대한안과학회지 2016 년제 57 권제 8 호 J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(8):1248-1253 ISSN 0378-6471 (Print) ISSN 2092-9374 (Online) http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2016.57.8.1248 Original Article 한국과일본의당뇨망막병증치료에대한경향비교 Preferences and Trends in the Treatment of Diabetic Retinopathy in Korea and Japan 김중엽 1 신재필 2 조영준 3 박태관 4 유승영 5 장우혁 6 오재령 7 이지은 8 이주은 1 Jung Yup Kim, MD 1, Jae Pil Shin, MD, PhD 2, Young Joon Jo, MD, PhD 3, Tae Kwann Park, MD, PhD 4, Seung Young Yu, MD, PhD 5, Woo Hyok Chang, MD, PhD 6, Jae Ryung Oh, MD, PhD 7, Ji Eun Lee, MD, PhD 8, Joo Eun Lee, MD, PhD 1 인제대학교의과대학해운대백병원안과학교실 1, 경북대학교의학전문대학원안과학교실 2, 충남대학교의학전문대학원안과학교실 3, 순천향대학교의과대학부천병원안과학교실 4, 경희대학교의과대학안과학교실 5, 장우혁안과 6, 고려대학교의과대학안과학교실 7, 부산대학교의학전문대학원안과학교실 8 Department of Ophthalmology, Haeundae Paik Hospital, Inje University College of Medicine 1, Busan, Korea Department of Ophthalmology, Kyungpook National University School of Medicine 2, Daegu, Korea Department of Ophthalmology, Chungnam National University School of Medicine 3, Daejeon, Korea Department of Ophthalmology, Bucheon Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine 4, Bucheon, Korea Department of Ophthalmology, Kyung Hee University School of Medicine 5, Seoul, Korea Chang s Retina Center 6, Daegu, Korea Department of Ophthalmology, Korea University College of Medicine 7, Seoul, Korea Department of Ophthalmology, Pusan National University School of Medicine 8, Yangsan, Korea Purpose: To evaluate preferences and trends in the management of diabetic retinopathy in Korea and Japan. Methods: An Internet survey comprised of 49 questions was sent to the members of Korean Retina Society (KRS) and Japanese Society of Ophthalmic Diabetology (JSOD). The survey was conducted during the period between June 2012 and July 2012. Results: Ninety-one of 210 members of the KRS (43%) and 120 of 754 members of the JSOD (16%) participated in the survey. For diffuse diabetic macular edema, intravitreal injection of anti-vascular endothelial growth factor (anti-vegf) followed by focal laser treatment was the most preferred treatment in Korea (48%), while sub-tenon steroid injection followed by focal laser treatment was the most common procedure in Japan (33%). Vitrectomy was the second most common procedure in Japan (18%). In contrast, none of the KRS members preferred vitrectomy in this situation. For refractory diabetic macular edema, however, vitrectomy with or without the use