Review Article pissn 1738-3757 eissn 2288-8551 J Korean Foot Ankle Soc 2016;20(1):1-5 http://dx.doi.org/10.14193/jkfas.2016.20.1.1 편평족의진단 이태훈, 최서우, 김학준 고려대학교의과대학구로병원정형외과학교실 Diagnosis of Flatfoot Deformity Tae Hoon Lee, Suh Woo Chay, Hak Jun Kim Department of Orthopedic Surgery, Guro Hospital, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea Flatfoot is defined as loss of medial arch with hindfoot valgus, but normal condition is obscure due to wide individual variance. Loss or decreasing of medial longitudinal arch with radiographic image is clinically diagnosed as flatfoot. Flatfoot without symptoms is not an indication for treatment. The etiologies of flatfoot are congenital cause, hypermobility, tarsal coalition, neuromuscular disease, posttraumatic deformity, Charcot arthropathy, and posterior tibial tendon dysfuction. The flatfoot is classified as congenital and acquired, flexible, and rigid. The diagnosis is made by physical examination and radiographic findings. In particular, the posterior tibial tendon dysfunction is known as adult acquired flatfoot. Key Words: Flatfoot, Diagnosis 서 편평족은후족부가외반되고내측종아치 (longitudinal arch) 가소실되는것으로정의할수있으나, 개인의편차가매우크기때문에정상의기준을명확히제시할수는없다. 그러나임상적으로내측종아치가감소또는소실되고영상의학적으로감소된종아치가확인되는경우에는편평족으로진단할수있다. 1,2) 발의종아치가없으면걸을때탄력을얻을수가없어쉽게피로를느끼며정도가심하거나과체중의경우에는발의통증을느낄수가있다. 그러나내측종아치가감소되는경우에도증상이동반되지않는다면치료의대상이되지않는다. 2,3) 발은태어날때부터편평족으로태어나서 10 12세에내측종아치가형성된다. 1,3,4) 편평족은선천성또는발달성으로종아치가형성되지않은경우와종아치가형성된후라도후경골건부전이나외상등의외적원인에의해내측종아치가 Received January 17, 2016 Revised February 15, 2016 Accepted February 16, 2016 Corresponding Author: Hak Jun Kim Department of Orthopedic Surgery, Guro Hospital, Korea University College of Medicine, 148 Gurodong-ro, Guro-gu, Seoul 08308, Korea Tel: 82-2-2626-3090, Fax: 82-2-2626-1164, E-mail: dakjul@hanmail.net Financial support: None. Conflict of interest: None. 론 소실되는경우가있다. 5-7) 그리고체중부하를하지않으면아치가있지만체중부하시소실되는경우유연성편평족 (flexible flatfoot) 과체중부하와상관없이종아치가소실되는강직성평편족 (rigid flatfoot) 이있다. 1,2,8) 본론 1. 원인및병적기전편평족의원인및병적기전으로, 소아에서는전반적인관절과유연성과연관된유연성편평족및강직성으로흔히보게되는족근골결합이있으며, 성인형으로는대표적으로중년여성에잘발생하는후경골건기능장애가있고, 그외류마티스관절염, Charcot 신경병증, 외상이나종양에의해발생하는경우도있다. 1,2,8-10) 1) 선천적편평족발은대개출생시두꺼운지방층등의영향으로편평하며 2 3 세의소아가활발히걷게되면종아치가보이게되고 5세까지빠르게성장하다가여아는 10 12세, 남아는 12 14세의일정연령까지일정한속도로성장이유지된다. 이과정에서족부의종아치가 10세까지자발적으로형성되나 10% 20% 가량은성인이될때까 Copyright c2016 Korean Foot and Ankle Society. All rights reserved. CC This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
