대한치과보존학회지 : Vol. 31, No. 4, 2006 이경욱 1 정세준 1 한영철 1 손호현 1,2 엄정문 1,2 오명환 3 조병훈 1,2 * 1 서울대학교치과대학치과보존학교실, 2 치학연구소, 3 ㄜ베리콤기술연구소 ABSTRACT PROSPECTIVE CLINICAL EVALUATION OF THREE DIFFERENT BONDING SYSTEMS IN CLASS V RESIN RESTORATIONS WITH OR WITHOUT MECHANICAL RETENTION Kyung-Wook Lee 1, Sae-Joon Choung 1, Young-Chul Han 1, Ho-Hyun Son 1,2, Chung-Moon Um 1,2, Myoung-Hwan Oh 3, Byeong-Hoon Cho 1,2 * 1 Department of Conservative Dentistry, School of Dentistry, 2 Dental Research Institute, Seoul National University, Seoul, Korea, 3 Vericom R&D Center, Anyang, Korea The purpose of this study is to evaluate prospectively the effect of different bonding systems and retention grooves on the clinical performance of resin restorations in non-carious cervical lesions (NCCLs). Thirtynine healthy adults who had at least 2 NCCLs in their premolar areas were included in this study. One hundred and fifty teeth were equally assigned to six groups: (A) Scotchbond Multi-Purpose (SBMP, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA, 4th generation bonding system) without retention grooves; (B) SBMP with retention grooves; (C) BC Plus (Vericom Co., Anyang, Gyeonggido, Korea, 5th generation bonding system) without retention grooves; (D) BC Plus with retention grooves; (E) Adper Prompt (3M ESPE, Seefeld, Germany, 6th generation bonding system) without retention grooves; (F) Adper Prompt with retention grooves. All cavities were filled with a hybrid composite resin, Denfil (Vericom Co., Anyang, Gyeonggido, Korea) by one operator. Restorations were evaluated at baseline and at 6-month recall, according to the modified USPHS (United States Public Health Service) criteria. Additionally, clinical photographs were taken and epoxy resin replicas were made for SEM evaluation. At 6-month recall, there were some differences in the number of alpha ratings among the experimental groups. But, despite the differences in the number of alpha ratings, there was no significant difference among the 3 adhesive systems (p > 0.05). There was also no significant difference between the groups with or without mechanical retention (p > 0.05). Follow-ups for longer periods than 6 months are needed to verify the clinical performance of different bonding systems and retention grooves. [J Kor Acad Cons Dent 31(4):300-311, 2006] Key words: Class V resin restoration, Bonding system, Retention groove, Prospective clinical study, USPHS criteria - Received 2006.1.14., revised 2005.2.17., accepted 2006.3.24. * Corresponding Author: Byeong-Hoon Cho Dept. of Conservative Dentistry, School of Dentistry, and Dental Research Institute, Seoul National Univ. 28-2 Yeongun-dong, Chongro-gu, Seoul, Korea 110-749 Tel: +82-2-2072-3514 Fax: +82-2-764-3514 E-mail: chobh@snu.ac.kr This work was supported by a grant from the Ministry of Health and Welfare of Korea (Grant No. 03-PJ1- PG1-CH09-0001). 300
Ⅰ. 서론 치경부의비우식성 5 급병소는인구의 31%~56% 정도에서발견되는비교적흔한병소이다 1,2). 이병소의원인으로제시되는것은마모 (abrasion), tooth flexure, 침식 (erosion) 등다양하며, 이들요인이복합적으로작용한다 2,3). 그원인과상관없이, 대개치료는치과재료를이용한병소의수복이되며, 수복시에많이사용되는재료로는복합레진, 글라스아이오노머, 컴포머등이있다. 그중에서도물성과심미성에서우수한복합레진이가장많이사용되고있다 4). 복합레진을이용한치경부비우식성 5 급병소의수복은비교적높은성공률을보이나, 레진의탈락이나변색등으로실패하기도하며 5,6), 이에영향을미치는요소로는사용된레진의물성, 접착제 (bonding agent) 의종류, 유지구 (retention groove) 의유무, 술자의기술등이있다 4,7,8). 그중에서도접착제는접착효능을향상시키기위해지속적으로개선되어왔다. 접착제를분류하는방법은다양하다. 전통적인분류법은제품이출시된시기에따라분류하는방법이며, 최근에는도말층 (smear layer) 의처리방법에따른분류, 접착제의 bottle 수에따른분류등이많이사용된다. 4 세대의접착제는 etching 후 primer 와 adhesive 를도포하는시스템이다. 