대한투석혈관학회지 : 제 1 권제 1 호 Journal of Korean Dialysis Access 2018;1(1):12-16 Review Article 현재가이드라인에서의투석접근로형성술 이창헌, 권준교 고려대학교안암병원이식혈관외과 Vascular Access Creation in Current Guidelines Chang Hun Lee, Jun Gyo Gwon Department of Transplantation Vascular Surgery, Korea University Anam Hospital, Seoul, Korea 만성신부전환자에서혈액투석을위해시행하는투석접근로형성수술은, 영구적이지않고, 합병증의발생또한흔한특성을가지고있어, 수술을시행하는의사는장기적인전략을가지고접근해야한다. 각국의여러단체에서는, 투석환자들의삶의질이나경제문제, 투석접근로확보의지속성등을고려한적절한수술방법및수술전후고려사항에대한지침 (Guideline) 을제시하고있으며, 본저널에서는이러한지침들을바탕으로하여투석접근로형성수술에대해기술하였다. 자가혈관을이용한동정맥루는투석접근로형성수술시가장우선적으로고려되어야할수술방법으로, 수술전혈관상태를평가는반드시이루어져야하는중요한부분이다. 수술후에는동정맥루의성숙을평가하고, 필요한경우혈관내중재시술또는수술적교정을통해이차개존율을높일수있다. 인조혈관투석접근로형성수술은적절한이식부위, 이식편의종류와모양크기등을고려하여시행되어야하며, 투석시의불편함과수술후말초부위의허혈성합병증, 감염위험등을고려하여가능하다면상지에투석접근로를만드는것이좋지만, 수술이가능하지않다면하지와가슴부위에서시행할수있다. 최근, 다양한종류의인조혈관이식편들이소개되고있으며, 이들이기존의이식편이가진한계점들을보완할수있는가능성을보여주고있다. 투석접근로형성수술시에는응고항진상태에있거나, 심각한말초혈관질환혹은당뇨가있는환자, 병적비만환자, 이식형심장기기를가지고있는환자등특별한상태에있는다양한환자들을만나게되며, 수술전에이들환자들에대해서는여러가지고려사항에대해충분히생각하고접근하여야한다. 혈액투석접근로형성수술을시행하는의사로서, 지침에나온원칙들을지킴과동시에현재발전하고있는여러가지대안을잘이용한다면성공적인수술을시행할수있을것이다. Key Words: Hemodialysis, Vascular access, Guideline 서론만성신부전환자에서가장흔한입원치료의원인은혈액투석접근로의합병증이다 [1]. 따라서, 투석접근로의형성과유지에관여하는의사들은자가혈관동정맥루또는인조혈관투석접근로, 중심정맥도관등과관련한지속적이고장기적인전략을가지고있어야한다. 각국의여러단체들에서는투석환자들의삶의질이나경제문제, 투석접근로확보의지속성등을고려하여다음과같은지침 들을제시하였다. 미국신장재단 (National kidney foundation) 의 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) 지침, 유럽에서의 European Best Practice Guidelines (EBPG) 와영국에서의 Renal Association (RA) 지침, 일본에서의 Japanese Society for Dialysis Therapy (JSDT) 지침, 캐나다에서의 Canadian Society of Nephrology (CSN) 지침을비롯하여, 최근에는유럽혈관외과학회 (European Society for Vascular Surgery) 에서도새로운지침을발표했다 [2-7]. 기본적으로투석접근로형성수술전에혈관의보호는매우중 책임저자 : 권준교우 02841, 서울시성북구인촌로 73, 고려대학교안암병원이식혈관외과 Tel: 02-920-5978, Fax: 02-928-1631, E-mail: doctorgjg@gmail.com Copyright The Korean Society for Dialysis Access eissn: 0000-0000 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
