흉강경을이용한농흉치료의결과 1 한림대학교의과대학응급의학과교실, 2 흉부외과학교실, 3 강원대학교의과대학흉부외과학교실최기훈 1, 최광민 2, 김형수 2, 조성준 3, 류세민 3, 안희철 1, 서정열 1 Results of Application of Video-Assisted Thoracoscopic Surgery for the Treatment of Empyema Thoracis Gi Hoon Choi, M.D. 1, Goang Min Choi, M.D., 2, Hyoung Soo Kim, M.D. 2, Seong Joon Cho, M.D. 3, Se Min Ryu, M.D. 3, Hee Cheol Ahn, M.D. 1, Jeong Yeol Seo, M.D. 1 1 Department of Emergency Medicine, College of Medicine, Hallym University; 2 Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, College of Medicine, Hallym University; 3 Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, College of Medicine, Kangwon National University Background: Since video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) was introduced as a new treatment modality for empyema thoracis, numerous reports have suggested that VATS is a more effective treatment method than the traditional methods that mainly use antibiotics and drainage apparatus. However, no confirmative evidence of the superiority of VATS over the traditional method has been provided yet. Methods: We attempted to evaluate the efficacy of VATS for the treatment of empyema thoracis by reviewing past medical records and simple chest films. First, we divided the patients into two groups based on the treatment method: group A of 15 patients who were treated with the traditional method between January 2001 and December 2003, and group B of 9 patients who were treated with VATS between December 2003 and August 2006. The final outcomes used in this study were the number of days of hospital stay, chest tube duration, leukocytosis duration, febrile duration, and intravenous antibiotics usage duration. In addition, radiological improvements were compared. Results: The mean age(±standard deviation) of 11 men and 4 women in group A was 58.2±15.7 years, and of 9 men and 2 women in group B was 51.6±9.5 years. Group B had a significantly shorter hospital stay (16.6±7.4 vs. 33.7±22.6 days; p=0.014), shorter chest tube duration (10.5±5.7 vs. 19.5±14.4 days; p=0.039), shorter leukocytosis duration (6.7±6.5 vs. 18.8±13.2 days; p=0.008), shorter febrile duration (0.8±1.8 vs. 9.4±9.2 days; p=0.004), and shorter duration of intravenous antibiotics usage (14.9±6.4 vs. 25.4±13.9 days; p=0.018). However, radiological improvements did not show any statistical differences. Conclusion: Early application of VATS for empyema thoracis treatment reduced hospital stay, thoracostomy tube duration, leukocytosis duration, febrile duration, and antibiotics usage duration in comparison with the traditional methods. The early performing of VATS might be an effective treatment modality for empyema thoracis. (Tuberc Respir Dis 2006; 61: 463-472) Key words: Empyema thoracis, Pyothorax, Pleural disease, VATS[video-assisted thoracoscopic surgery]. 