이는인산을이용해도말층을완전히제거하기때문에, 도말층을제거하는접착제 (smear layer-removing adhesives) 에속하며, 3 번의적용단계가필요하므로 3 단계접착제 (3-step adhesives) 에속한다. Total etch 를통하여교원섬유 (collagen fiber) 를노출시키고여기에 primer 를침투시켜혼성층 (hybrid layer) 을얻으며, resin tag 도형성되어높은접착력을얻게된다. 접착력시험에서높은접착강도를보이며, 10 여년간임상적으로검증된재료라는장점이있다. 5 세대의접착제는, 4 세대의 3 단계적용을 2 단계로줄인시스템이며, self-etching primer 도포후 adhesive 를도포하는시스템과, total etch 후 self-priming adhesive 를도포하는시스템이있다. 전자의경우는도말층을용해하는 smear layer-dissolving adhesives 에속하며, 후자는 smear layer-removing adhesives 에속한다. 두시스템모두 2 단계접착제 (2-step adhesives) 에속하며, 후자는단일병접착제 (one-bottle adhesive) 라고도불린다. One-bottle adhesive 는 4 세대접착제에비해적용단계가적어간단한장점이있으나접착제층이얇아질수있는단점이있어서이를보완해주기위해서는여러번도포해야한다. 6 세대의접착제는 etchant, primer, adhesive 를하나로합쳐놓은시스템이다. 분류상 all-in-one self-etching adhesives, smear layer-dissolving adhesives 에속한다. 도포가간단하고, 산적용후수세 과정이필요없으며, 상아질표면의수분의양이중요하지않다는점이이접착제의장점이다 8). 그러나일반적으로 4 세대, 5 세대접착제들에비해낮은접착력이보고되고있고 9-11), 장기간에걸친임상적데이터가없으며, 법랑질부위의 etching 이부족하다는것이단점으로지적된다 12). 또한접착제층이반투과성의막으로작용하여, 삼투압을발생시킴으로써접착제층의가수분해가촉진된다고한다 13). 치경부비우식성 5 급병소의수복에있어서, 접착제의선택외에도와동형성에서유지구의부여가수복의성공에영향을미칠수있다. 병소의치은측상아질부위에유지구를부여하는것이치은측변연에서의미세누출방지에도움이된다는연구결과가있으며 8), 역학적인관점에서도 5 급와동에서의유지구의형성은수복물의유지에도움이될수있다 14,15). 그러나일반적으로는 5 급와동수복에서유지구를부여하지않고접착제의접착력에의존하고있다 16). 접착제의접착효능을비교할때, 접착력을시험하는방법이가장널리사용되고있다. 그중에서미세인장접착강도 (MTBS, microtensile bond strength) 시험은한치아에서여러개의시편을얻을수있으며, 하중을접착면에수직으로가할수있는측정기구학적 (test mechanic) 장점으로인해 adhesive joint 내의 debonding 을유도함으로써진정한접착력값을얻을수있다는장점이있다. 그러나, 접착력은접착면적의영향을받으므로 MTBS 에의해측정된접착력은과거의측정법에비해높은값을보인다 17). 대체로 4 세대와 5 세대의접착제가높은 MTBS 를보여주며, 6 세대의접착제는이와비교하여유의하게낮은접착력을보인다 9,10). 그러나실제임상적인성공을위해중요한것은접착강도만은아니며다른변수들이많이작용한다. 구강내에서수복물은계속적으로수분에노출되며, 급격한온도변화와반복되는하중을받는다. 이런환경에계속노출되면레진과상아질의접착 (resin-dentin bonds) 은점점분해 (degradation) 되고, 접착강도도점차낮아지게된다 18). 이와같은임상적상황을재현하기위해실험실에서는접착력시험외에도변연누출시험, 내구성시험, 용해도시험등의방법을사용하게된다. 그러나어떤 in vitro 시험도임상적상황을완벽하게재현할수없기에실제임상적효능의평가는 in vivo 시험을통해서비교하는것이가장이상적이라고할수있다. 본연구에서는두가지의영가설을세웠다. 첫째, in vitro 시험에서높은접착력을보이는 total-etch, 3-step adhesives (4 세대접착제 ) 와낮은접착력을보이는 selfetch all-in-one adhesives (6 세대접착제 ) 사이에비해임상적으로차이가없다. 둘째, 유지구를부여하는것이 301
대한치과보존학회지 : Vol. 31, No. 4, 2006 모든접착제에대해임상적으로차이가없다. 이두영가설을임상적으로검증하기위하여실제환자의구강내에서, 유지구를부여한와동과부여하지않은와동에대해 4, 5, 6 세대접착제를사용하여복합레진을충전하고 6 개월뒤이를관찰하였다. Modified USPHS (United States Public Health Service) criteria 19-21) 를이용하여수복물을평가하였고, 주사전자현미경 (SEM, Scanning electron microscope) 을이용하여수복물의변연간극을관찰하였다. 1. 환자선택 Ⅱ. 실험재료및방법 소구치부에비우식성의치경부 5 급병소를가진 39 명의성인환자가이번연구에참가하였다. 참가자는남자 12 명, 여자 27 명이었고, 평균나이는 50 세이었으며, 34 세에서 65 세의나이범위에있었다. 본임상연구는서울대학교치과병원임상시험윤리위원회 (IRB, Institutional Review Board) 의승인을받은후, 모든참가자들에게이번연구의목적을설명하고, 피험자동의서에서명을받은후시험을진행하였다. 참가자는 20 세이상 65 세이하의성인으로, 양호한전신건강과구강건강을가지고있으며, 치수생활력이있는소구치부에최소 2 개이상의 5 급병소를가진일반인으로연구에꾸준히참가할수있는지원자중에서선택되었다. 정기적인내원이어려운자, 교정장치장착자, 구강내심각한병적소견을보이는자, 심각한치주병혹은다발성치아우식증을가진자, 임신혹은수유중이거나임신예정인자, 구강건조증을가진자는제외되었다. 대접착제로 Scotchbond Multi-Purpose (SBMP, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA), 5 세대접착제로 BC Plus (Vericom, Anyang, Gyeonggido, Korea), 6 세대접착제로 Adper Prompt (3M ESPE, Seefeld, Germany) 이며, 수복용복합레진으로는 A3 와 A3.5 색조의 DenFil (Vericom, Korea) 을사용하였다. 중합에는 Elipar Freelight 2 (3M ESPE, Germany) LED Curing Light 를사용하였다. 각각의군을 Table 1 에나타내었다. 와동의형성은, 모든군에서법랑질변연부에 1 mm폭의변연사면 (bevel) 을적용하였으며, #2 저속 round bur 를이용하여과광화된상아질 (hypermineralized dentin) 을제거하였다. B, D, F 군에서는추가로 #1/2 저속 round bur 를이용하여치은쪽에유지구 (gingival retention groove) 와, 절단면쪽에 2 개의 retention cove 를부여하였다 (Figure 1). 와동형성후러버컵 (rubber cup) 과퍼미스 (pumice) 를사용하여치면세마 (oral prophylaxis) 를시행하였다. 방습을위해서치은압배사와면구를사용하였다. 각군에서접착을위한술식은제조사의지시를따랐으며, 한명의시술자가모든치아를시술하였다. 접착제별접착술식은 Table 2 와같다. 