발간번호 2012 년도 2012-06-01 이슈페이퍼 성소수자의건강권 : 해외논의와시사점 박주영 ( 건강과대안상임연구원 ) 연구공동체건강과대안 주소 : 서울시종로구와룡동 119-1 동원빌딩 206호전화 : (02)747-6887 팩스 : (02)3672-6887 홈페이지 : http://www.chsc.or.kr
성소수자의건강권 : 해외논의와시사점 2012. 6. 7 박주영 ( 건강과대안상임연구원 ) 초록 매년 5월 17일은국제동성애혐오반대의날이다. 1992년 WHO가정신질환목록에서동성애를제외한데서유래된이날은 2005년을시작으로전세계적으로성소수자들의연대와행동의날로기념되고있다. 성소수자의인권과건강문제는불가분의관계에있다. 기존해외연구들은차별적법제도, 낙인과선입견으로인해성소수자가보건의료서비스에서소외되거나질높은서비스를받지못하고있다고밝혀왔다. 또한성소수자는보건의료연구, 정책, 제도및진료행위에서도소외되어, 의료접근권이제한되고건강이더나빠질수있다. 한국사회에서성소수자는가장차별받는대상중하나임에도, 그동안성소수자의건강문제는체계적으로연구된적이거의없다. 본글은성소수자의건강권에대한해외연구사례와시사점을고찰하고이를통해성소수자의건강을개선하기위해차별적법제도가개선되고사회적분위기가쇄신되어야함을강조할것이다. 더불어, 성소수자에게성소수자친화적의료서비스를제공하기위한최소한의조치로서몇가지제언을할것이다. 첫째, LGBT 건강을이해하기위한정보생산및공급이필요하다. 건강실태와정보에대한체계적연구를확대해야하며, 정부는이를지원해야한다. 둘째, LGBT 문화와특수성을이해하는의료기관및의료인을양성해야한다. 이를위해성소수자친화적인의학교육을의무화해야한다. 셋째, 이성애를전제로한가족보증제도로인해동성애커플은제도적으로배제당하고있다. 이성애중심적가족보증제도를개혁해야한다. 마지막으로정부차원에서성소수자친화적인의료기관또는건강센터를모델링하여, 이를확대할수있는계획이논의되어야한다. 이는성소수자들의의료이용을개선하기위한최소한의제언이며, 전사회적으로동성애혐오와차별을조장하는법제도를철폐하고성소수자에대한특수성과이해, 존중을기반으로한보건의료정책들이병행되어야한다. 1. 들어가며 1) 국제동성애혐오반대의날과퀴어문화축제지난 5월 17일은 국제동성애혐오반대의날 (the International Day Against Homophobia, 이하 IDAHO) 이었다. 20년전인 1992년, 세계보건기구 (World Health Organization, 이하 WHO) 는동성애를정신질환목록에서제외했다. 이후 2004년캐나다성소수자운동단체의제안을시작으로 1) 전세계성소수자 ( 레즈비언, 게이, 양성애자, 트렌스젠더, 1) 2003 년 6 월캐나다퀘벡주에서포다쥬에머자스 (Fondation Émergencem 성소수자운동단체 ) 가동성애혐오에반대하는국가기념일을기념한후, 2004 년 8 월 루이조르쥬탱 (Loui-Gerorges Tin) 이전세계적으로동성애혐오반대의날을만들기위한활동을시작했다. 이후, WHO 가동성애를정신질환목록에서제외한것을기념해 5 월 17 일을국제동성애혐오반대의날로정하였다. 다음을참조하시오. http://www.fondationemergence.org/default.aspx?scheme=3269-1 -
lesbian-gay-bisexual-transgender, 이하 LGBT) 들이이날을기념하고있다. 2005년에는전세계 2만4천여명의사람들과유수한성소수자단체들이뜻을모았고, 동성애에대한비범죄화 (decriminalization) 캠페인이본격화되면서다수의노벨상수상자들을비롯, 예술가와지식인들도이를지지했다. 그리고다음해인 2006년유럽의회는 IDAHO를지지하는성명을발표했다. 2) 2012년, 올해국제동성애혐오반대의날에도버마, 알제리, 아랍에미리트연맹등전세계적으로동성애에대한혐오와성소수자에대한차별을반대하는상징적인활동이진행되었다. 유럽각국, 아시아지역성소수자운동단체들의행사뿐아니라, 유엔을비롯한국제기구들의지지또한이어졌다. 유엔 (United Nations, 이하 UN) 에서는반기문사무총장이 5월 17일, 각국정부에동성애를비범죄화하고동성애차별적인법제도를폐지하라고호소했으며 3), 유엔개발계획 (United Nations Development Programme, 이하 UNDP) 과유엔에이즈계획 (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 이하 UNAIDS) 또한동성애혐오반대활동에지지를보냈다. 4)5) 한국에서도 2007년부터이날을기념해동성애혐오에반대하는활동이펼쳐져왔다. 한국게이인권운동단체 친구사이 가벌인 긴급작전-오바로크-이명박동성애혐오발언 이라는온라인시위로시작된활동은 2008년 5월 17일성소수자인권운동연대체인 성소수자차별반대무지개행동 이발족하는것으로이어졌다. 그후, 민주노동당을비롯하여성소수자운동단체가모여한국에서성소수자들이받는혐오에따른차별실태를알리고이를극복하기위한캠페인, 공연등을진행했다. 이러한활동은성소수자에대한잘못된편견을없애고, 성소수자스스로반 ( 反 ) 인권세력의혐오에굴하지않고자긍심을갖고자함이다 6). 최근에는지난 5월24일 ~6월 2일까지퀴어문화축제가열렸고 6월 2일청계천로에서진행된퍼레이드에는역대최대규모인 3천여명이참가했다. 성소수자들의자긍심행진뿐아니라, 이를지지하는기독교단체, 노동자들의연대또한확대되고있다. 7) 2) 한국사회에서성소수자에대한인식성소수자는한국사회에서가장주변적인위치에있는사람들이다. 기존연구에따르면, 성소수자는고정관념과편견의대상이되는집단중에서도, 부정적인감정을가장많이받고있는것으로알려졌다. 김상학 8) 은 2002년지역별할당표집을이용해전국대학생 1천명을대상으로설문조사를실시했다. 그결과, 각집단 ( 북한이탈주민, 장애인, 외국인노동자, 동성애자 ) 에대한부정적고정관념이지표화되었고, 그중동성애에대한부정적고정관념이가장크게나타났다. 이러한부정적고정관념은부정적감정과일관되게이어졌다. 2) 다음을참조하시오. http://www.dayagainsthomophobia.org/-the-origin,22-3) UN news center, On anti-homophobia day, UN calls for repeal of discriminatory laws, 2012. 5. 17. 다음을참조하시오. http://www.un.org/apps/news/story.asp?newsid=42024&cr=gay&cr1=# 4) 다음을참조하시오. http://www.dayagainsthomophobia.org/undp-director-marks-idaho,1589 5) 다음을참조하시오. http://www.unaids.org/en/resources/presscentre/pressreleaseandstatementarchive/2012/may/20120514psi daho/ 6) 성소수자차별반대무지개행동외, 성소수자혐오는폭력입니다, 국제성소수자혐오반대의날기자회견문, 2012. 5. 17. 7) 양효영, 서울도심을뒤흔든성소수자들의자긍심행진, 레프트 21. 다음을참조하시오. http://www.left21.com/article/11286 8) 김상학, 소수자집단에대한태도와사회적거리감, 사회연구제 7 호 1 호, 2004 년, 169-206 쪽. - 2 -
