대한한방내과학회지제 37 권 5 호 (2016 년 10 월 ) J. Int. Korean Med. 2016;37(5):806-814 http://dx.doi.org/10.22246/jikm.2016.37.5.806 우성진, 백경민, 장우석대구한의대학교부속대구한방병원심계내과학교실 A Case Report of Multiple System Atrophy in a Cerebellar Ataxia Patient Suffering from Gait Disturbance Treated with Korean Medicine Seong-jin Woo, Kyung-min Baek, Woo-seok Jang Dept. of Cardiovascular and Neurologic Diseases of Korean Internal Medicine, Daegu Oriental Hospital of Daegu Haany University ABSTRACT Objective: To describe the effect of Korean medicine on gait disturbance in a patient with multiple system atrophy and cerebellar ataxia. Methods: We observed a 75-year-old female patient who had multiple system atrophy and cerebellar ataxia. The patient was treated with Korean medicine, including acupuncture, moxibustion, and herbal medicine (Yukmijihwang-tang-gamibang and Boyanghwano-tang-gamibang) for 38 days. We evaluated the patient with the Korean version of the Berg Balance Scale (K-BBS), the Unified Multiple System Atrophy Rating Scale (UMSARS), and the Numeric Rating Scale-11 (NRS-11). Results: After treatment, the patient's symptoms were improved. The K-BBS score increased from 9 to 19, while the UMSARS score decreased from 16 to 12 in Part I, from 15 to 7 in part Ⅱ, and from 4 to 3 in part Ⅳ. The NRS-11 score of gait disturbance decreased from 10 to 5. Conclusions: Korean medicine may be an effective treatment for gait disturbance in multiple system atrophy with cerebellar ataxia. Key words: multiple system atrophy with cerebellar ataxia, gait disturbance, Korean medicine Ⅰ. 서론 다계통위축증 (multiple system atrophy, MSA) 은퇴행성신경변성뇌질환으로파킨슨증상, 소뇌기능장애, 자율신경계기능저하, 추체로증상등 투고일 : 2016.08.25, 심사일 : 2016.11.03, 게재확정일 : 2016.11.02 교신저자 : 장우석대구광역시수성구신천동로 136 대구한의대학교부속대구한방병원심계내과학교실 TEL: 053-770-2125 FAX: 053-770-2055 E-mail: freesoso1@naver.com 다양한증상들이나타난다. 임상양상에따라자율신경계증상이나타나는 Shy-Drager 증후군 (MSAautonimic, MSA-A), 파킨슨증상을주로하는줄무늬체흑질변성 (Striatonigral degeneration, MSAparkisonian, MSA-P), 그리고소뇌증상이두드러지는올리브교뇌소뇌위축증 (Olivopontocerebellar atrophy, OPCA, MSA-cerebellar ataxia, MSA-C) 으로나눈다. 최근자율신경계증상은공통으로나타나므로 MSA-A는거의구분하지않고, 주된임상양상에따라파킨슨증상을주로하는 MSA-P와소뇌증 806
