Dementia and Neurocognitive Disorders 2006; 5: 18-24 스코폴라민부착포에의해유발된정신혼돈 서상원 윤수진 * 나덕렬 성균관대학교의과대학삼성서울병원신경과마산삼성병원신경과 * Scopolamine Patch induced Mental Confusion in Elderly SW Seo, M.D., SJ Yoon, M.D.*, Duk L. Na, M.D. Department of Neurology, Samsung Medical Center, and Masan Samsung Medical Center*, Sungkyunkwan University School of Medicine, Korea Address for correspondence Duk L. Na, M.D. Department of Neurology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Irwon-dong, Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea Tel: +82-2-3410-3591, 3599 Fax: +82-2-3410-0052 E-mail: dukna@smc.samsung.co.kr *This study was supported by a grant of the Korea Health 21 R&D Project, Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (A050079). Background: Scopolamine is one of the popular regimens for the prophylaxis and treatment of the motion sickness. It has been reported that mental confusion can occur after application of transdermal scopolamine. However, no previous studies have documented the predisposing factors for mental confusion associated with scopolamine patch. We hypothesized that elderly people with subclinical mild cognitive impairment (MCI) may be prone to have developed mental confusion after applying scopolamine patch. Thus, we performed neuropsychogical tests in 6 elderly patients with scopolamine patch-induced mental confusion in the stage when they had recovered from mental confusion. Methods: All the patients were female, and the age of them ranged from 65 to 82 years (median 72 years). They showed onset of abnormal behaviors such as disorientation, hallucination, sleep disturbance, repetitive behavior and restlessness at 9 average hours after the application of the scopolamine patch. Their symptoms mostly were disappeared after the removal of patch within several hours, but one patient had her symptoms for 2 days after the removal of the patch. All the patients were examined using detailed neuropsychological evaluations at 2 average months (range: 3 days- 4months) after onset of mental confusion. Results: The neuropsychological tests revealed that all the patients were impaired in at least one of cognitive domains such as attention, confrontational naming, visual spatial, and frontal executive function. In our cases, these neuropsychological findings along with intact activities of daily living were fulfilled with the criteria of MCI. Conclusions: Our results suggest that scopolamine patch-induced