REVIEW ISSN 1738-3331, http://dx.doi.org/10.7704/kjhugr.2015.15.1.9 The Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research, 2015;15(1):9-16 위상피하종양의진단 : Endoscopic Ultrasonography 를중심으로 김은영 대구가톨릭대학교의과대학내과학교실 Diagnosis of Gastric Subepithelial Tumor: Focusing on Endoscopic Ultrasonography Eun Young Kim Department of Internal Medicine, Catholic University of Daegu School of Medicine, Daegu, Korea Gastric subepithelial mass denotes any protruded lesion covered with normal mucosa found during upper gastrointestinal endoscopy or barium study. It can imply various diseases or even impression of normal extraluminal structures. For further evaluation of gastric subepithelial lesion (SEL), endoscopic ultrasonography (EUS) will be the smartest choice. EUS can delineate layered structure of gastric wall and adjacent extraluminal structure making it easy to differentiate extraluminal cause of SEL from intramural lesion. EUS examination of the intramural SEL to look for the origin of the mass, echo characteristics, size, and relationship with the extraluminal structure can assist in an approach to diagnosis. EUS findings can also provide a guide on making therapeutic decisions. When pathologic examination is necessary for a definite diagnosis, EUS-guided tissue sampling is an excellent and safe tool. This article reviewed the diagnosis of gastric subepithelial mass focusing on EUS. (Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res 2015;15:9-16) Key Words: Endosonography; Subepithelial tumor; Diagnosis; Fine-needle aspiration; Biopsy 서 론 위상피하종양 (gastric subepithelial tumor) 은위내시경검사나위조영촬영중에정상점막으로덮인융기성병변을관찰하게될때이들을통칭하여이르는말로양성에서부터악성까지다양한질환들이포함될수있으며대체로우연히발견하는소견이다. 이전에는점막하종양 (submucosal tumor) 혹은점막하병변 (submucosal lesion) 이라는용어를자주사용하였으나병변이위장벽의점막하층 (submucosal layer) 이외의다른층에서기원하기도하고, 종양이아닐수도있고, 정상장기나다른병변에의한벽외성압박을위장벽의병변으로오인한것일수도있으므로최근에는위상피세포에서발생한병변은아니라는의미에서위상피하병변 (gastric subepithelial lesion) 이라는용어를많이사용하고있다. 위상피하병변으로의심되는소견을발견하면이병변이위장벽내부에존재하는지아니면외부에존재하는지, 만약위장벽내부에존재한다면병변의조직학적진단이무엇인지유추 Received: February 11, 2015 Accepted: February 27, 2015 Corresponding author: Eun Young Kim Department of Internal Medicine, Catholic University of Daegu School of Medicine, 33, Duryugongwon-ro 17-gil, Nam-gu, Daegu 705-718, Korea Tel: +82-53-650-4092, Fax: +82-53-624-3281, E-mail: kimey@cu.ac.kr 하기위한추가검사가필요하다. 복부초음파 (abdominal ultrasound, US), 전산화단층촬영 (CT), 혹은자기공명영상 (MRI) 등의영상기법을추가적으로사용하여관찰하기도하는데, 이경우에는병변의크기가크지않으면자세한관찰이불가능하기때문에보편적으로는초음파내시경 (endoscopic ultrasonography, EUS) 검사를다음단계로선택한다. 