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대한골절학회지제24권, 제2호, 2011년 4월 Journal of the Korean Fracture Society Vol. 24, No. 2, April, 2011 증례보고 상완골근위부골절에서근위상완골수정삽입술이후발생한골수정주위골절및기능성보조기를이용한치료 - 증례보고 - 신재혁ㆍ장호근ㆍ김영우ㆍ이남규 * ㆍ박용복ㆍ김용국 한림대학교의과대학한강성심병원정형외과학교실, 신병원정형외과 * 상완골근위부골절로골수정삽입이후발생한골수정주위골절에대한증례보고는매우드물고, 치료방법또한확립되어있지못하다. 상완골근위부골절치료시근위상완골수정을이용한수술결과에대한많은보고가있으나, 술후발생하는중대한합병증에대한보고는많지않다. 26 세여자환자의상완골근위부골절에서근위상완골수정을이용한비관혈적정복술및내고정술을성공적으로시행받고술후 4 개월기구원위부로골수정주위골절이합병된 1 예를보고하고자한다. 치료로는 U- 형부목, 현수석고및팔걸이, 그리고기능적보조기를차례로적용하여성공적인결과를보였다. 상완골근위부골절시근위상완골수정은저에너지손상에의하여골수정주위골절을유발시킬수있기에, 적극적운동에가담하는젊은연령의환자에서는주의가요한다고보여진다. 색인단어 : 상완골근위부골절, 골수정주위골절, 근위상완골수정 Periprosthetic Fracture after Proximal Humeral Intramedullary Nail, Treated by Functional Bracing A Case Report Jae-Hyuk Shin, M.D., Ho-Guen Chang, M.D., Young-Woo Kim, M.D., Nam-Kyou Rhee, M.D.*, Yong-Bok Park, M.D., Yong-Kuk Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Hangang Sacred Heart Hospital, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Department of Orthopedic Surgery, Shin Hospital*, Suwon, Korea Periprosthetic fracture following a proximal humeral intramedullary (IM) nailing is rarely reported neither for its occurrence nor for its treatment. Proximal humeral IM nail (Acumed, LLC, Hillsboro, OR, USA) has been increasingly reported of its successful treatment outcomes, yet there is paucity of data describing its complications. Here we report a 26 year-old female patient, who sustained a proximal humerus fracture which was initially successfully treated by proximal humeral IM nail, and was complicated by a periprosthetic fracture distal to the nail tip at postoperative 4 months. Serial application of U-shaped coaptation splint, hanging cast, and functional bracing resulted in satisfactory clinical outcome. Periprosthetic fracture after proximal humerus IM nail can occur by a low energy injury, which need to reminded in treating young and sports-active patients. Key Words: Proximal humerus fracture, Periprosthetic fracture, Proximal humeral IM nail 통신저자 : 장호근서울시영등포구영등포동 94-200 한림대학교의과대학한강성심병원정형외과학교실 Tel:02-2639-5650 ㆍ Fax:02-2639-5654 E-mail:hgchang@hallym.or.kr 접수 : 2010. 8. 29 심사 ( 수정 ): 1 차 2010. 10. 20, 2 차 2010. 11. 16 게재확정 : 2010. 12. 21 Address reprint requests to:ho-guen Chang, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Hangang Sacred Heart Hospital, College of Medicine, Hallym University, 94-200, Yeongdeungpo-dong, Yeongdeungpo-gu, Seoul 150-037, Korea Tel:82-2-2639-5650 ㆍ Fax:82-2-2639-5654 E-mail:hgchang@hallym.or.kr 185

