= 증례보고 = 대한안과학회지 2009 년제 50 권제 2 호 J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(2):303-307 DOI : 10.3341/jkos.2009.50.2.303 굴절교정레이저각막절제술 10 년후각막조직의공초점현미경소견 신민규 구기홍 이종수 부산대학교의학전문대학원안과학교실 목적 : 굴절교정레이저각막절제술 10 년후보이는각막조직의변화에대하여공초점현미경을이용하여정상각막과비교관찰하고자하였다. 증례요약 : Confocal microscopy (Confoscan 4.0, Fortune Technology, Italy) 를이용하여, 굴절교정레이저각막절제술후 10 년이지난외래경과관찰중인 40 대남, 여각각 1 명을대상으로하여각막의상피세포, 보우만막, 간질층, 데스메막, 내피세포층으로나누어정상과비교관찰하였다. 굴절교정레이저각막절제술후각막의상피세포는거의정상소견이었으며, 상피하신경망은어느정도회복되어있었으나아직도고반사를보이는영역이재생되는신경에서관찰되었다. 보우만막의소실로상피하신경망주위로각막세포와세포외간질이관찰되었다. 각막간질의앞쪽부위에서불균등한간질세포의분포를보였지만, 중간및심부의간질세포는큰변화를보이지않았고, 각막내피세포의변화도관찰할수없었다. 결론 : 굴절교정레이저각막절제술후 10 년이지나더라도각막조직전안부특히상피하신경망층과각막간질조직의앞쪽각막간질세포에서는각막창상조직회복에따른조직의변화를관찰할수있었다. < 대한안과학회지 2009;50(2):303-307> Trokel et al 1 에의해굴절교정레이저수술이굴절교정방법으로도입된이후, 중등도근시환자를치료할수있는효과적이고안전한방법이되었다. 2,3 비록레이저굴절교정술시행환자가많이늘어나는추세이지만 3년이상의장기간경과를보고한경우는드물다. 4,5 Moilanen et al 6 에의하면굴절교정레이저각막절제술후 5년이지난시점에서상피하신경층의회복을보였고상피및각막실질, 내피세포에는정상과비교해큰차이가없음을보고하였고, Erie et al 7 은각막간질앞부분의각막세포밀도가술후 6개월지점부터감소하며, 각막간질후반부의각막세포의밀도감소도술후 5년이지나서야관찰된다고하였다. 따라서굴절교정레이저각막절제술후장기적각막조직변화의연구에비침습적인방법인공초점현미경을이용하면각막의세포, 신경, 반흔조직등을쉽게관찰할수있는장점이있어굴절교정레이저각막절제술후각막의형태와신경을포함한각막조직의변화를분석할수있다. 8-10 이에저자들은국내에서도공초점현미경을이용한연구가진행되고있으나, 굴절교정레이저각막절제술후장기간 접수일 : 2008 년 5 월 9 일 심사통과일 : 2008 년 8 월 29 일 통신저자 : 이종수부산시서구아미동 1-10 부산대학교병원안과 Tel: 051 240 7957, Fax: 051 242 7341 E-mail: jongsool@pusan.ac.kr * 본논문의요지는 2008 년대한안과학회제 99 회춘계학술대회에서포스터로발표되었음. 이경과한후각막소견에대한보고가없기에정상대조군과비교하여문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례보고 굴절교정레이저각막절제술후 10년이지난 40대남녀 2 명 4눈에대하여공초점현미경 (Confoscan 4.0, Fortune Technology, Italy) 으로각막조직을관찰하였고, 술전각막의공초점현미경촬영이이루어지지못했기에이에대응하는대조군으로같은연령대의안과수술의병력이없으며세극등검사상외안부질환이없는건강한눈을비교선택하였다. 43세여자환자및 42세남자환자는각각술전 -4 디옵터및 -3.5 디옵터의중등도의근시를가지고있었으며, 술후큰합병증은없었다. 검사방법은점안마취제로 Proparacaine hydrochloride 0.5% (lcon, Ft. Worth, TX) 를점안한후, 시축이기계의중심에오도록눈높이를조절하여중심부의깊은각막구조의관찰이가능하게하였다. ConfoScan 4.0의대물렌즈를 70% isopropyl alcohol을사용하여깨끗이닦고, ViscoTears Gel (0.2% acido poliacrilic), (CI Ophthalmicus, Macron, Italy) 을한방울묻혀각막중심부의상피세포층에접촉시키고조절막대를이용하여 1초당 32 micron씩이동하면서내피세포부터상피세포까지의단면상을관찰하였다. ConfoScan 4.0 은약 40배의 objective magnification을가지고있고, 렌즈의앞면과대상물체사이, 즉 working distance는 2 mm, 303
- 대한안과학회지 2009년 제 50 권 제 2 호 - Figure 1. Confocal microscopic images of the subbasal nerve plexus layer of the cornea in the control () and corresponding post-prk corneas (). () Normal subbasal nerve plexus. () In post-prk corneas, the anterior keratocyte and some hyperreflective ECM were imaged together with regenerated nerve plexus (arrow). Figure 2. Confocal microscopic images of the anterior stromal layer of the cornea in the control () and corresponding post-prk corneas (). () Evenly distributed anterior keratocytes. () Unevenly distributed anterior keratocytes (arrow) showed decreased cellular density and some hyperreflectivity. numerical aperture가 0.75, 필드상의 크기는 340 255 여, 그 차이를 관찰하였다. 