이창헌외 : 현재가이드라인에서의투석접근로형성술 13 요하므로만성신부전이발생하기시작하는시기부터관리를받아야한다. 이는손상을받아폐쇄또는협착이발생한동맥이나정맥은투석접근로로사용할수가없고, 사용하더라도추후동정맥루미성숙및조기동정맥루실패를유발하기때문이다 [8]. 투석접근로가충분한기능을할수있는상태가된이후투석을하는것이좋기때문에, 투석접근로형성수술의시기는환자가만성신부전 4기가되는시점에서부터이미고려해야한다. 성숙이덜된자가혈관동정맥루또는적절한기간이되지않은인조혈관투석접근로의사용은조기동정맥루실패의원인으로작용하기때문이다 [9-12]. 어떠한형태의혈액투석접근로를만들것인가는적절한이학적검사와문진, 영상의학적검사등이사전에충분히논의된이후에결정내릴수있다. 모든지침에서공통적으로소개하고있는원칙은자가혈관동정맥루를먼저고려하고, 중심정맥카테터삽입은마지막방법으로고려되어야한다는것이다. 또한, 자가혈관동정맥루및인조혈관투석접근로를고려할때는주로사용하지않는팔의원위부를우선적으로고려하는것이원칙이다. 본론 1. 자가혈관동정맥루형성수술신대체요법이필요한환자에서적절한노동맥과아래팔노쪽피부정맥이있다면노동맥-노쪽피부정맥동정맥루 (Radiocephalic arteriovenous fistula) 를먼저고려해야한다. 1966년 Brescia, Cimino 등에의해처음소개된이동정맥루수술방법은자가혈관을이용한장기적인투석을필요로하는환자에서적절한접근방법으로널리사용되어지고있다 [13]. 손목에서시행하는 Brescia-Cimino 동정맥루가일반적인수술방법이지만, 해부학적코담배갑 (Anatomical snuffbox) 에서의수술이가능한상태라면, 이곳에서수술을시행하는것도하나의방법이될수있다. 이경우에는정맥의천자가능부위길이도늘어나고후에재수술이필요한경우에도가능한선택지가늘어날수있다는장점이있다 [14]. 자가혈관동정맥루는팔오금부위에서도만들어질수있다. 이경우, 근위부노동맥 (Proximal radial artery) 또는위팔동맥 (Brachial artery) 을노쪽피부정맥 (Cephalic vein) 과연결하며, 팔오금부위의노쪽피부정맥 (Cephalic vein) 은거리가먼경우가많아대부분은팔오금정맥 (Antecubital vein) 과연결하여혈류가노쪽피부정맥 (Cephalic vein) 으로흘러가도록만든다. 위팔의내측에는자쪽피부정맥 (Basilic vein) 이있어이혈관을이용한투석로를만들수있으나, 천자부위가내측에있으면혈액투석을시행하기가어려워추후에이두근의앞쪽으로전위술 (Transposition) 을시행해야한다 [15]. 수술전평가를위해서는혈관초음파를이용하여혈관상태를파악하는것이필요하다. 이때, 혈관의크기및죽상동맥경화증여 부, 혈관의깊이등을확인해야한다. 지침에따라자가혈관동정맥루에필요한적절한혈관의최소크기는상이하지만대체로정맥의경우는 2.5 mm 이상을권장하고있다. 동맥역시수술전에미리지도화 (Mapping) 하는것이필요한데, 혈관초음파를이용하면동맥의직경을측정하고, 혈류량의속도를측정할수있다. 특히, 당뇨환자가죽상동맥경화증이있는경우불충분한동맥혈류로인한성숙실패를유발하거나, 원위부허혈증을유발할수있으므로, 해당동맥의면밀한관찰이필요하다. 혈관크기는대체로동맥의경우 2 mm 이상을권장한다. 또한, 알렌검사 (Allen test) 를통해손바닥동맥활 (Palmar arch) 에서동맥의개존을확인하고수술을시행하는것이안전하다. 수술이후, 성공적인동정맥루성숙은혈류량이 600 ml/min 이상이고, 천자가능부위의길이가 10 cm 이상, 통로 (Conduit) 의직경이 6 mm, 피부에서부터통로까지깊이가 6 mm 이하로평가할수있다 [2]. 수술이후에자가혈관동정맥루성숙실패의가능성이높은경우는혈류가느린경우, 혈액투석시재순환 (Recirculation) 이반복되는경우, 정맥혈압의상승, 동정맥루에떨림 (Thrill) 보다는맥박 (Pulsation) 이느껴지는경우가있다. 이러한경우, 혈관초음파또는혈관조영술을시행하여필요한경우혈관내중재시술또는수술적교정이시행되면보다나은이차개존율의확보가가능하다. 2. 인조혈관투석접근로형성수술가능하다면자가혈관을이용한동정맥루를만드는것이좋지만, 적절한혈관이없는경우인조혈관또는생체보형물을통로로이용하여투석접근로를만들수있다. 인조혈관투석접근로역시자가혈관동정맥루와마찬가지로사전에자세한혈관및환자상태를파악하여야여러가지형태의인조혈관투석접근로중에서올바른선택을할수있다. 고려해야할사항들은적절한이식부위, 이식편의종류와모양및크기등이있다. 기존에있던중심정맥카테터로인하여중심정맥의협착과폐색이발생한경우와같이, 적절한정맥유출로가부족한경우를제외하면상지에투석접근로를만들어야한다. 아래팔에인조혈관투석접근로를만드는경우근위부노동맥 (Proximal radial artery) 또는위팔동맥 (Brachial artery) 을유입동맥으로사용하여루프형인조혈관통로를만들수있고, 이는손목의노동맥을유입동맥으로사용하는직선형인조혈관통로과비교한개존율에대해서는아직논란이있지만, 천자가능부위가많다는장점이있다. 또한, 아래팔에투석접근로를만들면나중에위팔의사용가능성을열어둘수있다는장점이있다. 만약더이상아래팔에투석접근로를만들부위가없다면위팔의투석접근로를고려해야한다. 대부분의위팔의인조혈관투석접근로는위팔동맥 (Brachial artery) 에서근위부자쪽피부정맥 (Proximal basilic vein) 이나겨드랑정맥 (Axillary vein) 까지연결되는직선형인조혈관통로의모양으로시행한다. 이때자쪽피부정맥이이용가능하다면개존실패발생시다음번에겨드랑정맥을이
