대한내과학회지 : 제 86 권제 2 호 2014 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.20143.86.2.152 종설 (Review) 췌관내유두상점액종양의임상적특징및예후 원광대학교의과대학내과학교실 김태현 Clinical Features and Prognosis of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm of the Pancreas Tae Hyeon Kim Department of Internal Medicine, Wonkwang University College of Medicine, Iksan, Korea Intraductal papillary mucinous neoplasm is frequently found recently and have recognized as precancerous lesions to pancreatic cancer that characterized by papillary growth of the ductal epithelium with rich mucin production and cystic dilatation of the main pancreatic duct and/or its branches. These tumors are asymptomatic and often multifocal. Preoperative differentiation between benign and malignant lesions is important to select the most appropriate treatment and to improve prognosis. Surgical resection is the treatment of choice to avoid malignant transformation when predictive factors for malignancy are present. These factors include mural nodule in the cyst, main pancreatic duct dilation, thick septum, cyst greater than 3 cm, atypias in the cyst fluid and the presence of symptoms. The follow-up of these patients who do not undergo surgical resection, is of great importance, since patients with IPMN appear to be at risk for pancreatic cancer. Patients who retain a portion of their pancreas following resection of an IPMN need to be followed up with periodic imaging to detect recurrences and metachronous lesions. (Korean J Med 2014;86:152-161) Keywords: Intraductal papillary mucinous neoplasm; Pancreatic cancer; Surveillance 췌장의낭성병변의중의하나인췌관내유두상점액종양 (intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN) 은최근에여러가지영상의학적진단해상도발전과건강검진의증가로우연하기발견되는빈도가증가하고있다. 이는저등급의종양이악성으로서서히진행할수있는췌장암의전구병변이고, 이병변과떨어진부위에서췌장선암이동반될빈도가높아많은관심이집중되고있다. 췌장 IPMN은췌관에서발생하는종양으로발생부위에 따라서주췌관형 (main duct type), 분지췌관형 (branch duct type), 혼합형 (mixed type) 으로분류된다. 또한병리학적인분류로는저등급이형성증 (low grade dysplasia), 중간등급이형성증 (Intermediate dysplasia), 고등급이형성증 (high grade dysplasia), 침윤성암종 (invasive carcinoma) 로분류되고, 등급에따라서예후도다를수있다. 주췌관형과혼합형은악성위험성이높아대부분수술적절제가필요하다 [1-3]. 