대한비만학회지 : 제 18 권제 4 호 2009 증례 다모증을주소로내원하여대사증후군을동반한청소년기다낭성난소증후군으로진단된 2 예 인제대학교의과대학상계백병원소아청소년과, 인제대학교의과대학상계백병원산부인과 (1) 허경 고지경 (1) 박미정 * Two Cases of Polycystic Ovary Syndrome with Metabolic Syndrome Presenting with Hirsutism in Adolescence Kyoung Huh, Ji Kyung Ko (1), Mi Jung Park * Department of Pediatrics, Department of Obstetrics and Gynecology (1), Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine 요 약 다낭성난소증후군 (Polycystic Ovary Syndrome, PCOS) 은무월경및불임등의생식기계문제이외에도대사증후군, 제2 형당뇨병, 심혈관질환등의위험을증가시키기때문에 PCOS의위험성이있는환자를조기에발견하고치료를시작하는것이장기적인합병증을예방하는데중요하다. 비만한여아에서 PCOS가증가하고있으나청소년기에는 PCOS의진단은생리적인무배란과의감별과다난포성난소의정확한초음파진단의어렵고, 청소년기정상안드로겐수치가없어고안드로겐혈증을진단하기어려운제한점등으로인해, 소아기의 PCOS에관한연구보고는드물다. 저자들은다모증을주소로내원하여대사증후군이동반된청소년기다낭성난소증후군으로진단된 2예를경험하였기에보고하는바이다. 두환아모두허리둘레와체질량지수 90백분위이상으로중심성비만상태였으며이상지질혈증과인슐린저항성이동반되어있었다. 이중한환아는제2 형당뇨병에이환되어있는상태였다. 두환아모두 Metformin 치료로체중과허리둘레가상당히감소하였으나다모증은큰호전은없었다. 소아청소년연령의 PCOS의 metformin 치료에대한지속적인연구가필요할것으로사료된다. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 중심단어 : 다낭성난소증후군, 대사증후군, 다모증, 비만, 청소년 서론다낭성난소증후군 (Polycystic Ovary Syndrome, PCOS) 은고안드로겐증 ( 다모증혹은고안드로겐혈증 ), 난소기능장애 ( 희소- 무배란혹은초음파에서다낭성난소 ) 를특징으로하는질환으로서병인은성선자극호르몬 (leutenizing hormone, LH) 의증가와비정상적인스테로이드호르몬생성및고인슐린혈증등이알려져있다. 가임여성에서는 ~10% 정도로발생하는흔한내분비질환이나 1,2) 청소년기에는생리적인무배란과의감별이난이하고다난포성난소의정확한초음 파진단의어렵고청소년기정상안드로겐수치가없어고안드로겐혈증을진단하기어려운제한점등으로인해, 소아기의 PCOS 에관한연구보고는극히드물다. 3,4) PCOS는무월경및불임등의생식기계문제이외에도대사증후군, 제 2형당뇨병, 심혈관질환등의위험을증가시킨다고알려져 PCOS의위험성이있는환자를조기에발견하고치료를시작하는것이장기적인합병증을예방하는데중요하다. 저자들은다모증을주소로내원하여, 대사증후군이동반된청소년기다낭성난소증후군으로진단된 2예를경험하였기에보고하는바이다. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 접수일자 : 2009 년 9 월 16 일, 통과일자 : 2009 년 12 월 24 일교신저자 : 박미정 (139-707) 서울시노원구상계동 761-1, 인제의대상계백병원소아과 Tel: 02-950-1075, Fax: 02-951-1246, E-mail: PMJ@paik.ac.kr - 167 -
- 대한비만학회지 : 제 18 권제 4 호 2009 - A B Fig. 1. Hirsutism of the abdomen and thigh, area sensitive to androgen. 증 례 증례 1 환아 : 이OO, 12년8개월, 여아주소 : 다모증과비만현병력및과거력 : 재태기간 40주 3.1 kg 제왕절개로출생한여아로건강하게지내던중 9세경부터가슴이발달하였고동시에음모, 겨드랑이및다리의털이많이나기시작하였다. 현재생리는없는상태이며가족중당뇨병과다모증소견은없었다. 진찰소견 : 내원시체중은 64.5 kg (97백분위수이상 ) 신장 154.1 cm (50백분위수), 체질량지수 (body mass inces, BMI): 27.2 kg/m 2 (97백분위수이상 ), 허리둘레 81 cm (97 백분위수 ) 로비만한상태였으며혈압은 120/80 mmhg로정상이었다. 진찰소견상갑상선종대는없었고목소리는굵었으며광대뼈와턱이두드러진모습이었다. 얼굴피부는두텁고전체적으로여드름이많았으며콧수염이두드려졌고등, 허벅지, 종아리, 다리에는다모증소견을보였다 (Ferriman-Gallwey score: 14점 ) (Fig. 1A, B) 목, 액와부에흑색표피비후 (acanthosis nigricans) 를보였다 (Fig. 2). 외부생식기관찰상음핵비대나모호한성기소견은없었고, 가슴은성성숙도 5기, 음모는성성숙도 5기였다. 