 2의환자는내원시견관절굴곡의근력등급을 2+로평가할수있는상태였다. 또한상완삼두근부위의經筋에전기자극을가하였는데견관절신전의움직임이아닌각기외전과굴곡의움직임이좋아진것으로나타났다. 이는실제본증례에서평가한항목에는드러나지않았으나증례 1의환자는내원시주관절이굴곡된상태를유지하다가퇴원시에는주관절이완전신전의상태를유지할수있었던점과, 증례 2의환자의경우처음부터주관절의완전신전상태를유지하는상태에서입원치료를받는동안견관절의굴곡을평가하였을때처음에는주관절이굴곡되면서견관절을굴곡하였으나, 퇴원시에는견관절의굴곡움직임을수행하는동안주관절의신 99

10 이종훈 조성우 전상태를유지할수있었던점을고려해야할것으로여겨진다. 즉상완이두근과상완삼두근의경우주관절의굴곡과신전을수행하지만동시에견관절의굴곡과신전도수행하는다관절근육으로, 비록본증례에서상완삼두근부위의經筋에의기능적전기자극요법을통해견관절의신전움직임을만들어내지는못했으나주관절의신전움직임이회복된것으로보아상완삼두근부위經筋의기능회복이어느정도된것으로판단되며그에따라견관절움직임시주위근육의협력작용이다소회복되어각증례별로견관절의외전, 굴곡움직임에호전이있어삶의질개선에기여한것으로생각된다. 더욱이증례 1의환자는실제척수에의손상정도가증례 2의환자에비해더심하였으며, 치료기간도증례 1의환자는 44일, 증례 2의환자는 110일로 2배이상의차이가있어더긴기간의치료가진행되었으면두증례모두조금더유의한변화를보였을것으로기대된다. 본증례보고는경추부척수손상으로인한사지마비를주소증으로내원한환자 2례에대하여침, 한약등여러한의학적요법에더하여상지재활을목적으로기능적전기자극요법을활용하여견관절의 ROM과 MMT 등에있어호전을보였음을보고함으로써이러한사례에대한한의학적치료의유효함을알리고차후마비질환의한방적재활치료프로토콜을개발하는데있어보탬이되고자하는데의의가있다. 다만환자의수가 2례로적고, 치료방법에있어약침, 침구, 한약등기존의치료방법을병행하고있어기능적전기자극요법만의정확한효과를추정하기가어려워향후더많은임상적치료사례수집및대단위의환자군모집을통해기존의치료와비교하는대조연구등이필요할것으로생각된다. 결론»»» 2013년 3월부터 2013년 8월사이울산소재동의대학교울산한방병원한방재활의학과에입원한경추부척수손상환자 2명을대상으로기능적전기자극요법과체간부의침자극및경추부의약침치료를시행하여상지의근력및능동운동범위, 한국형바델지수를측정한결과호전을보였다. References»»» 1. Kee-Hyun Chang, In-One Kim, Moon-Hee Han. Neuroradiology. Seoul:Ilchokak. 2004: The Korean Orthopaedic Association. Orthopaedics. Seoul: znew Med Journal. 2004: Kenneth W. Lindsay, Ian Bone. Neurology and neurosurgery illustrated. Seoul:Epublic. 2006: Wyndale M, Wyndale JJ. Incidence, Prevalence and Epidemiology of Spinal Cord Injury: What Learns a Worldwide Literature Survey? Spinal Cord. 2006;44(9): Ackery A, Tator C, Krassioukov A. A Global Perspective on Spinal Cord Injury Epidemiology. J Neurotrauma. 2004;21(10): Seoul National University. Neurology. Seoul:Panmun Education. 2005: Chang Il Park, Jae Ho Moon. Rehabilitation Medicine. Seoul:Hanmibook. 2007: Sung Rae Shin, Aee Lee Kim. Factors Effect on Quality of Life of Spinal Cord Injury Patients. Journal of Nurses Acsdemic Spciety. 2001;31(1): DeLisa JA. Developing an Integrative Approach to Spinal Cord Medicine. J spinal cord Med. 2003;26(1): Dietrich WD, Levi AD, Wang M, Green BA. Hypothermic Treatment for Acute Spinal Cord Injury. Neurotherapeutics. 2011;8(2): Lee KH, Yoon DH, Park YG, Lee BH. Effects of Glial Transplantation on Functional Recovery Following Acute Spinal Cord Injury. J Neurotrauma. 2005;22(5): Liberson WT, Holmquest HJ, Scot D, Dow M. Functional Electrotherapy: Stimulation of the Peroneal Nerve Synchronized with the Swing Phase of the Gait of Hemiplegic Patients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1961;42: Jae Hyung Lee et al. Current Electrotherapy. Seoul: Daihak Republics. 2011: The Society of Korean Rehabilitation Medicine. Korean Rehabilitation Medicine 4th Ed. Seoul:Koonja. 