186 상완골 근위부 골절로 근위 상완 골수정 삽입 이후 발생 한 골수정 주위 골절에 대한 증례 보고는 매우 드물고, 치 료방법 또한 확립되어 있지 못하다. 인공 견관절 치환술 후 발생한 인공 견관절 주위 골절에 대한 발병률은 수술이 증가함에 따라 0.6 3%까지 보고되고, 다양한 분류법과 치 2,13) 료방법이 소개되고 있는 것과 비교하면 대조적이다. 이에 저자들은 상완골 근위부 골절로 골수정을 이용한 Fig. 1. Initial radiographs of a 26-year-old woman shows proximal humerus three-part comminuted fracture, involving the metaphysis. (A) Scapular lateral view. (B) Humerus antero-posterior view, and (C) Shoulder Axial view. 신재혁, 장호근, 김영우, 이남규, 박용복, 김용국 비관혈적 정복술 및 내고정술을 시행받은 26세 여자 환자 에서 골수정 주위 골절을 경험하였기에 치료적 경험을 문 헌 고찰과 함께 보고하고자 한다. 증례 보고 26세 여자 환자가 넘어져 바닥을 짚으면서 발생한 우측 상완 근위부의 통증으로 응급실에 내원하여 단순 방사선 Fig. 2. Postoperative radiographs show internal fixation of the proximal humerus fracture using the Polarus IM nail (Acumed). The nail head was sunk beneath the humeral head in order to avoid subacromial impingement. (A) Antero-posterior view, and (B) Lateral view. Fig. 3. Periprosthetic fracture developed 4 months after the IM nailing. The fracture developed at 2 cm distal to the IM nail tip, spirally advancing distantly toward the metaphysis. Radiographs suggested union of the previously sustained proximal humerus fracture, and stable fixation of the IM nail.

근위상완골수정주위골절 187 검사상우측상완골외과적경부삼분분쇄골절 (Fig. 1) 이관찰되었으며, 수상 5 일째골수정 (Polarus, Acumed, LLC, Hillsboro, OR, USA) 을이용한비관혈적정복술및내고정술을시행하였다 (Fig. 2). 술후 3 일째부터견관절의시계추운동을시작하였고, 술후 1 주일째에도움받는적극적관절운동을시행하였으며, 술후 8 주추시에서완전한관절운동회복이관찰되었다. 이후환자는통증없는일상생활로복귀하고, 정상직장생활을수행하였으나, 수술후 4 개월서적이든상자를옮기다가급작스럽게발생된상완원위부의통증으로다시내원하였다. 시행한단순방사선검사에서근위상완골골절은성공적인유합진행소견을나타내고있었으나, 골수정첨부 2 cm 지점에서나선형의추가적인원위골간단부골절이관찰되었다. 그리고골수정은잘유지되고있었다 (Fig. 3). 수술후, 수상전추시에서방사선검사상잠혈골절소견및골밀도검사상골다공증소견은관찰되지않았다. 상완골근위부에삽입된기존의골수정을제거후도수정복술을시행하고 U 형상지부목을적용하였다 (Fig. 4). 수상 12 일째현수석고를적용하되, 주관절을 90 도로굴곡시키고전완부를중립위로하였으며골절부위보다 1 인치근위의상완까지착용하였다. 멜빵은골절의각형성에따라그고리를수근관절부위에서, 외측각형성이있을때는배부에, 내측각형성이있을때는전면에, 후방각형성이있을때는길이를길게, 그리고전방각형성이있을때는길이를짧게조정하여변형을교정하였다 (Fig. 5). 수상 21일째기능적보조기와팔걸이를적용하였으며, 이후약일주일후부터보행시와수면시에만팔걸이를적용하도록하며견관절의시계추운동과주관절의신전운동을실시하였으며점차환자가수용가능한범위에서수동적, 능동적신전운동을시행하여점차주관절의전범위운동을허용하였다. 단견관절의외반과능동적거상은상완골의부정유합을유도할수있어 8) 방사선검사에서가골이보일때까지제한하기로하였다 (Fig. 6). 수상 40일째지속 Fig. 4. The IM nail was removed and U-shaped coaptation splint was applied following careful reduction. The previous proximal fracture manifested callus formation and uneventful fracture healing. Fig. 5. (A) At 12 days after periprosthetic fracture hanging cast is applied. (B) Initial hanging cast presents posterior angulation and varus angulation of the fracture site. (C) The strap was lengthened and advanced toward volar aspect of the wrist to correct the posterior angulation and the varus angulation.

