견관절의유착성관절낭염환자에대한자가신장운동의효과 서병도, 신형수 The Journal Korean Society of Physical Therapy 서병도, 신형수 경운대학교보건복지대학물리치료학과 The Effect of Self Stretching Exercise in Patients with Shoulder Adhesive Capsulitis Byung-Do Seo, PT, MS; Hyung-Soo Shin, PT, PhD Department of Physical Therapy, College of Health and Welfare, Kyungwoon University Purpose: The purpose of this study was to compare the effectiveness of (a) a self stretching exercise (SSE) maintained below the level of pain with (b) physical therapy (PT) performed without pain limitation in patients with adhesive capsulitis. Methods: Forty-three subjects with frozen shoulder were recruited. Subjects were randomly assigned to one of two groups an experimental group (SSE group, n 1=18) and a control group (PT group, n 2=25). The duration of each intervention was five weeks. We assessed night pains, range of motion (ROM), and shoulder function. Results: Overall, subjects in both groups improved over five weeks (p<0.05). The change in the PT group was greater (p<0.05) Conclusion: SSE carried out under the pain threshold may be used to treat patients with adhesive capsulitis SSE can be prescribed with PT as part of a home program or of group management. Keywords: Adhesive capsulitis, Physical therapy, Self stretching exercise 논문접수일 : 2009년 8월 31일수정접수일 : 2009년 11월 5일게재승인일 : 2009년 12월 8일교신저자 : 신형수, hsshin@ikw.ac.kr I. 서론동결견 (frozen shoulder) 또는견관절주변의관절염 (shoulder periarthritis) 이라고불리는유착성관절낭염 (adhesive capsulitis) 은대개 40세에서 60세이상의중년또는노인인구에서나타나며남성보다는여성에게서호발하는질환으로알려져있다. 1 발병원인은크게일차적원인과이차적원인두가지형태로나눌수가있는데, 일차적원인으로는질병또는외상의병력을가지지않은상태에서나타나는특발성원인 (idiopathic causes) 이고다른하나는외상또는심장질환, 심근경색등으로인한수술과중추신경계장애, 허혈성심장질환, 당뇨등으로기인되는의학적원인과관련이있다. 특발성유착성관절낭염의병리적특징은통증과경직, 상완와관절에서의능동적, 수동적가동 성의잠행적이고점진적인감소, 그리고비사용 (disuse) 으로인한이차적인근력및지구력감소이다. 2 견관절주변부의통증은유착성관절낭염환자들이주로호소하는증상중의하나이며다양한강도로나타날수있다. 특히휴식중또는야간통증이일반적으로보고되고있으며통증의정도는일상생활동작을수행하는데어려움을가지게한다. 경직은점진적인기능감소를반영하는것으로써관절낭의구축으로인한상완와관절에서의관절가동범위의제한은견관절움직임의모든범위에서나타나며환자들은주로머리위로손을가져가는업무나등뒤로손을가져가는활동들에있어서의어려움을나타낸다. 또한통증과경직으로인한관절가동범위의제한은견관절주변근육의근력의감소와지구력감소로이어지며또다른이차적인문제를유발시키는데, 제한이있는근육을보상하기위해서 견관절의유착성관절낭염환자에대한자가신장운동의효과 19
