Hu-Friedy 의임플란트기본원리파트 2: 임플란트식립및보철물선택 외과

Hu-Friedy 의임플란트기본원리파트 2: 임플란트식립및보철물선택 외과

솔루션개요임플란트기본원리 전문심사자 Mauro Labanca 교수이탈리아밀라노개원브레시아대학교 (University of Brescia) 해부학 (Anatomy) 자문교수. Carlos Quinones 박사푸에르토리코산후안푸에르토리코대학교치과개원전문학교 (University of Puerto Rico School of Dental Medicine Private practice) 치주학 (Division of Periodontics) 외과학부 (Department of Surgical Sciences) 부교수. Lee Silverstein 박사 GA 마리에타 Kennestone 치주학 (Kennestone Periodontics) Georgia 보건대학교 (Georgia Health Sciences University) 치과대학 (College of Dental Medicine) 치주학 (Periodontics) 임상부교수 (Associate Clinical Professor). István Urbán 박사헝가리부다페스트세게드대학교 (University of Szeged) 치주학 (Department of Periodontology) 부교수헝가리개원. Hu-Friedy 제조업체 2015 by Hu-Friedy Mfg. Co., LLC 초판모든권리를보유합니다. 본출판물에실린내용은발행인의서면허가없이전자적, 기계적인방법을통해서사진복사, 기록등의어떤형태나수단으로도재생산, 검색시스템에보관또는전송할수없습니다. 2

판막디자인 5 페이지 어버트먼트유형 16 페이지 목차 챕터 1: 외과적임플란트식립 4 핵심적수술용템플릿 4 판막디자인 5 2회접근법임플란트식립 6 1회접근법임플란트식립 8 발치후임플란트식립 9 요약 10 챕터 2: 보철물선택 13 임플란트어버트먼트 14 임플란트 / 어버트먼트체결요건 14 체결디자인 15 어버트먼트유형 15 기공실커뮤니케이션 16 시멘트타입및스크류타입 17 3

챕터 1: 외과적임플란트식립방법 임플란트수술은최초의 Branemark 시술과무치악에대한이시술의지연접근법이래로크게발전해왔다 (Branemark et al 1977). 이분야에컴퓨터와디지털치료계획의개념이도입되었을뿐아니라임플란트요소자체도발전함에따라이제혁신적인기하학, 표면코팅 ( 에칭, 블라스팅, 코팅, 산화 ), 보철물채결등임상의들이환자들을위해덜침습적인방식으로최적의결과를달성하는데도움을주는다양한특징들이등장했다. Branemark 는자신의접근법에대해별개의수술단계와보철단계를정의하였으나, 현재의치과의들은각환자의상태와요구에따라 1 회접근법, 2 회접근법, 임플란트즉시식립기술중적절한것을선택할수있다. 협진진료팀원은이에따라치료유연성이높아지는현상에대해서도똑같은관심을기울여야한다. 이들은성공적인치아임플란트에중요한현재기준을달성할수있도록상호협력을통해임플란트의수, 판막디자인, 임플란트치료단계의관점에서가장적절한프로토콜을결정해야한다 (Albrektsson et al 1986; Smith/Zarb 1989). 핵심적수술용템플릿개별환자에게서뚜렷하게드러나는해부학적, 보철학적, 심미적요건에따라적절한삼차원상의위치에서임플란트식립을진행할때사용되는것이미리제작된수술용템플릿이다 (Misch et al 2014; Singh, Cranin 2010; Arfai et al 2007). 자연치사이의단일치아대체 : 임플란트부위의양쪽에있는치아는판막거상후치조골위로위치되는템플릿을고정시킨다 (Cranin 1999; Singh, Cranin 2010) ( 그림 3.1). 유리단 국소 무치악영역 : 단일치아에관련되나, 이경우템플릿을무치악영역으로전방연장 ( 최적 4 개치아 ) 하거나구치부쪽으로예상되는절개선너머로연장한다 (Cranin: 1999; Singh, Cranin 2010) ( 그림 3.2). 완전무치악부위 : 새로운의치는최소한왁스시적단계로제작하거나환자의기존가철성의치에서변환해야한다. 이때치아의설측및교합면을잘라내고임플란트식립위치가될 U 모양홈 은남겨두어야한다 (Cranin 1999; Singh, Cranin 2010). 실린더와접촉면 ( 환자의뼈또는치아에맞물림 ) 위치를조정하도록구성되는수술용템플릿은임플란트드릴링시스템의방향을결정하고수술치료계획에따라정확한임플란트식립을돕는다. 각요소와관련된제작과정이현재논의범위를벗어날때는다전문진료팀의경험과권고에따라가이드홀을준비하는과정에흔히 프리핸드, 밀링, 컴퓨터보조디자인 / 컴퓨터보조제작 기술이사용된다는사실을알아두는것이좋다 (Arfai, Kiat Amnuay 2007; Ramasamy et al 2013). 현재이러한기술의신뢰성과정확성에대해전문가들사이에서특히무치악상황및무절개법시술의경우논란이존재한다. 그림 3.1 임플란트위치조정을위해발치부위에사용한수술용가이드. 그림 3.2 임플란트드릴링가이드에사용되는컴퓨터밀링템플릿. 4