of anti-vegf was chosen in 75% of the KRS members. In Japan, vitrectomy without the use of intravitreal injection of anti-vegf or steroid was relatively more preferred. Small-gauge (G) vitrectomy using either a 23 G or 25 G needle was popular in both countries (90% in Korea, 64% in Japan). Conclusions: Although the trends in diagnostic and surgical environments were similar in Korea and Japan, the preferred treatment approaches for diabetic macular edema were different. Sub-tenon steroid injection and vitrectomy were preferred in Japan, while anti-vegf injection was most commonly employed in Korea. J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(8):1248-1253 Keywords: Diabetic retinopathy, Japan, Korea, Preferences and trends survey Received: 2016. 4. 21. Revised: 2016. 6. 15. Accepted: 2016. 7. 14. Address reprint requests to Joo Eun Lee, MD, PhD Department of Ophthalmology, Haeundae Paik Hospital, Inje University College of Medicine, #875 Haeun-daero, Haeundae-gu, Busan 48108, Korea Tel: 82-51-797-2310, Fax: 82-51-797-2030 E-mail: jooeun2@paik.ac.kr 당뇨망막병증은성인실명의중요한원인중하나로, 한국에서는성인실명의첫번째, 일본 1 에서는성인실명의두번째흔한원인이다. 현재당뇨망막병증의치료방법으로범망막레이저광응고술, 국소레이저광응고술, 항혈관내피세포성장인자안구내주사, 스테로이드안구내주사등이이용되고있다. 이러한치료방법들은대규모, 다기관, c2016 The Korean Ophthalmological Society This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 1248
- 김중엽외 : 한일당뇨망막병증치료경향비교 - 무작위배정임상연구결과들을바탕으로한다. 2-7 하지만당뇨망막병증을포함한많은질환들의발병양상및치료경향에는인종학적, 생활환경및관습, 의료환경적차이가있음을감안하여야한다. 따라서최근에는미국의 Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net) 8 나남아메리카의 Pan-American Collaborative Retina Study (PACORES) 9 와같이지역을기반으로한다기관연구가활성화되고있다. 당뇨망막병증의유병률이나인종학적특성등에있어한국과일본은서로유사한부분이많으므로공동연구의좋은조건을가지고있다. 저자들은당뇨망막병증에대한동아시아권의공동연구를위한계획을수립하기전에, 한국과일본의차이점및유사점을알아보고자양국의망막전문의사들을대상으로설문조사를시행하고그결과를분석하였다. Figure 1. What is your primary practice setting (%, total N = 91 and 120 in Korea and Japan, respectively)? 대상과방법 한국과일본에서당뇨망막병증을함께연구하고자모임이결성되었으며, 멤버구성은다음과같다 : 이주은 ( 인제대 ), 이지은 ( 부산대 ), 신재필 ( 경북대 ), 조영준 ( 충남대 ), 박태관 ( 순천향대 ), 유승영 ( 경희대 ), 장우혁 ( 영남대 ), 오재령 ( 고려대 ), Kiyoshi Suzuma (Kyoto University), Miho Nozaki (Nagoya City University), Taiji Nagaoka (Asahikawa Medical University), Ryo Kawasaki (Yamagata University), Teruyo Kida (Osaka Medical College), Shigeo Yoshida (Kyushu University), Makoto Inoue (Kyorin University), Yoshihiro Takamura (Fukui University), Tomoaki Murakami (Kyoto University). 설문문항은 American Society of Retina Specialist (ASRS) 의 2010년 Preference and Trends (PAT) Survey 항목을참고하여, 한일공동연구모임에서한일양국의실정에맞게항목을추가하여총 49개로구성하였다. 