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1 DOI: /kjp Korean Journal of Pediatrics Vol. 51, No. 9, 2008 Review article : Pediatric disability 1)jtj 소아에서말언어장애 국민건강보험공단일산병원소아청소년과 정희정 = Abstract = Speech and language disorders in children Hee Jung Chung, M.D., Ph.D. Department of Pediatrics, National Health Insurance Corporation, Ilsan Hospital, Goyang, Korea Developmental language disorder is the most common developmental disability in childhood, occurring in 5-8% of preschool children. Children learn language in early childhood, and later they use language to learn. Children with language disorders are at increased risk for difficulties with reading and written language when they enter school. These problems often persist through adolescence or adulthood. Early intervention may prevent the more serious consequences of later academic problems, including learning disabilities. A child s performance in specific speech and language areas, such as phonological ability, vocabulary comprehension, and grammatical usage, is measured objectively using the most recently standardized, norm-referenced tests for a particular age group. Observation and qualitative analysis of a child s performance supplement objective test results are essential for making a diagnosis and devising a treatment plan. Emphasis on the team approach system in the evaluation of children with speech and language impairments has been increasing. Evidence-based therapeutic interventions with short-term, long-term, and functional outcome goals should be applied, because there are many examples of controversial practices that have not been validated in large, controlled trials. Following treatment intervention, periodic follow-up monitoring by a doctor is also important. In addition, a systematized national health policy for children with speech and language disorders should be provided. (Korean J Pediatr 2008;51: ) Key W ords : Speech and language disorders, Early intervention, Team approach system, Evidence-based therapy 서 언어장애는소아의발달장애중가장흔한질환으로외국의 보고에의하면언어지연은전체소아의 2-19% 에서발생하는것 으로되어있고, 말및언어장애는학령전기아동의 5-8% 에서동 반된다고한다 1, 2). 언어지연은언어의발달속도는늦으나진행 방향은정상적인경우를말하는데비하여, 언어장애는언어가질 적으로다른양상으로발달해가는것을일컫는다 3). 언어발달에 문제가있는아이들은나중에학교에들어간후여러형태로언 어문제가지속되거나, 읽기나쓰기등의학습에어려움이나타날 위험이높다고하며 4-7), 이런문제들은흔히사춘기나성인기까 지지속되기도한다 6, 7). 그러나이러한문제들을조기에중재 (early intervention) 함으로써의사소통기술을증진시켜심각한 합병증을예방하거나최소화시킬수있으므로 8) 언어지연이나언 Received : 29 July 2008, Accepted : 5 August 2008 Address for correspondence : Hee Jung Chung, M.D., Ph.D. Department of Pediatrics, National Health Insurance Corporation Ilsan Hospital, 1232 Baeksok-dong Ilsandong-gu Goyang-shi, Kyunggi-do , Korea Tel : , Fax : agathac@nhimc.or.kr 론 어장애는조기에진단하는것이매우중요하다. 언어장애란구어 (spoken language) 를이해하거나표현하는데필요한일련의과정즉, 1 입력과정 [ 청력민감도 ( 청감각 ), 수용 ( 언어단위에대한청지각 )], 2 인지과정, 3 산출과정 [ 구강기관의기능및운동기능 ( 언어의산출 ), 의사소통기능과대화능력 ] 등의언어연쇄고리 (speech chain) 중한곳에서의결함으로말미암아언어습득이지체되는것으로 9), 그습득과정이정상적인경우와유의한편차를보이는의사소통장애의유형을통칭하여언어장애라부르며, 미국언어청각협회 (American Speech-Language-Hearing Association: ASHA) 에서는구어또는쓰기상징체계의이해나사용에결함을보이는경우로정의한다 10). 의사소통이란사람과사람사이의생각이나의견, 감정등의의사를교환할수있는모든수단, 즉구어, 문어 (written language), 몸짓어 (gestured language) 등언어학적인것은물론, 의사소통의공간, 단순한소리등비언어학적인것도포함된다. 언어 (language) 는사람사이의의사소통을하는일차적인수단으로여기에는말 (speech) 뿐만아니라, 문자, 몸짓등사람이사물, 사건, 생각등을표현하기위해사용하는임의적기호들이모두포함된

2 Speech and language disorders in children 다. 이가운데말은가장중요한의사소통수단으로서구강의근육활동을통해언어학적인기호를조음및음향학적으로만들어산출 (production) 해내는것을의미한다. 따라서언어장애라말하는것은넓은의미에서는말은물론, 글로쓰거나몸짓을통해주고받을수있는모든의사소통의장애를이야기하나, 좁은의미로는단순히말을통한의사소통이제한되는말장애만을언어장애라고할수도있다. 그러나실제임상에서환아들은조음 (articulation), 말더듬등말의문제뿐만아니라언어적측면의 4 가지영역의결함, 즉, 음운 (phonologic), 구문 (syntactic), 의미 (semantic), 화용론적 (pragmatic) 문제도갖고있으므로 3) 우리가아동의언어문제를단순히말장애로국한시키지않고말및언어장애라고부르는것도이같은배경때문이다. 말장애는언어장애와는별개로독립적으로나타나기도하나, 말과언어장애가함께나타나는경우가더많으며이러한말언어장애는학령전기아동에서흔히 (5-8%) 발생하는것으로보고되고있다 2). 육아상담시주기적으로아동의언어발달을체크하여말및언어문제를조기에발견하고의심되는아동을전문기관에의뢰함으로써적절한평가및조기중재를받을수있도록하는것은소아과의사의중심역할중의하나이다. 본고에서는소아과의사로서꼭숙지하고있어야할정상언어발달단계에대하여알아보고, 의사소통장애의분류와원인, 소아과진찰실에서시행할수있는진단과평가, 나아가서치료적중재및예후에대하여고찰해보고자한다. 정상언어발달단계 1. 언어표현력의발달 1) 언어전단계 (0-12 개월 ) 대부분의영아들은약 2-3 개월이되면말소리의가장초보적인형태인옹알이 (cooing) 를시작함으로써언어표현력발달의첫단계가시작된다. 일반적으로가장초기의형태는후설모음과비슷한소리이며, 점차자음들과같은소리를나타내는데, 주로구강의뒤쪽에서산출되는소리가먼저나타난다. 