판막디자인 임플란트식립과정에서수술용판막은보통치조제이더잘보일수있도록하여천공위험을줄이기위해거상한다 (Chrcanovic et al 2014). 피판시술은볼, 입천장, 치간영역주위에각질조직을보존하고분포시킬수있도록설계된다 (Anitua 1998). 모든수술용피판은선택디자인유형을막론하고항상치료부위에서최적의치유를촉진할수있도록최대한보존적이어야한다. 동시에이러한디자인은수술팀이치조골의형태, 크기, 경사를결정할수있도록도움을줄수있어야한다. 전층판막점막골막피판은협측, 설측또는융선면등응용부위를막론하고모두공통적인디자인을갖추고있으며, 수직이완절개가포함될수도있고포함되지않을수도있다. 인접치가있는경우피판디자인상에서치간유두를피해야한다. 이는시술중손상되는경우현실적으로회복이불가능할수있다 ( 그림 3.3). 가급적이면판막봉합과안정성을위한술식을비롯해조직에대한수술외상을줄이고조직을최대한보존할수있는조치들을실시해야한다. 또한혈관에대한주요손상을예방하려면혈액공급이가능한판막디자인을선택해야한다. 분할층판막때로는판막디자인에대해보다보존적인접근법을사용할수도있다 ( 그림 3.4). 소형판막 은한개치아대체용협측판막등임플란트이식부위가제한되며수술후원치않는흉터가형성될위험을줄일수있다 (Ahmad 2012). 최근돼지를대상으로한분석에따르면 (Lazic et al 2014) 소형절개 는기존판막수술에비해 3개월간의치유후임플란트주위점막의혈관화수준이더욱높았다. 유사한조직병리학분석 (Vlahovic et al 2014) 에서도임플란트주위염증반응이더낮은것으로확인되었다. 이러한조사결과는이전에시험자들이해당부위의외상을줄이고봉합된조직의긴장도완화를촉진하기위한수단으로미세수술술식을이용했던점을재조명한다. 그림 3.3 디자인상치간유두가포함된전층피판의잘못된사용을보여주는다이어그램. 조직펀치그림 3.4 수술중유두를보호하는전층판막의도해. 조직펀치는임플란트식립에대한 무절개법 접근법에서하부골을노출시키는데이용되어왔다 (Salinas 1998). 이접근법을이용하기위해서는몇가지특정한요건이충족되어야한다. 이러한요건으로는충분한잇몸과치조정이평평하고넓어, 뼈윤곽형성이나임플란트식립시 GBR이필요하지않을경우가해당한다. 5

무절개법수술 임플란트수용부위의보다우수한가시성은판막디자인및거상에따라다르며, 모든무절개법은본질적으로보이지않는상태에서실시되지만확실히덜침습적인방법이다. 그러나뼈와그에결합된잇몸의부피가충분할때도 ( 뼈소식자법, CT 스캔, 파노라마방사선촬영등으로확인 ) 무절개법을사용할수있다. 이경우에는수술용템플릿이 3 차원방식에따라사전에결정한위치로임플란트식립과정을정확히유도해야한다. 픽스쳐의상부침하되지않아야하고, 힐링어버트먼트가연조직을적절한형태로형성할수있도록배치되어야한다 (Ahmad 2012). 무절개법은근본적으로작업자에게낮은가시성을제공하고의도하지않은천공위험이발생할가능성이있기때문에반드시숙련된임상의가실시해야한다 (Anitua 1998). 2회접근법임플란트식립 침하 (submerged) 또는지연 (delayed) 접근법으로도알려져있는 2회수술법임플란트식립은정통 Branemark 시술방법이며, Branemark가하악골내에서응력없이임플란트를유착하는과정을촉진하는데사용했던방법이다 (Branemark et al 1977). 임플란트는첫번째수술 ( 그림 3.5-3.10) 에서식립되며 3-6개월동안골유착을위해침하된다. 두번째수술에서는임플란트가노출시켜임플란트의커버스크류가제거되며, 그후임플란트를어버트먼트에맞게조정하면치료보철단계가완료된다. 그림 3.5 사례 1. 2 회접근법을통해임플란트로대체될 12 번치아의수술전모습. 그림 3.6 교차매트리스봉합사로고정된차폐막을이용하여발치부위를이식및피개한모습. 그림 3.7 이식된상악협측절개부위의 6 개월뒤협측모습. 그림 3.8 최종수복을돕기위한최적의위치에서의임플란트식립. 6