한국망막학회회원 210명, 일본당뇨병안학회회원 754명을설문대상으로하였고, 설문지는 Google 설문기능을이용하여인터넷을기반으로응답을받아서자동으로취합되도록하였다. 설문조사는 2012년 6월-7월간실시되었다. Figure 2. How long have you been in practice, after completion of fellowship (%, total N = 91 and 120 in Korea and Japan, respectively)? 한국은 9명 (10%), 일본은 41명 (34%), Surgical retina specialist라는응답은한국은 77명 (85%), 일본은 77명 (64%) 으로나타나양국의망막전문의들은대부분유리체망막수술을함께시행하는것으로나타났다. 응답자의근무환경은다소차이를보여, 한국은대부분이대학병원에서진료를하였으나 (75%), 일본은대학병원근무가 52%, 단독개원이 28% 로, 단독개원의의비율이상대적으로높았다 (Fig. 1). 응답자중전공의를수료한후안과전문의로서의임상경력이 16년이상인경우가일본은 65%, 한국은 23% 로나타나, 일본에서숙련자들이더많은응답을한것으로나타났다 (Fig. 2). 결 과 당뇨황반부종검사및치료 한국망막학회회원 210명중 91명 (43%), 일본당뇨병안학회회원 754명중 120명 (16%) 이설문에참여하였다. 응답자의특성응답자중본인이 Medical retina specialist라는응답은 검사당뇨황반부종의평가를위해시행하는검사로빛간섭단층촬영 (optical coherence tomography, OCT) 과플루레신형광안저혈관조영검사 (Fluorescein Angiography, FA) 가양국모두가장높았으며 ( 한국 66%, 일본 61%), 다음은스펙트 1249
- 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 8 호 - Figure 3. In addition to your clinical examination, what retinal imaging modality/modalities do you most-commonly use when assessing diabetic macular edema (%, total N = 91 and 120 in Korea and Japan, respectively)? OCT = optical coherence tomography. Figure 4. How would you manage a patient with vision of 20/25 (with no subjective visual complaints), clinically significant diabetic macular edema and clear evidence of intraretinal fluid on spectral domain optical coherence tomography (OCT) (%, total N = 91 and 120 in Korea and Japan, respectively)? anti-vegf = anti-vascular endothelial growth factor. 럼영역빛간섭단층촬영 (spectral domain OCT, SD-OCT) 단독 ( 한국 18%, 일본 21%) 이었다 (Fig. 3). 국소당뇨황반부종에대한치료 0.8 (20/25) 로비교적시력이양호한국소성당뇨황반부종에대해선호하는치료방법을묻는질문에는, 양국모두 경과관찰만하겠다 라는응답이가장많았다 ( 한국 42%, 일본 45%). 다음으로많은대답은한국에서는항혈관내피세포성장인자 (anti-vascular endothelial growth factor, anti-vegf) 안구내주사였으며, 일본에서는테논낭하스테로이드주사로나타났다. 국소레이저광응고술의선호도는한국에서는 20%, 일본에서는 12% 로, 그다지높지않았다 Figure 5. What combination of therapies do you most commonly use for non-diffuse clinically significant diabetic macular edema (Vision 20/50) (%, total N = 91 and 120 in Korea and Japan, respectively)? anti-vegf = anti-vascular endothelial growth factor. (Fig. 4). 반면 0.4 (20/50) 로시력이좋지않은국소성당뇨황반부종에대한치료는확산당뇨황반부종에대한치료와유사한경향을보였는데한국에서는 항혈관내피세포성장인자안구내주사후국소레이저광응고술 이 60%, 일본에서는 테논낭하스테로이드주사후국소레이저광응고술 이 50% 로가장많았으며, 일본에서두번째로많은응답을받은항목은병용치료를하지않는다는응답으로 27% 를차지하였다 (Fig. 5). 확산당뇨황반부종에대한치료확산당뇨황반부종의치료에관하여양국모두, 여러가지치료방법의조합을선호하는것으로나타났다. 하지만조합의방법에는큰차이를보였는데, 한국에서는 항혈관내피세포성장인자안구내주사후국소레이저광응고술 이 48% 로가장선호되었다이는 53% 의비율을보인미국 (ASRS PAT survey 2012년결과 ) 과유사한치료경향을보인다. 반면, 일본에서는 테논낭하스테로이드주사후국소레이저광응고술 이 33% 로가장높게나타났다. 일본에서두번째로많은응답을받은항목이유리체절제술이었던것에비해, 한국에서는아무도유리체절제술을선호하지않았다. 한국에서는병용치료법을시행하지않는다는응답이 19% 로두번째로많았다 (Fig. 6). 하지만 20/80으로시력저하가있으면서여러차례의레이저, 유리체강내주사후에도호전이되지않는난치성확산당뇨황반부종에대해서는한국에서도유리체절제술과내경계막제거술, 항혈관내피세포성장인자나스테로이드안 1250