정상 대조군의 각막 공초점현미 micron이고 한번 검사할 때마다 약 350 images를 관찰할 경 소견으로 상피세포는 밝은 핵을 가지고 있었고, 날개세 수 있도록 되어 있다. 나아가optical slice thickness를 조절 포는 세포경계가 뚜렸하였고, 아래로 상피하 신경층이 명확 할 수 있는데, 이번 검사에서는 약 5~10 micron 정도를 유 하게 관찰되었다(Fig. 1). 각막간질세포는 전형적으로 앞 1 지하도록 하고, 눈 당 3번씩의 검사를 시행하였다. 검사가 완 쪽 부위에서는 각막세포의 밀집을 보였고(Fig. 2), 핵의 료되면 영상은 NVIS software의 Digital Video Recorder 형태가 내피세포에 가까울수록 원형의 모양을 보였다. 간혹 (DVR)에 저장이 되어 자료가 필요할 경우 사용할 수 있었 각막간질에서도 신경망이 관찰되기도 하고, 내피세포는 균 다. 이를 이용하여 얻은 영상을 바탕으로 굴절교정레이저각 일하게 분포된 전형적인 육각형의 모양을 보였다. 이에 반 막절제술 후 10년이 경과한 시점의 각막상피세포, 보우만 해 굴절교정레이저각막절제술을 한 눈의 경우 각막상피 및 막, 간질층, 데스메막, 내피세포층을 정상 대조군과 비교하 날개세포는 정상과 큰 차이를 보이지 않았고, 상피하 신경 304
- 신민규 외 : 굴절교정레이저각막절제술 후 각막소견 - C D Figure 3. Confocal microscopy images of the middle and posterior stromal layer of the cornea in the control (, C) and corresponding post-prk corneas (, D). () Midstromal keratocytes. () Only minor changes were observed in the post-prk midstroma. (C, D) The posterior cornea appeared unaffected in both groups. 층은 거의 회복된 모습이었으나 주위에는 부분적으로 염주 보고 되었다.6 이전의 연구에 따르면 상피하 신경망은 굴절 알 모양의 고반사 음영이 신경부위에서 관찰되었으며, 상피 교정레이저각막절제술 후 1~4달이 지나면 각막중심부에서 하 혼탁 및 각막실질 세포가 관찰되었다(Fig. 1). 이때 새 관찰이 가능하다고 하였다. 로 재생된 신경망은 정상과는 달리 울퉁불퉁한 분절을 이 이저각막절제술 후 2년이 지나면 술전의 상피하 신경망이 루는 모양을 취하고 있었고, 각막간질세포는 앞쪽에서 불균 재생된다 하였다. 10년이 지난 본 증례의 소견은, 환자의 등한 각막세포의 분포를 보였다. 즉 각막간질세포의 밀도가 신경망은 정상각막과 유사하게 새로이 재생이 되었으나, 분 감소되어 있었고, 고반사를 나타내는 세포외기질의 축적인 지하는 형태가 다소 구불구불한 모양을 보였다. 이런 재생 주변 구조물이 관찰되었다(Fig. 2). 중간 및 뒷부위의 각 되는 상피하 신경섬유는 장기간이 경과하면서 원래의 신경 막간질세포는 정상 대조군의 유사한 각막층의 조직변화에 패턴으로 재생된다. 그러나, 이러한 상피하 신경망의 재생 비해서 미묘한 것이었고(Fig. 3), 각막내피세포는 육각형의 이 기능적으로 완전한 회복을 의미하는 지에 대해서는 아 모양을 나타내면서 거의 정상 소견을 보였다. 11 Erie12에 의하면, 굴절교정레 직 연구가 진행되고 있다. 굴절교정레이저각막절제술 후 보 고되는 첫 1달 이내의 건성안의 증상은 이러한 신경층의 손 고 13 상과 연관이 있는 것으로 보인다. 찰 굴절교정레이저각막절 제술 후 보우만막이 결여되는 것은 신경의 재생 및 방향성 최근의 연구에 따르면, 굴절교정레이저각막절제술 후 세 에 장애를 초래하며, 상피세포과 기질세포간의 상호관계에 극등 검사상 깨끗하게 보이는 각막도 공초점현미경 하에서 변화를 초래할 수 있다.14,15 본 연구에서도 상피하 신경망 는 상피하 신경망 및 상피하 각막세포층에 변화가 있음이 주위에 각막 앞부분의 각막세포가 같이 관찰되는 것으로 305
