성인간호학 1 강의개요 : 성인기의소화기 ( 위장계, 간 / 담도 / 췌장계 ) 와혈관계장애환자에서발견될수있는건강문제와문제해결에있어간호과정적용 강의시간 : 분반 A: 월 5, 6; 목 6 교시 학점 : 3.0 분반 B: 월 7, 8; 목 7 교시 교재 : 김금순외 (2013). 성인간호학제 7 판 (volume1,2), 수문사 강사 : 부선주 ; sjboo@gachon.ac.kr 1
강의평가방법 : 상대평가 평가기준 : 중간 / 기말고사각각 30%, 보고서 10%, 퀴즈 5%, 출석 20%, 태도 5% 보고서작성방법 1) 제출일 : 강의계획서참고 2) 보고서당 2.5 점. ( 제출일에제출시기본 1.5 점 ) 3) 서식, 용량제한없음 2
Anatomy & Physiology of Digestive System 2013/09/02 부선주 sjboo@gachon.ac.kr 3
소화기계의기능 소화기계해부 위장관의기본구조 신경조절 혈류 소화액 / 소화액의분비기전 각부위별 : 식도 / 위 / 소장 / 대장 4
Function of Digestive System 음식물을섭취, 소화, 체내흡수, 배설 섭취 - 구강 파쇄 - 구강, 위 소화 - 위, 소장 ( 십이지장 ) 흡수 - 소장 ( 공장, 회장 ), 대장 배설 - 항문 소화액관련부속장기 - 간, 담낭, 췌장 간 담낭 소장 = 십이지장 + 공장 + 회장 대장 = 맹장 + 결장 ( 오름 / 가로 / 내림 /S 자결장 ) + 직장 입식도위소장대장항문 췌장 5
Anatomy 6
위장관의기본구조 안에서밖으로, 점막층 (mucosa) 점막밑층 (Submuosa) 근육층 (muscular layer) 장막 (serosa) * 단, 식도는장막이없어파열이되기쉽고암의전이도용이하다. *Meissner s plexus: 점막하층에위치 Auerbach s plexus: 근육층에위치 7
신경조절 내장신경 Meissner s plexus: 점막하에위치 - 점액분비조절 Auerbach s plexus: 근육층에위치 연동운동조절 교감신경계와부교감신경계 교감 : 연동운동, 소화액분비활동 부교감 : 연동운동, 소화액분비활동, 하부식도괄약근수축력 8
동맥 위장계의혈류 정맥 9
문맥이막혔을때 10
위장계소화액 (secretions) 표 4-2 Organ Secretions 1. Sublingual gland 2. Submandibular gland Amylase ( 프티알린 ) 3. Parotid gland 4. Stomach 위 Gastrin Pepsin (pepsinogen) HCL Intrinsic factor 5. Gallbladder 담낭 -- 6. Liver 간 Bile salts 7.Pancreas 췌장 Amylase Tripsin (Tripsinogen) Lipase NaHCO3 8.Duodenum 십이지장 Cholecystokinin Secretin 9.Jejunum/ 10. Ileum 소장 Sucrase / Maltase / Lactose 11
Mechanisms of gastric secretion 뇌상 : 무조건, 조건반사 (sight, smell, thought) 위상 : 음식물이위에도달하였을때 gastrin 이방출됨 장상 : 음식물이십이지장으로들어가는것에의해분비가자극되는것 12
Esophagus 하부식도괄약근 Lower esophageal sphincter (LES) - 위에서식도로음식물의역류방지 ( 약하면위식도역류 ) - 연하시 : LES pressure ( 강하면식도이완불능증 ; achalasia) 13
HCl 위산분비기전 H+ K+ Proton pump Lumen Parietal cell ATP 세포내전달 Histamine H 2 receptor Acetylcholine M1 receptor Gastrin receptor Histamine Acetylcholine Gastrin 14
Duodenum Duodenum 내로음식물이들어오면, (p.384) 1) Secretin : pancreas 자극 중탄산염 (NaHCO3) ( 위산중화 ) : gastrin 분비 HCL 2) Cholecystokinin (CCK) : gallbladder 수축 Bile salts 분비 : pancreas 자극 Amylase Trypsin Lipase 15
Small Intestine 1) Structure - duodenum ( 십이지장 ) : 25cm, start from pyrolic end of the stomach - jejunum ( 공장 ): 2.5m - ileum ( 회장 ): 3.6m joins the colon at the ileocecal valve 2) Function 16
Large Intestine 1) Structure - Cecum: ileocecal valve 에서회장과연결 - Ascending colon - Transverse colon - Descending colon - Sigmoid colon - Rectum 2) Function 17