분지형 IPMN 의악성도는주췌관형에비하여낮지만 [4-6], 대부분전암병변 Correspondence to Tae Hyeon Kim, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Wonkwang University College of Medicine, 895 Moowang-ro, Iksan 570-090, Korea Tel: +82-63-859-2670, Fax: +82-63-855-2205, E-mail: kth@wonkwang.ac.kr Copyright c 2014 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 152 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- Tae Hyeon Kim. IPMN of the pancreas - 으로외과적절제로근치적치료가가능할수있다. 그러나아직까지췌장의수술로인한합병증발생률과사망률이다른소화기계, 즉위암이나대장암에비해서높은편이고, 대부분노령에서발생하여치료방침결정이어렵다. 분지췌장형 IPMN 은수술전다른낭종성종양과의감별진단과악성화의예측에아직도많은어려움이있다. IPMN 의생존율과삶의질을높이기위한치료방침을결정하기위해서는이종양의자연경과와악성인자들을파악해야한다. 최근수년동안췌장낭종의자연경과와악성도를예측하는많은연구들이진행되어왔다. 이연구들을기반으로 IPMN 의치료방침과추적감시간격을제시하는 2006년 Sendai 가이드라인이발표되었고, 최근에는이가이드라인의단점을보완하여 2012년새로운가이드라인이발표되었다. 본고에서는 IPMN 의최신지견과 2012년가이드라인을바탕으로 IPMN 의임상양상, 진단, 치료방침, 그리고예후에관하여기술하고자한다. 역학췌관내유두상점액종양은 1982년 Ohashi 등에의해일본에서처음보고된이후, 1990년대중반까지도 IPMN 은드물증례로보고되었다 [7]. 대부분은점액과주췌관확장이저명하게관찰되는주췌관침범증례들이었다. 췌관의분지에도국한되어발현될수있음이밝혀지고, 영상의학적단층촬영술의발전으로무증상의 IPMN 이발견되면서더많은증례들이보고되었다. 초기에는부췌관형 IPMN 은췌장의점액성종양과감별이어려워많은문헌들에서도두질환이혼재되어보고되었다. 점액성낭종성종양은분명히 IPMN 과다르게췌관에서발생하지않고난소유사기질 (ovarian-like stroma) 를가지며, 대부분췌장의체부와미부에서발견되고중년여성에서발생한다는특징을가진다. IPMN의정확한유병률은알려지지않고있지만, 서구의분석에서수술절제된췌장종양의 15% 를차지한다는보고를기반으로예측되는발병율은 10만명당 0.8 정도이다 [8]. 과거에는췌장낭성병변의 80-90% 는가성낭이고낭성종양은 10% 정도라고보고되었으나최근낭성종양의비율이높아지고있다. 복부전산화단층촬영 (computerized tomography, CT) 이나자기공명영상검사에서진단된췌장낭종의유병률은 2-14% 이고 [9,10], 고령과아시아민족에서호발한다고알려 지고있다 [11]. 나이의증가와함께증가하여 70대이상에서는 10% 에서췌장낭종이발견된다 [11]. 그러나이들중몇 % 가 IPMN 인지는정확하게알수는없다. 그러나수술환자를대상으로한연구에서는췌장낭종의 20-50% 가 IPMN 으로보고되고있다 [12,13]. 또한 2006년발표된국내다기관연구에서 IPMN 이췌장낭성종양의 39.5% 로가장흔한낭성종양으로조사되었다. 이를견주어볼때영상의학적으로진단된췌장낭성종양의상당수가 IPMN 일가능성이높을것으로추정된다 [14]. 초기에는 IPMN 은주로고령의남성에서발생하고흡연과연관성이높다고보고되었다. 최근수술로확진된 IPMN 환자의성별차이가지역적으로차이가있다고보고되었다 [15]. 주췌관형과분지췌관형 IPMN 남녀비율은한국와일본에서각각 3과 1.8이었고, 미국은 1.1과 0.76, 유럽은 1.5와 0.66이었다. 병변을절제한시점에서연령은지역간에큰차이가없었고, 평균연령은 62세에서 67세사이였다. Capurso 등은유럽의다기관연구에서췌장암의위험요소와겹치지만당뇨기왕력, 만성췌장염, 췌장선암의가족력이 IPMN 발생의위험요소라고보고하였다 [16]. 임상증상과악성위험도 IPMN 으로진단된대부분의환자는무증상이지만복통, 체중감소, 황달, 지방변, 당뇨, 췌장염등이나타날수있다. 이러한증상은많은환자에서수개월혹은수년동안지속될수있다. 