그림 3.9A 수술전방사선으로본병변및중등도의골손실. 그림 3.9B 수술후방사선사진으로본최종복원상태. 2 회수술법은가끔환자에게불편함을줄수있으나오랜시간에걸쳐확실한성공기록을보유한방법이다 (Adell et al 1981; Byrne 2010). 이수술법은초기고정을달성할수없는경우나수술전에또는동시에뼈의확대가필요한경우에언제나유용한수술방법이다. 그러나연구결과에따르면골유착은골질이우수한경우에 1 회수술법을이용하여달성할수도있으며, 이는시술이간편하고짧은시간안에이루어진다는장점을제공한다 (Hatano et al 2003; Byrne 2010; Esposito et al 2009; Garg et al 2011). 그림 3.10 2 회수술법을이용한수술후 3 개월뒤 12 번치아의임플란트수복모습. 7

1 회접근법임플란트식립 심미성을크게고려하지않는경우라면 1 회접근법수술후골유착기간동안치아임플란트의커버스크류또는힐링캡을그대로노출시킬수도있다 ( 그림 3.11-3.14). 적당한치유기간이지난후에는두번째수술없이커버스크류를회수한다. 다양한조사결과에따르면 1 회수술법임플란트수술은현재특정한경우에대한성공적수술방법으로이용되고있다 (Anitua 1998). 단, 이수술법을선택하려면몇가지전제조건이필요하다. 환자의골질 ( 최적 I 형또는 II 형 ) 및골량이초기고정 ( 뼈와임플란트사이의최초채결 ) 를보장할수있고 GBR 이필요없을만큼충분해야한다. 이경우안정성을확보하기위해 ISQ 시스템이필수적이다. 잇몸주변에각화치은조직이충분해야한다. 어버트먼트가임플란트와정확히일치해야한다. 임플란트제조업체의지시사항에따라지대치를충분한토크값까지조여야한다. 토크값은 N/cm 단위로측정되며각치아임플란트시스템마다다르다. 적절한토크값을사용하는것은예기치못하게느슨해지는일을방지하는데매우중요하다. 어버트먼트높이가교합에영향을미쳐서는안되고, 대합치와접촉되거나부하를주어서는안된다. 그림 3.11 사례 2. 1 회접근법임플란트로대체예정인 11 번위턱치아의수술전모습. 그림 3.12 수술두달후, 노출된커버스크류주위의연조직반응. 그림 3.13 수술후방사선촬영으로본 11 번치아의임플란트지지치관복원. 그림 3.14 임플란트치관및주변자연치와의조화. 8

봉합중연조직및차폐막고정및안정화임상시술중티슈포셉을사용하면작업이수월해져조직관리가개선된다. 팁안쪽에긴수명을자랑하는텅스텐카바이드삽입 임상의의기호와다양한시술조건을수용할수있는여러가지디자인 조직유도재생절차에적합 이러한기준이고려된다면 1 회수술법은빠른보철이가능하기때문에, 2 회수술법보다더경제적이고환자친화적인방식으로볼수있다 (Ahmad 2012). 또한임플란트주위염과주위점막염을관리하기위해서는환자의적절한구강위생상담이필수적이다. 발치후즉시임플란트식립 발치후임플란트식립방법도치료시간을단축하고관련수술프로토콜을간소화하며심미적재건기간을단축함에따라환자의비용까지절감할수있어환자에게크게각광받고있다 (Huys 2001; Saadoun AP 2002; Saadoun AP 2004) 임플란트즉시식립은생존률이높게보고되었다. 단, 뼈의흡수와잇몸후퇴의합병증이있기때문에조직손실또는임플란트노출을예방하기위해면밀히모니터링해야한다 (Wohrle 1998; Schropp et al 2004). 현재이수술법의적응증으로는치아파절, 광범위한우식, 수복불가치관이포함된다. 앞서언급된바와같이골증식은종종발치와와임플란트간격이일치하지않을때임플란트즉시식립과결합하여실시할수있다 (Chen et al 2004; Lang et al 2007)( 그림 3.15-3.20). 해당부위에필요한치조골지지를유지하는동시에골성장에필요한지지체로작용하기위해특정이식편이사용된다. 그림 3.15 사례 3. 방사선촬영으로본치조상부수평치근파절. 그림 3.16 열구절개를통해치주조직과탈락치아를분리한모습. 9

