대한치과마취과학회지 :2005; 5: 112~116 증례 일시적안면신경마비 - 증례보고 - 한양대학교의과대학치과학교실구강악안면외과 임병섭 황경균 심광섭 Abstract Temporary Facial Nerve Paralysis after Post-op Edema -A Case Report- Byung-Sup Lim, Kyung-Gyun Hwang, and Kwang-sup Shim Department of Oral & Maxillofacial Surgery, College of Medicine, Hanyang University Facial nerve paralysis following delayed complication after trauma was rare and hard to find reason. After symptom of facial nerve paralysis was found, careful clinical and neuropathic investigation needed through electromyography and nerve conduction velocity. It is necessery to knowing that functional degenaration of nerve conduction was irresible or not. It is important to determine if palsy is already present after trauma or some later time because origin of viral infection or temperature change may possible. (JKDSA 2005; 5: 112~116) Key Words: Facial nerve, Numbness, Paralysis 구강외과환자에있어서마취나임플란트, 지치발거, 관혈적정복술 (Kraut and Chalhal, 2002; Loescher et al, 2003) 등의치료에안면신경손상에관한위험성은항상존재하며, 종종임상의에게는공포감을줄수있다. 신경이직접절단되지않더라도하치조신경전달마취나 (Campbel et al, 1962) 침윤마취등 (Beauchamp and Kemink, 1982) 마취제와연관된신경기능이상이나, 한랭한환경이거나, 압력이가해졌을때, 헤르페스등의바이러스감염 (Phillips, 1963) 등에의해서도지각이상이나타날수있고, 일단신경손상이발생하면안면신경이지배하는근육의운동기능이상, 지각감퇴, 불쾌감, 침을흘리거 책임저자 : 심광섭, 서울시성동구행당동 17 번지한양의대치과학교실구강악안면외과우편번호 : 133-792 Tel: +82-2-2290-8674, Fax: +82-2-2290-8673 E-mail: ksshim@hanyang.ac.kr 나, 눈물흘림, 미각이상, 안면대칭성의상실, 표정근변화등다양한증상 (May et al, 1976; Denny-brown and Pennybacker, 1938) 을호소하게된다. 이러한증상이발현할때는예방이최우선이지만예기치못한손상이나우발적침습이발생했을경우즉각적이고적절한조치를취하여손상된신경기능을회복해줄필요가있다. 상기환자는수술중에생긴견인이나, 술후부종에의한압력, 혹은확인불명의원인으로생긴안면신경마비를주소로수술 1주일후재내원하였으며, 임상및방사선검사결과감염및외상, 신경섬유손상등의가능성을배재할수있었다. Klein과 May, Taylor (May et al, 1985) 등은단순한신경전달이상 (neuropraxia) 으로진단될경우증상발현 10일후 25% 가 MST (maximum stimulation test) 및 EMG (electromyography) 상의호전을보이며 98% 는환자스스로만족스러운회복을호소한다고하였다. 환자의 112
임병섭외 2 인 : 일시적안면신경마비 113 수술과정및임상검사를통해상기환자에발현된편측안면신경마비는견인이나기타수술과정, 마취등에의한부종에의한편측안면신경압박과안면신경전달이상이원인으로추정되었으며, 상기증상이이차적인부종감소및약물치료, 운동요법, 그리고주기적인증상의추적검사를통해해결되었기에증례보고하고자한다. 증 례 24세남성환자로하악폐구불량및통증, 개교등의증상으로본원에내원하여임상및방사선검사결과하악정중부단순골절로진단받았으며, 관혈적골정복술 2주후안면운동신경이상증상을호소하였다. 재내원시주증상은좌측눈주위근운동기능실조및왼쪽귀부위운동기능이상, 표정근기능이상과안구건조등이었으며구역질과구토증상및두통을호소하여방사선촬영을하였으나 sinus bleeding 및 intracranial hemorrhage, Temporal bone fracture 등의소견없었고, 수술후압력및냉자극을가한일은없었다하며기타추후외상및감염증상발현도없었다고하였다. 재활의학과와신경외과에 consult 의뢰하여 Blink test, EMG, NCV (nerve conduction velocity) 등의신경검사와경촉감인지검사 (static light touch discrimination), 방향식별도 (brush directional test), 두점식별역평가 (two-point discrimination), 유해자극인지도 (pin prick nociception), 냉온식별능 (thermal discrimination test) 등의감각신경이상검사가시행되었으며주기적인약물치료와재활치료를병행하였다. 1. 