4-6 개월정도가되면두레질 ( 두입술을진동시켜떠는소리 ) 과같은다양한음성놀이 (vocal play) 를나타내며, 자신의소리내기, 몸짓또는눈맞추기등의행동이다른사람의행동이나환경에영향을미칠수있다는사실을깨닫기시작하면서눈길로관심있는물건을표현하거나, 익숙한사회적인게임 ( 예 : 짝짜꿍, 까꿍 ) 에서사용되는말또는행동에반응하곤한다. 그러나아직은의도성을갖지않는의도전단계의 (preintentional) 행동들로제한된다 11). 생후 7-10 개월이후가되면반복적인옹알이 ( 후기옹알이 ; babbling) 단계로차츰음절에가까운말소리의산출이가능해지며 ( 마마마 어부부바 ), 의도적인의사소통행동을나타내기시작한다. 예를들어자신이원하는장난감을갖기위하여손가락으로그장난감을가리키거나달라고두손을모으는행동으로, 그장난감을자신에게주도록하는의도적인행동들이나타난다. 7-8 개월이후에는의사소통의도가발성이나몸짓으로표현되며, 연령의증가에따라유형의다양화가일어나고, 표현방법도점차구어의형태로변화되어간다 11). 즉이러한의도적발성및행동이구어산출을위한선수기술의역할을한다 12). 2) 첫낱말기 ( 개월 ) 개월이되면대부분첫낱말을산출하며, 본격적인구어발달단계로접어들게된다. 우리말의음소 (phoneme) 발달은 / ㅍㅁ,, ㅅ / 등의양순음이나비음은 2-3 세까지, / ㄷ /-계열이나 / ㄴ / 과같은치조음이나파열음은 3-4 세에완전히습득된다. / ㄱ /-계열의연구개파열음은다소늦게 4-5 세정도에완전히습득되며, / ㅈ /-계열의파찰음은 5-6 세에야완전습득에이른다. 마지막으로 / ㅅ, ㅆ / 는 2-3 세경에출현하기시작하여 6-7 세가되어야완전히습득되어우리말음소중가장늦게습득된다 13). 생후 1년경에첫낱말을산출한후유아들의표현어휘수는급격히증가하여만 15 개월이되면평균표현어휘수가 10개, 18개월경이되면약 50개의어휘를산출할수있다. 이후로폭발적인어휘증가가나타나 20개월경에는약 150 개, 그리고 24개월이되면약 200 개에이른다 14). 3) 낱말조합기 ( 18-30개월 ) (1) 두낱말조합기 (18-24 개월 ) 표현할수있는어휘수가약 50 개정도가되는 18개월전후하여유아들은낱말을연결하는두낱말조합형태의문장을산출하기시작한다. 두개의낱말을단순히연결해놓은형태 ( 예 : 엄마엄마 ) 에서차츰좀더완전한문장의형태로발전된다 ( 예 : 엄마코자 ) 11). (2) 세낱말조합기 (24-30 개월 ) 24개월전후하여세낱말을조합하기시작하며, 조사의산출도 1세후반경부터나타나기시작한다 15). 조사은, 는은 1세 8개월에서 2세, 에가 1세 10개월경, 을, 를은 1세 11개월 -2 세 8개월에출현한다 11). 4) 기본문법단계 ( 3-6세 ) 3-4 세경이되면표현어휘수는약 900-1,600 개로증가하고, 3-4 개낱말이상의조합문장표현이가능하며, 부정문, 의문문그리고명령문등의다양한문장형태를산출한다. 5세경에이미몇몇음소의조음, 세부적인통사구조, 높은수준의화용적기술을제외하고는성인수준의언어형식의 90% 가습득된다고한다 16). 이와같이언어발달의대부분은학령전기인유아기에이루어지므로이시기의언어발달은언어발달전체를좌우할수있는중요한시기이다 11). 5) 문법세련화단계 ( 7세-) 기본문법세련기에는탈자기중심화가일어나타인의관점에서생각하기시작하고, 과거경험에대한이야기를할수있다. 의사소통기능면에서는길게서술하기, 판단하기, 설명하기가등장하며, 간접적으로요구하기, 놀리기가출현한다. 친숙한사람과대화할때주제유지가어느정도가능하다. 기, 승, 전, 결로본이

3 HJ Chung 야기문법에서배경, 계기나결과중심으로사건을설명할수있다 17). 완전한성인수준의언어습득은약 12세경이되어야도달한다 11). 2. 언어이해력의발달 1) 제 1단계 : 말소리및초분절적특성에대한변별기 (0-10 개월 ) 언어이해력의발달은초기인 0-2 개월에는말소리 ( 음소 ) 를구분하게되고, 억양이나강세등과같은초분절적특성에대하여구분된반응을보이게된다 18, 19). 2-4 개월정도에는목소리를변별하게되어, 예를들면친숙한- 낯선목소리, 화난-다정한목소리, 그리고남-녀목소리등을구분할수있다. 6-8 개월정도에는억양패턴을변별하기도하고그패턴을목소리로모방하다가, 8-10 개월정도가되면친숙한음소-억양패턴을구분할수있게된다 20). 2) 제 2단계 : 어휘- 의미적이해기 ( 10-30개월 ) 언어이해력발달의제 2단계인 개월은어휘에대한이해기이다. 이시기의초기에는낱말의뜻을이해하는단서로몸짓이나얼굴표정, 눈짓등의비구어적단서를이용하나 12개월이후부터는초분절적단서나상황적인단서없이도한낱말을이해하게된다. 초기수용어휘는대개가족일원 ( 예 : 엄마, 아빠, 누나 ), 신체부위 ( 예 : 머리, 발, 손 ), 음식과관련된사물 ( 예 : 밥, 물, 컵 ), 장난감 ( 예 : 차, 공 ), 애완동물 ( 예 : 개, 고양이, 혹은그들의이름 ), 혹은즐겨하는놀이나행동 ( 예 : 까꿍, 코자자 ) 등아동이자주접하는특정한낱말이많다고한다 20, 21) 개월정도에는단일어이해에서차츰다단어문장의이해로확대되어간단한지시를수행할수있게되며, 문장에나타나는의미들의관계를이해하게된다. 그러나아직은문법형태소나낱말의어순과같은구문론적인지식에의존하지않는다. 2세정도아동들에게서자주사용되는문장이해전략은실현가능성전략 (probable event strategy) 으로문장내낱말의순서나정확한뜻보다는자신의경험에비추어일어날가능성이있다고생각되는대로이해하는것이다. 어순에의한문장이해는 21개월까지도잘하지못하는것으로보고되고있다 20). 3) 제 3단계 : 구문- 문법적이해기 ( 30-36개월 ) 언어이해력발달의마지막단계는구문-문법적이해기로, 30 개월이후가되면문장내포함된문법형태소, 구문구조, 그리고 낱말의어순등에따른문장의이해가가능해진다. 초기에는동사, 형용사, 부사등이해하는낱말의품사가다양해지고문법형태소들이많이습득되다가, 후기에는문장의어순등을이해하게된다 20). 의사소통장애의분류언어발달장애의분류는아직일원화되어있지않으나, 의사소통장애의두가지주된유형인말장애와언어장애로나누는방법과 DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) 나 ICD-10 (World Health Organization, 1992) 의분류법이있으나 (Table 1) 이는실제임상현장에서언어치료전문가들이사용하는분류법과다소차이가있다 22). 1. 말장애와언어장애로분류 1) 말장애 ( speech disorder) (1) 조음장애 (articulation disorder) 조음음운장애 (articulation and phonological disorder) 란산출된말소리가여러가지이유때문에부적절하여의사소통에문제가생긴경우를통칭하여말하며, 조음장애는장애의원인이주로화자의생리적차원 ( 혀, 입술, 치아, 입천장, 코등의조음기관 ) 에있어말소리산출에문제가있는경우를말하고, 음운장애는장애의원인이주로화자의언어적차원에있어산출된말소리의인식에문제가있는경우를말한다 9). 말소리는두가지로구분하여표시할필요가있는데, 물리적인말소리를 음성 (phone), 심리적인말소리를 음운 ( 혹은 음소, phoneme) 이라하고, 물리적인소리는 [ ] 안에, 심리적인소리는 / / 안에넣어표시한다 9). 조음오류는형태에따라자음의대치 (substitution), 생략 (omission), 첨가 (addition), 혹은왜곡 (distortion) 으로나뉜다. 대치는 / 책상 / 을 / 택당 / 과같이 / ㅊ / 을 / ㅌ / 으로발음하는것이고, 생략은 / 책상 / 을 / 채사 / 로발음하는것같이 / ㄱ /, / ㅇ / 을빠뜨리는오류이다. 첨가는 / 먹고 / 를 / 먹으고 / 와같이없는음소를부가하는것이고, 왜곡은한음소를다른음소로완전히바꾸는대치와는달리목표음에거의흡사하나부정확하게발음하는것이다 ( 예 : 수박 수ㅎ박 ( 콧소리 )) 9) ( 음운장애는다음의언어장애에서자세히살펴보기로하겠다 ). Table 1. Classification of Speech and Language Disorders Language disorders Speech disorders DSM-IV Expressive language disorder Mixed receptive-expressive language disorder Phonological disorder Stuttering Communication disorder, not otherwise specified ICD-10 Expressive language disorder Receptive language disorder Acquired aphasia with epilepsy Specific speech articulation disorder Other developmental disorders of speech and language Developmental disorder of speech and language, unspecified