2 Vol. 20 No. 1, March 2016 지 종아치가 형성되지 않아 편평족으로 남게 된다. 일반적으로 2 된다.11,12) 외반 변형이 되면서 아킬레스건이 외측으로 당겨지게 되 세 소아의 97%, 10세 소아의 4%가 편평족으로 알려져 있다.4) 어 변형이 심해지고 장기적으로 구축이 일어나게 된다. 진행하면 1세 전후에 걷기 시작하면서 체중이 발의 안쪽에 집중되어 외반 외측 거종골 간의 충돌과 비골건의 마멸이 일어나고 전족부의 회 족의 경향을 띠게 되어 종아치를 더욱 평평하게 만들며 관절의 움 외 변형과 무지 외반증이 유발될 수 있다.5,9-13) 부주상골 증후군(ac- 직임이 과도하거나 체중이 많은 소아들이 외반족을 보이는 경우가 cessory navicular syndrome)의 경우는 족부 내측의 돌출과 통증을 많다. 외반족에 체중이 부하되면 종골이 외회전하고, 종골의 받침 유발하는 질환으로, 편평족의 발생과의 연관성은 없으나14) 해부학 을 잃은 거골두가 바닥에 닿게 된다. 이렇게 되면 발바닥이 평평해 적으로 후경골건의 부착 부위가 부주상골에 위치하여 후경골건의 지고, 발의 안쪽이 불룩하게 보인다. 이것이 소아들에서 흔히 보는 기능 약화에 의한 족부의 회외 변형을 유발할 수도 있다고 한다.15) 편평 외반족(planovalgus foot)이다. 아킬레스건의 단축은 보행의 입각기 후반에 발의 편평 외반을 발생시킬 수 있다. 아킬레스건의 3) 족근골 결합 단축을 가져오는 원인에는 족근골 유합증(tarsal coalition), 뇌성마 족근골 결합이 있다고 반드시 강직성 편평족인 것은 아니며 전 비를 포함한 신경근육성 질환 등이 있을 수 있으나 대부분 특발성 혀 증상이 없는 경우도 많다. 그러나 증상이 뚜렷해지면 강직성이 이다.1,4,7) 나타나고 때로 내번 시 통증을 피하기 위해 비골건 경축(peroneal 편평족의 병적 기전은 아직 잘 알려져 있지 않다. 그렇기 때문에 spasm)이 나타나기도 한다. 국내의 정확한 통계를 알 수 없지만 일 특별한 치료를 요하지는 않는다. 유연성 편평족의 원인이 다른 질 반적으로 종주상 결합과 거종골 결합이 가장 많은 것으로 알려져 환에 의한 것이 아님을 확인하는 것이 중요하다. 강직성이 아닌 유 있다. 종주상 결합(calcaneonavicular)은 거종골 결합보다 약간은 연성 편평족은 대부분 나이가 들면서 호전되고, 오직 일부만이 성 어린 나이에 발생하며 증상이 전형적이지 않거나 방사선상 관찰이 년기로 넘어간다. 성인의 편평족은 쉽게 피로를 느끼고, 오래 걷지 쉽지 않아 진단이 늦어지기도 한다. 거종 결합(talocalcaneal)은 12 못한다. 강직성 편평족을 동반하는 질환은 유년기 만성 관절염, 족 16세 정도에 골화가 되어 증세가 나타나고, 거골두 족배측에 부리 근골 유합증이 있다. 발바닥이 오히려 불룩 솟아있는 심한 변형을 모양의 골극(beaking)이 보이거나 측면 방사선 사진상에 C-sign이 보이는 선천성 수직 거골증(congenital vertical talus)은 드문 질환 나타나기도 하며 후경골 신경을 자극하여 족근관 증후군으로 발견 으로 모든 보존적인 치료에도 불구하고 지속적인 편평족이 유지된 되기도 하여 수술적인 치료가 필요한 경우가 많다. 다른 형태의 족 8) 다. 근골 결합으로는 주설상 결합(naviculocuneiform coalition)이 있다 (Fig. 1). 2) 후천적 편평족 후천적 또는 성인형 편평족의 원인은 소아기 때부터 잔존하던 2. 편평족의 분류 편평족이 유지된 경우, 족근골 결합증, 후경골건 부전증(posterior 편평족은 발바닥에 종아치를 볼 수 없는 평평한 상태의 발을 말 tibial tendon dysfunction, PTTD), 외상후성 관절염, Charcot 관절 한다. 종아치가 조금 낮아진 정도를 경도, 발바닥에 종아치가 보이 증과 같은 신경병성 관절 및 신경근육성 질환 등이 있다. 후경골건 지만 체중을 실어 디디면 종아치가 없어지는 정도를 중등도, 딛는 부전증이 가장 대표적인 질환으로 후족부가 외반된 상태로 보행이 것과 관계없이 아치가 없고 발의 안쪽이 볼록하게 나와 있는 정도 지속되면 족저부 근막의 지나친 긴장으로 근육피로 증세가 나타나 를 중증으로 분류한다. 발가락 끝으로 서거나 엄지 발가락을 뒤로 게 되고 후경골건의 지속적인 과부하로 퇴행성 변화가 일어나게 젖히면 아치가 살아나는 유형은 유연성(flexible type)이고, 그렇지 A B Figure 1. Radiologic images show tarsal coalition. (A) Talocalcaneal coalition is shown at computed tomography. (B) Calcaneonavicular coaltion is shown at oblique plain radiograph.