더불어, 박수미 정기선은 2004년전국단위층화표집된인구 2천명을대상으로사회적소수자에대한차별의식조사를진행했으며, 그결과동성애자에대한고정관념과편견이가장강하게드러났다. 9) 이들의연구에따르면, 우리사회에서동성애집단은여전히가장주변적인집단이며따라서이들에대한태도는학력이나가치관, 가구소득에상관없이상당히동질적으로나타났다. 이러한상황에서한국에서는보건의료정책과제도에서중요하게주목해야함에도성소수자에대한체계적인실태조사와연구를찾아보기힘들다. 연구뿐아니라, 보건의료정책입안및전개에따른영향평가, 진료과정에서성소수자의의견을반영하기위한지침이나논의과정조차없다. 한국성소수자들의건강문제는그실태부터, 이들이느끼는차별문제와이로인한의료접근권문제, 자원분배에서소외되는문제까지전반적으로보건의료연구와평가의대상이되지못하고있다. 그러나한국과달리, 해외에서는오래전부터성소수자에대한차별이건강에미치는영향, 성소수자의건강및현황문제, 의료접근권문제등에대한연구들이진행되어왔다. 이글에서는성소수자의건강권의문제를다룬해외논의를고찰하고이연구들이주는시사점을도출할것이다. 이를기반으로한국사회의성소수자건강을증진시키기위해, 의료이용에필요한최소한의제언을하고자한다. 2. 성소수자의건강문제 게이츠 (Gates) 는 2011년한보고서를통해최근에미국에서진행된설문조사를종합하여 LGBT( 레즈비언, 게이, 바이섹슈얼, 트렌스젠더의줄임말 ) 10) 인구규모를살펴보았다. 이연구결과에따르면, 조사된미국성인인구중 3.5% 가자신을 LGB, 0.3% 가자신을트렌스젠더라고하여, 스스로를 LGBT라밝힌미국성인인구는대략 9백만명에달한다. 11) 더불어, 동성애적행위 (same-sex sexual behavior) 이나동성애적매력 (same-sex sexual attraction) 을느껴본인구는각각 8.2%, 11% 에이른다. 영국의경우, 연구마다편차가있지만, 기존연구를통해 LGB 인구가전체성인인구의약 5~7% 를차지한다고알려졌으며, 2000년전국규모의설문조사 (The National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles, NATSAL) 에서는 16~44세성인중남성의 5.4%, 여성의 4.9% 가동성파트너가있던경험이있다고응답했다. 12)13) 미국, 영국등의정부설문조사는최근에성적지향이나성정체성을묻 9) 박수미 정기선, 사회적소수자에대한편견적태도에관한연구, 여성연구제 70 호 1 호, 2006 년, 5-26 쪽. 10) 이글에서는성소수자를통칭하여 LGBT 라고하겠다. 이외성소수자를이르는말로 LGBTQ 는레즈비언, 게이, 바이섹슈얼, 트랜스젠더, 숙고중 (questioning) 인경우 ( 특히청소년 ) 까지포함한다. 또한, LGBTTQ 는레즈비언, 게이, 바이섹슈얼, 트랜스젠더, 트랜스섹슈얼 (Transsexual), 퀴어 (Queer) 와숙고중 (Questioning) 인경우까지통칭한다. 다음을참조하시오. http://familyservicesottawa.org/wp-content/uploads/2012/02/toolkit-for-educators-and-servic e-providers2011.pdf 11) Gates, G. J,. How many people are lesbian, gay, bisexual, and transgender? UCLA Williams Institute Website. 다음을참조하시오 http://williamsinstitute.law.ucla.edu/wp-content/uploads/gates-how-many-people-lgbt-apr -2011.pdf 12) Department of Trade and Industry (DTI) 2004. Final Regulatory Impact Assessment: Civil Partnership Act 2004. London: DTI. 13) 영국의 성적태도와생활양식에대한설문조사 (The National Survey of Sexual Attitudes and - 3 -
고있지만 14), 성소수자의정의, 성적지향을묻는질문유형에따라응답률이달라질수있으며, 응답자들이설문에잘못응답하거나아예응답하지않을수있으므로대개의통계는저추계될가능성이크다. 15)16) 게다가이러한통계조사에서도건강상태에대한세부내용을다루는항목은거의없어서 17) LGBT의건강수준을객관적으로비교할수있는통계적데이터는많지않다. 한국또한, LGBT 개인들은전체종교, 사회계층에걸쳐있으나, 성적지향과성정체성에대한질문은대다수의설문조사나정부조사지에명시되어있지않다. 따라서 LGBT 개인들의수와건강욕구를알기는매우어렵다. 그러나, 이러한한계에도해외에서는성소수자의건강을다루는연구가축적되면서, LGBT의건강수준이상대적으로더좋지않다는연구들이계속해서나오고있다. 1) 건강상위험요인무엇보다 LGBT를대상으로한연구결과에서공통적으로드러나는것은흡연, 음주, 약물남용과같은건강위험행동이많다는점이다. 장기연구에서도 LGBT 인구에서흡연율이가장높고 18), 음주와다른약물사용에서도사용률이가장높은것으로나타났다 19). 이는 LGBT의경우, 결국암이나심혈관계질환등중증질환으로이어질확률또한높다는것을의미한다. 레즈비언의건강은이성애여성과비교할때, 건강위험요소들이더많다. 2006년미국대학의 2차자료를분석하여여대생 3만여명의비만지수 (BMI) 를비교한결과, 레즈비언과여성양성애자들은과체중이거나비만이될가능성이더높은것으로나타났다. 20) 또한레즈비언의중요한건강문제중하나는유방과자궁등에대한정기적인검사여부였다. 