운동신경검사결과내역 (Fig. 1) 1) 증상발현 1주 (1) NCV: (2.67-1.95)/2.67 = 27% (2) EMG: Abnormal spontaneous activities are found in Lt, O.oris (3) Blink reflex: contralateral R2 response (Rt)-unoptainable ipsilateral R1& R2 response (Lt)-unoptainable (4) Impression: Lt facial neuropathy with some regeneration sign Fig. 1. Clinical examination. 2) 증상발현 2주 (1) NCV: Degeneration ratio: (2.8-1.9)/2.8 = 32% (2) EMG: Abnormal spontaneous activites are found in Lt. O.oris (3) Impression: Lt facial Neuropathy 2. 감각신경기능이상평가 1주에한번씩시행하였으며점차적인범위및증
114 대한치과마취과학회지 : 제 5 권제 2 호 2005 상감소를보임. 3. 약물치료내역발현초기 5일 - Vitamine B 투여발현 5일부터 - Corticosteroid 투여 4. 운동요법적용내역 EAST (electroacupuncture stimulation therapy), ultrasound, 운동요법매일실행. 환자는증상발현 3주후객관적운동신경기능이상및주관적증상회복을호소하였으며 4주후약물치료및운동요법등의추적검사를종료하였다. 고찰마취나견인, 국소적인압력이나한랭한환경등에의한신경의압박이나자극은대개신경전달이상 (neuropraxia)( 대한구강악안면외과학회, 1998) 의간접적손상을유발하며, 수일에서수개월후회복되는경우가일반적이지만신경섬유에가해진직접적외상에의해축색절단 (axonotemesis)( 대한구강악안면외과학회, 1998) 혹은신경단열 (neurotemesis)( 대한구강악안면외과학회, 1998) 등이일어날수있는데, 축색절단시신경의회복은축색재생속도에달려있으며수개월에걸쳐회복된다. 그러나신경단열의경우신경섬유내부의구조가파괴되어말초신경변성이일어나며, 신경문합술이나이식술등의관혈적수술이외에는회복을기대하기어렵다. 안면신경마비는중추성, 말초성으로구분하는데중추성은뇌졸중이나종양으로인해대뇌나뇌간상부에이상이초래되어발생하는데, 다른신경학적손상이동반되는경우가많으며안면신경마비는안면하부에국한된다. 말초성마비는종양, 외상등에의해발생하기도하나특별한원인이없이발생하는특발성 (idiopathic) 마비가가장흔하다. 안면근육마비외에도장애부위에따라청각과민, 미각장애, 누선분비장애등이출현할수도있다. 신경손상에의해나타나는증상은다분히주관적이며, 객관적으로정확히평가하기어렵다. 안면신경손상이예상되는환자에있어서는눈썹및눈꺼풀, 강막과눈물흘림등의안과적검사가시행되어야하며 (Robert, 1986), 만약환자가지각이상, 운동기능이상등의증상을호소할때는가능한한객관적검사법을사용한증상변화의추적검사가요구된다. 먼저지각이상의객관적평가를위해서정지성경촉감인지검사 (static light touch discrimination), 방향식별도 (brush directional test), 두점식별역평가 (two-point discrimination), 유해자극인지도 (pin prick nociception), 냉온식별능 (thermal discrimination test) 등의일반적인감각신경손상평범위평가가행해지며체성감각유발전위검사 (somatosensory evoked potentials: SEP), 전산화적외선체열검사 (digital infrared thermographic imaging: DITI) 등의심도있는신경학적평가가요구될수도있다 (Hupp, 1993). 안면신경이지배하는근육운동의손상평가에있어서는기본적인전기진단검사인신경전달속도 (nerve conduction velocity: NCV)(Waylonis and Johnson, 1964) 와근전도 (electromyography: EMG) (May, 1986), 최대자극검사 (maximum stimulation test; MST)(May, 1986), 눈깜빡반응검사 (blink test)(may, 1986) 등을시행하는것이임상적진단과추적검사에유용할수있다. 안면신경의감별진단을위한특징적인임상증상으로는이마가경직되고동공산대, 각막감각소실, 비이환측의눈물분비촉진, 뺨부분의감각소실, 혀의편위, 혀의감각소실등을확인할수있을것이다. 또한구강내에서는구개부비대칭성과감각변화, 미각과미뢰의소실을관찰할수있다 (May, 1986). 환자의연령이젊고, 손상된조직의혈류가우수하면서환자의전신건강이좋으며, 손상부위가가능한원심에있을수록자연적인회복을기대할수있다. 특히신경의외부노출이나외부의압력, 술후혈종에의한압박과같은간접적인손상은재생을돕기위해보조적증상치료가유용할수있다. 보존적치료시행시에는, 정기적인관찰을통해환자의회복양상을확인해야하며, 동통이동반되어서는안된다. 약물치료에있어서 Vitamine 제재를투여함으로써 (Kraut and Chalhal, 2002)(Vit B1: 신경에너지대사촉진, Vit B6: 신경활동조절, Vit B12: 신경세포의핵단백질합성, 신경섬유와수초형성및부활작용, Vit E: 국소순환개선효과 ) 여러가지효과를기대할수있겠으며, 동반되는통증조절을목적으로항경련제
