STI KOREAN GUIDELINE SEXUALLY TRANSMITTED INFECTION 2016 성매개감염 요약본 Treponema pallidum Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Mycoplasma genitalium Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vaginalis Prevotella spp. Mobiluncus Haemophilus ducreyi Klebsiella granulomatis Candida albicans Candida glabrata Saccharomyces cerevisiae Herpes simplex virus Human papillomavirus Hepatitis B virus Human immunodeficiency virus Adenovirus Phthirus pubis Sarcoptes scabiei
KOREAN STI GUIDELINES 2016 발간목적본진료지침은질병관리본부가성매개감염관련의료인및보건의료종사자들에게근거중심의실무지침서를제공하고자대한요로생식기감염학회와공동으로개발하여제공하고있습니다. 본지침은성매개감염에관한근거중심의실질적인진료지침이며, 성매개감염관련의료인및의료종사자들의실질적진료와의사결정을돕기위해체계적으로개발된성매개감염진료지침 2011년판을개정한것입니다. 본진료지침이지침발간시점에서객관적인근거로입증된진료행위를권장할지라도, 환자 개개인의상황에따른의료인의판단을완전히대신할수없음을염두하시길바랍니다. 저작권본진료지침은성매개감염관련의료인및의료종사자들이면누구나자유롭게공유할수있으며, 각의료기관의여건에맞게적용될수있습니다. 하지만본진료지침의저작권은질병관리본부에있으므로, 전재, 복제, 수정을원하실경우에는사전승인을받으시기바랍니다. 본진료지침의전자출판본은질병관리본부홈페이지 http://www.cdc.go.kr 내 알림 법령 지침 지침 또는대한요로생식기감염학회홈페이지 http://www.uti.or.kr 에서열람하거나내려받으 실수있습니다. 인쇄일 : 2016년 12월 16일 Copyright 2016~ Korea Centers for Disease Control and Prevention (KCDC) Korean Association of Urogenital Tract Infection and Inflammation (KAUTII) 대한의학회우수진료지침인정제 2016-1803 호, 2016 년 12 월 13 일 2 nd Edition, 2016 ISBN 978-89-90698-09-4 발행인정기석 ( 질병관리본부 ) 발간책임자이선주 ( 대한요로생식기감염학회 ) 연구책임자이승주 ( 가톨릭의대비뇨기과 )
성매개감염진료지침 성매개감염진단 / 치료요약 임상양상 1 차진단검사원인균치료 Neiserria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Ceftriaxone 500mg or 1g IV/IM once + azithromycin 1g PO once Spectinomycin 2g IM once + azithromycin 1g PO once Azithromycin 1g PO once Doxycycline 100mg PO bid for 7 days 요도염 ( 남 ) 자궁경부염 ( 여 ) 조기매독 (1기, 2기, 1년이내의잠복매독 ) 후기매독 (1년이상의잠복매독, 기간을모르는잠복매독 ) 성기단순포진 ( 최초발현 ) 성기단순포진 ( 재발성 ) 연성하감 NAAT (e.g. PCR) RPR (VDRL) titer + TPHA (TPPA, TPLA, FTA- ABS) RPR (VDRL) titer + TPHA (TPPA, TPLA, FTA- ABS) NAAT (e.g. PCR) NAAT (e.g. PCR) NAAT (e.g. PCR) Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum Trichomonas vaginalis Mycoplasma hominis Ureaplasma parvum Treponema pallidum Treponema pallidum Herpes simplex virus (HSV) Herpes simplex virus (HSV) Haemophilus ducreyi Azithromycin 500mg PO, followed by azithromycin 250mg PO for 7 days Moxifloxacin 400 mg PO for 10-14 days Azithromycin 1g PO once Doxycycline 100mg PO bid for 7 days Note: 일부는성매개감염이아닌공생균일수있으므로평가에주의한다. Metronidazole 2g PO once Tinidazole 2g PO once Note: M. hominis와 U. parvum은성매개감염이라는증거가부족하며, 현재공생균으로간주된다. Note: M. hominis와 U. parvum은성매개감염이라는증거가부족하며, 현재공생균으로간주된다. Benzathine penicillin G 2.4 million IU IM once (1.2 million IU in each buttock) Doxycycline 100 mg PO bid for 14 days (in case of penicillin allergy; not for pregnant women) Benzathine penicillin G 2.4 million IU IM once (1.2 million IU in each buttock) three times at 1-week intervals (i.e., on days 1, 8, and 15) Doxycycline 100 mg PO bid for 28 days (in case of penicillin allergy; not for pregnant women) Valacyclovir 1g PO bid for 7-10 days Famciclovir 250mg PO tid for 7-10 days Acyclovir 400mg PO tid for 7-10 days Valacyclovir 500mg PO bid for 5 days Famciclovir 125mg PO bid for 5 days Acyclovir 400mg PO tid for 5 days Azithromycin 1g PO once Ceftriaxone 250mg IM once Ciprofloxacin 500mg PO bid for 3 days (not for pregnant women) Erythromycin 500mg PO tid for 7 days 4
KOREAN STI GUIDELINES 2016 지침개발위원 발간책임자 이선주 ( 대한요로생식기감염학회 ) 연구책임자 이승주 ( 가톨릭의대비뇨기과 ) 개발위원회총론팀 김태형 ( 중앙의대비뇨기과 ) 배재현 ( 고려의대비뇨기과 ) 정승일 ( 전남의대비뇨기과 ) 검토위원회내부검토위원 민권식 ( 인제의대비뇨기과 ) 최훈 ( 고려의대비뇨기과 ) 황의창 ( 전남의대비뇨기과 ) 증상팀 조인래 ( 인제의대비뇨기과 ) 박민구 ( 인제의대비뇨기과 ) 허정식 ( 제주의대비뇨기과 ) 김태환 ( 전남의대비뇨기과 ) 박성운 ( 광주기독병원비뇨기과 ) 한준현 ( 한림의대비뇨기과 ) 진단팀 이길호 ( 단국의대비뇨기과 ) 이미경 ( 중앙의대진단검사의학과 ) 김준모 ( 순천향의대비뇨기과 ) 박흥재 ( 성균관의대비뇨기과 ) 장인호 ( 중앙의대비뇨기과 ) 한창희 ( 가톨릭의대비뇨기과 ) 세균성질환팀 이상돈 ( 부산의대비뇨기과 ) 손환철 ( 서울의대비뇨기과 ) 임동훈 ( 조선의대비뇨기과 ) 외부검토위원여경아 ( 대한산부인과의사회 ) 정재민 ( 부산의대비뇨기과 ) 배재만 ( 대한산부인과학회 ) 이승수 ( 부산의대비뇨기과 ) 노경호 ( 대한진단검사의학회 ) 바이러스성나용길 ( 충남의대비뇨기과 ) 박용정 ( 대한진단검사의학회 ) 질환팀윤하나 ( 이화의대비뇨기과 ) 이혁민 ( 대한임상미생물학회 ) 김기호 ( 동국의대비뇨기과 ) 이종진 ( 대한비뇨기과의사회 ) 기타질환팀조원열 ( 동아의대비뇨기과 ) 박서용 ( 대한비뇨기과의사회 ) 유구한 ( 경희의대비뇨기과 ) 정홍 ( 건국의대비뇨기과 ) 질병관리본부 박옥 ( 에이즈 결핵관리과 ) 특수집단팀 박동춘 ( 가톨릭의대산부인과 ) 이성종 ( 가톨릭의대산부인과 ) 강영미 ( 경희의대간호학과 ) 김현 ( 에이즈 결핵관리과 ) 최수미 ( 에이즈 결핵관리과 ) 편집팀 김영호 ( 순천향의대비뇨기과 ) 자문위원회 최현섭 ( 가톨릭의대비뇨기과 ) 김희연 ( 가톨릭의대비뇨기과 ) 조용현 ( 가톨릭의대비뇨기과 ) 김민의 ( 순천향의대비뇨기과 ) 보험팀 민승기 ( 국립경찰병원비뇨기과 ) 조영삼 ( 성균관의대비뇨기과 ) 김철성 ( 조선의대비뇨기과 ) 심봉석 ( 이화의대비뇨기과 ) 개발참여학회 대한요로생식기감염학회, 