Research in Vestibular Science Vol. 17, No. 1, March 2018 Original Article pissn 2092-8882, eissn 2093-5501 https://doi.org/10.21790/rvs.2018.17.1.18 가측반고리관양성돌발성체위성현훈에서관찰되는자발안진의임상적중요성 이준 1,*, 장세훈 2,*, 이호윤 1 을지대학교을지대학교병원 1 이비인후 - 두경부외과학교실, 2 신경외과학교실 Clinical Significance of Spontaneous Nystagmus in Horizontal Semicircular Canal Benign Paroxysmal Positional Vertigo Jun Lee 1,*, Sehun Chang 2,*, Ho Yun Lee 1 Departments of 1 Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2 Neurosurgery, Eulji University College of Medicine, Daejeon, Korea Received Feb 26, 2018 Revised Mar 6, 2018 Accepted Mar 7, 2018 Corresponding Author: Ho Yun Lee Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Eulji University Medical Center, Eulji University School of Medicine, 95 Dunsanseo-ro, Seo-gu, Daejeon 35233, Korea Tel: +82-42-611-3133 Fax: +82-42-611-3136 E-mail: hoyun1004@gmail.com ORCID code: https://orcid.org/0000-0002-9590-3477 *These authors contributed equally to this study and should be considered co-first authors. Copyright c 2018 by The Korean Balance Society. All rights reserved. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Objectives: We aimed to assess the clinical significance of spontaneous nystagmus (SN) in horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo (HC-BPPV). Methods: Twenty-four patients who were diagnosed with HC-BPPV in Eulji University Hospital from January 2015 to December 2016 were recruited. Various bed-side examinations including SN in both sitting and supine position, head roll test, and bithermal caloric test were evaluated. The number of canalith repositioning maneuvers were counted in all patients. Results: SN was observed in 18.2% of geotropic HC-BPPV and 38.5% of apogeotropic HC-BPPV, respectively. There was no significant difference between presence of SN and the direction of initial nystagmus (p=0.386, 2-tailed Fisher exact test). The mean number of otolith repositioning maneuvers in patients with SN was 3.29±1.799 and this was significantly higher than in patients without SN (1.76±0.831) (p=0.009). Although the mean number of repositioning maneuver in patients in apogeotropic HC-BPPV and SN (3.80±1.924) tended to be higher than those who were diagnosed with apogeotropic HC-BPPV without SN (1.88±1.991) (p=0.035), the post hoc analysis with Bonferroni correction revealed that it was not significant because it was higher than the adjusted p-value (p=0.017). The initial direction of nystagmus was changed into the opposite direction in 29.17% of patient. However, this change was not different according to presence of SN (p=0.374, 2-tailed Fisher exact test). Conclusions: The presence of SN in HC-BPPV may be associated with lower treatment response. In particular, cautions are needed in patients with apogeotropic HC-BPPV. Res Vestib Sci 2018;17(1):18-22 Keywords: Benign paroxysmal positional vertigo; Horizontal canal; Spontaneous nystagmus 18
