해외유입가능질병 : 라싸열 질병관리본부위기분석국제협력과김민경, 주재신, 곽진 * * 교신저자 (gwackjin@korea.kr, 043-719-7930) Abstract A Possible Imported Infectious Disease to Korea: Lassa Fever Division of Risk Assessment & International Cooperation, CDC Min-Kyung Kim, Chaeshin Chu, Jin Gwack Lassa fever is an acute viral illness caused by the Lassa virus, which is hosted by rodents, specifically the Mastomy natalensis species. Lassa fever is endemic in West Africa and has been mainly reported from Sierra Leone, Guinea, Liberia, and Nigeria. Previous studies reported that 300,000 to 500,000 cases of Lassa fever and 5,000 deaths occur yearly across West Africa. Lassa virus is spread to humans primarily through direct or indirect contact with the urine, feces, or saliva of infected rats. Human to human transmission can also occur through contact with infected secreta, blood, or contaminated medical equipment. The overall mortality rate of Lassa fever is approximately 1%, however, it increases to 15-20% for hospitalized patients. Early administration of Ribavirin and supportive care are the mainstay of treatment. In January 2016, Nigeria reported that Lassa fever outbreak has occurred since August 2015 and they had more than 150 suspected cases of Lassa fever, including 82 deaths. Recently, there were imported cases in United States and Germany from Togo, a neighboring country to Nigeria. Notably, a local transmission case from the imported patient was also reported in Germany. Clinicians and public health officials need to remain alert to Lassa fever and to establish preparedness to identify and contain transmission. 들어가는말 라싸열 (Lassa fever) 은들쥐를숙주로하는라싸바이러스 (Lassa virus) 에감염되어발생하는급성바이러스성출혈열로, 서아프리카지역에서유행하는풍토병이다. 1969년나이지리아의동북부라싸 (Lassa) 마을에서원인바이러스가 감염된후미국과독일로후송된사례들도보고되었다. 특히독일로후송된환자는사망한후에야라싸열로확인되었고, 시신과접촉한장의사에서라싸바이러스양성이확인되기도했다 [2]. 한지역의유행이더이상그지역의풍토병으로만그치지않고세계어느나라에서든환자가발생할수있다는점에서라싸열에대한이해와유행의인지가필요하다. 처음분리되어 라싸열 로명명되었다 [1]. 2016 년 1 월, 나이지리아 정부는 WHO 를통해 2015 년 8 월부터라싸열환자가예년보다 많은수로유행하고있다고발표했다. 발표당시 80여명이던사망자는 2개월이지난시점 (2016 년 3월 21일기준 ) 에서 130명이상으로증가했다 [2]. 나이지리아주변국인베냉및토고에서도환자보고가지속되고있고, 토고에서일하던의료진이라싸열에 몸말 발생현황 라싸열은서아프리카기니, 시에라리온, 라이베리아, 나이지리아, www.cdc.go.kr 227
주간건강과질병 제 9 권제 13 호 베냉등의풍토병으로 (Figure 1), 매년 300,000건에서 500,000 건감염자가발생하고, 약 5,000 건의사망자를내고있다. 서아프리카주요발생국의일반인구에서의라싸바이러스항체양성률은기니 7%, 시에라리온 8-52%, 나이지리아에서 21% 로나타나 [3] 이지역에서상당한인구가라싸바이러스에노출되거나감염이있었던것으로판단된다. 아프리카이외의지역에서의환자발생은주로유행지역에서돌아온환자들에의한유입사례로, Pubmed, 신문기사, Promed-mail 등관련웹사이트를검색한결과 1969년나이지리아에서사망한간호사를시작으로 2016년토고에서감염되어미국과독일로유입된사례까지약 32건에이른다 [4]. 해외유입사례에서감염이발생했던국가로는시에라리온 (44%) 과나이지리아 (31%) 가가장많았고, 해외유입사례들에서치명률은 34% 로일반인구 (1%) 또는입원환자들 (15-20%) 보다더높았다. 전파라싸바이러스의동물숙주는아프리카사하라이남지역에널리분포하는아프리카들쥐 (Mastomys natalensis) 로사람의주거지와주변들판에서식한다. 이들쥐는라싸바이러스에감염되더라도증상은없으면서평생바이러스를보유하는만성보유자로침, 소변, 호흡기분비물, 혈액등을통해바이러스를환경에배출한다. 이바이러스를보유한쥐가주거지에들어와침, 소변, 대변등을배설하면서바이러스도함께배출하는데, 사람감염은이런배설물과의직접접촉이나분비물의에어로졸을흡입하면서발생한다. 감염된사람에의한사람간의전파도일어날수있는데체액과의직접적인접촉, 상처나점막을통한혈액노출, 성관계등에의해일어날수있다. 그러나피부접촉과같은일상적인접촉만으로는감염이일어나지않으며사람간감염전파력은낮은편이다 [1]. 바이러스는환자의혈액, 소변, 대변, 인후두, Figure 1. Distribution of Lassa fever in Africa 228