대한비뇨기과학회, 대한비뇨기과의사회, 대한산부인과학회, 대한산부인과의사회, 대한진단검사의학회, 대한임상미생물학회 국제자문위원 Tetsuro Matsumoto (University of Occupational and Environmental Health, Kitakyushu, Japan) Soichi Arakawa (Kobe University, Kobe, Japan) Hiroshi Kiyota (Jikei University, Tokyo, Japan) Shingo Yamamoto (Hyogo College of Medicine, Nishinomiya, Japan) Ryoichi Hamasuna (University of Occupational and Environmental Health, Kitakyushu, Japan) Satoshi Takahashi (Sapporo Medical University, Sapporo, Japan) Somesh Gupta (All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India) Kurt G. Naber (St. Elisabeth Hospital, Germany, Straubing, Germany) John N. Krieger (University of Washington, Seattle, USA) Florian Wagenlehner (Justus-Liebig University, Giessen, Germany) 자료제공 배정민 ( 가톨릭의대피부과 ), 윤석중 ( 충북의대비뇨기과 ), 황보경 ( 녹색병원비뇨기과 ) 편집보조 박인애 ( 가톨릭의대비뇨기과 ) 5
성매개감염진료지침 Contents 서문 Introduction 서문 (Introduction) 7 성매개감염병감시체계 (Surveillance System for STIs) 8 성매개감염의일차진료 (Primary Care for STIs) 9 성매개감염증상또는증후군에따른진료 (Syndromic Management of Sexually Transmitted Infections) 무증상감염 (Asymptomatic Infection), 성매개감염위험군 (Risk Groups for STIs) 13 요도염 (Urethritis) 14 자궁경부염 (Cervicitis) 17 질분비물 (Vaginal Discharge) 18 생식기궤양 (Genital Ulcer) 22 생식기사마귀 (Genital Warts) 24 성매개감염질환별진료지침 (Management and Treatment of Specific Infections) 매독 (Syphilis) 29 임균감염증 (Gonococcal Infections), 임질 (Gonorrhea) 40 클라미디아감염증 (Chlamydial Infections) 44 성기단순포진 (Genital Herpes) 46 첨규콘딜롬 (Condyloma Acuminata) 48 연성하감 (Chancroid) 52 질염 (Vaginitis) 54 사면발이 (Pediculosis Pubis), 옴 (Scabies) 57 6
KOREAN STI GUIDELINES 2016 서문 (Introduction) 성매개감염질환에대하여국가적으로표준화된예방, 진단, 치료지침의필요성은나날이증대되고있으나현재까지우리나라의실정에맞는성매개감염질환표준관리지침은없는실정이었습니다. 이에대한요로생식기감염학회가질병관리본부의지원을받아본지침을개발하게되었습니다. 이로써우리나라성매개감염의관리체계를확립하고질병의감시및통제와연구라는국가공공보건정책목표에한걸음더다가갈수있을것입니다. 성병 (venereal disease, VD) 은 1990년대에들어와서성전파성질환 (sexually transmitted disease, STD) 이라고불리게되면서보다의학적인용어로바뀌게되었고, 최근에는성매개감염 (Sexually transmitted infection, STI) 이라는용어가보편화되어보다포괄적이면서, 전파와감염이라는공중보건학적인의미가강조되었습니다. 본지침에서는성병이나성전파성질환이라는용어대신, 성매개감염으로관련용어를통일하였습니다. 성매개감염은증상이있는환자와무증상환자들을모두포함하는개념이며, 이러한용어통일작업으로향후질병의예방, 진단, 치료, 연구등모든분야에걸쳐증상에관계없이전체환자군을대상으로스크리닝하고분석하는작업이더욱용이하게이루어질것으로기대합니다. 본요약본은 summary 또는 quick reference guide 라고불리며, 성매개감염진료지침 2016 을요약설명하고있습니다. 성매개감염증상, 증후군, 그리고질환별진료지침을일목요연하게확인할수있도록사진자료와함께체계적으로서술하였습니다. 진료지침의사용자 개원의 전문병원및종합전문병원소속전문의 군의관 공중보건의 전공의, 수련의 공중보건의료제공자 병의원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 성매개감염병간이진료소의료인 기타 : 의대생진료지침에대한보다자세한정보제공 대한요로생식기감염학회의성매개감염진료지침웹사이트에서는본요약본뿐만아니라지침의전문과다양한성매개감염관련자료를제공하고있으며, 지침에관한피드백도가능합니다. http://www.uti.or.kr 7
성매개감염진료지침 성매개감염병감시체계 (Surveillance System for STIs) 대상질환 증상 징후및검사실 검사로진단된환자 신고범위 진단기준 1 기매독신고 생식기경성하감 (chancre) 과혈청검사양성또는 생식기경성하감 (chancre) 검체의암시야현미경검사양성또는 생식기경성하감 (chancre) 검체의직접면역형광항체법양성 2 기매독신고 피부병변또는편평콘딜롬등의증상 징후와혈청검사양성 전수감시 체계 선천매독 신고 산모와신생아의혈청검사양성또는 태반, 신생아코분비물또는피부병변검체의암시야현미경검사양성 Note: 매독의혈청검사진단기준은질환별진료지침 매독 편참조 신고해야할기관 : 전국모든보건소및의료기관 신고범위 : 1기매독, 2기매독, 선천매독 신고시기 : 지체없이즉시 신고방법 : 감염병의예방및관리에관한법률 시행규칙별지제1호서식을작성하여관할보건소로팩스및웹 (http://is.cdc.go.kr) 등의방법으로신고 미신고시벌칙 : 감염병의예방및관리에관한법률 제11조에따른보고또는신고를게을리하거나거짓으로보고또는신고한의사, 한의사, 군의관, 의료기관의장또는감염병표본감시기관은 200만원이하의벌금에처함 대상질환성기단순포진연성하감임균감염증 ( 임질 ) 첨규콘딜롬클라미디아감염증 신고범위검사실검사로진단된환자임상적진단에의한의사환자신고신고신고신고신고신고신고신고 표본감시 체계 신고해야할기관 - 모든대학병원 ( 비뇨기과, 산부인과, 피부과 ) - 각시군구보건소및해당민간의료기관 2개소 인구 20만미만의시군은보건소만지정 민간의료기관은가능한비뇨기과, 피부과중 1개, 산부인과중 1개지정 신고시기 : 7일이내 - 의료기관이확진검사를실시또는의뢰한경우 : 검사결과확인후 7일이내 - 의료기관이확진검사를실시또는의뢰하지않은경우 : < 의사환자 > 로임상적진단을한후 7일이내 신고방법 : 매주화요일까지서면, Fax 또는인터넷중신고자가편한방법으로신고서식에따라해당보건소로신고 8
KOREAN STI GUIDELINES 2016 성매개감염의일차진료 (Primary Care for STIs) 성매개감염 진료과정 1 내원동기파악 2 성매개감염의위험인자와역학에대한인식 3 간단한병력과성매개감염위험도평가 4 환자중심의교육과상담 5 신체검진 6 적절한선별검사및진단검사의선택 7 증상을통한임상진단또는검사실검사를통한원인미생물진단 8 치료 9 필요시공공기관에신고와파트너에게통지 10 동반된질환에대한치료및관련위험인자의관리 11 추적관찰 Algorithm 1: 성매개감염일차진료흐름도 9
성매개감염진료지침 성매개감염 위험인자 성매개감염인과의성접촉 성적으로활동적인 25세미만남 / 녀 새로운성파트너또는지난 1년동안 2명이상의성파트너 현재의파트너이외에이전의성파트너와의관계를지속하고있는사람 피임을하지않거나피임시콘돔이외의단독요법을사용하는경우 ( 경구피임약, 자궁내장치등 ) 주사제약물사용자 알코올이나마약중독자 ( 마리화나, 코카인, 엑스터시, 필로폰등 ) 안전하지않은성관계를한경우 ( 콘돔등을사용하지않은성관계, 구강, 항문성교및가학피학증을포함한성관계와함께혈액접촉이일어나는경우 ) 성접대부와그들의고객들 돈이나마약, 음식등생존을위하여성을파는경우 길거리청소년, 노숙자 익명의성파트너 ( 인터넷만남, 즉석만남, 광란의파티 ) 성폭행피해자 / 가해자 이전의성매개감염의과거력 성매개감염 위험도평가 평가항목성적관계성행동의위험도파트너의수성적선호 / 취향성행위 평가를위한주요질문정기적인성파트너가있나요? 있다면, 관계를가진지는얼마나되었나요? 성관계에서우려할만한일이있었나요? 있었다면, 어떤것이었나요? ( 예를들면, 폭행, 학대, 강압등 ) 가장마지막성관계는언제였나요? 그것이정기적인파트너와의관계였나요? 아니면, 다른파트너였나요? 지난 3개월과 1년동안성관계를가진파트너의수는몇명인가요? 동성애또는양성애의경험이있나요? 구강또는항문성교의경험이있나요? 외국여행에서의성경험이있나요? 있다면, 언제 / 어디서? 인터넷만남, 즉석만남, 파티등에서익명의파트너와의성경험이있나요? 콘돔을사용하나요? ( 항상, 때때로, 아니면전혀사용하지않음 ) 성매매감염의 과거력 성매개감염이나 HIV 검사를받아본적이있나요? 있다면, 마지막검사는언제? 과거성매개감염에걸린적이있나요? 있다면, 무엇 / 언제? 만약, 현재증상이있다면, 그런증상을느낀지는얼마나되었나요? 임신 / 출산관련 과거력 피임을하나요? 한다면, 어떤방법? 안한다면, 왜? 임신 / 출산과관련하여어떤문제가있었나요? 있었다면, 언제 / 무엇? Pap검사에서이상이있었나요? 있었다면, 언제? 결과는? 임신한경험이있나요? 있다면몇번? 결과는? ( 출산 / 유산 ) 남 / 녀모두청소년 / 성인남성청소년 / 성인여성 신체검사 전신증상 ( 체중감소, 발열, 림프절종대등 ), 인두, 외부생식기, 항문주위, 필요시항문경검사또는직장수지검사 음낭, 부고환, 성기포피, 귀두, 요 소음순, 질입구, 질경검사 ( 질벽, 도 ( 짜서분비물확인 ) 자궁경부 ), 두손진찰 ( 자궁과자궁 부속기의혹이나압통 ) 10