4 Speech and language disorders in children (2) 유창성장애 (fluency disorder; 말더듬 stuttering) 소리, 음절, 단어, 구를비정상적인속도나리듬으로반복함으로써말의흐름이단절되는것으로과도한긴장, 고군분투하는행동과이차적인매너리즘이동반될수있다. 언어적특징으로는소리나음절의반복 (repetition), 말소리의연장 (prolongation), 말의막힘 (block) 이있으며이로인하여말의흐름이순조롭지못한것이다. 말더듬이진행되면서말더듬에서빠져나오려는탈출행동, 말을기피하는회피행동이생기고심리적으로위축되어자신을비하하는열등의식을갖기도한다. 유창성장애에는말더듬외에말빠름증 (cluttering) 이있는데겉으로는말더듬과비슷한증상을보이나자신의언어문제에대하여심각한심리적위축이비교적적다고한다 22). (3) 음성장애 (voice disorder) 성대, 호흡기관, 및말소리트랙의구조적또는기능적이상에의한목소리생성의기전에문제가있어나타나는장애로목소리의높낮이, 크기, 또는음성의질에변화가오며, 공명유무혹은공명의길이가아동의나이와성별기준에비해부적절하게비정상적으로나타나거나안나타나는것을말한다. 과도한성대사용에의한경우와성대에용종 (polyp) 이나결절이생긴경우, 파킨슨씨병, 뇌손상, 다발성경화증등의신경계질환에의하여초래된다 22). 2) 언어장애 ( language disorder) 언어의이해에어려움이있거나구어, 문어, 혹은다른문자체계의사용에어려움이있는경우를말하며, 크게언어의형식 (form), 언어의내용 (content), 그리고언어의기능 (function) 의문제로나눌수있다. (1) 언어의형식에문제가있는언어장애 1 구문장애 (syntactic disorder): 문법규칙에맞는구나문장을이해하고사용하는능력에결함을보이는경우로, 구문이란낱말을순서적이고규칙적으로조합하여구, 절, 문장을형성하는규칙, 즉문장구조를말한다 ( 예 : 쥐사자먹어 사자가쥐를잡아먹어 ) 22). 2 형태장애 (morphological disorder): 형태란한언어에서형태소 ( 어간및어미, morpheme) 들이결합하여낱말을형성하는규칙으로형태소및낱말 (word) 을그기본단위로한다. 모국어를사용하는수준에서보편적인형태소를사용하지못하여조사나접미사사용등낱말구성에어려움을갖는경우, 즉문법형태소에문제가있는경우를형태장애라한다 ( 예 : 나를형을때렸어 내가형을때렸어 ) 22). 3 음운장애 (phonological disorders) 가 ) 음운인식장애 (phonological awareness disorder) 음운인식장애란모국어로제시된말소리를감지하거나산출하지못하는경우를말한다 ( 예 : 토가있어 소가있어 ). 여기서음운이란한언어에서음소 (phoneme) 들이결합하는체계나규칙을일컬으며음소를그기본단위로한다. 음운인식이란말소리의단위 ( 음소 ) 를나누거나합성할수있는능력으로 9) 문자의습 득과밀접한관련이있으며, 음운인식능력을기르는훈련이조음음운능력과읽기능력에영향을미친다는연구결과들이계속보고되고있다 23). 나 ) 음운처리장애 (phonological processing disorder) 모국어로제시된말이나글을인식, 지각, 해석하는데결함을나타내는경우로언어장애적측면보다는인지장애적측면이더강한특징이있어순수한언어장애의범주에넣는것에논란의여지가있다 9). (2) 언어의의미에문제가있는언어장애의미장애 (semantic disorders) 는낱말의뜻 ( 의미 ), 문법구조의의미나문맥등을이해하는능력에결함을보이는경우로, 여기서의미론적능력이란개별낱말의의미를습득하거나낱말과낱말간의의미적인조합을인식하고표현하는능력, 그리고한문장속에내포된숨은뜻을이해하고표현하는능력을말한다. 낱말의이름 ( 어휘 ) 을상기하는데어려움이있거나, 문장의의미를이해하는데어려움을나타낸다 ( 예 : 철이와영은이가학교에갔다 철이가학교에간것은이해하지만영은이가학교에간것은이해못할수도있다 ) 20). (3) 언어의기능에문제가있는언어장애화용론적장애 (pragmatic disorder) 란실제상황적문맥에서적절하게언어를사용하는능력에결함을보이는경우로상황에맞지않는이상한말을하거나공격적인언어를사용함으로써대화를통한의사소통, 상호작용을할수없는경우를말한다. 여기서화용이란실제상황적맥락에서말하는사람과듣는사람사이에쓰여지는말의기능 ( 사용 ) 과관계되는영역으로, 말하는사람과듣는사람각자의입장에서상대방의의도를인식하고이해하는능력을말한다 20). 화용론적결함이있는경우는말을이해하고표현하는데너무직설적이고융통성이없으며, 원인-결과를이해하는데어려움이있어이야기의전체의미를분석하기힘들다. 간접적인표현이나완곡한표현은이해하지못하며, 상대방의비언어적의도를파악하지못하고, 인칭 ( 예 : 나-너 ), 위치 ( 예 : 여기-저기 ), 시간 ( 예 : 아까-이따 ) 등의사용에결함을보인다 ( 예 : 너주세요 나주세요 ) 20). 자세한내용은다음의자폐장애와동반되는언어장애의특징에서살펴보겠다. 2. DSM-IV에의한분류 DSM-IV 에서는의사소통장애를다음의 5가지질환으로, 1 표현언어장애 (expressive language disorder), 2 혼합표현- 수용언어장애 (mixed expressive-receptive language disorder), 말장애는 3 음운장애 (phonological disorders), 4 말더듬 (stuttering), 그리고 5 달리분류되지않는의사소통장애 (communication disorder, not otherwise specified) 로분류하였다 24). DSM-IV 에서는자폐장애에의한언어장애는표현언어장애나표현및수용언어장애로진단하지말것을권유하고있는데, 그럴경우다른의사소통장애와겹치게진단을내릴수있기때문이다. DSM-IV 에서는언어장애를표현언어장애나수용및표현언

5 HJ Chung 어장애로나누어기술하고있으나이러한분류는실제임상현장에서부딪히는다양한언어장애에대하여기술하는데한계가있다. DSM-IV 에서의말장애인음운장애와말더듬은이미앞에서살펴보았기때문에여기서는언어장애의두가지아형인표현언어장애와혼합수용-표현언어장애에대하여살펴보겠다. 1) 표현언어장애표현언어발달에결함이있는경우로다음의진단기준을만족해야한다 (Table 2) 24). 첫째, 표준화된평가에서표현언어발달수준이동작성지능 (nonverbal intellectual capacity) 과수용언어발달수준보다현저히낮으며둘째, 이러한언어적결함으로인하여직업이나학업수행, 사회적소통에문제가있고셋째, 전반적발달장애의진단기준에맞지않으며넷째, 정신지체, 언어관련운동이나감각의결함, 환경적박탈이동반된경우에는언어적결함이이러한문제들에의해동반되는다른결함수준보다더심각할경우이다. 이경우는발화량에제한이있거나어휘에제한이있으며, 새로운단어를익히기힘들고, 사용하는문장이짧고, 단순한문법구조나평범하지않은낱말순서를사용하거나언어발달이늦는등의특징을보인다. 2) 혼합수용-표현언어장애수용-표현언어발달에모두문제가있는경우로첫째, 표준화된언어검사에서수용언어와표현언어점수가모두동작성지능보다현저히낮으며둘째, 이러한언어적결함으로인하여직업이나학업수행, 사회적소통에문제가있고셋째, 전반적발달장애의진단기준에맞지않으며넷째, 정신지체, 언어관련운동이나감각의결함, 환경적박탈이동반된경우에는언어적결함이이러한문제들에의해동반되는다른결함수준보다더심각할 때진단할수있다 (Table 3) 24). 이때는구어뿐만아니라몸짓언어의의미를이해하는데에도어려움이있을수있다. 표현언어장애에서보이는어려움뿐만아니라낱말, 문장의의미를이해하는데에도어려움이있다. 이두아형은같은질병이나질적으로차이가나는것으로심각성의연속선상에있는것 (continuum of severity) 으로간주되고있다 25). 3. 언어치료임상에서의분류언어치료임상에서는 DSM-IV 에비하여실제적으로부딪히는환자들을포괄적으로포함할수있도록분류하여기술하고있다. 언어장애가다른발달장애를동반하는지혹은단순히언어만늦는지에따라 1 단순언어장애 (specific language impairment, SLI), 2 발달성언어장애 (developmental language disorder, DLD) 로먼저분류한후각각에서나타나는말및언어적결함 ( 의미, 구문, 조음음운, 화용 ) 의특성에따라세분한다 20). 이중임상에서흔히볼수있는언어장애의주된유형인단순언어장애와자폐장애, 정신지체, 청각장애와동반된발달성언어장애에대하여살펴보겠다. 1) 단순언어장애 (S LI) 단순언어장애란자기의나이에적합한사회, 인지, 감각, 신경학적발달을보이지만언어발달은자기나이수준에이르지못한경우이다. 