mental confusion can be included in the differential diagnoses of mental confusion in elderly, especially in travel situation, and that older people with subclinical MCI are prone to have developed scopolamine patch-induced mental confusion. Key Words: Transdermal scopolamine patch, Mental confusion, Traveling, Mild cognitive impairment 서론스코폴라민 (Scopolamine) 은멀미를예방하고치료하는데매우효과적인약물로 [1] 아세틸콜린의무스카린수용체에경쟁적억제제로작용하여움직임에대한정보를생성하는전정기관들로부터구토를촉진하는뇌간으로전달하지못하도록한다 [2]. 아세틸콜린은중추신경계에서지속적인집중력, 각성, 자극처리, 기억저장등과같은신경인지기능들을유지하는데중요한역할을할뿐만아니라 [3] 말초기관인침샘, 눈의섬모체근, 심장등의자율신경계의기능을유지하는역할도한다 [4]. 스코폴라민의항콜린성효과로인한다양한인지장애와자율신경계의부작용이나타날수있어서이를줄이기위해진피내 부착포 (intradermal patch) 형태로개발되어널리사용되고있다. 진피내스코폴라민부착포는경구적또는비경구적투약보다약물유리를잘조절하여, 부작용을적게일으키는데 [4], 이는 0.2 mm 두께의네층의부착포로이루어져있기때문이다. 피부와부착하는부위에는약물의농도를빨리올리기위한시동용량이함유되어있고, 미소공성막을통해약물저장소로부터약물의유리를조절한다. 이러한네층의구조는 72시간에걸쳐 1.5 mg의약물을일정한농도로유리시킨다 [5]. 진피내스코폴라민부착포로인해신경학적이상에대한보고는저자들이찾아본바로는국내에서의보고는아직없었고, pubmed 에서검색단어를 Transdermal scopolamine and psychosis/delirium/neurologic/cognition/behavior/neuropsyc- 18
스코폴라민부착포에의해유발된정신혼돈 19 Table 1. Clinical characteristics of previously reported cases Case Age/ Sex Authors Past history Patch No application Onset time after apply Pattern of symptoms symptom 1 64/F Minagar Parkinson s Not Available Within Not Available Hallucination, confusion, Agitated, 2 days et al. 21 disease 24 hr delusion 2 6/F Sennhauser None Not Available 12 hr Not available Confusion, confabulation, temporal and 14 hr after et al. 7 spatial disorientation, Unsteady gait, removal Dry skin, dry mouth, dilated pupil 3 76/F Rodysill Herpes zoster Not Available 8 hr Not Available Confusion, Agitated, rambling 24 hr after et al. 8 oticus removal 4 12/M Case 1 of None Not Available Not Available Not Available Hallucination, confusion, personal and Not Available Wilkinson JA 5 spatial disorientation, dilated pupil 15/F Case 2 of None Not Available Not Available Not Available Hallucination, confusion, dilated pupil Not Available Wilkinson JA 5 5 77/F Rozzini et al. 6 None Not Available Not Available Not Available Memory impairment, disorientation, Not Available clouded sensorium 6 71/F Osterholm None Not Available Not Available Not Available Hallucination, agitated, paranoid Not Available et al. 9 behavior, dilated pupil 7 82/M Case 1 of None Not Available Not Available Not Available Hallucination, agitated, restless, Not Available Mego et al. 10 tremulous, ataxic 84/F Case 2 of Hypertension Not Available Not Available Not Available Hallucination, agitated, paranoid Not Available Mego et al. 10 behavior, dilated pupil 8 60/F Ziskid AA 11 Hypertension Not Available Not Available Not Available Hallucination, agitated, Dry mouth, Not Available Blurred vision, Drowsiness hologic 을넣어서영어로된논문 10편을찾을수있었다. 