Table 1. Patients with imported Lassa fever, worldwide, 1969-2016* Year Country of origin Imported to Occupation Fatal 1969 Nigeria USA Nurse No 1971 Sierra Leone UK Nurse No 1971 Sierra Leone UK Physician No 1972 Sierra Leone UK Nuse No 1974 Nigeria Germany Physician No 1975 Sierra Leone USA Aid worker No 1975 Nigeria UK physician Yes 1976 Nigeria UK Engineer No 1976 Sierra Leone USA Aid worker No 1980 Burkina Faso Netherlands Aid worker No 1981 Nigeria UK Teacher No 1982 Nigeria UK Diplomat No 1984 Sierra Leone UK Geologist No 1985 Sierra Leone UK Nurse No 1987 Sierra Leone Japan Engineer No 1987 Sierra Leone, Liberia Israel Engineer No 1989 Nigeria Canada Agricultural work No 1989 Nigeria USA Engineer Yes 2000 Burkina Faso, Côte D'Ivoire, Ghana Germany Tourist Yes 2000 Sierra Leone UK Aid worker Yes 2000 Nigeria Germany Nigerian National Yes 2000 Sierra Leone Netherlands Physician Yes 2003 Sierra Leone UK Soldier No 2004 Sierra Leone, Liberia USA Businessman Yes 2006 Sierra Leone Germany Tourist No 2007 Nigeria S. Africa Physician No 2009 Nigeria UK Retired Yes 2009 Mali UK Working Yes 2010 Liberia USA Nigerian No 2011 West Africa Sweden Aid worker No 2013 Liberia Ghana Soldier Yes 2013 Liberia Ghana Solder No 2015 Liberia USA Tourist Yes 2016 Togo Germany Health worker Yes 2016 Togo USA Physician assistant on treatment * source: Korea Centers for Disease Control and Prevention [2] and Beeching, N. J. et. al [4] www.cdc.go.kr 229
주간건강과질병 제 9 권제 13 호 정액, 침등에서도확인되며 30 일이상존재할수있다 [5]. 서아프리카지역에서는환자의혈액이나체액에노출되면서 병원내감염이발생한경우들도많아환자발생시에볼라 이용한항체가측정, RT-PCR, 신속진단키트등이있으며현재 국립보건연구원신경계바이러스과에서는 Real Time RT-PCR 을이용한진단법이도입되어있다. 바이러스병과마찬가지로의료기관내엄격한접촉주의가 필요하다. 임상증상라싸열의잠복기는 6일-21 일로점진적인발열, 기운없음, 두통, 근육통등비특이적인급성바이러스감염증상으로시작되며, 오심, 구토, 복통과같은소화기계증상도흔히동반된다. 일부환자에서는전신적인발진을동반하기도하며, 기침, 호흡곤란, 흉통과함께폐렴이동반될수있다. 또한회복기환자의 1/4 에서청력손실이발생할수있으며, 그밖에어지러움, 뇌수막염, 경련과같은중추신경계침범이나타날수있다 [6]. 출혈은 1/3 미만의환자에서동반되는데사망 치료항바이러스제인리바비린 (Ribavirin) 이질병초기에투약된다면효과가있는것으로보고되고있다. 시에라리온에서수행된한임상시험에따르면 10일간동일하게리바비린을투약받은경우에도, 발열시작후 6일이내에리바비린을투약한환자군에서는 5% 사망률을보였으나, 7일이상경과된상태에서리바비린치료를받은환자군에서는 26% 의사망률을보였다 (P=.0002)[8]. 그러나노출후예방용법으로의사용에대해서는근거가부족해서추천되지않고있다 [1]. 리바비린과함께환자상태에따른수액치료, 진통제, 수혈등보조요법을시행하는것은환자치료의핵심이다. 고위험군의한지표이기도하다 [1]. 라싸열에감염되더라도약 80% 에서는증상이없거나경한증상만을보인다. 전체감염자중 1% 정도가사망을하는데, 입원환자에서는약 15-20% 까지치명률이상승한다. 