The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Original Article 내시경적역행성담췌관조영술후발생한십이지장천공에대한치료 김종현ㆍ이건영ㆍ안승익ㆍ홍기천ㆍ정석 * ㆍ이돈행 * ㆍ최윤미ㆍ최선근ㆍ허윤석ㆍ김세중ㆍ조영업ㆍ신석환ㆍ김경래 인하대학교의학전문대학원외과학교실, * 내과학교실 Management of Duodenal Perforations after Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography JongHyun Kim, M.D., KeonYoung Lee, M.D., SeungIk Ahn, M.D., Kee Chun Hong, M.D., Seok Jung, M.D.*, Don Haeng Lee, M.D.*, YunMee Choe, M.D., Sun Keun Choi, M.D., YoonSeok Hur, M.D., Sei Joong Kim, M.D., Young Up Cho, M.D., SeokHwan Shin, M.D. and Kyung Rae Kim, M.D. Departments of Surgery, *Internal Medicine, Inha University School of Medicine, Incheon, Korea Background/Aims: Surgery has been the mainstay of treatment for duodenal perforations after the introduction of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (). Yet there have recently been arguments that conservative management with or without endoscopic intervention may be possible and safe. Methods: For the patients who received at Inha University Hospital from Jan. 2001 to Dec. 2007, we retrospectively analyzed the clinical manifestations, the treatment and the clinical outcomes of the cases with duodenal perforation. Results: Among the 1708 cases, duodenal perforation occurred in eleven (0.6%) patients. There were two cases of duodenal perforations (type I), four cases of perivaterian injury (type ), two cases of bile duct perforations (type I) and three cases of retroperitoneal perforations (type IV). Six patients (55%) were treated surgically while the others were managed conservatively. Except for one death (9.1%), ten patients fully recovered. Either residual diseases or fluid collections, as seen on CT, were present in the surgically managed patients. The median time interval between and surgery was 19 hours (range: 8 30 hours). Conclusions: To decide on the management of duodenal perforation after, the presence of residual disease or the leakage of intraluminal contents should be considered along with the type of the perforation. (Korean J Gastrointest Endosc 2011;42:8389) Key Words: Management, Duodenum, Perforation, 교신저자. 이건영인하대학교의학전문대학원외과학교실 (400711), 인천시중구신흥동 3 가 7206 전화 : 0328903432 팩스 : 0328903097 이메일 : 196087@inha.ac.kr 이논문은인하대학교의지원에의하여연구되었음. 접수. 2010 년 8 월 9 일승인. 2011 년 1 월 17 일 서론최근췌담도질환에대한진단적혹은치료적목적으로내시경적역행성담췌관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ) 시행빈도가증가하고있으며, 이에따라서시술에따른합병증의발생수도증가하고있다. 최근연구에의하면합병증발생률은 2.1 4.0% 이고, 대표적인합병증으로는췌장염, 출혈, 담관염, 그리고천공등으로경우에따라치명적이다. 13 이중췌장염, 출혈및담관염은그치료방침이 비교적명확하며일반적인외과적치료원칙을따른다. 반면, 담관혹은십이지장천공의경우아직확립된원칙이없어치료의선택이쉽지않다. 천공은 0.1 1.3% 에서발생하고 1,4,5 16 18% 에서사망한다. 5,6 과거에는수술적치료가원칙이었으나, 최근수술없이치료한사례들이보고되고있다. 7,8 또한클립을내시경적일차봉합에이용하면서 9 보존적치료에대한관심이높아지고있다. 그러나적절한수술시기를놓쳤을때에는수술의규모나수술후합병증발생의위험이커지고사망에까지이를수있어그치료의선택이신중하면서도신속해야한다. 본연구는인하대병원에서시행한 환자에서발생 Vol. 42, No. 2 February, 2011 (8389) 83