이들중 8편의논문에서 10 case에대해서 Table 1에정리를하였다. 이들은소아, 노인등에서다양한신경학적이상을초래하였는데 [6-11], 주증상은착란, 환시, 지남력장애, 안절부절못함등이었다. 그러나이들증례에서는스코폴라민의용량, 부착시간, 부착후로부터의부작용발현시간, 증상이지속된기간등에대한기록은없었다. 더구나이들증례에서는급성기증상에대한기술만을하였을뿐증상이없어졌을때인지기능이어떠하였는지에대한언급이없었다. 저자들은스코폴라민부착포로인한정신혼돈이초래된환자 6명을경험하였고, 이에대한자세한임상적소견을제시하고자한다. 또한평소에인지기능이떨어져있는노인이스코폴라민부착포에의해정신혼돈이더잘생길것이라는가설을가지고급성기를벗어난시점, 즉스코폴라민부작용으로부터회복된상태에서신경심리검사를시행하였다. 대상과방법 1. 대상환자 1) 증례 1 82세여자가내원 4개월전한차례의이상행동을보여 병원을방문하였다. 과거력상 5년전고혈압으로진단받고치료중이었다. 왼손잡이로초졸이고주부로서평소에건강하게지냈다고한다. 환자는 2005년 5월 6일인도네시아에있는큰 아들집에갔는데, 당시멀미를예방하고자 5월 6일오전 9시경에스코폴라민부착포 2개를귀뒤에붙인후오전 11시경비행기에탑승하였고, 비행기안에서는주로잠을잤다. 다음날 0시경에인도네시아에있는아들집에도착했는데아들이본인의집에놀러온줄착각하였다. 이후잠을자지않고, 여행가방에서짐을뺐다넣었다하는행동을오전 7시까지반복하였다. 평소보다음식을많이먹고, 말을하지않고주로우두커니앉아있는모습을보였다. 오전 11시경인도네시아의한인의원에내원하였는데, 그곳의사를본인이사는곳의의사로착각하고, 친하게대했다. 당시의사의권유로스코폴라민부착포 2개를떼었다. 이후에도물건들을가지런히놓았다, 치웠다하는행동을반복하였고, 오후 10시경에는 대문에할머니와꼬마가서있다, 전화기옆에저승사자가있다 는등환시증상을보였다. 5월 8일오전 6시경까지잠을자지않고 개미떼가소파다리에붙어있다 고하며, 소파다리를반복하여문질렀다. 이후환자는잠을자기시작해하루종일수면을취했으며, 5월 9일아침에일어났는데이러한증상이사라지고이전과같이정상적인의식상태로회복이되었다. 이러한증상이있는동안에변동은없었다. 신체검사는정상이었고, 신경학적검사에도특이한소견은보이지않았다. 신경심리검사결과를 Table 2에정리하였다. 일반혈액, 일반화학, 매독, 비타민 B12, 엽산 (folate), 갑상선기능검사에서이상소견은없었다. 2) 증례 2 66세여자가내원 3개월전한차례의이상행동을주소로내원하였다. 과거력에서 35년전연탄가스에노출된후이틀동안
20 서상원 윤수진 나덕렬 Table 2. Clinical characteristics of our cases Case Age/ Sex Past history Patch No application Onset time after apply Pattern of symptoms symptom 1 82/F Hypertension 2 26 hr 15 hr Hallucination, disorientation in person, and place, 2 days repetitive behavior, eating change, abulia, sleep disturbance 2 71/F CO intoxication 2 20 hr 5 hr Irritability, Inappropriateness, disorientation in person 1 day and place, sleep disturbance 3 71/F Liver cirrhosis Not Not available 15 hr Hallucination, dizziness, logorrhea, headache, 2 days available sleep disturbance 4 70/F Myocardiac infarction 1 Not available 3 hr Restlessness, dysarthria, ataxia, Sleep disturbance 1 day 5 65/F Liver cirrhosis 1 48 hr 7 hr Postural instability, festinating gait, logorrhea, 2 days disorientation in time, Restlessness, Sleep disturbance 6 76/F Hypertension 1 96 hr 10 hr Disorientation in place, delusion 4 days 의식을잃었던기왕력이있었다. 오른손잡이로고졸이고주부이다. 