14 대한투석혈관학회지 : 제 1 권제 1 호 2018 용하여인조혈관투석접근로를한번더만들수있으므로근위부자쪽피부정맥을사용하는것이좋다 [16]. 인조혈관을사용할경우, 가장흔한합병증은반복적인혈전및내막과증식의발생으로, 이러한문제로인하여개존실패율은자가혈관을사용한경우보다더높게나타난다. 하지만, 최근들어발전하고있는혈관내중재시술등으로인하여, 앞으로인조혈관투석접근로의이차개존율은더호전될것으로예상된다. 3. 상지이외의투석접근로형성수술상지에서더이상투석접근로를만들수없을경우에는이를대체할만한부위가고려되어야하며, 하지와가슴부위가적절한대안이될수있다. 하지에만든투석접근로는상지에만든투석접근로의개존율과비교하여그결과가나쁘지않더라도, 투석시의불편함과수술후말초부위의허혈성합병증, 감염위험등을생각했을때, 상지에서더이상추가로수술을할수없는경우에만고려되어야한다. 대퇴동맥을유입부로사용한다면, 루프모양의인조혈관이식편을다리의앞쪽에위치하도록삽입하여만들고, 유출정맥은대퇴정맥이나총대퇴정맥을사용한다. 하지의투석접근로는이식편의위치가허벅지의상부에위치하는지중간에위치하는지에따라모양이달라진다. 또한, 복재정맥 (Saphenous vein) 을전위시켜유출정맥으로사용하는것도가능하다 [17,18]. 앞가슴의벽에투석접근로를만드는경우, 액와동맥또는쇄골하동맥을유입부로사용하고, 동측이나반대측의내경정맥또는쇄골하정맥을유출부로사용하여루프모양이나목걸이모양으로이식편을위치시킬수있다 [19]. 4. 다양한종류의인조혈관이식편기존의 Polytetrafluoroethylene (PTFE) 이식편이외에도, 최근몇개의새로운이식편종류와방법들이소개되고있다. 동결보존된대퇴정맥동종이식편 (Cryovein) (CryoLife, Kennesaw, GA) 은천자부위에감염이있거나반복적인개존실패를보이고있는환자에서사용이가능하지만, 천자부위에발생하는가성동맥류발생과파열등의위험성을안고있다 [20]. 우형경동맥이식편 (Artegraft) (Artegraft, North Brunswick Township, NJ) 과우형장간막정맥이식편 (ProCol) (Lemaitre Vascular, Burlington, MA) 은퇴행성변화와가성동맥류발생의가능성이적다고하지만아직명확한연구자료는없는상태이다 [21]. 최근동종섬유아세포를이용하여만든생체공학적이식편 (Human Acellular Vessel) (Humacyte, Inc, Morrisvile, NC) 이사용되고있고, 이는 2상임상시험에서도 12개월째이차개존율이 89% 로보고될정도로좋은성적을보여주고있다 [22]. The Hemodialysis Reliable Outflow graft (HeRO) (Cryolife, Kennesaw, GA) 는더이상투석접근로를만들기어려운, 적합한혈관이없는팔에서좋은대안으로소개되고있다. 이방법은기존 의중심정맥도관을이용하여투석을하는방법과인조혈관투석접근로를이용하여투석하는방법을모두이용하는방법으로, 중심정맥에삽입되어있는도관을피부밑으로매몰시켜팔꿈치위치의위팔동맥과문합부를만들고, 이후이식편부위를천자하여사용하는방법이다 [23]. 이외에도수술이후 24시간이내천자가가능하도록만든조기투석이식편 (ACUSEAL) (Gore, Arizona, AZ) 이있으며, 이이식편은급하게투석이필요한환자에서중심정맥도관의삽입을피할수있다는장점이있어중심정맥도관삽입에따른합병증을최소화할수있다 [24]. 5. 특별한환자들에서의투석접근로형성수술 1) 응고항진상태의환자반복적인투석접근로의혈전은해부학적인구조의문제라고생각할수있지만, 수술을받는환자의응고항진상태는오랫동안투석접근로개존실패의원인중하나로지적되어왔다. 이전의연구에서이미 PTFE 이식편에발생한혈전들은혈액학적검사를통해서응고장애가있을때발생률이더높다는사실이증명되어왔으며 [25], 이러한경우, 항응고제치료는투석접근로의개존율을높일수는있지만출혈의위험또한같이증가할수있는단점이있다. 이러한위험때문에, 미국국립보건원에서는약물요법으로임상실험을하는것을중재하기위한투석접근로협력단을만들기도했다. 생물학적약리학적으로투석접근로의혈전발생을줄이기위한많은연구들이이루어지고있다. 하지만, 현재까지도이를개선할만한획기적인치료방법은소개되지않고있다. 만약, 환자가해부학적으로혈전이생길만한상태가아니고, 응고항진상태에있다고판단이되면적극적인항혈소판제제나항응고제제의사용을고려해야한다. 