대한내과학회지 : 제 71 권부록 2 호 2006 임상강좌 대사증후군에서의신장질환 이화여자대학교의과대학내과학교실 강덕희 요약대사증후군과신장질환특히미세단백뇨및만성신질환의발생사이에는밀접한연관이있음이증명되었으나대사증후군자체가신장질환의직접적인원인이되는지또는대사이상을치료한경우신장질환의발생이예방되거나악화속도가저하되는지의여부는아직불분명한상태이다. 최근고지혈증, 비만및고요산혈증의환자가기하급수적으로늘어나면서총체적인대사증후군이외에도증후군의구성요소로서의각각의대사이상의임상적의의에관한많은연구가진행되고있다. 하지만, 대사증후군, 인슐린저항성및신장질환의발생에관한기초연구가활발하게진행되고있는반면, 적절히수행된대규모의인구집단을대상으로한임상연구는아직충분하지않은상태로향후이에관한더많은연구가필요할것으로사료된다. 대사증후군은 1988년 Reaven 에의해처음으로보고된이후복부비만, 지질대사의이상, 고혈압및공복혈당의상승등을특징으로하는신체적이상소견과검사실소견의변화를포함하는질환으로다양하게명명되어왔다 1). 2001 National Cholesterol Education Program- Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) 은복부비만, 고중성지방혈증, HDL- 콜레스테롤의저하, 고혈당및고혈압중최소한 3개이상을가지고있는경우대사성증후군으로진단할수있다고하였고 2), 그외 World Health Organization (WHO) 3), International Diabetes Federation (IDF) 4) 및 National Heart, Lung, and Blood Institute and the American Heart Association (NHLBI/AHA) 5) 등에의한정의에의하여진단할수있다 (Table 1). 각각의인종이나거주지역에따라식습관, 체형, 생활습관및유전양상의차이가있기때문에다른진단기준이적용되기도하는데한국에서는 WHO-APR (Asia Pacific Region) 의기준에따라허리둘레의하한선은남자 90cm, 여자 80cm으로정하고있다. 이후대한비만학회에서대사증후군의진단을위한여자의허리둘레를 85cm 이상으로할것을제시한바있 고두가지기준이모두통용되고있다. 대사증후군과신장질환사이의연관은만성신장질환환자에서관찰되는인슐린저항성과다양한대사이상소견의측면과대사증후군이있는환자에서신장기능및구조에이상이발생되는 2가지의다른원인-결과론적해석이가능하다. 본종설에서는대사증후군이원인이되어발생될수있는신장질환에관한내용에국한하여발표된연구결과를최신문헌의고찰과함께살펴보고자한다. 대사증후군의빈도및임상적중요성대사증후군의빈도는점차증가되고있으며향후더욱늘어날전망이나, 대사증후군에서신장질환의발생빈도및특성에관한뚜렷한발표는없는상태이다. 최근역학연구에서대사성증후군환자에서미세단백뇨와만성신질환의발생위험이높다고발표된바있다 6,7). 20세이상의미국인을대상으로수행된 2001 NCEP-ATP III 조사에의하면대사증후군의빈도는전인구의 24% 로연령에따라증가되는소견을보였고체중과밀접한연관을보였다 8). 1988년부터 1994년사이에 * 본연구는보건복지부보건의료기술진흥사업 (A050626) 및 2002 년대한신장학회사노피연구비의지원에의해이루어진것임. - S 758 -
- 강덕희 : 대사증후군에서의신장질환 - Table 1. 대사증후군의정의 NCEP-ATP III definition Any three or more of the following criteria : - Waist circumference >102 cm in men and > 88 cm in women - Serum triglycerides 150 mg/dl - Blood pressure 130/85 mmhg - HDL cholesterol < 40 mg/dl in men and < 50 mg/dl in women - Serum glucose 110 mg/dl WHO definition Diabetes, IFG, IGT, or insulin resistance (assessed by clamp studies) and at least two of the following criteria: Waist-to-hip ratio > 0.90 in men or >0.85 in women Serum triglycerides 150 mg/dl or HDL cholesterol < 40 mg/dl in men and < 50 mg/dl in women Blood pressure 140/90 mmhg Urinary albumin excretion rate > 20 μg /min or albumin-to-creatinine ratio 30 mg/g IDF definition Central obesity (waist circumference 90 