다른질환으로복부 CT, 흉부 CT, 복부자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI) 를받은환자에서췌장내낭종이우연하게발견되어진단되는경우가흔하다. 수술적으로절제된췌장을대상으로한연구에서우연하게발견된 IPMN 은주췌관형 (13.5%) 보다는분지형 (34.5%) 에서많았다. IPMN 과관련된췌장염의빈도는 12-45% 로다양하게보고되고있으며, 악성종양유무에관계없이발생한다. 우연하게발견된무증상환자들을포함한최근한연구에서는급성췌장염이 7% 에서발생한다고보고하였다 [17]. 주췌관형과분지췌관형사이에췌장염의빈도차이가없다는보고도있지만 [18], 주췌관형에서높다는보고도있다 [17]. IPMN 환자에서발생하는급성췌장염의임상증상은심하지않으나재발이많다. 급성췌장염이있는환자에서발견되는췌장 - 153 -
- 대한내과학회지 : 제 86 권제 2 호통권제 642 호 2014 - 낭종병변은가성낭종과분지췌장형 IPMN 의감별이어려울수있다. 황달은 10-25% 에서나타날수있고, 종양에서분비되는점액이나종양이담관을폐쇄하여황달이발생할수있다. 침윤성암종이비침윤성종양보다폐쇄성황달 (33%) 과체중감소 (44%) 를자주유발한다 [19]. 혈청아밀라제와리파제농도가상승할수있으며, 혈청 CEA나 CA19-9은진단적가치는없으나침습암종에서는상승할수있다. 주췌관형은대부분악성으로진행된다고알려져있고분지췌관형은그중일부만이악성으로이행된다고알려져있다. 그러나주췌관형에대한자연경과는잘알려져있지않지만수술을받은환자들을대상으로한연구에서 57-92% 가이미침습형암이존재한다고알려져있다 [1-3]. 이근거를바탕으로대부분의진료지침에서는주췌관형과혼합형은수술적치료가필요하다고권고하고있다. 그러나대부분의연구가증상이있는환자들이거나주췌관직경이 10 mm 이상이거나결절을포함한한연구들이고무증상환자들을대상으로한연구는많지않다. 무증상주췌관형환자들을대상으로한최근연구에서는 8 mm 이하의주췌관직경의주췌관형 IPMN 은악성가능성이작다고보고하기도하였다 [20]. 분지췌관형 IPMN 은수술을받은환자들은대상으로한연구들에서조직학적으로악성이었던평균빈도는 25.5% (6.3-46.5%) 였고, 악성으로진행된평균빈도는 17.7% (1.4-36.7%) 였다 [21]. 그러나분지췌관형으로추정된환자들의자연경과연구에서는 10년동안악성화위험율은 20% ( 년 2%) 였다고보고되었다 [22-24]. IPMN 을포함한췌장낭종종양환자를추적한최근대규모연구에서비낭종성대조군에비하여췌장낭종성종양환자에서악성종양발생가능성이 35배정도높았고, 수술로절제된낭종성종양환자들의연구결과보다는악성화는낮은것으로보고하였다 [25]. 분지췌관형 IPMN 과독립적으로다른췌장부위에췌장선암이동반될수있는가능성이높다고알려지고있다. 수술로절제된 765명의 IPMN 환자의분석에서 IPMN 으로부터발생한선암이 122명 (15.9%), IPMN 을동반한선암이 31명 (4.1%) 이었다 [26]. 다른보고들에서도분지췌관형 IPMN 병변과다른부위에서의췌장선암이 5.4-9.3% 에서발생하였다 [27-30]. IPMN 은췌장외악성종양이동반되는경우가흔하다. 국내에서시행된 210명의 IPMN 환자와 175명의 IPMN 이아닌췌장낭성종양환자를대상으로한연구에서 IPMN 환자의 34% 에서췌장외악성종양이동반되어비 IPMN 낭성종양 환자의 12% 보다높은유병율을보였다 [31]. 암의종류는위암 (29%), 대장암 (16%), 총담관암 (7%), 림프종 (4%) 의순이었다. 진단영상의학적검사는 IPMN 의진단과분류뿐만아니라악성종양의가능성을예측하고이에따른수술적치료의가능성을평가하는데중추적인역할을하고있다. 그러나분지췌관형은전형적인영상의학적특징을가지고있지않은경우에다른낭성종양과감별진단이쉽지않은문제점이있다. IPMN 에대한 2012년국제가이드라인에서는주췌관형 IPMN 을다른폐색의원인을배제할수있으면서주췌관직경이 5 mm 이상분절형혹은미만형으로확장된경우, 분지췌관형은주췌관의확장없이췌관과교통이되는분지췌관에서발생하는낭으로정의하였다 (Fig. 1) [21]. 복부초음파검사는복부영상진단의기본적인검사로병변의크기와범위를파악할수있으나췌장의미부에위치한경우한계가있다. 복부전산화단층촬영이나자기공명영상은병변의해부학적위치를규명하고주변장기와의관계및국소종양침윤, 원격전이등을평가할수있다. 복부전산화단층촬영이나자기공명영상검사에서종양이췌관에발생한위치에따라다른양상을보인다. 