2003~2006년미국워싱턴주의자료를통해분석한결과, 레즈비언들은이성애여성들보다암예방서비스를받을확률이더낮았다. 21) 피쉬 (Fish) 가기존연구에대해체계적 Lifestyles, NATSAL) 은 1980 년최초로진행되었으며 10 년단위로진행된다. 두번째조사는 2000 년, 세번째조사가 2010 년완료되었고 2010 년설문조사결과는 2013 년발표될예정이다. 다음을참조하시오. http://www.natcen.ac.uk/study/national-survey-of-sexual-attitudes-natsal 14) Office of National Statistics (ONS) (2008) New question on sexual identity to be asked in surveys. Retrieved December 4th from www.ons.gov.uk. 15) Ellison and Gunstone. Sexual Orientation Explored Manchester: Equality and Human Rights Commission.2009. 16) Aspinall, P. J., Estimating the size and composition of the lesbian, gay, and bisexual population in Britain, Equality and Human Rights Commission Research report 37, 2009. 다음을참조하시오. http://kar.kent.ac.uk/24291/1/estimating_the_size_&_composition_of_the_lesbian,_gay...pdf 17) Aspinall, P. J., 2009. 앞의논문. 18) Lee GL, Griffin GK, Melvin CL. Tobacco use among sexual minorities in the USA: 1987 to May 2007: A systematic review. Tob Control. 2009;18:275-82. 19) Xavier J, Honnold J, Bradford J. The health, health-related needs, and lifecourse experiences of transgender Virginians. Virginia HIV Community Planning Committee and Virginia Department of Health. Richmond, VA: Virginia Department of Health; 2007. 다음을참조하시오. http://www.vdh.virginia.gov/epidemiology/diseaseprevention/documents/pdf/thisfinalreport Vol1.pdf 20) Struble CB, Lindley LL, Montgomery K, et al. Overweight and obesity in lesbian and bisexual college women. J Am College Health. 2010;59(1):51-6. 21) Dilley JA, Simmons KW, Boysun MJ, et al. Demonstrating the importance and feasibility of including sexual orientation in public health surveys: Health disparities in the Pacific Northwest. Am J Public Health. 2010;100(3):460-7. - 4 -
진행을고찰한결과, 레즈비언들은이성애자여성과달리, 주기적으로산부인과서비스를찾지않으며, 자궁이나유방에대한검사를받지않으려는경향이더크다. 22) 그이유로는레즈비언들이자신의성관계는안전하며위험성이낮다고생각하며, 의사들또한이들의검사필요를느끼지못하여정보를제공하지않기때문이다. 이때문에결국레즈비언에게서자궁경부암등의질병을조기에발견하기가쉽지않다. 성감염증에걸리더라도이성애자여성보다쉽게치료받기어려운조건이되는것이다. 이러한의료접근권의제한은성소수자전반에보편적으로나타난다. 더불어, 게이들의경우, HIV와기타성감염증에걸릴위험이더높으며, 특히비백인들의경우위험도가높다는연구가알려진바있다. 23) 트랜스젠더는 HIV/ 성감염증에서의유병률, 부당한처우를당하는비율, 정신건강문제가있는비율, 자살율은더높지만, 이성애자나 LGB개인들보다건강보험을갖고있을확률은더낮다. 24)25) 전반적으로 LGBT의건강은이성애자와비교할때모든면에서위험도가크다고할수있는데, LGBT들이고령화되는경우의문제또한향후주요한건강문제로대두되고있다. 이미성소수자운동단체나연구소에서는노인 LGBT개인들의고립, 사회서비스의부재, 성소수자문화에능숙한의료제공자의부재로인해, 건강에더많은장애를겪게된다는연구결과를근거로정부차원의대응과대책마련을촉구하고있다. 26) 2) 자살과정신건강문제지난 4월미국에서청소년동성애자의자살사건이기사화되었듯이 27), LGBT의자살문제는중요한 LGBT 건강문제중하나다. 특히청소년의자살 건강문제는 LGBT 건강연구에서도중요한의제가되어왔다. 이미개로팔로 (Garofalo) 외연구진은 1999년발표된연구를통해 LGBT 청소년은자살할확률이 2~3배더높다는결과를보여주었고 28) 크룩스 (Kruks) 의최근연구에서는 LGBT 청소년이이성애 (non-gay) 청소년보다노숙자가될가능성이더높다는것으로나타났다. 29) 폭력과부당한처우를당한경험은 LGBT에게더자주발생하며, LGBT 개인과집단에장 22) Fish, J., Cervical screening in lesbian and bisexual women: a review of the worldwide literature using systematic methods, De Montfort University, June, 2009. 