치주나이프를사용한절개날카로운장비의날을이용한정확한절개와효율적인연조직형태재형성보장 날카로운날의끝으로열구내조직을손쉽게제거 타원형칼날은최초잇몸절개에적합 문헌에따르면이술식사용시생존률은 >94.5% 이다 (Lang et al 2007; Schwartz-Arad et al 2007). 발치후즉시임플란트즉시식립을이용하면환자와협진진료팀모두단한번의수술절차를실시함으로써간편성을확보할수있고, 즉각적인임시수복이가능하며, 경조직및연조직퇴축과이에동시적으로발생하는골높이및너비손실의위험을최소화할수있다. 따라서이는임시적임플란트치과진료시매우유용한부분으로작용하며우수한효과를달성하는데사용할수있다. 그림 3.17 소파부위와죽은조직제거부위의임플란트식립 ; 임플란트초기고정확보. 그림 3.18 수술 6 개월뒤임플란트커버스크류제거후최종인상채득. 그림 3.19 수술후방사선촬영을통해본치조골모습. 그림 3.20 발치후즉시임플란트식립의최종모습. 요약모든치아임플란트치료의목적은프로토콜설계방식을막론하고자연치와유사한기능적, 심미적결과를도출하는것이다. 중요한것은이러한목적을이행함으로써골손실흡수과정도크게줄어들수있다는것이다. 수술구성원은시술부위에존재하는뼈의상태에따라환자의최적결과를위해사용할수있는여러방법들을선택할수있다. 최상의결과를확보하려면상호간의철저한커뮤니케이션이필수적이다. 10

참고문헌 Adell R, Lekholm U, Rockler B, et al. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416. Albrektsson T, Zarb GA, Worthington P, Erkisson AR. The long-term efficacy of currently used dental implants: A review and proposed criteria for success. Int J Maxillofac Impl 1986;1:11-25. Anitua E. Implant Surgery and Prosthesis: A New Perspective. Evagraf, S. Coop Ltda., Vitoria, Spain, 1998. Translated by Lee, EA. Arfai NK, Kiat-Amnuay S. Radiographic and surgical guide for placement of multiple implants. J Prosthet Dent 2007;97:310 312. Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr. 1977;16:1 132. Byrne G. Outcomes of one-stage versus two-stage implant placement. J Am Dent Assoc 2010;141:1257-1258. Chen ST, Wilson TG Jr, Hammerle CH. Immediate or early placement of implants following tooth extraction: Review of biologic basis, clinical procedures, and outcomes. Int J Oral Maxillofac Impl 2004;19:12 25. Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Flapless versus conventional flapped dental implant surgery: A metaanalysis. Published online Jun 20, 2014. doi: 10.1371/journal.pone.0100624 PMCID: PMC4065043. Accessed August 26, 2014. Cranin AN, Klein M, Simons A, eds. Atlas of Oral Implantology, 2nd ed. Mosby. 1999. Esposito M, Grusovin MG, Chew YS, et al. One-stage versus two-stage implant placement. A Cochrane systematic review of randomised controlled clinical trials. Eur J Oral Implantol 2009;2(2):91-99. Garg R, Borle RM, Datarkar AN. Clinical and radiological evaluation of two stage implant in a single stage procedure and two stage procedure A comparative study. Archives Dental Res 2011;1(1):25-30. Hatano N, Yamaguchi M, Suwa T, Watanabe K. A modified method of immediate loading using Branemark implants in edentulous mandibles. Odontology 2003;91(1):37-42. Huys LW. Replacement therapy and the immediate post-extraction dental implant. Implant Dent.2001;10:93 102. Lang NP, Tonetti MS, Suvan JE, et al. Immediate implant placement with transmucosal healing in areas of aesthetic priority: A multicentre randomized-controlled clinical trial I. Surgical outcomes. Clin Oral Implants Res 2007;18:188-196. Lazi Z, Golubovi M, Markovi A, et al. Immunohistochemical analysis of blood vessels in peri-implant mucosa: A comparison between mini-incision flapless and flap surgeries in domestic pigs. Clin Oral Impl Res 00,2014, 1 5. Manikandan Ramasamy G, Raja R, Subramonian, et al. Implant surgical guides: From the past to the present. J Pharm Bioallied Sc 2013;5(Suppl1):S98-S102. Misch CE. Dental Implant Prosthetics. 2nd ed. St. Louis, MO: Elsevier, 2014. 11