한십이지장천공에대해후향적으로조사하였고문헌고찰을통해치료방침을제안하고자하였다. 대상및방법 1. 대상 2001년 1월부터 2007년 12월까지 7년간인하대병원내시경센터에서시행한 1,708명 환자중십이지장천공이발생 Table 1. Types of Duodenal Perforation 8 Types Definition Recommendation I I Lateral or medial duodenal wall perforation PeriVaterian injury Bile duct injury Surgery Surgery if large free air or fluid collection Surgery if large free air or fluid collection IV Retroperitoneal air alone Conservative 한환자들을대상으로하였다. 2. 방법십이지장천공은 Stapfer 등 8 에의한분류방법을택하였다 (Table 1). 병록의후향적분석을통해서나이, 성별, 결과, 진단, 천공에대한임상양상, 진단방법, 진단에이른시간, 천공의위치와범위, 치료방법, 수술방법, 합병증, 재원기간, 그리고예후등을조사하였다 (Table 2). 임상적, 혈액학적, 그리고영상학적으로진단하고, 내과, 외과, 그리고영상의학과전문의가협의하여보존적치료와수술적치료여부를결정하였다. 일반적으로, 저혈압 ( 수축기혈압 <90 mmhg), 빈맥 ( 심박동수 >120회 / 분 ), 발열 ( 체온 >37.8 o C), 복부압통및반동압통등의범복막염징후가없는환자는보존적치료를시작하였고, 범복막염징후가발현되면수술적치료를우선고려하였다. Table 2. Patient Demographics, Indications, Management and Clinical Outcomes Age/Sex 49/F 72/F 72/F 75/F 69/F 65/M 31/F 63/F 37/F 70/M 78/M Indication Obstructive jaundice Proximal IHD stricture GB, CBD stone CBD Stricture CBD stone Obstructive jaundice GB, CBD stone CBD stone GB, CBD stone CBD stone Obstructive jaundice Clinical manifestation, abdominal distension, leukocytosis Diagnostic method Plain abdomen CT CT Type I I I I IV IV IV Time interval between and surgery (hours) 12 22 20 8 30 18 Management Whipple s operation after endoscopic clipping Ttube choledocholithotomy Cholecystectomy, Ttube choledochostomy and Endjejunostomy Choledochojejunostomy Choledochojejunostomy Ttube choledocholithotomy Hospital stay (days) *The patient expired due to sepsis at 2nd postoperative day. GB, gall bladder; CBD, common bile duct;, endoscopic retrograde cholangiopancreatography; ENBD, endoscopic nasobiliary drainage; CT, abdominal computed tomography; IHD, intrahepatic duct. 26 23 22 11 3* 9 22 21 16 10 10 84 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