다음을참조하시오. http://www.cancerscreening.nhs.uk/cervical/publications/screening-lesbians-bisexual-women.pdf 23) Centers for Disease Control and Prevention. (CDC) HIV and AIDS among gay and bisexual men. Atlanta: CDC; 2010 Sept. Available from: http://www.cdc.gov/nchhstp/newsroom/docs/fastfacts-msm-final508comp.pdf 24) Herbst JH, Jacobs ED, Finlayson TJ, et al. Estimating HIV prevalence and risk behaviors of transgender persons in the United States: A systematic review. AIDS Behav. 2008;(12):1-17. 25) National Gay and Lesbian Taskforce. National transgender discrimination survey: Preliminary findings. Washington, DC: National Gay and Lesbian Taskforce; 2009 Nov. Available from: http://www.thetaskforce.org/downloads/reports/fact_sheets/transsurvey_prelim_findings.pdf 26) Grant,. M. Outing age 2010: Public policy issues affecting gay, lesbian, bisexual and transgender elders. Washington: National Gay and Lesbian Task Force, 2010. 27) 경향신문, 동성애밝힌미국중학생 집단괴롭힘자살, 2012 년 4 월 23 일자. http://news.khan.co.kr/kh_news/khan_art_view.html?artid=201204232142365&code=970201 28) Garofalo R, Wolf RC, Wissow LS, et al. Sexual orientation and risk of suicide attempts among a representative sample of youth. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999;153(5):487-93. 29) Kruks, G. Gay and lesbian homeless/street youth: Special issues and concerns. J Adolesc Health. 2010;12(7):515-8. - 5 -
기적으로부정적인영향을미치게된다는연구결과도있다. 30) 로버츠 (Roberts) 외연구진에따르면, 2004~2005년까지미국성인 3만4천여명을대상으로전국역학조사를진행한결과, 레즈비언, 게이등성소수자들이어렸을때학대를경험하거나, 대인관계에서폭력을당하거나, 가까운친구나친척에게트라우마를경험하게될위험이더컸다. 외상후스트레스장애 (posttraumatic stress disorder, PTSD) 가시작될위험도이성애자보다레즈비언, 게이등성소수자들이더큰것으로나타났다. 이러한위험은대체로더어린시기에성소수자들이폭력, 잠재적인충격적사고, 트라우마에노출될확률이크다는것으로해석된다. 성소수자의정신건강을악화시키는가장큰요인으로차별에주목해야한다. 미국내의 3개도시에서성소수자를대상으로한연구에서, 차별은정신건강에좋지않은영향을미치며, 사회적차별, 거부경험, 고립, 소외는정신건강문제가발생할위험을더크게만든다고밝힌다. 31) 미국의질병관리본부또한, MSM 32) (Men who have sex with men) 이청소년기와성인기에심각한우울증을겪을위험이높으며청소년기와성인기에조울증, 불안장애가보편적으로나타나는데, 공통으로드러나는이유는동성애혐오에서나온것이라고밝히고있다. 33) 더구나, HIV에감염된 MSM의경우, HIV와동성애모두와연관된광범위한낙인때문에파트너에게까지정신건강문제를겪게한다. 사회적차별로인해진료환경에서성적지향과 HIV를알리길꺼리게되고, 이는결국신체적정신적건강문제가해결되지못한채지연되는것을의미한다. 34) 3) LGBT에대한신체적, 성적폭력 LGBT에대한신체적폭력이나성폭력문제는임상과학연구와진료에서여전히간과되는연구영역이다. 집단내에서동성애자로알려진 MSM들은대개학대, 신체적폭력, 강간의대상이되고있다. 35) 남성들은감옥이나경찰서유치장뿐아니라, 가정, 작업장, 학교, 거리, 군대, 전쟁등다양한환경에서강간당하거나성적협박을당할수있다. 이런부정적인경험에시달리는 MSM들은수치심, 두려움, 죄책감때문에이런문제를공개적으로말하기를꺼려하며, 결과적으로치료받거나지원받을수있는기회가사라져버릴수있다. 폭력적으로공격받거나강간당한 MSM들은신체적건강문제뿐아니라, 정신건강과법적문제까지도해결해야하며이는결과적으로트라우마가될수있다. 기존연구들은 MSM들이전세계적으로학대, 폭력, 강간의공통된대상이라는점을주목해야한다고강조한다. 36) 이들의 30) Roberts A. L. et all, Pervasive trauma exposure among US sexual orientation minority adults and risk of posttraumatic stress disorder, Am J Public Health 2010 Dec;100(12):2433-41. Epub 2010 Apr 15. 31) Diaz R. M., Ayala G, and Bein E., Sexual risk as an outcome of social oppression: data from a probability sample of Latino gay men in three U.S. cities. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol. 2004;10(3):255-67. 32) Men who have sex with men 의줄임말로, 자신의성정체성이나성적지향과관계없이남성과성관계를갖는남성을말한다. 