주췌관에서발생하였을경우미만성또는분절성으로주췌관확장을보이고, 분지췌관형에서는내부에격벽이있는단일낭성병변이나포도송이모양으로여러개의작은낭들이모여있는소견을보이며주췌관의경미한확장을동반하기도한다. 분지췌관형은 21-41% 에서 2개이상의병변을가지고있고, 낭종의크기는 1-10 cm까지매우다양하다 [4]. 확장된주췌관이나낭성병변내부에벽결절 (mural nodule) 이나점액덩어리가관찰되기도한다. 낭성병변내에고형종괴형성은침윤암종으로변성되었음을시사하는소견이다. 낭성병변과주췌관과의연결은다른췌장낭성병변과 IPMN 을감별할수있는특징적소견으로 MRI에서잘관찰될수있지만그렇지않는경우도많다. 내시경역행성췌관조영술은주췌관형인경우늘어난주췌관내에차있는점액덩어리나종양결절에의해모양이일정하지않고경계가분명한충만결손들을관찰할수있으며부췌관형의낭성병변들은주췌관과의연결을내시경역행성췌관조영술에서쉽게확인할수있고역시내부에점액 - 154 -
- 김태현. 췌관내유두상점액종양 - A B C D Figure 1. Morphological classification of IPMN with cartoons (left side) and MRI images (right side). (A) Branch duct IPMN. (B) Diffuse main duct IPMN. (C) Segmental main duct IPMN. (D) Mixed IPMN [56]. Figure 2. MRCP (left) and EUS (right) showing a mural nodule (arrow) in the branch duct IPMN that had high grade dysplasia. 이나종양결절에의한충만결손들이보인다. 팽대부를통해과다한점액분비와이로인해팽대부입구가돌출되고열려있는소견 (fish mouse appearance) 도매우특징적인소견으로주로주췌관형에서관찰되며점액을과분비하는분지췌관형에서도관찰될수있다. 내시경역행성췌관조영술을시행하면서카테터나경비췌배액을통해서췌장액을채취해 서세포진검사를할수있으나진단적예민도가낮다. 그러나최근에는비침습적인영상의학적검사와내시경초음파검사의눈부신발전으로내시경역행성췌관조영술의중요성이감소되고있다. 수술적치료전에병변의범위를결정하는것은매우중요하지만영상의학적검사의발전에도불구하고결정이어려운경우가많다. 췌관경검사와관내내시경 - 155 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 86, No. 2, 2014 - 초음파 (Intraductal ultrasonography) 은내시경역행성췌관조영술을시행하면서병행할수있는검사로주췌관내종양의범위를결정하는데도움이될수있다. 그러나이시술은기술적으로어렵고기구의내구성문제로많이시행되고있지않다. 내시경초음파검사는췌장의고해상도영상을얻을수있어확장된췌관이나분지췌관형의낭내결절이나유두상증식을보이는종괴나결절 (Fig. 2) 을확인할수있다. 또한복부 CT에서관찰되지않는결절들도확인할수있어종양의악성화를예측하는데도움이될수있다 [32]. 특히분지췌장형 IPMN 에서벽결절은고등급이나침윤형병변과연관성이높다. 그러나벽결절존재자체는악성도예측에서특이도가매우낮고, 결절의크기에따라서악성도가다를수있다 [33]. 저등급또는중간등급이형성증의 IPMN 은병리소견에서 3% 에서벽결절이관찰되었고, 고등급과악성병변은 60% 에서결절이관찰되었다 [34]. 낭종내벽결절은점액방울 (mucin globule) 과혼동될수있어감별이필요하다. 또한선형내시경초음파를이용하여낭종으로부터초음파유도하세침흡입으로낭액채취와세포질검사를시행할수있다 [35]. 흡입된낭액은일반적으로점액성으로끈끈하고, 점액성세포가관찰될수있지만세침흡입을하면서침이위벽이나십이지장벽을관통하기때문에이들의점막세포가관찰되어혼동을줄수있어주의깊은관찰이필요하다. IPMN 의 2/3에서는낭액내 CEA가증가될수있지만그수치의고저가병변의이형성증등급과연관성은분명하지않다 [36]. 또한낭액으로부터 DNA를얻어서 DNA양, 대립유전자불균형 (allelic imbalance), K-ras 변이같은특이변이를분석하여악성종양을예측할수있는표지자를찾으려는연구들이이루어지고있다. 기까지다양하며, 대장의선종성용종처럼이러한소견이한병변에서모두관찰되기도한다. 침습암종은교질암종 (colloid carcinoma) 과관선암종 (tubular adenocarcinoma) 으로구분된다. 