Assessment of Digestive System 18
Assessment of Digestive System Health history -Related signs & symptoms: dysphagia, nausea, vomiting, pain, indigestion, diarrhea, constipation, changes weight - 개인력과가족력 (Personal history & Family history): G-I problems, hospitalization, surgeries 19
Assessment of Digestive System -Diet & Nutrition: quality & quantity check 24 시간동안섭취한음식물의양과내용 특별한질환관련조정되어야할식사내용, 의치, 잇몸상태 - Medication: aspirin, sodium bicarbonate older adult- multiple medication risk for malnutrition - Allergies: egg, shrimp - Alcohol 20
Sign & Symptom 21
Sign & Symptom p.394 1) Dysphagia ( 연하곤란 ): 구강 / 식도의통과장애 2) Ileus ( 장폐색 ) 증상 : 소장 / 대장의통과장애 3) Nausea/ Vomiting ( 오심, 구토 ) 4) Bleeding ( 출혈 ) : 토혈, 혈변 5) Diarrhea( 설사 ) 6) Pain ( 통증 ) 7) Constipation ( 변비 ) 8) Weight loss ( 체중감소 ) 입 항문 22
Ileus Def : 장관내강의폐색이나장관의운동장애등으로정상적인 장관내용물이항문쪽으로통과하지못하는병적인상태 24
Ileus: 분류 / 원인 Ileus 장관폐쇄 Yes No Mechanical Ileus Functional Ileus 혈행장애 Etiology 1) mechanical ileus: 장관폐색에의한통과장애 - adhesion ( 수술유착 m/c), cancer, 궤양유착 No Yes Simple Ileus Strangulated Ileus Paralytic Ileus Spatic Ileus 2) Paralytic ileus: 연동운동의저하로인한통과장애 - 예 : post op. ( 수술후가스배출은 ileus 해제로연동운동이된다는의미 식사가능 ), peritonitis, 복강내출혈 25
Ileus: symptom 통과장애 입 항문 구토 입구쪽 : - 장관내용물이통과하지못하고쌓임 복부팽만 -연동운동으로폐색을극복하려함 장음항진 -장관평활근의연축 복통 항문쪽 : 폐색 -장음소실 -air 배출과배변의정지 - 장관내용물이지나치게쌓이면 구토 26
Ileus : intervention symptom intervention purpose Abd. distension Vomiting/ dehydration Levin tube insertion & drainage provide fluid, electrolyte decompression maintenance of fluid/electrolyte balance * For paralytic ileus: above + cholinergic drug 27
Vomiting (1) 오심, 구토의특성과증상의정도, 탈수증상을사정기록한다 : color, ph, volume, presence bile and blood (2) 원인제거, 약물사용 : antiemetics (3) 합병증예방 : 체액과전해질의불균형, 흡인 o 체액과전해질불균형 : - Intravenous fluid replacement 실시 - serum electrolyte level check - Intake & Output/ body weight check - physical assessment regular interval o 흡인 (aspiration) - elderly patient, unconscious patient (4) 가능한환자를편하게한다 : 가능한한환자에게천천히깊은숨을쉬라고권한다. 이완요법 (relaxation) 28
소화관내출혈 1) Hematemesis ( 토혈 ): - 상부위장관 ( 식도, 위, 십이지장 ) 의출혈 - 선홍색 ~ 흑갈색 ( 출혈속도가느리고위산과의접촉시간이길수록흑갈색 ) - Gastric ulcer, rupture of esophageal varix, esophageal ca., gastric cancer, esophageal ulcer - 토혈이있을때는주로혈변 (melena) 도동반 2) 혈변 Melena ( 흑색변 ) Hematochezia ( 적갈색 ~ 선홍색 ): 하부출혈 -rectal ca. rectal polyp p. 391 표 4-3 참조. 29
토혈과객혈의차이 토혈 (hematemesis) 객혈 (hemoptysis) 색 선홍색 ~ 흑갈색 항상선홍색 ph 낮다 7 혼합물 음식물 객담 변 Melena 정상 30