우성진 백경민 장우석 상을주로하는 MSA-C 로나누는것이일반적이다 1. MSA는파킨슨병과감별이어려우나, 파킨슨병에비해병의진행속도가빠르고예후가불량하여이환기간이평균 6~9년로서 7~10 년안에사망에이르게된다 2. 소뇌는운동기능을담당하는기관으로, 자세와균형유지, 이동과보행그리고사지의움직임을제어하는중추적역할을한다. 소뇌손상에의한가장대표적인증상은균형장애로인해양발의간격이넓고걸음이불규칙, 불안정하며보행시옆으로쏠리는것이다 3. MSA-C 는소뇌의병변으로인해소뇌성운동실조, 보행장애, 진전, 언어장애등이나타난다. 이런증상을유발하는 MSA-C 의정확한원인이나유병률은규명되지않았으며, 그증상이다양하고복합적으로나타나진단조차어려운실정이다 2. 한의학문헌에서소뇌위축증과동일한질병을찾을수는없지만한의학적으로眩暈의범주에서볼수있다. 眩暈에서의眩은目眩, 眼花즉, 눈앞이캄캄하거나사물이흐리게보이며때로는눈앞에불이번쩍이는것을의미하고暈은頭暈, 頭施즉, 자신이나주위사물이도는것같아서있을수없는것을의미한다. 眩暈은주로風, 火, 痰, 虛 등의病因으로발생하는데平肝潛陽, 益氣補血, 溫補腎陽, 祛痰化濕등의원칙에준하여치료한다 4,5. MSA에대한한의학적연구는꾸준히이어져오고있으나, MSA 증상의다양성에비해한의학논문은총 8편 4,6-12 뿐으로현저히부족한실정이다. 이에저자는대구한의대학교부속대구한방병원에 MSA-C로인한보행장애를주소로입원한환자 1 명을대상으로유의성있는치료효과를거두었기에다음과같이증례보고를하는바이다. Ⅱ. 증례 1. 성명 : 이 2. 성별및연령 : 여성, 75세 3. 주소증 : 보행장애, 현훈 4. 발병일 : 2012년경 5. 과거력 : Diabetes mellitus, Depression, Gastroesophageal reflux disease, Cholelithiasis, Myocardial infarction 6. 가족력 : 오빠-Diabetes mellitus 7. 사회력 : 없음. 8. 복용약 (Table 1) Table 1. Western Medicine Western medicine Component & content Medicinal effect Taking method Gliatilin Soft Cap. Choline Alfoscerate 400 mg Central nervous system agent 1C bid*pc Disgren Cap. Myungin Triflusal 300 mg Cardiovascular agent 1C qd**pc Gabapenin Cap. Gabapentin 300 mg Antiepileptics 1C qdpc NovoNorm Tab. Repaglinide 2 mg Antidiabetic agent 1T tid ac Lantus Injection Solosta Insulin Glargine 10.9134 mg Antidiabetic agent qdac inj. Lipitor Tab. Atorvastatin Calcium 10.85 mg Hyperlipidemia agents 1T qdpc Stablon Tab. Sodium Tianeptine 12.5 mg Psychotropics 1T qdpc, hs Lexapro Tab. Escitalopram Oxalate 12.77 mg Psychotropics 1T qdpc Valium Tab. Diazepam 5 mg Psychotropics 1T spc ++ * bid (bis ind die, twice daily) : 하루 2회 ( 아침, 저녁 ) ** qd (quaque die) : 하루 1회 ( 아침 ) tid (ter in die, three time daily) : 하루 3회 ( 아침, 점심, 저녁 ) pc (post cibum, after meals) : 식후경구투여 ac (ante cibum, before meals) : 식전경구투여 inj. (injection) : 주사 hs (hora somni, at bedtime) : 자기전 ++ spc : 저녁식후 807
9. 현병력본환자는 2012년경부터서서히발생한보행장애증상으로 2015년 5월말경 병원신경과에서뇌자기공명영상 (brain magnetic resonance imaging, brain MRI) 촬영후 MSA-C 진단을받았다. 그후약물치료를지속적으로하였으나점차증상이악화되어 2015년 8월 18일경본원으로입원하였다. 10. 한의학적초진소견 : 眩暈, 腰膝酸軟, 消渴, 小便淋瀝, 便秘, 面赤, 汗出, 微黃痰, 脈緩, 舌淡紅薄白苔 11. 진단 1) 한의학적변증 : 腎精不足, 氣虛血滯 2) 양방추정진단명 : 소뇌형다계통위축증 12. 