이준외 2 인. 가측반고리관양성돌발성체위성현훈에서관찰되는자발안진의임상적중요성 서 론 대상및방법 자발안진은주로급성전정신경병증이있을때관찰되지만, 양성돌발성체위성현훈 (benign paroxysmal positional vertigo, BPPV), 뇌졸중, 편두통등다양한질환에서도관찰된다 [1-3]. 이외에이학적검사상전정신경염으로진단되었지만, 정상칼로리검사소견을보이는환자들의경우, 최종적으로메니에르병 (Ménière disease) 으로진단되는경우도보고된바있다 [4]. 또한, 한명의환자에서, 동시에다양한평형장애가발생할수도있기때문에, 자발안진이관찰되어도 BPPV 등다른질환의가능성에대해항상염두에둘필요가있다 [3]. 일반적인일측전정신호결핍에의해초래되는자발안진과달리, 자세변동에따라자발안진의변화를보이기때문에, 거짓자발안진 (pseudo-spontaneous nystagmus, PSN) 이라고도한다 [5,6]. 특히전정신경염처럼자발안진을동반한가측반고리관의BPPV (BPPV of the horizontal semicircular canal, HC-BPPV) 의감별진단을위해서는기본적인두위회전검사 (head roll test) 이외에두진후안진검사 (head-shaking test), 두부충동검사 (head impulse test) 및직립자세에서시행하는head pitch test 등이보조적으로활용된다 [2,6,7]. 이러한 HC-BPPV에서관찰되는자발안진을설명하는기전으로, 마루결석 (cupulolithiasis) 의경우, 내측에서외측으로향하는마루 (cupula) 축방향, 수평면에비교해약 30도기울어진가측반고리관의자연적경사와관련이있으며, 반고리관결석 (canalolithiasis) 의경우, 이석에의한반고리관막힘 (plugging) 과이 plug와마루간내림프에음압발생, 전정안반사의단기적적응에의해발생하는초기체위성안진의자연적역전등이관련될것으로추정된바있다 [8,9]. 예후에있어서, 이러한자발안진이관찰되는경우, 보다심한구역및구토를동반하며, 자연회복은적을것으로추정한연구도있었다 [10]. 한편, Son 등 [11] 은마루결석의경우, 자발안진유무에따라정복횟수에차이를보였다고하였으며, 반고리관결석의경우유의한차이를보이지않았다고하였다. 하지만, 아직까지이와관련해서많은연구가이루어지지않은상태이다. 이번연구의목적은가측반고리관이석환자에서관찰되는자발안진의임상적특성및치료결과에미치는영향을알아보고자하였다. 2015년 1월부터 2016년 12월까지어지럼증을주소로지역대학병원외래를방문한환자중, 이학적검사상 HC- BPPV로진단된환자들을연구에포함시켰다. 기본적인이학적검사에는머리회전검사, 자발안진검사, 두부충동검사를포함하였으며, 검사실검사로는냉온교대안진검사를시행하였다. HC-BPPV의진단에는머리회전검사를이용하여, 머리를각각 90 좌우로돌렸을때체위성안진의방향이향지성또는반향지성인경우를관찰하였고, 양쪽에서관찰되는안진강도가유사한경우, 환자에따라Bow-lean 검사를보조적으로활용하였다. 배제조건으로는, 머리회전검사시일측에서는안진이관찰되지않는경우, 두부외상이나기존에진단받은메니에르병, 청력저하를동반하는경우는연구에서배제하였다. 자발안진여부는앙와위 (supine position) 및앉은자세 (sitting position) 에서 1분동안정면을바라보게한후평가하였다. 두부충동검사를위해서, 환자에게검사자의코를바라보게한뒤좌우로 20도머리를회전시킨뒤, 교정신속보기 (corrective saccade) 가관찰되는경우를양성으로평가했다. 이러한안진의평가에는적외선카메라가장착된비디오고글 (SLMED, Seoul, Korea) 을이용하였다. 44도와 30도의물을이용한냉온교대안진검사 (bithermal caloric test) 를시행하였고, 비디오안진검사기 (videonystagmography; CHARTR VNG; ICS Medical, Schaumburg, IL, USA) 를이용하였으며, 반고리관마비 (canal paresis) 는 Jongkees formula를이용하여평가하였다. 한편 HC-BPPV로진단된환자들의치료를위해, 내원시마다향지성안진의경우, 안진의강도가약한방향으로 Barbecue 법을시행하였고, 반향지성안진의경우, Gufoni법을시행하였다. 통계적분석을위해, IBM SPSS Statistics ver. 25.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA) for Macintosh (Apple Inc., Cupertino, CA, USA) 를이용하였으며, 0.05 미만의 p 값을보일때, 통계적으로유의하다고평가하였다. 두군간의수치비교에는 Mann-Whitney U-test를이용하였고, 명목변수의비교에는카이제곱분석또는 Fisher exact test를이용하였다. 사후분석을위해, Bonferroni 교정을적용하였다. 이연구는연구에앞서저자들이속한대학병원임상연구심의위원회의허가를받았다 (EMC IRB 2018-03-03). 19