J Kor Soc Phys Ther 2010;22(1):19-26 주변의다른근육을사용하거나견갑골의회전 (upward rotation) 의사용을증가시킴으로써제한이있는근육의사용빈도를감소시키게된다. 이러한근육의불균형을보상하기위해서다른근육군의사용은해당근육에긴장력을추가적으로제공하게됨으로써과부하로인해주변근육들의근력, 지구력감소로까지이어져기능적활동및일상생활활동에제한을받게된다. 3-6 유착성관절낭염에대한치료법은크게수술적요법과비수술적요법으로구분되는데, 물리치료사들이접근할수있는방법은비수술적방법으로전기치료, 관절가동술 (mobilization), 신장 (stretching), 도수치료 (manipulation) 등이있다. 그밖에외과의사들에의해서시행되는비스테로이드항염제 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 의처방과국소마취와함께시행되는도수치료, 상완와관절에적용되는코티코스테로이드주사요법 (corticosteroidal injection) 등의접근방법이시도되고있다. 2,7,8 이러한비수술적요법들은연구대상자의특징과병의이환정도, 치료프로토콜등에따라다양한결과를나타낸다. 현재물리치료사에의해실시되는비수술적치료방법들이견관절장애의개선에일부에서는좋은결과를보고하였지만무작위로조절된연구에서는극히소수의방법만이효과적임이입증되었을뿐이며, 특히전통적으로사용되고있는통증의제한없이시행되는관절가동술방법에대해서는그효과에대한이견이있다. 1,9-17 따라서본연구의목적은통증의제한없이실시되는관절가동술과통증역치이하에서실시되는자가신장운동을비교하여통증, 견관절가동범위, 견관절기능회복에대한자가신장운동의유의성을확인하고, 유착성관절낭염에대한집단운동치료에대한유용성을알아보고자실시하였다. II. 연구방법 1. 연구대상본연구는 N 정형외과에 2008년 03월부터 10월까지내원한 45-60세사이의여성환자 43명을대상으로하였다. 본연구의목적과과정을설명하고적극적으로참여할의사가있는자를선정하였으며연구대상자들로하여금구두동의를받았다. 환자의선별은정형외과전문의에의해서이학적검사와 X-선검사상특발성유착성관절낭염으로진단받은자를대상으로하였으며이전에연구에기초로사용된기준으로하여다음과같이선정하였다. 13,15 1) 외상에의한견관절손상없이최소 3 개월이상견관절통증이있는자, 2) 견관절의능동, 수동운동범위에주목할만한감소가있는자로써견관절굴곡, 외전, 내회전, 외회전의움직임중최소 2개의동작에서침범되지않 은쪽의견관절과비교해서 25% 또는그이상의가동범위의제한이있는자, 3) 시각상상척도 (visual analog scale, VAS) 가최소 3cm를나타내는자, 4) 경추의신경병증이나신경학적증상또는다발성관절염이없는자, 5) 심장질환, 감염, 혈액응고질환과같은의학적상태가없는자로하였으며, 1) 치료사의지시에따를수없는신경학질병이나, 정신과적문제를가진자, 2) 상지관절의골절등정형외과적질환이있는자, 3) 당뇨질환자, 4) 외상에의한견관절의경직이있는자, 5) 류마티스성관절염병증이있는자는본연구에서제외하였다. 13 본연구에서여성환자만을선별한이유는병의이환이일반적으로여성들에게서호발하며, 비교적낮시간대에자유로이병원에서지속적인물리치료를받을수있기때문이다. 또한주로가사일을하는집단만으로구성되어직업적특이성을가지고있지않기때문이다. 2. 측정도구및측정방법연구대상자의통증, 견관절관절가동범위, 그리고견관절기능평가를치료전, 후로평가하였다. 두군의연구전 후평가는동일한물리치료사에의해실시되었다. 1) 통증평가환자의통증은유착성관절낭염환자의주된특징이므로시각상상척도를사용하여주관적인통증을자가기입방식으로평가하였다. 가장심한통증을 10 cm으로, 통증이전혀나타나지않을때를 0cm으로하여 0-10 cm 사이에서주관적으로느껴지는통증의정도를기록지에표시하도록하였다. 2) 견관절가동범위평가견관절의굴곡, 외전, 외회전에대한능동적관절가동범위를환자가바로누운상태에서관절각도계를이용하여측정하였다 (Professional 6 Piece Goniometer Set, Indus International, 미국 ). 견관절굴곡은전완을회외시킨상태에서시상면에서측정하였으며견관절외전은관상면에서그리고견관절내회전은주관절 90, 상완 90 를유지시킨후횡단면에서측정하였다. 3) 견관절기능평가견관절의기능평가는미국견주관절외과의사표준견관절평가표 (American shoulder and elbow surgeons standardized shoulder assessment form, ASES) 를사용하였다. 18 ASES는견관절의통증과기능적제한을측정할의도로만들어진자가평가도구로써 1994년미국견주관절의사연구협회에의해환자자가보고부분과견관절병리적이상을가진환자를평가하여검사자가기록하는의학적부분으로나누어져처음만들어진것으로본연 20 The Effect of Self Stretching Exercise in Patients with Shoulder Adhesive Capsulitis