또한태아및임산부에서더높은치명률을보이는데임신후기에는 30%, 출산한달이내에는 50% 의치명률을보였다 [7]. 진단라싸열은그증상이매우다양해서라싸열발생지역에서는유행하는다른풍토병인열대열말라리아, 장티푸스, 황열, 에볼라등과감별진단이어렵다. 따라서실험실적진단이빠르고정확한진단을위해중요하지만, 라싸열이유행하는서아프리카지역의진단설비의한계를고려한다면, 현지에서는역학적정보, 임상증상, 일반실험실검사결과를모두종합하여진단을내리는것이중요하다. 라싸열의실험실적진단법에는다른바이러스질환과마찬가지로, 바이러스분리, enzyme-linked immunosorbent 예방과관리라싸바이러스의당단백을이용한백신후보물질이영장류를대상으로한실험에서효과를보인결과도있었으나 [9], 임상시험진행의어려움등으로아직라싸열예방을위해상용화된백신은없다. 백신이없으므로서아프리카유행지역에서일차감염의주요한예방법은집주변환경을청결히하고쥐덫등으로개체수를줄여쥐와의접촉기회를줄이는것이다. 라싸열에감염된사람역시감염력이있으므로가족등밀접접촉자들과의료진들은환자의체액에접촉하지않도록주의하는것이중요하다. 특히병원에서는의료진들이가운, 장갑, 마스크, 고글등개인보호장구를갖추고접촉주의를준수해야하며, 의료물품의안전한폐기또는멸균소독을지켜병원감염이발생하지않도록하는것이필요하다. 감염성이높은환자의혈액, 체액, 조직등의검체운반및검사시행과정에서도엄격한관리가필요하다. assay(elisa) 또는 indirect fluorescent antibody(ifa) 를 230
맺는말 라싸열은그동안잘알려져있지않았던해외감염병이지만, 에볼라바이러스병, 마버그열과함께급성바이러스성출혈열에속하는생물테러감염병이자법정감염병 4군에지정되어있다. 국경을넘어서는사람과물자의이동이활발한시대에생물테러의도와무관하게우리나라역시언제든지라싸열감염환자가유입될수있다. 라싸열은에볼라만큼치명률이높지는않지만, 사람간체액노출을통한전파가가능하므로진단이늦어질경우의료기관내전파의위험이있고, 치료가늦어지거나중증에서는사망이드물지않다는점에서빠른진단과대응이중요하다. 그러나라싸열은증상이비특이적이므로해외여행력을확인하더라도이병을의심하지않는이상다른풍토병으로오인할가능성이매우높다. 따라서일선의료진들이 5. Fisher-Hoch, S. P., Tomori, O., Nasidi, A., Perez-Oronoz, G. I., Fakile, Y., Hutwagner, L., & McCormick, J. B. (1995). Review of cases of nosocomial Lassa fever in Nigeria: the high price of poor medical practice. BMJ, 311(7009), 857. 6. Yun, N. E., & Walker, D. H. (2012). Pathogenesis of Lassa fever. Viruses, 4(10), 2031-2048. 7. Price, M. E., Fisher-Hoch, S. P., Craven, R. B., & McCormick, J. B. (1988). A prospective study of maternal and fetal outcome in acute Lassa fever infection during pregnancy. Bmj, 297(6648), 584-587. 8. McCormink, J. B., King, Y. L., & Webb, P. A. (1986). Lassa fever: effective therapy with rivabirin. N. Engl. J Med, 314, 2-26. 9. Fisher-Hoch, S. P., Hutwagner, L., Brown, B., & McCormick, J. B. (2000). Effective vaccine for Lassa fever. Journal of virology, 74(15), 6777-6783. 라싸열유행과유입가능성에대한인지를하는것이중요하며, 이를위한정보제공및대응시스템을선제적으로구축하는 것이필요하겠다. 참고문헌 1. Ogbu, O., Ajuluchukwu, E., & Uneke, C. J. (2007). Lassa fever in West African sub-region: an overview. Journal of vector borne diseases, 44(1), 1. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Daily Report on Infectious Disease Trend. (March 14; March 15; March 18, 2016). Cheongju: Centers for Disease Control and Prevention [Korean]. 3. Bello, O. O., Akinajo, O. R., Odubamowo, K. H., & Oluwasola, T. A. O. (2016). Lassa Fever in Pregnancy: Report of 2 Cases Seen at the University College Hospital, Ibadan. Case Reports in Obstetrics and Gynecology, 2016. 4. Beeching, N. J., Fletcher, T. E., Hill, D. R., & Thomson, G. L. (2010). Travellers and viral haemorrhagic fevers: what are the risks?. International journal of antimicrobial agents, 36, S26-S35. www.cdc.go.kr 231