서 론 Address for correspondence: Goang Min Choi, M.D. Department of Thoracic & Cardiovascular Surgery, Chunchon Sacred Heart Hospital, 153, Gyo-dong, Chuncheon-si, Kangwon-do, 200-704 Korea Phone: 82-33-240-5365 Fax: 82-33-244-0317 E-mail: gmchoi@hallym.ac.kr Received: Sep. 18. 2006 Accepted: Oct. 17. 2006 농흉 ( 가슴고름집 ) 은가슴막공간안에고름이차있는상태를말한다. 일반적으로삼출기 ( 또는제1기, exudative stage), 섬유소화농기 ( 또는제2기, fibrinopurulent stage), 기질화기 ( 또는제3기, organization stage) 의세병기로나눌수있다 1. 농흉의치료로는항생제만단독투여하는방법, 흉강천자를추가로방법, 배액관을설치하는방법, 배액관을통해섬유소용해제를투여하는방법, 흉강경을이용한수술 (Video-assisted thoracoscopic surgery, 이하 VATS), 개흉술을통한수술등다양한방법이있고각병기에어느방법을적용했는가에따라다른결과를보인다. 제1기에는점도가높지않고세포성분이적어서쉽게흉수가배출되어폐의재팽창이이루어지기때문에, 적절한항생제를사용하면서동시에반복적인흉 463
GH Choi et al: Results of application of video-assisted thoracoscopic surgery for the treatment of empyema thoracis 강천자의시행또는돼지꼬리형카테터 (pigtail catheter) 나흉관을삽입하여적절한배액을시도하는것이주된치료로알려져있다. 병이치유되지않고진행하게되면발병 4-6주후에는제3기에이르게된다. 섬유모세포가점도가높아진삼출액으로자라들어가흉막 ( 가슴막 ) 과붙어서비탄력적인껍질 (peel) 을형성하게되고이껍질이점점두꺼워지게되어폐가정상적으로팽창하기힘든섬유흉의상태에이르게된다. 그러므로제3기에는폐의정상적인팽창이이루어지도록개흉술을시행하여겉질제거술 (decortication) 을하여야한다. 그렇지만껍질의박리가쉽지않기때문에수술시폐실질의손상을야기하여수술후회복시여러문제를일으킬수있다. 제2기에는균이흉수내로침범하고백혈구들과섬유소가침착하기때문에흉수는점도가높아진삼출액이되는데이시기의적정치료에대해서는치료자간에여러가지이견이있어왔다. 과거에는, 제3기에이르러겉질제거술을해야하는것을염두에두었고, 조기수술이효과적이지못했다는경험과겉질제거술후의높은이환율때문에제2기에는수술적인치료를 Figure 1. The Traditional treatment protocol in Chunchon Sacred Heart Hospital (Group A). The dotted line means the occasion of some complication occuring during observation. 464
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 61. No.5, Nov. 2006 회피했다. 그렇지만이시기에섬유소와세포성분이침착되기때문에설치한배액관이잘막히는데다가중격 (septum) 이형성되어서가슴막공간내에여러개의작은방 ( 소강, loculi) 을만들어배액이잘안되게됨으로배농에실패하여섬유흉으로이환할수있다. 그러므로이시기에중격들을파괴하고섬유소침착물을제거하며이후가슴막공간을세척해주는것이제 3기로의진행을막을수있을것이다. 또한제2기에는육아조직이껍질 (peel) 로자라들어간소견이없어껍질과폐실질의사이에박리가가능한면 (dissection plane) 이존재하므로이시기가섬유소침착이나껍질을제거하기에는적기가된다 2,3,4,5. 즉 VATS가제2기농흉치료에있어서매우유용할것으로짐작된다. 초기의농흉치료에서기존의치료지침에따른, 즉항생제와적절한배액으로치료하였던환자군과 VATS를이용하여조기에적극적인치료를하였던환자군의의무기록과흉부방사선사진을기초로두군을비교하여실제로과거치료지침보다흉강경을이용한치료가더유용한지를검증해보고자하였다. 대상및방법 1. 대상선정및분류대상환자군은 2001년 1월부터 2003년 12월까지한림대학교춘천성심병원에입원하여농흉으로기존의방법으로치료받았던 15명의환자들을기존치료군 (A군) 으로하였고, 2003년 12월부터 2006년 8월까지흉강경을이용하여농흉의치료를시행했던 11명을 VATS 환자군 (B군) 으로나누었다. 이들각군의의무기록과흉부 X선사진을검토하였다. A군은 <Figure 1> 의치료프로토콜을따랐고, B 군은 <Figure 2> 의프로토콜을따랐으며, 연구기간동안변화는없었다. 즉, <Figure 1> 의프로토콜은흉강천자술을통해얻은흉수검사에서폐렴합병흉수또는농흉인경우돼지꼬리형카테타나흉관을삽입하여배액시키며항생제를사용하는것이다. 