cm in men, 85 cm in women) plus 2 of the following 4 factors - Serum triglycerides 150 mg/dl - HDL cholesterol < 40 mg/dl in men and < 50 mg/dl in women - Systolic Blood pressure 130 mmhg or diastolic BP 85 mmhg - Serum glucose 100 mg/dl NHLBI/AHA definition Any two or more of the following criteria : - Waist circumference > 94 cm in men and > 88 cm in women - Serum triglycerides 150 mg/dl - Blood pressure 130/85 mmhg - HDL cholesterol < 40 mg/dl in men and < 50 mg/dl in women - Serum glucose 100 mg/dl 수행된 NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey III) 조사에의하면정상체중인구의 5% 에서만대사증후군이발견된반면과체중에서는 22% 가, 비만환자군에서는 60% 가대사증후군이었다 9). Framingham Heart Study 에서는최근 16년간대상인구의평균체중이 2.25 kg이증가된경우대사증후군의발생빈도는 45% 까지증가됨이보고되었고 10) 최근연구에의하면허리둘레가 11cm 증가되는것은 5년이내에대사증후군발생위험도를 80% 씩증가시켰다 11). 최근전세계적으로비만인구가증가되는것을감안할때이로인한각종장기합병증에대한대책이시급하다고할수있다. 한국에서의대사증후군의빈도는어떠한기준을적용하는가에따라남성에서는 13.5~14.2%, 여성에서는 15~17.7% 정도로보고되고있다 12). 흥미로운것은대사증후군과유사하게만성신부전의유병률도세계적으로빠르게증가되고있다는사실이다. 통용되었던만성신부전의정의가다양하여최근에야그기준이통일되었기때문에보고된빈도보다실제유병율은더높을것으로예측되지만 1989년이후부터의통계를기준으로하면 GFR이 90 ml/min/1.73m 2 미만의만성신부전환자는현재미국인구의 40% 이상이라고예측되며 13) 한국에서도말기신부전의유병률은최근 10 년간 3배이상증가되어서구에비해더욱현저한증가율을보였다 14). 최근세계적으로이롷게만성신부전환자가증가된것은당뇨병을포함한대사증후군환자수의증가에기인하는것으로해석되고있다. - S 759 -
- 대한내과학회지 : 제 71 권부록 2 호 2006 - 대사증후군 : 신장질환의위험인자인가? 대사성후군은환자의사망률과밀접한연관이있을뿐아니라당뇨병, 심혈관계질환, 지방간, 다낭성난소증후군, 수면장애등과같은각종임상질환과동반되어나타나지만 15) 실제신장질환자체를직접적으로증가시키는가에관한자료는많지않다. Hoehner 등이당뇨병이없는미국원주민을대상으로조사한바에따르면대사성증후군의요소중 3개이상을가지고있는환자에서미세단백뇨의발생이 130% 로 1개또는 2개의요소를가지고있는환자의 80% 에비해의의있게증가되어있었다 16). 이는다양한동반질환및환자의특성을표준화한후의결과이므로대사증후군자체가미세단백뇨발생의위험인자가될가능성을강하게시사한다. Chen 등도 6,000명이상의성인을포함한 NHANE III의자료를분석하여대사증후군이있는환자에서미세단백뇨와만성신부전증 (GFR 이 60이하로감소된것으로정의 ) 의빈도가의의있게증가되며각각의환자에존재하는대사증후군의구성요소의수와 GFR 감소의위험도는정비례함을발표하였다 ( 그림 1) 6). 이러한 2가지역학연구에서대사증후군과신장질환사이의연관을보여주고있기는하지만대사증후군이신장질환의원인질환이라고단정적으로결론짓기에는한계가있다. 이는대사증후군이있는많은환자에서고혈압이나당뇨같은이미알려져있는만성신질환의위험인자들이이미존재하고있기때문에대사증후군의독립적인역할에관한해석이어렵기때문이다. 실제 Chen 등의논문에서도고혈압이있고공복혈당이 110 mg/dl 이상인환자에서미세단백뇨의발생과 GFR의감소가동반되어있었다. 하지만 HDL 콜레스테롤의감소나중성지방의증가또한만성신질환의독립적인위험인자로분석되었기때문에대사성증후군이독립적으로신질환발생에관여함을보고한 Muntner 등의연구결과와도일치하는소견을보였다 17). 