Tae Hoon Lee, et al. Diagnosis of Flatfoot Deformity 3 a b c a d c b Figure 3. Radiographic parameters are shown on weight-bearing lateral radiograph. a: talo-calcaneal angle, b: talo-first metatarsal angle, c: calcaneal pitch angle, d: distance to medial cuneiform. Figure 2. Radiographic parameters are shown on weight-bearing anteroposterior radiograph. a: talo-first metatarsal angle, b: talocalcaneal angle, c: talar coverage angle. 않으면강직성 (rigid type) 으로분류한다. 후경골건부전증의분류는 Johnson과 Strom에의한분류 5) 로 Stage 1은후경골건의길이는정상이며경도의퇴행성변화와건초염이동반하고, 통증과부종이족부내측에국소적으로존재하여후족부는유연하며정상정렬을보이며뒤꿈치올림검사 (heel raising test) 에서정상혹은경도의쇠약소견을보인다. Stage 2는후경골건의길이연장과퇴행성변화가동반되며내측에중등도의통증이건을따라발생하고, 거골하관절은아직유연하지만후족부의외반변형이발생하며, 뒤꿈치올림검사에서쇠약소견이현저하고, 전족부외전및많은발가락보임징후 (too many toes sign) 양성소견이관찰된다. Stage 2A는증상이주로내측에있으며뒤꿈치거상이아직가능한경우를말하며, Stage 2B는후경골건의완전한부전으로인하여비골하충돌이발생한경우로정의한다. Stage 3는 Stage 2에고정된후족부외반변형이관찰되며, Stage 4 는 Stage 3에족관절내에서의거골의외반변형과족관절퇴행성관절염이관찰되는경우로분류한다. 5,9,11,16,17) 3. 영상의학적검사영상의학적검사는체중부하방사선에서측정하는것이원칙이다. 전후면상에서는거주상골피복각 ( 정상범위 0 4도 ), 거골- 제 1중족골간각 ( 정상범위 0 20도 ), 거종각 ( 정상범위 13 25도 ) 을측정하며 (Fig. 2), 측면상에서는종골피치각 ( 정상범위 20 25 도 ), 거골-제 1중족골간각 ( 정상범위 0 4도 ), 거종각 ( 정상범위 25 45도 ), 거골수평면각 ( 정상범위 21 35도 ) 및내측설상골까지거리 ( 정상범위 15 20 mm) 를측정한다 (Fig. 3). 또한, 역사행면 (reverse oblique view) 방사선사진에서는부주상골이쉽게관찰 될수있다. 후경골건부전증의진단에는초음파와자기공명영상 (magnetic resonance imaging) 검사를추가적으로이용할수있다. 초음파검사에서는정상건은균일한고반사를보이는데비해후경골건의퇴행성변화로인해건의부종, 불규칙한인대의형상, 종방향의틈, 불규칙한음영, 주변부삼출액에의한저반사를확인할수있고건이파열된경우에는음영결손이관찰된다. 횡적영상 (transverse image) 에서저반사의삼출액으로둘러싸인균질한고반사의건을확인할수있는데이를 target sign이라하며건초염으로진단할수있으며, 종적영상 (longitudinal image) 에서울퉁불퉁한건의초음파영상이관찰되며건초의직경증가가관찰된다. 16,18) 정상건초의직경은평균 7.8 mm이지만건초염의발생시 9.8 mm까지증가할수있다는보고가있다. 18) 자기공명영상에따른후경골건의변화에따라서후경골부전증을분류할수있다. Type 1은비골건의부분파열, 종적견열및건의변성을말한다. Type 1A는건내에 1 2개의미세한종방향의틈이있으며건의퇴행성변화는없고 6개월미만의증상기간, 약간의압통및부종, 후족부의외반변형은없는경우를말한다. Type 1B는건내의종방향의틈수가증가되며약간의주위섬유화와함께건의너비가커지고, 건의퇴행성변화는없으며, 6개월에서 12개월간의증상기간을제외하면 Type 1A와유사한증상을가지는경우를말한다. Type 2는건이가늘어져있으며긴종방향의틈과내부의퇴행성변화를동반하고, 때로는가늘어진원위부로불룩한부분이관찰되기도하며후족부의외반변형과 1년에서 1년 6개월의증상기간을보이는경우를지칭한다. Type 3는건의파열사이에간극이존재하는경우로, Type 3A는현저한전반적인건의부종과퇴행성변화가관찰되지만내부에몇가닥의정상인대조직이남아있고, 약화된내반력과현저한후족부의외반변형, 2년이상의증상기간을보이는경우이다. Type 3B는완전한건의파열이확인되며틈사이는반흔조직으로완전히대체되어있고,