7-8년전부터사소한건망증이있었고, 2년전남편과사별한후건망증은좀더심해졌지만, 일상생활하는데어려움이없었다. 미국에있는아들집에머물다귀국하기위해비행기를탑승하기 3시간전에멀미를예방하고자진피내스코폴라민부착포 2개를귀뒤에붙였다. 환자는탑승 2시간후에앞좌석승객에게종이컵을던졌으며, 가방을잃어버렸다고기내를찾아돌아다녔고, 비행하는 14시간동안한번도자지않았다. 환자는인천공항에도착해이름과주민번호를물었는데대답못하였고, 공항에마중나온아들과미국에있는아들을혼동하면서미국에서먹은음식값을마중나온아들에게지불했느냐물었다. 환자는공항에도착하여 3시간이지난후에스코폴라민부착포를제거하였는데이후로환자의증상들은사라지고이전과같이정상적인의식상태로회복이되었다. 3) 증례 3 71세여자환자가내원 3일전에발생한이상행동을주소로내원하였다. 과거력에서 10여년전당뇨, 5년전 B형간염으로인한간경화로진단받았으며, 안정적으로외래에서관찰중이었다. 오른손잡이고무학이지만스스로글을깨쳐성경을읽을수있으며, 4년전까지동네가게를운영하였다. 최근들어간혹기억이깜박거릴때가있다고하였다. 내원 4일전에국내여행을갔었는데멀미를예방하고자진피내스코폴라민부착포 1개를붙였다. 당일에는특별한증상이없이잠을잤으나다음날새벽무렵부터갑자기헛소리를하고 누가왔다 며환시증상을보이고잠을제대로못이루고계속엉뚱한이야기를하기도하였다. 증상이발생한지 3일후에이러한증상이사라지고이전과같이정상적인의식상태로회복이되었다. 4) 증례 4 70세여자환자가내원한달전갑자기 1일간의이상행동을주소로내원하였다. 과거력에서고혈압과당뇨가있어서약물 복용중이었고급성심근경색으로스텐트삽입술을시행받은적이있었다. 오른손잡이이고, 무학이지만부분적한글읽기는가능하였고주부로특별한사회활동은없었다. 환자는 2003년 4월 13일오후 1시경집으로돌아오기위해서제주도에서배를탔었다. 당일 11시경에멀미방지를위해진피내스코폴라민부착포를귀밑에 1개를붙였다. 오후 2시경갑자기이상행동을보이기시작하였다. 세면대에서세수를하기위해시계를풀어놓고그냥왔고옆에있던친척이시계를찾아주었으나자기것이아니라고하였다. 이후이치에맞지않는말을계속하였다. 당일오후 11시경에집에도착하였으며집에서계속안절부절하지못하고주방, 화장실을계속들락날락거리면서밥을해야한다고하며잠을자지않았다. 아들이보기에전혀딴사람같았다고한다. 또한발음이술에취한사람처럼어둔했고걸음걸이도비틀거리는증상이자주목격되었다. 다음날아침 10시경에는환자는하루전의일을대부분기억하지못하였으나예전의모습으로돌아왔다. 5) 증례 5 65세여자환자가 1달전 1차례갑자기발생한상황에맞지않는이야기를하는증상을주소로내원하였다. 과거력에서 8년전고혈압진단받고약물복용중이었고, 1년전 B형간염으로인한간경화로진단받았으며, 안정적으로외래에서관찰중이었다. 오른손잡이고, 고졸로특별한사회활동은하지않고있다. 2001년가을경부터말하려고생각한내용을즉시말하지않으면그내용을잊어버리거나, 말하는중에도무슨말을했는지잊어말을맺지못하는일이종종생겼다. 요리하다가냉장고에서물건을꺼내려고가서는왜냉장고를열었는지기억을해내지못해답답했던적이있었다. 시장에가서도무얼사러나왔는지잊은적이있다. 대화중에물건의이름을대지못하는일이자주있다. 그러나중요한일을잊어버리는경우는거의없었고, 길을잃거나성격변화도없었다. 환자는남편과손주 4명을돌보며살림을하였으며, 이를수행하는데문제가없었다. 부산의친정집에서서울집으로돌아오기위해고속버스를탔는데당시진피내스코폴라민부착포를 1개를붙였다. 서
스코폴라민부착포에의해유발된정신혼돈 21 Table 3. Results of neuropsychological tests Tests Case1 Case2 Case3 Case4 Case5 Case6 Time interval from onset to test 4 months 3 months 3 days 1 month 1 month 4 months Education (years) 6 12 0.5 0.5 12 12 Attention 3*/3 5*/3 4/2* 5/3 3*/2* 5*/3* Digit span (For/Back) (6.2)/(24.8) (14.9)/(20.3) (23.9)/(20.9) (60.3)/(64.8) (0.1)/(2.0) (15.9)/(10.6) Language & Related functions Spont. Speech Fluent Fluent Fluent Fluent Fluent Fluent Comprehension NL NL NL NL NL NL Repetition NL NL NL NL NL NL K-BNT 26* (0.6) 31* (1.6) 32 (47.6) 34 (58.3) 40 (19.8) 38* (0.2) Reading NL NL NL NL NL NL Writing NL NL NL NL NL NL Praxis NL NL NL NL NL NL Calculation NL NL NL NL NL NL Visuospatial functions Copy of Rey figure 32 (70.5) 35 (76.7) 28 (79.4) 36 (95.8) 32.5 (49.6) 26.5* (0.3) Memory SVLT (1st/2nd/3rd/DR) 3+4+8/1* 4+5+7*/4* 2+5+8/3 2+5+7/2* 4+7+8/6 