입원시검사소견 1) 생체활력징후 : 혈압 130/90 mmhg, 맥박 64 회 / 분, 호흡수 19회 / 분, 체온 36.4 2) 심전도검사 : Sinus rhythm, normal ECG 3) 임상병리검사 (Table 2) : 2015년 8월 18일입원당시시행한결과, 특이소견은다음 Table 2 와같으며그외수치들은정상범위에속했다. Table 2. Laboratory Finding Test Reference value Result RBC 3.4~5.0 ( 10 6 /μl) 3.3 ( 10 6 /μl) CBC* Hb 12~16 (g/dl) 11.8 (g/dl) HCt 38~47 (%) 33.4 (%) TG** 50~150 (mg/dl) 263.0 (mg/dl) Glucose 70~120 (mg/dl) 320.0 (mg/dl) * CBC (complete blood cell count) : 일반혈액검사 ** TG (triglyceride) : 중성지방 RBC (red blood cell) : 적혈구 Hb (hemoglobin) : 혈색소 HCt (hematocrit) : 적혈구용적 4) 흉부단순방사선 : 특이소견없음. 5) 신경학적검사 : 다음의결과외특이사항없음. (1) Finger to nose test : Abnormal(Rt.)/Abnormal (Lt.) (2) Finger to finger test : Abnormal (3) Heel to shin test : Abnormal(Rt.)/Abnormal (Lt.) (4) Romberg's test : Abnormal (5) Tandem gait : Abnormal 6) 영상의학검사 (Fig. 1) Fig. 1. Brain MRI T2 sagittal section (2015.05.29). 13. 치료내용및시술방법 1) 침치료 : 0.20 30 mm의 1회용 stainless 毫鍼 ( 동방침구제작소 ) 을사용하여 1일 2회 ( 월, 수, 금 ), 1일 1회 ( 화, 목, 토, 일 ) 시술하고 15분간留鍼하였으며刺鍼의深度는經穴에따라 10~25 mm 로하였다. 침치료는眩暈에유효한神庭 (GV24), 上星 (GV23), 腦空 (GB19), 風池 (GB20) 의經穴과 傳悟靈濟錄 의手足癱瘓에상용된肩髃 (LI15), 曲池 (LI11), 中渚 (TE3), 合谷 (LI4), 陽谿 (LI5), 足三理 (ST36) 의經穴을사용하였다 16. 2) 한약치료 : 2015년 8월 18일부터 9월 16일까지六味地黃湯加味方 18 을투여하였고, 9월 17일부터 9월 25일까지는補陽環五湯加味方 20 을투여하였다. 1일에 2첩을 3번에나누어복용하였으며, 각각처방 1첩의내용과용량은다음과같다. (1) 六味地黃湯加味方 : 熟地黃 ( 灸蒸 ) 12 g, 山藥 8 g, 牛膝 8 g, 虎杖根 8 g, 山茱萸 8 g, 808
우성진 백경민 장우석 牧丹皮 6 g, 白茯笭 6 g, 澤瀉 6 g, 玄蔘 6 g, 天花粉 6 g, 五加皮 6 g, 羌活 6 g, 麥芽 ( 醋 ) 4 g, 大腹皮 4 g, 甘草 ( 灸 ) 4 g, 獨活 4 g, 砂仁 4 g, 山査 ( 醋 ) 4 g, 枳實 4 g, 荊芥 4 g, 防風 4 g, 厚朴 4 g, 桃仁 4 g, 杜冲 ( 醋 ) 4 g (2) 補陽環五湯加味方 : 黃芪 20 g, 當歸 8 g, 赤芍藥 6 g, 川芎 4 g, 紅花 4 g, 蚯蚓 4 g, 桃仁 4 g 3) 뜸치료 : 關元 (CV 4), 中脘 (CV 12) 에間接灸 ( 神氣灸, 햇님온구사 ) 를 1일 2회, 양측혈에間接灸 ( 回春灸 ; 봉래구관사 ) 를 1일 2회시행하였다. 4) 부항치료 : 排氣罐 ( 한솔부항한솔의료기기 ) 을이용하여整經絡의효과를위해背部兪穴 을전반적으로활용하여乾式으로 1회 5분간 1 일 1회시행하였다. 5) 물리치료 : 간섭파전류치료 (interferential current therapy), 도수치료 (massage therapy), 단순운동치료 (simple exercise therapy) 를매일 1회시행하였다. 14. 치료평가및경과 Korean version of Berg balance scale 10(K-BBS) 13, unified multiple system atrophy rating scale (UMSARS) 14, numeric rating scale-11(nrs-11) 15 을입원과퇴원당시각각시행하여증상의변화를평가하였다 (Table 3, 4, Fig. 2). Table 3. The Change of K-BBS Scores Admission day (2015.08.18) Discharge day (2015.09.24) 1. Sit to stand 0 1 2. Standing unsupported 0 1 3. Sitting unsupported 2 4 4. Stand to sit 0 1 5. Transfers 1 2 6. Standing with eyes closed 0 0 7. Standing with feet together 0 0 8. Reaching forward while standing 0 1 9. Retrieving object from floor 2 3 10. Turning trunk (feet fixed) 3 4 11. Turning 360 1 2 12. Placing alternate foot on stool 0 0 13. Tandem standing 0 0 14. Standing on one leg 0 0 Total 9 19 809