1 본 론 1. 위상피하종양의진단에서 EUS 의역할 EUS 는위상피하병변의특성을알아보는데가장정확한방법이다. EUS 검사는내시경선단에고주파초음파탐촉자가부착된기기를위장내부로삽입하여내시경직시하에서높은해상력의초음파영상을얻음으로써위장벽의층구조를병리소견과아주유사한모양으로관찰할수있고인접장기들도자세히관찰가능하다. 위장벽은 EUS 영상에서대개 5층으로구분되는데상부점막 ( 실제로는점막층과내강의 interface), 심부점막, 점막하층, 고유근층, 장막층의조직학적구분과대개일치한다. 그러므로 EUS 는위상피하종양의원발층판정, 벽외성압박과의감별이가능하고또한병변크기측정, 병변의내부성상및윤곽관찰, 주변장기와의관계파악이가능하므로위상피하종양의평가에중요한역할을한다. 2 또한 EUS 유도하에병 Copyright 2015 Korean College of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research The Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research is an Open-Access Journal. All articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res: Vol 15, No 1, March 2015 변 내로 바늘을 삽입하여 세포나 조직을 채취하는 EUS 유도하 세침 흡인술(EUS-guided fine needle aspiration, EUS-FNA) 혹은 EUS 유도하 세침 조직검사(EUS-guided fine needle biopsy, EUS-FNB)를 통한 병리 진단도 위상피하 종양의 정확한 3 진단에 흔히 사용하고 있다. 이러한 진단은 환자의 치료에 중 요한 역할을 담당하게 되는데 EUS-FNB를 이용한 진단으로 환 자의 27.7%에서 불필요한 수술을 피하거나, 필요한 수술을 진 행하게 되거나, 수술 범위를 변경하는 등의 치료 방침 변화가 4 있었음이 보고된 바 있다. 한편 최근에는, 발견된 위상피하 종 양에 대한 내시경 치료를 많이 실시하는데, 시술 전 EUS를 통 하여 종양의 발육양상, 기원층의 깊이, 종양내부의 혈관 발달 유무 등에 대한 정보를 얻어 치료 대상 선별에 도움을 받을 수 5 있으며 시술 후 치료 효과의 판정 혹은 일단은 별다른 치료 없 이 경과를 지켜보기로 결정한 경우에도 크기의 변화나 양상의 6 변화를 추정하고 확인하는 데 유용하게 활용할 수 있다. 2. 위상피하 종양의 진단에서 EUS 검사법 초음파는 공기 중에서 산란되기 때문에 위상피하 병변을 관 찰하기 위해서는 병변 주위의 공기를 제거하고 탈기수를 채우 거나(탈기수 충만법) 초음파 내시경 기기 선단의 초음파 발생부 위에 고무 풍선을 끼워 풍선 내부에 물을 채운 뒤 풍선을 병변 에 접촉하여(풍선접촉법) 관찰한다. 일반적으로 크기가 작은 병 변인 경우에는 내시경으로 먼저 병변을 잘 관찰한 뒤, 주입했던 공기를 모두 제거하고 나서 병변 주변에 탈기수를 채운 뒤, 세 경 초음파 탐촉자(mini probe)를 내시경 겸자공으로 삽입하여 관찰한다. 병변의 크기가 큰 경우에는 고식적인 초음파내시경 기기(conventional echoendoscope)를 삽입하여 탈기수 충만 법이나 풍선접촉법을 사용하여 관찰한다. 병변을 관찰할 때에 는 정상 위장벽으로부터 병변이 시작되는 경계 부위(transition zone)를 잘 관찰하여 기원층을 판정하여야 한다. 병변이 수직 으로 스캔될 수 있도록 세경 초음파 탐촉자나 초음파내시경 기 기의 각도를 잘 조절하는 것이 중요하다. 3. 위상피하 종양과 벽외성 압박과의 감별진단 EUS를 시행하였을 때 위상피하 종양이 의심되는 융기부위에 서 위장벽의 전층이 묘출되고 장막층인 제5층 바깥에서 주위 정상 장기 또는 병변이 위장벽을 누르는 소견을 관찰할 수 있 으면 벽외성 압박으로 진단할 수 있다. 위상피하 종양을 의심하 여 EUS 검사가 의뢰된 환자의 약 10.1 23.1%는 벽외성 압박 7,8 에 기인한다는 보고가 있었다. 한 전향적 연구에서 EUS의 위 Fig. 1. A case of extraluminal impression presented as subepithelial lesion. (A) Endosocpic finding of an ill defined round subepithelial lesion. (B) Doppler finding of extraluminal lesion compressing gastric wall. (C) Endoscopic ultrasonographic finding of aneurismal dilatation of splenic artery. (D) Computed tomography shows splenic arterial aneurysm (arrow). 10