4+5+7/4* (61.0)/(11.9) (9.5)/(9.2) (39.8)/(26.1) (28.4)/(14.3) (33.7)/(35.9) (16.4)/(3.5) Recognition (TP-FP) 9-1=8 (66.28) 10-2=8 (24.5) 12-1=11 (88.1) 8-2=6 (31.2) 10-2=8 (24.5) 9-0=9 (52.4) Rey figure (IR/DR) 10/11.5 4*/7* 0.5*/2* 4/4 14/14 3*/5* (42.5)/(46.4) (1.4)/(5.0) (10.8)/(14.9) (26.8)/(25.1) (27.4)/(31.2) (1.2)/(8.1) Recognition (TP-FP) 10-3=7 (65.5) 10-4=6* (14.9) 7-0=7 (72.2) 11-3=8 (88.5) 9-2=7 (34.8) 11-5 =6* (5.6) Frontal executive functions Contrasting program NL NL NL NL NL NL Go-no-go test NL NL NL NL NL NL Fist-edge-palm NL NL NL NL NL NL Square & triangle NL NL NL NL NL NL Luria loop NL NL NL NL NL NL Word fluency (A/S) 9/19 13/16 9*/12 13/11 12/13 8*/19 (5.4)/(87.5) (24.5)/40.1) (15.4)/(33.7) (44.4)/(26.1) (17.4)/(22.7) (1.0)/(71.6) Stroop test (L/C reading) 58*/59 112/89 76*/22* 112/80 109*/79* 112/80 (<16)/(29.1) (>16)/(46.0) (<16)/(2.22) (>16)/(83.2) (<16)/(15.2) (>16)/(66.6) MMSE 29/30 29/30 22/30 26/30 26/30 28/30 CDR 0 0.5 0 0 0.5 0.5 Barthel index 20/20 20/20 20/20 20/20 20/20 20 I-ADL 1/11 1/10 1/11 1/11 2/11 0/45 Scores in parenthesis represent percentile according to norms. *, <16%tile; For/Back, Forward/Backward; NL, normal; SVLT, Seoul verbal learning test; K-BNT, the Korean version of Boston Naming test; DR, Delayed Recall; IR, Immediate Recall; TP, True Positive; FP, False Positive; A/S, Animal/Supermarket; L/C, Letter/Color; CDR, Clinical Dementia Rating; I-ADL, Instrumental-Activities of Daily Living; MMSE, Mini-Mental State Examination. 울에도착후, 서있을때몸이앞으로쏠리며걸을때종종걸음을하는모습을보였다. 상황에맞지않은말을쉴사이없이계속하고, 일주일전에가족과함께여행갔던일을어제일로알고잘못알고있었다. 밤에도잠을잘못자고계속돌아다니려는증상이다음날까지계속되었다. 스코폴라민부착포를약 48시간동안붙이고있었다. 6) 증례 6 76세여자가 4달전갑자기발생한상황에맞지않는이야기를하는증상을주소로내원하였다. 환자는 5년전에고혈압진단받고약물복용중이었다. 오른손잡이고, 고졸로특별한사회활동은하지않고있었다. 내원 3년전에키미테 1개를붙이고여행을한후 3일간헛소리를하였으며, 이후호전된적이있었 다. 내원 4개월전에일본여행을갔는데, 비행기탑승전에키미테 1개를붙였다. 저녁무렵부터내가 여기서무엇을하고있는지, 여기가어딘지모르겠다 는소리와함께본인의가방을 누군가가가져갔다 고남을의심하였다. 4일간계속된후사라졌다. 2. 신경심리검사 6명의환자에대해증상발현평균 65일 ( 범위, 3-150일후 ) 에신경심리검사를시행하였다. 신경심리검사로서 Seoul Neuropsychological Screening Battery (SNSB) 를사용하였다. Table 2에나와있는대로주의력 (Digit span), 언어및관련기능스스로말하기, 알아듣기, 따라말하기, 이름대기, 쓰기, 읽