- 김중엽외 : 한일당뇨망막병증치료경향비교 - Figure 8. Which wavelength do you use most often for pan retinal photocoagulation (PRP) treatment (%, total N=91 and 120 in Korea and Japan, respectively)? Figure 6. What combination of therapies do you most commonly use for diffuse diabetic macular edema (Vision 20/50) (%, total N=91 and 120 in Korea and Japan, respectively)? anti-vegf = anti-vascular endothelial growth factor; Avastin = Bevacizumab (Genentech, South San Francisco, CA, USA). Figure 9. What is your preferred laser treatment method for diffuse diabetic macular edema (with or without combined intravitreal injection of anti-vascular endothelial growth factor [anti-vegf]) (%, total N=91 and 120 in Korea and Japan, respectively)? ETDRS = Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study. Figure 7. How would you manage a patient with diffuse diabetic macular edema (Vision 20/80) refractory to multiple focal and grid laser treatments, intravitreal anti-vegf therapy and intravitreal steroid therapy (%, total N=91 and 120 in Korea and Japan, respectively)? anti-vegf = anti-vascular endothelial growth factor. 구내주사를가장선호하였으며 (46%), 유리체절제술을이용하는치료방법을모두합하면 75% 로나타나, 난치성황반부종의치료에는유리체절제술을적극적으로시행하는것으로나타났다 (Fig. 7). 일본에서는항혈관내피세포성장인자나스테로이드안구내주사를병행하지않는유리체절제술이상대적으로더높았다. 한국의선호경향은미국과거의유사하였다 (ASRS PAT survey 2012년결과 ). 망막레이저광응고치료범망막레이저광응고술에이용하는레이저파장으로한국은녹색광이 83% 가가장많았다. 반면일본은황색광이 47%, 녹색광이 28%, 중간매질혼탁상태에따라변화를준다 가 20% 등으로다양한양상을보였다 (Fig. 8). 확산당뇨황반부종에대한국소레이저광응고술의구체적인방법에관해서는, 일본에서는 관찰가능한모세혈관류에대한직접광응고만을시행하고, 격자형광응고술은시행하지않는다 라는응답이 61% 로가장높았으며, 국소레이저는전혀시행하지않는다 라는응답도 13% 가량되었다. 한국에서는 모세혈관류에대한직접광응고만을시행한다 는응답이 44% 로가장높았으나, Modified Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) grid laser 8 가 36%, Mild macular grid laser 8 가 16% 로나타나, 격자형레이저광응고술도적극활용하고있는것으로나타났다 (Fig. 9). 유리체절제술소절개창유리체절제술양국모두에서증식당뇨망막병증의수술에 23 Gauge 1251
