I. 신경말 언어장애 - 신경학적손상을인해발생하는의사소통장애 실어증 신경언어장애 인지의사소통장애 신경말 언어장애 신경말장애 말운동장애 ( 구어운동장애 ) 기타신경말장애 마비말장애 말실행증 * 언어장애 언어의내용, 형식, 사용에어려움을보이는장애 * 말장애 언어규칙이나활용에는크게문제를보이지않으나, 구체적인말소리를 만들어내는일의어려움
- 신경말 언어장애의평가목적은다양하며, 각각의목적에맞는적절한방법으로평가가시행되어야할것임 - 우선적인평가목적은신경말 언어장애의유무에대한판단 - 장애의유무이외에도장애의특성과중증도를파악하고회복에대한예후를추정하는근거를얻기위한목적또한중요 - 환자의회복정도나치료의효과를확인하기위해서평가가이루어지기도함 - 이러한목적을위해가장많이사용되는것은표준화된언어검사를이용한평가임 - 표준화검사만으로는얻을수없는다양한정보에대해서는분야별로특성화된심화검사를이용 - 표준화검사가장애전반에대한종합적인정보를얻는데목적이있다면, 심화검사는특정언어영역이나기저의언어처리과정에필요한기능을자세하게평가하기위한것
II. 의뢰및선별 - 신경말 언어장애환자의초기평가에대한의뢰는대부분병원의담당의사를통해이루어짐 (1) 정보의수집 - 검사는환자에대한정보의수집으로부터이루어지는데, 담당의사로부터의뢰된사유를바탕으로환자의말 언어장애에관련된정보및일반적인환자의병력, 현재상태에대한정보를수집함 - 환자의의무기록검토와더불어환자나보호자, 관련전문가들과의면담을통해이루어짐 (2) 선별검사 - 말 언어장애의유무및추후진단검사를필요로하는지의여부를결정하기위한것 - 짧은시간내에적은비용과노력으로이루어져야함그러나선별검사를통해얻을수있는정보는제한적임 - 담당의사나간호사등언어장애비전문가에의해이루어지기도함 - 이와보기에이상이있다면그것이구강구조의이상이나청력의문제로인해야기된것은아닌지살펴보아야함 음성, 공명, 조음 유창성 내용전달의적절성및효율성
신경말 언어장애평가의흐름도 Yes 의식명료 No 구강구조혹은청력의이상 재평가 Yes No 관련전문가의뢰 선별검사의이상 발성, 공명, 조음 유창성 정보전달력 No 중지 Yes 신경학적검사인지, 정서신경심리검사기타검사의뢰 표준화검사 심화검사 감별진단치료계획
III. 진단및평가 (1) 신경언어장애의평가 1 실어증의정의및분류 - 일반적으로뇌졸중이나뇌종양과같은국소적인뇌손상에의해발생한후천적인언어장애로, 언어의모든영역에걸쳐장애가나타남 - 말하기, 듣기, 쓰기, 읽기영역중일부가손상이되어나타나는것 - 뇌의어느영역에나타나는지에따라실어증의유형이다름 실어증의분류및언어장애특성 베르니케실어증 수용성 / 감각성 / 유창성실어증 전도실어증 연결피질감각실어증 명칭실어증 브로카실어증 표현성 / 운동성 / 비유창성실어증 전실어증 연결피질운동실어증 혼합연결피질실어증 유창성좋음좋음좋음좋음나쁨나쁨나쁨나쁨 듣고이해하기 따라말하기 나쁨좋음나쁨좋음좋음나쁨좋음나쁨 나쁨나쁨좋음좋음나쁨나쁨좋음좋음 이름대기나쁨좋음나쁨나쁨나쁨나쁨나쁨나쁨
- 실어증의분류 베르니케실어증 (Wernicke s aphasia) - 보통왼쪽측두엽상부의손상으로인해나타나며말을산출할수있음 브로카실어증 (Broca s aphasia) - 비유창하고따라말하기와이름대기능력은저하되어있으나, 듣고이해하는능력은상대적으로보존되어있음 - 보통왼쪽전두엽하부의손상으로나타남 전도실어증 (conduction aphasia) - 비교적유창성하며듣고이해하는능력도상대적으로좋으나다른사람의말을따라하는영역에서장애가두드러짐 - 언어산출과이해를담당하는왼쪽뇌의브로카, 베르니케영역을연결해주는활꼴다발이라는연결섬유부분에손상이있을때나타남 명칭실어증 (arcuate fasciculus) - 유창한편이고듣고이해하기나따라말하기도비교적잘하지만, 주로이름대기의어려움이두드러지는유형 - 전영역에서경미한능력의저하를보이는경우가많으며, 실어증이회복되면서명칭실어증으로남는경우도흔함