서병도, 신형수 구에서는 1998년 5개문항이추가된수정된 ASES를사용하였다 (α=0.86). 19 설문문항은통증부분과일상생활동작부분, 2개의부분으로나누어구성되어있다. 일상생활동작부분은 옷입기, 통증또는이환된쪽으로누워자기, 등을씻거나브래지어고리채우기, 용변관리, 머리빗질, 높은선반에서물건올리기, 약 5kg (1lb) 를어깨위로들어올리기, 머리위로공던지기, 일반적인일상생활 이나 스포츠활동 으로총 10문항으로구성되어있다. 이문항들에대해환자들이자신의기능적활동에대해 할수없음 =0, 매우어려움 =1, 다소어려움 =2, 전혀어려움없음 =3 으로평가할수있도록되어있으며 10개항목의총점을결과값으로하였다. 최고점수는 30 점이며, 연구대상자들의쉬운이해와원활한작성을위해물리치료사의질문에환자들이대답하는형식으로질문지를작성하였다. 점수가낮을수록견관절기능점수가낮음을의미한다. 3. 운동방법 1) 연구그룹및중재 (interventions) 무작위대조군연구 (randomized controlled trial) 로대상자는유착성관절낭염으로내원한여성환자를대상으로내원한순서대로무작위로자가신장운동군과물리치료군, 두군으로나누어실시하였다. 통증역치이하에서의능동적자가신장운동을한집단을자가신장운동군 (n 1 =18) 으로, 통증에제한없이치료사에의해수동적도수치료를받은군을물리치료군 (n 2 =25) 으로하였다. 물리치료사는두군의지속적인참여를유도하기위하여전화를통해적극적인참여를요구하였다. 두군모두 5 년차이상의임상경력을가진물리치료사에의해실시하게하였으며물리치료군의중재는칼텐본상지기초과정이상을이수한물리치료사에의해시행되었다. 두군모두전기치료를동일하게적용한후중재를시작하였다. 전기치료는간섭파전기치료기 (EU-94, ITO Co. LDT., 일본 ) 를사용하였으며 80 120Hz 가변주파수로 4개의흡입도자를견관절주변에공면배치하였다. 자극강도는통증역치가나타나기직전까지로하였으며자극시간은최소 15분으로하였다. 20 두군모두치료가끝날때까지병원에서처방하는경구투여약의복용 (aceclofenac, 100 mg, 2회 / 일 ) 에대한제한을두지않았으며견관절내주사 (corticosteroid injection) 에대한제한만을두었다. 만약통증이심하여관절내주사가의사에의해서시행된경우본연구에서제외시켰다. 대상자들은치료가끝날때까지일상생활동작과기타지금까지해오던일 (work) 에는제한을두지않았으며현재치료이외에다른치료는받지않도록하였다. 15 (1) 자가신장운동군의중재주 3회, 내원한환자를대상으로치료사의감독하에자가신장 운동을실시하도록하였다. 물리치료사는대상자들에게능동적자가운동만을하도록구두지시하였으며음성피드백 (verbal feedback) 을제공함으로써운동에대한동기부여를시켰다. 운동방법에대한설명및잘못된자세에대해교정 ( 견갑상완리듬 ) 을수정하는것외에는어떠한도수적치료를적용시키지않았다. 또한통증역치를초과하는운동을하지말것을요구하였으며통증이없는범위내에서능동적자가운동만할것을교육하였다. 자가신장운동군의운동방법은신장운동과근력운동두가지로구분하여실시되었다 (Table 1). 신장운동은 신장초기단계-최대신장단계- 최대이완단계- 휴식단계 로구분하여실시하였으며각각에대해다음과같이정의하였다. 신장초기단계는최대신장을위해최초로근육의신장을유도시키는단계로운동에사용되는근육을준비시키고뇌에근육활동을인식시키기위한준비단계로부터최대신장이일어나기바로직전의단계로정의하였다. 최대신장단계는근육이더이상신장되지않는최대신장시점으로신장된상태에서근육의길이의변화없이최대신장된상태에서근육을유지시킬수있는단계로정의하였다. 최대이완단계는근육이최대한이완되는단계로더이상이근육이완이일어나지않는휴식시간직전으로정의하였으며휴식시간은최대이완단계에서신장초기단계까지의시간으로정의하였다. 21 이러한정의및운동방법은근육이빠른속도로최대신장단계까지이를때근육의긴장및경련이일어날수있으며통증으로인해최대신장이줄어들수있기때문으로충분한최대신장까지의시간과휴식시간까지의시간을제공하기위해서이다. 휴식시간을최대신장시간의 2배로한것은근피로를줄이고다음세트로전환시통증을최소화하기위해서였다. 근력운동은등척성운동과탄력밴드운동, 그리고메트운동으로구분하여실시하였다. 등척성운동은상완관절의굴곡, 신전, 외회전, 내회전, 외전, 내전에대한등척성운동을실시하였다. 