검사소견 : 입원시혈액검사상백혈구는 8,360/mm 3, 헤모글로빈은 14.1 g/dl, 혈소판은 337 10 3 /mm 3 로정상이었으며간기능검사상 SGOT 22 IU/L, SGPT 23 IU/L, 총콜레스테롤 152 mg/dl, 중성지방 286 mg/dl, 저밀도지단백 (low density lipoprotein, LDL) 콜레스테롤 95 mg/dl 고밀도지단백 (high density lipoprotein, HDL) 콜레스테롤 36 mg/dl로중성지방이증가되어있고 HDL 콜레스테롤은감소되어있었다. 기저호르몬검사상 LH는 5.38 IU/L ( 참고치 0.02~4.7 IU/L) 로상승되어있었으며여포자극호르몬 (follicular stimulating hormone, FSH) 은 3.22 IU/L ( 참고치 0.4-6.5 IU/L) 으로 LH : FSH 비는 1.67이었다. 에스트라디 Fig. 2. Acanthosis nigricans on axillar. 올 (estradiol, E2) 는 80.5 pg/ml ( 참고치 7~60 pg/ml) 총테스토스테론 (testosterone, T) 은 140 ng/dl ( 참고치 40 ng/dl) 로상승되어있었고, 성호르몬결합단백 (sex hormone bingding globulin, SHBG) 은 14.5 nmol/l ( 참고치 17~123 nmol/l) 로감소되어있었다. 17α-hydroxyprogesterone (17- αohp), dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S) 및부신피질자극호르몬 (adrenocorticotrophic hormone, ACTH), 프로락틴, 갑상선호르몬농도는정상이었고염색체검사도 46,XX로정상이었다. 공복혈당은 91 mg/dl이며인슐린농도는 30 μu/ml로 homeostasis model assessment method for insulin resistance (HOMA-IR) 값은 6.7으로인슐린저항성을시시하였다. 방사선검사 : 뇌자기공명영상상이상소견은없었으며수부방사선검사상골연령은약 15세로성장판은거의닫혀있었으며경직장초음파검사상자궁내막두께는 0.52 cm, 난소의크기는우측 4.8 2.9 cm, 좌측 4.0 2.2 cm이며양측난소내에 15~17개정도의작은낭종들이발견되었다 (Fig. 3A). 경과 : Metformin (1,000 mg/day) 복용, 운동및식이요법을시작하였고치료 4개월후체중 59.5 kg, BMI 26.4 kg/m 2, 허리둘레 79 cm로감소하였으며얼굴의여드름도 - 168 -
- 다모증을주소로내원하여대사증후군을동반한청소년기다낭성난소증후군으로진단된 2 예 - A B Fig. 3. The small multiple follicular cysts in ovary are detected by transrectal ultrasound. The ovary is larger than a normal ovary in cross section in patient 1 (A) and patients 2 (B). 현저히감소하였으나체모의변화는없었고아직초경은없었다. 증례 2 환아 : 이OO, 11년 3개월, 여아주소 : 다음, 다뇨, 체중감소, 다모증현병력및과거력 : 출생력상특이병력없으나생후 2년째불명열로치료받은적이있으며한달전부터체중이감소하며다음다뇨증상이있었으며피곤함이증가하며털이많다고내원하였다. 당뇨병의가족력은없었으며아버지가털이많은편이었다. 진찰소견 : 내원시체중은 53 kg (90백분위수) 로평소에비하여 5 kg 감소된상태였으며신장 156 cm (90-95백분위수 ), BMI 25.7 kg/m 2 (95-97백분위수), 허리둘레 79 cm (90-95백분위수) 로비만한상태였으며혈압은 110/80 mmhg로정상이었다. 진찰소견상여드름이두피에있었으며눈썹이진하며미간까지퍼져있었고콧수염이났으며상지와하지, 복부에다모증소견을보였다 (Ferriman -Gallwey score: 8점 ). 외부생식기관찰살음핵비대나모호한성기소견은없었고, 가슴은성성숙도 3기, 음모는성성숙도 5기였다. 검사소견 : 입원시혈액검사상백혈구는 7,130/mm 3, 헤모글로빈은 15.2 g/dl, 혈소판은 224 10 3 /mm 3 간기능검사상 SGOT 14 IU/L, SGPT 17 IU/L로정상이었다. 총콜레스테롤 215 mg/dl, 중성지방 265 mg/dl, LDL 콜레스테롤 147 mg/dl, HDL 콜레스테롤 41 mg/dl으로이상지질혈증을보였으며갑상선및전해질농도는정상소견이었다. 공복혈당은 220 mg/dl, 인슐린 20.1 μu/ml, HOMA -IR은 10.8로인슐린저항성을나타내었으며당화혈색소 (hemobrobin A1c, Hb A1c) 는 15.0%, C-peptide 2 ng/ml, 항인슐린항체, 항섬세포항체, 항 glutamic acid decarboxylase (GADs) 항체는모두음성으로 2형당뇨병으로진단되었다. LH 6.64 IU/L, FSH 7.44 IU/L으로 LH : FSH 비는 0.9였 다. E2는 15.6 pg/ml, T는 56 ng/dl로증가되어있었고, SHBG 14.5 nmol/l로감소되어있었다. 17-αOHP, DHEA-S 및 ACTH은모두정상이었다. 경직장초음파상자궁막두께는 0.8 cm, 난소크기는우측 4.4 3.2 cm, 좌측 4 3 cm이었으며양측난소내에 12~13개정도의작은낭종들이발견되었다 (Fig. 3B). 