복합레진은적층법 (incremental filling) 을사용하여 2-3 번에나누어충전하였으며, 2. 수복 39 명의환자에게총 150 개의치경부복합레진수복을시행하였다. 수복물은사용된접착제의종류에따라크게 3 가지군으로나누었으며, 각각의군은유지구의형성유무에따라다시 2 개의군으로나누었다. 사용된접착제는 4 세 Figure 1. Cavity preparation of experimental tooth. Table 1. Design of experimental groups (Number of teeth in each group = 25) Group Generation Product name Bonding step Retention groove Lot number A Scotchbond No 4th Etchant + Primer + Adhesive B Multipurpose Yes 4CG, 4CU + 4AP + 4NT C 5th BC Plus Etchant + Self-priming adhesive No BP492 D Yes E 6th Adper Prompt Self-etching adhesive, 2 coats No 159311 + 159078 F Yes 302
Table 2. Bonding procedures in each group Group A, B - 36% phosphoric acid : total etch start from enamel margin and at the end, inject the etchant on the dentin surface within the cavity, wait for 15s - rinse for 15s - blot dry (with cotton pellet soaked with distilled water) - 2 coats of primer - gentle air dry for 30s - adhesive 1 coat - light cure for 10s with LED Group C, D - 36% phosphoric acid : total etch start from enamel margin and at the end, inject the etchant on the dentin surface within the cavity, wait for 15s - rinse for 15s - blot dry (with cotton pellet soaked with distilled water) - apply self-priming adhesive 2 times - wait for 10s - air dry for 2-5s : if not glossy appearance, reapply adhesive - light cure for 10s with LED Group E, F - rinse & air dry - mix liquid A & B in a well - apply self-etching adhesive with agitation for 15s - wait for 20s - apply second coat of adhesive with agitation for 5s - wait for 20s - gentle air dry - light cure for 10s with LED finishing 과 polishing 에는 extra fine diamond point (TR-11EF, MANI, Japan) 와 Sof-Lex disc (Coarse, Medium, Fine, Superfine, 3M ESPE, USA) 를사용하였다. 3. 데이터획득 치료전, 와동형성후, 그리고복합레진수복후에임상사진을촬영하였다. 수복후에 modified USPHS criteria (Table 3) 에따라수복물의유지여부 (retention), 색조화 (color match), 변연변색 (marginal discoloration), 2 차우식 (secondary caries), 마모 - 해부학적형태 (wearanatomic form), 변연적합도 (marginal adaptation), 술후과민증 (postoperative sensitivity) 을평가하였다. 그리고 vinyl polysiloxane impression material (EXAMIXFINE Injection type, EXAFINE Putty type, GC Co., Tokyo, Japan) 로인상을채득하였다. 채득한인 상에서에폭시레진 (Epofix, Struers, Denmark) 으로복제하여주사전자현미경 (JSM-840A, JEOL, Tokyo, Japan) 으로수복물과치아의경계부를관찰하였다. 모든관찰은 2 명의관찰자가시행하였으며의견의차이가있을경우 forced consensus 에의해 rating 을결정하였다. 6 개월후재내원시, 동일하게임상사진을촬영하고, 2 명의술자가 modified USPHS criteria 에따라수복물을평가하였으며, 에폭시레진 replica 를제작하여관찰하였다. 4. 통계분석 각수복물의수복직후와 6 개월후재내원시의 rating 을비교하여변화가있을경우의빈도를실험군간에비교하였다. Chi-square test (Fisher s exact test, p < 0.05) 를이용하여접착제간의비교, 유지구를부여한군과부여하지않은군간의비교를하였다. 계산에는통계프로그램인 SPSS (SPSS 12.0, SPSS Inc., USA) 를사용하였다. 303
대한치과보존학회지 : Vol. 31, No. 4, 2006 Table 3. Modified USPHS criteria used for the clinical evaluation Retention a. present b. partial loss c. abscent Color match Marginal discoloration Secondary caries Wear (anatomic form) Marginal adaptation Postoperative sensitivity a. restoration matches in color and translucency to the adjacent tooth structure b. the mismatch in color and translucency is within the acceptable range of tooth color and translucency (slight discoloration, not requiring replacement) c. the mismatch is outside the acceptable range of color and translucency (discoloration requiring replacement) a. no discoloration on the margin between the restoration and the tooth structure b. discoloration on the margin between the restoration and the tooth structure c. discoloration has penetrated along the margin of the restorative material in a pulpal direction a. no evidence of caries contiguous with the