KOREAN STI GUIDELINES 2016 증상또는증후군에따른진료 (Syndromic Management of STIs) 11
KOREAN STI GUIDELINES 2016 무증상감염 (Asymptomatic Infection), 성매개감염위험군 대상증상및징후가능한원인균 무증상감염인과성매개감염위험군 클라미디아와임균같은중요한성매개감염들이많은비율로무증상또는무징후를보임 이러한무증상감염은파트너의성매개감염병이나본인의다른성매개감염병때문에발견되는경우가많 고, 진단을위해서는특별한검사실검사가필요 요도염 / 자궁경부염 : Neiserria gonorrhoeae ( 흔함 ), Chlamydia trachomatis ( 흔함 ), Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis Treponema pallidum Herpes simplex virus (HSV) 2 형또는 1 형, Human papillomavirus (HPV), Human immunodeficiency virus (HIV), Hepatitis virus 검사방법및 검체 필수검사 N. gonorrhoeae 검사와 C. trachomatis 검사 ( 첫소변, 요도, 질또는자궁경부면봉검체 ) - 선별검사로핵산증폭검사 (PCR, real-time PCR 등 ) 가권장됨 - Combo 또는 multiplex법을이용할경우원인균동시진단가능 매독혈청검사 필요시 HIV 혈청검사 선택검사 구강항문성교의경우 A형간염검사 간염백신미접종자는 B형간염검사 약물중독자는 C형간염검사 필요시 Pap도말검사 Neiserria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Ceftriaxone 500mg 또는 1g 정맥또는근육주사단회 + azithromycin 1g PO 단회 Note: Cephalosporin 과민반응또는내성인경우 spectinomycin 2g 근육주사단회 + azithromycin 1g PO 단회요법이권장된다. Azithromycin 1g PO 단회 Doxycycline 100mg 1일 2회 PO 7일 Note: 파트너는검사결과에상관없이클라미디아감염치료가권장된다. 치료 Azithromycin 500mg PO 단회 ( 첫날 ) + azithromycin 250mg 1일 1회 PO 6일, 총 7일 Mycoplasma genitalium Note: Azithromycin 요법에실패한경우 moxifloxacin 400 mg 1일 1회 PO 10-14일요법이권장된다. Azithromycin 1g PO 단회 Ureaplasma urealyticum Doxycycline 100mg 1일 2회 PO 7일 Note: 일부는성매개감염이아닌공생균일수있으므로평가에주의한다. Trichomonas vaginalis Mycoplasma hominis Ureaplasma parvum Treponema pallidum Metronidazole 2g PO 단회 Tinidazole 2g PO 단회 Note: M. hominis와 U. parvum은성매개감염이라는증거가부족하며, 현재공생균으로간주된다. 질환별진료지침 매독 편을참조 13
성매개감염진료지침 남성요도염 (Urethritis) 증후군 증상및 징후 요도염요도분비물배뇨통요도자극증상요도구발적 가능한 원인균 Neiserria gonorrhoeae ( 흔함 ), Chlamydia trachomatis ( 흔함 ), Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex virus (HSV) N. gonorrhoeae C. trachomatis 또는기타원인균 임상소견에 의한감별 잠복기 2-7일 2-3주 (6주까지) 증상 갑작스럽게발생, 심함 ( 무증상 : 10%) 서서히발생, 심하지않음 ( 무증상 : 50%) 요도분비물 황색고름투명하거나흰색의장액성양이많음양이적거나관찰이어려움 검사방법의 선택 그람염색 임균배양검사 핵산증폭검사 (PCR, real-time PCR 등 ) 검체수집 요도면봉검체또는요도분비물의 도말 요도면봉검체또는요도분비물을 선택배지에도말 ( 배지및운반방 법은검사실에문의할것 ) 요도분비물또는첫소변 (2시간이상참은후채취 ) Note: Combo 또는 multiplex법을이용할경우원인균동시진단가능 검사결과의 해석 5 WBC/HPF 요도염 세포내그람음성쌍구균 임균 감염증 임균배양양성 임균감염증 항균제감수성검사가능 N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium U. urealyticum, T. vaginalis 양성 요도염 치료 Neiserria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum Trichomonas vaginalis Mycoplasma hominis Ureaplasma parvum 질환별진료지침 임균감염증 편을참조 질환별진료지침 클라미디아감염증 편을참조 Azithromycin 500mg PO 단회 ( 첫날 ) + azithromycin 250mg 1일 1회 PO 6일, 총 7일 Note: Azithromycin 요법에실패한경우 moxifloxacin 400 mg 1일 1회 PO 10-14일요법이권장된다. Azithromycin 1g PO 단회 Doxycycline 100mg 1일 2회 PO 7일 Note: 일부는성매개감염이아닌공생균일수있으므로평가에주의한다. Metronidazole 또는 tinidazole 2g PO 단회 Note: M. hominis와 U. parvum은성매개감염이라는증거가부족하며, 현재공생균으로간주된다. 14
KOREAN STI GUIDELINES 2016 Algorithm 2: 남성요도염진료흐름도 15
성매개감염진료지침 Algorithm 3: 남성지속 / 재발성요도염진료흐름도 16
KOREAN STI GUIDELINES 2016 자궁경부염 (Cervicitis) Note: 실제진료환경에서는자궁경부염과질염의임상양상이겹치기때문에진료흐름도는 질분비물 편의것을 따르시오. 증후군증상및징후가능한원인균 자궁경부염 점액고름성분비물 쉽게부서지는자궁경부조직 질분비물 딸기모양자궁경부 Neiserria gonorrhoeae ( 흔함 ), Chlamydia trachomatis ( 흔함 ), Trichomonas vaginalis ( 흔함 ), Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Herpes simplex virus N. gonorrhoeae C. trachomatis T. vaginalis 임상소견에 의한감별 잠복기 7-21일 2-3주 (6주까지) 4-28일 증상 무증상 : 70%-80% 무증상 : 70%-80% 무증상 : 40% 질경검사 점액고름성분비물로감별이어려움 거품이떠있는흰색 / 황색분비물, 딸기모양자궁경부 검사방법의선택 그람염색 임균배양검사 핵산증폭검사 (PCR, real-time PCR 등 ) 자궁경부면봉검체 ( 질분비물, 첫소 자궁경부면봉검체를선택배지에 변, 자가질면봉검체이용가능 ) 검체수집 자궁경부면봉검체의도말 도말 ( 배지및운반방법은검사실 Note: Combo 또는 multiplex 법을 에문의할것 ) 이용할경우원인균동시진 단가능 검사결과의해석 20 WBC/HPF 자궁경부염 세포내그람음성쌍구균 임균감염증 임균배양양성 임균감염증 항균제감수성검사가능 N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium U. urealyticum, T. vaginalis 양성 자궁경부염 치료 Neiserria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum Trichomonas vaginalis Mycoplasma hominis Ureaplasma parvum 질환별진료지침 임균감염증 편을참조 질환별진료지침 클라미디아감염증 편을참조 Azithromycin 500mg PO 단회 ( 첫날 ) + azithromycin 250mg 1일 1회 PO 6일, 총 7일 Note: Azithromycin 요법에실패한경우 moxifloxacin 400 mg 1일 1회 PO 10-14일요법이권장된다. Azithromycin 1g PO 단회 Doxycycline 100mg 1일 2회 PO 7일 Note: 일부는성매개감염이아닌공생균일수있으므로평가에주의한다. Metronidazole 또는 tinidazole 2g PO 단회 Note: M. hominis와 U. parvum은성매개감염이라는증거가부족하며, 현재공생균으로간주된다. 17