앞서언급한두가지연구가횡단면적인연구였던반면 Kurella 등은 10,000명이상의성인을대상으로수행된 9 년간의전향적연구인 ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) 에서대사성증후군이만성신부전발생의독립적인위험인자임을보고하였다 ( 그림 1) 7). ARIC 연구는처음부터당뇨병이나 GFR이감소된환자들을제외하고수행된전향적연구이기때문에대사성증후군과만성신질환사이의인과관계에대한설명이다른 OR of GFR<60 7 6 5 4 3 2 1 0 OR of GFR<60 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 metabolic syndrome metabolic syndrom e Chen et al. 2 Component of metabolic syndrome Kurella et al. Component of metabolic syndrome 3 4 5 SBP>130/85 mmhg 2 3 4 5 SBP>130/85 mmhg FBG>110 mg/dl FBG>110 mg/dl Figure 1. 대사증후군의구성요소에따른신장기능의변화 : 각각의연구 6, 7) 에서대사증후군의구성요소를많이가지고있을수록 GFR 이 60 ml/mim 이하로감소되는 OR (Odd Ratio) 가의의있게증가되는소견이관찰됨. 횡단면적연구보다는설득력이있으나미세단백뇨의정도등을측정하지않았기때문에초기에경한신부전이있는환자가포함되어결과분석에영향을미쳤을가능성을완전히배제하기어렵다. ARIC 연구결과중또한가지주목하여야할내용은대사증후군이있으면서혈압은정상인환자에서도대사증후군과신부전사이에는상관이있었고, 추적검사중고혈압이나당뇨병이발생한환자들을제외하고분석한경우에도의의있는상관을보여대사증후군이고혈압및당뇨병과는무관하게신장질환의발생과악화에관여할수있다는것이다. 비만이신질환발생과관련됨은이미과거에도발표되었는데 Chen 등의연구에서도허리둘레가증가된환자에서의만성신질환의발생은 2배나증가되어있었고일본의 Okinawa 의코호트를통한 Iseki 등의보고에서도 BMI가증가된환자에서말기신부전증의발생이증가됨이확인되었다 18). 고지질혈증을포함한지질대사의이상이신부전의발생을증가시킴은과거여러연구에서도이미발표된바있다 19, 20). 최근관심이되고있는 - S 760 -
- 강덕희 : 대사증후군에서의신장질환 - 고요산혈증은다양한혈관합병증과신장질환을유발시킴이여러종류의실험동물모델과세포배양실험에서이미보고된바있고최근만성사구체신염환자에서요산농도가신장질환악화의독립적인위험인자임도발표되었다 21-23). 각각의대사성증후군의구성요소들과신장질환의발생및악화사이의연관에대한이해를위해서는질환의병태생리적접근이필요하다. 고혈압및당뇨병또는내당기능이상과신장질환에관해서는이미많은내용이알려져있고교과서적인정설이있는상태이므로본종설에서는고지혈증, 비만및최근관심의대상이되고있는고요산혈증과신장질환의발생에국한하여살펴보고자한다. 지질대사의이상과신장질환지질대사의이상과신장질환사이의연관은과거부터많은관심의대상이된영역으로 MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) 연구결과 HDLcholesterol 농도의감소가신장질환악화의독립적인위험인자가됨이밝혀졌고 24), 1,200명이상의환자를대상으로한전향적연구에서 Muntner 등은크레아티닌농도가 2.0 gm/dl 이하였던환자에서 2.9년을추적검사하였을때중성지방농도가높았던환자에서신질환악화의상대위험도가 1.67로증가되어있고, HDLcholesterol 농도가높은환자에서는 0.47로감소되어있음을발표하였다 7). 또한지질대사이상의치료제로사용되는 HMG CoA-reductase 억제제 (Statin 계통의약물 ) 가만성신부전의악화속도를감소시킨다는연구결과도있어 25) 고지혈증자체가독립적으로신질환의발생및악화에관여할가능성을시사한다. 비만과신장질환 Weisinger 등이 1974년최초로비만과연관된단백뇨의발생을보고한이후로 26) 많은연구자들이비만환자에서사구체질환특히 focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) 가발생함을보고하였다. Kambham 등은 1986년부터 2000년까지의 6,800예의신생검에서비만과관련된사구체질환의빈도가 0.2% 에서 2% 로증가되었고환자의 80% 에서는 FSGS 소견과 glomerulomegaly가그리고나머지 20% 에서는 glomerulomegaly 만이출현하였다고발표하였다 27). Praga 등이원발성사구체질환으로서의 FSGS와비만과연관된 FSGS의차이를비교한바에의하면비만의경우는 juxtaglomerular site에서먼저관찰되는 FSGS의특징이없고단백뇨의정도에비해저알부민혈증이나콜레스테롤의상승이적고병리적으로는 glomerulomegaly가동반되며사구체족세포의손상이적다는특징이있다. 82개월간의추적검사에서비만에의한 FSGS 환자의 50% 가만성신부전으로진행되었다 28). 비만환자에서관찰되는사구체비후가 FSGS의원인이되는지아니면단순한동반소견인지는불분명하고, 이러한소견이신장의어느부분에서먼저발생되고어떠한시점에서치료가시작되어져야하는지의여부도결정되어져야할사항이다. 