margin of the restoration b. caries evident contiguous with the margin of the restoration a. anatomy resembles original restoration b. anatomy shows change in contours and wear but not requiring replacement c. restoration shows excessive wear with dentin exposed; requiring replacement d. loss of major portion of restoration with sensitivity a. excellent continuity at resin-enamel interface, no ledge, no discoloration b. slight ledge or ditch at resin enamel interface detectable with explorer c. visible marginal ditch or ledge d. actual separation of interface between resin and enamel a. absent b. present Ⅲ. 실험결과 6 개월후총 39 명의참가자모두가재내원하였으며, 150 개의치아중 149 개의치아에대해관찰이가능하였다. E 군에속한치아중하나는치료후 1 개월까지도과민증을호소하여수복물을완전히제거하고재수복하였기에탈락된것으로간주하였다. 6 개월후재내원시, 관찰한모든치아에서수복물의탈락은없었으며, 변연변색 과 변연적합도 항목에서 alpha rating 외에 bravo, charlie rating 이다수관찰되었다 (Figure 2). 색조화 항목에서는한증례가 bravo rating 을받았다. 이외의모든관찰항목은 alpha rating 을보였다. Modified USPHS criteria 에따른평가결과는 Table 4 와같다. 각각의실험군에대한평가는다음과같다. 1. A 군 (SBMP, no retention groove) 관찰된 25 증례중 변연변색 과 변연적합도 항목에서 bravo rating 을받은치아가 1 증례, 변연적합도 항목에서만 bravo rating 을받은치아가 1 증례있었다. 이중 변연적합도 항목에서만 bravo rating 을받은치아는수복직후에도 bravo rating 이었다. 수복직후에과민증을호소하여 술후과민증 항목이 bravo rating 이었던치아는 BisBlock (Bisco Inc., Schaumburg, IL, USA) 과 BisCover (Bisco Inc., USA) 도포후증상이완화되어 6 개월후재내원시에는 alpha rating 이되었다. 304
Figure 2. Deterioration of the restorations - An example of marginal discoloration observed in group E (Adper Prompt, no retention groove), (A) baseline, (B) 6-month recall. Table 4. Number of teeth in each rating of the modified USPHS criteria Baseline 6 Months rating SBMP BC Plus Adper Prompt # of SBMP BC Plus Adper Prompt # of No Prep Retention No Prep Retention Retention teeth Retention Retention Retention teeth Groove Groove No Prep Groove included No Prep No Prep No Prep Groove Groove Groove included Retention a 25 25 25 25 25 25 150 25 25 25 25 24 25 149 b 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 c 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Color match a 25 25 25 25 25 25 150 25 25 24 25 24 25 148 b 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 c 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Marginal a 25 25 25 25 25 25 150 24 24 22 24 21 24 139 discoloration b 0 0 0 0 0 0 0 1 1 3 1 3 1 10 c 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Secondary a 25 25 25 25 25 25 150 25 25 25 25 24 25 149 caries b 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Wear (Anatomic a 25 25 25 25 25 25 150 25 25 25 25 24 25 149 form) b 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 c 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 d 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Marginal a 24 24 24 24 24 24 144 23 24 24 23 20 22 136 adaptationb 1 0 1 0 1 1 4 2 0 1 1 4 3 11 c 0 1 0 1 0 0 2 0 1 0 1 0 0 2 d 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Postoperative a 24 25 25 25 24 25 148 25 25 25 25 24 5 149 sensitivity b 1 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 # of problem teeth 2/25 1/25 1/25 1/25 2/25 1/25 8/150 2/25 1/25 5/25 2/25 5/24 3/25 18/149 These columns present the number of teeth included in each rating for each criterion. This row presents the ratio of the number of teeth not showing alpha rating to the total number of teeth included in each group. * The number of teeth in each group was 25 at baseline. One tooth from group E (Adper prompt without groove) was dropped out at 6-month recall, because its restoration was replaced with a new restoration using SBMP due to persistent hypersensitivity. 305