Figure 1. Endoscopic finding of type I duodenal perforation. (A) A diameter 1 cmsized hole (arrow) in lateral wall of duodenal 2 nd portion is shown. (B) Endoscopic clip closure is performed. Figure 2. Abdominal CT finding of type perforation. Duodenal wall thickening with retroperitoneal air (arrow), fluid collection and peripancreatic fatty infiltration is shown. Figure 3. Cholangiographic finding of type I bile duct perforation. Extravasation of contrast media (arrows) is shown. 결과 1. 발생빈도및유형모두 1,708명의대상환자중 11명 (0.6%) 에서천공이발생하였는데, 남자는 3명 (27%), 여자는 8명 (73%) 이었고, 나이의중앙값은 69세 (31 78세) 였다 (Table 2). 부위별로는십이지장천공 (1형) 2명, 바터팽대부주위손상 (2형) 4명, 담관천공 (3형) 2명, 그리고후복막천공 (4형) 3명이었다 (Fig. 1 4). 2. 진단방법및임상상 도중에 8명 (72.7%), 복부 CT를통해 2명, 그리고단순복부촬영으로 1명을발견하였다. 환자들의증상은비특이적인경미한복통에서부터압통, 반동압통, 발열, 복부팽만등임상 양상이다양하였다 (Table 2). 3. 유형별치료및결과 1형천공 2예중팽대부주위암이있었던 1예는췌십이지장절제술을시행하였다. 다른 1예는내시경클립을이용한일차봉합을하였고, 추가누출의증거없이회복되어 23일째퇴원하였다 (Fig. 1). 2형천공 4예는모두폐쇄성황달로 를시행하였다. 이중 1예는원위총담관감입담석으로유두괄약근절개술후관삽입을시도하였으나실패하고, 시술후복통이악화되어촬영한단순복부사진에서천공이의심되어복부 CT로확인후 22 시간만에담낭절제술및 T관총담관결석제거술을시행하고 22일째퇴원하였다. 담관협착이있었던 1예의환자는 소견에서결석은보이지않아서내시경적유두풍선확장술 (end Vol. 42, No. 2 February, 2011 (8389) 85
은 17% 였다. 보존적치료를한 5예 (46%) 의환자는 1형 1예, 2형 2예, 그리고 4형 2예였다. 1형을제외한 4예에서내시경적경비담즙배액술을시행하였고항생제를투여하면서상태가안정될때까지금식및수액요법을시행하였다. 보존적치료를한환자들의 후재원일수의중앙값은 10일 (9 23일) 이었고, 사망예는없었다. 고찰 Figure 4. Abdominal plain Xray finding of type IV retroperitoneal perforation. Subcutaneous emphysema and retroperitoneal air are shown. oscopic papillary balloon dilatation, EPBD) 후협착부위에서조직검사를시행하였다. 시술한당일복통과복부팽만이있었으나통증조절하면서경과를관찰하다가증상이악화되어촬영한복부 CT에서후복막에공기와액체저류가발견되어 20 시간만에응급수술 ( 담낭절제술, T관총담관결석제거술및공장루성형술 ) 을시행하였으나, 수술 2일째패혈증으로사망하였다. 1예는잔류담석이없어서, 나머지 1예는담낭암의간전이로보존적치료를우선하였고수술없이치료할수있었다. 3형천공 2예는수술적치료를하였는데, 두환자모두총담관담석으로 를시행하였다. 과정에서조영제의담관외유출과유도철사가담관밖으로진행하는것으로진단이되었으며 1예는담낭담석과총담관의잔류담석이있어 8시간만에응급으로담관공장연결술을시행하였다. 다른 1예는총담관담석과총담관십이지장누공이있는환자로내시경유두괄약근절개술로결석을일부제거하였으나, 그과정에서담관천공이발견되어내시경적경비담즙배액술을시행하였다. 시술후에열과복통이있었으나항생제와금식을하며경과를관찰하였고임상증상이호전되어 후 30시간에담낭절제술및담관공장연결술을시행하고수술후 21일째퇴원하였다. 4형천공은 3예였는데, 그중잔류총담관담석이있는 1예에서만수술 ( 담낭절제술, T관총담관결석제거술 ) 을시행하고그외환자들은보존적치료를하였다. 모두 11예의환자중 6예 (55%) 에서수술적치료를하였고, 후수술까지경과시간의중앙값은 19시간 (8 30시간) 이었다. 다섯명의환자는 후 24시간안에수술을시행하였다. 전체수술환자중 1명의환자가사망하여수술사망률 와관련된십이지장혹은담관의천공에대한진단은임상증상, 혈액검사그리고영상학적검사를통해가능하지만, 임상증상이나혈액검사는비특이적이다. 7,8,10 최근에는수면내시경이보편화되어있으므로진정에서회복된후에바로환자에대한신체검사를하는것이중요한데, 이는진단및치료가늦어졌을때심각한결과를초래할수있기때문이다. 6,11 시술중천공이발견되는증례는내시경시야를통한직접관찰, 혹은조영제의누출등에의하여진단한다. 8,10 본연구에서는 8명의환자를시술도중발견하였는데, 영상검사로처음발견한 3명의환자는 후지속적인복통을호소하여검사하였다. 천공의진단에도움이되는영상학적검사로단순복부촬영이있다. 11 본연구에서 1명의환자가단순복부촬영에서후복막기종이나타나서진단되었다. 그러나단순복부촬영은시간과경비가적게드는장점이있지만, 액체저류를감지하는데제한적이다. 또한추적검사를시행하였을때자유공기의양이나액체저류의양의변화를감시하기어려워치료방침을결정하는데는별로도움이되지않는다는단점이있다. 이에비하여복부 CT는액체저류를발견할수있다. 9,10 염증반응이심한환자의경우후복막에액체저류가보이는데환자의예후가나빠수술이필요하다. 