188 신재혁, 장호근, 김영우, 이남규, 박용복, 김용국 Fig. 6. At 3 weeks after periprosthetic fracture functional brace and arm sling were applied. (A) The fracture angulation and alignment were tolerable. (B) The elbow motion was gently allowed to prevent stiffness. 적인외래추시에서상완골의배열이잘유지되고있는모습및완전히회복된관절운동을볼수있다 (Fig. 7). 고 찰 상완골근위부골절은전체골절의약 5% 에해당하는비교적흔한골절이며내고정기기의발전에도불구하고치료에난관이존재하는데, Kazakos 등 5) 은근위상완골수정을이용하여전예에서유합을, 그리고 77.78% 의환자에서매우우수한임상결과를보고하며, 전이된상완골근위부골절에서우수한치료방법이될수있다고하였다. 이들은합병증으로해면골에삽입된나사의이완 (3.7%), 견관절의강직 (3.7%), 상완골두의무혈성괴사 (3.7%) 등을보고하였으며, Lin 등 7) 은골수정근위부돌출로인한견관절내충돌증후군을보고하였다. 상완골골절에서근위상완골수정후발생된골수정주위골절은 Kang 등 4) 이골다공증이심한환자에서재차넘어짐에의해발생한 1 예를, Sarraf 등 9) 이 72 세남자환자에서술취한후역시재차넘어짐에의해발생한 1 예를보고하였다. 한편, 본예는비교적젊은연령의여자환자가수술약 4 개월후, 물건을비스듬히들어올리다가기기첨 Fig. 7. By 40 days after periprosthetic fracture the patient presented ROM recovery both in the (A) shoulder joint, and in the (B) elbow joint. (C) Radiographs show good alignment and callus formation suggesting successful union process. 부약 2 cm 원위부지점에서나선형으로발생하여골간단으로진행하는골절을경험한경우이다. 인공견관절주위골절은 Boyd 등 1) 이나선형 (spiral), 사형 (oblique), 그리고횡형 (transverse) 으로나누어발표하였으며, Wright 와 Cofield 14) 에의해서인공견관절의 1) 첨부에서스템의근위부 1/3 이상까지포함된 A 형, 2) 첨부에서스템의근위부 1/3 이하까지포함된 B 형, 그리고

근위상완골수정주위골절 189 3) 첨부원위부에서시작하여원위부골간단으로진행된 C 형등으로분류된바있다. 또한 Worland 등 13) 은골절의형태와기구의안정성에따라서골절이 1) 조면 (tuberosity) 를침범한 A 형, 2) 스템에걸쳐서위치한 B 형, 그리고 3) 스템보다원위부에위치한 C 형으로나누었으며, 다시 B 형을 1 안정된스템주위의나선형골절, 2 안정된스템주위의횡형, 혹은단사형골절, 그리고 3 불안정한스템주위골절등으로세분류하였다. Groh 등 3) 은골절이 1) 기구첨부보다근위부에만위치한 I 형, 2) 기구첨부의근위부에서원위부까지연장되며위치한 II 형, 그리고 3) 기구첨부보다원위부에만위치한 III 형으로분류하였다. Boyd 등 1) 은 7 예의인공견관절주위골절에서보존적가료를시행하여 1 예에서만성공적유합을보고하였으나, Wright 와 Cofield 14) 는횡형및단사형골절에서는수술적가료가권장되는반면안정된기구주위의나선형골절에대해서는보존적치료를시도할수있다고하였다. 