종양세포는점액이풍부한투명한세포에서부터점액을거의분비하지않고호산성세포질과이형성을보이는세포까지매우다양하다. 확장된췌관주변으로점액성낭종에서볼수있는간질조직은관찰되지않는다. IPMN 은조직소견과면역화학염색인 MUC 결과에따라서네가지형태인 gastric, intestinal, pancreatobiliary, oncocytic으로구분할수있다 (Fig. 3). Gastric 형태는분지췌관형 IPMN 에서많이관찰되고조직학적으로도침습성이없고저등급 ( 선종 ) 을나타내며예후와생존율이좋은편이다 [37,38]. Intestinal 형태는비침습성췌관내유두상점액암이나침습성콜로이드암 (colloid carcinoma) 과동반하며주췌관을주로침범하고 gastric 형태보다는예후가좋지않다 [38]. Pancreatobiliary 형태는고도의조직소견 ( 침습성암 ) 을보이며, 관상암 (tubular carcinoma) 과연관된침습성이특징적이며네가지형태학유형중에서예후가가장나쁘다 [39]. Oncocytic 형태는다른 IPMN보다좀더젊은연령에서발생하고조직학적으로는미소침습암과연관이있고상대적으로예후도좋지않은것으로알려져있다 [39]. 국내의한연구에서 142명의수술로확진된 IPMN 환자를대상으로임상및병리적특성을분석하였다 [40]. Gastric 형태가 54명 (38%), intestinal 형태가 56명 (39%), pancreatobiliary 형태가 30명 (21%), oncocytic 형태가 2명 (1%) 으로일본의다기관연구에비해 pancreatobiliary 형태와 intestinal 형태의비율이높았다. 병리소견 현미경소견에서췌관확장과더불어췌관내강으로다양한형태의상피세포가좁쌀모양, 유두또는융모모양으로돌출되어있다. 주췌관형과혼합형은 2/3에서췌장원위부에위치하고, 8% 에서전체췌장을침범한다. 분지췌관형은 21-41% 에서 2개이상의다발성형태로존재하고다양한크기로전체췌장에산재해분포한다 [4,34]. 상피세포는정상모양부터저이형성, 중간이형성, 고이형성, 그리고침습암종에이르 Figure 3. Types and biology of IPMN. Abbreviations: BD-IPMN, branch duct IPMN; IPMN, intraductal papillary mucinous neoplasm; MD-IPMN, main duct IPMN [57]. - 156 -
- Tae Hyeon Kim. IPMN of the pancreas - IPMN 치료와예후 IPMN 은췌장암의전구병변이기때문에종양을완전절제하여췌장암으로진행을막는것이치료원칙이다. 그러나 이종양은주로고령에서발견되고췌장두부에위치하는경우가많기때문에수술의위험도뿐만아니라췌장전절제술또는아전절제술후발생할수있는내분비및외분비기능과환자의삶의질을고려해야한다. 주췌관형은악성화 Figure 4. The 2012 guidelines for managing patients presumed to have BD-IPMN and MCN. - 157 -
- 대한내과학회지 : 제 86 권제 2 호통권제 642 호 2014 - 동반이높아가능하면수술적절제와림프절을절제하는것이일반적이지만, 악성화동반이낮은분지췌관형 IPMN 에서는악성위험인자들을결정하여병변절제나추적관찰여부를결정해야한다. 분지췌관형 IPMN 의치료대책을위한 2006년가이드라인에서는낭종의크기가 3 cm 이상, 임상증상을유발하는종양, 주췌관의직경이 6 mm 이상, 낭종내벽결절중하나라도포함하고있으면수술적치료를권고하였다. 이특징들을가지고있지않으면주기적관찰를권고하였다. 이가이드라인에대한후형적연구에서높은음성예측도가관찰되었지만 20% 의매우낮은양성예측도를가지고있다고평가되었다. 최근발표된분지췌관형 IPMN 의영상의학적악성인자에대한메타분석에서낭종내벽결절의존재가낭종크기 (3 cm 이상 ), 주췌관의확장 (5-9 mm), 격막의두께보다악성화를가장높게예측할수있는인자로평가되었다 [41]. 2006년가이드라인의문제점과최근에발표된문헌들을바탕으로새로운가이드라인이 2012년발표되었다. 새로운가이드라인에서는복부 CT 또는 MRI 영상의학적소견을바탕으로고위험인자 (high risk stigmata) 와걱정스러운특징 (worrisome feature) 로분류하였다 (Fig. 4). 수술적절제가필요한악성화의고위험인자로주췌관직경 10 mm 이상 ( 주췌관형이나혼합형 ) 과조영증강되는고형병변을제시하였다. 