12,13 1형천공은내시경자체에의해발생한다. 이는주로내시경을진입시키거나조작하는과정에서일어나며, 특히 Billroth 형위공장문합술을받은과거력이있는환자에서장유착이나해부학적구조의변화등에의해그위험성이증가한다. 14 본연구에서는 2명의 1형천공이있었는데, 두환자모두수술과거력은없었으며 도중발견되었다. 도중발견되지않은십이지장천공은 12시간안에빠른진단이안된다는보고도있어이경우치료의합병증발생이나사망등심각한결과를초래할수있다. 13 1형천공의치료는대개수술적인치료를권하는데, 손상부위가크고십이지장이라는특성때문에장내용물의누출및합병증발생의빈도가높기때문이다. 13,15 수술방법의선택은외과의사의판단에따라달라, 일차봉합에서부터유문배제술 (pyloric exclusion) 까지선택할수있다. 만약천공이빨리발견되거나복강안에오염정도가적으면 86 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
일차봉합및외배액술로충분하다. 6 누출이발생하더라도복막염으로진행하는것을방지하기위하여수술부위및복강과후복막을광범위하게배액한다. 8,15 그러나보존적치료가실패한경우나진단이늦어져서오염의정도가심할때는추가로 T관을통한담즙의배액, 십이지장창냄술 (duodenostomy) 혹은위공장연결술을시행하여봉합부위의유량을줄이거나위내용물전환 (gastric diversion) 으로췌장액의활성화를억제한다. 6 최근내시경을이용해클립으로봉합을시도하는보고들이있는데, 9,1618 아직은증례보고수준이어서그시술의유용성에대하여는좀더많은연구가필요하다. 본연구에서 1예에서클립으로성공적으로치료하였다. 2형천공은바터팽대부주위천공으로, 대부분후복막천공이며보통내시경적유두괄약근절개술과관련있다. 13,15 본연구에서는 2형천공이 4예 (36%) 가있었는데, 그중 2예는유두괄약근절개술후에, 다른 2예는 EPBD 후에발생하였다. 나머지 1예는 2형천공은자연적으로봉합 (closure) 되는경우가흔하므로액체저류가많거나남은질환이있을때를제외하고는보존적치료를시도한다. 그러나보존적치료를시작한환자중일부에서결국수술을시행하여회복이늦어지고재원기간도증가한보고도있고, 8 심지어다수의사망예도있다. 7,12,13 본연구에서도보존적치료를시도하다가수술을하게된 1예의환자가사망하였는데, 환자는 시술중에는천공을의심하지못했고복통과복부팽만이있어시술후 17시간에 CT 를촬영하고액체저류가있어 22시간에수술을하였다. 이환자에서 중천공을의심하였거나수술의결정이좀더빨랐더라면결과가달랐을수있었다는점을고려하면, 2형천공환자에서수술적치료와보존적치료의선택은신중하면서도신속하여야함을알수있다. 3형천공은유도철사에의해발생하며 도중에조영제의유출로진단한다. 본연구에서도 2명의 3형천공모두내시경시술의가시술중에발견하였다. 대개담즙의누출이지속되지않는한보존적치료로충분하며사망예는드물다. 7,8,12,13 그러나담관담석혹은담관폐쇄등의문제가남아있다면어떤형태로든치료가필요하므로구태여합병증발생의위험을감수하면서까지보존적치료를고집할이유가없다고생각한다. 8 본연구에서는 2예모두가 후에도잔류담관담석이있었고, 재발의위험이있다고생각하여담관공장연결술을시행하였다. 4형천공은 도중형성되는고압의십이지장내압에의해발생하는데, 이는정의상공기만누출된형태이므로엄밀한의미에서천공이라볼수없으며보존적치료만으로호전된다. 8,15 4형천공의진단에는 CT가가장유리한데, 19 본연구에서는 3예모두에서 시술중후복막에유리공기음영이관찰되어천공이의심되었으며, 담낭및잔류담관담석이있던 1예는유두괄약근절개술을시행하였으나수술시야에서천 공부위를찾을수없이후복막유리공기만있어 4형으로분류하였고, 다른 2예는각각유두괄약근절개술과 EPBD를시행하였으나단순복부촬영에서후복막공기만있었고임상증상이빠르게호전되어더이상의검사를하지않았다. 이두예에서 도중유리공기가관찰되었다는점, 유두괄약근절개술혹은 EPBD를시행하였다는점에서 2형으로분류할수도있겠지만, 임상증상이경미하고누출의증거가없어저자등은 4형으로분류하였다. 이처럼 4형천공은유듀괄약근절개술의여부와관계없이공기만누출된형태라고정의하므로 2형천공과의구분이모호하고, 시간경과후장내용물의누출이일어났다는사실이확인되면 2형혹은 3형으로분류되므로하나의독립된유형으로간주하는데는논란이있다. 7,13 그러나유두괄약근절개술후전향적으로 CT를검사한연구에서증상없이후복막유리공기만발견되는경우가분명히존재하므로 4형을따로분류하는것은필요하다고생각한다. 19 다만, 2 형과의혼선을피하기위하여괄약근에대한조작을한경우를모두 2형으로분류하던지, 혹은일정시간후누출의증거가없는경우를모두 4형으로분류하는등, 십이지장천공의분류에대한논의가있어야할것이다. 본연구에서 4형의발생빈도가비교적높았는데, 6,8,11 이는분류상의문제외에도 CT로추적검사를하지않았고본연구가후향적으로이루어져임상적으로경미한증례들이발견되지않은때문일것이다. 7,8,19 와관련된십이지장혹은담관의천공에대한치료는수술적치료가표준이었으나최근에는보존적치료로호전되는경우가다수보고되면서, 선택적인보존적치료쪽으로치료방침이바뀌어가는경향이다. 12,20 치료방법을결정하는데천공의유형외에추가로고려하여야할요소는첫째, 남은질환의유무이다. 8 는검사혹은치료목적으로실행하므로많은예에서천공후에도남은질환은해결되지않는다. 이경우시간을지체하지않고수술적치료를시행하여남은질환과천공을동시에치료할수있다. 