22 서상원 윤수진 나덕렬 기, 계산, 좌우지남력, 신체부위인지검사, 실행증검사 ), 시공간능력 ( 오각형겹쳐그리기, 레이복합도형 ), 언어적기억 (Seoul Verbal Learning Test (SVLT), 즉각회상, 지연회상, 재인검사 ), 비언어적기억력 ( 레이복합도형에대한즉각회상, 지연회상, 재인검사 ), 그리고전두엽기능검사 (Contrasting program, Go-no-go test, Fist-edge-palm, Alternating square & triangle, Luria loop, 음소적언어유창성, 어의적언어유창성, Stroop 검사 ) 로구성되었다. 언어검사중이름대기검사를자세히하기위해 K-BNT[12] 를사용하였다. 이외에 K-MMSE [13] 와 Clinical Dementia Rating (CDR)[14], Barthel index [15], 그리고 Korean Instrumental Activities of Daily Living (K-IADL)[16] 또는 Seoul Instrumental Activities of Daily Living (S-IADL) 을시행하였다. 결과 1. 임상적소견환자의임상적소견을 Table 2에정리하였다. 여섯환자의평균연령은 72세 ( 범위, 65-82세 ) 였고, 모두여자였다. 모두오른손잡이였고, 평균교육기간은 6년 ( 범위, 0-12년 ) 이었다. 과거력에서 2명은간경화로추적관찰중이며, 1명은급성심근경색, 1명은연탄가스중독이있었다. 세명의환자에서 ( 증례 2, 5, 6) 평소에기억장애가있음을확인하였다. 스코폴라민부착포를평균 1.4개 ( 범위, 1-2개 ), 47.5시간 ( 범위, 20-96시간 ) 동안붙였고, 붙인후평균 9시간 ( 범위, 3-15시간 ) 후에이상행동을보였다. 이상행동에는수면장애 (5명), 지남력상실 (3명), 안절부절못함 (2명), 환시 (2명), 말이많아짐 (2명), 부적절한언행 (2명), 그외, 같은행동반복 (1명), 종종걸음 (1명), 어지럼증 (1명), 두통 (1명) 등이있었다. 증상의지속기간은 2일 ( 범위, 1-4일 ) 이었다. 2. 신경심리검사소견모든증례에서객관적인인지장애를보였다. 이들의신경심리검사결과를 Table 3에정리하였다. 이들의일상생활능력은 Table 3에제시한대로모두정상이었다. 따라서 3명의환자는 ( 증례 3, 5, 6) 경도인지장애의기준 [17] 에합당하였으며, 나머지 3명의환자도평소에기억장애를호소를하지않았다는점을제외하고는경도인지장애의기준에합당하였다. 고찰본환자들은수면장애, 환시, 지남력장애등다양한급성혼 돈증세를주소로내원하였다. 이들은모두멀미를예방하기위해진피내스코폴라민부착포 (1.5 mg) 를 1개또는 2개를부착한후나타났다. 따라서이들의정신혼돈이스코폴라민부착포에의해생겼을가능성을시사해준다. 급성혼돈증세의원인은약물에의한섬망외에뇌혈관질환, 대사성뇌증, 뇌종양, 두부외상그리고간질등이있다. 본증례들은여러검사에서이와같은원인을배제할수있었다. 특히, 본증례에서 2명 ( 증례 3, 5) 이간경화로진단받은적이있었는데, 최근에이에대한증상이없었고, 특별한치료없이진피내스코폴라민부착포를제거한후증상이호전된것으로보아이의가능성을배제할수있다고여겨진다. 진피내스코폴라민부착포가인지장애에영향을주지않는다는보고가있지만 [18], 이들은제대로된검사방법을사용하지않았다는비판이있었다 [19]. Parrott 등은젊은정상인 12명을상대로부착포를붙인후 22-24시간후에신경심리검사를실시하였다. 그결과기억력검사에서낮은수행력을보였고, 낮시간의각성도를떨어뜨렸으며, 쉽게깨어나는증상을유발하였다. 또한부착포의개수가새로운정보에대한기억, 문자말소생략오류 (letter cancellation omission error), 시각정보처리의반응시간과관련이있음을보고하였다 [19]. 다른연구에서는진피내스코폴라민부착포에의해서 1/50,000에서신경학적이상이생길수있다는보고가있었다 [20]. 어떤환자가급성혼돈증세를보였을때이의원인이진피내스코폴라민부착포에의한것인지를진단하기는쉽지않을것같다. 그이유로는첫째, 항콜린성작용이자율신경계에는뚜렷이나타나지않는다는점이다. 스코폴라민은침샘, 땀샘, 눈의섬모체근, 심장등에영향을주어입안건조, 흐린시력, 서맥등을유발하는것으로보고되었지만 [4], 진피내스코폴라민부착.. 포에의한혼돈증세를보인환자들에서자율신경계이상이동반 되지않은경우가많다 [6, 8]. 실제로우리환자에서그러한증상을호소하지않았다. 둘째, 증례 1과같이부착포를제거후에도이러한증상이계속될수있다는점이다. 제거후에도부착포아래의피부부위에서약물의유리가계속되기때문으로알려져있다 [5]. 그러므로부착포를제거한후에증상이지속되어도스코폴라민부착포를원인인자에서배제할수없음을염두에두어야한다. 셋째, 환자나보호자에게약물병력에대한질문을할때진피내스코폴라민부착포에대한얘기를먼저꺼내는경우는거의없었다. 즉, 약물로서생각하지않기때문이다. 특히귀뒤면에붙여보이지않기때문에외래나응급실에서부착포를못찾는경우가많다. 지금까지어떤노인에게서진피내스코폴라민부착포에의한혼돈이잘생기는지에대한연구가없었다. 파킨슨병환자에서진피내스코폴라민부착포에의해인지장애를보인보고자들은 [21] 콜린성체계에장애가있는환자에서발생률이높을것이라고주장하였다. 알쯔하이머병환자에서뇌의위축정도, 아밀로이드판 (amyloid plaques), 신경섬유농축제 (neurofibrillary