다시말하면, 지능은정상수준이내에있으며상호작용에도큰문제가없고, 운동장애도없으며, 정상적으로보는것과듣는것이가능하지만, 언어의규칙을이해하고언어상징을이해하는데어려움이있어언어평가에서또래수준에못미치는경우이다 26). Leonard(1998) 27) 가제시한단순언어장애의진단기 Table 2. Diagnostic Criteria for Expressive Language Disorder 24) Expressive language disorder A. The scores obtained from standardized individually administered measure of expressive language development are substantially below those obtained from standardized measures of both nonverbal intellectual capacity and receptive language development. The disturbance may be manifest clinically by symptoms that include having a markedly limited vocabulary, making errors in tense, or having difficulty recalling words or producing sentences with developmentally appropriate length or complexity. B. The difficulties with expressive language interfere with academic or occupational achievement or with social communication. C. Criteria are not met for mixed receptive-expressive language disorder or a pervasive developmental disorder. D. If mental retardation, a speech-motor or sensory deficit, or environmental deprivation is present, the language difficulties are in excess of those usually associated with these problems. Table 3. Diagnostic Criteria for Mixed Receptive-Expressive Language Disorder 24) M ixed receptive-expressive language disorder A. The scores obtained from a battery of standardized individually administered measures of both receptive and expressive language development are substantially below those obtained from standardized measures of nonverbal intellectual capacity. Symptoms include those for expressive language disorder and difficulty understanding words; sentences; or specific types of words, such as spatial terms. B. The difficulties with receptive and expressive language significantly interfere with academic or occupational achievement or with social communication C. Criteria are not met for a pervasive developmental disorder. D. If mental retardation, a speech-motor or sensory deficit, or environmental deprivation is present, the language difficulties are in excess of those usually associated with these problems

6 Speech and language disorders in children 준을보면, 첫째언어능력이정상보다지체되어있고 ( 최소한 표준편차이하 ) 둘째, 지능이정상범주에속하여야하며 ( 비언어성지능지수가 85 이상 ) 셋째, 청력에이상이없어야하고넷째, 간질이나뇌성마비, 뇌손상과같은신경학적이상을보이지않아야하며간질이나신경학적문제로인해약물을복용한경험이없어야하고다섯째, 말산출과관련된구강구조나기능에이상이없어야하며, 마지막으로사회적상호작용능력에심각한이상이나장애가없어야한다. 이처럼언어를제외한다른영역에서두드러진문제를나타내지않는단순언어장애의경우치료에대한효과가상당히좋으므로이런환자들을관심을갖고구분하는것이필요하다. 단순언어장애가있는환자의가족중에서언어나학습장애의유병률이더높은것으로보고되고있어유전적인요인이언어발달지연과중요한관련이있을것으로생각되고있다. 유전자 mapping 결과심각한말및언어장애가있는한가족의 3대에걸친연구에서 7번염색체 (7q31) 에있는 FOXP2 유전자가분리되었고 28-30), 이외에단순언어장애와연관된다른유전자로염색체 16q 와 19q 가연관되어있는것으로보고되고있다 31). 대조연구결과단순언어장애의다양한위험인자가알려졌으며 32), 지금까지알려진위험인자로는가족력 32-35), 남아 32-34), 부모의낮은교육수준 33, 35, 36), 부모의낮은직업수준 32-34), 형제수가많을때 34, 36) 등이있다 2) 발달성언어장애 ( DLD) 발달성언어장애란인지장애를포함하는다양한종류의발달장애 ( 자폐장애나정신지체, 뇌성마비, 청각장애등 ) 에서말장애와언어장애가있을때사용하는넓은의미의용어로단순언어장애와치료와예후가크게다르기때문에꼭감별진단하여야한다. (1) 자폐장애와동반된언어장애자폐장애의핵심적인 3대특징은서회성결핍, 언어및의사소통장애, 특이한반복적인행동및동일성에대한집착등을들수있다. 이중언어및의사소통장애는사회성결핍이나인지적결함과깊은관련이있다. 자폐아동들은감정이나사회적의미를띤정보를처리하는데결함이있어이결함이의사소통규칙을인식하는능력이나사회적문맥속에서언어를습득하고사용하는언어능력에도영향을미치게되기때문이다. 그러므로언어영역중에서도언어의기능과가장관련이깊은화용론적측면에가장큰결함을나타낸다. 대개의경우첫낱말시기가일반아동들보다늦게나타나며, 옹알이의형태도일반아동들과달라첫해에는옹알이를별로하지않다가 3-5 세가되어서야옹알이를시작하는데, 졸음오는음성같이다소단조로운형태를나타낸다고보고되고있다 37). 이들의일부에서는처음에는함묵증 (mutism) 을보이다가, 점차반향어 (echolalia) 형태의구어를사용하게된다. 어떤아동들은이러한반향어에서창조적인언어로넘어가지못하고그대로머무르지만, 일부아동들은언어를습득하게되기도하는데, 그러나언어를습득하게되더라도완전히정상적인언어를사용하는경 우는매우드물다 20). 일반적으로대략 5-6 세까지함묵증이사라지지않는다면언어습득의예후가그리좋지못하다고할수있다 38). 반향어란전에들은낱말이나문장을의도나의미없이반복하는현상을말하며, 일반적으로반향어는반사적이고자동적이다. 반향어는자폐장애뿐아니라정신분열증, 연결피질성또는전두운동성실어증, 퇴행성대뇌질환, 간질후증상, 유아실어증등에서도나타날수있다 20). 자폐아동들은상대방의구어를분석하지않은채통합체로외워버리는통합적사고방식때문에창조적이고융통성있는구어를습득하지못하고반향어를사용하게된다고한다 39). 자폐아동들의음성은대체로음도 (tone) 가높고, 음도의범위가좁아단조롭게들린다. 억양이나장단 ( 특히모음의길이조절 ), 강세에있어결함을나타내어의문문의경우에도말꼬리를내리거나다양한운율패턴을보이지않아감정이없는, 단조로운구어를사용하는특징을보인다. 그러나모든자폐아동에서운율적인결함이나타나는것은아니고개인적인차이가크다고한다. 구어가늦게습득되기때문에음소습득도다소늦어지지만조음능력은다른언어능력에비하여좋은편이다 40). 화용론적영역은가장심한결함을보이는언어영역으로지체를보일뿐아니라이상패턴을나타낸다. 의사소통의도및규칙을잘이해하지못해대화시화자와청자가교대로말을한다는것을이해하지못하며, 어떻게문장을끝내야할지, 언제주제를바꾸어야할지에대해혼동을나타낸다. 이와함께대화시시선을맞추지 (eye contact) 않거나도리어피하는경우가많으며, 대화를시작할때상대방이름을부르거나시선을맞추어자신에게집중하도록하는주의끌기기술 (attention gathering device) 이부족하다 20). 일반적으로자폐아동들은다른사람과의사소통하려는의욕자체가부족한것으로보인다. 또한의사소통기능면에서, 자폐아동들은부적절하고자기중심적인언어를많이사용하나사회적언어나자발어의사용은매우드물다. 물건및행동요구하기와저항하기같은통제하기의사소통기능은자주사용하나, 교류하기, 감정표현하기정보얻기, 정보제공하기등은잘나타나지않는다. 대체로자폐아동들은상대방의입장이나감정에대한인식이부족하기때문에상대방이그주제에흥미를갖고있는지, 상대방이무엇을원하는지에대해민감하게반응하지못하며, 비언어적단서들 ( 얼굴표정, 자세, 시선등 ) 에대한이해나사용이부족하다. 공손한표현이나간접적인표현, 은유적인표현에대한이해나표현에있어서도결함을나타내는등대화기능적측면에서도문제를보인다 20). (2) 정신지체와동반된언어장애정신지체가있는경우구문구조의발달순서는일반아동들과유사하나, 발달속도에지연을보인다. 경도의정신지체가있는경우일반아동에비해문장의길이가짧고단순한문장을사용하므로성인이되어서도학령전기아동처럼말한다. 언어규칙을일반화하는능력의결함으로인하여언어규칙을사용하기는하나문법적규칙보다는낱말의배열에의존하는경향을보여융통성