2015: Chung-Yong Yang, Byung-Cheul Shin, Bok-Hee Chong. The Effect of Double Application of Functional Electrical Stimulation in Patients with Dysphagia after Stroke. Journal of Korean Rehab Med. 2008;18(1): In Heo, Kwang-Ho Heo, Eui-Hyung Hwang, Byung- Cheul Shin, Man-Suk Hwang. A Case Report on Patient with Guillain-Barre Syndrome Improved by Korean Medical Combined Treatment. Journal of Korean Rehab Med. 2015;25(1): Geon Mok Lee, Woo Joon Hwang, Ki Yong Cho, Ki Young Kim. The Effects of Aqua-acupuncture with Radix aconiti on the Contraction of Rat s Spinal Cord Injury. The Acupuncture. 1999;16(1): J Korean Med Rehab 2015;25(3):91-102

11 경추부척수손상사지마비환자의한방치료와기능적전기자극요법을통한상지재활치험 2 례 18. Joung-Jo An, Uk Namgung, In-Chan Seol, Yoon-Sik Kim. Effects of Oriental Medicinal Drugs on Axonal Regeneration in the Spinal Cord Neurons. Korean J. Oriental Physiology&Pathology. 2005;19(6): Ji-Yong Park, Jae-Uk Seol, Sun-Jong Kim, Jin-Bong Choi, Mi-Suk Shin. Effects of Yanghyuljanggeungunbo-tang (Yangxuezhuangjinjianbu-tang) and Cervi Cornu Parvum Pharmaco-Acupuncture on the Motor Function Recovery and Nerve Regeneration in Rats Induced Spinal Cord Injury. Journal of Korean Rehab Med. 2009;19(2): Ki Tae Lee, Yoon Sik Kim, Ho Ryong Ryu, Hyun Kyeng Jo, Jung Jo An, Uk Namgung, In Chan Seol. Regulatory Effects of Samul-tang on Axonal Recovery after Spinal Cord Injury in Rats. Korean J. Oriental Physiology& Pathology. 2006;20(5): Geon Mok Lee, Woo Joon Hwang, Kyung Sik Kim, Mi-Na Cheon, Jong Hwan Kim. Long term Effects of Acupuncture treatment on the Contraction of Rat s Spinal Cord Injury. The Acupuncture. 1997;14(1): Yang JW, Jeong SM, Seo KM, Nam TC. Effects of Corticosteroid and Electroacupuncture on Experimental Spinal Cord Injury in Dogs. J Vet Sci. 2003;4(1): Yang C, Li B, Liu TS, Zhao DM, Hu FA. Effects of Electroacupuncture on Proliferation of Astrocytes after Spinal Cord Injury. Zhongguo Zhen Jiu. 2005;25(8): Mi-Sook Ha, Min-Hee Rho. Effects of Electroacupuncture on Activity of GOT, GPT, LDH and Functional Recovery in the Motor Injury Rats by the 6-hydroxydopamine. Journal of the Korean Society of Physical Medicine. 2010;5(2): Jae-Uk Seol, Min-Kyu Chu, Sun-Jong Kim, Jin-Bong Choi, Mi-suk Shin, Soo-Ik Kim. Effects of Yanghyuljanggeungunbotang (Yangxuezhuangjinjianbu-tang) and Electrical Acupuncture on the Spinal Nerve Injury and the Motor Function. Journal of Korean Rehab Med. 2009;19(2): Mi-Sung Yang, Young-Bum Kee, Dae-Hee Kang, Mi-Suk Shin, Sun-Jong Kim, Jin-Bong Choi. The Effects of ST36, GB34, GB39 and Hyeopcheok Points on Nerve Regeneration in Spinal Cord Injury Rat Model. Journal of Korean Rehab Med. 2012;22(4): Jong-Kyung Nam, Myeong-Jong Lee, Ho-Jun Kim. The Clinical Study on Hua-Tuo-Jia-Ji-Xue Acupuncture Treatment to Neuropathic Pain of Patients with Spinal Cord Injury. Journal of Korean Rehab Med. 2010;20(2): Kwang-Soo Kim, Hyun-Du Seo, Byoung-Hee Lee, Seong- Yeol Kim, Jong-Soo Lee. The Effect of Core Progam Exercise on Dynamic Balance of the Patient with Post- Stroke Hemiplegia. Journal of Korean Rehab Med. 2010; 20(2): The Society of Hyung-Sang Medicine. Donguibogam. Hadong:Donguibogam Publisher. 