또한 Praga 등이단백뇨가없고신기능이정상인 73 명의환자에서단측신절제술을받은후신기능의변화를평균 13.6년후에추적검사한바에따르면신기능의변화가없었던 72% 의환자에비해신기능이악화되었던 28% 의환자들이의의있게높은 BMI를가지고있었다. 특히, BMI가 30이상이었던 14명의비만환자에서 92% 가단백뇨나신기능의이상이초래된반면 BMI가 30 이하인환자에서는 12% 에서만신장기능의악화가있었다 29). 162명의 IgA 신증환자에서비만의정도가신기능의변화에미치는영향을조사한연구에서도 BMI가 25이상인환자에서단백뇨가많이나오고혈압도높았다 30). 46 개월간의추적검사후환자의신장예후를결정하는독립적인위험인자는혈압, 초기신생검소견과 BMI로나타나비만이만성사구체염의진행에도영향을미칠가능성을제시하였다. 비만의종류에따른차이를조사한연구도있었는데복부비만환자 (BMI 35) 가정상인 (BMI 23) 에비해알부민배설이 18배나증가되어있는반면말초비만환자의경우는동일한 BMI에도알부민뇨가정상의 4배정도로만증가되어있었다 31). 고요산혈증과신장질환고요산혈증과신장질환사이의연관은우선요산농도의급격한증가와관련된 acute uric acid nephropathy, 통풍환자에서발견되는 chronic gout nephropathy, 그리고만성신장질환과고요산혈증의크게 3가지로구분할수있다. 본종설에서는만성신부전증의발생및악화의위험인자로서의고요산혈증의의의에관해다루고자한다. 실제환자에서고요산혈증이만성신장염악 - S 761 -
- 대한내과학회지 : 제 71 권부록 2 호 2006 - Figure 2. 인슐린저항성과신장손상의연관에관한병태생리 35) 화의위험인자라는최초의보고는 1999년각각독립적으로연구를진행한두그룹에의해발표되었는데, 이후당뇨병환자에서요산농도의증가가신부전증발생의독립적인위험인자라는보고가있었고, 일본에서의최근코호트연구에서도요산농도가말기신부전증발생과직접적인연관이있었다 32). 동믈실험에의하면요산은전신혈압상승에의한신장의손상이외에도신장에서의염증세포침윤과각종 cytokine 및 COX-2의발현을증가시키고신장의 afferent arteriole의병변유발, 사구체내압의상승등을유도하는등의기전에의하여신장질환의악화를초래할수있다 21). 최근발표된주목할만한연구결과는 Toprak 등에의한만성신부전증환자에서혈중요산농도가 contrastinduced nephropathy ( 이하 CIN) 발생의위험인자가된다는논문 33) 과 Siu 등이보고한만성신부전증환자에서알로퓨리놀을처방하고 1년후의신장기능을평가한무작위전향적연구이다 34). Toprak 등은혈중크레아티닌농도가 1.2 gm/dl 이상인 266명의환자를요산농도에따라고요산군과정상요산군으로구분하여비교하였을때고요산군에서 CIN의발생이더높았고, CIN 발생위험을예견하는혈중요산농도의 cut-off 값은남자에서는 7.0 mg/dl, 여자에서는 5.9 mg/dl임을발표하였다. Siu 등은평균크레아티닌농도가 1.35에서 4.5 mg/dl 사이에있는 51명의만성신부전환자에서 100-200 mg의알로퓨리놀을처방하고 ( 크레아티닌농도가 1.7 이상인 환자는 100 mg, 이하인환자는 200 mg 처방 ), 1년동안신기능을비교한결과알로퓨리놀처방군에서혈압의의의있는감소와함께크레아티닌의증가정도가대조군에비해낮았다고보고하였다. 알로퓨리놀을투여한환자군에서 1예에서만피부발진등으로약을중단하였고그이외의부작용은관찰되지않았다. 따라서동물실험의경우와유사하게만성신부전환자에서적극적인고요산혈증의치료가혈압을포함한신기능의악화를예방할수있을것으로예측되나보다많은수의환자를대상으로한대규모의전향적연구가필요할것으로사료된다. 대사증후군에서신장질환이발생되거나악화되는기전대사증후군의가장중심이되는공통소견은인슐린저항성, 보다구체적으로는인슐린에의한포도당 uptake에대한저항성과이로인한인슐린농도의증가로간주되고있다 35). 이러한인슐린저항성은다양한심혈관계질환악화의직접적인원인으로해석되고있는데그림 2는지금까지연구되어온인슐린저항성과신장손상사이의연관을설명하는가능한기전을보여주고있다. 또한, 지방세포가내분비기관으로여러가지물질 (adipokine 또는 adipocytokine) 을분비하여인슐린저항성과심혈관계질환의발생과악화를유도하는기능에 - S 762 -
- 강덕희 : 대사증후군에서의신장질환 - Figure 3. 내분비장기로서의지방세포의기능 : 심혈관계및신장질환발생기전과의연관을중심으로 36) 관한연구도활발히진행되고있는데그림 3은지방세포의기능에관한연구결과를정리한것이다 36). 대사증후군에서신장질환발생의예방및치료전술한대사증후군의구성요소와신장손상의지표들사이의상관관계를고려할때그렇다면각각의구성요소에관한예방및치료가신장질환의발생을막을수있을까에관한의문이생기게된다. 각각의대사이상에관한적극적인치료가다양한신장외합병증의발생을막을수있는것은분명하지만만성신장질환까지예방할수있을지의여부는확실하지않다. 적극적인혈압및혈당조절이당뇨병환자에서미세단백뇨의발생과당뇨병성신증의발생을예방할수있음은잘알려져있지만이러한효과가대사성증후군환자에서어느정도까지적용되는지의확인에관해서는적절한임상연구가요구된다. 