세라밴드를이용한방법으로견관절굴곡, 신전, 내회전, 외회전, 외전 (shoulder flexion), 스캡션 (scaption, 견관절의견갑면 (scapular plane) 에서의상지굴곡및외회전, 내회전운동으로상완을 30도굴곡및외전한후실시되는운동 ), 로잉 (rowing, 일명 노젖기 자세로양팔을외전한상태에서주관절굴곡자세와함께내회전자세에서실시되는운동 ) 으로구성하였다. 22 메트운동은팔걸이가있는의자에앉아서양손으로프레스- 업 (seated press-up) 하는운동과엎드린자세에서무릎을바닥에댄자세에푸쉬 -업(push-up with plus) 운동으로구성하였다. 각탄력밴드운동반복횟수는환자의움직임의양, 그리고통증정도에따라결정하였으며총 10회반복을통해결정되었다. 등척성운동과탄력밴드운동은최대 10초유지, 5초 견관절의유착성관절낭염환자에대한자가신장운동의효과 21
J Kor Soc Phys Ther 2010;22(1):19-26 Table 1. Items and methods of self stretching exercises in five weeks Stretching exercises 1week 2week 3week 4week 5week Shoulder flexion (using a itself hands) Shoulder extension (using a itself hands) Shoulder adduction (using a itself hands) Shoulder abduction on horizontal plane 1 3* 1 3 1 2 1 2 1 2 Shoulder flexion (using a stick) Shoulder external rotation (using a stick) Shoulder internal rotation (using a stick) Shoulder abduction with external rotation (using a stick) 1 3 1 3 1 2 1 2 1 2 Strengthening exercises 1week 2week 3week 4week 5week Shoulder flexion / extension (against wall) Shoulder external/internal rotation (against wall) Shoulder abduction / adduction (against wall) Flexion/extension (using a elastic band) Internal/external rotation (using a elastic band) Abduction (using a elastic band) Scaption external / internal rotation with flexion(using elastic band) Rowing (using a elastic band) Seated press-up (using a chair) Push-up with a plus *Set Repetition 이완하여 4세트 3회실시하였으며세트사이에 1분간휴식시간을두었다탄력밴드의선택은탄력밴드의신장률에의해결정되었다. 운동을시작하기전에먼저각대상자들에게알맞은운동강도를추정하기위해서대상자들이 100% 신장률로 10회주관절굴곡할수있는색깔의밴드를선택하여운동을실시하였다 ( 노랑색 12명, 빨간색 6명 ). 23 첫 1주째는신장운동과등척성운동만을실시하였으며 2주째부터근력운동을병행하였다 (2) 물리치료군의중재물리치료군의중재는 Maitland 24 와 Kaltenborn 25 의상완와관절에대한관절가동술을기초로하여실시하였다. 시작자세는바로누운이완된자세에서실시하였으며중간범위에서의가동술 (mid-range mobilization) 과끝부분에서의관절가동술 (end-range mobilization), 그리고움직임과함께한관절가동술 (mobilization with movement) 을실시하였다. 중간범위의가동술은대상자를이완된상태에서바로눕게한후상완관절을안정자세 (40도외전 ) 로위치시킨후, 그대로유지한상태에서 10 15회반복하여미끄러짐 (griding) 을적용하였다. 중간범위의가동술이끝난후이어서끝범위가동술을실시하였다. 끝범위가동술은관절놀이 (joint play) 회복과수축된구조물들을신장시킬목적으로실시되었으며움직임시나타나는통증에대한제한을두지않아관절가동술시어느정도의통증은참도록하였다. 11 가동술을실시할때끝범위위치와상완와관절의끝느낌에대한정보를얻기위하여물리치료사는대상자의 관절가동범위검사를실시한후치료사의손을상완와관절근위부에놓은후상완을각방향으로최대가동범위의위치로미끄러짐을적용시켰다. 