2005: Henry M. Seidel et al. Physical Examination. Seoul: Hanmibook. 2002: Carlayne EJ. Clinical Approach to Muscle Diseases. Semin Neurol. 2008;28(2): Han Young Jung, Byung Kyu Park, Hee Suk Shin, Yoon Kyoo Kang, Sung Bom Pyun, Nam Jong Paik, See Hyun Kim, Tae Hyun Kim, Tai Ryoon Han. Development of the Korean Version of Modified Barthel Index (K-MBI): Multi-center Study for Subjects with Stroke. J Korean Acad Rehab Med. 2007;31(3): McColl MA, Walker J, Stirling P, Wilkins R, Corey P. Expectations of Life and Health among Spinal Cord Injured Adults. Spinal Cord. 1997;35: Fowler S, Newton L. Complementary and Alternative Therapies: the Nurse's Role. J Neurosci Nurs. 2006;38(4): Cardenas DD, Jensen MP. Treatments for Chronic Pain in Persons with Spinal Cord Injury: A survey study. J Spinal Cord Med. 2006;29(2): The Society of Korean Rehabilitation Medicine. Korean Rehabilitation Medicine 2nd Ed. Seoul:Koonja. 2005: HL Wen. Acute Central Cervical Spinal Cord Syndrome Treated by Acupuncture and Electrical stimulation(aes). Am. J. Chin. Med. 1978;6(2): Han QM, Xie J, Chai ST, Fang J, Liu Q. Effect of Governer Meridian Electro-acupuncture on Water Channel Aquaporin-4 in Experimental Spinal Cord Injured Rats. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 2005;25(7): Peng B, Meng XF, Li M, Li LL, Zhang J, Liu XC, Shi J, Chen F. Effects of Electroacupuncture on the Expression of Epidermal Growth Factor Receptor and Glial Fibrillary Acidic Protein after Spinal Cord Injury in Rats. Zhen Ci Yan Jiu. 2007;32(4): Paola FA, Arnold M. Acupuncture and Spinal Cord Medicine. J Spinal Cord Med. 2003;26(1): Hurlbert RJ, Tator CH. Characterization of Longitudinal Field Gradients from Electrical Stimulation in the Normal and Injured Rodent Spinal Cord. Neurosurgery. 1994; 34(3): Tim Watson et al. Electrotherapy, Evidence-Based Practice. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier. 2008: Behrens BJ, Beinert H. Physical agents - Theory and practice. Philadelphia: F.A.Davis Company. 2014: Taylor P, Esnouf J, Hobby J. The Functional Impact of the Freehand System on Tetraplegic Hand Function: clinical results. Spinal Cord. 2002;40(11): Mulcahey MJ, Betz RR, Kozin SH et al. Implantation of the Freehand System During Initial Rehabilitation Using Minimally Invasive Techniques. Spinal Cord. 2004;42(3): Meridians&Acupuncture Compilation Committee of Korean Oriental Medical Colleges. Principles of Meridians& Acupoints; A Guidebook for College Students. Wonju:Eui 101

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