Diarrhea p. 401 normal bowel movement: 주 3 회 ~ 하루 3 회, 수분 60~85% Diarrhea - 대변횟수와유동성의증가 (frequent, nonformed stool) - 기간, 주기, 관련된증상, 배변의특징, 대변의경도를사정 - Etiology 1) 수분흡수의감소 : 흡수할장소를잃는다. 너무빨리장을지나감. 2) 수분분비증가 : 자극성물질로장관상피에서물을분비 (secretory diarrhea) ex) Toxin (vibrio) 31
Diarrhea: intervention 1) maintain optimal fluid and electrolyte status (1) N.P.O.-bowel rest (2) 오심이없으면 clear liquid diet을제공 (3) dehydration assessment & parenteral fluid의제공- glucose-electrolyte solution (4) intake & output record (5) bedpan이나 commode를준비 (6) bed rest: 장운동을감소시키기위해 32
Diarrhea: intervention 2) medication: anti-diarrheal agent (fluid adsorbents, motility suppressants) 3) promote optimal nutrition :serum albumin level, skin fold thickness check 4) optimize patient comfort and safety : 잦은배변으로인한항문피부의자극이문제 5) promote activities of daily living : anti-diarrheal agent 의사용 33
Abdominal Pain p. 401 Assessment of pain: 위치, 빈도, 지속기간, 통증의방사, 심한정도, 양상, 악화요인, 완화요인, 식사와의관련성 Ex.) 식사와통증의관련성 : 공복시통증 ( 밤중, 새벽, 식사전 ) duodenal ulcer 식후 30-40 분후의통증 gastric ulcer 식후몇시간후의통증 간 / 담도 / 췌장질환폭음 / 폭식 / 지방식후 담석증폭음 / 폭식 / 알코올후 급성췌장염 34
Assessment of pain: 위치 < 그림 4-4>, p.392 35
Physical Examination p. 390 36
Physical Examination : abdomen 시진 - 청진 타진 촉진순으로 : 타진과촉진은장운동을변화시킬수있으므로청진후에실시 37
Physical Examination : abdomen Check Below; 1) tenderness 2) organ enlargement 3) masses 4) spasm or rigidity of the abdominal muscles 5) fluid or air in the abdominal cavity 38
Physical Examination : abdomen Inspection Flat & round Ascites: portal hypertension, heart disease 복부둘레측정-제대나제대로부터 2.5cm 아래부분을측정함. Jaundice 39
Physical Examination : abdomen Auscultation bowel sound: 5~35/min, high pitched and gurgling in quality 2분동안아무런소리가들리지않을때질환을의심 hypoactive: 1회 /min 이하 40
Percussion Physical Examination : abdomen : tympanic sound (stomach, intestine) dull sound (liver, spleen) Palpation Abnormal findings 1) Rebound tenderness (Blumberg s sign) 2) Tenderness, masses 41
Diagnostic Test 표 4-5 검사실검사 42
Diagnostic Test Endoscopy: Visualization of the esophagus, stomach, biliary and pancreatic ducts, colon, or rectum using a hollow tube with a lighted end. - Gastroscopy: stomach - Esophagoscopy: esophagus - Colonoscopy: large colon - Sigmoidocopy: sigmoid colon - Endoscopic retrograde choangiopancreatography (ERCP) 43
Gastroscopy -이상상태확인, biopsy, 이물질제거 1) 검사 8시간전부터 NPO, 2) 의치제거, pre-medication (local analgesia for gag reflex ) 3) 검사시좌측위 4) 검사후 dyspnea, pain, bleeding, acute dysphagia 유무확인 5) Gag reflex 확인후식사제공 44