경과 : Metformin (1,500 mg/day) 복용, 운동및식이요법을시작하였고치료 4개월후체중 52 kg, BMI 21.4 kg/m 2, 허리둘레 76 cm으로감소하였으며체모의감소는없었다. 혈당은정상범위내에서조절이되었으며인슐린 20.1 μu/ml에서 13.9 μu/ml, HbA1c는 15% 에서 6% 로감소하였다. 총콜레스테롤 202 mg/dl, LDL 콜레스테롤 108 mg/dl, HDL콜레스테롤 38 mg/dl으로이상지질혈증은다소호전되었다. 치료 6개월후초경을경험하였고그이후로는불규칙적으로생리가있었다. 고찰 PCOS는희발월경혹은무배란, 고안드로겐혈증의임상적혹은생화학적징후, 초음파에서다낭성난소가보이는경우로이 3가지중 2가지이상에해당하면진단할수있으며선천성부신과다증식증등의관련질환의감별등으로구별된다. 5) 2003년 European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE)/American Society of Reproductive Medicine (ASRM) Rotterdam consensus에서는안드로겐과다징후가없지만다낭성난소를보이고무배란이있는경우와, 다낭성난소를보이며안드로겐과다의징후를보이지만배란이상이없는경우를확장하여포함하고있다. 6) PCOS에서인슐린저항성은내당능장애, 제2형당뇨병, 고혈압이상지질혈증등의위험도를높이는것으로보고되었으며 7-10) 성인에서 PCOS 환자에서내당능장애의유병률은 13~35%, 제 2형당뇨의유병률은 7.5~10% 보고되었으며내당능장애상태에서 2형당뇨로전환은일반인에비하 - 169 -
- 대한비만학회지 : 제 18 권제 4 호 2009 - 여 5~10배높은것으로알려져 PCOS은당뇨병으로진행하는위험요소일뿐만아니라젊은 PCOS 환자중 2~3년사이정상혈당에서내당능장애상태로전환이약 16% 로보고되어당뇨전단계로알려져있다. 11) 소아청소년시기에서도 PCOS가있는경우내당능장애나 2형당뇨병의발병이보고되었으며비만한 PCOS 여아에서성인기 2형당뇨병의위험은약 3배정도증가하는것으로알려져있다. 12) 또한 PCOS에서인슐린저항성과고인슐린혈증은대사증후군발생에중요한역할을하는것으로알려져있으며 9) PCOS의신체적특징과대사적이상은대사증후군과유사하게나타난다. 소아청소년의대사증후군기준은 National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATPIII) 를변형한기준에서허리둘레가연령및성별표준치의 90 백분위수이상인복부비만, 혈장중성지방이 110 mg/dl 이상, 혈장고밀도지단백콜레스테롤이 40 mg/dl 이하, 연령, 성별, 신장에따른혈압이 90 백분위수이상, 공복혈장포도당농도가 110 mg/ dl 이상의 5가지중 3가지이상만족할때로정의하며 13) International Diabetes Federation (IDF) 에서제시한 6~16세소아청소년의기준은허리둘레가연령별표준치의 90백분위수이상이면서혈장중성지방이 150 mg/dl 이상, 혈장고밀도지단백콜레스테롤이 40 mg/dl 이하의지질이상, 고혈압, 공복혈당 100 mg/dl 이상이거나 2형당뇨병중 2가지이상이동반된경우로정의하고있다. 14) 성인에서대사증후군에이환된 PCOS의유병률의연구보고는매우드물며한연구에서 28.3% 로보고되었 으나 13) 외국성인 PCOS 환자에서대사증후군의유병률은 1.6~46% 로다양하며 15,16), 국내성인 PCOS 환자에서대사증후군의유병률은 11.9% 로보고되었다. 17) 외국소아청소년 PCOS환자에서대사증후군의유병률은약 37~50% 로알려져있다. 18,19) 증례 1의경우신체계측과혈액검사상복부둘레가 97백분위수로복부비만상태이며, HDL 콜레스테롤이 36 mg/dl, 중성지방 286 mg/dl으로지질이상이동반되어 NCEP-ATP III 기준에의한대사증후군에이환된상태였으며증례 2의여아도복부비만, 높은중성지방, 제 2형당뇨의동반으로 NCEP-ATP III와 IDF의대사증후군의기준에모두해당하였다. 본증례에서는인슐린저항성을감소시키기위하여 metformin으로치료하였으며약 4개월이후두환아모두체중, 허리둘레, BMI가감소하였으며여드름과두텁고거친피부가호전되어외모에자신감을얻어치료에대한만족도가증가하였다. 그러나청소년기의 PCOS는정상적으로도무배란이초경후약 2년간흔히동반되며사춘기시기에나타날수있는생리적인변화와비슷하여간과될수있기때문에 4) 성인과는달리청소년기의 PCOS를진단하는것은쉽지않다. 특히, 증례 2의경우다모증의가족력이있었기때문에부모나환아는이에대해 질환으로생각하지않던중 PCOS로진단된경우였다. 따라서다음과같은증상이있는경우 PCOS의가능성을의심해볼수있다. 첫째, 중증도의다모증이있는경우나다모증과함께여러피부과치료로잘치료되지않는여드름이있는경우, 둘째, 무월경이나불규칙한생리의 PCOS의증상과함께약한다모증, 여드름혹은흑색표피비후가있는경우, 셋째, 다모증이나비만하지않아도일년에 3~4회이상의불규칙한생리가지속되거나심한부정자궁출혈이있는경우, 다섯째, 다모증이나생리불순에관계없이흑색표피비후와심한비만인경우에는 20) PCOS에관한적절한검사를통하여조기에진단하고치료와관리를해주어야한다. 