10회에서 15회로통증의제한을두지않는범위에서가동술을반복하여적용시켰다. 마지막으로움직임과함께실시되는가동술은 Maitland 24 에의해서제안된것으로환자또는치료사에의해수동또는능동으로적용되는것으로본연구에서는환자의능동에의한 1차적인움직임과최대가동범위를지나는 2차적인치료사에의한수동적인움직임으로구성하였다. 이방법은관절에서미끄러짐기술의적용과관절의생리학적움직임 (physiologic motion or osteokinematic) 이연합된기술로서움직임의범위에서통증으로인해제한이있는관절에서통증이경감된 (pain-free) 움직임을회복시키기위한목적으로실시되었다. 모든관절가동술의적용은 1회치료시 5회적용시키는것을 1세트로하였으며, 첫 1주째는 1세트 5회실시, 2,3주째는 2세트 3회, 4,5주째는 3세트 4회를실시하였으며, 각세트간휴식시간은 1분으로하였다 (Table 2). 22 The Effect of Self Stretching Exercise in Patients with Shoulder Adhesive Capsulitis
서병도, 신형수 Table 2. The physical therapy program in five weeks. Mobilization Mid-range mobilization End-range mobilization Mobilization with active and passive movement *Set Repetition 4. 자료분석 1week 2week 3week4week5week 1 5* 1 5 1 5 본연구의모든자료분석은 SPSS 12.0를이용하였다. 연구집단의동질성을확인하기위하여두군의대상자의일반적특성과통증점수, 견관절관절가동범위, 견관절기능점수에대한초기기초자료에대한독립 t-검정 (independent t-test) 을실시하여비교하였다. 또한집단내치료전 후에대한효과를확인하기위하여대응 t-검정 (paired t-test) 을실시하였으며두집단간변화량의차이를비교하기위하여독립 t-검정 (independent t-test) 을실시하였다. 모든통계학적분석의유의수준 α=0.05 로하였다. III. 결과 1. 연구대상자의일반적특성 연구대상자들의일반적특성은 Table 3과같다. 각군의연구대상자의평균연령및신장, 체중, 증상이환기간은각각통계적으로유의한차이가없었으므로두집단이동일한비교집단임을확인하였다 (p>0.05). 또한두군의치료전통증점수, 견관절관절범위의굴곡, 외전, 외회전, 견관절기능점수는통계적으로유의하지않았다 (p>0.05)(table 3). 2. 자가신장운동군과물리치료군의운동전 후변화비교두집단각각에대한치료전 후의효과를알아보기위해대응 Table 3. The general characteristics of the subjects (N=33) Self stretching exercise group (n1=18) Physical therapy group (n2=25) t-value Age (yr) 53.62±3.49* 52.44±5.06 0.88 Height (cm) 157.22±4.12 157.32±4.02 0.07 Weight (kg) 58.61±6.72 54.44±6.69 2.06 Affected side Left 1 0 1.22 (num) Right 17 25 Prevalence period(mo) 3.77±1.00 3.80±0.76 0.08 *Means±standard deviation, independent t-test t-검정을실시하였다. 자가신장운동군의운동전 후통증점수는각각 6.72±1.22, 3.94±1.61이었으며 (t=8.44, p=0.00), 견관절관절가동범위는굴곡 110.11±10.73, 142.50±1.66(t=-9.25, p=0.00), 외전 110.11±10.73, 128.88±12.78(t=-10.12, p=0.00), 외회전 36.66±9.07, 47.50±7.71(t=-8.81, p=0.00) 이었다. 견관절기능점수는 12.33±4.39, 17.06±4.88(t=-7.39, p=0.00) 이었으며각각통계적으로유의한감소가있었다 (p<0.05)(table 4). 물리치료군의운동전 후통증점수는각각 7.20±1.04, 2.28 ±.84(t=19.09, p=0.00) 이었으며견관절관절가동범위는굴곡 110.60±12.69, 154.40±14.67(t=-15.00, p=0.00), 외전 115.16 ±16.85, 149.20±15.52(t=-10.30, p=0.00), 외회전 34.20± 10.17, 55.80±9.20(t=-11.58, p=0.00) 이었다. 