배액이안되면섬유소용해제를사용하여보고배액이되면지켜보고, 그래도안되면발병 6주가지난뒤에겉질 제거술을시행하는것이다. <Figure 2> 의프로토콜은폐렴합병흉수또는농흉인경우돼지꼬리형카테타나흉관을삽입하여배액시키며항생제를사용하다가배액이잘안되면섬유소용해제를사용하여보고그래도배액이안되거나, 발열, 백혈구증가증, 통증, 호흡곤란이있을때 VATS 를시행하는것이다. A군, B군모두흉수검사소견에서 ph가 7.10이하, LDH(Lactate dehydrogenase) 가 1,000 IU/L이상, Glucose 가 40 mg/dl이하, 백혈구 500 /ml가이상의소견중 1개이상을충족하는농흉이었고 6, 결핵이원인이었던경우는없었다. (1) A 군 A군의치료는항생제와병행하여돼지꼬리형카테터나흉관을삽입하여배농을하는것이주된치료였다. (2) B 군 B군에서는 A군과같은치료를했음에도불구하고흉부사진상체외로배출되지않은폐렴합병흉수 (parapneumonic effusion) 나농흉이다량남아있거나여러개의소강을형성한경우, 또는고온의발열이지속되는경우, 백혈구증가증이심해서패혈증이임박해보이는경우에 VATS를시행하였다. 흉강경을이용한치료시전신마취하에이중관기관지튜브로기관지삽관하여한쪽폐마취를하고병변이있는쪽가슴을위로하여옆누움자세를취한뒤배액하는데유리한위치를정한뒤피부절개를하였다. 근육을박리한후벽쪽가슴막을절개하고손가락을이용하여유착이심한지여부를확인하고심하지않을때카메라를넣고서가슴막공간상태를육안으로확인했다. 흡인용기구와흉강경용겸자를이용하여유착된섬유소끈이나덩어리를제거하여벽쪽가슴막과폐쪽가슴막을분리하였고고여있는흉수는다흡인하여냈다. 필요시적절한곳에포트 (port) 를더만들어가슴막공간으로의접근로를만들었다. 형성된껍질을완전히제거하지는않고가능한만큼제거하였으며 3, 중격을파괴한후에따듯한생리식염수로세척을하였고끝으로 2% taurolidine 250 ml를섞어세척한 465
GH Choi et al: Results of application of video-assisted thoracoscopic surgery for the treatment of empyema thoracis Figure 2. The present treatment protocol in Chunchon Sacred Heart Hospital (Group B). The dotted line means a variable way with VATS application in treatment of tuberculotic pleural effusion. SIRS=Systemic inflammatory response syndrome 후에 28 Fr 이상의구경이큰흉관 2개를삽입한후절개부를봉합하였다. 흉관은하루배액량이 100 ml 이하로되고발열의증상이없으면발관하였다. 2. 측정방법기존의치료의결과 (A군의결과 ) 와흉강경을이용했던치료의결과 (B군의결과 ) 를비교하여두군간에입원기간, 발열기간, 백혈구증가기간, 항생제사용기간, 흉관유지기간의차이가있는지알아보았다. 또한 치료나 VATS 후에흉막비후, 갈비가로막각 (costophrenic angle) 의첨예함정도의변화가어느정도인지조사하였다. 발열은오전체온 37.2 C 이상또는오후체온 37.7 C 이상인경우로하였다. 백혈구증가증은백혈구수가 10,000 /μl 이상일때로하였다. 흉막비후, 갈비가로막각의첨예함정도는단순흉부 X선사진을이용하여측정하였다. 수술 1주후 (5 일 ~9일 ), 2주후 (12일 ~26일 ), 1달후 (26~32일) 로구 466
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 61. No.5, Nov. 2006 Table 1. Comparison of the traditional treatment group (Group A) and the VATS treated group (Group B) Group A(n=15) Group B (n=11) p-value No. of men 11 9 0.673 Age (year) 58.2±15.7 51.6±9.5 0.225 Location (right:left)* 8:7 5:6 1.000 Hospital day (day) 33.7±22.6 16.6±7.4 0.014 Chest tube duration (day) 19.5±14.4 10.5±5.7 0.039 Febrile duration (day) 9.4±9.2 0.8±1.8 0.004 Leukocytosis duration (day) 18.8±13.2 6.7±6.5 0.008 Antibiotics day (day) 25.4±13.9 14.9±6.4 0.018 * location: right or left pleural cavity where empyema thoracis occurred antibiotics day: duration of intravenous antibiotics usage Fisher's exact test, Chi-square test 분하여두명의실험자가다른시간과다른공간을이 용하여측정하였다. 동일한측정도구를사용하였고, 측정치중명목변수에대한 kappa index 는 0.708로두실험자의측정치간의일치도는양호하였다. 농흉치료후가장큰문제는흉막비후로가슴막에염증이생겼을때 1~10 mm 정도의두께를보이며혈액가슴증이나농흉, 결핵성흉막염의경우에는 20 mm 이상의비후를보일수있다. 이염증성병변은결국내장쪽가슴막의섬유화를초래한다. 본연구에서는흉막비후측정시가장두꺼운부분을선택하여측정하였다 7. 조기에는측정하기곤란한경우가많아가장두꺼운곳, 즉가슴막공간내흉수나염증성물질, 섬유소등이국소화되어고여있는곳에서벽쪽가슴막과내장쪽가슴막사이의길이를측정하였다. 