다음을참조하시오. UNAIDS, UNAIDS Action Framework:Universal Access for Men who have Sex with Men and Transgender People, May, 2009. http://data.unaids.org/pub/report/2009/jc1720_action_framework_msm_en.pdf 33) Gay and Bisexual Men s Health. Centers for Disease Control and Prevention Web site. http://www.cdc.gov/msmhealth/mental-health.htm. 34) Robertson AE. The mental health experiences of gay men: a research study exploring gay men s health needs. J Psychiatr Ment Health Nurs. 1998;5(1):33-40. 35) Chakrapani V, Newman P, Shunmugam M, McLuckie A, Melwin F. Structural violence against Kothi-identified men who have sex with men in Chennai, India: A qualitative investigation. AIDS Education and Prevention. 2007; 19(4):346-64. - 6 -
존재는대다수국가에서범죄화되며, 이로인해이들은더욱음지로숨어들고, 낙인에이중 으로노출되며, 필수의료서비스에서고립되어버린다. 기본적인건강정보와치료접근을실 현하기위해일상적으로차별을당하고투쟁해야하는상황에처하게되는것이다. 4) HIV와성감염증 ( 약물사용 ) MSM과 HIV에관한글로벌포럼 (The Global Forum on MSM & HIV, 이하 MSMGF) 의보고서는전세계적으로 MSM이역사적으로보건의료정보와치료를제공받는데있어서서비스를제대로받지못했으며, 의료서비스대상에서무시되어왔다고전한다. 37) 성감염증 (Sexually transmitted infections) 은 MSM에게는심각한문제로성감염증에감염된이들사이에서, HIV감염에더취약하다는것이다. 특히의료자원이부족한상황에서성감염증은진단하기도치료하기도어렵다. 그런점에서저소득국가, 중간소득국가의나라의경우, 의료에접근하기어려운 MSM은성인인구에비해 HIV에더감염되기쉬운것으로알려져있다. 38) 성감염증과더불어약물사용이중요한위험요인으로지적되기도한다. 코블린 (Koblin) 외연구진이 1999~2001년까지미국 6개도시에서진행한연구에따르면, MSM들은이성애남성보다상대적으로약물을과다사용했다. 39) 이연구에서는약물을사용하게될경우, 안전하지않은성관계를하게될가능성이높아지며결국이로인해 HIV와다른성감염증에더취약해질수있기때문에이는중요한건강문제로언급되고있다. 5) 성소수자의파트너와가족많은나라에서이성애커플이하는것과같은동등한시민적권리를동성애관계에서인정하지않고있으므로, 성소수자와파트너는보건의료서비스를받기가어려운조건이된다. 한국의경우, 제도적으로이성애중심의가족보증제도가지속되고있는것이그사례다. 동성커플중한명이병원에입원하거나큰수술을해야할경우, 파트너가 보호자 로인정받지못한다. 파트너가실질적인간병을책임지며 보호자 역할을하면서진단, 간병, 치료의모든과정을감당하고있음에도제도적으로배제당하고있으며 40) 실제의료기관에동성커플이함께내원할경우, 이들이파트너관계를밝히지도쉽지않다. 또한성소수자들중에는아기를양육하고가족을만들기를원하는경우도있다. 이런경우, 가족의각구성원들을위해양질의보건의료서비스가요구되기마련이다. 동성부모와아이들이사회적낙인에직면하게될가능성도있는데, 최근연구에서드러난동성커플의아이들이정신적 사회적으로건강한성인으로성장한다는연구결과를부각시킬필요가있다. 패터슨 (Patterson) 은동성커플과이성애부모의아이들을 15년간비교하여연구한결과, 동성 36) Ayala, G. et al., Engaging with MenWho Have Sex with Men: A Primer for Physicians, Nurses, and Other Health Care Providers, MSMGF, May 2011. 37) The Global Forum on MSM & HIV (MSMGF). Reaching men who have sex with men in the global HIV/AIDS epidemic. 2010. http://www.msmgf.org/index.cfm/id/11/aid/2105. 38) Saavedra J, Izazola-Licea JA, Beyrer C. Sex between men in the context of HIV: The AIDS 2008 Jonathan Mann Memorial Lecture in health and human rights. J Int AIDS Soc. 2008;11:9. http://www.jiasociety.org/content/pdf/1758-2652-11-9.pdf. 39) Koblin BA, Chesney MA, Husnik MJ, et al. High-risk behaviors among men who have sex with men in 6 US cities: baseline data from the EXPLORE study. Am J Public Health. 2003;93:926-932. 40) 여기동, 누가우리의정신건강을위협하는가 : 성소수자의정신건강권, 2012 LGBT 인권포럼자료집, 서울이화여자대학교, 2012 년 2 월 4 일. - 7 -
커플의아이들이자아존중감이나정서적건강상에서전혀문제가없었다고밝혔다. 41) 앤더슨 (Anderssen) 또한, 1978년 ~2000년까지발표된 23개의실증연구를체계적으로고찰하여동성부모에게서자란아이들이이성애부모에게서자란아이들과전혀다른점이없음을밝혔다. 42) 그러나, 근본적으로는의사, 간호사등의료서비스제공자와보건의료정책결정자들이성소수자의재생산의권리, 아이를양육하고자할권리, 그리고이와관련된의료욕구를이해할필요가점차많아지고있다. 3. 성소수자에대한차별이건강에미치는영향 성소수자의 불건강 을이해할때, 가장중요한것은사회적 구조적차별문제다. 사회적차 별과배제는그자체로차별받는대상자의건강을갉아먹는다. 버크먼과가와치에따르면, 차별과배제는피해당사자들의정신건강뿐아니라, 신체적건강과전반적안녕에부정적 영향을미친다. 43) 크리거 (Krieger) 는차별이건강에영향을미치는방식으로는 1. 경제적, 사회적박탈, 2. 유해한약물과해로운환경 ( 신체적, 화학적, 생물학적물질과연관 ), 3. 사 회적으로가해진트라우마 ( 정신적, 신체적, 성적, 언어적, 폭력적인모두를포함 ), 4. 