견관절기능점수는 10.56±2.80, 21.72±5.28(t=-14.83, p=0.00) 이었으며각항목모두통계적으로유의한감소가있었다 (p<0.05)(table 4). 3. 자가신장운동군과물리치료군간의치료전 후변화량비교두집단간변화량을비교하기위해독립 t-검정을실시하였다. 물리치료군과자가신장운동군의통증점수는각각 -2.78±1.39, -4.19±1.28이었으며(t=5.19, p=0.00), 견관절관절가동범위는굴곡 32.33±14.82, 43.80±14.59(t=-2.52, p=0.01), 외전 18.77 ±7.87, 34.04±16.52(t=-3.62, p=0.01) 외회전 10.83± 25.21, 21.60±9.32(t=-4.41, p=0.00) 이었으며견관절기능점수는각각 Table 4. The comparison of effects of pre /post treatment in each groups Self stretching exercise group (n1=18) Pre treatment Physical therapy group (n2=25) Self stretching exercise group (n1=18) Post treatment Physical therapy group (n2=25) p value Pain score 6.72±1.22 7.20±1.04 3.94±1.61* 2.28±0.84* 0.19 Flexion(º) 110.16±12.48 110.60±12.69 142.50±1.66* 154.40±14.67* 0.91 Abduction(º) 110.11±10.73 115.16±16.85 128.88±12.78* 149.20±15.52* 0.27 External rotation(º) 36.66±9.07 34.20±10.17 47.50±7.71* 55.80±9.20* 0.48 SFI 12.33±4.39* 10.56±2.80 17.06±4.88* 21.72±5.28* 0.11 SFI: Shoulder functional score, *There was statistically significant between the pre and the post treatment, paired t test (p<0.05) Means±standard deviation, Differences in assessment items between the 2 groups at baseline, independent t test 견관절의유착성관절낭염환자에대한자가신장운동의효과 23
J Kor Soc Phys Ther 2010;22(1):19-26 4.66±2.67, 11.16±3.76(t=-6.26, p=0.00) 이었다. 두집단간의변화량에서모든항목에서통계적으로유의한차이가있었다 (p<0.05)(table 5). Table 5. The comparison of the rate of change between self exercise group and physical therapy Self stretching exercise Physical therapy t-value group (n 1=18) group (n 2=25) Pain score -2.78±1.39-4.92±1.28 5.19* Flexion(º) 32.33±14.82 43.80±14.59-2.52* Abduction (º) 18.77±7.87 34.04±16.52-3.62* External rotation(º) 10.83±5.21 21.60±9.32-4.41* SFI 4.66±2.67 11.16±3.76-6.26* SFI: Shoulder functional score, *p<0.05, Means±standard deviation, independent t-test IV. 고찰 유착성관절낭염은점진적으로견관절의수동적, 능동적관절가동범위를제한하고주변근육들의근력을감소시키는것을특징으로하고있으며치료목표는능동적관절가동범위의증가와견관절근육들의근력강화그리고통증의감소와견관절의기능개선에있다. 12 견관절의관절낭과견관절주변부의단단해진연부조직의정상적인신전성을되돌리기위하여관절가동술을이용한견관절의관절낭과연부조직의수동적신장 (passive stretching) 이제안되고있으나치료기간및시기에대한표준은아직확립되어있지않다. 