연결피질감각실어증 (transcortical sensory aphasia: TS) - 베르니케실어증과많은부분유사한특성을보이지만따라말하기능력이상대적으로보존되어있음 - 베르니케영역주변이나피질하영역의손상으로인한경우가많음 연결피질운동실어증 (transcortical motor aphasia: TM) - 브로카실어증과유사한특성을보이나따라말하기능력이상대적으로보존되어있는경우 - 왼쪽전두엽이나피질하영역의손상에의한다고알려져있음 전실어증 (global aphasia) - 언어의전영역에걸쳐심한능력의손상을보이는경우이며왼쪽실비우스열주변의광범위한영역의뇌손상에기인함 연결피질실어증 (mixed transcortical aphasia) - 전실어증과유사하게언어의이해와표현측면에서모두심한장애를보이지만따라말하기능력만상대적으로보존되어있는경우
특성의유형분류 비정상 이름대기 정상 실어증 비실어증 ( 스스로말하기 ) 비유창 유창 전실어증브로카실어증연결피질운동실어증혼합연결피질실어증 베르니케실어증전도실어증명칭실어증연결피질감각실어증 나쁨좋음 ( 듣고이해하기 ) 나쁨좋음 전실어증혼합연결피질실어증 브로카실어증연결피질운동실어증 베르니케실어증연결피질감각실어증 전도실어증명칭실어증 ( 따라말하기 ) 나쁨좋음나쁨좋음나쁨좋음나쁨좋음 전실어증 혼합연결피질실어증 브로카실어증 연결피질운동실어증 베르니케실어증 연결피질감각실어증 전도실어증 명칭실어증
2 실어증의평가 - 보통환자의두가지양식에서의사소통을측정함 수용언어양식에서청각적 ( 듣기 ) 시각적 ( 읽기 ) 으로제시되는언어를이해하는면에대한것 표현언어양식에서말하기, 쓰기, 제스처 ( 비언어적표현방법 ) 표현의면에대한것 - 이를통해의사소통에서어느부분이어느정도손상되었는지확인하고전체적인중증도를추정하고예후를예측하는것을도움 - 대부분의검사도구는말하기, 듣기, 읽기, 쓰기영역을포함하고있음 ( 주요검사도구의내용은유사하나목적, 점수, 해석에있어서는차이가있음 ) 말하기 요일이나달을순서대로말하기, 검사자가가리키는대상이나그림의이름말하기, 검사자가말하는불완전한구나문장완성하기, 검사자가말하는단어. 구. 문장따라말하기, 문장을만들어산출하기, 이야기를만들어산출하기 듣고이해하기 구어질문에대답하기, 검사자가말하는대상이나그림가리키기, 구어지시에따르기, 이야기를듣고그에대한질문에답하기 읽기 그림과글자짝짓기, 제시된숫자. 글자. 단어. 문장을소리내어읽기, 지문에대답하기, 제시된문장이나문단을속으로읽고질문에답하기 쓰기 글자, 기하학적도형, 단어배껴쓰기, 검사자가말하는글자. 단어. 문장받아쓰기, 문장이나이야기만들어쓰기