또한다른항고혈압제제에비하여신보호작용에서의우수성이증명된 renin-angiotensin 계차단제의효과가대사성증후군환자에서도적용되는가의여부또한검증이필요하다. 최근여러임상연구들에관한 meta-analysis 결과지질강하제가만성신질환환자에서단백뇨와 GFR이감소되는속도를줄이는것이보고 되었는데 25) 이러한신보호작용이신장기능이정상인환자에서신기능의저하가발생되는것에도적용되는지에관한연구도필요하다. 비만환자에서식이습관과운동을포함한생활습관의변형이필요함은분명하지만체중을줄이는것이신기능이미치는영향에관해서도대규모인구를대상으로한전향적연구가필요하다. 결론만성신부전에서다양한대사이상이발생함에는의심의여지가없지만, 대사증후군자체가만성신장질환의원인이되는지에관해서는이들지표간의비교적명확한상관관계에도불구하고아직해답이없는상태이다. 또한대사증후군환자에서각각의대사이상에관한치료가신기능의저하를예방하고치료할수있는지의여부에관해서는아직정확한임상연구결과를바탕으로한증거가없기때문에결론을내리는것은성급하다고할수있다. 따라서명확한연구결과가있기까지대사증후군을가지고있는환자는미세단백뇨및만성신부전의위험인자를가지고있는것으로간주하여신장질환및관련합병증의발생및악화에관한적절한모니터링과추적검사가요구되며이는조기진단및치료 - S 763 -
- 대한내과학회지 : 제 71 권부록 2 호 2006 - 의시작에도움을줄수있을것으로사료된다. Key Words : 대사증후군, 만성신부전, 인슐린저항성, 비만, 고지혈증, 고요산혈증 REFERENCES 1) Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 37(12): 1595-607, 1988. 2) Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults: executive summary of the third report of the national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 285:2508-2509, 2001. 3) World Health Organization: Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications: Report of a WHO Consultation. Geneva, World Health Org, 1999. 4) International Diabetes Federation Press Conference: The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome [article online], 2005. Available from http://www.idf.org/ webdata/docs/idf_ Metasyndrome_ definition.pdf. Accessed 14 April 2005. 5) Grundy SM, Brewer HB Jr, Cleeman JI, Smith SC Jr, Lenfant C, National Heart, Lung, and Blood Institute, American Heart Association: Definition of metabolic syndrome: report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/ American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Circulation 109:433 438, 2004. 6) Chen J, Muntner P, Hamm LL,Jones DW, Batuman V, Fonseca V, Whelton PK, He J : The metabolic syndrome and chronic kidney disease in US adults. Ann Intern Med 140:167-174, 2004. 7) Kurella M, Lo JC, Chertow GM : Metabolic syndrome and the risk for chronic kidney disease among nondiabetic adults. J Am Soc Nephrol 16:2134-2140, 2005. 8) Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 16;287(3):356-9, 2002. 