14 O'Kan 등 9 의연구에서물리치료와함께실시한유착성관절낭염과관련된교육과간단한가정에서의자가신장운동이견관절기능에대한평가에서유의한개선을가져왔음을보고하였다. 이에반하여 Green 등 1 은물리치료사에의해서수행된무작위연구에대한문헌고찰을통해물리치료가단독수행이되었을때치료효과에대한통계적유의성을발견하지못하였다고하였다. 이러한연구결과들을볼때수동관절운동을포함하는물리치료가능동적자가신장운동에비해반드시효과적일수없음을시사한다. 또한 Yang 등 15 은끝범위수동관절가동기법과환자의능동적움직임과함께실시한관절가동기법에서견관절의유의한기능및관절가동범위의개선을가져왔음을보고하였다. 특히환자의능동운동과함께실시한수동적관절가동기법이후에견갑상완리듬이정상으로개선이되었으며기능적능력이개선되었음을보고하였다. 이러한사실은치료사에의한수동적인움직임과함께능동적움직임의유의성을나타내는것으로볼수있으며자가신장운동에대한유의성으로도해석되어진다. 본연구에서는두군모두에서견관절가동범위, 통증점수 및견관절기능점수에서유의한개선이나타났다 (p<0.05). 이러한연구는물리치료적관절가동술이나자가신장운동모두유착성관절낭염에의해나타나는제한된관절가동범위개선및통증을개선시키는데유의한중재방법으로제시될수있음을시사한다. 또한유착성관절낭염이좋은예후를가지는자기 -제한적 (self-limiting) 질병이라는것을확인시켜주는결과이다. 각군의변화량의비교에서물리치료군에서모든항목에서자가신장운동군보다유의하게높은개선이나타났다 (p<0.05). 이것은 Diercks와 Stevens 13 의연구와는반대의결과로이연구에서는치료사에의해서능동적인신장 (active stretching) 없이시행된운동군과치료사에의해실시된강도높은수동적관절가동술과신장여법을받은물리치료군의비교에서운동군에서 12개월이내에 64% 가, 24개월후 89% 가정상이거나정상에가까운견관절기능의개선을가져왔음을보고하여자가운동에대한유의성을보고하였다. 이러한연구결과에대해 Diercks와 Stevens 13 은 Reeves 26 가제시한유착성관절낭염의이환단계에서염증단계또는염증반응활성화에의한초기섬유화단계과정에서자연적으로진행되는질환이환과정중에강도높은물리치료가역효과를가져왔을것으로해석하였으며실재이들의연구에서경구투여하는약과스테로이드주사에대한제한을두었다. 본연구에서는우리나라정서상약을투약하지않는치료에대한환자들의부정적인식과지속적인물리치료권유에대한부담감으로염증완화를위해의사에의해처방되는경구약 (aceclofenac 100 mg, 2회 / 일 ) 에대한제한을두지않았다. 따라서이러한연구결과의차이는경구약의투여를통해염증단계에서염증반응활성화가억제되었기때문으로생각할수있다. 또한통증관리를위해실시한간섭파전기치료의적용도통증완화에기여했을것으로생각된다. 유착성관절낭염에대한간섭파전기치료의효과에대해이중맹검무작위대조군연구 (a double-blined, randomized, controlled trial) 로실시된연구에서 Gladys 등 20 은견관절운동과함께간섭파치료기의적용이유착성관절낭염에대한통증완화및가동범위개선에효과가있음을제안하였다. 따라서전기치료의적용이본연구에영향을미쳤을것으로생각된다. 하지만전기치료에대한대조군연구를실시하지않았으므로개선된유의한효과에대한기여정도는확인할수없었다. 관절가동술자체의효과에대해서 Vermeulen 등 11,14 은유착성관절낭염환자에대한높은등급과낮은등급 (high and low grade) 의관절가동술의적용에서높은등급의관절가동술에서견관절가동범위의유의한개선을보고하였는데이러한선행연구와본연구의결과들을종합해볼때특발성유착성관절낭염환자에대한비침습적인중재방법들에대한유의성의변수로질병의자연이환과정중에서의염증정도를고려할필요가있다. 따라서경구투여와함께염증 24 The Effect of Self Stretching Exercise in Patients with Shoulder Adhesive Capsulitis
서병도, 신형수 활성화를억제시킨후통증의제한없이물리치료사에의해실시되는수동적관절가동술이자가신장운동군에서보다유의한개선이나타난것으로생각된다. 하지만이러한연구결과가상대적으로자가신장운동보다물리치료적관절가동술이우수한치료방법이라고간주하기는어렵다. 이유는본연구가 5주간단기간에걸쳐시행되었고지속적인치료효과에대한유의성에대해서는고려되지않았기때문으로앞으로자가신장에대한중장기적효과에대한관심은지속적으로필요할것으로생각된다. 따라서두군모두유착성관절낭염에대한효과적인중재방법으로고려되어야할것이다. 