실어증및인지의사소통장애검사도구 - Korean version-western Aphasia Battery (K-WAB) - 실어증감별진단검사 - 대구실어증진단검사 ( 말하기, 듣기, 쓰기, 읽기내용을평가하는항목포함 ) 3 관련장애의평가 - 실어증에동반되어나타나는장애는다양하며실어증과감별해야하는관련장애도있음 - 비유창성실어증일경우, 흔히마비말장애나말실행증, 구강안면실행증을동반하는경우가많음 - 동반장애가있는경우보통은예후에부정적인영향을미치게되며치료계획이나방법또한달라져야함 - 실독증 (alexia) = 읽기장애 : 정상적인시각능력을가지고있는상태이지만적혀져있는문자의내용을해석하기힘듬 - 실서증 (agraphia) = 쓰기장애 : 쓰기와관련된마비가없는데도불구하고쓰기에문제를보임 - 산수장애 (acalcuria) : 계산에어려움을겪는경우 - 치매와같이인지기능의장애로인한의사소통장애가주를이루는경우는인지기능에대한평가가함께이루어져함
(2) 신경말장애의평가 1 말운동장애의특성및분류 - 말운동장애는말실행증과마비말장애로나누어짐 말실행증 (apraxia of speech : AOS) - 자발적인말의산출에필요한근육의배치나움직임을위한감각운동명령을프로그램밍하는데나타나는장애 - 근육의마비나언어및인지장애없이나타남 - 원인은주로뇌졸중에의한좌대뇌반구의손상으로인한경우가대부분이며, 비유창성실어증에동반되는경우가많음 - 말의산출시부적절한끊김이나탐색행동 (groping) 을보이고조음상의오류가많음 - 마비말장애와는달리비일관적이고대부분낱말이나어절내에서의도치나대치가주를이룸 - 이를인식하고수정하기위한시도를반복하며그때마다다른오류를보이는특징이있음 - 숫자세기나요일이름말하기등과같은자동발화에서수행이향상되기도하며, 복잡한연속자음의산출이더어려움 - 목적부호를할때는오류가잘나타나고, 그럴수록더어려움
마비말장애 (dysarthria) - 중추혹은말초신경계의이상으로인해근육의악화나운동속도, 운동범위의감소, 혹은협응운동의장애로발생하는말의문제 - 보통 DAB 분류법에따르는데, 이는말장애의특성을일관적으로평가할수있는기준을제시해주며, 다른전문가들과의의사소통에도도움이됨하지만숙련된임상가들내에서도평가자간, 평가자내신뢰도가낮다는문제점이제기되기도함 - 호흡, 발성, 공명, 조음의단계별로평가를하고치료적접근을해야한다는주장도있음 - DAB 분류법 1 경직형마비말장애 (spastic dysarthria) 2 이완형마비말장애 (flaccid dysarthria) 3 실조형마비말장애 (ataxic dysarthria) 4 과소운동형마비말장애 (hypokinetic dysarthria) 5 과다운동형마비말장애 (hyperkinetic dysarthria) 6 일측상부운동신경형마비말장애 (unilateral upper motor neuron dysarthria) 7 혼합형마비말장애 (mixed dysarthria)
1 경직형마비말장애 (spastic dysarthria) - 양측상부운동신경의손상에기인 - 기본적인특징은경직 - 증상 : 운동범위의감소, 느린운동속도, 소근육운동및능숙한운동의상실, 근긴장도의증가, 간대성근경련증, 과잉반사 - 구어특성 ( 부정확한조음, 단조로운어조, 강세저하, 쥐어짜는듯한음성, 모음왜곡, 음조일탈등 ) [ 경직형마비성구어장애의주요구어특성순위 ] 순위구어특성 1 부정확한자음 2 단음도 3 감소된강세 4 거친음성 5 단강도 6 낮은음도 7 느린속도 8 과다비성 9 억압된음성 10 짧은구
2 이완형마비말장애 (flaccid dysarthria) - 주로하위운동신경원의손상 ( 바이러스감염, 종양, 외상, 뇌졸중등 ) 으로인해발생 - 기본적인특징은신경운동의약화 - 증상 : 저긴장성, 약증, 근위축, 과소반사, 미세섬유종 - 구어특성 ( 과다비성, 바강방출, 부정확한조음, 기식화된음성, 단조로운어조, 가청흡기, 거친음성, 짧은어구등 ) [ 이완형마비성구어장애의주요구어특성순위 ] 순위 구어특성 1 과다비성 2 부정확한자음 3 기식화된음성 4 단음도