임병섭외 2 인 : 일시적안면신경마비 115 (Anticonvulsants), 항우울제 (Antidepressants), 항부정맥제 (Antiarrythimics) 등을적용할수있다 (Hansson et al, 2001). 또한온찜질, 마비부위의마사지, 초음파, TENS, EAST, Soft Laser 등을통해손상된신경의재생촉진을도모할수도있을것이다. 안면신경마비가나타난경우안면신경에대한임상적검사와신경전도장애, 비가역적신경변성등을구분하기위한신경흥분검사, 신경근전도검사등의신경생리학적검사가가능한한빨리시행되어야한다. 제7번뇌신경인안면신경은핵이뇌교 (pons) 에위치하며 cerebello-pontine angle을거쳐내이도와 stylomastoid foramen을통해두개저로빠져나온후이하선을관통하여안면의각장기에분포하여안면근육, 내이, 누선, 혀에분지하여각각의기능을조절한다 ( 대한구강악안면외과학회, 1998). 신경의절단이확실하거나술후혈종에의한신경압박, 술후극심한통증등은외과적치료의적응증이될수있다. Nazarian, Kraut (Kraut and Chalhal 2002; Nazarian, 2003) 등은신경손상을가능한조기에진단하여적절하게치료하는것이바람직하다고보고했다. 즉확실한신경손상은 4개월이내에미세신경수술등을이용한외과적치료를시행하는것이영구적인손상을방지할수있다고하였다. 하지만신경이식등의외과적수술에도불구하고손상된신경을 100% 회복시키는것은불가능하다는것을주지하고있어야하며, 외과적수술후에도보조적물리치료및적절한투약을병행하는것이바람직하다. 치료법에원인이밝혀지지않는경우 ( 특발성안면신경마비, Bell,s palsy) 에는원인적치료가우선되어야한다. 원인에따른안면신경마비에대해살펴보면특발성, 감염성, 종양성, 탈수초성, 전신질환성, 뇌혈관질환성, 외상성등크게 7가지로구분할수있으며 ( 대한구강악안면외과학회, 1998) 이중상대적으로흔하게발현되는감염성안면신경마비는보통바이러스 ( 단순포진, 대산포진, 단핵구증등 ) 와비바이러스 ( 외이도염, 중이염, 외양돌기염 ) 성에기인하며외상성마비는안면자상, 안면, 하악, 측두골골절, 분만시손상에의한경우가있다. 이에대한수술방법으로는안면신경에외두개나두개하방, 중이나안과적접근을통한신경문합술과감압술 (Decompression) 을통한반흔성조직이나신경압박원의제거를들수 있으며 (May, 1986), 신경종의제거및문합, 신경이식등을통한분절된신경회복술을시행할수도있고, 제건술을시행할경우에는신경재생이나기능의수복이되지않기때문에전두분지재건은시행하지않으며눈, 상순, 하순으로가는 3개의가지만재건하게된다 ( 대한구강악안면외과학회, 1998). 신경절단과같은심각한손상이없다면시간이경과하면서감각이상및운동장애등의증상은회복된다. 신경세포가재생되면상방점막및피부의따끔거리거나찔리는듯한느낌, 화끈거림, 벌레가기어가는듯한느낌을호소하게되고, 시간이가면서점차통각및촉각을회복해나간다 ( 김영균, 2001). 신경손상은시간이지나면서마비의범위나감각이크게변화하는경우가많고, 영구적인마비부위의경우생활에큰지장이없을정도로적은범위에국한되는경우가많다. 벨마비환자의 10-25% 에서는후유증이남을수있으며, 지속적인마비, 반측안면연축 (hemifacial spasm), 안면구축 (facial contracture), 악어눈물현상 (crocodile tear phenomenon), 구륜근과안륜근의동시수축현상등이지속될수있다. 참고문헌 대한구강악안면외과학회 : 구강악안면외과학교과서 1998; Ed1: 589-91. 김영균, 황정원 : 치과임플란트와관련된다양한논쟁. 군자출판사. 2004, pp 265-76. Beauchamp ML, Kemink JL: Facial paralysis complicating iontophoresis of the tympanic membrane: case report. Am J Otol 1982; 4: 93-4. Campbell EDR, Hickey RL, Nixon KH: Value of nerve excitability measurements in prognosis of facial palsy. Brit Med J 1962; 2: 2-10. Denny-brown D, Pennybacker JB: Fibrillation and fasciculation in voluntary muscle. Brain 1938; 61: 311. Hansson PT, Fields HL, Hill RG: Neuropathic pain: pathophysiology and treatment. Pressin Pain Research and Managements. Vol.21. Seattle, IASP Press. 2001, pp 100-75. Hupp JR: Facial neuropathology: contemporary oral and axillofacial surgery, 2nd ed. Edited by Peterson LJ, Ellis E. Mosby. 1993, pp 697-712. Kraut RA, ChalHal O: Management of patients with trigeminal nerve injuries after mandibular implant placement. J Am Dent Assoc 2002; 133: 1351-4.
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