Colonoscopy 1) 검사 2~3 일전부터 clear liquid diet 제공, 검사전날하제투여, 검사당일 enema 또는하제, 검사 8 시간전부터 NPO 2) 검사시 Knee chest position 3) 검사후 distention, increased tenderness, bleeding 유무확인 45
초음파내시경 (Endoscopic Ultrasonography : EUS) (1) 목적 1 내시경초음파기기를환자의체강내에삽입한뒤병변에근접하여초음파를직접주사하여공기, 뼈, 복벽등의방해를배제하고병변을바로관찰하게되어정확도가높으며종양의발견, 진단, 병기결정에주로사용됨. 2 고주파의초음파를이용하여위장벽의각층을구분할수있으므로암의심달도진단에유용하며, 내시경적점막절제술을시행하는데에도필수적임. 46
캡슐내시경 (1) 목적및적응증종래의내시경기기를무선화한것. - 상부또는하부내시경검사에서병변을찾을수없는반복되는불분명한위장관출혈, - 소장종양이나질환이의심되는환자. (2) 검사방법 1 복부에센서를부착하고 data recorder 를허리에착용한후캡슐내시경을불이깜빡이는쪽을목으로향하게하고물과함께삼킴. 2 검사는캡슐을삼킴후로 8~9 시간후에종료되며복부벨트에부착되어있는 data recorder 를제거한후컴퓨터에연결하여영상화면을보면서판독함. 47
(3) 검사전 후간호 1 검사전간호 - 위내시경검사와동일 검사중유의사항 : 환자에게부착된센서와복부벨트의건전지를확인. 캡슐을삼킴후 4 시간동안아무것도먹지않는다. 캡슐장착후운동을하거나무거운것을들지않는다. 자기공명영상장치나라디오송신탑근처에는가지않는다. 캡슐내시경검사를받고있는다른환자의옆에는접근하지않는다. 2 검사후간호 검사후맑은미음시작, 4 시간후부터정상식사가능함. 대변을관찰하여캡슐이배설되는지확인. 배설확인을위하여 3 일후 X-ray 를하고관장을하여배설유도 캡슐이나오기전에는자기공명영상검사를하지않음. 심한복통, 흉통, 발열, 연하곤란등의증상이있으면보고함. 48
Diagnostic Test Gastrointestinal Series: Introduction of barium into the upper GI tract via mouth (upper GI series) or the lower GI tract via the rectum for the purposes of x-ray visualization for pathologic changes. - Upper GI series (UGI) - Lower GI series (Barium enema) 49
Upper GI series - esophagus, stomach, duodenum, upper jejunum 의 이상상태확인 1) 검사전최소 6-8 시간 NPO 2) 검사후수분섭취를장려하거나 laxative 투여 ( 흰색의대변 ) 50
Lower GI series - Large intestine 의이상상태확인 1) 검사 24 시간전부터저잔유식이투여 (liquid diet) 8 시간전부터 NPO, 검사전 cleansing enema 2) 검사후수분섭취를장려하거나 laxative 투여 ( 흰색의대변 ) 51
Diagnostic Test Ultrasonography: 췌장, 간, 담낭, 비장등의종양, 지방조직, 농양, 또는혈종확인 52
Diagnostic Test X-ray: 종양, 가스, 협착등을확인 CT: 종양, 종양의침윤, 염증등확인 53
위액분석검사 (Gastric Analysis) Diagnostic Test - 비위관을삽입후흡인기부착 - 위산분비를자극하는물질 (pentagastrin, bentazole hydrochloride, histamine phosphate) 를피하로주사한후 1 시간동안위액양을측정 54
Diagnostic Test 위액분석검사 (Gastric Analysis) o 검사전간호 (1) 전날 MN 부터 npo (2) 당일아침금연 (3) 위산도를변화시킬수있는약물제한 (cholinergics, 제산제제 ) - 위산정상치는 2.5mEq/L; 위액양은 62ml/hour - 위산분비 Zolliner-Ellison 증후군 십이지장궤양 위궤양무산 : 만성위축성위염, 위암, 악성빈혈 55
stool test Diagnostic Test - 기생충감염, 지방변, 혈변, 담도폐색, 세균감염등을파악 대변잠혈검사 (stool occult blood test) - 위음성가능 : vit C, 건조대변검체, ca 제제 - 위양성가능 : red meats, 붉은채소류, 철분제제 56
D-Xylose : 소장에서흡수되는단당류의일종. 소장흡수능력평가. 준비 : 검사전 10-12시간금식. 물과함께구강으로투여. 5시간동안소변수집, 2시간후혈액채취. 활동이검사에영향 -> 검사동안휴식 Cancer indicator : CEA(carcinoembryonic antigen) Cancer antigen(ca) 19-9 : 특히췌장암에서증가 Alpha-fetoprotein CEA : 태아시기 1-3 개월안에만들어지는일종의당단백질로서태어나기전생산중단. 57