3 실조형마비말장애 (ataxic dysarthria) - 주로소뇌의손상에기인 - 기본적인특징은실조성 - 증상 : 저긴장성, 약증, 위축, 거리측정장애, 교대운동장애 - 구어특징 ( 부정확한조음, 일률적과도강세, 불규칙성, 모음왜곡, 거친음성등 ) [ 실조형마비성구어장애의주요구어특성순위 ] 순위 구어특성 1 부정확한자음 2 과도하거나동일한강세 3 불규칙적인조음오류 4 모음왜곡 5 거친음성
4 과소운동형마비말장애 (hypokinetic dysarthria) - 기저핵의손상에기인 ( 퇴행성질환으로인한기저핵조절회로의손상 파킨슨병, 알츠하이머병, 픽병등 ) 신경물질중도파민의부족으로인해발생 - 기본적인특징은강직과전체적인움직임의범위가감소하는것 - 증상 : 휴식시안면, 입술및사지근육에진전이나타나다가운동시감소하는특징 ( 진전, 운동느림증 ), 눈깜빡임이적고미소가없는무표정한얼굴을나타냄걸음의시작이느리고짧으며질질끄는걸음걸이와같은보행의이상이나타남 - 구어특징 ( 단조로운어조, 강세저하, 부정확한조음, 부적절한쉼, 짧고빨라지는말, 거친음성, 기식화음성, 속도가빨라지는것등 ) [ 과소운동형미비성구어장애의주요구어특성순위 ] 순위구어특성 1 단음도 2 감소된강세 3 단강도 4 부정확한자음 5 부적절한쉼 6 짧은방출
5 과다운동형마비말장애 (hyperkinetic dysarthria) - 기저핵의손상에기인 ( 진전, 무도병, 근긴장이상, 운동이상, 불수의성등으로인하여기저핵조절회의이상 ) - 기본적인특징은구강안면근육의비정상적이고불수의적인운동 - 증상 : 틱, 본태성진적, 갑작스럽고불수의적인경련 ( 근대성간경련 ), 무도증 - 구어특성 ( 부정확한조음, 간격연장, 불규칙한말속도, 단조로운어조, 거친음성, 부적절한쉼, 모음왜곡등 ) [ 과대운동형마비성구어장애의주요구어특성순위 ] 순위 근긴장이상 (dystonia) 순위 무도병 (chorea) 1 부정확한자음 1 부정확한자음 2 모음왜곡 2 연장된간격 3 거친음성 3 일정치않은속도 4 불규칙적인조음붕괴 4 단음도 5 억압된음성 5 거친음성 6 단음도 6 부적절한쉼 7 단강도 7 모음왜곡 8 8 과도한강도변화
6 일측상부운동신경형마비말장애 (unilateral upper motor neuron dysarthria) = 편측상위운동신경원마비구어장애 - 말그대로한쪽상부운동신경의손상에기인 - 증상 : 약화와경직이공존, 근육의긴장도증가, 중추형안면마비좌반구병변을일으키는혈관장애로인한실어증이나실행증을동반할수도있으며, 우반구병변으로인한마비성구어장애는우반구증후군을동반할수도있음 - 구어특성 ( 부정확한조음, 불규칙적조음붕괴, 거친음성, 느린말속도등 )
7 혼합형마비말장애 (mixed dysarthria) - 이상의마비말장애의유형중두가지유형이상의특징이함께나타나는경우를말함 - 뇌졸중이여러번일어나거나파킨슨병환자에게뇌졸중이일어난경우와같이여러곳에병변이있는경우또는근위축성측삭경화증과같은신경운동장애에서나타남 - 이완형과경직형이혼합되어나타나는경우가가장많은비율을차지 - 구어특성 ( 조합에따라혼합된형태로나타남 ) [ 혼합형마비성구어장애의주요구어특성순위 ] 순위구어특성 1 부정확한자음 2 과다비성 3 거친음성 4 느린속도 5 단음도 6 짧은구 7 모음왜곡 8 낮은음도 9 단강도 10 과도하거나동일한강세 11 연장된간격