- 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 8 호 - (G) 나 25 G를이용한소절개창유리체절제술을선호하고있었으며, 일본 (64%) 에비해한국 (90%) 에서더높은선호도를보였다. 한국에서는 23 G가 82% 로가장선호되었으며, 일본에서는 25 G (43.6%) 가가장선호되었으며, 다음이 23 G (31.7%) 였다. 안저관찰시스템고전적인접촉형렌즈를이용해서유리체절제술을시행한다는응답이한국은 10.1%, 일본은 26.7% 로나타나양국모두최근의수술경향에따라다양한종류의광각안저관찰시스템을활용하고있는것으로나타났다. 유리체절제술후에유리체출혈이지속되는경우증식당뇨망막병증에대한유리체절제술후한달동안유리체출혈이지속되어안저관찰이되지않는경우에일본에서는 경과관찰한다 (38%), 재수술을시행한다 (37%) 가가장높은빈도였으나, 한국에서는베바시주맙 (Avastin, bevacizumab, Genentech, South San Francisco, CA, USA) 안구내주사 (53%) 가가장높게나타났다. 신생혈관녹내장의치료당뇨망막병증에이차적인신생혈관녹내장이발생할경우선호하는치료법에대하여양국간의큰차이를보였다. 한국에서는방수유출장치삽입술이 74% 로가장선호되었던반면, 일본에서는섬유주절제술이 57% 로가장선호되었으며, 방수유출장치삽입술은 6% 에불과하였다. 고찰 당뇨병의유병률은한국과일본모두 10% 이상으로최근증가경향을보이고있다. 당뇨망막병증의유병률역시한국과일본이비슷하여, 한국에서는당뇨병환자의 13.4% 10, 일본에서는당뇨병환자의 13-16% ( 일본후생노동성자료 : 2002년당뇨병실태조사보고 ) 로조사되었다. 이번설문조사를통해당뇨망막병증의치료경향에는한국과일본이큰차이가있음을알게되었다. 당뇨황반부종의치료방법으로양국모두복합치료를선호하였지만복합치료의방법에서는현저한차이를보였는데, 한국에서는베바시주맙과레이저치료의조합을가장선호하는반면, 일본에서는테논낭하스테로이드주사와레이저치료의조합을가장선호하였으며, 한국에비해유리체절제술도적극적으로고려하는것으로나타났다. 한국에서는베바시주맙과같은항혈관내피세포성장인자안구내주사를적극적으로치료에이용하는반면, 일본에 서는테논낭하스테로이드주사가보편적으로선호되고있었다. 미국의선호도조사결과와비교해본다면, 한국의치료경향은일본보다는미국과유사하였다. 이러한경향의차이는양국간보험및의료환경의차이에서기인하는것으로보인다. 베바시주맙은양국모두당뇨황반부종에대하여승인을받은약제는아니다. 하지만한국의경우기관윤리심의위원회의승인을받으면베바시주맙을허가범위초과약제 (off label use) 로인정비급여에사용할수있다. 하지만일본은이러한과정이상대적으로엄격하게관리되어실제임상에사용하기는어렵기때문에항혈관내피세포성장인자안구내주사를대체하기위한치료법으로테논낭하스테로이드주사와유리체절제술을적극활용하고있는것으로보인다. 당뇨황반부종에대한레이저치료패턴도다르게나타났는데, 일본에서는상당한수에서격자형레이저광응고술은시행하지않고국소레이저광응고술만시행한다는응답이나왔으나, 한국에서는적극적으로격자형레이저광응고술을당뇨황반부종의치료에이용하고있었다. 선호하는치료방법도달라서일본에서는 Mild macular grid laser 를가장선호하였으나, 한국에서는 Modified ETDRS grid laser가선호되었다. 이러한경향의차이는한일간응답자구성의차이에기인하는것으로보인다. 즉일본에비해한국에서임상경력이짧은응답자가많았는데, 젊은의사들이미국의대규모임상연구결과를적극적으로수용하는경향을보였을것이다. 일본의경우응답자중임상경력이한국에비하여상대적으로길고유리체망막수술의숙련도가높은망막전문의들이많았기때문에, 당뇨황반부종에대한수술을더욱적극적으로선호하였을것으로생각된다. 신생혈관녹내장에대한치료방법도현저한차이를보였는데, 일본과달리한국에서는방수유출장치가보편적으로이용되고있었다. 이러한차이가나타난것은본설문조사를시행할당시, 일본에서는방수유출장치의사용이처음허가를받은시점이어서, 임상경험이부족하였던것이가장큰원인일것으로생각된다. 또한가지차이점은한국에서는신생혈관녹내장의치료를녹내장전문의가맡게되는경우가많아, 방수유출장치등최신수술방법이적극적으로이용되는반면, 일본에서는일반적으로망막전문의가신생혈관녹내장의치료를계속맡는경우가흔한것도다른원인으로볼수있을것이다. 이번조사를통해당뇨망막병증의검사, 망막수술장비및기구의사용경향에있어서는한일양국이유사하였지만, 항혈관내피세포성장인자와스테로이드의사용경향및당뇨황반부종에대한유리체절제술의선호도에는큰차이 1252
- 김중엽외 : 한일당뇨망막병증치료경향비교 - 가있음을알게되었다. 즉한국에서는항혈관내피세포성장인자를적극적으로사용하는반면, 일본에서는테논낭하스테로이드주사와유리체절제술을선호하였다. 현재많은질환에서대규모국제임상연구가많이이루어지고있다. 하지만결과를해석할때는인종학적차이뿐만아니라, 각국의경제적차이, 보험및의료환경의차이가있다는점을감안하여야할것이다. 이번조사를통해한국과일본양국이인종학적으로, 문화적으로많은공통점을가짐에도불구하고, 실제의료환경에는많은차이가있음을알게되었다. 본연구는향후한국과일본, 나아가서아시아권에서의대규모국제임상연구를계획하고자할때귀중한참고자료가되리라생각한다. 끝으로진료와연구에바쁘신와중에도귀중한시간을할애해설문조사에적극협조해주신한국망막학회회원및일본당뇨병안학회회원들께진심으로감사드린다. REFERENCES 1) Yamada M, Hiratsuka Y, Roberts CB, et al. Prevalence of visual impairment in the adult Japanese population by cause and severity and future projections. Ophthalmic Epidemiol 2010;17:50-7. 2) Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol 1985;103:1796-806. 