그러나물리치료사에의해서실시되는관절가동술과는달리자가신장운동은자기- 제어적인 (self control) 운동으로써장소와시간의제약을덜받으면서시행할수있는접근의용이성과이에따른의료비용의절감효과및지속적인운동을통한근육불균형을방지하고잠행적인병의진행을예방할수있는장점이있으므로유착성관절낭염의치료에대한효과적인중재방법으로고려될수있다. 치료기간에대한유의성으로, 본연구에서는 5주간의연구기간에통증, 관절가동범위, 견관절기능에있어개선의유의성이확인되었으나여전히많은연구에서유착성관절낭염에대한중재방법과시기와치료기간에대해서분명히제시되지못하고있다. 9-15 특히자기- 제한적특성을가지고있는특발성유착성관절낭염에있어서치료시기와기간에대한정확한근거를마련하기는어렵다. 하지만일부최근연구에서는 12 16주의장기간의재활프로그램의적용에서효과가있음을보고하였는데실재개선이나타난치료기간은유착성관절낭염이환과정의감소이후, 단지몇주간의치료에서개선이나타났다. 10 그외연구에서도비록장기간의치료기간을설정하였더라도실제유의한관절의변화는치료초기에나타나기시작한것으로나타났다. Guler-Uysal과 Kozanoglu 12 의연구에서자가신장과수동적운동을포함한일반적인물리치료군과 Cyriax군의비교에서비록통계적유의성은없었지만치료첫주에각각 30%, 55% 의관절기능의개선을나타내기시작하였으며 (p>0.05) 2주째에는각각 65%, 95% 의통계적으로유의한개선이있었음을보고하였다 (p<0.05). 따라서본연구에서단기간의연구기간에서유의한개선은각중재방법에대한유효성과함께경구약의투여와전기치료의유의한효과가연구결과에긍정적인영향을미쳤을것으로생각할수있다. 하지만본연구에서는이러한변인에대한구체적인제한을두지않았으므로차후연구에서다루어져야할것으로사료된다. 자가신장운동의집단운동치료에대한유의성에서, 자가신장운동군에서지원자중 12명이치료를포기하였다. 반면물리치료군에서는포기자가 1명에불과하였다. 비록두군모두에서관절가동범위와통증점수, 그리고견관절기능점수에있어서유 의한개선이나타났다고하더라고자가신장운동군에서의많은대상자들의탈락은치료자체보다는지속적인치료참여를유도할수있는프로그램의개발이필요함을보여준다. Reeves 26 는유착성관절낭염의이환으로부터회복기까지를평균 30개월로제시하고있으므로특발성으로진행되는유착성관절낭염환자의장기관리를위한환자들이스스로참여할수있는집단치료프로그램의개발이필요함을시사한다. V. 결론 본연구는유착성관절낭염환자의자가신장운동의유효성을확인하고집단운동치료적용에대한유용성을알아보고자실시하였다. 본연구를통해특발성유착성관절낭염환자의자가신장운동에대한유의성을확인할수있었으며이러한연구결과를통해집단운동의유의성또한확인할수있었다. 또한염증을제거한상태에서통증역치이상의물리치료의적용이더욱효과적이었으므로 (p<0.05), 병원중심의물리치료와함께자가신장운동이함께처방될때더욱효과적인치료효과를나타낼수있을것으로사료된다. 하지만본연구결과가어느한형태의치료방법에대한우수함을보여주는것이라기보다는두치료방법모두유착성관절낭염의치료에적용될수있음을고려해야하며특히자가신장운동은접근의용이성, 의료비용절감, 지속가능한자기- 제어적운동의장점을가지고있으므로중장기적인계획을통해환자들에게체계적인치료적접근이필요할것으로사료된다. Author Contributions Research design: Seo BD Acquisition of data: Seo BD, Shin HS Analysis and interpretation of data: Shin HS Drafting of the manuscript: Seo BD, Shin HS Administrative, technical, and material support: Shin HS Research supervision: Shin HS 참고문헌 1. Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Physiotherapy interventions for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD004258. 2. Milgrom C, Novack V, Weil Y et al. Risk factors for idiopathic frozen shoulder. Isr Med Assoc J. 2008;10(5):361-4. 3. Hannafin JA, Chiaia TA. Adhesive capsulitis: A treatment approach. Clin Orthop Relat Res. 2000;(372):95-109. 견관절의유착성관절낭염환자에대한자가신장운동의효과 25
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