Table 4. The Change of the UMSARS Scores Part Ⅰ : Historical review Part Ⅱ : Motor examination scale Part Ⅲ : Autonomic examination Part Ⅳ : Global disability scale Admission day Discharge day (2015.08.18) (2015.09.24) 1. Speech 0 0 2. Swallowing 0 0 3. Handwriting handling utensils 3 2 4. Cutting food and 2 1 5. Dressing 2 1 6. Hygiene 2 2 7. Walking 3 3 8. Falling 3 2 9. Orthostatic symptoms 1 1 10. Urinary function 0 0 11. Sexual function 0 0 12. Bowel function 0 0 Total score 16 12 1. Facial expression 0 0 2. Speech 1 0 3. Ocular motor dysfunction 0 0 4. Tremor at rest 0 0 5. Action tremor 0 0 6. Increased tone 0 0 7. Rapid alternating movements of hands 0 0 8. Finger taps 2 1 9. Leg agility 2 1 10. Heel-knee-shin test 2 1 11. Arising from chair 3 1 12. Posture 2 1 13. Body sway 1 0 14. Gait 3 2 Total score 15 7 Systolic/diastolic blood pressure and heart rate are measured after 2 minutes of rest in supine position and - - again after 2 minutes of standing Stage 1 (completely independent) to 5 (totally dependent and helpless; bedridden) 4 3 810
우성진 백경민 장우석 Fig. 2. Progress of numeric rating scale-11 about gait disturbance. Ⅲ. 고찰 MSA는중추신경계의퇴행성질환으로소뇌, 뇌간, 척수, 기저핵등광범위한범위에서나타날수있다. 해부학적인침범부위에따라강직을동반한서동, 저운동성, 진전, Levodopa 에대한반응저하등의파킨슨증상과보행장애, 외안운동의장애, 구음장애등의소뇌기능장애, 체위성저혈압, 변비, 배뇨장애등의자율신경계장애가나타나게된다 1. MSA에대한정확한원인은밝혀지지않았으며유전성, 자가면역질환, 항경련제, 알콜, 저산소증등에의해나타날수있다고추정하고있다 17. 또한아직까지대증치료외에진행을늦추거나멈추는뚜렷한치료법은없으며, 병의진행속도가빠르고예후가불량하여발병후 7-10년안에사망에이르게된다고알려져있다 2. 소뇌는운동에관여하는기관으로, 운동기능을조절하고근육의긴장도조절과평형을유지하는기능을한다. 그에따라 MSA-C 는소뇌의기능이제대로작용하지못하여보행장애, 운동실조증등의증상들이나타나게된다 5. 腎은骨을주관하고髓를生하게하는데, 腎陰이부족하면骨髓가충실하지못하여腰膝無力하게된다고하였다. 본환자는 MSA-C 로인한보행장애뿐만아니라요통, 슬통으로인해장기간와위 하였던점으로보아眩暈, 腰膝酸軟, 消渴, 小便淋瀝, 便秘, 面赤, 汗出, 微黃痰의증상과脈細, 舌淡薄白苔를통해眩暈의腎精不足으로辨證하여六味地黃湯加味方을복용하게하였다 18. 六味地黃湯은宋代의 小兒藥證直決 卷下諸方 에처음으로收錄된처방으로서眞陰虧損하여虛火上炎으로發生하는病症을치료하는方劑이다 18. 본환자는六味地黃湯을기본방으로하여祛風濕强筋骨작용으로腰膝酸軟증상개선을위해牛膝, 杜冲, 五加皮, 獨活을加, 肌表의邪氣를發散시켜관절을通利시키기위해荊芥, 防風, 羌活을加, 본증례의환자가평소역류성식도염을이환중인점을미뤄建脾開胃, 溫補脾胃하기위해麥芽, 砂仁, 山査을加, 消渴증상을개선하기위해淸熱生津하는天花粉, 玄蔘을加, 祛風利濕하여小便淋瀝를치료하기위해虎杖根, 大腹皮를加, 潤腸通便을위해厚朴, 枳實, 桃仁加하여처방하였다 19. 2015년 8월 18일부터 9월 16일까지六味地黃湯을복용하였으며眩暈은 2015년 8월 23일경소실되었고腰膝酸軟으로인한통증강도는 NRS-11 10 에서 3으로호전되었다. 또한입원당시대변을 4-5일에 1회보았으나 2015년 8월 26일부터 2일에 1회보았으며그외치료관련부작용은없었다. 이와같은증상의호전보였으나보행장애호전에의한운동량증가에따른우측견관절부및소퇴 811