Eun Young Kim: Diagnosis of Gastric Subepithelial Tumor: Focusing on Endoscopic Ultrasonography 상피하종양과벽외성압박과의감별진단민감도, 특이도는각각 92%, 100% 였다. 9 EUS 는위상피하종양과벽외성압박의감별진단뿐만아니라벽외성압박의원인규명에도유용하다 (Fig. 1). 4. 위장벽내에서종양의위치에따른감별진단위장벽의층에따라빈발하는위상피하종양이다르기때문에 EUS 를이용하여위장벽의어느층에서종양이발생하였는지를잘관찰하면병리조직학적감별진단의범위를좁힐수있다. 만약종양이위벽의제2 층즉심부점막층에위치하였으면유암종 (carcinoid), 낭상용종양위염 (gastritis cystic polyposa), 염증성섬유양용종 (inflammatory fibroid polyp) 및점막근층에서원발한평활근종 (leiomyoma) 등을생각할수있다. 점막하층인제3층에서종괴의음영이관찰되면지방종, 낭종, 이소성췌장 (aberrant pancreas), 혹은점막하층의혈관벽의평활근층에서원발한평활근종등의병변을고려하게된다. 제 4층즉고유근층에서병변이관찰될경우에는위장관간질종양 (gastrointestinal stromal tumor, GIST), 평활근종, 평활근육종, 신경초종 (schwannoma) 등의감별이필요하다. 5. 위상피하종양의일반적인 EUS 소견 EUS 를사용하여병변의외형과변연의특성을파악하고내부의구조를잘관찰하면다양한위상피하종양의진단을추정할수있다. EUS 로관찰할때에는종양의모양과외연을먼저확인하여경계가명확한지, 매끄러운지, 불규칙한지, 주변구조와의관계는어떠한지등의정보를얻는다. 그다음병변내부에코의균질성 (homogeneity), 반향정도 (echogenecity), 반향질감 (echotexture) 등을확인하고반향발생이없는무에코 Table 1. EUS Characteristics of Various Subepithelial Lesions Cause EUS layers a EUS appearance Gastrointestinal stromal tumor Fourth (rarely second) Hypoechoic (irregular borders, echogenic foci with mixed echogenicity, anechoic area suggest malignancy) Leiomyoma Fourth, second Hypoechoic Aberrant pancreas Second, third, and/or fourth Hypoechoic or mixed echogenicity (anechoic ductal structure may be present) Lipoma Third Hyperechoic Carcinoid Second and/or third Mildly hypoechoic, homogeneous Granular cell tumor Second or third Homogeneous hypoechoic mass with smooth borders Cyst Third Anechoic, round or oval (three- or five-layer walls suggest duplication cyst) Varices Third Anechoic, tubular, serpiginous Inflammatory fibroid polyp Second and/or third Hypoechoic, homogeneous or mixed echogenicity, indistinct margin Glomus tumor Third or fourth Hypoechoic, smooth margin, internal heterogeneous echo mixed with high echoic spots Lymphoma Second, third, and/or fourth Hypoechoic Metastatic deposits Any or all Hypoechoic, heterogeneous Adapted from Endosonography. 3rd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2014:112-128, with permission 10. EUS, endoscopic ultrasonography. a First layer, interface of luminal fluid and mucosa; second layer, deep mucosa; third layer, submucosa; fourth layer, muscularis propria; fifth layer, serosa or adventitia. Fig. 2. (A) Endosocpic finding of prepyloric subepithelial lesion. (B) Endoscopic ultrasonographic finding of gastrointestinal stromal tumor showing homogeneous hypoechoic mass lesion originated from fourth gastric wall layer. 11
Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res: Vol 15, No 1, March 2015 (anechoic) 병변이라면 혈관성 병변인지 낭성 병변인지를 도플 러로 확인 감별한다. EUS에서 확인되는 병변의 특징적인 소견 10 과 추정진단은 Table 1 과 같으며 각각의 병변의 특징적 소견 은 상세히 기술하였다. 1) 위장관 간질종양 중간엽종양(mesenchymal tumor) 중 하나인 GIST는 c-kit (KIT) 혹은 platelet derived growth factor receptor alpha (PDGFRA) 유전자의 활성돌연변이(gain-of-function mutation)에 의해 Cajal 기질세포(interstitial cells of Cajal) 혹은 그 전구세포로부터 유도되는 종양으로 알려져 있다. EUS에서 GIST는 위벽의 제4층에서 기원한 균일한 경계를 갖는 대체로 균등한 저에코의 종괴로 나타나며 미세 점상에코나 석회화에 의한 강한 점상에코를 가지고 있을 수 있다(Fig. 2). 이러한 EUS 소견은 고유근층에서 생기는 또 다른 종양인 평활근종, 평활근 육종(leiomyosarcoma), 신경초종, 신경섬유종(neurofibroma)과 같은 위장관 간엽성 종양들과 거의 동일하여, EUS 소견 만으로 이들을 감별하기는 어렵다. 식도에서는 평활근종의 빈도가 훨 씬 높지만 위에서는 GIST가 흔하며 평활근종은 점막근층이 포 11 한된 제 2층에서 기원하는 경우도 많이 있다. GIST와 평활근 종, 신경초종의 감별은 EUS-FNA나 EUS-FNB를 시행하여 표본 12 을 채취한 뒤 면역조직화학 염색을 통해서 확진하게 된다. GIST는 다양한 임상적 경과를 보이며 크기가 작고 유사분열 수가 적어도 전이가 발생할 수 있어서 양성과 악성으로 구분하 기 보다는 생물학적 공격성 정도를 나타내는 위험도(risk of 13 aggressive behavior)로 예후를 추정한다. Chak 등 에 의하면 4 cm 이상의 크기, 불규칙적인 경계, 종양 내의 고에코, 종양 내의 낭성 에코가 악성병변을 시사하여 양악성의 감별에 도움 이 된다고 하였다. 정확하지는 않으나 EUS 영상에서 3 cm 이 상의 크기, 비균질한 에코양상이나 고에코성 얼룩, 낭성변화, 불규칙한 외연, 림프절 종대가 동반된 소견을 보인다면 악성을 14 시사한다. 2) 이소성 췌장 주로 제3층에서 기원하는 중간 정도의 저에코성 종괴로 보 이며 작은 점상의 고에코가 내부에 흩어져 불균일한 내부 에코 로 관찰되고 경계가 불분명하여 마치 침습적 악성 종양처럼 관 찰되기도 한다(Fig. 3). 췌관 구조로 보이는 무에코가 관상으로 때로는 낭종의 형태로 내부에서 관찰되기도 한다. 제4층의 저 에코성 비후가 흔히 동반된다. 하지만 위장벽의 여러 층에 걸쳐 Fig. 3. (A) Endosocpic finding of an ill defined subepithelial lesion of gastric body. (B) Endoscopic ultrasonographic finding of aberrant pancreas showing an ill defined relatively homogeneous hypoechoic mass lesion invaded involving second to fourth gastric wall layers. Tubular anechoic structures are seen within the mass. Fig. 4. (A) Endosocpic finding of gastric lipoma. (B) Endoscopic ultrasonography shows homogeneous hyperechoic lesion within gastric third wall layer. 12
Eun Young Kim: Diagnosis of Gastric Subepithelial Tumor: Focusing on Endoscopic Ultrasonography 서관찰될수도있으며병변의에코도다양하므로 EUS 로정확하게진단하기가쉽지않은경우도많다. 3) 지방종 (lipoma) EUS 에서경계가분명한균질한고에코성종괴로점막하층에서관찰 (Fig. 4) 되는소견이특징적이기때문에확진가능하다. 4) 낭종 (cyst) 내시경에서투명하게보일수있으며 EUS 에서는점막하층에위치하며경계가명확한무에코병변으로보인다 (Fig. 5). 병변의후방에는에코증강 (posterior acoustic enhancement) 을보인다. 5) 림프관종 (lymphangioma) 점막하층에위치한무에코성병변으로보이며내부에격벽이있는경우가많다. 6) 유암종제2 층에서발생하는경계가분명한균일한저에코성종괴로관찰된다 (Fig. 6). 내시경치료의대상이되는지를판단하기위해서는병변이점막하층에국한되어있고제4층이잘유지되어있는지, 주변에림프절병증이없는지잘확인하여야한다. 7) 염증성섬유양용종제2층이나제3 층의저에코성병변으로보인다. 대체로에코가균일하지않고경계도불명확한경우가많다. 8) 정맥류때로는정맥류가상피하병변으로관찰될수도있다. 이러한경우다른병변과감별을하기위하여조직생검을할경우대량출혈의위험성이있기때문에각별한주의를요한다. EUS 에서는제3층에위치하는사행성의무에코구조로관찰되며주변의관통혈관 (perforating vessel) 이나측부혈관 (collateral vessel) 을관찰할수있다 (Fig. 7). 