그리고처음 ( 치료전 ) 보다각각의시기에얼마나줄었는지를측정하였다. 각시기에서사진이없었던경우는제외하였다. 갈비가로막각의첨예함의정도의표준화된측정방법이없어서 De Pablo 등 8 과 Wyser 등 9 의방법을참조하였다. 보통의경우둔함 (blunting) 은갈비가로막각이 90 이상이경우를말하고, 예리함 (sharpness) 은 90 미만인경우를말하는데, 본연구는 60 이하인경우, 61 ~90, 90 이상인경우로세개의등급으로분류를하였다. 위에서정한각각의시기에처음 ( 시술이나수술전 ) 보다 2등급의차이를보이면 3점, 1등급의차이를보이면 2점, 변화가없거나둔함이증가한경우를 1점으로하였다. 3. 통계처리결과는평균 ± 표준편차로표현하였다. 통계적인자료처리는 DBSTAT [computer program]. Version 4.1. Chuncheon, Korea: DBSTAT Co; 2002. 를이용하였고, 두군의비교는비율자료 (ratio data) 에대해서는 t 검정법을이용하였으며순위자료 (ordinal data) 에대해서는 Mann-Whitney U 검정법을이용하였고통계분석에서유의수준은 p값이 0.05 미만으로하였다. 흉부일반 X선사진을이용한흉막비후, 갈비가로막각의첨예함정도, 흉수의양의비교시에는각각의시기에찍은사진이없던경우는누락시켰다. 결과 1) 일반적인특성대상환자의수는 A군이 15명, B군이 11명이었다 (Table 1). A군의남녀의비는 11:4 이었고 B군은 9:2 로두군모두남자환자가많았으나통계적유의성은없었다 (p=0.673, Fisher's exact test). A군의나이는 58.2±15.7세이고 B군의나이는 51.6±9.5세로두군간에통계적인차이가없었다 (p=0.225). 농흉의병변이있는흉강의우측과좌측의비는 A군에서 8:7, B군은 5:6 이었다 (p=1.000, Chi-square test). 치료방법으로는 A군에서는흉관을삽입하였던경우가 11례, 돼지꼬리카테터를삽입한경우가 3례, 흉막천자만시 467
GH Choi et al: Results of application of video-assisted thoracoscopic surgery for the treatment of empyema thoracis 행하였던경우가 1례, 돼지꼬리카테터에 urokinase를주입했던경우가 1례, 흉관에 urokinase 를주입한경우가 2례였다. B군에서는 VATS하기전에흉관을삽입한경우가 4례, 이중에서흉관에 urokinase를넣었던경우가 1례있었고, 흉막천자만시행하였던경우가 7례, 돼지꼬리카테터에 urokinase를주입했던경우가 1례, 항생제만사용했던경우가 1례있었다. VATS 수술시간은평균 1.3±0.5시간이었다. 우는없었고기타의경우가제일많았다. 기타의경우란, A군에서는기관지천식 1례, 역류성식도염 1례, 기흉 1례, 비장농양 1례, 소세포폐암 1례이었고, B군에서는간비대증 1례, 기관지확장증 1례, 특발혈소판감소자색반병 (idiopathic thrombocytopenic purpura) 로비장절제술받은후인상태가 1례가있었다. 내원시호소한주증상으로는발열과흉통이동반된경우가제일많았다. 2) 입원기간 A군은 33.7±22.6일이었고, B군은 16.6±7.4일이었는데 B군에서 A군보다통계적유의성있게 (p=0.014) 감소하였다. 3) 백혈구증가증이있던기간의비교 A군은 18.8±13.2일이었고, B군은 6.7±6.5일이었고 B군이 A군보다기간이짧았는데통계적유의성이있었다 (p=0.008). 4) 항생제사용기간의비교 A군은 25.4±13.9일, B군은 14.9±6.4일으로통계적으로유의하게 B군이짧았다 (p=0.008). 5) 발열기간의비교 A군은 9.4±9.2일이었고, B군은 0.8±1.8일이고통계적유의하게 B군이 A군보다발열기간이짧았다 (p=0.004). 치료전 38.4 이상의고온을보였던경우가 A군은 7례, B군은 10례가있었다. 6) 흉관유지기간의비교 A군은 19.5±14.4 일이었고, B군은 10.5±5.7 일이었다. 통계적으로유의하게 B군이 A군보다흉관을유지한기간이짧았다 (p=0.039). 7) 동반질환및주증상동반질환은경험적으로당뇨라든지움직이는데장애가있는환자에서잘생길것으로생각하여당뇨, 뇌혈관질환, 고혈압, 외상, 결핵으로구분하여조사해보았으나본연구에서는외상이나폐결핵을동반한경 8) 균동정및합병증발생률, 퇴원시의환자상태흉수에서균이동정된경우는 A군이 3례 (3/15), B 군에서는없었다. 배양되지않았던경우가양군합쳐서 20례 (20/26) 였다. 대부분의경우흉수에서균이동정되지않는데이것은흉수내에서의세균의자가용해 10, 흉수검사이전에항생제투여, 그리고잘못된검체취급방법과연관이있다. A군에서합병증이없이치료된경우가 13례 (86.7%), 호흡기합병증이있던경우가 1례 (6.7%), 패혈증이 1례 (6.7%) 가있었다. B군은합병증이없는경우가 10례 (90.9%), 창상이치유되지않아다시봉합한경우가 1례 (9.1%) 였다. 9) 흉막비후의감소정도의비교시술또는수술후 1주에는시술전보다 A군은 32.1±37.6 mm 감소하고, B군은수술전보다 37.0±24.7 mm 감소했는데 t-검정법상통계적으로유의한차이는없었다 (p=0.713). 2주후에는 A군 35.3±26.0 mm 감소, B군은 52.5±44.9 mm 감소를보였으나역시통계적인차이는없었고 (p=0.280), 4주후에는 A군에서는 36.8±29.2 mm 감소, B군에서는 39.7±26.1 mm 감소하였지만통계적인유의성은없었다 (p=0.818). 10) 갈비가로막각의첨예함의회복정도의비교시술또는수술 1주일후의갈비가로막각의둔함이호전된정도는 Mann-Whitney U 검정상호전정도가통계적으로는유의하지않았고 (p=0.695), 수술 2주후에서도 p값 0.320으로통계적의의는없었다. 수술 4주후에는 B군에서갈비가로막각이둔각에서예각으 468