참고문헌 Saadoun AP. Immediate implant placement and temporization in extraction and healing sites. Compend Contin Educ Dent 2002;23:309 326. Saadoun AP, Le Gall MG, Touati, B. Current trends in implantology: Part II Treatment planning, aesthetic considerations, and tissue regeneration. Pract Proced Aesthet Dent 2004;16(10):707-714. Salinas T. Soft tissue punch technique for aesthetic implant dentistry. Pract Periodont Aesthet Dent 1998;10(4):434. Schwartz-Arad D, Laviv A, Levin L. Survival of immediately provisionalized dental implants placed immediately into fresh extraction sockets. J Periodontol 2007;78:219 33. Schropp L, Isidor F, Kostopoulos L, et al. Patient experience of and satisfaction with, delayed-immediate vs. delayed single-tooth implant placement. Clin Oral Res 2004;15:498 503. Singh P, Cranin N. Hard tissue surgery and bone grafting. In: Atlas of Oral Implantology, 3rd. Ed. Mosby, 2010. Smith GD, Zarb GA. Criteria for success of osseointegrated endosseous implants. J Prosthet Dent 1989;62:567-572. Vlahovic Z, Markovic A, Golubovic M, et al. Histopathological comparative analysis of peri-implant soft tissue response after dental implant placement with flap and flapless surgical technique. Experimental study in pigs. Clin Oral Impl Res 00, 2014, 1 6 doi: Wohrle PS. Single-tooth replacement in the aesthetic zone with immediate provisionalization: Fourteen consecutive case reports. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998;10:1107 1014. 이미지는저작권보유자와 Joseph Kan 박사, Perry Klokkevold 박사, Michael Klein 박사, John Kois 박사, Adilson Torreao 박사의허가하에수록되었습니다. 12

챕터 2: 보철물선택 임플란트환자의보철물에대한고려사항은치료계획중에확정되는수술접근법을결정한다. 파트 1 에서설명한바와같이협진진료팀이교합을확인하고, 원하는결과에맞게왁스업을하고, 방사선촬영스텐트, 임플란트식립가이드수술스텐트의제작에필요한마스터모델을만들기위해서는인상, 교합인기, 진단캐스트가필요하다. 최종보철물의결과는가장핵심적인고려사항으로꼽힌다. 보철물은다양한유형으로제공되기때문에어버트먼트재질구성, 디자인특성, 환자재활적합성에서나타나는차이를이해하는것이중요하다. 임플란트치료에서는목표결과에대한환자의인식이중요하며이는임시치아수복단계와밀접하게관련된다 ( 그림 4.1-4.3). 임플란트식립또는골유도재새울후에는수술부위를압력이나기타부하로부터보호하여골손실또는임플란트실패를방지해야한다. 임시치아수복방법은수없이많지만각기술은반드시다음과같은전제조건을고려해야한다 (Misch et al 2014). 골유착기간동안환자에게편안함을 을제공한다. 환자에게기능을복원해준다. 단일또는복수보철물모두심미적결과를달성한다. 안착된임플란트픽스쳐또는골이식부위를접촉으로부터보호한다. 치유기간은 6-9 개월의치유기간동안수명을유지한다. 그림 4.1 치관아래움직임및부식병변으로인해대체예정인기존복원모습 (21 번 ). 본문서의이섹션은임플란트 / 어버트먼트채결, 어버트먼트디자인, 기공실커뮤니케이션, 스크류타입시멘트타입의관련된고려사항을제시한다. 그림 4.2 임플란트삽입직후제자리에안착된수복복원모습. 그림 4.3 최종임플란트치관수복의시멘트접합수술후 6 개월뒤모습. 13