걱정스러운특징으로는낭종의크기가 3 cm 이상, 낭종벽이두꺼워지거나조영증강되는경우, 조영증강되지않는벽재성결절, 주췌관직경 5-9 mm, 주췌관직경의갑작스러운변화및원위부췌장위축, 림프절종대를들었다. 최근연구에서부췌관형 IPMN 에서 3 cm 이상의낭종크기보다는낭종내벽결절이악성과의연관성이높다고보고되면서 2012 가이드라인에서는낭종의크기는낭종내벽결절에비하여수술적치료의약한지표로판단하였다. 이가이드라인에서는걱정스러운특징이없이단지 3 cm 이상의병변은내시경초음파를시행하여벽결절이나낭종벽의두께증가가없으면특히고령에서는수술적치료보다는관찰을권고하였다. 또한다른걱정스러운특징을보이는분지췌관형 IPMN 에서도내시경초음파를시행하여종양성벽재성결절, 주췌관침범, 세포질검사에서악성의심소견이관찰되면수술적치료를권고하고있다. 아직논란이있지만 65세이하의젊은연령의수술에적합한건강한환자에서는일생동안악성화될수있는누적효과를고려하면 2 cm 이상에서수술적치료 가필요할수도있다는주장도있다 [5,42]. 결국분지췌관형 IPMN 환자에서수술적치료를결정하기위해서는환자의연령, 기저질환, 수술위험도, 낭종의위치등을고려해야한다. 21-41% 의 IPMN 에서는동시다발적인발생이가능하기때문에수술적치료방침결정이쉽지않다. 수술적으로절제된췌장조직을대상으로한연구에서다발성분지췌관형 IPMN 이단발성보다는악성화위험도가낮다고보고하였다 [43,44]. 수술부위의결정은낭종전체보다는각각의낭종의악성위험도를보고서결정해야한다. 가능하면악성의고위험도를가진부위에서수술적절제를하고남은췌장은추적검사가이루어져야하고 [4,34], 췌장전절제술이필요한경우는매우드물다. 비침습형 IPMN ( 저등급, 중등급, 고등급 ) 의경우는예후가비교적좋아수술후 5년생존율이 90-95% 이다 [19,45]. 반면침습암으로진행한경우는림프선전이는낮으나 (22%), 완전절제를하면 5년생존율이 42-62% 로췌장암에비해서는좋은편이다 [19,46]. IPMN 수술후재발률은비침윤성에서 0-12.9% [47-49], 침윤성에서 12.1-100% 로다양하게보고되고있다 [47,48,50,51]. 이는보고자마다포함된환자수가다르고추적기간이다르기때문일것으로생각된다. 최근 366명을대상으로한전향적국내연구에서수술후재발률은비침윤성에서 5.4%, 전체환자에서 10.7% 였다고보고하였다 [52]. 큰규모의단일병원에서췌장낭종수술후사망률은 1% 미만이었고, 합병증발생률은 40% 에서발생하였다 [53]. 추적관찰대부분의분지췌관형 IPMN 은악성위험도가낮지만악성으로진행할수있어추적관찰이필요로할수있다. 추적관찰에는내시경초음파, 복부 CT, MRI가이용되고있다. 그러나지속적인추적관찰은환자의불안감과높은경제적비용을초래할수있다. 복부 MRI와 MRCP가복부 CT에비하여낭종의췌관과의교통판정과결절의해상도가우수하고방사선피폭의위험이없다는장점이있어추적관찰에선호되지만비용의문제가따를수있다. 내시경초음파도방사선피폭이없고고해상도이지만시술자에따라소견이다를수있다는단점이있다. 분지췌관형 IPMN 으로추정되는환자들을대상으로한추적연구들의누적통계분석에서수술적치료가필요한경 - 158 -
- 김태현. 췌관내유두상점액종양 - 우는 10% 미만이고, 악성소견이 5% 미만에서발견될수있다 [24,54]. 또한벽결절이없는 3 cm 미만의췌장낭성종양에서악성화율은 3% 라고보고되었다 [13]. 남부캘리포니아에거주하는췌장낭종성종양환자 1,735명을평균 23.4개월추적한최근연구에서는년 0.4% 에서악성낭종이발생하였다고보고하였다 [25]. 이는기존의환자들을대상으로한보고보다낮은확률이다. 더많은자연경과에대한좋은연구가필요하지만이결과들은증상이없고낭종내벽결절이없으면악성화율이낮으므로추적관찰할수있다는근거를제시하고있다. 2012년새로운가이드라인에서는악성을시사하는고위험인자없이단지걱정스러운특징들을가지면 MRI와내시경초음파를번갈아가면서 3-6개월마다추적검사할것을권고하고있다 (Fig. 4). 또한낭종의크기가 1-2 cm이면해마다추적검사를하고변화가없으면검사간격을늘리고, 1 cm 미만이면 2-3년마다추적검사할것을권고하고있다. 추적검사중고위험인자가발견되면수술적절제가필요하다. 3-9개월짧은간격의추적검사가필요한경우는수술적치료에부적합하거나수술을거부하는고위험인자를가진환자, 췌장선암의가족력을가진환자, 병변의크기가빠르게증가하는환자등이다 [21,55]. 비침윤성분지췌관형 IPMN 으로수술적절제를받은환자의예후는매우좋지만, 남아있는췌장에속발성낭종이나췌장선암발생위험성이있어지속적인추적검사가필요하다 [48]. 