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 61. No.5, Nov. 2006 로회복되는정도가더빠르나통계적의미는없었다 (p=0.050). 고찰폐렴합병흉수 (parapneumonic effusion) 는세균성폐렴, 폐농양, 기관지확장증때발생한흉수를일컫는다. 세균성폐렴으로입원치료를받은환자중 20-60% 에서폐렴합병흉수가생기며폐렴합병흉수의 10% 정도가농흉으로발전하게된다. 그래서폐렴합병흉수가농흉의가장많은원인이다. 그외에도폐암, 식도파열, 흉부외상, 종격동염, 기관지흉막루, 공기가슴증 ( 기흉 ), 흉부수술, 흉강천자, 가로막하감염증, 패혈증등이원인이될수있다 11. 전체적으로는사망률이 10% 정도이고노인이나장애가있는환자에서는사망률이 25~75% 이고, 현재까지도높은이환율과사망률을보인다 1. 히포크라테스가농흉의치료방법으로개방성배농을제시한이래로 2000여년동안치료방법에는큰개선이없었다. 그러다가 1876년 Hewitt 가고무관을통한폐쇄식배농법을, 1923년에는 Eggers가겉질제거술 (decortication) 을제안하였다. 1920년대에가슴막공간내액체는반드시배액시키고, 삼출기에가슴막공간이대기에노출되지않게하고, 농흉공간을신속히멸균시켜없애고, 환자에게충분한영양공급을하라는농흉위원회 (Empyema Commission) 의권장사항을준수함에따라농흉에의한사망률이급감하게되었다 11. 1950년대에 Tillet과 Sherry가섬유소용해제인 streptokinase를사용하여배액이원활하게하는방법을제시하였다 11. 그러던중 1990년대에흉강경을농흉치료에이용함으로써 VATS는농흉치료에있어서획기적인치료방법으로대두되었다. 흉강경은폐결핵환자에서흉막유착을박리하기위해 1900년대초 Jacobaeus가개발한뒤활발히쓰였다가 1945년에 streptomycin 이결핵치료에쓰이게되면서미국에서는거의사용하지않았고, 유럽에서만진단목적으로사용됨으로명맥을유지하였다. 그러던중 1990년대에카메라등관련기구들의발전으로다시임상에활발히쓰이게되어, 현재는흉강경을이용한수술 (VATS) 이흉부질환의치료에있어서중요한역할을하고있다. 기존에는농흉제1기의치료는적절한항생제사용과큰구경의흉관설치가주된치료방법이고, 적절한치료가되지않아섬유소층이기질화하여딱딱한껍질이되는농흉제3기가되면개흉술을통한겉질제거술을해야한다고알려져있다. 제2기는백혈구수와 LDH의증가, 당과 ph의감소가특징으로섬유소와백혈구와여러분해물질이증가해흉수의점도가높아져서섬유소가침착하게되는데그래서배액관이막히거나중격, 소강을형성하여배액이잘안되게한다. 기존에는갈비뼈를절제하여개방성통로를만들거나개흉술을통한겉질제거술을하거나돼지꼬리카테터또는흉관을삽입한후섬유소용해제등을주입하는방법을이용하였다. 그러나겉질제거술은수술후심한통증을유발하고높은이환율을보이기때문에조기에치료방법으로선택되지는않지만, 조기에겉질제거술을시행한경우폐기능호전의결과가좋았다는보고가많다 2,12,13. 조기의수술적인치료즉, 직접보면서섬유소침착이나소강을제거하고농흉공간을세척하여보다깨끗하게하고배액이잘될수있는위치에정확히배액관을설치하는것이결과가더우수하다는것을시사한다. 그러던중배액관만사용할때보다는제3기로의진행을막으면서도겉질제거술보다는손상이적은 VATS를농흉치료에쓰게되었다 14,15. 여기서 VATS 란흉강경을가슴막공간안에삽입하여직접모니터화면에비친영상을보면서수술적처치를하는것인데이시기에는박리가능면 (well-defined dissection plane) 이남아있으니까이기구만으로도벽쪽가슴막과내장쪽가슴막위에달라붙어있는섬유소침착을비교적쉽게제거할수있다. 가능하면모두제거해야하는데이들이만든중격과유착끈을파괴하여폐렴합병흉수나가슴막공간내의고름을흡인해내고, 깨끗하게공간을세척해야한다. 이뿐만아니라생화학적또는미생물적검사나세포병리검사위한흉수를취득할수있고또한적당한벽쪽가슴막조직을얻을수있다. 완벽한유착및섬유소침착을제거하기위해심지어연조직을깎아낼수있는모터로움직이는기 469
GH Choi et al: Results of application of video-assisted thoracoscopic surgery for the treatment of empyema thoracis 구 (Endosaver ) 를사용하기도한다 4. 그렇지만껍질은가능하면제거해야하지만억지로완전하게떼어낼필요는없다고한다 3. 본연구자도껍질이너무견고히붙어있거나가슴막간유착이심해서출혈이예상되는경우는흡인기나겸자만이용하여접근하여제거가능한만큼만제거하였다. 즉중격등으로국소화되어있는농성흉수를제거하고가슴막공간내세척및적절한위치에흉관을넣는것만으로도임상적인증상이나방사선사진상의호전이이루어진다고생각한다. 그렇지만수술시갈비가로막고랑 (costophrenic sulcus) 의유착은완전히해리하여야만좋은결과를갖고올수있다 2. Wait 등 14 은무작위적연구에서 VATS가섬유소용해제를사용한것보다더효과적이면서도겉질제거술의결과와유사하다고하였다. Rodriguez 등 16 과 Kim 등 17 은제2기의소아농흉에서도기존의방법보다효과적이며안전한방법이라고보고하였다. Luh 등 18 은원인이규명되지않은흉수나세균합병흉수, 암성흉수가있을때 VATS 가일차치료로서적절하며특히국소화되거나껍질이형성된경우에효과적이라고했다. 