임플란트어버트먼트 임플란트어버트먼트는임플란트치료의보철단계에서가장중요한요소이다. 임플란트어버트먼트는보철물에대한지지력과유지력을제공하며, 수복물을통해전달되는기능적부하를견딜수있어야한다. 심미적고려사항도중요한선택요소이다. 예를들어지르코니아어버트먼트는특히전치부에서올세라믹수복물이최종보철물인경우티타늄어버트먼트보다선호되는방안일수있다 ( 그림 4.4). 어버트먼트를선택할때고를수있는보기로는크게두가지가있는데, 바로일체형과분리형방식이다. 어버트먼트와임플란트픽스쳐를단일유닛으로통합하는일체형방식은협진진료팀에서사용할수있는방안이지만분리형방식에비해이용률이낮다 ( 그림 4.5). 후자인분리형방식은별도의어버트먼트를픽스처에채결시킨후유지용스크류를제조업체의사양에따른토크값까지조이고, 어버트먼트윗부분에보철물을삽입하여나사로스크류로조이거나시멘트로고정시킨다. 분리형방식을이용하면다양한임플란트앵글을포용할수있으며심미적결과에대한통제력을확보할수있다 ( 그림 4.6). 또한이접근법은다양한시나리오에다양한채결성, 재질, 스타일을제공하기때문에임플란트치료중중요한유동성을제시한다. 그림 4.4 강도와미관을자랑하는전방영역내안착된 CAD/CAM 지르코니아어버트먼트. 일체형디자인 임플란트 / 어버트먼트연결요건협진진료팀이임플란트 / 어버트먼트채결에사용할수있는방법은다양하다. 그러나각방법들모두유사한요건을고려해야한다. 강도임플란트 / 어버트먼트인터페이스에대한부하는최소화되어야하며, 보철물과교합은과도한힘이가해지지않도록디자인되어야한다 (Jo et al 2014; Weinberg 1998). 피로저항채결부위는진행적, 국소적, 반복적또는유동적응력을견뎌낼수있어야한다. 회전방지특성보털물의 ( 일체형 ) 움직임이나유지용스크류가느슨해지는것을방지한다. 미세누출채결방법은어버트먼트와픽스쳐헤드사이의세균감염의양을제한해야한다. 이러한오염은임플란트조직주위의염증을유발할수있다. 그림 4.5 일체형임플란트어버트먼트도해. 크라운 나사 어버트먼트 고정체 그림 4.6 분리형임플란트어버트먼트도해. 외부육각형 원뿔형 내부육각형 그림 4.7 다양한임플란트어버트먼트. 14

채결디자인 현재사용가능한임플란트 / 어버트먼트채결유형은 20 가지가넘는다 (Ahmad 2012; Binon and McHugh 1996). 각유형의최신디자인에는외부결합형과내부결합형이포함되어있다 ( 그림 4.7). 외부결합육각형디자인은 Branemark 가기존에금속하위구조와보철물지지를위해사용했던방식이다. 이채결방법은높이가 0.7mm 이며부분고정성부분의치가포함되는복수유닛의임플란트지지보철물에상대적으로적합하다 (Ahmad 2012). 이채결방법의높이는개별임플란트에가해지는구강내압력을수용하기부적합하기때문에단일치아임플란트에대해서는적합성이떨어지는편이다. 내부결합형개념은두가지기본디자인인버트조인트 (Butt joint: 두개의평행평면으로표면을채결 ) 과내부결합콘인콘 (cone in cone) 디자인에기초했다 (Ribeiro et al 2011). 내부채결방법에서픽스쳐까지의장치깊이는다양하며 (1.2mm ~ 4mm), 구성도원뿔형 ( 모르스테이퍼 ), 내부결합육각형, 삼각형등으로다양하다 ( 그림 4.8 및 4.9). 이러한구성은보철물부분에회전방지특성을제공할수있다. 외부육각형 원뿔형 내부육각형 임플란트 / 어버트먼트연결에대한여러연구에서는대부분시장점유율, 광범위한이용률, 임상응용범위, 보고된합병증수준을고려하여외부결합육각형디자인을사용했다 (Binon 2000). 최근연구에서는내부결합형디자인과관련하여버트조인트디자인보다우월한메커니즘상의잠재적이점이제시되었다 (Ribeiro et al 2011). 단, 채결유형은뼈에전달되는응력과압력에큰영향을주지않는다 (Ahmad 2012). 그림 4.8 임플란트어버트먼트채결. 어버트먼트유형 재료의고려사항임플란트지대치제작에서는플라스틱, 금, 티타늄, 세라믹등다양한재질들이이용되어왔다. 플라스틱코핑은임플란트의골유착성을확보할수있는저렴한임시솔루션으로서보통임시수복과정에사용된다. 맞춤형골드캐스트어버트먼트 (UCLA 어버트먼트등 ) 는윤곽형성기능과유연성 ( 경사 ) 을자랑하기때문에치과에서꾸준한인기를누리고있다. 최근에는치과임상가들이우수한정확성과효율성을자랑하는 CAD/CAM 어버트먼트도선택할수있게되었다 (Park et al 2014). 최초의 CAD/CAM 제작어버트먼트는알루미나로제작된것이었다. 요즘에는상대적으로파절위험이적고굴곡력이우월한티타늄과지르코니아가알루미나를대체하고있다 ( 그림 4.10 및 4.11). 지르코니아어버트먼트는기계가공정확성, 강도, 심미성을모두확보할수있어전치부에서도유용하게사용된다. 또한상피조직이티타늄, 알루미나또는지르코니아어버트먼트에높은부착력을갖기때문에 ( 그림 4.12)(Ahmad 2012) 이러한재료들이실리카또는금주조방식을대체하고있다. 그림 4.9 삼각형임플란트어버트먼트채결디자인의교합모습. 그림 4.10 CAD/CAM 으로제작된티타늄어버트먼트가치아임플란트에채결된모습. 그림 4.11 CAD/CAM 로제작된지르코니아어버트먼트. 15