7 HJ Chung 이부족한언어구조를나타낸다. 새로운어휘와구문형태를습득하는데시간이오래걸리며자발적사용은매우제한적이다. 심각한중도이상의정신지체의경우일반아동에비해발성이적으며, 자음산출도적은특성을보이고, 중증정신지체의경우학령전기동안단어를사용하지못할수도있다. 또한동일정신연령의아동에비해낮은수용언어능력을나타내며, 낱말의의미를고정적으로사용하는경향이있어차가운이란낱말을온도와관련하여정의할수있으나, 차가운성격과같이심리적인측면과연결하여사용하지못하는경우가많다. 많은정신지체아동들은사회적기능에심각한결함을보이므로언어의화용적측면에서도많은문제점을보일수있다. 몸짓의산출이일반아동보다늦고, 전제능력 (presuppositional skill) 과관점파악능력이부족하며, 상황적정보가부족할때상대에게명확한정보를요구하는명료화 (clarification) 능력이상대적으로결여되어있어대화에서이미언급되었던한가지주제를지나치게반복적으로이야기하는구어적고착현상 (verbal preservation) 을나타내는경향이있다 20). 대화상대자의정서상태를판단하는능력이부족하기때문에대화시상대에게부적절한반응을하기쉽고, 의사소통능력이있음에도불구하고소극적인대화참여형태를나타내거나, 좀더소원한대인관계를유지하는경향이있다 20). (3) 청각장애와동반된언어장애청력이상이심한경우언어발달의지연이나조음장애를초래하는것은당연하나의외로늦게발견되는경우가있다. 청력소실의유병률은소아 1000 명당 1-6 명으로 41), 대부분에서언어문제는언어장애보다는언어지연으로나타난다. 그러나아동의조음습득이청각적인자극이나피드백에의존하여이루어지므로언어장애의소견인조음장애나음향학적에너지가낮거나음도가높은음소 ( 예 : 마찰음 ) 를왜곡하거나생략시키는경향을보이기도한다. 양쪽귀가전혀들리지않는경우는비교적쉽게찾아낼수있으나, 청력이단순히저하되어있는경우주의깊게관찰할필요가있다 20). 말및언어장애의원인 1. 조음기관구조의결함조음기관중입술은구강의입구역할을하는곳으로얼굴표정을짓거나조음을하는데중요한기능을한다. 여러가지모음들은입술의모양에따라음소가구별되며, 자음가운데양순음은입술이닫혀야만발음할수있다. 윗입술이나아랫입술을잘다물지못하는경우를제외하고는입술형태의결함이조음장애에직접적인영향을미치는경우는드물다. 혀의결함으로가장흔한것은설소대 (lingual frenulum) 의단축으로인한설구착증 (ankyloglossia) 이다. 소위 혀가짧다 고알려져있는구강구조의장애로서조음장애를유발하는대표적문제로일반인들에게알려져있어병원을 찾아오는많은부모들이아이의혀가짧은것이아닌지물어보고있다. 그러나실제설소대단축을보이는경우는드물며설소대단축이있다하더라도혀끝을내밀었을때입술바깥으로돌출시킬수있거나혀의끝이치조, 경구개, 연구개에닿을수있는정도라면조음장애의유의한요인으로간주되지는않는다. 특히설소대단축이언어발달과직접적인관련성이희박하므로무분별한설소대절단술이나연장술등에대한주의를주어야하며, 수술에도불구하고언어발달지연이지속될수있음을주지시키는것이중요하다. 혀가너무큰대설증 (macroglossia) 이나너무작은소설증 (microglossia) 등이조음과직접적관계가있는지에대해서는아직연구가부족하다 9). 입술을열고있는상태에서혀를늘입밖으로내밀고있는경우정신지체나염색체이상등과의관련성에대해추가검사가필요하며, 많은조음장애또는언어발달지연환아에서는구조적결함없이도혀끝을입천장으로올리지못하는기능적약화 (oromotor dysfunction) 를흔히보이므로이에대한관찰이필요하다. 치아, 턱의비대칭이나결함도조음장애의원인이될수있으므로세심하게관찰할필요가있다. 입천장 ( 경구개, 연구개, 연인두 ) 의형태와조음능력의결함사이의직접적인연관성이보고되고있지는않으나, 구개열로인한언어장애에는과대비성 (hypernasality) 이나비강을통한공기방사 (nasal emission) 등이동반될수있다. 모든음소에비성이가미되는과대비성과공기방사현상을연인두폐쇄부전증 (velopharyngeal incompetence) 이라부른다. 이외에도연인두기능부전으로인해구강내압력이낮아지면정상적대화강도에못미치는약한음성으로발화하게되고음도변화가없는단음조 (mono tone) 의음성이동반되며, /s/ 와 /z/ 의빈번한오류, 고모음 (high vowel) /i/ 와 /u/ 에서심한과대비성, 비강기류방출로인한자음왜곡등의조음장애도나타날수있다. 그러나구개열의크기와비음간에는유의한상관관계가없으며, 구개열에대한성형술을시행하여해부학적인천공을개선시킨경우에도기능적으로비음이지속되거나조음장애가남는경우가흔히있다고한다. 입천장이정상에비해너무높은경우 (high arched palate) 에도정확한폐쇄음 (/ ㄱ /, / ㅂ /, / ㄷ /) 이나 / ㄹ / 발음을구사하는데어려움을초래할수있다. 실제로구순열은출생시대부분발견되는데비해구개열은뒤늦게발견되는경우가더흔하며, 특히점막하구개열 (submucous type) 의경우과비음이나조음장애를주소로내원한환아에서우연히진단되므로처음구강진찰시관심을갖고관찰하여야한다. 특히구순열이있는경우비강을통해음식물이역류되는현상이동반될수있으므로비디오-연하조영술 (videofluoroscopic swallowing study) 을시행해보아야하는경우도있다. 또한치아의부정교합도심한경우는말소리산출에영향을미친다. 2. 신경계조절장애중추신경또는말초신경의손상으로인한근육의움직임등에문제가생긴경우를말운동장애 (motor speech disorders) 혹은

8 Speech and language disorders in children 신경말운동장애 (neuromootr disorders) 라고한다. 신경조절에어려움이있는근육이조음발성기관인경우에는조음장애가발생한다. 말운동장애에는마비말장애와말실행증이있다 9). 1) 마비말장애 ( dysarthria) 조음에관여하는근육이마비되거나약화되는경우협응에실패하게되면마비말장애가된다. 이때는말명료도 (speech intelligibility) 가현저히저하되며, 가장두드러진특징은자음이부정확하게산출된다. 증상에따라여러유형으로나누나공통적으로나타나는오류의특징은자음의대치, 모음의왜곡, 연장과반복등으로인한유창성장애, 및타이밍오류등이다. 이러한조음능력의부족은호흡, 공명, 발성의문제와함께나타나서전반적인명료도를더욱떨어뜨리게된다 9). 2) 말실행증 ( apraxia of speech, AO S ) 실행증이란무의식적으로는가능하지만의식적으로는행동실행이어려운경우를말하며말실행증도실행증의한종류이다. 따라서말실행증을가진사람들은아무생각없이말을할때는잘하다가도낱말이나문장을들려주고따라해보라고하면어려움을보인다. 말실행증은뇌에서말운동연쇄프로그램 (motor speech programming) 이잘못되거나, 프로그램실행에문제가있기때문에마비말장애와는달리근육의마비, 약화, 비협응등의증상은나타나지않는다. 말실행증은발화에서오류의유형이다양하고, 그오류도일관성이없다. 또발음할때혀가조음위치를찾아헤매는입과혀를옴싹거리는동작 ( 모색행동, 탐색행동 ; groping) 을보인다. 언어발달이완성되기이전의아동들에게서도성인에서와유사한증상이관찰되는경우가보고되고있으며, 이를발달성말실행증 (developmental verbal dyspraxia, DVD) 이라고한다 9). 3. 청력이상말소리를듣는데는 500 Hz 부터 4,000 Hz까지의주파수대역의신호를감지하는능력이매우중요하다. 청각손실의정도를측정하는청능검사에서중요한변수는이러한주파수대역 (Hz) 과들을수있는강도 (db) 이다. 말소리에중요한주파수에서 16 db( 성인의경우 25 db) 이상의소리를듣지못하면청각장애라고진단할수있다 9). 그러나청각손실의정도뿐만아니라청각장애가시작되는연령도매우중요하여, 언어를습득한뒤에사고등으로듣지못하게된경우 (post-lingual hearing loss) 는습득이전부터듣지못하는경우보다구어를훨씬더잘사용한다. 이외에언어치료및청능훈련을얼마나빨리체계적으로지속했는가, 그리고본인과가족의의지와노력도치료효과에큰영향을미친다 9). 4. 그외관련요인 1) 말소리지각의문제말소리를듣고구분 ( 지각 ) 할수있는음운능력에문제가있는것으로예를들면우리말에없는외국어의말소리를구분하여발 음하지못하는것등이다 ( 예 : [th]) 9). 2) 구강감각기능의문제구강감각기능 (oral sensory function) 은초기말습득시기에중요한역할을하나말습득이완성된이후에는그리중요하지않은기능이다. 구강감각에는구강운동감각 (kinesthesis) 과구강체감각 (somesthesis) 이있으며, 운동감각은근육의움직임과위치에대한감각이고, 체감각은위치, 촉각, 근육의긴장도에대한감각이다. 