2) 심각한말초혈관질환이나당뇨가있는환자동맥의심한협착이나석회화가있는환자들은투석접근로를만들기가매우까다롭다. 이러한환자들의자가혈관동정맥루형성수술이후낮은성숙성공율에대해서는이미많은보고들이있다. 동맥경화가심한혈관에서의동맥문합은성공적인성숙및개존의유지를위해서는가능한피하는것이좋다. 또한, 개존율을높이기위해점차근위부의동맥에문합부를만드는것은자칫도류증후군 (Steal syndrome) 이나허혈성단일사지신경증 (Ischemic monomelic neuropathy) 와같은원위부의허혈성합병증을유발할수있다. 그러므로, 보다안전한자가혈관동정맥루수술을위해서는위팔동맥보다는근위부노동맥또는겨드랑동맥을이용해투석접근로를만드는것이좋다 [26]. 3) 병적비만환자수술전초음파를통해서충분한크기의말초정맥을확인하였다고하더라도자가혈관동정맥루수술이후병적비만의환자에서
이창헌외 : 현재가이드라인에서의투석접근로형성술 15 는피부가까이로혈관을들어올리는추가적인시술이없이는투 석통로의천자가불가능한경우가발생하기쉽다. 정맥이위치한 깊이가피부에서 6 mm 를넘어가게되면, 겉에서투석통로가잘보 이지않기때문에이학적검사만으로는천자를하는사람이혈관 을찾는것은쉽지않다. 이러한환자들은심부정맥을표면화시 키는수술을시행하거나, 지방조직의절제나지방흡입술을하는 등의시술을통해서성공적인삽관을시행할수있다 [27]. 비만등 의원인으로, 천자해야할투석통로를찾기힘든경우도움이되는 것이금속삽관유도장치 (VWING, Vital Access Crop, Salt Lake City, Utah) 를이용하는방법이다. 이를투석통로위에심어두면, 천자를할때바늘이한곳만천자를할수있도록도와줄수있다 [28]. 4) 이식형심장기기를가진환자 말기신부전환자에서는심박조율기를포함하여심혈관관련 전기자극기기를가지고있는환자들이종종있다. 이러한경우, 기기에포함이되어있는전기선이중심정맥의협착을유발하기도 하고, 스텐트를삽입해야하는상황에서장애가되기도한다. 그러 므로투석접근로수술을시행할때는이러한장비를가능한피해서 시행하는것이좋다 [29]. 결 혈액투석을위한투석접근로형성수술은영구적인형태의수 술이아니기때문에이를시행하는의사는반드시장기적인대책을 고려하면서수술을시행해야한다. 이러한이유로, 대부분의경우 에서자가정맥을이용한자가혈관동정맥루를우선적으로고려하 고, 이것이여의치않은경우에는인조혈관투석접근로를고려해야 한다. 또한, 특별한합병증이예상되지않는이상, 가능하면원위부 에서부터수술을시행하도록한다. 모든지침들에서수술의전략으 론 로이러한알고리즘을공통적으로적용하고있다. 이러한원칙들을지키면서, 현재발전하고있는여러가지대안 들을잘이용한다면성공적인투석접근로형성수술을시행할수 있을것이다. REFERENCES 1. Ravani P, Quinn R, Oliver M, et al. Examining the association between hemodialysis access type and mortality: the role of access complications. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2017:CJN. 12181116. 2. Kdoqi H. Adequacy guidelines for 2006. NKF-KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. Am J Kidney Dis 2006;48:S1-S322. 3. Fluck R, Kumwenda M. Renal Association Clinical Practice Guideline on vascular access for haemodialysis. Nephron Clinical Practice 2011;118:c225-c40. 4. Ohira S, Naito H, Amano I, et al. 2005 Japanese Society for Dialysis Therapy guidelines for vascular access construction and repair for chronic hemodialysis. Therapeutic Apheresis and Dialysis 2006;10:449-62. 5. Ethier J, Lindsay R, Barre P, Kappel J, Carlisle E, Common A. Clinical practice guidelines for vascular access. Canadian Society pf Nephrology. Journal of the American Society of Nephrology: JASN 1999;10:S297-305. 