9) 점막하전이암드물게악성종양이소화관의점막하층으로전이되거나악성림프종이상피하종양의형태로발생하기도하며이들은 EUS 에서특징적인소견을보이지는않으며대체로비균질한저에코의병변으로관찰되는데위장관벽의어느층이든침범할수있다. 확진을위해서는조직진단이필요하다. 6. EUS 유도하표본채취낭종이나지방종의진단, 벽외성압박과의감별에서 EUS 는 Fig. 5. (A) Endosocpic finding of subepithelial lesion having mucosal erythema at greater curvature of gastric body. (B) Endoscopic ultrasonography shows an anechoic lesion within submucosal layer having posterior acoustic enhancement which is compatible with gastric cyst. Fig. 6. (A) Endosocpic finding of gastric carcinoid. (B) Endoscopic ultrasonography shows homogeneous hypoechoic lesion which is connected with gastric second wall layer. 13
Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res: Vol 15, No 1, March 2015 Fig. 7. (A) Endosocpic finding of protruded lobular subepithelial lesion at cardia. (B) Endoscopic ultrasonography shows multiple round anechoic masses within gastric submucosal layer. (C) Doppler comfirms vascular lesion compatible with gastric varices. Fig. 8. (A) Irregular hypoechoic mass lesion with anechoic area is examined with endoscopic ultrasonography (EUS). (B) Needle was inserted within the mass lesion under the guidance of EUS. (C) Obtained tissue core ( 200). (D) H&E staining of gastrointestinal stromal tumor ( 400). (E) SMA immunohistochemical straining ( 400). (F) CD117 immunohistochemical straining ( 400). 14
Eun Young Kim: Diagnosis of Gastric Subepithelial Tumor: Focusing on Endoscopic Ultrasonography 비교적정확도가높고숙련된초음파내시경시술자간의일치율도높아서 EUS 소견만으로확진할수도있다. 15 하지만 EUS 영상의해석은시술자의존적이며병변에따라전형적인양상을보이는것과그렇지않은경우가있기때문에위상피하종양에서 EUS 소견에따른추정진단의경우그정확도는높지않다. 16,17 제3층에위치한병변은내시경절제나심부조직검사로진단가능하다. 대체로종양의빈도가높은제4 층에병변이위치한경우에는 18 EUS 소견만으로병변의병리진단에대한유추가어려울경우에는확진에필요한세포나조직을 EUS 유도하에채취한다. 19,20 위상피하종양에대한 EUS-FNA 진단정확도는림프절이나췌장등다른장기를대상으로할경우보다는비교적낮은편으로 38 87% 정도의다양한진단율이보고되었다. 21,22 그래서 EUS 를이용한병리진단의정확도를향상시키고자조직심 (tissue core) 을얻고자시도하게되었다. 23 TruCut needle (Cook Endoscopy, Winston-Salem, NC, USA) 은조직절삭을위해절삭덮개 (cutting sheath) 를발사하는방법을이용하므로조직심의채취가가능하다. 그러나 TruCut needle 은뻣뻣하여사용이쉽지않고병변의크기가 2 cm을넘지않는경우에는시술할수없으며전정부와같이내시경선단이구부러져서접근하게되는병변의경우에는기술적으로실패하는경우가많다. 한연구에서위장관간질종양이의심되는 18명의환자를대상으로 EUS 유도하 TruCut 조직검사를시행하여 50% 에서만진단에적절한조직채취에성공하였고, 그중 25% 에서만세포분열지수를확인할수있을정도의충분한조직이확보되었다고보고하였다. 24 최근에는 ProCore needle (Cook Endoscopy) 이개발되어사용되고있는데이 needle 은선단부측면에역사면 (reverse bevel) 구조의개구부를갖고있으며이를이용하여조직을절삭, 회수할수있다 (Fig. 8). 위상피하병변에서 22 게이지의 FNA needle 과 ProCore needle 을이용한조직채취비교연구에서세번의세침삽입 (needle pass) 에서진단에적절한조직심의채취는 30% 대 92% 로 ProCore needle이우수하였다. 