4 Vol. 20 No. 1, March 2016 건의완전파열과동일한증상을보이며 2년 6개월이상의증상기간을보이는경우이다. 11,12) 4. 편평족의임상증상제 1족지를배굴시켜서종아치가생성되는지혹은내외번을시켜보아유연성인지여부를알수있으며뒤에서보았을때후족부외반과전족부외전으로인해바깥쪽으로발가락이많이보이게되는 too many toes sign이나타나게된다. 전신적인관절의유연성을알기위해과유연성검사 (thumb to elbow test) 나무릎을펴고허리를숙여손바닥이바닥에닿는지살펴볼수있다. 9-11,19) 제 1 중족열의과운동성이있는지에대한검사와비복건의구축을구분하기위한 Silfversköld 검사등이필요하며신발바닥이후외측부터정상적으로마모되는지살펴볼수있다 (Fig. 4). 성인형의후경골건부전증은장기적이고만성적인질환이므로한발로뒤꿈치를들어올릴때통증이있거나심하면아예들어올리지못하게되어후경골건의이상을나타내는단지뒤꿈치올림검사 (single heel raising test) 를해볼수있으나증상이경미할시는구분이어렵기때문에반복하여검사해보는것도도움이된다. 후경골건의주행을따라부종및압통이있어때로소시지같은부종을보이기도하며건의부착부위인주상골의하방과거골의제거돌기부위에가장압통이심한경우가많으며증상이심해지면비골하충돌증상으로외과하단부의압통과비골건의건염을일으키기도한다. 9-11,19) 더욱진행하게되면육안으로족부정렬의변형을쉽게확인할수있어후족부외반뿐만아니라전족부의회외변형도관찰되며거골하관절및족관절에도점차적으로외반변형이고정되고관절염의증상이나타나게된다. 부주상골이동반되어발생한후경골건부전증의경우에는편평족의정도와부주상골증후군증상의정도는비례하지않는것으로알려져있다. 20) Figure 4. Photograph of patient with flatfoot. Heel valgus and toomany toe sign is visible from behind view. 결 론 편평족의진단은신체검사상체중부하상태에서종아치가소실 되는지를관찰하고단순영상의학적검사를통해족부를구성하는골격의정렬상태를측정하여진단할수있으며, 원인이되는기저질환을알기위해신경근전도검사, 자기공명영상, 컴퓨터단층촬영 (computed tomography) 및초음파등을이용한다. REFERENCES 111 Rose GK, Welton EA, Marshall T. The diagnosis of flat foot in the child. J Bone Joint Surg Br. 1985;67:71-8. 222 Harris EJ, Vanore JV, Thomas JL, Kravitz SR, Mendelson SA, Mendicino RW, et al; Clinical Practice Guideline Pediatric Flatfoot Panel of the American College of Foot and Ankle Surgeons. Diagnosis and treatment of pediatric flatfoot. J Foot Ankle Surg. 2004;43:341-73. 333 Staheli LT, Chew DE, Corbett M. The longitudinal arch. A survey of eight hundred and eighty-two feet in normal children and adults. J Bone Joint Surg Am. 1987;69:426-8. 444 Anderson M, Blais MM, Green WT. Lengths of the growing foot. J Bone Joint Surg Am. 1956;38:998-1000. 555 Johnson KA, Strom DE. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin Orthop Relat Res. 1989;(239):196-206. 666 Dyal CM, Feder J, Deland JT, Thompson FM. Pes planus in patients with posterior tibial tendon insufficiency: asymptomatic versus symptomatic foot. Foot Ankle Int. 1997;18:85-8. 