결 과 2. 자발안진의특성 1. 환자들의특성총 24명의환자가연구에포함되었다. 평균나이 52.833 세 ( 표준편차, 11.6569; 범위 : 32 78), 성별에따라남자는 5 명, 여자는 19명이었다. 머리회전검사에서향지성안진을보인환자는 11명 (45.8%), 반향지성안진은 13명 (54.2%) 였다. 두부충동검사상양성소견을보인환자는 3명 (12.5%) 이었다. 온도안진검사결과는 22.75%±15.91% ( 범위 : 2 55) 였고, 방향우위값 (directional preponderance, DP) 값은평균 15.46%± 10.79% ( 범위 : 1 44) 였다. 온도안진검사상반고리관마비방향과환측방향간에는유의한관련성을보이지않았다 (p=0.392). 안진소실까지평균이석정복술횟수는 2.21±1.351 ( 범위 : 1 7) 이었다. 향지성 / 반향지성여부에따른이석정복술횟수는유의한차이를보이지않았다. 향지성안진의경우, 평균이석정복술횟수는 1.73±0.647이었고, 반향지성안진의경우, 2.62±1.660으로, 향지성 / 반향지성안진여부에따른이석정복술횟수에는유의한차이를보이지않았다 (p=0.110). Frenzel glass 착용후앉아서평가했을때, 자발안진은 3명 (12.5%) 에서관찰되었다. 앙와위로평가시, 7명 (29.1%) 에서자발수평안진이관찰되었다. 앉은상태에서관찰된자발안진이있는환자들은모두앙와위에서도동일한안진을보였다. 우측을향하는수평안진은 5명 (20.8%), 좌측을향하는수평안진은 2명 (8.3%) 이었다. 머리회전검사에서향지성을보인 11명중 2명 (18.2%) 에서, 반향지성안진을보인 13명중 5명 (38.5%) 에서자발안진이관찰되었으나, 향지성 / 반향지성안진관찰여부와자발안진간에는유의한차이를보이지않았다 (p=0.386, 2-tailed Fisher exact test). 또한반향지성안진과자발안진이관찰된 5명의경우, 자발안진의방향과환측방향에는유의한관련성을보이지않았다 (p=1.000). 또한, 향지성안진과자발안진이관찰된 2명의경우, 각각환측과건측방향으로향하는자발안진이관찰되었다. 두부충동검사결과와자발안진여부역시유의한관련성을보이지않았다 (p=0.530, 2-tailed Fisher exact test). 자발안진유무에따른반고리관마비값 (canal paresis, CP), DP 값은유의한차이를보이지않았다 (p>0.05). 자발안진이관찰된경우평균이석정복술횟수는 3.29± 1.799였고, 자발안진이관찰되지않은경우 (1.76±0.831) 와비교했을때, 이러한차이는통계적으로유의했다 (p=0.009). 한편, 향지성안진을보이는반고리관이석 (canalolithiasis) 의경우, 자발안진여부에따라이석정복술횟수에유의한차이를보이지않았다 (p=0.582) (Fig. 1). 반향지성안진을보이는경우, 자발안진을보인환자들의평균이석정복술횟수는 3.80±1.924였으며, 자발안진을보이지않은환자 (1.88±1.991) 와비교했을때, 차이를보였다 (p=0.035). 하지만, Bonferroni correction을이용하여보정한사후분석시유의수준은 p=0.017로, 이러한차이는통계적으로유의하지않았다 (Fig. 1). 3. 이석정복술에따른안진의변화 Fig. 1. Difference in the number of otolith repositioning maneuvers according to nystagmus. The mean number of otolith repositioning maneuvers in patients with SN was 3.29±1.799 and this was significantly higher than in patients without SN (1.76±0.831) (p=0.009). SN, spontaneous nystagmus; HC-BPPV, horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo. 24명중 7명 (29.17%) 의환자에서첫내원시관찰된안진의방향이변화를보였다. 5명은머리회전검사에서반향지성안진에서향지성안진으로변하였으며, 2명의경우, 향지성에서반향지성으로, 이후다시향지성안진을보였다. 이러한안진의변화와초기자발안진간에는유의한관련성 20