성매개감염진료지침 질분비물 (Vaginal Discharge) 증후군증상및징후가능한원인균 질분비물 질분비물 불쾌한냄새 질 / 외음부가려움증 질 / 외음부홍반 배뇨통 Bacterial vaginosis Gardenerella Prevotella Mobiluncus spp. Candidiasis Candida albicans Candida glabrata Trichomoniasis Trichomonas vaginalis 세균성질염칸디다질염트리코모나스질염 잠복기 7~21 일 2~3 주 (6 주까지 ) 4~28 일 임상소견에 의한감별 증상무증상 : 50% 무증상 : 20% 무증상 : 10-50% 물같은흰색 / 회색의덩어리진흰색의굳은우유거품이떠있는흰색 / 분비물풍부한분비물모양분비물황색분비물 특징아주심한비린내끈적한분비물딸기모양자궁경부 검사방법 ph 검사습식도말검사 검체수집질분비물 ph > 4.5 세균성질염또는트리코모나스질염검사결과의 ph < 4.5 칸디다질염해석 질분비물 + 0.9% 생리식염수 Clue세포 세균성질염 이스트나가성균사 칸디다질염 움직이는편모원충 트리코모나스질염 KOH검사 (Whiff검사) 질분비물 + 10% KOH 생선냄새 (amine) 세균성질염 그람염색검사질분비물 그람음성곡선간균 / 간구균 세균성질염 이스트나가성균사 칸디다질염 치료 질환별진료지침 질염 편참조 18
KOREAN STI GUIDELINES 2016 Algorithm 4: 질분비물진료흐름도 ( 진단검사가어려운경우 ) 19
성매개감염진료지침 Algorithm 5: 질분비물진료흐름도 ( 질경검사와두손진찰이가능한경우 ) 20
KOREAN STI GUIDELINES 2016 Algorithm 6: 질분비물진료흐름도 ( 현미경검사가가능한경우 ) 21
성매개감염진료지침 생식기궤양 (Genital Ulcer) 증후군증상및징후가능한원인균 생식기궤양 궤양 ( 미란성또는고름성 ) 수포 구진 서혜부림프절병 Herpes simplex virus 2 형 ( 흔함 ), 1 형 Treponema pallidum ( 흔함 ) 매독 (syphilis) Haemophilus ducreyi 연성하감 (chancroid) Chlamydia trachomatis (LGV 혈청형 L1, L2 또는 L3) Klebsiella granulomatis 성기단순포진 1 기매독연성하감 잠복기 6 일 (1-26 일 ) 3 주 (3-90 일 ) 5-14 일 임상소견에 의한감별 궤양 상피에국한경화 (induration) 침식된경계얕고가려움단단함깊고부드러움 개수 여러개가군집 대부분 1개 (70%) 2개이상 (50%) 크기 평균직경 1cm 평균직경 1.5-2cm 평균직경 2cm 압통 중간정도 없음 심함 고름형성 심하지않음 심하지않음 심함 Note: 전형적인임상소견을보이지않는경우가많으므로확진을위해서는검사가필요하다. 성기단순포진 1기매독 연성하감 바이러스배양검사 암시야현미경검사 배양검사 검사방법 PCR 직접형광항체검사 PCR 매독혈청검사 검체수집 수포검체가궤양검체에비해더 민감도가높음 수포 : 주사바늘로큰수포를터트 려삼출액을얻음 궤양 : 궤양부위를생리식염수로 가볍게씻어낸후궤양바닥을 면봉으로세게문질러삼출액을 얻음 궤양부위를생리식염수거즈로 닦아딱지, 적혈구등을제거 궤양부위를잡고짜서장액성삼 출물을얻어슬라이드에도말하 거나검체로사용 고름, 딱지가있을경우생리식염 수로제거 궤양의기저부를면봉으로문질 러검체채취 운반및배양을위해서는특수배 지가필요 치료 각질환별진료지침참조 22
KOREAN STI GUIDELINES 2016 Algorithm 7: 생식기궤양진료흐름도 23
성매개감염진료지침 생식기사마귀 (Genital Warts) 증후군증상및징후가능한원인 생식기 / 항문의사마귀 생식기 / 항문의피부 / 점막의사마귀 다발성또는다형성 비대칭성 비염증성 때때로, 가려움증, 출혈, 요도구 / 질구폐쇄를동반 Human papillomavirus (HPV) type 6, 11 ( 흔함 ) 첨규콘딜롬 (condyloma acuminata) Treponema pallidum 편평콘딜롬 (condyloma lata) Molluscum contagiosum 쥐젖 암종 (carcinoma) 정상조직의변이 첨규콘딜롬편평콘딜롬 (2 기매독 ) 암종 잠복기 1~8 개월 7~10 주 (1 기매독 6-8 주후 ) 습한피부 / 점막의부드러운 첨규콘딜롬보다더습함 색소침착 임상소견에 증식형 (hyperplastic) 궤양형성 지속성궤양및출혈 의한감별 사마귀 건조한피부의각질화된고착형 (sessile keratotic) 경화 (induration) 기저조직에고정 광범위사마귀 (extensive) 치료에반응하지않음 Note: 비전형인사마귀인경우에는암종의감별진단을위하여생검이요구된다. 첨규콘딜롬편평콘딜롬 (2 기매독 ) 암종 여성질경검사 ( 필수 ) 매독혈청검사 ( 매독진료지침 생검 ( 조직검사 ) 검사방법의 선택 요도구경검사 항문경검사 Aceto-whitening 또는 aceto-acid 참조 ) test 요도경검사 치료 각질환별진료지침참조 24
KOREAN STI GUIDELINES 2016 Algorithm 8: 생식기사마귀진료흐름도 25
KOREAN STI GUIDELINES 2016 성매개감염질환별진료지침 (Management and Treatment of Specific Infections) 40 44 52 54 46 48 57 57 27
KOREAN STI GUIDELINES 2016 매독 (Syphilis) 병인 Treponema pallidum 병기임상소견임상사진 1 기 잠복기 : 3 주 (3~90 일 ) 경성하감 (chancre), 국소림프절병증 (regional lymphadenopathy) 피부의구진성발진 ( 체부, 손바닥, 발바닥 ), 발 열, 권태감, 림프절병증, 점액성병변, 발진을 동반한탈모증, 수막염, 두통, 포도막염, 망막염 증상및징후 2 기 편평콘딜롬 (condyloma lata) 잠복 조기잠복매독 : 감염후 1 년이내 후기잠복매독 : 감염후 1 년이상 무증상 3 기 심혈관매독신경매독고무종 (gumma) 잠복기 : 10~30년 대동맥류 (aortic aneurysm), 대동맥판역류 (aortic regurgitation), 관상동맥구협착증 (coronary artery ostial stenosis) 잠복기 : <2~20년 무증상에서증상을보이는경우까지범위가다양, 두통, 현훈, 성격변화, 치매, 운동실조 (ataxia), Argyll Robertson 동공 잠복기 : 1~46년 ( 대부분 15년 ) 증상은이환된부위에따라다양 29
성매개감염진료지침 궤양 30
KOREAN STI GUIDELINES 2016 31
성매개감염진료지침 임상경과 혈청검사 ( 트레포네마검사 + 비트레포네마검사 ) 치료전반드시비트레포네마역가검사를시행한후치료후역가변화로추적관찰한다. 트레포네마검사는매독감염후평생양성으로남으며, 매독활성도와관련이없어그역가는임상적으로의미가없다. 조기적절한치료가이루어지면비트레포네마검사는음성으로전환될수있다. 하지만치료가늦은경우역가는감소하지만낮은역가로 ( 1:8) 지속될수있다. (serofast state) 트레포네마검사 (TPHA/TPPA) 비트레포네마검사 (RPR/VDRL) 비트레포네마검사역가 해석 병력과임상소견이존재할때는 1 기매독초기를배 음성 음성 제할수없음 (Window period) 다른트레포네마검사 (FTA-ABS) 시행하여확진 진단 양성 양성 대개 1:16 대개 1:8 할것 1기, 2기, 조기잠복매독 전염력이있는활동성매독 과거치료받은매독 (serofast state) 치료병력확실하면치료는불필요 양성 음성 음성 양성 대개는치료받은매독 치료병력이확실치않을경우에는유병기간을모르 는후기잠복매독에준하여치료 1 기매독초기 (window period) 이를배제할수없을때는 2~4 주후재검사시행 생물학적위양성 * 1 기매독초기 (window period) 3~4 주후재검사시행 * 임신, 예방접종, 급성심근경색, 열성감염질환, 마약접종자, 자가면역질환, 한센병, 만성 B 형 /C 형간염등에서위양성이나타날수있다. 32