대한치과보존학회지 : Vol. 31, No. 4, 2006 2. B 군 (SBMP, retention groove) 관찰된 25 증례중수복직후에 변연적합도 항목에 charlie rating 을받았던한치아는 6 개월후 변연변색 항목에서 bravo, 변연적합도 항목에서 charlie rating 을받았다. 3. C 군 (BC Plus, no retention groove) 관찰된 25 증례중수복직후에 변연적합도 항목이 bravo rating 이었던한치아는 6 개월후에도여전히 변연적합도 항목이 bravo rating 이었다. 수복직후에모든항목이 alpha rating 이었던치아중 3 개가 6 개월후 변연변색 항목에서 bravo rating 이되었다. 또한개의치아는수복직후에는모든항목이 alpha rating 이었으나, 6 개월째에 색조화 가 bravo rating 이되었다. 4. D 군 (BC Plus, retention groove) 관찰된 25 증례중수복직후에 변연적합도 항목이 charlie rating 을보이는치아가한개있었는데 6 개월후에도여전히 변연적합도 항목이 charlie rating 을보였다. 수복직후에는모든항목이 alpha rating 이었으나, 6 개월후 변연변색 과 변연적합도 항목이 bravo rating 이된치아가한개있었다. 5. E 군 (Adper Prompt, no retention groove) 수복직후에술후과민증을계속적으로호소하여완전히다른재료로재수복한치아가한개있었다. 이치아는연구에서탈락한것으로간주하고, 6 개월째의관찰기록에서제외하였다. 관찰된 24 개의증례중, 수복직후에 변연적합도 항목이 bravo rating 이었던한치아는 6 개월째에 변연변색 항목과 변연적합도 항목에서모두 bravo rating 을받았다. 수복직후에모든항목이 alpha rating 이었던치아중, 6 개월째에 변연적합도 와 변연변색 항목이 bravo rating 이된치아가 1 개있었으며, 변연적합도 항목만이 bravo rating 이된치아가 2 개, 변연변색 항목만이 bravo rating 이된치아가 1 개있었다. 6. F 군 (Adper Prompt, retention groove) 관찰된 24 개의치아중, 수복직후에 변연적합도 항목이 bravo rating 이었던한치아는 6 개월후에도여전히 변연적합도 항목이 bravo rating 을보였다. 수복직후에모 든항목이 alpha rating 이었던치아중 6 개월째에 변연변색, 변연적합도 항목이 bravo rating 이된치아가 1 개있었으며, 변연적합도 항목만이 bravo rating 이된치아가 1 개있었다. 각각의평가항목에대한관찰은다음과같다. 유지여부 와 2 차우식, 마모 - 해부학적형태 항목은모두 alpha rating 이었다. 1. 색조화 : 전체치아중, BC Plus 를사용하고유지구를부여하지않은, C 군에속한 1 개의치아에서수복물자체의변색이있었다. 2. 변연변색 : 수복직후에는모든군에서변연변색이없었으나, 6 개월후 SBMP 를사용한군에서는 2 개 (A 군 1 개, B 군 1 개 ) 와 BC Plus 를사용한군에서는 4 개 (C 군 3 개, D 군 1 개 ), Adper Prompt 를사용한군에서는 4 개 (E 군 3 개, F 군 1 개 ) 의치아에서변연변색이관찰되었다. 이중유지구를부여한치아는 3 개였으며, 부여하지않은치아는 7 개였다. 3. 변연적합도 : 수복직후에는 6 개의모든군에서한개씩의치아가변연적합도가좋지못하였으나, 6 개월후 SBMP 를사용한군에서는 3 개 (A 군 2 개, B 군 1 개 ) 와 BC Plus 를사용한군에서는 3 개 (C 군 1 개, D 군 2 개 ), Adper Prompt 를사용한군에서는 7 개 (E 군 4 개, F 군 3 개 ) 의치아가변연적합도가좋지못하였다. 이중유지구를부여한치아는 6 개였으며, 부여하지않은치아는 7 개였다. 4. 술후과민증 : 수복직후에술후과민증을호소하던두치아중한개 (Adper Prompt 를사용한 E 군 ) 는계속적으로증상을호소하여완전히재수복하였기에연구에서탈락하였고, 나머지한치아 (SBMP 를사용한 A 군 ) 는앞서언급한치료에의해 6 개월째에는과민증이완화되어 alpha rating 이되었다. 이번연구에서각평가항목별로대부분의측정값은 alpha 였으며, bravo 와 charlie rating 이소수있었다. 그리고수복후 6 개월동안에 rating 의변화는모든증례에서 1 단계 (alpha 에서 bravo, 또는 bravo 에서 charlie) 를나타내었다. 이에본연구에서는각항목별로실험군간에보이는차이의유의성을검증하기위하여, rating 이나빠진빈도를서로비교하였다 (Table 5). Chi-square test 를이용하여비교한결과각접착제간에유의할만한차이는보이지않았으며 (p > 0.05), 유지구를부여한군과부여하지않은군간에도유의할만한차이는보이지않았다 (p > 0.05). 306
Ⅳ. 총괄및고찰 일반적으로 6 세대의접착제는이전의 4 세대, 5 세대접착제에비해낮은접착강도를보인다 9-11). 이외에도 6 세대접착제는, etchant 를따로적용하지않고접착제자체의산성을이용하여 etching 하기때문에법랑질부위를충분히 etching 할수없다는단점이있다. 또한접착제층이얇기때문에중합이충분하지않을수있으며 22), 반투과성의막으로작용할수있다고한다 13). 그리고이접착제층은수분과열자극에민감하다 23). 접착제에포함된친수성의산성단량체에의한수분흡수때문에시간이지남에따라레진과상아질사이의접착강도가감소할수있다 24). Tay 등은 6 세대접착제가광중합이후에도반투과성의막으로작용하여수분이이동할수있으며 13), 이수분이 water tree 를형성함을보고하였다 25). 접착제도포시에잔류되는수분또는용매로인해접착제층에결손부위 (defect) 가생기는데, 삼투압에의해이동된수분이결손부위를점점더크게만들게된다. 이렇게커진결손부위는 bonding failure 가일어나는취약점 (weak point) 이될수있다 13). 이러한단점에도불구하고, 술식의간편함때문에 6 세대접착제의사용은최근늘어나고있는추세이다. 그러나이의사용을뒷받침해줄만한임상적연구자료는많지않다. 비록본연구에서처럼단기간의관찰에서는통계적인차이가발견되지않았지만 26), 앞서언급한 6 세대접착제와관련한보고들은이접착제의장기간의임상적성공에의문을가지게한다. 6 세대접착제에비해서더안정적인것으로알려져있는 4 세대접착제도임상적으로구강내환경에계속노출되어있을경우레진과상아질의접착이붕괴 (degradation) 되면서접착력이많이감소한다고보고되고있으며 18), 6 세대접착제의경우그감소가더심할것으로예측된다. 따라서 6 세대접착제의접착효능을검증하기위해서는보다장기간의임상적인관찰이요구된다. 본연구에서는와동의형성시에, 모든군에서법랑질변연에 1 mm의변연사면을부여하였다. 일반적으로 5 급와동에서법랑질변연부에변연사면을부여하면, 색의조화를얻을수있고, 넓은법랑질부위에서강한접착력을얻을수있다는장점이있다. 특히 self-etching system 의경우는인산을사용한경우에비해법랑질을 etching 시키는깊이가충분치않으며그 etching pattern 도다르기때문에변연사면을부여하면, 법랑질을 grinding 하게되므로접착을증진시킬수있다고한다 12). 