농흉이발병하고나서비교적조기에 VATS 나겉질제거술을시행한경우내장쪽가슴막이나벽쪽가슴막으로부터섬유소층을완전히제거할수있지만병이진행하면 VATS 만으로는힘들수있다. 그러므로흉강천자나폐쇄가슴창냄술 (closed thoracostomy) 로배액이잘되지않는폐렴합병흉수가있을때조기에흉강경을이용한치료를고려해야한다. 수술전에흉부CT(chest computed tomography) 를하여농흉공간의크기와심한정도, 내장쪽가슴막 (visceral pleura) 에덮여있는껍질 (peel) 의두께등을파악하여야한다. 그렇지만방사선사진만으로는가슴막공간상태를알수없기때문에수술시손가락을넣어서갈비뼈사이공간이좁은지, 단단한지벽쪽가슴막의껍질이두꺼운지가슴막간의유착이심한지를판단해야한다. VATS의유용성에대한전향적이며무작위적인연구들은여러곳에서진행되고있지만아직많은데이터를갖고발표된것이드물다 19. Wait 등 14 은전향적무작위적연구를발표하였는데 VATS군이 11례였고, 흉관삽입후 streptokinase를사용한경우 9례였는데 두군을비교한결과 VATS군이입원기간도짧고흉관유지기간이짧았다고보고하였다. 제3기농흉의치료에 VATS 를적용했던결과와함께 3 현재여러곳에서진행되고있는미발표된전향적인연구들이발표되면 19 VATS가모든단계의농흉에서효과적인치료법으로정립이되리라생각한다. 그러나적극적인수술적치료에대해반대되는견해를갖고있는연구자들도있다. 그들은섬유소용해제제를가슴막공간내에주입함으로써섬유소의침착을용해시키는방법이효과적이라며돼지꼬리카테터를삽입한후섬유소용해제제사용할것을옹호한다 20,21. 또한소아에있어폐렴합병흉수의발생시돼지꼬리카테터나섬유소용해제사용만으로도효과가있으며수술적치료의결과는천차만별이어서근거중심의학적으로는불완전하다고 Barnes 등 22 이주장한다. 그렇지만섬유소용해제제를사용했을때는만족한치료결과를얻기에는시간이많이걸린다 6,14,23. Maier 등 6 은농흉제1기에서는유용할수있으나제2기에서는추천할만한방법이아니라했는데그들의조사대상인제2기농흉환자인 14명에서모두실패하여개흉하여겉질제거술을하였기때문이다. Rodriguez 등 16 은여러개의소강을형성하지않은경우는수술적치료가필요없이배액관설치와항생제사용만으로도가능할지모르지만여러개의소강을형성한경우는위의방법은대개소용이없으므로수술적인치료를해야환자가더악화되는것을방지할수있다고주장하였다. 어쨌든농흉에서는 VATS로치료하는것이이환율이나사망률의증가없이효과적으로섬유소화농기의농흉치료에서탁월한결과를보인다는의견이많다 2,4,5,14,17,24. Luh 등 18 은 234례를갖고발표하였는데 202 명의환자 (86.3%) 에서만족할만한결과를보였다고발표하였다. 또한 Striffeler 등 2 은증상이시작된후부터 VATS 시행까지의기간이길어질수록 VATS 의결과가좋지않다고하였으나 Lawrence 등 25 과 Kim 등 4 은증상발현기간에상관없이농흉치료에있어서제일먼저시행할수있는좋은방법이라고강조하였다. 또한 VATS는비교적안전한술식이다. 여러연구 470
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 61. No.5, Nov. 2006 자들이 VATS를시행중개흉술로전환한경우는많지않다고보고하고있다. Lawrence 등 25 과 Kim 등 4 은 VATS 시에유착이심한경우는개흉술로전환하여겉질제거술을해야했기때문에수술전에환자에게동의를구하고수술을하였으나실제로개흉술을한경우는 Lawrence 등 25 의경우는 33명중 2명, Kim 등 4 의경우에서는 70명중 5명이었다. 본연구자의경우에서도겉질제거술로진행한경우는없었다. 본연구에서 VATS 로치료받은환자에는흉막비후나갈비가로막의둔함이대부분조기에호전이되지만통계적유의성은밝히지못했다. 조기에방사선사진상호전이지연되었던경우에도 VATS 3~4개월후호전이관찰되었다. 결핵성흉수와폐렴합병흉수의감별이중요하다. 결핵이원인인흉수는진단적흉강천자술을통해얻는흉수를검사하여판단할수가있을것이다. 결핵성흉막염에서는대부분흉수내단백질이 5.0 g/dl 이상이거나백혈구중 50% 이상이림파구들이며 Adenosine deaminase(ada) 가 70 U/L이상이며, interferongamma 가 140 pg/ml 이상이다. 흉수내 ADA가 70 U/L 이상이고림파구와호중구의비율이 0.75이상이면결핵성흉막염으로진단할수있고, ADA가 40~70 U/L 이고림파구-호중구의비율이 0.75이상이면결핵성으로의심이가능하며, ADA가 40U/L 이하이면결핵성흉막염이아니라할수있다 11. 결핵성흉수는양이많아서호흡곤란이있을때는흉강천자로배액해야하지만흉막비후를줄이려는목적으로조기에수술적인치료를하지는않는다. 왜냐하면대개는항결핵제투여로대개흉막비후가감소하기때문이다. 껍질제거술은대개치료한지 6개월이상지난뒤에흉막비후의소견이현저할때나고려해야할것이다. VATS를시행했던 B군에서조직검사소견을보면염증성병변이었고흉수검사에서폐렴합병흉수의소견으로결핵성흉수로의심이되는경우는없었다. 과거의농흉치료프로토콜은처음에는농성흉수를적절한방법으로배액시키면서항생제를사용하고배액이잘안될때섬유소용해제를배액관을통해가슴막공간에주입하고호전이되면지켜보나호전이안되면껍질제거술을시행하는것이었는데현재는 진단이안된경우나섬유소용해제를넣었으나실패했을때에흉강경을이용하여가슴막공간의세척하고섬유소침착및가슴막간의유착과형성된끈을제거하며, 적절한위치에흉관을설치하는프로토콜을따르고있다 (Figure 1, fiugure 2). 