부통증이동반되며야간악화로인해입면난이있어다시문진을통해氣虛血滯로변증하여補陽環五湯加味方을복용하게하였다. 補陽環五湯은 醫林改錯 卷下癱萎論 에수록된처방으로서補氣活血通絡하여氣虛血滯로인한中風의半身不遂, 口眼喎斜, 口角流涎, 下肢痿躄등에사용되어왔다 20. 본증례에서는補氣보다는活血通絡의작용을통해치료효과를얻고자하여補氣작용을하는황기의용량을 60 g에서 20 g으로감량하고, 活血通絡작용을하는當歸, 赤芍藥, 川芎, 紅花, 蚯蚓, 桃仁을증량하여사용하였다. 그후통증강도는 2016년 9월 16일 NRS-11 3에서퇴원당시 NRS-11 2-3으로호전되었으며, 점수상으로호전미약해보이나야간통이호전되어환자분수면의질이높아졌다. 침치료는입원기간동안眩暈에유효한神庭 (GV24), 上星 (GV23), 腦空 (GB19), 風池 (GB20) 의經穴과手足癱瘓에상용된肩髃 (LI15), 曲池 (LI11), 中渚 (TE3), 合谷 (LI4), 陽谿 (LI5), 足三理 (ST36) 의經穴을사용하였다 16. 본증례에서보행장애는처음치료 2주간환자가느끼는자각증상에서전혀호전을보이지않았다. 하지만 3주차에접어들면서환자가자각적으로느끼는 NRS-11이 9로줄었고, 4주차에는 5까지호전을보였다. 또한치료전과후의 K-BBS 점수는 9점에서 19점으로상승됨을확인할수있었다. 다계통위축증평가에있어신뢰할수있는유효한척도인 UMSARS 를입원시와퇴원시실시한결과 Part I은 16점에서 12점, Part Ⅱ는 15점에서 7점, Part Ⅲ 기립성저혈압증상은입퇴원시나타나지않았으며, Part Ⅳ는 4단계에서 3단계로호전을보였다. UMSARS 는각점수에따라등급을매길수있다. Part I에서 mild의기준은 13점, moderate 는 20점, severe은 33점이며, Part Ⅱ에서 mild의기준은 13점, moderate 는 20점, severe는 35점이다 14. 본증례의환자의경우 Part I, Ⅱ 모두에서증상이 moderate 에서 mild로호전되었음을확인할수있 었다. 본환자는 2015년 5월말경 병원에서 Brain MRI 촬영후 MSA-C를진단받았고확연한치료제는없다는소견과함께대증요법으로뇌기능개선을위한글리아티린연질캡슐을복용하였으나오히려상태는악화되어발병후 3년만에보행이완전히불가한상태에서본원내원하였다. 본증례는 MSA-C 환자를한의학의腎精不足, 氣虛血滯로변증하여그에따른치법을따른결과 K-BBS, UMSARS, NRS-11상호전을보였으며치료과정에서부작용은없었다. 다른한방증례에서와마찬가지로 MSA의치료는환자가호소하는증상에근거하여한방변증을통해치료를하여그증상들이호전되었는가를확인하므로실제로 brain MRI 상에서위축소견이호전되었다는것을의미하는것은아니다. 그러나같은 MSA 환자중에서도증상을다양하게보이므로그증상에따라변증을하여치료하는것은효과적이라고사료된다. 또한 1999년 Schrag A 등 2 의연구에의하면 MSA-C에대한대증치료만할뿐근본적인치료법은없는실정이라고발표했으며, 그후로치료법에대한추가논문은없으며현재양방으로 MSA 를치료하여호전되었다는증례는보고된바없다. 그에비해한방증례보고는지속적으로발표되고있으므로 MSA의치료에있어한방치료가효과적일수있으며, 본증례는양방의대증치료로호전을보이지않은환자를한의학적치료만으로호전을보인점에서가치가있다. 또한 MSA에관한한의학논문 8편중발병 5년후내원하여호전된논문 1례 8, 3년후 2례 6,11, 2-3 년후 1례 10, 1년이내 4례 4,7,9,11 가있다. 본증례는 MSA의기대여명이 7-10년인점에비해발병한지 3년후치료를하여호전을보였으며, 또한타증례에서최소 2개월간의치료를통해호전된것에비해한달간의입원치료를통해호전을보였다는점에의의가있다. 812
우성진 백경민 장우석 그러나본연구의제한점은증례에서사용한한약, 침치료, 뜸치료, 부항치료등여러한방치료들중각기어느정도증상호전에영향을미쳤는가에대한정확한평가를하지못한것이다. 현재 MSA의뚜렷한양방적인치료법이없는상황에서본증례를통해한의학치료만으로소뇌형다계통위축증환자의증상호전과삶의질향상에기여할수있으리라고기대되며, 앞으로도본질환에대한한의학적인치료효과를입증하기위한연구와관심이계속필요하다고사료된다. 참고문헌 1. Gilman S, Low PA, Quinn N, Albanese A, Ben SY, Fowler CJ, et al. Consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. Journal of the neurological sciences 1999;163(1):94-8. 2. Schrag A, Ben SY, Quinn, N. Prevalence of progressive supranuclear palsy and multiple system atrophy: a cross-sectional study. Journal of The Lancet 1999;354(9192):1771-5. 