또한이번연구에서는와동의형성시에경화상아질 (sclerotic dentin) 이있을경우저속 round bur 를이용하여이를제거하였다. 비우식성의치경부병소가구강내환경에계속노출되면, 관주상아질 (peritubular dentin) 이증가하고, 상아세관 (dentinal tubule) 내에석회물 (calcific deposits) 이침착되면서상아세관이막힌다. 이렇게해서형성된경화상아질은접착에나쁜영향을미친다 27-29). 이와같은경화상아질에의한영향을최소화하기위하여본연구에서는경화상아질을제거한후에복합레진을수복하였다. 본연구에서, E 군에속한치아한개는복합레진수복후계속되는과민증을호소하였다. 과민증해소를위해 etching 후 BisBlock, SBMP 의 primer, BisCover 를도포하였으나여전히과민증을호소하여결국치료 1 개월째에수복물을완전히제거하였다. 추후 SBMP 와 Z-250 (3M ESPE, St. Paul, MN, USA) 복합레진으로재수복하였으나여전히약간의과민증을호소하였으며, 6 개월후관찰시에도증상이지속되었다. 완전히다른재료로재수복하였음에도계속되는과민증을보였기에, 지속적인관찰이요구된다. 다만접착제와수복재의변경으로탈락으로간주하고평가대상치아에서는제외하였다. A 군에속한한치아도마찬가지로수복직후약간의과민증을호소하여, etching 후 BisBlock, SBMP 의 primer, BisCover 를도포하였다. 이후증상이완화되었으며 6 개월후관찰시에는과민증을호소하지않았다. BisBlock 과같은 oxalate 계통의지각과민처치제는통상적으로상아세관내로깊이들어가지못하고, 잘용해되고제거되기때문에그효과가오래지속되지는않는것으로알려져있다 30). 따라서이증례는시술을하면서생긴초기의과민증이 6 개월후에는완화된것으로해석된다. B 와 D 그룹에서는수복직후 변연적합도 항목에 charlie rating 을보이는치아가하나씩있었다. 그러나이치아를다시수복하지는않았다. 이는 marginal ditch/ledge 를시술시에발견한것이아니라, 에폭시레진 replica 상에서발견하였기때문이다. 시술당시에는 alpha rating 으로평가하였으나, 추후임상사진과 replica 상에서다시확인해본결과약간의 marginal ditch/ledge 가관찰되어 charlie rating 으로정정하였다. 이번연구에서, 6 개월째에변연적합도의문제와변연변색의문제가같이발견되는치아가다수관찰되었다. 이는변연적합도에문제가있는부위에착색이일어났기때문인것으로보인다. 6 개월째에 변연적합도 항목에서 bravo 또는 charlie rating 을받은 13 개의치아중에서변연변색을보이는치아는총 6 개 (46.2%) 가있었다. 반면, 6 개월째에 변연적합도 항목이 alpha rating 인 136 개의치아중에서변연변색을보이는치아는총 4 개 (2.9%) 가있었다 (Table 6). 이같은결과는변연적합도가변연변색에유의할만한영향을미친것으로해석할수있다 ( 교차비 (odds ratio), 28.3; 95% confidence interval 6.5~ 123.8). 이번연구에서변연적합도의문제는수복직후부터보이 307
대한치과보존학회지 : Vol. 31, No. 4, 2006 기도하였고, 시술후 6 개월째에관찰되기도하였다. 수복물의변연부위 polishing 이불충분할경우수복직후부터변연적합도에문제가있을수있다. 이번연구의결과에의하면, 수복직후 변연적합도 항목이 bravo 또는 charlie rating 이었던 6 증례중 2 증례에서 6 개월후에변연변색이관찰되었다. 또한, 처음에는변연적합도에문제가없더라도, 추후에변연이깨져나가면서변연의연속성에문제가생길수있다. 수복직후에는 변연적합도 항목이 alpha rating 이었으나 6 개월후에 bravo rating 이된 7 증례중 4 증례에서변연변색이관찰되었다 (Table 4). 수복물이변연사면을부여한부위를넘어서까지연장되었을경우에변연파절과변연변색이일어날가능성이커진다. Bonding 이잘안되었을경우에도수복물이아래쪽의치질과 debonding 되면서변연파절과변연변색이생기게된다. 이번연구에서수복물의변연이절단연쪽으로과도하게연장되었던한증례에서수복물의파절과변색이관찰되었다. 이증례는 6 세대접착제로수복한군이었다. 이는 6 세대접착제가 grind 하지않은법랑질에충분한접착강도를갖지못하고 12), 복합레진이얇은두께로과도하게연장되면서재료자체도충분한변연강도 (marginal strength) 를갖지못했기때문에이와같은문제가생긴것으로보인다. 몇몇다른증례에서도수복물의변연파절을관찰할수있었다. 수복물이변연사면을부여한부위까지이상적으로충전된증례에서도, 변연사면부위의얇은복합레진이깨져나가면서변연의파절이생기기도하였다 (Figure 3). 심미수복용복합레진이치아와색조가유사하여변연부의정확한 finishing 과 polishing 이매우어려움을에폭시레진 replica 와주사전자현미경사진을통해서관찰할수있었다. 그리고이러한변연의부적합이변연적합도와변연변색의문제가생기는원인이될수있음을확인하였다. 따라서, 변연부의파절과변색문제를예방하기위해서는정확한접착술식을수행해야함은물론이고, 처음 finishing 과 polishing 시부터연속적인변연을형성하기위해노력해야할것이다. 그리고변연사면을부여한부위를넘어서까 Figure 3. Scanning electron micrographs of the interface between tooth and restoration - An example of marginal breakdown observed in group E (Adper Prompt, no retention groove), (A) baseline: continuous margin is observed, (B) 6-month recall: breakdown of incisal margin is observed (arrow), (C) higher magnification of the area pointed by arrow in Figure 3-(B). 308
Table 5. Frequency of undesirable changes in each criterion between baseline and 6-month recall Cavity Bonding N Color match Marginal adaptation Marginal discoloration Form Agent No Yes No Yes No Yes No SBMP 25 25 (100%) 0 (0%) 24 (96.0%) 1 (4.0%) 24 (96.0%) 1 (4.0%) Retention BC Plus 25 24 (96.0%) 1 (4.0%) 25 (100%) 0 (0%) 22 (88.0%) 3 (12.0%) Groove Adper Prompt 24 24 (100%) 0 (0%) 21 (87.5%) 3 (12.5%) 21 (87.5%) 3 (12.5%) Subtotal 74 73 (98.6%) 1 (1.4%) 70 (94.6%) 4 (5.4%) 67 (90.5%) 7 (9.5%) Retention SBMP 25 25 (100%) 0 (0%) 25 (100%) 0 (0%) 24 (96.0%) 1 (4.0%) Groove BC Plus 25 25 (100%) 0 (0%) 24 (96.0%) 1 (4.0%) 24 (96.0%) 1 (4.0%) Adper Prompt 25 25 (100%) 0 (0%) 23 (92.0%) 2 (8.0%) 24 (96.0%) 1 (4.0%) Subtotal 75 75 (100%) 0 (0%) 72 (96.0%) 3 (4.0%) 72 (96.0%) 3 (4.0%) Total 149 148 (99.3%) 1 (0.7%) 142 (95.3%) 7 (4.7%) 139 (93.3%) 10 (6.7%) * The other criteria (retention, secondary caries, wear-anatomic form, postoperative sensitivity) are not included in this table, because all the teeth were rated alpha in these criteria at 6-month recall. Table 6. Marginal discoloration & marginal adaptation at 6-month recall Marginal discoloration Total b or c a Marginal b or c 6 7 13 adaptation a 4 132 136 Total 10 139 149 지수복물이과도하게연장되지않도록주의하여야할것이다. 본연구에서 변연적합도 와 변연변색 항목외의다른항목에서는대부분의치아가수복직후와 6 개월후모두에서 alpha rating 을보였다. 수복직후보다 6 개월후재내원시에변연적합도가나빠진증례는, A 군에서 1 개와 B 군에서 0 개, C 군에서 0 개, D 군에서 1 개, E 군에서 3 개, F 군에서 2 개가관찰되었다. 각접착제간에그빈도수의차이는존재하였으나 (SBMP 1 개, BC Plus 1 개, Adper Prompt 5 개 ) 그차이는통계적으로유의할만한수준은아니었다 (p > 0.05). 유지구를부여한군 (3 개 ) 과부여하지않은군 (4 개 ) 간에도통계적으로유의할만한빈도차이는관찰되지않았다 (p = 0.719). 수복 6 개월째에변연변색이생긴증례는 A 군에서 1 개와 B 군에서 1 개, C 군에서 3 개, D 군에서 1 개, E 군에서 3 개, F 군에서 1 개가관찰되어, 접착제간에빈도수의차이는있으나통계적인유의성은없었다 (SBMP 2 개, BC Plus 4 개, Adper Prompt 4 개, p > 0.05). 마찬가지로유지구를부여한군에서는 3 개, 유지구를부여하지않은군에서는 7 개치아에서변연변색을관찰 할수있어빈도수의차이는관찰되지만, 통계적으로유의할만한차이는아니었다 (p = 0.209). Ⅴ. 결론 이번연구에서는 4 세대접착제와 6 세대접착제간에통계학적으로유의할만한임상적인차이를발견할수없었다. 그리고유지구를부여한군과부여하지않은군사이에도유의할만한차이를발견할수없었다. 그러나이번 6 개월간의연구는그관찰기간이일반적으로기대되는레진의수명보다짧기때문에각실험군간의차이를알아보기위해서는, 추후더오랜기간의관찰이요구된다. 참고문헌 1. Browning WD, Brackett WW, Gilpatrick RO. Retention of microfilled and hybrid resin-based composite in noncarious Class 5 lesions: a double-blind, randomized clinical trial. Oper Dent 24:26-30, 1999. 2. Levitch LC, Bader JD, Shugars DA, Heymann HO. Non-carious cervical lesions. J Dent 22:195-207, 1994. 309
대한치과보존학회지 : Vol. 31, No. 4, 2006 3. Bader JD, Levitch LC, Shugars DA, Heymann HO, McClure F. How dentists classified and treated noncarious cervical lesions. J Am Dent Assoc 124:46-54, 1993. 4. Mjor IA, Shen C, Eliasson ST, Richter S. Placement and replacement of restorations in general dental practice in Iceland. Oper Dent 27:117-123, 2002. 5. Smales RJ, Webster DA. Restoration deterioration related to later failure. Oper Dent 18:130-137, 1993. 6. Smales RJ, Gerke DC. Clinical evaluation of lightcured anterior resin composites over periods of up to 4 years. Am J Dent 5:208-212, 1992. 7. Hickel R, Manhart J. Longevity of restorations in posterior teeth and reasons for failure. J Adhes Dent 3:45-64, 2001. 8. Summitt JB, Robbins JW, Schwartz RS. Fundamentals of Operative Dentistry: A Contemporary Approach, ed 2. Illinois, Quintessence Publishing, 2001, p396. 9. Inoue S, Vargas MA, Abe Y, Yoshida Y, Lambrechts P, Vanherle G, Sano H, Van Meerbeek B. Microtensile bond strength of eleven contemporary adhesives to dentin. J Adhes Dent 3:237-245, 2001. 10. Inoue S, Vargas MA, Abe Y, Yoshida Y, Lambrechts P, Vanherle G, Sano H, Van Meerbeek B. Microtensile bond strength of eleven contemporary adhesives to enamel. Am J Dent 16:329-334, 2003. 11. Agostini FG, Kaaden C, Powers JM. Bond strength of self-etching primers to enamel and dentin of primary teeth. Pediatr Dent 23:481-486, 2001. 12. Kanemura N, Sano H, Tagami J. Tensile bond strength to and SEM evaluation of ground and intact enamel surfaces. J Dent 27:523-530, 1999. 13. Tay FR, Pashley DH, Suh BI, Carvalho RM, Itthagarun A. Single-step adhesives are permeable membranes. J Dent 30:371-382, 2002. 14. Borcic J, Anic I, Smojver I, Catic A, Miletic I, Ribaric SP. 3D finite element model and cervical lesion formation in normal occlusion and in malocclusion. J Oral Rehabil 32:504-510, 2005. 