6. Tordoir J, Canaud B, Haage P, et al. EBPG on vascular access. Nephrology Dialysis Transplantation 2007;22:ii88- ii117. 7. Schmidli J, Widmer MK, Basile C, et al. Editor's Choice Vascular Access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2018;55:757-818. 8. Kazemzadeh G, Modaghegh M, Ravari H, Daliri M, Hoseini L, Nateghi M. Primary patency rate of native AV fistula: long term follow up. International journal of clinical and experimental medicine 2012;5:173. 9. Ravani P, Brunori G, Mandolfo S, et al. Cardiovascular comorbidity and late referral impact arteriovenous fistula survival: a prospective multicenter study. Journal of the American Society of Nephrology 2004;15:204-9. 10. Avorn J, Winkelmayer WC, Bohn RL, et al. Delayed nephrologist referral and inadequate vascular access in patients with advanced chronic kidney failure. Journal of clinical epidemiology 2002;55:711-6. 11. Roubicek C, Brunet P, Huiart L, et al. Timing of nephrology referral: influence on mortality and morbidity. American journal of kidney diseases 2000;36:35-41. 12. de Jager DJ, Voormolen N, Krediet RT, et al. Association between time of referral and survival in the first year of dialysis in diabetics and the elderly. Nephrology Dialysis Transplantation 2010;26:652-8. 13. Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. New England Journal of Medicine 1966;275:1089-92. 14. Wolowczyk L, Williams A, Donovan K, Gibbons C. The snuffbox arteriovenous fistula for vascular access. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2000;19:70-6. 15. Rao RK, Azin GD, Hood DB, et al. Basilic vein transposition fistula: a good option for maintaining hemodialysis access site options? Journal of vascular surgery 2004;39:1043-7. 16. Weale AR, Bevis P, Neary WD, Lear PA, Mitchell DC. A comparison between transposed brachiobasilic arteriovenous fistulas and prosthetic brachioaxillary access grafts for vascular access for hemodialysis. Journal of vascular surgery 2007;46:997-1004. 17. Tashjian DB, Lipkowitz GS, Madden RL, et al. Safety and