제작형 vs. 맞춤형어버트먼트 제작형또는 보급형 어버트먼트는여러모양, 높이, 경사로공급된다. 이러한어버트먼트중일부는교합간간격과임플란트위치등의요건을충족시키기위해환자에맞게조정할수있다. 또한미리제작된어버트먼트는임플란트목부분의변연골손실을제한하기위한방법으로플랫폼스위칭 (platform swiching) 프로토콜에사용할수있다 (Annibali et al 2012). 로스앤젤레스캘리포니아대학교 (University of California) 에서유래하여명명된금주조 UCLA 어버트먼트는정렬상태가불량한임플란트를수용할수있는맞춤가능방안을제시한다. UCLA 어버트먼트는최종치관에필요한각성출현윤곽 (emergence profile) 달성하기위해각도, 테이퍼또는마감선을기준으로맞춤구성할수있다 ( 그림 4.13). CAD/CAM 기술은맞춤형어버트먼트분야에서가장최근에개발된것으로서개별사례에대한정확한사양에맞게티타늄및세라믹재질 ( 지르코니아등 ) 로제작할수있도록도와준다. 티타늄또는지르코니아는단일 모노블록 어버트먼트로사용할수있지만주변치아와의미관일치를달성하기위해여러색조로사용할수있는것은지르코니아뿐이다. 그림 4.12 치아임플란트주변부착과자연치에서관찰되는부착물비교모습. 그림 4.13 중심절개각성이머전스프로필등의다양한임상요건을재현해주는각진지대치. 그림 4.14 기존인상에사용된임플란트부위정면. 그림 4.15 인상에선택된포스트코핑에임플란트아날로그가삽입된모습. 기공실커뮤니케이션최종복원을제작하는치과기공사에게구강내데이터를정확히전달하는일은매우중요하다. 이러한데이터에는임플란트의개수, 각구강내위치, 크기, 각도, 주변연조직위치등이포함된다. 대합치아의위치와주변치아데이터도전달해야한다 ( 그림 4.14). 더불어조직의깊이와유형도협진진료팀에게필수적인커뮤니케이션내용이다. 교합기록과안궁기록은커뮤니케이션과정으로통합되지만아마도가장중요한것은일반적인방식또는디지털방식등달성방식을막론한인상이다. 폴리비닐실록산 (Polyvinylsiloxane: PVS) 또는폴리이서인상은픽스쳐레벨의인상을확보하는데가장흔히사용된다. 폐쇄형또는개방형트레이인상기술은플라스틱, 티타늄또는알루미늄으로제작된인상용코핑을활용하는픽스쳐레벨의인상을확보할때사용되는두가지방법이다. 임플란트의각도때문에트레이회수가어려운경우에는 PVS 재질을이용한개방형트레이인상을이용하여픽스쳐위치를포착할수있다 ( 그림 4.15). 임플란트아날로그는치과실험실에전송된뒤스톤모형주입후코핑에장착및채결된다. 16