777 Ferciot CF. The etiology of developmental flatfoot. Clin Orthop Relat Res. 1972;85:7-10. 888 Miller M, Dobbs MB. Congenital vertical talus: etiology and management. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23:604-11. 999 Lee MS, Vanore JV, Thomas JL, Catanzariti AR, Kogler G, Kravitz SR, et al; Clinical Practice Guideline Adult Flatfoot Panel. Diagnosis and treatment of adult flatfoot. J Foot Ankle Surg. 2005;44:78-113. 1111 Kim SJ, Lee BG, Sung IH. Adult flatfoot. J Korean Med Assoc. 2014;57:243-52. 1111 Sung KS, Yu IS. Acquired adult flatfoot: pathophysiology, diagnosis, and nonoperative treatment. J Korean Foot Ankle Soc. 2014;18:87-92. 1111 Ahn CY, Ahn JH, Kim MS. Operative treatment of acquired adult flatfoot. J Korean Foot Ankle Soc. 2014;18:93-9. 1111 Durrant B, Chockalingam N, Morriss-Roberts C. Assessment and diagnosis of posterior tibial tendon dysfunction: do we share the same opinions and beliefs? J Am Podiatr Med Assoc. Published online July 22, 2015; doi: 10.7547/14-122.1. 1111 Sullivan JA, Miller WA. The relationship of the accessory navicular to the development of the flat foot. Clin Orthop Relat Res. 1979;(144):233-7. 1111 Kiter E, Günal I, Karatosun V, Korman E. The relationship between the tibialis posterior tendon and the accessory navicular. Ann Anat. 2000;182:65-8. 1111 Arnoldner MA, Gruber M, Syré S, Kristen KH, Trnka HJ, Kainberger F, Bodner G. Imaging of posterior tibial tendon dysfunc-
Tae Hoon Lee, et al. Diagnosis of Flatfoot Deformity 5 tion: comparison of high-resolution ultrasound and 3T MRI. Eur J Radiol. 2015;84:1777-81. 1111 Chadha H, Pomeroy G, Manoli A 2nd. Radiologic signs of unilateral pes planus. Foot Ankle Int. 1997;18:603-4. 1111 Hsu TC, Wang CL, Wang TG, Chiang IP, Hsieh FJ. Ultrasonographic examination of the posterior tibial tendon. Foot Ankle Int. 1997;18:34-8. 1111 Niki H, Ching RP, Kiser P, Sangeorzan BJ. The effect of posterior tibial tendon dysfunction on hindfoot kinematics. Foot Ankle Int. 2001;22:292-300. 2222 Park H, Hwang JH, Seo JO, Kim HW. The relationship between accessory navicular and flat foot: a radiologic study. J Pediatr Orthop. 2015;35:739-45.