2 말운동장애의평가 비구어활동시의말산출기관평가 - 말산출기관의운동능력이나구조를살펴보는것 - 말산출과관련된신경근의평가에서중요한자질로강도, 속도, 움직임의범위, 안정성, 근긴장도, 정확성을강조하였음 얼굴 : 안정 / 운동시대칭성, 감각이상 턱 : 안정시상태, 꽉물기, 벌리기, 위-아래운동, 측면운동 입술 : 안정시상태, 꽉다물기, 오므리기, 양옆으로당기기, 반복운동 볼 : 부풀리기, 오므리기 혀 : 안정시상태, 앞으로밀기, 양옆으로밀기, 위-아래움직임, 혀뒤올리기, 반복운동, 감각이상 구개 : 안정시상태, 구개올리기, 감각이상 후두 : 호흡상태, 발성상태, 기침
말소리평가 - 모음연장과제 는숨을크게들이쉰상태에서최대한길게모음의발성을지속하게하는것 - 검사자는최대발성지속기간 (MPT) 및음성의높이, 크기, 질그리고공명에대한평가를함 - 교대운동 (AMR) 및일련운동 (SMR) 과제 는길항반복운동이라고함 교대운동 (alternating motion rate: AMR) 은 CV로이루어진음절 ( 퍼 터 커 ) 을가능한한빠르고, 정확하게, 규칙적으로계속반복하도록함 일련운동 (sequential motion rate: SMR) 은교대운동에서사용했던세종류의음절을순서대로계속반복하게하는것으로속도및규칙성, 정확성에대한평가가중요함 - 조음정확도및말명료도검사 는낱말수준에서의평가와읽기, 대화과제로이루어지는데가장종합적인평가를내릴수있는부분 - 피로효과 (fatigue effect) 검사 는일명스트레스검사라고함중증근무력증과같이환자가극적인수행의변화나피로를호소하는경우, 혹은하부운동신경장애의원인이불분명한경우는진단에중요한정보를제공할수있는검사
말실행증의평가 - 비구어활동시의말산출기관의평가와말소리의평가로이루어지나, 몇가지추가적인검사가필요 - 자동발화 (ex : 숫자와요일을차례대로말하기등 ) 와의도적인발화사이에수행의차이가있는지, 혹은덧붙여지는낱말반복하기 (ex : 결혼-결혼식-결혼식장-결혼식장소 ) 나같은낱말반복하기 (ex : 결혼식-결혼식-결혼식 ) 와같은과제에서비일관적오류나탐색행동과같은특징적인오류를보이는지등을평가함 - 말실행증이의심되는경우반드시구강안면실행증을동반하였는지를함께검사해야함 - 검사자의지시에따라구강 안면운동을수행하도록함 입술 : 오므리기, 양옆으로벌리기 혀 : 내밀기, 양옆으로움직이기, 볼밀기, 입술핥기, 혀차기, 구강고랑에넣고훑기 기타활동 : 뽀뽀하는흉내, 휘파람부는흉내, 촛불끄는흉내, 껌씹는흉내, 시계소리 ( 똑딱똑딱 ) 내기, 기침하기, 목가다듬기등 3 기타신경학적말장애 - 신경학적손상이후나타나는신경학적말더듬이나동어반복증, 반향어, 함묵증은전통적으로말운동장애로분류하지는않음그이유중하나는환자들이보이는말장애는말운동장애환자와는달리감정상태나혹은인지 언어능력의결함으로인한영향이크기때문임
IV. 진단평가결과해석 - 평가보고서내에반드시포함되어야할내용은우선환자가신경말 언어장애가있는지의여부 - 장애가있는경우로평가된경우, 그것이언어장애인지, 말장애인지, 혹은두가지가모두합병되어있는지를판별 - 말 언어장애의평가결과는환자의예후를추정할수있는근거가되기도하는데, 이때의학적진단명을반드시함께고려하여판단하여야함 - 평가결과를바탕으로치료의방침을결정함 - 질환에따라서는집중적인말 언어훈련이오히려역효과를초래하는경우도있는데, 이러한경우는치료대신환자및보호자에대한교육이제시되기도함