디지털접근법은탄성이있는인상재의도포나세팅, 트레이의선택과정없이경조직및연조직위치를포착할수있다. 디지털인상을이용하면기존접근법에서사용되던소독및배송과정도거칠필요가없으며편안함또한개선할수있다 (Papaspryridakos et al 2014). 각방법을사용할때는반드시필요임플란트수복요소의디자인및밀링에필요한임플란트위치, 각도, 각성프로필, 구강내구조에대한관련데이터를전달해야한다 ( 그림 4.16). 시멘트타입및스크류타입수복물 그림 4.16 치과실험실에효율적이고정확한방식으로임상데이터를전달하는디지털인상. 단일치관또는브릿지의임플란트수복에는시멘트타입이나스크류타입을사용할수있다. 표 4.1 및 4.2 는해당임플란트사례에서이러한사항을선택할때유용한몇가지지침을제시한다. 이러한방안들중하나를선택하는일은대부분기호의문제이다. 조사결과에따르면현재각방안의잇몸건강, 임플란트주위염증, 변연골손실손실, 임플란트생존은서로큰차이가없는것으로확인되기때문이다. 표 4.1 시멘트타입수복물적응특히심미적영역에배치되는단일치아수복및정렬오류가심각한임플란트얇은치은형환자스크류접근구멍이권장되지않는경우 제한어버트먼트유지용나사에접근해야하는상황 ( 느슨해지는경우 ) 깊은치은연하마진의경우 (>3mm) 교합간공간이제한된경우 표 4.2 스크류타입수복물적응치관 /FPD 및어버트먼트를모두모두더강력한강도및안정성을보일때특히후방단일수복및전악고정성보철수복가능성 교합간공간이제한된경우 제한 전구치적용을고려하여임플란트상부를수직방향으로설정해야하는경우스크류접근홀을시야로부터적절히가려야하는경우치은정과관련된미세간극위치때문에잇몸염증이발생하기쉬운경우 17

참고문헌 Ahmad I. Prosthodontics At A Glance. Wiley Blackwell, Oxford, UK. 2012. Aniballi S, Bignozzi I, Cristalli MP, et al. Peri-implant marginal bone level: A systematic review and meta-analysis of studies comparing platform switching versus conventionally restored implants. J Clin Periodontol 2012;39(11):1097-1113. Greenstein G, Cavallaro J, Romanos G, Tarnow D. Clinical recommendations for avoiding and managing surgical complications associated with implant dentistry: A review. J Perodontol 2008;79(8):1317-1329. Binon PP. Implants and components: Entering the new millennium. Int J Maxillofac Implants 2000;15(1):76-94. Binon PP, McHugh MJ. The effect of eliminating implant/abutment rotational misfit on screw joint stability. Int J Prosthodont 1996;9(6):511-519. Javed F, Ahmed HB, Crespi R, Romanos G. Role of primary stability for successful osseointegration of dental implants: Factors of influence and evaluation. Interv Med Appl Sci 2013;5(4):162-167. Jo JY, Yang DS, Huh JB, et al. Influence of abutment materials on the implant-abutment joint stability in internal conical connection type implant systems. J Adv Prosthodont 2014; 6(6):491-497. Misch CE. Dental Implant Prosthetics. 2nd ed. Elsevier, St. Louis, MO. 2015 Papaspryridakos P, Chen CJ, Gallucci GO, et al. Accuracy of implant impressions for partially and completely edentulous patients: A systematic review. J Oral Maxillofac Implants 2014;29(4):836-845. Park JM, Lee JB, Heo SJ, Park EJ. A comparative study of gold UCLA-type and CAD/CAM titanium implant abutments. J Adv Prosthodont 2014;6(1):46-52. Ribeiro CG, Maia MLC, Scherrer SS, et al. Resistance of three implant-abutment interfaces to fatigue testing. J Appl Oral Sci 2011;19(4):413-420. Weinberg LA. Reduction of implant loading with therapeutic biomechanics. Implant Dent 1998;7(4):277-285. 그림은 Giacomo Fabbri, Ramon Garcia-Adamez Soto, Bernard Touati, Eric van Dooren 의허가를받았습니다. 여기에인용된참조자료와관련하여도움을주신조지아케네소주립대학교 (Kennesaw State University) Justin Cruz 씨께특별한감사인사를전합니다. 18