분지췌관형 IPMN 환자를언제까지추적관찰을할것인가에대답은아직논란이많은상태이다. 수술적절제에적합하지않은환자에서추적검사는의미가없을수있고, 85세고령이추적검사의한계점이될수도있지만환자의전반적인의학적상태가중요한판단요인이될것으로생각된다. 결론췌장 IPMN 은전암병변에서악성종양까지다양한임상양상으로나타나고, 동시다발적인발생이많다. 과거에는복통이나급성췌장염때문에발견되었지만최근에는영상의학적발전과검진의증가로우연하게증상이없이발견되는경우가증가하고있다. 주췌관형 IPMN 은악성동반가능성이높아외과적절제가필요하다. 악성도가낮은분지췌장형 IPMN 은수술전다른낭종성종양과의감별진단과악성 화의예측에아직도많은어려움이있다. 그러나분지췌관형 IPMN 에서악성을예측할수있는영상의학적인자로낭종내벽결절, 주췌관의확장, 3 cm 이상의낭종크기, 낭종벽이두꺼워지거나조영증강되는경우, 세포질검사에서비전형적세포가제시되고있다. 이들인자들에대한최근연구들을바탕으로최근개정된 2012 가이드라인에서는수술적절제가필요한고위험인자 (high risk stigmata) 와내시경초음파가필요한걱정스러운특징 (worrisome feature) 로분류하였고, 낭종의크기보다는낭종내벽결절을수술적치료의강한지표로제시하였다. 종양성결절이나췌관확장이동반되지않는 3 cm 미만의분지췌장형은악성화로진행이낮으므로추적관찰도가능할수있다. 악성이아닌 IPMN 은예후가비교적좋아수술후생존율이높고, 침습암인경우에도완전절제를하면 5년생존율이 42-62% 로췌장암에비해서는좋은편이다. 수술적적응증이되지못한병변과정상췌장부위도주기적으로추적검사를하여병변의악성화와다른췌장부위에서선암발병여부를확인해야한다. 중심단어 : 췌관내유두상점액종양 ; 췌장암 ; 추적관리 REFERENCES 1. Jang JY, Hwang DW, Kim MA, et al. Analysis of prognostic factors and a proposed new classification for invasive papillary mucinous neoplasms. Ann Surg Oncol 2011;18: 644-650. 2. Murakami Y, Uemura K, Hayashidani Y, Sudo T, Sueda T. Predictive factors of malignant or invasive intraductal papillarymucinous neoplasms of the pancreas. J Gastrointest Surg 2007;11:338-344. 3. Hwang DW, Jang JY, Lee SE, Lim CS, Lee KU, Kim SW. Clinicopathologic analysis of surgically proven intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas in SNUH: a 15-year experience at a single academic institution. Langenbecks Arch Surg 2012;397:93-102. 4. Schmidt CM, White PB, Waters JA, et al. Intraductal papillary mucinous neoplasms: predictors of malignant and invasive pathology. Ann Surg 2007;246:644-651. 5. Jang JY, Kim SW, Lee SE, et al. Treatment guidelines for branch duct type intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: when can we operate or observe? Ann Surg Oncol 2008;15:199-205. 6. Akita H, Takeda Y, Hoshino H, et al. Mural nodule in branch duct-type intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas is a marker of malignant transformation and indica- - 159 -
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