25 상피하종양의 EUS 유도하조직채취의수기와관련하여바늘의크기, 음압의사용여부, 음압의적용방식에따른진단율의차이에대해서는아직확실한연구가없는실정이다. 26 한편시술자의능력과병리학자가시술시곁에서바로표본을관찰하는지여부는 EUS 유도하표본채취의정확도와관련이있다. 27 EUS 유도하조직채취시술에관련된합병증은출혈, 감염, 천공, 췌장염등이있으나그빈도는대체로 2% 내외로낮으며 28 바늘의종류에따른큰차이는없고, 위벽을관통하여조직을채취하는경우에비하여상피하종양에서의합병증이더낮은것으로생각된다. 29 결 론 일상적인내시경검사의약 1% 에서우연히발견될수있는위상피하종양에대하여추가적인정보를얻고자할때 EUS 를유용하게활용할수있다. 모든위상피하종양에서 EUS 가필수적인검사는아니지만내시경관찰에서지방종이나낭종이아닌것으로판단되는 1 cm 이상크기의위상피하종양에대해서는 EUS 검사가필요하다. 하지만, 관찰되는특징적소견을통해위상피하종양을감별할수있는가장좋은검사방법임에도불구하고, EUS 의진단특이도는그리높지않아서 EUS 유도하에세포나조직을채취해서관찰함으로써진단정확도를향상시키기위해노력한다. EUS 유도하에세포나조직을채취는다양한바늘의개발을통해진단율이많이향상되고있으며합병증의빈도는낮다. REFERENCES 1. Kim JH. The diagnosis of subepithelial lesions in the upper gastrointestinal tract. Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res 2011;11:71-74. 2. Landi B, Palazzo L. The role of endosonography in submucosal tumours. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2009;23:679-701. 3. Kim EY. Introduction; value of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration. Clin Endosc 2012;45:115-116. 4. Lee JH, Choi KD, Kim MY, et al. Clinical impact of EUS-guided Trucut biopsy results on decision making for patients with gastric subepithelial tumors 2 cm in diameter. Gastrointest Endosc 2011;74:1010-1018. 5. Guo J, Liu Z, Sun S, et al. Endosonography-assisted diagnosis and therapy of gastrointestinal submucosal tumors. Endosc Ultrasound 2013;2:125-133. 6. Hata S, Arai M, Suzuki T, et al. Clinical significance of endoscopic ultrasound for gastric submucosal tumors. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2013;37:207-212. 7. Won TK, Kim EY, Seo CJ, et al. Endoscopic ultrasonography in upper gastrointestinal subepithelial lesions. Korean J Gastrointest Endosc 2006;32:313-319. 8. Chen TK, Wu CH, Lee CL, Lai YC, Yang SS, Tu TC. Endoscopic ultrasonography to study the causes of extragastric compression mimicking gastric submucosal tumor. J Formos Med Assoc 2001;100:758-761. 9. Rösch T, Kapfer B, Will U, et al; German EUS Club. Endoscopic ultrasonography. Accuracy of endoscopic ultrasonography in upper gastrointestinal submucosal lesions: a prospective multicenter study. Scand J Gastroenterol 2002;37:856-862. 10. Kim EY. Subepithelial lesions. In: Hawes RH, Fockens P, Varadarajulu S, eds. Endosonography. 3rd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2014:112-128. 11. Song JH, Kim JI, Kim HJ, et al. Endoscopic characteristics of up- 15
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