비합법 적, 합법적향정신성약물 ( 술, 담배, 기타약품 ) 및상품들 ( 정크푸드등 ) 5. 의료시설과의 료제공자들의부적절한보건의료서비스 ( 치료접근, 진단, 치료등모두에서 ) 44) 등이있다고 지적했다. 이미 MSMGF 에서는 MSM 에대한사회적차별과 HIV 위험간의연관성을 < 그림 1> 에 요약하고있는데, < 그림 1> 의 MSM 는성소수자전체로치환하여도무방하다. 실제로동성애 - 성소수자를억압하는차별적법 제도는지속되고있어, 국제레즈비언 게이협 회 (International Lesbian and Gay Association, 이하 ILGA) 에서는 2012 년보고서를발표하여 78 개국가에서여전히정부주도하의차별행위가이루어지고있다고밝혔다. 45) 기존연구들 은 LGBT 개인들이여전히사회적낙인, 차별, 이들의시민권과인권에대한부정과연결되 어건강불평등에직면하고있다고말한다. 낙인과차별은구조적소외를만들고사회적지 원을받지못하는데서오는만성적스트레스, 사회서비스에서괴리되는단절감, 그리고이 로인한정신질환의높은발병률, 약물남용, 자살로이어지게되는것이다. 따라서이들의 건강문제를해결하기위해서는구조적차별과배제의문제가함께해결되어야한다. 더구 체적으로, 미국의보건사회부 (U.S. Department of Health and Human Services) 에서추진하는 건강한국민 2020(Healthy People 2020) 웹사이트 (http://healthypeople.gov) 에는 LGBT 의 건강에영향을주는사회적결정요인들을아래와같이나열하고있다. 건강보험, 고용, 주거, 결혼, 입양, 퇴직연금에대한법제도적차별. 학교에서의집단따돌림에반대하는보호법의부재. 41) Patterson CJ. Children of lesbian and gay parents. Curr Dir Psychol Sci. 2006;15(5):241-4. 42) Norman Anderssen, N., Amlie, C., Ytterøy, E.A., Outcomes for children with lesbian or gay parents. A review of studies from 1978 to 2000, Scandinavian Journal of Psychology Volume 43, Issue 4, pages 335 351, September 2002. 43) 리사 F. 버크먼, 이치로가와치엮음, 사회역학. 한울아카데미, 2003. 44) Krieger N. Embodying inequality: A review of concepts, measures, and methods for studying health consequences of discrimination. International Journal of Health Services. 1999;29:295-352. 45) Lucas Paoli Itaborahy, State-sponsored Homophobia, ILGA(The International Lesbian, Gay, Bisexual, Trans and Intersex Association), 2012. 5. 17. - 8 -
게이남성및 에대한낙인성노동 약물사용 에대한낙인 사회적차별 동성애혐오 선입관차별적정책 법 제도 범죄화학대 정신건강상의결과사회적결과행동상의결과 에대한 취약성증가 보건의료체계 상의결과 그림 2 동성애혐오와 HIV 에대한취약성간의연관성을도식적으로나타낸 그림. 자료원 : Ayala, G. et al., Engaging with MenWho Have Sex with Men: A Primer for Physicians, Nurses, and Other Health Care Providers, MSMGF, May 2011. LGBT 청소년, 성인, 노인들을대상으로한또는이들에게적절한사회프로그램의부재. LGBT 건강에대해잘알고있으며이들의문화에능숙한의료제공자의부족. 한국의경우, 법제도로인한성소수자차별은행정절차, 군대, 교정시설등에서가장대표적 이며, 아래와같이정리할수있다. 46)47)48)49)50) 1) 트랜스젠더 ( 성전환자 ) 법적성별정정의어려움트랜스젠더의법적성별정정을위한특별법이없으며, 대법원예규인 < 성전환자의성별정정허가신청사건등사무처리지침 > 이있으나대법원은 만 20세이상의행위능력자이고혼인한사실이없으며, 신청인에게자녀가없음이인정될것등 7가지요건을매우엄격하게규정하고있다. 2) 성전환수술및호르몬요법의의료보험미적용성전환수술비용은평균약 2,130만원 ( 약 2만달러 ) 가소요되며트랜스젠더를위한호르몬요법또한보험적용이되지않는다. 취업과고용기회에서배제되는트랜스젠더의경제적상황을고려하면, 이러한비용문제는큰걸림돌이될수밖에없다. 46) 민주사회를위한변호사모임소수자위원회, 공익변호사그룹공감, HIV/AIDS 인권연대, 법과에이즈에관한한국시민사회단체보고서 ( 요약 ), 2011. 8. 47) 민주사회를위한변호사모임, 2010 한국인권보고서, 2010. 12.6. 48) 성전환자성별변경관련법제정을위한공동연대 민주노동당노회찬의원실, 성전환자의인권현실과성별변경법제정의필요성, 2006. 9.4. 49) 국가인권위원회, 성전환자성별변경에관한성전환자증언및전문가토론회자료집, 2007. 2. 21. 50) 아름다운재단공익변호사그룹공감, 천주교인권위원회, 한국게이인권운동단체친구사이, 한국성적소수자문화인권센터, 구금시설과트랜스젠더의인권 토론회자료집, 2011. 4. 15. - 9 -