3. Adams RD, Victor M, Ropper AH. principles of neurology1. Soeul: JungDam; 1998, p. 111. 4. Go GY, Jang MH, Kim KY, Ahn TW. A Case Study about Soyangin Cerebellar Atrophy Patient suffering from dizziness improved by Hyeungbangjihwangtang. J Sasang Constitut Med 2013;25(3):233-42. 5. Cardiovascular and Neurologic Diseases of Korean Internal Medicine College Society Textbook Compilation Committee. Cardiovascular and Neurologic Diseases of Korean Internal Medicine. Seoul: Koonja books; 2013, p. 388. 6. Jeong SS, An TH, Park SI, Kim JW, Seo HS, Ryu CG, et al. A Case Report of the Patient with Multiple System Atrophy Evaluated by Unified Multiple System Atrophy Rating Scale (UMSARS). J Korean Orient Int Med 2012; 33(1):102-10. 7. Lee SH, Kim SG, Shin HS, Lee HB, Jin SC, Kim MS, et al. A Clinical Study on One Case of Olivopontocerebellar Atrophy. J Korean Orient Int Med 2002;23(3):511-8. 8. Lee JS, Hwang HY, Joo JH, Jang WS, Baek KM. A Case Report of Ataxia with Cerebellar Atrophy. J Korean Orient Int Med 2014;35(3): 373-82. 9. Lee JW, Sang WS, Baek KM. A Case of Western- Oriental Medicine combined Treatment on th Dizziness Patient diagnosed as Olivopontocerebellar Atropy(OPCA). J East-West Med 2010;35(4):74. 10. Baik YS, Jo EY, Choi HJ, Jung SH. A Clinical Case Study on Multiple System Atrophy-C. J Korean Orient Int Med 2008;spr:119-26. 11. Lee MS, Bae NY. A Case Study of a Taeeumin Patient with Olivopontocerebellar Atrophy Improved with Jowisengcheong-tang. J Sasang Constitut Med 2013;25(3):244-53. 12. Kim TH, Na BJ, Rhee JW, Lee CR, Yun SP, Jung WS, et al. A case report of moxibustion effect on Dysphagia induced by OPCA(Olivopontocerebellar atrophy). J Korean Orient Int Med 2004;spr: 131-6. 13. Jung HY, Park JH, Shim JJ, Kim MJ, Hwang MR, Kim SH. Reliability Test of Korean Version of Berg Balance Scale. J Korean Academy of Rehabilitation Medicine 2006;30(6):611-8. 14. Wenning GK, Tison F, Seppi K, Sampaio C, Diem A, Yekhlef F, et al. Development and validation of the Unified Multiple System Atrophy Rating Scale(UMSARS). Journal of Movement Disorders 2004;19(12):1391-402. 15. Shim SY, Park HJ, Lee JM, Lee HS. An Overview of Pain Measurements. J Korean Meridian & Acupoint 2007;24(2):77-97. 813
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