KOREAN STI GUIDELINES 2016 Algorithm 9: 매독혈청검사흐름도 33
성매개감염진료지침 병기권장요법대체요법 치료 조기매독 (1기, 2기조기잠복매독 ) 후기잠복매독, 지속기간을모르는잠복매독, 심혈관매독신경매독임신부조기매독 (1기, 2기조기잠복매독 ) 임신부후기잠복매독, 지속기간을모르는잠복매독, 심혈관매독 Benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사단회 Benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일간격으로 3회 Penicillin G potassium crystal 300-400만 IU 정맥주사 4시간간격으로 18-21일 (1일투여량 1800-2400만 IU) Benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사단회 임신으로인한약물역동학의변화가예상되는임신 20주이상의조기매독에서는 benzathine penicillin G 240 만 IU 근육주사 1주일간격으로 2회 Benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일간격으로 3회 Doxycycline 100mg 1일 2회또는 200mg 1일 1회 PO 14일 Doxycycline 100mg 1일 2회또는 200mg 1일 1회 PO 28일 페니실린탈감작후페니실린투여를우선고려 Ceftriaxone 2g 1일 1회정맥주사 14일 임신부에서는대체치료제없음 페니실린탈감작후페니실린투여 임신부에서는대체치료제없음 페니실린탈감작후페니실린투여 Note: 1. 페니실린정맥주사는하루라도빠지면다시처음부터시작한다. 2. 매독의치료는페니실린요법이원칙이며, 대체요법으로치료하였을경우치료에실패할가능성이크다. 추적관찰 매독치료에대한반응은비트레포네마검사 (RPR 또는 VDRL) 의역가감소로나타남 음성또는지속적으로낮은역가 (1:4 이하 ) 를보일때까지비트레포네마검사추적관찰 후기잠복매독또는치료병력이확실치않아치료를시행한경우치료전비트레포네마검사역가가 1:4 이하로낮을수있으며, 이때는치료후에도충분한역가감소가나타나지않을수있음 치료후비트레포네마검사역가의상승은치료의실패또는재감염을의미할수있으며, 치료실패로추정된다면뇌척수액검사를포함한추가적인조사가필요 매독치료후금욕 1기또는 2기매독의경우적절한치료 ( 특히 benzathine penicillin G로치료한경우 ) 후에는수일내에전염력이없어진다. 권장되는금욕기간은치료완료후병변이완전히아물때까지또는 1개월정도까지이다. 후기잠복매독의경우원래성접촉에의한전염력이없으므로, 진단이확실하다면특별히금욕기간은필요하지않다. 34
KOREAN STI GUIDELINES 2016 비트레포네마검사역가모니터링시기 ( 동일기관에서동일한방법으로시행하는것이권장됨 ) - 1기, 2기, 조기잠복매독 : 치료후 1개월, 3개월, 6개월, 12개월 - 후기잠복, 3기매독 : 치료후 6개월, 12개월, 24개월 - 신경매독 : 치료후 6개월, 12개월, 24개월 - HIV 감염인 : 치료후 1개월, 3개월, 6개월, 24개월그리고이후매년시행 - 매독혈청검사에서양성을보인산모에서태어난신생아 : 출산후 3개월, 6개월 - 선천매독 : 출산후 0개월, 3개월, 6개월, 12개월, 18개월성공적인치료로간주되는역가변화 1기매독 - 6개월 : 역가 4배감소 ( 예 ; 1:32에서 1:8로감소 ) - 12개월 : 역가 8배감소 - 24개월 : 역가 16배감소 2기매독 - 6개월 : 역가 8배감소 - 12개월 : 역가 16배감소 3기매독 - 12개월 : 역가 4배감소 추적관찰 재감염또는치료실패가의심되어재치료가필요한경우 1. 비트레포네마검사 (RPR 또는 VDRL) 역가의 4배상승 ( 예 ; 1:2에서 1:8로상승 ) - 주로후기매독또는치료후추적관찰시발생하며, 재감염을의심 2. 비트레포네마검사 (RPR 또는 VDRL) 역가가 12~24개월이내에 4배감소하지않음 - 주로조기매독때 1:32의높은역가가감소하지않는경우이며, 치료실패를의심 3. 매독의증상이나징후가발생 - 1기또는 2기매독의특징적인증상또는징후가나타나는경우이며, 재감염을의심 매독혈청검사추적관찰시주의할사항 1. 권고사항에따라충분한시간을가지고추적관찰한다. 2. 많은경우에서완치판정을위한역가감소에 1-2년이걸린다는것을염두에둔다. 3. 후기매독에서처럼매독에감염된지오래될수록역가감소에더오랜시간이걸린다. 4. 치료실패가의심되는경우에는신경매독을배제하기위한뇌척수액검사를반드시고려한다. 5. Serofast state 와치료실패와의감별은중요하며, 감별이어려운경우 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일간격 3회요법으로치료한다. 이경우는신경매독을배제하기위한뇌척수액검사도고려한다. 6. 후기잠복매독의경우나치료병력이확실치않아후기잠복매독에준하여치료를시행한경우치료전기준역가가 1:2 또는 1:4 정도로낮은경우가많으며, 완치의기준인 4배이상의역가감소도오랜시간이걸린다. 또한완치판정기준시점인 24개월에도 4배이상의감소없이 1:1 또는 1:2로머무르는경우가많다. 이경우에대한적절한조치는아직확립되어있지않기때문에전문가와상담하여지속적인추적관찰을하거나필요시 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일간격 3회요법으로재치료한다. 35
성매개감염진료지침 Algorithm 10: 매독치료및추적관찰흐름도 36
KOREAN STI GUIDELINES 2016 임상에서유용한매독진단의실례 Case 1 80세여자환자가현재뇌졸중으로재활의학과에입원중이다. 성매개감염관련과거력은모르고, 현재증상은없다. 입원시시행한기본검사에서다음과같은결과를보였다. VDRL: reactive (1:2) FTA-ABS IgM: non-reactive IgG: reactive ANA: positive (1:640, discrete speckled pattern) RF: (-) 이결과는어떻게해석해야하고, 추가적인조치는필요한가? 해석 FTA-ABS 의트레포네마검사양성은매독감염을의미하고, IgM에서 IgG로전환되어있는후기감염을의미한다. VDRL 이양성이고, 증상이없으므로후기잠복매독이라진단할수있다. 모든경우에서 serofast state 를염두해두어야하므로, 병력청취를통해매독감염력및치료경력을확인해야한다. 만약치료경력이확실하고, 재감염가능성이없으면 serofast state 로진단하고추가적인치료는필요하지않다. 하지만이경우과거력을모르기때문에후기잠복매독에준하여 benzathine penicillin G 240만 IU를 1주일에한번씩 3번근육주사하는것이원칙이다. 치료후 2년동안 VDRL 역가를추적검사해야하지만, 이와같이후기잠복매독기에치료받게되면역가가 0 으로떨어지지않고, 저역가로평생지속될수있으며 (serofast state), 역가가상승하지않는한추가적인치료는필요하지않는다. 다만이환자의경우는생각해볼사항이있다. 80세고령의뇌졸중환자라는점이다. 설사과거의감염력과치료경력을모를지라도전염력이전혀없는후기잠복매독을가진 80세환자에게부작용발생가능성이있는 penicillin 치료를반드시해야하는가하는문제가있다. 치료받지않은매독일지라도 60% 정도는감염인과평생을함께하다가저절로없어질수있는매독균의특성을생각한다면이런환자에서는기본검사를시행하는것자체가의미가없는것으로해석할수있다. [ 출처 : 가톨릭대학교의과대학성빈센트병원비뇨기과 ] 37
성매개감염진료지침 Case 2 성매개감염여부확인을원한 25세여성의 VDRL 검사결과가 VDRL: reactive 소견을보여추가검사를시행하였다. RPR: non-reactive TPLA: reactive (250.53) HIV Ab.: (-) 환자는과거에매독에감염되었거나치료받은적이없다. 검사결과에대한해석및진단이어려워환자에게병력청취를다시자세하게하였다. 환자는화류계에종사하는직업여성이다. 약 2개월전에보건증을위한검사를할때만해도 HIV 및매독검사는이상이없었다. 그런데딱 2주전에손님중에온몸에붉은반점이있는남성과관계를하게되었는데, 그손님이콘돔을싫어해서어쩔수없이콘돔없이관계를하게되었다. 그후너무찜찜하여 HIV 및매독검사를원했고, HIV는 3개월쯤후에다시검사해야한다는것을환자도알고있다. 이결과는어떻게해석해야하고, 당장치료는해야하는가? 해석이환자의병력에서가장중요한부분은감염시점이다. 환자는매독의과거력도없고, 2개월전검사도음성이므로성매개감염가능성의시점은 2주전이다. 감염후 2주는 window period 이다. 매독진단은혈청학적검사에의해이루어지므로, 항체형성시간이필요하다. 따라서 HIV와마찬가지로감염후 2-3개월까지의 window period 에서는아직항체형성이충분하지않아위음성가능성이항상존재한다. 이환자에서 VDRL과 TPLA는양성이지만 RPR은아직음성인이유가이때문이다. 환자는온몸에붉은반점을가진 2기매독환자와콘돔없이관계하였고, 이시기가전염력이가장강한시기이다. 환자는매독에감염되었고, 아직증상이없으므로조기잠복매독이라진단할수있겠다. 치료는 benzathine penicillin G 240만 IU를 1번근육주사하는것으로완치를기대할수있다. 하지만매독치료에있어서또하나중요한사항이있다. 치료전에반드시 VDRL 또는 RPR의역가를측정하는것이다. 그렇지않으면치료후효과판정을할수가없다. 이환자의경우아직 window period 에있으므로역가가제대로높아지지않았다. 따라서최소 2-4주후에상승된역가를확인한후치료를해야하고, 치료후 1, 3, 6, 12개월에역가의추적검사를시행하여치료실패및재감염여부를확인하는것이원칙이다. 다만환자가 2-4주후에재방문하여검사받기가어렵거나오지않을가능성이있다면그냥치료를시행하는것이좋다. 조기매독의 penicillin 치료는대부분의경우완치를보장하기때문이다. [ 출처 : 가톨릭대학교의과대학성빈센트병원비뇨기과 ] 38