15. Tanaka M, Naito T, Yokota M, Kohno M. Finite element analysis of the possible mechanism of cervical lesion formation by occlusal force. J Oral Rehabil 30:60-67, 2003. 16. McCoy RB, Anderson MH, Lepe X, Johnson GH. Clinical success of class V composite resin restorations without mechanical retention. J Am Dent Assoc 129:593-599, 1998. 17. Pashley DH, Sano H, Ciucchi B, Yoshiyama M, Carvalho RM. Adhesion testing of dentin bonding agents: a review. Dent Mater 11:117-125, 1995. 18. Hashimoto M, Ohno H, Kaga M, Endo K, Sano H, Oguchi H. In vivo degradation of resin-dentin bonds in humans over 1 to 3 years. J Dent Res 79:1385-1391, 2000. 19. Wucher M, Grobler SR, Senekal PJ. A 3-year clinical evaluation of a compomer, a composite and a compomer/composite (sandwich) in class II restorations. Am J Dent 15:274-278, 2002. 20. Gordan VV, Mjor IA, Vazquez O, Watson RE, Wilson N. Self-etching primer and resin-based restorative material: two-year clinical evaluation. J Esthet Restor Dent 14:296-302, 2002. 21. Ryge G, Snyder M. Evaluating the clinical quality of restorations. J Am Dent Assoc 87:369-377, 1973. 22. Pashley EL, Agee KA, Pashley DH, Tay FR. Effects of one versus two applications of an unfilled, all-in-one adhesive on dentine bonding. J Dent 30:83-90, 2002. 23. Uno S, Abo T, Tanaka T, Sano H. In vitro sealing performance of two one-step adhesive systems in cervical cavities. J Adhes Dent 6:211-219, 2004. 24. Yoshida E, Uno S. Voids formation along the bonding interface between a smeared dentin surface and all-inone adhesives. Dent Mater J 23:643-649, 2004. 25. Tay FR, Pashley DH, Garcia-Godoy F, Yiu CK. Singlestep, self-etch adhesives behave as permeable membranes after polymerization. Part II. Silver tracer penetration evidence. Am J Dent 17:315-322, 2004. 26. Perdigao J, Carmo AR, Anauate-Netto C, Amore R, Lewgoy HR, Cordeiro HJ, Dutra-Correa M, Castilhos N. Clinical performance of a self-etching adhesive at 18 months. Am J Dent 18:135-140, 2005. 27. Duke ES, Robbins JW, Snyder DS. Clinical evaluation of a dentinal adhesive system: three-year results. Quintessence Int 22:889-895, 1991. 28. Duke ES, Lindemuth J. Variability of clinical dentin substrates. Am J Dent 4:241-246, 1991. 29. Gwinnett AJ, Kanca J 3rd. Interfacial morphology of resin composite and shiny erosion lesions. Am J Dent 5:315-317, 1992. 30. Tilliss TS, Keating JG. Understanding and managing dentin hypersensitivity. J Dent Hyg 76:296-310, 2002. 310
국문초록 이경욱 1 정세준 1 한영철 1 손호현 1,2 엄정문 1,2 오명환 3 조병훈 1,2 * 1 서울대학교치과대학치과보존학교실, 2 치학연구소, 3 ㄜ베리콤기술연구소 본연구의목적은복합레진을이용한비우식성치경부 5 급병소수복에있어서, 3 가지다른접착제를, 유지구를부여한치아와부여하지않은치아에적용하였을때의임상적인효능의차이를비교하기위함이다. 총 150 개의치아를각각 25 개씩 6 개의군으로나누었다. A 군 : Scotchbond Multi-Purpose (SBMP, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA, 4 세대접착제 ) 를사용하고유지구를부여하지않음. B 군 : SBMP 를사용하고유지구를부여. C 군 : BC Plus (Vericom Co., Anyang, Gyeonggido, Korea, 5 세대접착제 ) 를사용하고유지구를부여하지않음. D 군 : BC Plus 를사용하고유지구를부여. E 군 : Adper Prompt (3M ESPE, Seefeld, Germany, 6 세대접착제 ) 를사용하고유지구를부여하지않음. F 군 : Adper Prompt 를사용하고유지구를부여. 모든치아는복합레진인 Denfil (Vericom Co., Anyang, Gyeonggido, Korea) 을이용하여충전하였다. 수복직후와, 수복 6 개월후에 modified USPHS (United States Public Health Service) criteria 에따라수복물을임상적으로평가하였다. 추가적으로임상사진을촬영하였으며, 에폭시레진을이용하여복제한후주사전자현미경을이용하여이를관찰하였다. 6 개월후관찰결과, alpha rating 의수가각실험군마다동일하지는않았지만, 통계적으로는 3 가지의접착제간에유의할만한차이는없었고, 기계적인유지구를부여한군과부여하지않은군간에도유의할만한차이는없었다 (p > 0.05). 그러나 6 개월의관찰기간은일반적으로기대되는레진의수명보다짧기때문에, 각실험군간의차이를알아보기위해서는추후더오랜기간의관찰이요구된다. 주요어 : 5 급복합레진, 접착제, 유지구, 전향적임상연구, USPHS criteria 311