둘째, 누출의지속여부인데, 8,11 이는장내용물의지속적인누출이있으면천공의자연치유가지연될뿐아니라이차감염으로인한패혈증등의위험성이증가하기때문이다. 20 셋째, 배막자극증상의유무도치료방침의결정에도움이되는데, 복통을동반하면서나타나는초기배막자극증상이있으면수술적치료가유리하다. 8 본연구에서수술을시행한 6예중 4예는천공과함께남은질환이있어응급으로수술을시행하였으며, 1예는환자가안정된후선택수술을시행하였다. 이환자의경우에는 후에담관담석이남아있었고총담관십이지장누공이동반되어수술적치료를하였으나, 담낭담석의증거가없었으므로 를재시행하는것도방법일수있을것이다. 남은질환이없이수술을한 1예는증상의악화와 CT 상누출이있어수술을하였던환자로본연구의사망예였다. 보존적치료를한 5예중 3예는남은질환이없었고, 2예는각각담낭암과췌장암의간전이로 Vol. 42, No. 2 February, 2011 (8389) 87
수술의적응증이되지못했다. 후천공이의심되는환자에서적어도 8시간안에복부 CT를해야하며, 48시간안에는추적검사를해야한다는보고가있다. 8 그러나 8시간후보존적치료를하기로결정한환자에서추적검사를 48시간후에시행하여수술을결정하게되면너무늦어환자가사망할수있다. 본연구에서도비록사망원인이천공의합병증인지수술자체의합병증인지확실하지않으나시술후 20시간만에수술한환자에서사망예가있었다. 후발생한천공사망률의목표가 0이며, 치료가 24시간이후로미루어질경우예후가나쁨을보고하고있어, 21 24시간을기준으로수술을결정하는것은늦다고생각한다. 따라서저자들은수술여부의결정이 12시간이내에이루어져야한다고생각한다. 결론적으로, 후발생한십이지장천공의진단은시술자가합병증발생의가능성을항상염두에두어조기에진단하는것이중요하며, 치료방침을결정하는데는천공의발생기전과위치외에도남은질환의유무, 장내용물누출의여부, 그리고경과시간등을함께고려하여야한다. 내시경클립의유용성에대하여는좀더많은경험예가축적된후재평가가필요할것이다. 요약목적 : 내시경적역행성담췌관조영술후발생하는십이지장천공의치료는수술적방법이표준이되어왔다. 그러나최근클립을이용한내시경적일차봉합을포함한보존적치료의안전성이보고되면서그치료방침에대한논의가활발하다. 대상및방법 : 2001년 1월부터 2007년 12월까지인하대병원에서내시경적역행성담췌관조영술을받은환자들중에서십이지장천공이발생한환자들을찾아그임상양상, 진단, 치료방법과결과를후향적으로분석하였다. 결과 : 모두 1,708 명의시술환자중 11예 (0.6%) 에서천공이발생하였고, 이중 8예는내시경시술중에, 나머지 3예는영상학적검사를통해진단하였다. 십이지장천공 (1형) 이 2예, 바터팽대부주위천공 (2형) 이 4예, 담관천공 (3형) 이 2예그리고후복막유리공기 (4형) 가 3예였다. 여섯명의환자 (55%) 가수술적치료를, 다른환자들은보존적치료를받았다. 수술적치료를받은환자중 1명 ( 전체천공환자의 9.1%) 이사망하였고, 다른환자들은완쾌하였다. 수술환자들은시술후남은질환이있거나전산화단층촬영상액체저류가있었다. 수술까지경과시간의중앙값은 19시간 (8 30시간) 이었다. 결론 : 내시경적역행성담췌관조영술후발생하는십이지장천공의치료방침을결정하는데는그유형과함께남은질환의유무나장관내용물의누출여부가함께고려되어야한다. 색인단어 : 내시경적역행성담췌관조영술, 십이지장, 천공, 참고문헌 치료 1. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996;335: 909918. 2. Vandervoort J, Soetikno RM, Tham TC, et al. Risk factors for complications after performance of. Gastrointest Endosc 2002;56:652656. 3. Cho MS, Park DE, Chae KM. Management for duodenal perforation caused by endoscopic retrograde cholangiopancreatography (). J Korean Surg Soc 2007;72:210215. 4. Choi JS, Kim MH, Lee SS, et al. The clinical course of related bowel perforation. Korean J Gastrointest Endosc 2004;29:6369. 5. Enns R, Eloubeidi MA, Mergener K, et al. related perforations: risk factors and management. Endosocpy 2002; 34:293298. 6. Preetha M, Chung YF, Chan WH, et al. Surgical management of endoscopic retrograde cholagiopancreatographyrelated perforations. ANZ J Surg 2003;73:10111014. 7. Howard TJ, Tan T, Lehman GA, et al. Classification and management of perforations complicating endoscopic sphincterotomy. Surgery 1999;126:658663. 