9) Park YW, Zhu S, Palaniappan L, Heshka S, Carnethon MR, Heymsfield SB. The metabolic syndrome: prevalence and associated risk factor findings in the US population from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Intern Med. 24;163(4):427-36, 2003 10) Wilson PW, Kannel WB, Silbershatz H, D'Agostino RB. Clustering of metabolic factors and coronary heart disease. Arch Intern Med. 24;159(10):1104-9, 1999 11) Palaniappan L, Carnethon MR, Wang Y, Hanley AJ, Fortmann SP, Haffner SM, Wagenknecht L; Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Predictors of the incident metabolic syndrome in adults: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Diabetes Care. 27(3):788-93, 2004. 12) Park HS, Lee SY, Kim SM, Han JH, Kim DJ. Prevalence of the metabolic syndrome among Korean adults according to the criteria of the International Diabetes Federation. Diabetes Care. 29(4):933-4, 2006. 13) Coresh J, Byrd-Holt D, Astor BC, Briggs JP, Eggers PW, Lacher DA, Hostetter TH. Chronic kidney disease awareness, prevalence, and trends among U.S. adults, 1999 to 2000. J Am Soc Nephrol. 16(1): 180-8, 2005. 14) 대한신장학회등록위원회. 우리나라신대체요법의현황 - 인산민병석교수기념말기신부전환자등록사업 2004- 대한신장학회지 24: 부록 2 S367-S395, 2005 15) Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpusalo E, Tuomilehto J, Salonen JT. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 288:2709-2716, 2002 16) Hoehner CM, Greenlund KJ, Rith-Najarian S, Casper ML, McClellan WM. Association of the insulin resistance syndrome and microalbuminuria among nondiabetic native Americans. The Inter-Tribal Heart Project. J Am Soc Nephrol 13:1626-1634, 2002. 17) Muntner P, Coresh J, Smith JC, Eckfeldt J, Klag MJl. Plasma lipids and risk of developing renal dysfunction: the atherosclerosis risk in communities study. Kidney Int 58:293-301, 2000 18) Iseki K, Ikemiya Y, Kinjo K, Inoue T, Iseki C, Takishita S. Body mass index and the risk of development of end-stage renal disease in a screened cohort. Kidney Int. 65:1870-1876, 2004 19) Moorhead JF, Elnahas M, Chan MK, Varghese Z. Lipid nephrotoxicity in chronic progressive glomerular and tubulo-interstitial disease. Lancet 2:1309-1311, 1982 20) Keane WF, Mulcahy WS, Kasiske BL et al. Hyperlipidemia and progressive renal disease. Kidney Int Suppl 31:S41-S48, 1991 21) Kang D-H, Nakagawa T, Feng L et al. A role for uric acid in the progression of renal disease. J - S 764 -
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