- 대한안과학회지 2009 년제 50 권제 2 호 - 보아보우만이소실되었음을알수있었다. 하지만보우만막은각막에서필수적인요소는아니며, 새로형성된기저막이신경의재생에충분히작용할수있을것으로생각되며, 본증례의경우공초점현미경으로는반사를보이지않는기저막을감지할수없었다. 상피세포하혼탁의발생은각막세포가고반사를보이는근섬유모세포로의변환및새로합성된세포외기질의불규칙적인침착으로인한빛의산란과연관이있다고보고되었다. 16,17 각막상피층은정상과거의유사하게재생이되고, 앞부분의각막실질에혼탁이보이는것은상피와기질세포간의상호작용에의한것으로보이며신경장애가이러한변화에관계하는것으로보인다. 18 보우만막의결여와상피와각막기질세포간의불균일한접촉면은 reflectivity 를초래하며이는상피하신경망의확인을다소힘들게한다. 이러한변화된구조이지만상피하신경망은수년에걸쳐서재생을한다. 그러나이러한변화는공초점현미경에서만관찰가능했으며, 환자는주관적증상을호소하지않았다. 저자들은굴절교정레이저각막절제술후 10년이지난환자에서공초점현미경을통하여각막의형태학적변화를정상각막과비교하여, 상피세포, 각막간질후반부및내피세포에는정상과차이가없음을확인하였고, 각막상피하신경층의구불구불한재생형태, 주변부혼탁, 고반사를띄는세포외기질및각막전부간질세포의불균등한분포등을일부확인할수있었다. 향후보다많은증례를이용한장기간관찰을통한자료의수집및분석으로굴절교정레이저각막절제술후각막의재생에대한검증이이루어질수있을것이며, 술후비정상적소견의진단및치료계획수립및예후를평가하는데유용하게활용할수있을것이다. 참고문헌 1) Trokel SL, Srinnivasan R, raren. Excimer laser surgery of the cornea, m J Ophthalmol 1983;96:710-5. 2) Epstein D, Fagerholm P, Hamberg-Nyström H, Tengroth. Twenty-four month follow-up of excimer laser photorefractive keratectomy for myopia: refractive and visual acuity results. Ophthalmology 1994;101:1558-63. 3) Dutt S, Steinert RF, Raizman M, Puliafito C. One-year results of excimer laser photorefractive keratectomy for low to moderate myopia. rch Ophthalmol 1994;112:1427-36. 4) Kim JH, Kim MS, Hahn TW, et al. Five year results of photorefractive keratectomy for myopia. J Cataract Refract Surg 1997;23:731-5. 5) Stephenson CG, Gartry DS, O rart DP, et al. Photorefractive keratectomy: a 6-year follow-up study. Ophthalmology 1998;105:273-81. 6) Moilanen J, Vesaluoma MH, Müller LJ, Tervo TM. Longterm corneal morphology after PRK by in vivo confocal microscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44:1064-9. 7) Erie JC, McLaren JW, Hodge DO, ourne WM. Long-term corneal keratoctye deficits after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. Trans m Ophthalmol Soc 2005;103:56-68. 8) Rosenberg ME, Tervo TM, Petroll WM, Vesaluoma MH. In vivo confocal microscopy of patient with corneal recurrent erosion syndrome or epithelial basement membrane dystrophy. Ophthalmology 2000;107:565-73. 9) Rosenberg ME, Tervo TM, Immonen IJ, et al. Corneal structure and sensitivity in typeⅠdiabetes mellitus. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:2915-21. 10) Linna T, Tervo T. Real-time confocal microscopic observations on human corneal nerves and wound healing after excimer laser photorefractive keratectomy. Curr Eye Res 1997;16: 640-49. 11) Frueh E, Cadez R, öhnke M. In vivo confocal microscopy after photorefractive keratectomy in humans: a prospective, long-term study. rch Ophthalmol 1998;116:1425-31. 12) Erie JC. Corneal wound healing after photorefractive keratectomy: a 3-year confocal microscopy study. Trans m Ophthalmol Soc 2003;101:287-328. 13) Ozdamar. ras C, Karakas N, et al. Changes in tear flow and tear film stability after photorefractive keratectomy. Cornea 1999;18:437-9. 