스코폴라민부착포에의해유발된정신혼돈 23 tangles), 그리고기억력과인지기능장애의정도와중추신경계의콜린성신경섬유소실과상관관계가있음이밝혀졌다 [22]. 따라서알쯔하이머병의전단계로알려져있는경도인지장애에서도아세틸콜린의결핍이있을가능성이있다. 실제로아세틸콜린분해억제제사용으로경도인지장애의진행을늦춘다는보고가있었다 [23]. 그러므로평소경도인지장애를가진노인에서진피내스코폴라민부착포에의해혼돈증세가발생할가능성이높다. 이런가설을가지고저자들은우리환자를대상으로혼돈이사라지고환자의상태가안정화된후, 자세한신경심리검사를실시해보았다. 증례 3을제외하고는모두혼돈발생후적어도 1달후에신경심리검사를하였는데 6명모두에서경도인지장애의기준에부합하였다. 단, 이들이평소에기억장애를호소하였다는점이없을뿐이다. 본환자들이아세틸콜린자체가저하되어있는경도인지장애상태에서콜린성억제제로인해, 인지기능의장애가유발되었을가능성이있다. 즉, 이들은모두인지기능의여력 (cognitive reserve) 이저하된조건을가진환자들이었다. 이들의평균연령은 72세였고, 모두여자로, 평균교육기간은 6년으로짧았다. 이전의연구들에의해알쯔하이머병의위험인자로노령, 여자, 짧은교육년수등이관계가있는것으로알려져있다 [24, 25]. 또한알쯔하이머병의병리가증가할때남성보다여성에서, 교육년수가긴사람보다짧은사람에서임상적으로알쯔하이머병이잘표현된다는보고등이있었다 [26, 27]. 경도인지장애가있는환자들중다른사람들에비해인지기능의여력 (cognitive reserve) 이감소될조건을가지고있는환자들에게서콜린성억제제로인해쉽게인지장애가유발되었을가능성이있다. 이제까지보고된 10예중여자가 8예였고, 대부분노인또는소아였다는점들은본연구의결과와일치한다. 또는이들은연탄가스중독과간경변으로인해평소인지기능의여력이떨어진상태에서쉽게혼돈이유발되었을가능성이있어추후연구를통해밝혀져야할부분이다. 우리논문의결과는다음과같은임상적의미를가지고있다. 첫째, 장거리여행을하는동안또는직후에이상행동, 섬망, 혼동증세를보이는노인환자에서감별진단으로진피내스코폴라민부착을의심해보아야한다. 둘째, 평소기억장애를호소하는노인, 경도인지장애나초기치매로진단받은노인에서멀미를예방하고자진피내스코폴라민부착포를사용하지않도록교육시켜야한다. 셋째, 진피내스코폴라민부착포는 0.5 mg만으로도인지장애를보인예가다수있었다 [17]. 국내에서시판되는진피내스코폴라민부착포 0.75 mg은소아용으로분류되고있고, 1.5 mg이성인용으로분류되어있다. 따라서노인의경우에는소아용량을사용하거나저용량을사용할것을권고해야한다. 참고문헌 1. Brand JJ, Perry WL. Drugs used in motion sickness. A critical review of the methods available for the study of drugs of potential value in its treatment and of the information which has been derived by these methods. Pharmacol Rev 1966; 18: 895-924. 2. Kohl RL, Homick JL. Motion sickness: a modulatory role for the central cholinergic nervous system. Neurosci Biobehav Rev 1983; 7: 73-85. 3. Warburton DM, Wesnes K. Drugs as research tools in psychology: cholinergic drugs and information processing. Neuropsychobiology 1984; 11: 121-32. 4. Price NM, Schmitt LG, McGuire J, Shaw JE, Trobough G. Transdermal scopolamine in the prevention of motion sickness at sea. Clin Pharmacol Ther 1981; 29: 414-9. 5. Wilkinson JA. Side effects of transdermal scopolamine. J Emerg Med 1987; 5: 389-92. 6. Rozzini R, Inzoli M, Trabucchi M. Delirium from transdermal scopolamine in an elderly woman. JAMA 1988; 260: 478. 7. Sennhauser FH, Schwarz HP. Toxic psychosis from transdermal scopolamine in a child. Lancet 1986; 2: 1033. 8. Rodysill KJ, Warren JB. Transdermal scopolamine and toxic psychosis. Ann Intern Med 1983; 98: 561. 9. Osterholm RK, Camoriano JK. Transdermal scopolamine psychosis. JAMA 1982; 247: 3081. 10. Mego DM, Omori JM, Hanley JF. Transdermal scopolamine as a cause of transient psychosis in two elderly patients. South Med J 1988; 81: 394-5. 11. Ziskind AA. Transdermal scopolamine-induced psychosis. Postgrad Med 1988; 84: 73-6. 12. Kim H, Na DL. Normative data on the Korean version of the Boston Naming Test. J Clin Exp Neuropsychol 1999; 21: 127-33. 