본증례환아모두 metformin 치료 4~6개월후체중과허리둘레의현저한감소가있었으며이에대한만족도는높았으나다모증의큰호전은없었다. 성인 PCOS 환자에대한 metformin의치료효과에대하여의견은분분하나인슐린저항성및제 2형당뇨의발병을감소시키고, 심혈관질환을예방하며, 다모증을호전시키며특히, 비만한경우체중감량, 허리둘레감소에효과적이라는보고가있다 21). 그러나소아청소년연령의 PCOS환자에서사용할수있는치료약은매우제한되어있으며이연령에서치료효과에대한연구는많지않으나일부보고에의하면metformin의치료로인슐린저항성이유의하게감소하며, 다모증이약 40% 정도호전되었으며, 배란주기가약 90% 이상호전된다고하였다. 22-24) 향후청소년 PCOS환자에서 metformin의치료효과를볼수있는전향적인대규모연구가필요리라생각된다. 청소년기의 PCOS는정상적으로도무배란이초경후흔히동반되며사춘기시기에나타날수있는생리적인변화와유사하여성인과는달리이시기에 PCOS를감별하는것은쉽지않다. 본저자들은생리적인무배란과감별이어려운청소년기의다모증을주소로내원하여대사증후군을동반한 PCOS 2예를경험하였기에보고하는바이다. ABSTRACT Two Cases of Polycystic Ovary Syndrome with Metabolic Syndrome Presenting with Hirsutism in Adolescence Polycystic ovary syndrome (PCOS) is diagnosed by a combination of oligo-anovulation, clinical/biochemical signs of hyperandrogenism, or ultrasound findings consistent with PCOS. It is also associated with metabolic abnormalities, such as dyslipidemia, obesity, and glucose intolerance. In spite of increasing awareness of PCOS in obese adolescents, its clinical diagnosis is often difficult. We - 170 -
- 다모증을주소로내원하여대사증후군을동반한청소년기다낭성난소증후군으로진단된 2 예 - report two cases of PCOS presenting with metabolic syndrome and hirsutism. They showed dyslipidemia, insulin resistance and central obesity with waist circumference above 90 percentile and BMI over 95 percentile for their age and sex matched reference value. One patient was diagnosed as having type 2 diabetes. After metformin treatment, there was a significant reduction in body weight and waist circumference but hirsutism was not improved. Careful, long-term observation of these adolescents is needed to evaluate therapeutic outcomes. Key words: Polycystic ovary syndrome, Metabolic syndrome, Hirsutism, Obesity, Adolescence 참고문헌 1. Knochenhauer ES, Key TJ, Kahsar-Miller M, Waggoner W, Boots LR, Azziz R. Prevalence of the polycystic ovary syndrome in unselected black and white women of the southeastern United States: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab 1998;83(9):3078-82. 2. Azziz R, Woods KS, Reyna R, Key TJ, Knochenhauer ES, Yildiz BO. The prevalence and features of the polycystic ovary syndrome in an unselected population. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(6):2745-9. 3. Lee SH, Ko JM, Yoo HW. Three cases of polycystic ovary syndrome presenting with hirsutism and obesity in adolescence. J Korean Soc Pediatr Endocrinol 2008;13(1):104-109. 4. Hwang IT. Polycystic ovary syndrome in adolescence. J Korean Soc Pediatr Endocrinol. 2008;13(1):21-28. 