이준외 2 인. 가측반고리관양성돌발성체위성현훈에서관찰되는자발안진의임상적중요성 을보이지않았다 (p=0.374, 2-tailed Fisher exact test). 고찰이번연구에포함된 HC-BPPV 환자중 29.1% 에서자발안진이관찰되었으며, 이들은자발안진이없던환자보다빈번하게이석정복술이필요한경향을보였다. 이를고려했을때, 저자들은HC-BPPV에서자발안진의존재는치료에대한반응이적을가능성을지지하는증거로해석하였다. 하지만, 자발안진의임상적의미에대해서는연구자마다다르게보고한바있다. Lee 등 [1] 은, 이번연구결과와유사하게, 자발안진관찰시보다더긴치료기간을보였다고하였다. Son 등 [11] 은좀더세분화된결과를제시했는데, 먼저반고리관이석의경우치료결과에차이를보이지않았으나마루이석의경우, 70% 의환자에서 3회이상의치환술을필요로했으며, 통계적으로도유의함을보고했다. 이번연구에서도, 자발안진관찰여부에따라마루이석은반고리관이석과비교했을때, 보다빈번한이석정복술횟수와관련성을보였지만, 이는통계적으로유의하지않았다. 이와달리, De Stefano와 Dispenza [12] 는, 자발안진은치료결과와관련없다고주장했다. 그러한근거로, 반향지성안진을보이는경우, 마루이석뿐만아니라전완 (anterior arm) 의반고리관이석을고려해야하며, 또한 Son 등 [11] 의연구에서는두부외상이나내이질환에의한이차성 BPPV 등을고려하지않은한계점을가지고있다고비판했다. Büki 등 [13] 은환측귀방향으로머리회전시, 반향지성안진이관찰되고, 건측방향으로회전시, 안진이관찰되지않는다면전완반고리관이석이며, 전형적인마루이석의경우, 양측모두에서반향지성안진이관찰되며, 건측으로머리회전시보다강한안진이관찰되는점에차이를보인다고하였다. 이번연구에서는, 양쪽방향으로고개를 90도돌리는두부회전검사에서양쪽모두에서안진이관찰되고, 향지성또는반향지성으로변하는환자들의자료를분석하였고, 두부외상, 메니에르병의경우배제하였기때문에, 이번연구의결과를고려했을때, 자발안진은 HC-BPPV의예후에있어서부정적예후인자로해석할수있다. 한편, 반고리관이석보다마루이석에서이석정복술의효과가좋지않을것으로생각하지만, Imai 등은마루이석의자연경과자체는오히려반고리관이석보다나쁘지않다고주장하였다 [14,15]. Barbecue 운동, 두진, Gufoni 법등 의물리치료를시행하지않았을때, 반향지성안진을보이는마루결석의경우, 평균 13일에자연회복을보였는데, 이는향지성안진을보이는반고리관결석의자연회복이 16일정도를보이는것과비교했을때, 보다짧은기간에회복을보였다. 이러한결과의이유로, 일상생활에서의두부운동으로인해, 마루에붙어있는이석이가측반고리관의단완근부로떨어져서난형낭으로나오면빠른회복을보일수있고, 장완으로떨어져나오면, 보다느린회복을보일것이라고추정했다 [14]. Shin 등 [16] 은, 마루이석의경우, 이석이난형낭쪽에위치할지반고리관쪽에있을지이학적검사만으로는감별하기어렵기때문에, 치료시양쪽모두를고려해야한다고보고했다. 다음으로, Lee 등 [7] 은반향지성안진과자발안진을보이는환자에서두진후안진 (head-shaking nystagmus) 이빈번하게관찰되었으며, 이때안진의방향은병변반대측을향하는경우가많았다고하였다. 이를설명하기위한가설로, 머리를흔들게되면, 팽대부근처의이석잔해들은반고리관막힘 (canal plugging) 을유발하여내림프의흐름을차단하게되며, 이에따라건측의반고리관만작동하기때문에이러한현상이발생하는것이라는가설을제시하였다 [7]. 이번연구에서는두진후안진결과를분석에포함하지않았는데, 모든 HC-BPPV 환자가이러한두진후안진검사를시행받지않은것은아니었기때문이었다. 따라서이러한가설의검정을위해서는추가적인연구가필요할것으로보인다. 흥미로운것은, 이번연구에서는반향지성안진을보인환자중 38.5% 에서만자발안진이관찰되었는데, Im 등 [8] 의연구에서는마루이석의 93% 에서이러한 PSN이관찰됨을보고하였다. 이들의연구에서, 밝힌바와같이, 기존연구에서도 PSN이관찰되는빈도는연구에따라16% 71% 정도로큰차이를보였다. 저자들이추정하는바로는, 이번연구에서는자발안진의평가를위해 1분간관찰하였는데, 이러한평가방식의차이나병원에따른환자군의차이등이기여했을것으로보인다. 하지만, 이에대해서는추가연구가필요하다. 이외의다른차이점으로는, 반향지성안진에서 PSN이보다흔하게관찰된것은 Im 등 [8] 의연구결과와유사하지만통계적으로유의한차이를보이지않았고, PSN 관찰시보다많은정복횟수를필요로했다는점에서차이를보였다. 이번연구의한계점으로는, 첫째, 단일기관에서이루어진소규모환자를대상으로시행된후향적연구였다. 둘째, 21
두진후안진, 회전의자검사, 비디오두부충동검사등다른검사결과와자발안진검사간비교가이루어지지않았다. 추후시행될연구에서는보다많은환자를대상으로, 다양한검사의시행을통해, 이러한자발안진의기전과예후에대한영향을보다정확하게평가하는데기여할수있을것으로보인다. 결론적으로, 이번연구에서본저자들은 HC-BPPV에서, 자발안진이관찰되는경우일반적인이석정복술등에대한효과는다소낮을가능성을확인했다. 일반적인이학적검사만으로는정확한병변의위치를찾기어렵거나간과할수있기때문에, 치료에대한반응이적을경우세밀한병력청취및추가적인이학적검사를통해서, 안진을재평가해보고다른진단을고려해야할수있다. 특히이러한점은반향지성안진을보이는 HC-BPPV에서는더욱더중요하다. 중심단어 : 양성돌발성체위성현훈, 가측반고리관, 자발안진 이해관계 (CONFLICT OF INTEREST) 저자들은이논문과관련하여이해관계의충돌이없음을명시합니다. 감사의글 (ACKNOWLEDGMENTS) This research was supported by EMBRI Grants (EMBRI Grants: 2017-EMBRI-DJ0002) from the Eulji University. REFERENCES 1. Lee HJ, Kim YH, Hong SK, Kim HJ. Pseudo-spontaneous nystagmus in lateral semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo. Clin Exp Otorhinolaryngol 2012;5:201-6. 