기구첨부주변의골절에서의보존적가료는예후가좋지않은바, 이는기구삽입술에의하여견관절부의운동력이감소되어기구첨부주위의염전력이집중된다는점, 그리고골내막혈류 (endosteal blood supply) 가감소되어유합이지연된다는점등이원인으로보고되고있다 1,13,14). Worland 등 13) 은나선형골절에서전이가심하거나신경손상이의심되는경우강선내고정술을, 횡형혹은단사형골절에서보다긴기구로의전환술을, 그리고기구가불안정한경우기구재삽입술을권장하였고, 조면주의의골절및기구보다원위부골절에서는기구가없을때와동일하게비수술적가료가가능하다고하였다. Groh 등 3) 은술후발생한 I, II, III 형골절에대해서, 기구가안정하고골절의정렬이만족스러운경우보조기치료를선택할수있다고하였으며, 이때재활은골절의안정성및환자의상태에맞추어시행한다고하였다. 그러나기구가불안정한경우에는수술적가료가불가피하다고하였다. Kent 등 6) 은인공견관절주위골절에서잠김압박금속판 (locking compression plate) 등을사용하여효율적으로치료가가능하다고보고하였다. 잠김압박나사의경우에는상완골에서흔한염전력 (torsion) 에대하여보다안정성을제공할수있다고하였다. 또한한쪽피질골만에의고정을허용한다는점, 금속판이골에완전히안착하지않아도된다는점이술자에게기구주위에서의기존기기와충돌을피하는술기적허용범위를넓힐수있다고보고하였다. Sarraf 등 9) 은근위상완골수정삽입술후발생한골수정주위골절에서잠김금속판을이용할경우에도한쪽피질골만고정하면서기존의골수정을피하는나사삽입법으로내고정을이룰수있다고보고하였다. 본예는 Wright 와 Cofield 14) 및 Worland 등 13) 이 C 형을, 그리고 Groh 등 3) 이 III 형을, 기구첨부보다원위부에서발생하는인공견관절주위골절로분류한바, 상완골근위부골절에서골수정주위골절또한이에상응하여이해할수있을것으로보인다. 수술받은견관절의운동범위가회복되더라도, 잔류되는부분강직및순발력저하가순간적으로골절부위에서의염전력의집중을유발하고, 외력작용시골조직과골수정간의하중분배에불균형과이로인한골수정원위부에서의하중분배의불균형이이차적으로집중되어가장약한부위에골절이발생되었을수있을것이다. 대퇴골에서기구주위골절은주로낙상혹은일상생활내에서의저에너지손상에기인된다고보고되었는바, 본상완골의골수정주위에서도저에너지의스트레스에기인한골절이유발되었다고생각한다 11,12). 술후수상전, 방사선추시에서골절선이없는점, 특이압통없이일상근무생활을시행하였다는점등으로잠혈골절의내재가능성이감별되었다. 골다공증은저에너지손상에의한골절의위험을높인다고보고되었으며, 고령, 골다공증의동반및류마티스관절염의동반등은또다른골주정주위골절의위험인자로작용할수있을것으로생각한다 1,12). 본예에서골수정첨부보다원위부에서골간단의해면골이비교적풍부한부위로골절이진행하며나선형의골절양상을나타낸점등이보존적가료에양호한유합을보이는데기여한것으로생각한다 10). 또한골수정의제거가골내막혈류의호전및양호한유합예후에기여하였을수있었을것이다. 만일골수정첨부주위에서횡형, 혹은단사형골절을나타내었을경우에는, 인공견관절에서와같이관혈적으로잠김압박금속판을이용한내고정, 혹은보다긴기구로의전환등의바람직할것이다. 지속적인외래추시에서방사선검사상미적, 기능적으로허용가능한범위의배열이유지되고있다. 또한환자는주관절의전범위운동이가능하며, 통증없이정상적인일상생활및적극적인직장생활을하고있다. 상완골근위부골절에서근위상완골수정으로내고정을시행한후기구첨부원위부에서골수정주위골절이관찰되었다. 젊은연령환자에서상완골근위부골절에서근위상완골수정삽입술후적극적운동에가담할경우, 저에너지손상에의하여서도, 골수정주위골절이발생할수있다는가능성을염두에둘필요가있다고생각한다. 참고문헌 1) Boyd AD Jr, Thornhill TS, Barnes CL: Fractures adjacent to humeral prostheses. J Bone Joint Surg Am, 74: 1498-1504, 1992.

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