요약연구배경 : 농흉을치료하는데 VATS가도입된후 VATS의유용성에대해많은연구의결과들이보고되고있으며실제로치료프로토콜에도변화를가져왔으나아직까지는문헌상의보고가양적으로충분하지못하며기존의치료방법에비해 VATS의장점역시명확하게검증되어있지못한상태이다. 방법 : 의무기록과흉부방사선사진을검토하여기존의치료환자군과 VATS 환자군을비교하였다. 2001년 1월부터 2003년 12월까지한림대학교춘천성심병원에농흉으로입원하여기존의방법으로치료받은환자들을 A군으로하고 2003년 12월부터 2006년 8 월까지농흉으로흉강경수술을받은환자들을 B군으로나누어입원기간, 흉관유지기간, 백혈구증가증이있던기간, 발열이있던기간, 항생제사용기간을비교하였다. 그리고흉막비후, 갈비가로막각이각각치료전후어떻게변하였는지비교하여보았다. 결과 : A군은 15명으로남자가 11명, 여자가 4명이었고, 평균나이는 58.2±15.7세이었고, B군은 11명으로남자가 9명, 여자가 2명이었으며평균나이는 51.6±9.5세이었다. B군에서입원기간 (16.6±7.4일, A 군은 33.7±22.6일 ; p=0.014) 과흉관유지기간 (10.5±5.7일, A군은 19.5±14.4일 ; p=0.039), 백혈구증가기간 (6.7±6.5일, A군은 18.8±13.2일 ; p=0.008), 발열기간 (0.8±1.8일, A군은 9.4±9.2일 ; p=0.004), 항생제사용기간 (B군 14.9±6.4일, A군 25.4±13.9일 ; p=0.018)) 이 A 군에서보다통계적으로유의하게감소하였다. 그러나흉막비후, 갈비가로막의둔함의정도는통계적으로유의한변화는없었다. 결론 : 농흉에서흉강경을이용한치료를하면기존의방법에비해입원기간, 흉관유지기간, 백혈구증가증기간, 발열기간, 항생제사용기간을단축시킬 471
GH Choi et al: Results of application of video-assisted thoracoscopic surgery for the treatment of empyema thoracis 수있어환자의증상을더빨리개선시키며, 흉관을조기에제거할수있고입원기간을단축시킨다. 참고문헌 1. Lee RB. Chapter 28B. Benign pleural disease: empyema thoracis. In: Sellke FW, Del Nido PJ, Swanson SJ, editors. Sabiston and Spencer surgery of the chest. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2005. p. 431-34. 2. Striffeler H, Gugger M, Im Hof V, Cerny A, Furrer M, Ris H. Video-assisted thoracoscopic surgery for fibrinopurulent pleural empyema in 67 patients. Ann Thorac Surg 1998;65:319-23. 3. Suzuki T, Kitami A, Suzki S, Kamio Y, Narushima M, Suzuki H. Video-assisted thoracoscopic sterilization for exacerbation of chronic empyema thoracis. Chest 2001;119:277-80. 4. Kim BY, Oh BS, Jang WC, Min YI, Park YK, Park JC. Video-assisted thoracoscopic decortication for management of postpneumonic pleural empyema. Am J Surg 2004;188:321 4. 5. Son JH, Shin YC, Mo E, Chee HK, Kim EJ, Shin HS. Video-assisted thoracoscopic surgery for fibrinopurulent empyema. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2003;36:404-10. 6. Maier A, Domej W, Anegg U, Woltsche M, Fell B, Pinter H, et al. Computed tomography or ultrasonically guided pigtail catheter drainage in multiloculated pleural empyema: a recommended procedure? Respirology 2000;5:119-24. 7. Jimenez Castro D, Diaz G, Perez-Rodriguez E, Light RW. Prognostic features of residual pleural thickening in parapneumonic pleural effusions. Eur Respir J 2003;21:952-5. 8. de Pablo A, Villena V, Echave-Sustaeta J, Encuentra AL. Are pleural fluid parameters related to the development of residual pleural thickening in tuberculosis? Chest 1997;112:1293-7. 9. Wyser C, Walzl G, Smedema J, Swart F, van Schalkwyk EM, van de Wal BW. Corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy: a double-blind, placebo-controlled, randomized study. Chest 1996;110: 333-8. 