2. Pavlin-Premrl D, Waterston J, McGuigan S, Infeld B, Sultana R, O'Sullivan R, et al. Importance of spontaneous nystagmus detection in the differential diagnosis of acute vertigo. J Clin Neurosci 2015;22:504-7. 3. Yetiser S. Should the clinician do the tests for benign paroxysmal positional vertigo even in the presence of spontaneous nystagmus at primary gaze? Clin Case Rep 2016;4:708-9. 4. Ahn SH, Shin JE, Kim CH. Final diagnosis of patients with clinically suspected vestibular neuritis showing normal caloric response. J Clin Neurosci 2017;41:107-10. 5. Asprella-Libonati G. Pseudo-spontaneous nystagmus: a new sign to diagnose the affected side in lateral semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo. Acta Otorhinolaryngol Ital 2008;28:73-8. 6. Asprella-Libonati G. Lateral canal BPPV with Pseudo-spontaneous nystagmus masquerading as vestibular neuritis in acute vertigo: a series of 273 cases. J Vestib Res 2014;24:343-9. 7. Lee SU, Kim HJ, Kim JS. Pseudo-spontaneous and head-shaking nystagmus in horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Otol Neurotol 2014;35:495-500. 8. Im DH, Yang YS, Choi H, Choi S, Shin JE, Kim CH. Pseudo-spontaneous nystagmus in horizontal semicircular canal canalolithiasis. Medicine (Baltimore) 2017;96:e7849. 9. von Brevern M, Clarke AH, Lempert T. Continuous vertigo and spontaneous nystagmus due to canalolithiasis of the horizontal canal. Neurology 2001;56:684-6. 10. Hajiabolhassan F, Tavanai E. Spontaneous nystagmus in benign paroxysmal positional vertigo: is it a new sign? Acta Med Iran 2013;51:903-6. 11. Son EJ, Lim HJ, Choung YH, Park K, Park HY. Spontaneous nystagmus in horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Auris Nasus Larynx 2013;40:247-50. 12. De Stefano A, Dispenza F. Spontaneous nystagmus in horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Auris Nasus Larynx 2013;40:117. 13. Büki B, Mandalà M, Nuti D. Typical and atypical benign paroxysmal positional vertigo: literature review and new theoretical considerations. J Vestib Res 2014;24:415-23. 14. Imai T, Takeda N, Ito M, Inohara H. Natural course of positional vertigo in patients with apogeotropic variant of horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Auris Nasus Larynx 2011;38:2-5. 15. Casani AP, Vannucci G, Fattori B, Berrettini S. The treatment of horizontal canal positional vertigo: our experience in 66 cases. Laryngoscope 2002;112:172-8. 16. Shin JE, Jeong KH, Ahn SH, Kim CH. Change of nystagmus direction during a head-roll test in lateral semicircular canal cupulolithiasis. Auris Nasus Larynx 2017;44:227-31. 22