14) Seiler T, McDonnell P. Excimer laser photorefractive keratectomy. Surv Ophthalmol 1995;40:89-118. 15) Li DQ, Tseng SC. Three patterns of cytokine expression potentially invlolved in epithelial-fibroblast interactions of human ocular surface. J Cell Phys 1995;163:61-79. 16) Møller-Pedersen T, Cavanagh HD, Petroll WM, Jester JV. Stromal wound healing explains refractive instability and haze development after photorefractive keratectomy: a 1-year confocal microscopic study. Ophthalmology 2000;107:1235-45. 17) Lohmann C, Gartry D, Kerr Muir M, et al. Haze in photorefractive keratectomy; its origins and consequences. Laser Light Ophthalmol 1991;4:15-34. 18) Wilson SE, Liu JJ, Mohan RR. Stromal-epithelial interactions in the cornea. Prog Retin Eye Res 1999;18:293-309. 306
- 신민규외 : 굴절교정레이저각막절제술후각막소견 - =STRCT= Confocal Microscopic Changes in the Cornea 10 Years fter Photorefractive Keratectomy Min Kyu Shin, MD, Gi Hong Koo, MD, Jong Soo Lee, MD, PhD Department of Ophthalmology, School of Medicine, Pusan National University, Pusan, Korea Purpose: The present study compares, using a new generation high resolution in vivo confocal microscope, the corneas of patients who underwent photorefractive keratectomy (PRK) 10 years previously with those of healthy persons. Case Summary: confocal microscope (Confoscan 4.0, Fortune Technology, Italy) was used to get the data from healthy volunteers and patients. Corneal cross sectional images of the epithelium, owman's layer, stromal layer (anterior, middle and posterior keratocyte), Descemet's membrane, and endothelium were compared. In PRK corneas, the superficial epithelium was nearly intact and the subbasal nerve plexus was visible, but some hyperreflective areas were also found in the nerve plexus. ecause of the absence of the owman's layer, some ECM and keratocytes were visualized in their optical section. lthough anterior keratocytes showed uneven distribution with less cellularity, middle and posterior keratocytes looked unaffected. Likewise, there were no differences in the endothelium between the two groups. Conclusions: Ten years after PRK, the subbasal nerve plexus and anterior keratocytes showed histologic changes after corneal wound recovery. J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(2):303-307 Key Words: Confocal microscopy, Photorefractive keratectomy ddress reprint requests to Jong Soo Lee, MD, PhD Department of Ophthalmology, Pusan National University Hospital #1 10 mi dong, Seo gu, Pusan 602 739, Korea Tel: 82-51 240 7957, Fax: 82-51 242 7341, E-mail: jongsool@pusan.ac.kr 307