16 대한투석혈관학회지 : 제 1 권제 1 호 2018 efficacy of femoral-based hemodialysis access grafts. Journal of vascular surgery 2002;35:691-3. 18. Correa JA, de Abreu LC, Pires AC, et al. Saphenofemoral arteriovenous fistula as hemodialysis access. BMC surgery 2010;10:28. 19. Sidawy AN, Gray R, Besarab A, et al. Recommended standards for reports dealing with arteriovenous hemodialysis accesses. Journal of vascular surgery 2002;35:603-10. 20. Matsuura JH, Johansen KH, Rosenthal D, Clark MD, Clarke KA, Kirby LB. Cryopreserved femoral vein grafts for difficult hemodialysis access. Annals of vascular surgery 2000;14:50-5. 21. Scott EC, Glickman MH. Conduits for hemodialysis access. Seminars in vascular surgery; 2007: Elsevier. p. 158-63. 22. Lawson JH, Glickman MH, Ilzecki M, et al. Bioengineered human acellular vessels for dialysis access in patients with end-stage renal disease: two phase 2 single-arm trials. The Lancet 2016;387:2026-34. 23. Dageforde LA, Bream PR, Moore DE. Hemodialysis Reliable Outflow (HeRO) device in end-stage dialysis access: a decision analysis model. journal of surgical research 2012;177:165-71. 24. Aitken EL, Jackson AJ, Kingsmore DB. Early cannulation prosthetic graft (Acuseal ) for arteriovenous access: a useful option to provide a personal vascular access solution. The journal of vascular access 2014;15:481-5. 25. Knoll GA, Wells PS, Young D, et al. Thrombophilia and the risk for hemodialysis vascular access thrombosis. Journal of the American Society of Nephrology 2005;16:1108-14. 26. Tordoir J, Dammers R, Van der Sande F. Upper extremity ischemia and hemodialysis vascular access. European journal of vascular and endovascular surgery 2004;27:1-5. 27. Weyde W, Krajewska M, Letachowicz W, Klinger M. Superficialization of the wrist native arteriovenous fistula for effective hemodialysis vascular access construction. Kidney international 2002;61:1170-3. 28. Dillavou E, Turley R, Nag U, et al. VESS27. Alternative Access for Fistula Cannulation in the Obese: Midterm Results from VWING Registry. Journal of Vascular Surgery 2017;65:30S-1S. 29. Drew DA, Meyer KB, Weiner DE. Transvenous cardiac device wires and vascular access in hemodialysis patients. American Journal of Kidney Diseases 2011;58:494-6.