10. Cottagnoud P, Tomasz A. Triggering of pneumococcal autolysis by lysozyme. J Infect Dis 1993;167:684-90. 11. Light RW. Chapter 9. Parapneumonic effusions and empyema, Chapter 10. Tuberculous pleural effusions. In: Light RW, editor. Pleural disease, 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 151-95. 12. Carey J A, Hamilton JR, Spencer DA, Gould K, Hasan A. Empyema thoracis: a role for open thoracotomy and decortication. Arch Dis Child 1998;79:510 3. 13. Mandal AK, Thadepalli H, Mandal AK, Chettipally U. Outcome of primary empyema thoracis: therapeutic and microbiologic aspects. Ann Thorac Surg 1998;66: 1782 6. 14. Wait MA, Sharma S, Hohn J, Nogare AD. A randomized trial of empyema therapy. Chest 1997;111: 1548-51. 15. Landreneau RJ, Keenan RJ, Hazelrigg SR, Mack MJ, Naunheim KS. Thoracoscopy for empyema and hemothorax. Chest 1996;109:18-24. 16. Rodriguez JA, Hill CB, Loe WA Jr, Kirsch DS, Liu DC. Video-assisted thoracoscopic surgery for children with stage II empyema. Am Surg 2000;66:569-73. 17. Kim YJ. Video-assisted thoracoscopy in the treatment of multi loculated pleural effusion and empyema. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2004;37:160-5. 18. Luh SP, Chou MC, Wang LS, Chen JY, Tsai TP. Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of complicated parapneumonic effusions or empyemas. Chest 2005;127:1427-32. 19. Coote N, Kay E. Surgical versus non-surgical management of pleural empyema(review). The Cochrane database of systemic reviews 2005; Issue 4. Art. No:CD001956.pub2. 20. Banga A, Khilnani GC, Sharma SK, Dey AB, Wig N, Banga N. A study of empyema thoracis and role of intrapleural streptokinase in its management. BMC Infect Dis 2004;4:19. 21. Pierrepoint MJ, Evans A, Morris SJ, Harrison SK, Doull IJ. Pigtail catheter drain in the treatment of empyema thoracis. Arch Dis Child 2002;87:331-2. 22. Barnes NP, Hull J, Thomson AH. Medical management of parapnuemonic pleural disease. Pediatric Pulmonol 2005;39:127-34. 23. Balci AE, Eren S, Ulku R, Eren MN. Management of multiloculated empyema thoracis in children: thoracotomy versus fibrinolytic treatment. Eur J Cardiothoracic Surg 2002;22:595-8. 24. Bouros D, Antoniou KM, Chalkiadakis G, Drositis J, Petrakis I, Siafakas N. The role of video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of parapneumonic empyema after the failure of fibrinolytics. Surg Endosc 2002;16:151 4. 25. Lawrence DR, Ohri SK, Moxon RE, Townsend ER, Fountain SW. Thoracoscopic debridement of empyema thoracis. Ann Thorac Surg 1997;64:1148-50. 472