구강감각기능은청각장애나말지각에문제가있는경우조음기술을습득하는데많은도움이될수있으나, 최근에는보청기와인공와우같은청각재활기술의발달로청각적역입에의존한언어재활이보편화되어가면서언어재활과정에서구강감각기능의역할은축소되고있다 9). 3) 환경적요인늑대소년의경우 ( 숲에서잃어버린아기를늑대가키운일화 ) 돌아온소년은여러면에서적응하는데어려움을겪었지만가장힘들었던부분이바로언어습득이었다고한다. 늑대소년의경우처럼매우드물고특별한경우는아니더라도우리는주변에서환경적인요인으로언어습득에어려움을보이는경우를흔히볼수있다. 청각장애인부모가아기를키우는경우, 가정형편이어려워부모가잘돌보지못하는경우, 형제가구개파열과같은심한조음음운장애를가진경우에기질적인문제없이도조음음운장애를보이는경우가많다. 또한최근국내에서국제결혼이크게증가하면서부모중한사람, 특히어머니가외국인인경우, 모국어를습득하는데주양육자의언어습관, 언어형태가중요한변수로작용하므로주양육자의한국어능력이제한적인경우아동들이한국어습득에어려움을보인다 9). 이중언어환경의조건을갖고있는가정중어머니가필리핀계인아동 9명의조음산출경향을조사한최근의연구결과 42) 아동들은어머니의모국어특성을반영하는조음음운오류형태를보이며, 조음음운발달에도또래보다심각한지연을보이고있었다. 이렇게환경적인요인으로언어발달이지체되는아동에대해서는주위의각별한관심과지원이필요하다. 말및언어장애의진단과평가 1. 진찰실에서의진단 1) 출생력, 병력및가족력진찰실에서가장먼저관찰하여야할것은아동의주된문제가언어지연인지혹은언어장애인지를구별하고, 동시에단순언어장애 (SLI) 인지자폐장애나정신지체, 청각장애등을동반하는복합장애 (DLD) 인지를구분하는것이다. 특히의사소통과상호작용에문제가있는지를확인하여자폐장애를배제하는것이필요하며, 동시에문제가되는말및언어의영역이어떤것인지를확실하게파악하면나중에적절한치료전략을세우는데도움이된다. 아동의출생시병력이나성장과정에서특이한병력이언어장

9 HJ Chung 애의진단이나중재를계획할때중요한정보가될수있으므로확인해보아야하며, 교육및가정환경, 특히가족력의유무등의배경정보를확보하는것도중요하다. 일반적으로언어발달이나조음발달의경우부모의언어구사능력에따른영향을다소받게된다. 또한첫째아이가언어발달지연이있는경우형제또는자매에서도발생위험도가다소높다고알려져있으나정확한유전정보는아직밝혀지지않고있다. 조기의부모-아동간관계성, 친밀성등이언어발달에영향을미치는것은사실이나부모와아이의상호관계가중요한원인이라는근거또한확실히밝혀지지않고있다. 요즘들어맞벌이부부의증가로조부모에의해양육되는아이가늘고있고, 부모의이혼으로어린나이에결손가정이된경우도많으므로, 아이의주양육자가누구인지, 특히주로낮시간동안누구에의해돌보아지는지알아보는것도중요하다. 최근미국의 USPSTF(US Preventive Services Task Force) 에서발표한말언어발달에중요한영향을미치는위험인자에는 1 말언어지연의가족력, 2 남아, 3 미숙아, 저체중출생아, 난산, 임신중독증, 젖빠는힘이약함등의주산기병력이포함된다 2). 문제가되는가족력에는말이늦은사람 (late talker), 학습장애, 읽기장애, 특수교육을받은병력, 언어치료를받은병력이나말더듬의가족력등이있다. 2) 이학적진찰이학적진찰은아이의외관, 악안면구조, 구강운동및구강구조, 호흡양상등에대한관찰에서시작된다. 이와같은호흡기관, 발성기관및조음기관들은주로말소리의산출에영향을미치므로이러한장애를조음음운장애라부른다. 조음음운장애와관련되는조음기관에는음소를산출할때관여하는안면의여러가지구조들즉, 혀, 입술, 여린입천장 (soft palate) 등과같이움직일수있는구조와치아, 굳은입천장 (hard palate) 과같이움직일수없는구조들을포함한다. 이러한구조들에결함이있으면공기의흐름을조절하는데어려움을겪게되므로특별히자세히관찰하여야한다. 특히점막하구개열이나갈라진목젖 (bifid uvula) 의경우언어문제를주소로내원한환아에서우연히진단되므로구강진찰시관심을갖고관찰하여야한다. 보호자와의상담을통하여첫낱말을시작한시기및언어발달과정, 구사할수있는어휘의수, 두단어연결이가능한지여부, 표현력과이해력의습득정도를확인함으로써아이의언어발달지연의유형을파악한다. 이후각언어장애의음운론적, 구문론적, 의미론적, 화용론적결함유형에맞추어가장적절한시기에적합한검사를시행하도록하며, 동시에선천성기형이나복합장애를조기에발견할수있는시스템을갖추는것이무엇보다중요하다. 최근급격히발달하고있는기능적뇌 MRI 검사나 Diffusion tensor tractography 등새로운시도들을적용하고발전시켜나가는것이아직도명확히밝혀져있지않은소아언어장애의실체를규명하는데큰도움이될것이다. 2. 언어발달장애의평가 소아언어발달장애에대한평가는크게단순언어발달장애 (SLI) 에대한평가와복합장애에대한평가로나눠진다. 복합장애가있는아동의경우, 언어평가외에아동의발달상황을확인하기위해덴버발달검사 (Denver II) 나한국형영유아발달검사, 베일리아동발달검사 (Bayley Scale of Infant Development II; BSID II), 사회성숙도검사등을시행할수있다. 초기언어평가는다른심리평가와마찬가지로우선어디에결함이있는지를알아보는선별검사 (screening test) 와그결함의성격을확진하는진단검사로나누어진다. 언어평가는초기평가만으로그쳐서는안되는데, 이는언어치료를시작한후에도계속주기적으로재평가를함으로써아동의변화에민감하게치료적중재를적용할수있어야하기때문이다. 일반적인언어평가절차및내용은아래와같다 20). 1) 평가대상일반적인언어치료지침에따르면, 만 2세까지단어의구사가시작되지않거나 ( 첫낱말이 2세까지나타나지않을경우 ), 만 3 세가넘도록두단어를이용한문장형성 (two word sentence) 이이루어지지않는경우언어평가를권하고있다 43). 이는이시기가언어치료를시작하기에적합한때라기보다는선천적기형이나중복된복합장애를발견할기회를가능한일찍제공할수있기때문이다. 실제로조기언어및아동발달평가를통해구개열, 심한설소대단축, 자폐증, 정신지체, 또는청각장애등의중복장애를일찍발견하는경우가흔히있다. 최근 USPSTF에서는소아과일차진료실에서환자의언어문제를간단히평가하는데시금석 (gold standard) 이될만한단일선별검사도구는없으며, 시간및비용-효과면에서재고해볼때, 일차진료실에서검사도구를사용하여선별검사를실시하는것의효과는아직증거가불충분하므로, 부모나소아과의사가환자의언어에문제가있다고판단되면공식적인검사없이전문기관으로의뢰하도록권유하고있다 2). 그러나실제임상에서사용할수있도록환자의정상언어발달을평가하는 4가지검사도구 (Denver-II, the Rossetti Infant-Toddler Language scale, Schedules of language development from the ASHA and the Child Development Institute) 에서발췌하여만든진료실에서언어평가를실시해야하는기준은다음도표와같다 (Table 4) 3). 2) 평가도구 (1) 언어발달선별검사최근가장널리이용되고있는언어발달선별검사도구는취학전아동의수용언어및표현언어발달척도 (Preschool Receptive-Expressive Language Scale, PRES, 김영태, 2001) 44) 와영유아언어발달선별검사 (Sequenced Language Scale for Infants, SELSI, 김영태, 김경희, 윤혜련, 김화수, 2003) 11) 이다. 두검사는각각 PLS (Preschool Language Scale, 1992) 와 REEL (Receptive-Expressive Emergent Language Scale, 1971) 을대체하여개발된우리나라검사라는데의의가있으며, 두검사모두수용언어및표현언어의인지능력과관련되는의미론적언어능력,

10 Speech and language disorders in children Table 4. Speech-language Screening for Pediatricians 3) Should absolutely refer for a speech-language evaluation if: At age 15 months 18 months 24 months 30 months 36 months Receptive Does not look/point at 5-10 objects/people named by parent Does not follow simple directions ("Get your shoes.") Dose not point to pictures or body parts when they are named Does not verbally respond or nod/shake head to questions Does not understand prepositions or action words; does not folow two-setp directions Expressive Not using three words Not using Mama. Dada. or other names Not using 25 words Not using unique two-word phrases, including noun-verb combinations Vocabulary < 200 words: does not ask for things by name; echolalia to questions; regression of language after acquiring two-word phrases 언어학적인지식과관련되는구문론적언어능력, 사회적상호작용능력과관련되는화용적인언어능력을두루평가할수있도록고안되었다는공통점이있다. PRES는수용, 표현언어를 19개월부터 21개월까지의가장낮은연령단계로부터 73 개월에서 78 개월까지의가장높은연령단계까지나누어검사하며, 언어지수는각영역의언어발달연령을생활연령으로나누어준다음 100 을곱하여산출한다. 