KOREAN STI GUIDELINES 2016 Case 3 건강검진상 RPR 이 weakly reactive 이고, TPHA 가양성일경우환자가과거에매독을치료받은적이있다 면과거흔적으로봐야하는가? 아니면, 추가검사또는추적검사가필요한가? 해석임상에서아주흔한전형적인 serofast state 이다. TPHA와같은트레포네마검사는한번감염되면대부분평생양성이며, 단지매독에감염된적이있음을의미한다. 후기잠복매독때처럼치료시기가늦을경우에는매독균이사멸되었음에도불구하고 RPR이나 VDRL의역가가 non-reactive 로전환되지않고, 보통 1:8 이하의저역가로평생지속된다. 이경우치료는필요없고, 향후재감염가능성이없다면추적관찰도필요하지않는다. 매독감염의과거력이나치료경력이확실치않을경우에는후기잠복매독에준하여 benzathine penicillin G 240만 IU 를 1주일에한번씩 3번근육주사하는것이원칙이다. 치료후 2년동안 VDRL 역가를추적검사해야하지만, 이와같이후기잠복매독기에치료받게되면역가가 non-reactive 로전환되지않고, 저역가로평생지속될수있으며 (serofast state), 역가가상승하지않는한추가적인치료는필요하지않는다. [ 출처 : 가톨릭대학교의과대학성빈센트병원비뇨기과 ] 39
성매개감염진료지침 임균감염증 (Gonococcal Infections), 임질 (Gonorrhea) 병인 Neisseria gonorrhoeae 임상소견 임상사진 여성 질분비물 배뇨통 비정상질출혈 하복부통증 직장염시에는직장통증및분비물 성교통 무증상 : 70-80% 증상및징후 남성 요도분비물 ( 화농성 ) 배뇨통 요도가려움 고환통증, 종창또는부고환염증상 직장염시에는직장통증및분비물 무증상 : 10% 신생아 결막염 패혈증 보통잠복기는 2-7일 무증상이거나경미한증상을나타낼수있음 파트너또한무증상일수있음 장기보균자가발생할수있음 타성매개감염과복합감염될수있음 40
KOREAN STI GUIDELINES 2016 41
성매개감염진료지침 부위 / 검체검사 Note 세포내그람음성쌍구균확인 요도 ( 성인남성 ) 그람염색 ( 증상을호소하는남성에서시행 ) 배양검사 임질진단에일반적 감수성 >95%, 특이성 >99% 확진및항균제감수성검사 핵산증폭검사 (PCR, real-time PCR 등 ) 배양검사를시행할수없을때 세포내그람음성쌍구균확인 자궁경부내막 ( 성인여성 ) 그람염색 배양 남성요도검체보다감수성이낮고, 일반적으로는추천되지는않음 확진및항생제감수성검사 핵산증폭검사 (PCR, real-time PCR 등 ) 배양검사를시행할수없을때 배양 확진및항균제감수성검사 진단 질 핵산증폭검사 (PCR, real-time PCR 등 ) 배양검사를시행할수없을때 ( 항균제감수성을제공할수없음 ) 인두 / 결막 / 직장 배양 ( 그람염색및핵산증폭검사는적당하지않음 ) 확진및항균제감수성검사 직장이나인두에서비배양검사는 FDA 인정이되지않음 소변 ( 남성, 여성 ) 핵산증폭검사 (PCR, real-time PCR 등 ) 항균제감수성정보가필요한경우에는배양검사를시행해야함 생식기검사 파종성감염 혈액배양검사 피부병변에대한그람염색및배양검사 관절윤활액 ( 관절염있을때 ) Note: 임균검사시에는클라미디아감염등에대한검사를동시에시행한다. 치료실패시에는항균제감수성정보가필요하며, 이때는배양검사가이루어져야한다. 42
KOREAN STI GUIDELINES 2016 생식기 / 직장임균감염인두임균감염임신부의생식기 / 직장임균감염임균성부고환- 고환염 권장요법 Ceftriaxone 500mg 또는 1g IV/IM 단회 + azithromycin 1g PO 단회 Ceftriaxone 500mg 또는 1g IV/IM 단회 + azithromycin 1g PO 단회 Ceftriaxone 500mg 또는 1g IV/IM 단회 + azithromycin 1g PO 단회 Ceftriaxone 500mg 또는 1g IV/IM 단회 + azithromycin 1g PO 단회 대체요법 Spectinomycin 2g IM 단회 + azithromycin 1g PO 단회 주의 : Spectinomycin은인두감염에효과적이지않음 Spectinomycin 2g IM 단회 + azithromycin 1g PO 단회 치료 임균성안염 Ceftriaxone 500mg 또는 1g IV/IM 단회 + azithromycin 1g PO 단회 Ceftriaxone 1-2g IV 12시간마다 + azithromycin 1g PO 단회추가 : 증상완화 24-48시간후 Cefotaxime 1g IV 8시간마다 + 파종성임균감염 cefixime 400mg 1일 2회 PO 7일이상 ( 단, azithromycin 1g PO 단회항생제내성시에는효과없음 ) Spectinomycin 2g IM 12시간마다 + azithromycin 1g PO 단회 Note: 클라미디아동시감염에관계없이 azithromycin 1g PO 단회요법을함께시행한다. 이는동시감염치료뿐만아니라임균의항생제내성발생을예방하기위함이다. 항생제내성균출현에주의하여내성정보를주기적으로확인한다. 추적관찰 1주이내에추적관찰 적절한치료를받았지만증상이계속되거나재감염의위험이있는경우에는완치판정을위한검사가필요 인두임균감염을치료한경우에는완치판정을위한검사가필요 임신기간중에는반드시완치판정을위한검사를시행 핵산증폭검사 (PCR, real-time PCR 등 ) 를이용하여완치판정검사를시행할경우위양성결과를막기위해치료종료 3주이후에실시해야함. 치료종료후 1주일정도까지금욕 임균감염증환자에게는반드시파트너에게통지하도록상담해야함 진단일로부터 60일이내에성접촉한모든파트너는평가받을것이권장됨 재감염의위험이높은환자의경우치료후 3~6개월경에재검사 43
성매개감염진료지침 클라미디아감염증 (Chlamydial Infections) 병인 Chlamydia trachomatis 임상소견 임상사진 여성 대부분무증상 (70-80%) 질분비물 배뇨통 하복부통증 비정상질출혈 성교통 결막염 직장염 ( 대부분무증상 ) 증상및징후 남성 50% 에서무증상 요도분비물 (watery) 요도가려움 배뇨통 고환통 결막염 직장염 ( 대부분무증상 ) 신생아 결막염 유아폐렴 ( 생후 6 개월이내 ) 보통잠복기는 2~3 주 ( 최대 6 주까지갈수있음 ) 치료를하지않을경우, 수개월간감염이지속될수있음 N. gonorrhoeae 감염시동반감염된경우가흔함 진단 클라미디아검사는핵산증폭검사방법을이용함 - Polymerase chain reaction (PCR) - Real-time polymerase chain reaction (Real-time PCR) - Standard displacement amplification (SDA) - Transcription mediated amplification (TMA) - Nucleic acid sequence based amplification (NASBA) 핵산증폭검사는배양검사, enzyme immunoassay (EIA), direct fluorescent antibody assay (DFA) 등보다민감도와특이도가더높음 남성은첫소변, 여성은질경검사시자궁경부내막또는질에서검체를채취 질경검사가어려운경우에는자가질면봉채취또는첫소변검체를통해클라미디아검사를시행 Combo 또는 multiplex법등을이용할경우임균또는다른원인균과동시에진단가능 44
KOREAN STI GUIDELINES 2016 권장요법 생식기 / 직장 Azithromycin 1g PO 단회 * 주의 : 환자의낮은복약순응도가예상되 클라미디아감염 Doxycycline 100mg 1 일 2 회 PO 7 일 는경우에는 azithromycin 을선택 치료 임신부생식기클라미디아감염클라미디아 Azithromycin 1g PO 단회 Amoxicillin 500mg 1 일 3 회 PO 7 일 Erythromycin 500mg 1 일 4 회 PO 7 일 Doxycycline 100mg 1 일 2 회 PO 14 일 + * 주의 : 임신부에서의 azithromycin에대한안전성은아직미확립상태이지만, 많은전문가들은안전한것으로생각 난관염 metronidazole 400mg 1 일 2 회 PO 14 일 클라미디아부고환-고환염 Doxycycline 100mg 1일 2회 PO 14일 성병림프육아종 (LGV) Doxycycline 100mg 1 일 2 회 PO 21 일 추적관찰 핵산증폭검사를이용할경우에는치료종료 3주이후에추적검사 ( 죽은미생물으로인한위양성검사결과가능성때문 ) 추적관찰이꼭필요한경우 - 환자의복약순응도가낮은경우 - 권장요법이아닌다른치료를받은경우 - 사춘기이전의환자 - 임신중인여성 증상발현전 8주이내또는증상이없는사람에서는지난 6개월이내에성접촉한모든파트너에대해서검진받을것이권장됨 검진된파트너는검사결과에상관없이클라미디아감염치료가권장됨 재감염의위험이높은환자의경우치료후 3~6개월경에재검사 45