3) Boyer DS, Yoon YH, Belfort R Jr, et al. Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology 2014;121: 1904-14. 4) Do DV, Schmidt-Erfurth U, Gonzalez VH, et al. The DA VINCI Study: phase 2 primary results of VEGF Trap-Eye in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology 2011;118:1819-26. 5) Michaelides M, Kaines A, Hamilton RD, et al. A prospective randomized trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy in the management of diabetic macular edema (BOLT study) 12-month data: report 2. Ophthalmology 2010;117:1078-86.e2. 6) Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, et al. The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology 2011;118:615-25. 7) Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, et al. Ranibizumab for diabetic macular edema: results from 2 phase III randomized trials: RISE and RIDE. Ophthalmology 2012;119:789-801. 8) Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Fong DS, Strauber SF, et al. Comparison of the modified Early Treatment Diabetic Retinopathy Study and mild macular grid laser photocoagulation strategies for diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 2007;125:469-80. 9) Arevalo JF, Sanchez JG, Fromow-Guerra J, et al. Comparison of two doses of primary intravitreal bevacizumab (Avastin) for diffuse diabetic macular edema: results from the Pan-American Collaborative Retina Study Group (PACORES) at 12-month follow-up. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009;247:735-43. 10) Yoon KC, Mun GH, Kim SD, et al. Prevalence of eye diseases in South Korea: data from the Korea National Health and Nutrition Examination Survey 2008-2009. Korean J Ophthalmol 2011;25: 421-33. = 국문초록 = 한국과일본의당뇨망막병증치료에대한경향비교 목적 : 한국과일본의당뇨망막병증치료경향을알아보고자하였다. 대상과방법 : 한국망막학회회원 210 명, 일본당뇨병안학회회원 754 명을대상으로, 당뇨망막병증의진단및치료에관한 49 개항목의설문조사를시행하였다. 설문조사는 2012 년 6 월 -7 월간실시되었다. 결과 : 한국망막학회회원 210 명중 91 명 (43%), 일본당뇨병안학회회원 754 명중 120 명 (16%) 이설문에참여하였다. 확산당뇨황반부종의치료에관하여, 한국에서는 항혈관내피세포성장인자안구내주사후국소레이저광응고술 이가장선호되었던반면 (48%), 일본에서는 테논낭하스테로이드주사후국소레이저광응고술 이 33% 로가장선호되었다. 두번째로많은응답을받은항목이일본에서유리체절제술이었던것에비해 (18%), 한국에는아무도유리체절제술을선호하지않았다. 그러나난치성의확산당뇨황반부종에대해서는한국에서도유리체절제술을하겠다는응답이 75% 로나타났다. 일본에서는항혈관내피세포성장인자나스테로이드안구내주사를병행하지않는유리체절제술이상대적으로더높았다. 양국모두에서증식당뇨망막병증의수술에 23 Gauge (G) 나 25 G 를이용한소절개창유리체절제술을선호하였다 ( 일본 64%, 한국 90%). 결론 : 당뇨망막병증의진단및수술환경은한일양국이비슷한경향을보였다. 하지만당뇨황반부종의치료경향에서는큰차이를보여, 한국에서는항혈관내피세포성장인자를적극적으로사용하는반면, 일본에서는테논낭하스테로이드주사와유리체절제술을선호하였다. < 대한안과학회지 2016;57(8):1248-1253> 1253