또한백분위점수는아동이획득한점수를 percentile 로표시하여동연령대아동들중에서어느정도에해당하는지상대적인위치를제시해준다. 이검사는포괄적인언어영역들에대한평가가가능하다는장점이있으나실시해야하는문항수가많고검사방법이다소복잡한문항들이포함되어있어검사실시시간이오래걸린다는단점이있다 43). SELSI는 PRES에비해좀더어린영유아기아동들에게시행하는선별검사로서대표적인영유아기선별검사였던 REEL과맥락을같이하며영유아의제반언어능력을제시해준다. 또한수용언어능력과표현언어능력중에어느능력이더지체되었는지파악할수있게해주며, 수용언어및표현언어의보다포괄적인영역, 즉의미-인지능력, 음운능력, 구문능력, 화용능력등도모두포함하고있어이중어느영역에서더지체되었는지도분석하게해준다. 이검사는주양육자와의면담을통해문항을기록하거나또는주양육자가직접기록하여실시하게된다. 검사결과는수용언어및표현언어평가점수로산출되나선별검사인만큼각각의언어발달지수및구체적인발달연령을제공해주지는않으며, 검사결과를 정상발달, 약간지체, 및 언어발달지체 등으로크게나누어판정한다. 이검사는생후 5개월부터 36개월사이에있는영유아를대상으로하는만큼, 언어장애의조기선별이목적이다 11). SELSI는일반인과전문가의차별적인활용을가능케만들어일반인에게는선별검사적인의미만을부여하지만전문가에게는질적분석도가능하도록하고있다. (2) 진단적검사도구 1 조음음운론적능력평가의검사도구로는그림자음검사 ( 김영태, 1996) 가가장흔히사용되고있으며, 한국어발음검사 ( 이현복, 김선희, 1991), 조음-음운평가 (U-TAP, 김영태, 신문자, 2004), APAC 아동용발음평가 ( 김민정, 배소영, 박창일, 2007) 등이개발되어사용되고있다. 2 형태론및구문론적능력평가도구로한국에서표준화된구문능력검사에는한국-노스웨스턴구문선별검사 ( 권도식, 이규식, 1985) 가있으며, 문장이해력검사 ( 장혜성, 임선숙, 백현정, 1994) 나구문의미이해력검사 ( 배소영, 임선숙, 이지희, 장혜성, 2004) 등도있다. 3 의미론적능력평가방법으로는언어이해 -인지력검사 ( 장혜성, 임선숙, 백현정, 1992) 가있으며, 이는학령전아동들의언어이해력및인지력을측정하는검사도구로서, 미국 Bangs Receptive Checklist(1990) 를기초로표준화한것이다. 대상연령은 3 세에서 5세 11 개월까지이다. 어휘력검사는의미론적능력가운데낱말의의미항목에포함될수있으며, 대표적인어휘력검사도구로는그림어휘력검사 ( 김영태, 장혜성, 임선숙, 백현정, 1995) 와 MCDI-K (Mac- Arthur Communicative Development Inventory-Korean, 배소영, 1985) 등이있다. 4 화용론적능력평가를위한검사로는언어문제해결력검사 ( 배소영, 임선숙, 이지희, 2000) 가대표적이다. 이검사는만 5세부터 12 세아동들을대상으로특정상황에서대답하는능력을평가함으로써언어를통한문제해결능력을측정하는데목적이있다. 5 유창성검사많이사용되고있는유창성검사로는말더듬인터뷰 (SI) 양식과말더듬의심한정도평가 (Stuttering Severity Instrument, SSI), 파라다이스 -유창성검사 (Paradise-Fluency Assessment, P-FA, 2004) 등이있다. (3) 연령별백분위점수 (percentile) 와등가연령측정이가능한언어평가도구들소아는발달단계에있으므로언어장애의판정시연령이증가함에따라그능력이계속변하는문제를갖고있다. 따라서해당생활연령대의평균자료 (age matched control data) 가반드시필요하며가능한한각연령별로백분위 (percentile) 개념을사용하는것이좋다. 연령별백분위점수를계산할수있는평가도구에는영유아언어선별검사 (SELSI), 취학전아동의수용언어및표현언어척도 (PRES), 그림어휘력검사, 언어문제해결력검사,

11 HJ Chung 구문의미이해력검사, APAC 아동용발음검사, 유창섬검사, 언어이해인지력검사등이있으며 43), 가급적이와같은도구를이용하면연령에따른능력의오차를줄일수있을것으로기대된다. 3. 검사실검사 ( instrumental test) 언어에문제가있어서내원한환자의경우는누구에게나우선청력검사 (formal audiological evaluation) 를실시하여야한다. 미국소아과학회에서는신생아청력검사에이상이없었거나, 부모가환자의청력에문제가없다고생각하는경우에도언어에문제가있어서내원한환자의경우꼭청력검사를실시하도록권유하고있다 41). 신생아청력선별검사가 100% 정확한것은아니고, 진행성청력손실의경우도있으며, 알수없는이유로언어습득후난청도올수있기때문이다. 삼키기장애, 목소리나공명이상등을확인하기위하여방사선검사, 내시경검사, 컴퓨터검사를실시할수있다. 예를들면, 말할때와삼킬때의구강기능을검사하기위한비디오- 연하조영술, 성대운동을관찰하기위한성대내시경검사, 목소리나말에대한청력자료분석을위한컴퓨터검사등이있다말및언어장애의치료 1. 치료대상언어장애치료프로그램의대상자선정은선별검사에서대개 2 년이상의언어지체가나타나는경우, 또는언어결함이학습진전에영향을미치고있거나미칠가능성이있는경우로설정하고있으며, 치료적중재는어휘력이나이해능력이폭발적으로증가되기시작하는시기인 3세를넘지않는것이좋다고한다 43). 최근에는가능하면조기진단조기치료가원칙으로진단즉시치료를시행하도록독려하는추세이다. 특히구개열의경우나청각장애의경우는발견즉시언어적중재가반드시필요하며그밖의언어발달장애의경우에도일반적으로환자와의관계 (rapport) 형성이나치료효율성면에서만 3세전후가효율적인시기로간주된다. 2. 치료 ( 언어중재 ) 의일반원칙소아의언어장애는발달개념에서이해되어야하며, 따라서치료도아동의발달에맞추어장기적플랜을갖고진행되어야한다. 언어장애의종류에따라치료에대한환자의필요는각각다르나, 모든치료계획은기초자료를근거로단기목표, 장기목표, 그리고최종기능목표 (functional outcome goals) 를세워야한다는공통점이있다 20). 이런목표를달성시키기위하여언어치료사는언어치료시환자의행동을변화시키기위하여강화요법 (facilitation technique) 을사용하는데대개는행동수정요법 ( 자극-반응 -강화 ) 과놀이를통한상호작용 (play-based interaction) 을유도하는환경증진기법 (enhanced milieu teaching) 을조합하여사용한다 20). 언어장애의원인이다양하고아직도밝혀져있지않은부분이많은만큼치료의체계를정립하는것이무엇보다시급한과제이다. 언어치료사를양성하기위한대학및대학원과정이많이생겨나고있으나아직국가관리의제도권안에들어와있지않은관계로사설기관의난립과비의료기관에서의근거중심의학적 (evidence-based) 이지않는무분별한치료시행은아동과부모들에게경제적시간적심리적으로큰부담이될수있다 43). 또한언어장애아동들이정신지체, 자폐증, 청각장애, 주의력집중장애, 학습장애등과같은다양한문제들과연관되어있는만큼언어치료외에도수많은병행치료들이이루어지고있어이에대하여도근거중심의학적치료접근이필요하다. 특히치료에앞서정확한의학적판단이반드시선행되어야하므로청각장애또는음성장애를감별하기위한이비인후과, 자폐증, 행동장애등정신과적문제의감별을위한소아정신과, 뇌신경학적원인의감별을위한소아신경과, 뇌성마비등의진단과치료를위한소아재활의학과등광범위한분야의전문인력이하나의팀으로협력하는것이필요하다. 이러한팀접근은학문교류적이고가족중심적이며지역사회중심적으로이루어질때더욱효과적으로시행될수있다고한다 45). 아울러국가차원에서언어치료의체계적관리와효율적접근을통해무분별한치료에따른비용지출을막고질적향상을꾀할수있는국가정책이시급히마련되어야할것이다. 나아가서소아과의사로서언어에문제가있는환자를대할때에치료관리자로서의역할 (monitoring role) 뿐만아니라교육자로서의역할 (educational role) 도담당하여야하므로부모와다른주양육자, 나아가서는환자자신에게말및언어장애에대한자연사 (natural course), 증세, 예후및치료적접근에대해알려주고교육하여야한다. 말및언어장애의예후언어장애는동반되는장애의정도가다양한만큼예후도다양하여, 증세가심할수록예후도불량하며, 다른동반질환 (comorbidity) 이있을때나다른위험인자가있을때더불량하다. 일찍발견하여조기중재하는것이예후에좋은영향을미치는것으로되어있다 2, 46). 표현언어장애의 50% 는결국나중에정상표현언어발달을보인다고하나, 혼합수용-표현언어장애는표현언어장애보다단기예후는불량한것으로되어있고장기예후는다양하게보고되고있다 47). 언어장애환자에대한종단연구 (longitudinal study) 결과도수용언어에심한결함이있는아동은예후가매우불량한것으로되어있고, 표현언어장애아동의예후에대하여는논란이많지만 3세이전에발견되고, 표현언어에만결함이있으며, 그정도가심하지않으면장기예후가좋은것으로보고되고있다 48). 또한, 4-5 세에심한언어장애가있으면나중에문맹의위험 (literacy problem) 이높다고알려져있으나 7, 49), 언어에문제가있는아동들이모두나중에학교에가서공부를못할 (academic failure) 위험이있으리라는선입견을갖는것