성매개감염진료지침 성기단순포진 (Genital Herpes) 병인 Herpes simplex virus (HSV) 2 형, 1 형 임상소견 임상사진 원발성 (primary) 광범위한통증성수포및궤양성성기병변 ( 자궁경부까지침범가능 ) 여성 70-90% 에서자궁경부염 발열, 근육통등의전신증상 (58-62%) 압통성임파선종창 (80%) 합병증 무균수막염 (16-26%) 성기외병소 (10-28%) 임상경과 남성평균 16.5일 여성평균 22.7일 증상및징후 비원발성 (nonprimary) 보다국소적인병변 보다드문전신증상 (16%) 드문합병증 수막염 (1%) 성기외병소 (8%) 보다짧은임상경과 평균 15.5일 재발성 (recurrent) 국소적인작은통증성성기병변 ( 평균원발성성기단순포진병변의 10% 크기 ) 전신증상 (5-12%) 전구증상 (43-53%) 평균 1.2~1.5일 짧은임상경과 평균 9.3~10.6일 재발성만성질환 평균잠복기는 6일 (1~26일) 혈청검사로새로진단된 HSV-2환자의약 60% 는무증상이고약 40% 는증상이있음 특징적인병변은홍반성병변위에수포성군집이며, 농포와궤양및최종단계로딱지의형성까지병변이진행됨 감염된환자에서임상징후나증상이없이바이러스가만들어지는경우로, 전염성이있어바이러스전파의위험이높은시기를무증상흘림 (asymptomatic shedding) 이라고함 46
KOREAN STI GUIDELINES 2016 검사방법의 선택 바이러스배양검사 Tzanck 도말검사 EIA PCR 검체면봉 ( 수포 / 궤양 ) 도말 / 조직절편면봉면봉 ( 수포 / 궤양 ) 진단 민감도 수포검체 94%, 궤양검체 70% 낮음 80% 가장높음 특이도 높음 높음 높음 높음 장점바이러스아형확인저렴저렴하고빠름 아형확인 높은민감도 단점 검체불안정 비쌈 낮은민감도 낮은민감도 아형확인안됨 오염에의한위양성 비쌈 권장요법 치료 최초발현성기단순포진입원이필요한심한원발성성기단순포진재발성성기단순포진재발성성기단순포진의항바이러스제억제요법 Valacyclovir 1g 1일 2회 PO 7-10일 Famciclovir 250mg 1일 3회 PO 7-10일 Acyclovir 400mg 1일 3회 PO 7-10일 Acyclovir 5-10mg/kg을매 8시간간격으로 60분이상에걸쳐 IV (2~7일간또는실질적인증세호전이있을때까지 ) 투여하고, 정맥주사기간이끝난후에는경구요법을총치료기간 10일이상지속 Valacyclovir 500mg 1일 2회 PO 5일 Famciclovir 125mg 1일 2회 PO 5일 Acyclovir 400mg 1일 3회 PO 5일 Valacyclovir 500mg 1일 1회 PO (1년에 9번이하재발환자 ) Valacyclovir 1g 1일 1회 PO (1년에 10번이상재발환자 ) Famciclovir 250mg 1일 2회 PO Acyclovir 400mg 1일 2회 PO Note: 항바이러스억제요법은 1 년까지투여가능하다. 하지만우리나라에서는건강보험급여혜택을받을수 없다. 상담및교육 성파트너에게성기단순포진에대한상담을하고 HSV-1, HSV-2 항체검사를시행 성기단순포진의전파예방 - 전구증상이나타날때부터병변이재상피화되어완전히사라질때까지성접촉을피해야함 - 콘돔의사용 - 항바이러스제억제요법은병변의재발및무증상흘림, 바이러스전파의위험을감소시킴 병변또는증상이있는기간동안에는파트너와금욕하는것이권장됨. 47
성매개감염진료지침 첨규콘딜롬 (Condyloma Acuminata) 병인 Human papillomavirus (HPV) 6 형, 11 형 임상소견특징임상사진 습한피부 / 점막의부드러운증식형 (hyperplastic) 부드러운양배추모양 습한피부또는점막에발생 : 귀두, 안쪽포피등 발생한지 3개월이내인경우비절제치료에반응이좋음 치료후재발이많고, 반복치료가요구됨 증상및징후 건조한피부의각질화된고착형 (sessile keratotic) 딱딱하고각질화가잘되어있음 건조하고각질화되어있는피부에발생 : 음경피부, 치골상부, 음낭, 회음부, 항문주위등 광범위성 (extensive) 외과적절제가필요 면역저하질환이있는지확인필요 가장흔한성매개감염중하나 잠복기는 1~8개월 대부분젊은나이에감염되며, 80% 이상에서 18개월이내에자연소실됨 젊은나이에흔하지만, 남녀모두모든연령에서감염가능 육안검진 ( 필수 ) 특수검진 ( 선택 ) 생검 ( 조직검사 ) 진단 위치 수 형태 - hyperplastic - sessile keratotic 질경검사 - 필요시 Pap검사시행 요도구경검사 (meatoscopy) 항문경검사 (anoscopy) Aceto-whitening 또는 aceto-acid test 요도경검사 (urethroscopy) 질확대경검사 (colposcopy) 필요한경우 - 색소침착 - 지속성궤양및출혈 - 경화 (induration) - 기저조직에고정 - 치료에반응하지않음 48
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성매개감염진료지침 권장요법치료방법반응 / 재발률안전성및특징 이산화탄소, 드라이아이스, 액화질소, 이산화질소사용 병변주위 1-2mm 의경계면 냉동치료 을포함하여충분히냉동 좋은치료반응 임신부사용가능 냉동시간은이산화탄소 : 약 40 초, 액화질소 : 약 20 초 2~4 주마다반복시행 치료 Imiquimod 5% 크림 ( 알다라 TM ) ( 환자자가치료 ) 1주일에 3회씩자가도포 치료기간은여성 8주, 남성 12주 최대치료기간이 16주를넘지않도록 취침전도포, 아침기상후에물과비누로씻어냄 4주마다추적관찰 재발낮음 (10%) 임신부사용금기 작용기전은면역조절 (immune modulation) 크림도포후콘돔사용금지 다른치료법과복합치료시치료상처가아문후에도포시작 Podofilox/ podophyllotoxin 0.5% 용액또는겔 ( 환자자가치료 ) 1 주일에 3일은 12시간마다사마귀에도포하고이어진 4 일은휴식 4-6주동안반복 재발높음 (60%) 임신부사용금기 자궁경부, 요도구, 질혹은항문사마귀의치료로사용금기 Bi- 또는 trichloracetic acid (BCA 또는 TCA) 80-90% 6-8주동안매주반복 씻어낼필요는없음 자료가불충분 임신부사용가능 주변조직부식가능 자궁경부사마귀의치료로는사용금기 전기소작술, CO 2 레이저소작술, 수술적제거 국소 / 전신마취및설비가필요 주로광범위한사마귀에서선택 좋은치료반응 심한손상과흉터가능성 소작시발생할수있는 HPV 바이러스입자의흡입에대한보호장치필요 Note: 치료방법의선택은 Algorithm 11: 첨규콘딜롬진료흐름도를참조하시오. 추적관찰 치료에의해첨규콘딜롬이제거되었더라도성접촉에의한바이러스전파가능성은있음 - 금욕또는지속적인콘돔사용등이요구됨 눈에보이는생식기사마귀치료후에는반드시추적검사를시행 치료방법에따라 1-4주마다추적관찰하며, 3개월후치료및재발여부를판정 여성환자들에게는 Pap선별검사를시행받도록권유 클라미디아와임균의무증상감염가능성을고려하여선별검사시행 HIV검사와 B형간염예방접종등을고려 자각증상이없는성파트너의치료나의뢰는필요없음 50
KOREAN STI GUIDELINES 2016 Algorithm 11: 첨규콘딜롬진료흐름도 51
성매개감염진료지침 연성하감 (Chancroid) 병인 Haemophilus ducreyi 임상소견 임상사진 여성 구진, 농포 통증이있는염증성궤양 넓은범위의병변 다발성병변이흔함 질이나자궁경부는드묾 통증성서혜부림프절염 증상및징후 남성 구진, 농포 통증이있는염증성궤양 호발부위 - 음경의포피 - 귀두의관상고랑 - 음경몸체 - 통증성서혜부림프절염 잠복기는 5~14일 구진, 농포로발전, 이것이파열되면육아종염증을가진얕은궤양을형성 남성에서는음경의포피, 귀두의관상고랑, 음경몸체에주로궤양이발생 여성에서는외부생식기에넓게궤양이발생할수있으며, 다발성궤양이흔히관찰됨 질이나자궁경부에는드문편임 환자의 30% 는통증이있는서혜부림프절염이발생되고, 자연적으로파열될수도있음 연성하감은다른성기궤양질환특히 1기매독과비슷한양상을보이지만, 연성하감병변은통증이있는것에반해전형적인 1기매독의병변은통증이없음 연성하감은생식기로부터거의확대되지않고전신질환을일으키지않음 52