13. Kang Y, Na DL, Hahn S. A validity study on the Korean Mini-Mental State Examination (K-MMSE) in dementia patients. J Korean Neurol Assoc 1997; 15: 300-8. 14. Morris JC. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules. Neurology 1993; 43: 2412-4. 15. Collin C, Wade DT, Davies S, Horne V. The Barthel ADL Index: a reliability study. Int Disabil Stud 1988; 10: 61-3. 16. Kang SJ, Choi SH, Lee BH, Kown JC, Na DL, Han SH, Korean Dementia Research Group. The Reliability and Validity of the Korean Instrumental Activities of Daily Living (K-IADL) J Korean Neurol Assoc 2002; 20: 8-14. 17. Winblad B, Palmer K, Kivipelto M, Jelic V, Fratiglioni L, Wahlund LO, et al. Mild cognitive impairment--beyond controversies, towards a consensus: report of the International Working Group on Mild Cognitive Impairment. J Intern Med 2004; 256: 240-6. 18. Gordon C, Binah O, Attias J, Rolnick A. Transdermal scopolamine: human performance and side effects. Aviat Space Environ Med 1986; 57: 236-40. 19. Parrott AC. Transdermal scopolamine: effects of single and repeated patch-
24 서상원 윤수진 나덕렬 es upon psychological task performance. Neuropsychobiology 1987; 17: 53-9. 20. Ziskind AA. Transdermal scopolamine-induced psychosis. Postgrad Med 1988; 84: 73-6. 21. Minagar A, Shulman LM, Weiner WJ. Transderm-induced psychosis in Parkinson's disease. Neurology 1999; 53: 433-4. 22. Davis RE, Doyle PD, Carroll RT, Emmerling MR, Jaen J. Cholinergic therapies for Alzheimer s disease. Arzneimittelforschung Drug Res 1995; 45: 425-31. 23. Petersen RC, Thomas RG, Grundman M, Bennett D, Doody R, Ferris S, et al. Vitamin E and donepezil for the treatment of mild cognitive impairment. N Engl J Med 2005; 352: 2379-88. 24. Katzman R, Saitoh T. Advances in Alzheimer s disease. FASEB J 1991; 5: 278-86. 25. Zhang MY, Katzman R, Salmon D, Jin H, Cai GJ, Wang ZY, et al. The prevalence of dementia and Alzheimer s disease in Shanghai, China: impact of age, gender and education. Ann Neurol 1990; 27: 428-37. 26. Barnes LL, Wilson RS, Bienias JL, Schneider JA, Evans DA, Bennett DA. Sex differences in the clinical manifestations of Alzheimer disease pathology. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 685-91. 27. Bennett DA, Wilson RS, Schneider JA, Evans DA, Mendes de Leon CF, Arnold SE, et al. Education modifies the relation of AD pathology to level of cognitive function in older persons. Neurology 2003; 60: 1909-15.