12 Speech and language disorders in children 은잘못된생각으로, Bishop 과 Edmunson 의종단연구보고에의하면 4세에언어장애가있었던아동의일부에서는, 특히표현언어장애만있던아동의경우는크게호전을보여결국 5 1/2 세까지는언어문제가해결되었다고한다 50). 일차적인말및언어지연이나언어장애가있는아동에대한치료적중재의효과를 meta-analysis 로고찰한보고 8) 를살펴보면, 조음장애, 말더듬이나어휘에어려움이있는경우에치료효과가좋았으나, 수용언어에어려움이있는경우는치료효과가좋다는것에대한증거가부족하였다. 특히뇌성마비에의해심한신체장애와마비말장애가있는경우언어치료후의사소통분야가놀랍게호전된다는것은대조연구에서보고된바있으나 51), 표현구문중재 (expressive syntax interventions) 에대해서는수용성언어장애가함께동반되지않은경우치료효과가더좋은것으로알려져있기는하지만아직까지혼합적인결론 (mixed findings) 상태이다. 임상의사가치료하는것과숙련된부모가치료하는것사이에, 그룹으로하는치료와개인치료사이에의미있는차이는없었다고한다. 최소한 8주일이상장기적으로치료할때가단기적으로치료할때보다더효과적이었으며, 치료에정상언어를사용하는또래를관여시키는것이효과적인것으로되어있다 8). 결론적으로언어장애의장기치료효과는말장애만있는경우가말및언어장애가함께있는경우보다더좋은편이었으나, 장기종단연구결과두군모두에서지속적인결함이관찰되었으며, 특히언어적결함이 5세이후까지계속되는경우에는사춘기나어른까지도문제가남는것으로되어있다 6, 7). 맺음말소아의언어장애는발달개념에서이해되어야하며, 적절한시기에적절한검사를통하여아이의언어지체수준을최대한정확하게파악하고언어발달에영향을미치는중복장애요인을분석하여가장효과적인치료방침을정하여야한다. 특히구개열, 청력이상같은선천성기형은늦어도 3세이전에발견하여치료적중재를실시하여야좋은결과를기대할수있으므로조기발견의필요성은아무리강조해도지나치지않다. 치료도아동의발달에맞추어장기적플랜을갖고진행되어야하며, 언어장애의원인이다양하고아직도밝혀져있지않은부분이많은만큼치료의체계를정립하는것이무엇보다시급한과제이다. 특히현실에서는언어치료외에아직검증되지않은수많은병행치료들이이루어지고있으나근거중심의학적으로검증된치료를선택하여야하며, 특히치료에앞서정확한의학적판단이반드시선행되어야하므로소아언어장애를전문으로하고있는여러영역의전문인력이하나의팀으로협력하는팀접근시스템이꼭필요하다. 아울러국가적인차원에서언어치료의체계적관리와효율적접근을통해무분별한치료에따른비용지출을막고질적향상을꾀할수있는방안이시급히마련되어야할것이다. References 1) US Preventive Services Task Force. Screening for speech and language delay in preschool children: recommendation statement. Pediatrics 2006;117: ) Nelson HD, Nygren P, Walker M, Panoscha R. Screening for speech and language delay in preschool children: systematic evidence review for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics 2006;117:e ) Schum RL. Language screening in the pediatric office setting. Pediatr Clin North Am 2007;54: ) Lewis BA, Freebairn L. Residual effects of preschool phonology disorders in grade school, adolescence, and adulthood. J Speech Hear Res 1992;35: ) Lewis BA, ODonnell B, Freebairn LA, Taylor HG. Spoken language and written expression-interplay of delays. Am J Speech Lang pathol 1998;7: ) Stothard SE, Snowling MJ, Bishop DV, Chipchase BB, Kaplan CA. Language-impaired preschoolers: a follow up into adolescence. J Speech Lang Hear Res 1998;41: ) Johnson CJ, Beitchman JH, Young A, Escobar M, Atkinson L, Wilson B, et al. Fourteen-year follow-up of children with and without speech/language impairments: speech/language stability and outcomes. J Speech Lang Hear Res 1999;42: ) Law J, Garrett Z, Nye C. Speech and language therapy interventions for children with primary speech and language delay or disorder. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, vol 3. 9) Kim SJ, Shin JY. Articulatory and phonological disorders. 1st ed. Seoul: Sigma Press, ) Definitions of communication disorders and variations. Ad Hoc Committee on Service Delivery in the Schools. American Speech-Language-Hearing Association. ASHA Suppl 1993;35: ) Kim YT, Kim KH, Yoon HR, Kim WS. Sequenced Language Scale for Infants (SELSI) Seoul: Special Education Publication Co, ) Ninio A, Snow CE. Pragmatic development. Colorado: Westview Press, ) Kim YT. Study of percentage of correct consonant in preschool children using picture consonant test. Speech- Language Disability Research 1996;1: ) Paul R, Jennings P. Phonological behavior of toddlers with slow expressive language development. J Speech Hear Res. 1992;35: ) Lee JM. Linguistic theory and language acquisition: Acquisition of topic and subject markers in Korea. Proceedings of the Annual Meeting on Multicultural Approach to the People with Speech-Language and Hearing Disorders; 2000 Sep.; Seoul. Seoul: Korean Academy of Speech-Language Pathology and Audiology 2000: ) Owens R. Language disorders: A functional approach to assessment and intervention. Boston: Allyn and Bacon, ) Bae SY. Assessment for language and communication dysfunction. Proceedings of the first Childhood Developmental

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