3) 군대에서의동성애자처우군형법제92조의 5( 추행 ) 은 계간 ( 鷄姦 ) 이나그밖의추행을한사람은 2년이하의징역에처한다 고규정하고있다. 또한, 부대관리훈령제4편제6장 ( 동성애자병사의복무 ) 제260조 ( 기본원칙 ) 제2항은동성애자병사의병영내에서의모든성적행위는금지한다, 이에위반한경우제4편제5장에따른절차에따라징계처분한다 고규정한다. 이는아무런제한요건없이모든남성간의성적행위를처벌대상으로규정하는것이다. 4) 교정시설에서의동성애자처우구금시설에서의혼거수용은성별이분법에근거한정책으로트랜스젠더에대한고려가없다. 따라서성적소수자보호기준및규정이필요하며이들이요구할경우, 적절한진단, 관찰, 상담등이이루어지도록해야한다. 또한수용자의료관리지침 ( 법무부예규제971호 ) 제7조는신용수용자에대해매독및 HIV검사를실시하도록규정하지만, HIV검진사실을충분히고지하지않는다. 더불어, 같은지침제15조에서는 HIV감염인의의사에상관없이의무적으로 HIV감염인을격리수용하도록규정한다. 5) 동성애자들의가족구성권제한한국사회는이성애중심법률혼및혈연중심의가족을 정상가족 으로규정하므로, 공 사보험내에서동성파트너에대한수급권자지정불가능, 입양및양육권보장미비, 각종복지혜택에서배제되는문제가발생한다. LGBT의건강불평등을없애고, 건강을개선하기위한목적은사회구성원으로서 LGBT 개인들이건강한삶을오래누릴수있도록하는것이다. 여기동 이미형은동성애자의성정체성발달과정과정신건강에대한연구를통해, 한국사회에서도동성애자에대한사회적, 법적평등권이보장되고개인의행복추구권이보장된다면정체성에대한저항은현저하게줄어들것이고정체성의통합이드러날수있으며이는정신건강에영향을미치게된다고말한다. 51) 성소수자의질병을예방하고신체적, 정신적안녕과건강을강화하기위해서는근본적으로는성소수자를인정하고이들에대한차별을금지하는정책과제도가도입되어야한다. 더불어, 보건의료서비스에서는성소수자친화적이며, 환자중심에, 도덕적판단을하지않는 (non-judgemental) 치료를담보할보건의료체계가필요하다. 52) 이런점에서한국사회에서는한국적인상황에서는앞서언급한법제도적차별정책이폐기되고차별금지법이도입 강화되어성소수자에대한사회적분위기를쇄신하는것이가장시급한일이다. 4. 제언 LGBT 의건강문제와건강에위험한습관, 특정질병에대한우려를해결하고건강불평등을 줄이기위해, 해외선행연구들은수많은지침과권고안, 정부정책등을마련하고있다. 이 들해외각국의지침과성소수자단체의권고안은앞서논의했듯이, 차별적법제도를폐기하 51) 여기동 이미형, 한국남성의동성애성정체성발달과정과정신건강, 정신간호학회지제 15 권제 3 호, 2006 년 9 월, 289-298 쪽. 52) Merighi JR, Chassler D, Lundgren L, Inniss HW. Substance use, sexual identity, and health care provider use in men who have sex with men [published online ahead of print Aug 24 2010]. Subst Use Misuse. 2010. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20735201. - 10 -
고성소수자에대한보호와존중을장려하며차별금지조항을도입하는것으로큰방향을이루고있다. 여기에서는성소수자의의료이용에있어서한국보건의료서비스의문제점과제언을간략히정리하고자한다. 물론이것이보건의료서비스에서성소수자에대한차별자체를없앨수있는근본적해결책은아니다. 이는장 단기적으로성소수자가질적인의료서비스를받기위해전제되어야할조치이자, 성소수자의건강개선과증진을위한최소한의조치임을밝혀둔다. 1) LGBT에대한정보및연구생산, 공유한국에서성소수자에대한연구는보건의료뿐아니라, 사회학적으로나인구학적으로도연구주제에서간과되어왔다. 외국의경우, 성소수자에대한연구가다양하게이루어지고있으며저널 (Journal of LGBT Health Research, Journal of Homosexuality 등 ) 53) 을통해꾸준히성소수자의건강실태와건강권문제를파악하고이를위한정책적, 제도적대안을제시하고있다. 그러나, 한국의경우성소수자에대한체계적이고광범위한연구는거의전무하다. 한국의성소수자들은정보접근성이특히취약하지만, 근본적으로는 LGBT의민감한건강정보에대한생산과공급이모두부족한형편이다. 의사들의잘못된인식으로인한진단및치료상의오류, 환자와잘소통하기위한준비, 고통, 통증, 질병을일반화 / 환원시키지않도록하는노력, 성적지식, 소외와고립문제가건강에미치는영향, 웰빙과정체성의문제, 사회구조의문제등에대해전반적인연구가필요하다. 이를위해우선정부와학계의주도로성소수자에대한연구지원, 체계적공유, 사회적확산의과정을거쳐야한다. 미국과영국의경우, 정부에서진행하는전국단위설문조사에성정체성항목을포함하고있으며, 영국의경우정기적으로성적태도에대한조사를실시하고있다. LGBT에대한실태와정보를생산하기위해서는정부에서이에대한정기적이고꾸준한접근과조사를실시해야하며이조사에 LGBT들이참가할수있도록성소수자친화적접근을해야한다. 2) 성소수자친화적인의료기관모델링 LGBT 친화적인건강센터를모델링하고이를위한예산투자와모델링보급이필요하다. 미국의경우, 게이레즈비언의료인협회 (Gay and Lesbian Medical Association, 이하 GLMA) 에서는의료기관내에서성소수자친화적의료환경을만드는가이드라인을만들어보급하고있다. 더불어성소수자운동단체와정부가성소수자친화적인의료기관을지정하려는움직임이커지고있다. GLMA는의료기관의내부환경에성소수자를상징하는상징물이나포스터를게시하기, 성소수자가관심을가지는질병이나질환에대해안내브로셔와책자를비치하기, 성소수자단체의행사를알리는게시물등을통해성소수자를환영하는분위기를만들어야한다고강조한다. 더불어, 환자가진료전에작성해야하는양식에도 결혼여부 보다 파트너유무 조항을, 성별구분또한 남 / 녀 보다는 남 / 녀 / 트랜스젠더 로표기하는것이좋다고말한다. 54) 매우구체적이고실용적인지침으로서, 이지침이현실화되기위해서는성소수자에대한차별과낙인이심각한한국에서꾸준한교육과모델운영이시도될필요가있다. 또한의료기관의환경뿐아니라, 실제진료에서성소수자에대한존중과배려, 정보 53) 다음을참조하시오. http://www.tandfonline.com/loi/wlhr20 54) GLMA, Guidelines for care of lesbian, gay, bisexual, and transgender patients, 2006. 다음을참조하시오 http://glma.org/_data/n_0001/resources/live/glma%20guidelines%202006%20final.pdf - 11 -