5. Zawadski JK, Dunaif A. Diagnosis criteria for polycystic ovary syndrome: Towards a rational approach. In: Dunaif A, Givens JR and Haseltine F eds, Polycystic Ovary Syndrome. Bostone; Blackwell Scientific Publications, 1992:377-84. 6. Rotterdam ESHERE/ASRM-Sponsored PCOS consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2004;81(1): 19-25. 7. Ehrmann DA, Barnes RB, Rosenfield RL, Cavaghan MK. Prevalence of impaired glucose tolerance and diabetes in women with polycystic ovary syndrome. Diabetes Care 1999;22(1):141-6. 8. Legro RS, Kunselman AR, Dodson WC, Dunaif A. Prevalence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in polycystic ovary syndrome: a prospective, controlled study in 254 affected women. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84(1):165-9. 9. Reaven GM. Insulin resistance, hyperinsulinemia, hypertriglyceridemia, and hypertension. Parallels between human disease and rodent models. Diabetes Care 1991;14(3):195-202. 10. American association of clinical endocrinologists polycystic ovary syndrome writing committee. American association of clinical endocrinologists position statement on metabolic and cardiovascular consequences of polycystic ovary syndrome. Endocr Pract 2005;11(2):126-34. 11. Sharma ST, Nestler JE. Prevention of diabetes and cardiovascular disease in women with PCOS: treatment with insulin sensitizers. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2006;20(2):245-60. 12. Palmert MR, Gordon CM, Kartashov AI, Legro RS, Emans SJ, Dunaif A. Screening for abnormal glucose tolerance in adolescents with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(3):1017-23. 13. Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz WH. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157(8):821-7. 14. Zimmet P, Alberti G, Kaufman F, Tajima N, Silink M, Arslanian S, et al. The metabolic syndrome in children and adolescents. Lancet 2007;369(9579):2059-61. 15. Kandaraki E, Christakou C, Diamanti-Kandarakis E. Metabolic syndrome and polycystic ovary syndrome and vice versa. Arq Bras Endocrinol Metabol 2009; 53(2):227-37. 16. Glueck CJ, Papanna R, Wang P, Goldenberg N, Sieve-Smith L. Incidence and treatment of metabolic syndrome in newly referred women with confirmed polycystic ovarian syndrome. Metabolism 2003;52(7): 908-15. 17. Lee H, Oh JY, Hong Y, Sung YA, Chung H. Prevalence of metabolic syndrome in young korean women with polycystic ovary syndrome. J Korean Diabetes Assoc - 171 -
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