8. Stapfer M, Selby RR, Stain SC, et al. Management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholagiopancreatography and sphincterotomy. Ann Surg 2000;232:191198. 9. Rosés LL, Ramirez AG, Seco AL, et al. Clip closure of a duodenal perforation secondary to a biliary stent. Gastrointest Endosc 2000;51:487489. 10. Fatima J, Baron TH, Topazian MD, et al. Pancreaticobiliary and duodenal perforations after periampullary endoscopic procedures: diagnosis and management. Arch Surg 2007;142: 448454. 11. Avgerinos DV, Llaguna OH, Lo AY, Voli J, Leitman IM. Management of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: related duodenal perforations. Surg Endosc 2009;23: 833838. 12. Scarlett PY, Falk GL. The management of perforation of the duodenum following endoscopic sphincterotomy: a proposal for selective therapy. Aust N Z J Surg 1994;64:843 846. 13. Wu HM, Dixon E, May GR, Sutherland FR. Management of perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (): a populationbased review. HPB (Oxford) 2006;8:393399. 14. Ciçek B, Parlak E, Dişibeyaz S, Koksal AS, Sahin B. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with Billroth gastroenterostomy. J Gastroenterol Hepatol 2007;22:12101213. 15. Martin DF, Tweedle DE. Retroperitoneal perforation during and endoscopic sphincterotomy: causes, clinical features and management. Endoscopy 1990;22:174175. 16. Lee TH, Bang BW, Jeong JI, et al. Primary endoscopic approximation suture under capassisted endoscopy of an induced duodenal perforation. World J Gastroenterol 88 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
2010;16:23052310. 17. Lee J, Ko KH, Kim JK, et al. A case of type I duodenal perforation treated with covered metal stent. Korean J Gastrointest Endosc 2005;30:9598. 18. Lee YJ, Lee SU, Sun IO, et al. Two cases of successful clipping closure of iatrogenic duodenal perforation occurred during endoscopic procedure. Korean J Gastrointest Endosc 2006;32:210214. 19. Genzlinger JL, McPhee MS, Fisher JK, Jacob KM, Helzberg JH. Significance of retroperitoneal air after endoscopic retrograde cholangiopancreatography with sphincterotomy. Am J Gastroenterol 1999;94:12671270. 20. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991;37:383393. 21. Zissin R, ShapiroFeinberg M, Oscadchy A, Pomeranz I, Leichtmann G, Novis B. Retroperitoneal perforation during endoscopic sphincterotomy: imaging findings. Abdom Imaging 2000;25:279282. Vol. 42, No. 2 February, 2011 (8389) 89