가전제되어이루어져야할것이다. 이러한시도는정부차원에서성소수자친화적인의료 기관을모범적으로모델링하여, 이를전국적으로확대할수있는계획으로논의되어야한 다. 3) 성소수자친화적인의학교육의무화한국사회에서의료기관과의료인은많지만 LGBT의특성을감안하여세심하게배려하는의료기관과의료인은부족하다. 의사와환자간지속적인치료관계는신뢰를바탕으로이루어져야하며, 환자의건강욕구에따라유연하게바뀌어야한다. 다른환자들과마찬가지로 LGBT 또한자신의의료욕구에대해서이해하고의료서비스를받는과정에서, 의료인에게의지하게된다. 이때민감하게, 책임감있게, 가치판단하지않는태도로임해야하며 55), 의사는환자의이해를의사의이해보다더우선에두어야한다고밝히고있다. 56) 그런의미에서무엇보다 LGBT 문화와특수성에대한의학교육이필요하다. 의사, 간호사를비롯한의료인들내부의편견을없애고, 성소수자들의일상과관계문제를이해하고, 동성애와 HIV에대한잘못된편견과선입견을교정할수있어야한다. 이를위해성소수자커뮤니티와협력해야할필요도있다. 이를통해, 의료인들은모든환자가이성애자가아니라는것을지속적으로자각하고성소수자에대한수용적인태도와지식을키워나가야한다. 의사의태도에따라환자의태도, 상태도변할수있다. 특히성소수자의경우, 의사및의료인들은환자의정신적, 신체적고통에공감하고의사의개방적인태도를접하게되면, 자존감의상승, 지역내동성애에대한편견변화, 지역내동성애자들에대한의료접근권까지제고될수있다. 57)58) 4) 성소수자친화적인보증제도승인한국사회의료기관에서는이성애중심의가족보증제도만인정된다. 이를개혁하여동성커플에대한제도적승인이필요하다. 의료기관과의료기관에종사하는의료인들의인식과태도, 지식뿐아니라전반적인의료체계의수용성에서성소수자에대한고려가필요한것이다. 실제로성소수자들이환자가족과파트너로의료기관에서수용되는분위기를형성하기위해이성애중심의가족보증제도개혁은필수적인조치다. 성소수자들이파트너에대한보호자임을승인하고인정받는것은환자와파트너, 가족모두에게중요하다. 의료기관내부에서는성소수자에대해서파트너보증제도를승인할필요가있으며, 전사회적으로는성소수자들이파트너와법제도적결합을원할경우, 이를인정할필요가있다. 따라서결혼, 동성간혼인관계 (civil partnerships), 합법적동성결혼 (civil union) 과같은법적틀을통해서, 이들의관계에대해더큰지지와보호를해야한다. 장 ( 단 ) 기적으로이러한제도화가불가능하더라도의료기관에서동성커플의상호보증을인정하고제도화할필요는시급하다. 55) GLMA, 앞의글, 2006. 56) Blackmar, J. Professionalism and the Medical Association, World Medical Association, 2007. 57) Bjorkman, M. and Malterud, K., Lesbian women s experiences with health care: A qualitative study, Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2009;27:238-243. 58) Gay and Lesbian Medical Association and LGBT health experts. Healthy People 2010 Companion Document for Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender (LGBT) Health. San Francisco, CA: Gay and Lesbian Medical Association, 2001. - 12 -
5. 결론 5월 17일국제동성애혐오반대의날, 6월퀴어문화축제등한국사회에서도동성애에대한차별을반대하고사회적낙인을거부하는움직임들이커지고있다. 성소수자들의자긍심을위한행진과일련의프로그램은성소수자가가장차별받는대상임을역설적으로반증하는것이기도하다. 보건의료서비스와건강측면에서성소수자에대해주목하는것은가장차별받고소외받는영역의건강문제를다룬다는점에서매우중요하다. 차별과낙인, 선입견으로인해, 성소수자들은이성애자보다전반적으로위험한건강습관을갖고있으며성감염증과 HIV에감염될확률또한크다. 무엇보다심각한것은성소수자들이겪는정신건강문제다. 이들은어렸을때부터학대와폭력으로트라우마를가질확률이크며, 학교, 군대, 교정시설에서의왕따, 신체적 성적폭력으로인해자살과우울증에시달리고있다. 성소수자의성적지향과성정체성을개인과가족, 사회가수용하는것은 LGBT의정신건강과개인의안전에도영향을미친다. 59) 광범위한의미의건강증진프로그램은차별과배제를인정하지않고는이루어지지않으며, 차별과배제가존재하는한이들의건강은악화될수밖에없다. 따라서전사회적으로차별과혐오를조장하는정책을폐기하고성소수자를존중하는정책과제도가시행되어야한다. 더불어, 단기적으로는의료서비스의수용성, 접근성, 질적수준을높이는것이중요하다. 이를위해한국사회에서시급하게마련되어야할대책으로는첫째, LGBT에대한건강실태, 정보, 연구를체계적으로생산 공유하는것이다. 둘째, 성소수자친화적인의료기관을모델링, 전국적으로확산할필요가있다. 셋째, 성소수자친화적인의학교육을의무화해야한다. 마지막으로, 이성애중심의가족보증제도를개혁하고성소수자친화적인보증제도를인정해야한다. 이글은성소수자의건강문제에대한해외문헌들을대략적으로살펴보고이들의건강문제가왜발생하는지에대해간략히살펴본후, 이에따른제언을내놓았다. 이글에서중요하게발견한것은성소수자의건강권은이들에대한사회적차별과떨어져서이야기할수없다는점이다. 그러나한국사회에서 LGBT의건강에대한논의가척박한상황임을감안해도, 이글은협소한수준의제언을하는데그치고있다. 따라서향후연구의범위는광범위하다. 성소수자의건강실태연구, 성소수자의의료이용실태연구, 한국사회에서성소수자에대한의료서비스제공자의인식과태도에관한연구, 성소수자를대상으로한 1차의료기관의진료지침등이연구되어야할것이다. 더불어, 가능하다면의료인간의자발적인네트워킹을통해성소수자에대한건강정보와연구를공유할수있을것이며, 성소수자단체와의협력관계가형성된다면이를기반으로최소한의지침과매뉴얼을만들수있을것이다. 또한기존의료기관과비교하여, 사회적소수자를포괄하는의료생활협동조합 60) 등의이용비교등을고찰할수있겠다. 무엇보다성소수자의건강개선과증진을위한프로그램은전사회적인차별철폐정책과맞물려갈때효과를발휘할수있으며, 전체보건의료체계에서성소수자를포괄하는제도및정책과병행되어야할것이다. < 끝 > 59) Gay and Lesbian Medical Association and LGBT health experts. Healthy People 2010 Companion Document for Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender (LGBT) Health. San Francisco, CA: Gay and Lesbian Medical Association, 2001. 다음을참조하시오. http://www.glma.org/_data/n_0001/resources/live/healthycompaniondoc3.pdf 60) 무영, Q-Health Navigator, 2012 LGBT 인권포럼자료집, 2012. 2. 4. - 13 -