KOREAN STI GUIDELINES 2016 임상적진단기준배양검사 PCR 진단 1 개이상의통증성성기궤양과국소림프절종대가있고, 궤양삼출액의암시야현미경검사에서 T. pallidum 감염의증거가없거나, 궤양발생후최소 7일후에시행한매독혈청검사에서음성반응을보이고, 단순포진바이러스감염이배제될때 검체의수집은궤양의기저부에서 감별을위해 1 기매독의 T. pallidum 에대한암시야현미경검사또는직접형광항체검사등과 단순포진바이러스에대한배양 을동시에시행 H. ducreyi 의 DNA 를검출 치료 Azithromycin 1g PO 단회 Ceftriaxone 250mg IM 단회 Ciprofloxacin 500mg 1회 2회 PO 3일 ( 임신부금기 ) Erythromycin 500mg 1일 3회 PO 7일 추적관찰 치료후 3-7일에추적관찰 치료후 3일이내에주관적인호전, 7일이내에객관적인호전을보임 궤양크기가크다면회복은 2주이상걸릴수있음 포경수술을시행받지않은사람에서포피에궤양이생긴경우회복이느림 림프절병증은궤양보다회복이느림 증상발현이전 2주동안의모든성파트너는치료를받게하는것이권장 연성하감치료후호전이없는경우고려해야할사항 - 진단이정확했는가? - 다른성매개감염과의동시감염은없는가? - HIV감염은없는가? - 환자가치료에제대로순응하였는가? - 항균제에대한 H. ducreyi의내성은없는가? 53
성매개감염진료지침 질염 (Vaginitis) 병인 세균성질염 (bacterial vaginosis), 칸디다질염 (candidiasis), 트리코모나스질염 (Trichomoniasis) 임상소견 임상사진 세균성질염 (bacterial vaginosis) 원인균 - Gardenerella, Prevotella, Mobiluncus spp. 등의과증식 - Lactobacilli의감소 잠복기 : 7-21일 무증상 : 50% 질분비물호소 아주심한비린내 물같은흰색 / 회색의풍부한분비물 대개는성매개질환으로간주되지않음 증상및징후 칸디다질염 (candidiasis) 트리코모나스질염 (trichomoniasis) 원인균 : Candida albicans (90%), C. glabrata, Saccharomyces cerevisiae 잠복기 : 2-3 주 (6 주까지 ) 무증상 : 20% 질분비물호소 외음부의가려움증 배뇨통, 성교통 덩어리진흰색굳은우유모양의끈적한 분비물 질과외음부의홍반 대개는성매개질환으로간주되지않음 원인균 : Trichomonas vaginalis 잠복기 : 4~28 일 무증상 : 10-50% 질분비물호소 외음부의가려움증 배뇨통 거품이떠있는흰색 / 황색분비물 딸기모양홍반의자궁경부 ( strawberry cervix ) 성매개감염 : 성관계로전파되나대부분 의감염된남성은증상이없음 세균성질염과트리코모나스질염은 HIV 감염에대한감수성을높임 칸디다질염의경우항생제를남용하는여성, 당뇨, 임신및면역저하여성에서잘발생 54
KOREAN STI GUIDELINES 2016 55
성매개감염진료지침 세균성질염칸디다질염트리코모나스질염 질분비물 ph >4.5 <4.5 >4.5 습식도말 다형백혈구 Budding yeast 운동성편모가있는원충 검사 Clue 세포 Pseudohyphae ( 민감도 38-82%) (wet mount) 진단 그람염색 Clue세포 정상세균총감소 그람음성곡선간균 / 간구균우세 다형백혈구 Budding yeast Pseudohyphae 다형백혈구 트리코모나스류편모충 (Trichomonads) KOH검사 (whiff검사) 핵산증폭검사 양성음성양성 양성 권장요법 재발성질환권장요법 Metronidazole 500mg 1 일 2 회 PO 7 일 Metronidazole 겔 0.75%, 5g 1 일 1 회질내도 Metronidazole 500mg 1 일 2 회 PO 10-14 일 세균성질염 포 5 일 Metronidazole 겔 0.75%, 5g 1 주 2 회질내도 Clindamycin 크림 2%, 5g 1 일 1 회질내도포 포 4~6 개월 7 일 초기유도요법 Fluconazole 150mg 72 시간간격 3 회 PO 치료 질내에 azole 제제 (clotrimazole, miconazole) 질내에 azole 제제 10~14 일간도포 칸디다질염 의질정삽입또는크림도포 Fluconazole 150mg PO 단회 ( 임신중에는금기 ) 유지요법 ( 최소 6개월 ) Fluconazole 150mg 1주일 1회 PO Ketoconazole 100mg 1일 1회 PO Itraconazole 200~400mg 1 개월 1 회 PO Clotrimazole 500mg 질정 1 개월 1 회질내삽입 트리코모나 Metronidazole 2g PO 단회 스질염 Tinidazole 2g PO 단회 Note: 진료의흐름은 Algorithm 4, Algorithm 5, Algorithm 6: 질분비물진료흐름도를참조하시오. 추적관찰 대부분의경우추적검사는필요없음 트리코모나스질염의경우남성파트너에게통지하는것을권고하며치료는동일하게시행 56
KOREAN STI GUIDELINES 2016 사면발이, 옴 (Pediculosis Pubis, Scabies) 병인 사면발이 : Phthirus pubis (crab louse), 옴 : Sarcoptes scabiei 임상소견 임상사진 사면발이 인간이유일한보균자 머릿니보다생존기간이더짧음 (24시간) 일반적으로음모에존재하나가슴, 겨드랑이, 속눈썹혹은안면의털에서도찾을수있음 전염은직접적인성접촉과성접촉이아닌경우에도일어남 털에들러붙어있는서캐 (nits) 또는이 (lice) 가관찰됨 가려움, 긁힘, 홍반, 피부자극과염증모두이에물린반응으로나타남 광범위한감염은가벼운발열과권태감을유발 긁으면 2차세균성피부감염으로이어질수있음 증상및징후 옴 잠복기는 2~6주이지만, 재감염은즉시 (1~3 일이내 ) 증상을일으킴 주로성접촉이아닌사람간의밀접한접촉을통해발생 ( 예 ; 가족간, 단체활동 ) 개인적인물건을공유함으로써발생할수있음 ( 예 ; 의복, 침구류 ) 심한야간가려움증 옴진드기에감염된피부에는평균 0.5cm길이의은색피부선이관찰됨 가려움증의결과로구진또는결절들이생식기주변에생기기도함 성기의고름피부증이발생할수있음 옴은피부밑에잠복하며잠복하는부위로는손 ( 손샅, 손가락옆면 ), 손목의굽히는부위, 겨드랑이, 허리, 유두륜, 배꼽주변부위와남성생식기가이에해당함 옴진드기에감염된피부는두드러기성구진이나결절의형태로관찰되는데, 이것은옴진드기에대한과민반응, 특히성기주변에서잘관찰됨 57
성매개감염진료지침 사면발이 옴 58
KOREAN STI GUIDELINES 2016 진단 사면발이 옴 진단은항상전형적인임상증상을토대로이루어짐 털에서유충이있는딱지주변을찾음 딱지가성충사면발이일수도있음 유충은털에붙어서쉽게떨어지지않음 확실한진단이어려운경우는용기에유충이나이를담아현미경검사시행 병력청취및의심되는부위를신체검사하여진단 현미경검사를위하여피부의구멍을긁어진드기나알을얻은후진단할수있음 Burrow ink test: 만년필잉크나수성표지자를구멍밖에도포하고, 알코올을이용하여피부를닦아내면잉크가구멍에남아있어구멍을눈으로확인 치료 Permethrin 1% 로션을이환된털에바른후 10분후에씻어냄 Permethrin 5% 크림을이환된털에바른후 10분후에씻어냄사면발이 0.33% pyrethrin-piperonyl butoxide 샴푸를이환된털에바른후 10분후에씻어냄 Lindane 1% 로션또는크림을이환된털에바른후 4분후에씻어냄 Crotamiton 10% 연고를이환된털에바름 Permethrin 5% 크림을목에서발끝까지피부전체에바른후 8~14시간후에씻어냄 Lindane 1% 로션또는크림을피부를건조하게한다음목에서발끝까지피부전체에바른옴후 8시간후에씻어냄 Crotamiton 10% 연고를 2일동안밤마다도포후마지막으로도포한지 24시간후에씻어냄 Note: 1. Lidane은 2세이하, 임신또는수유중, 광범위피부염환자에서금기이다. 2. 접촉한모든가족과최근한달내성접촉을가진자는검사또는치료가필요하다. 의복및침구 류관리 치료시작시의복과침구류는새것을사용 의복및침구류와같은매개물은뜨거운물 (50 이상 ) 로세탁하거나드라이클리닝 침대이불은진공청소 추적관찰 사면발이 옴 1주일후나필요하다면 2주뒤에털에들러붙어있는이를다시확인 환자에게죽은유충들이털에붙어있을수있음과이는제거할필요가없다는것을설명 임상적으로필요한경우에만시행 환자에게치료후에도가려움증이수주간지속될수있다고설명 가려움증은항히스타민제나국소스테로이드제를처방 완치확인을위한검사는직접현미경을이용하여움직이는옴진드기를확인하는것 59
성매개감염진료지침요약본, 제 2 판, 2016 2016 년 12 월 16 일인쇄 2016 년 12 월 19 일발행 발행처 질병관리본부 Tel. 043) 719-7334 Fax. 043) 719-7339 대한요로생식기감염학회 Tel. 031) 249-7473 Fax. 031) 253-0949 발행인 정기석 ( 질병관리본부 ) 발간책임자 이선주 ( 대한요로생식기감염학회 ) 연구책임자 이승주 ( 가톨릭의대비뇨기과 ) 인쇄처 ISBN 978-89-90698-09-4 이책은질병관리본부에소유권이있습니다. 질병관리본부의사전승인없이상업적인목적으로사용하거나판매할수없습니다.